Caso 3

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BRAYAN ALEXANDER MARQUEZ ALVAREZ 
MARIA GABRIELA LESMES MORANTES 
RAHIZA FERNANDA CAMACHO GRACIA 
 
 
TALLER EN GRUPO 
CASO : 
 
Un Paciente llega a la unidad de cirugía de un hospital de segundo nivel de 
complejidad para la realización de una cirugía de ortopedia, el paciente ya se le han 
realizado exámenes para clínicos, pruebas diagnósticas y cita de valoración 
preanestésica, le realizan el procedimiento quirúrgico y todo sale bien, envían al 
paciente para que el postoperatorio lo realice en su residencia, dos días después de 
realizado el procedimiento quirúrgico, el paciente presenta un cuadro febril, acude 
al centro hospitalario, le realizan exámenes paraclínicos y encuentran que tiene una 
bacteria lo que le está produciendo un cuadro infeccioso, está bacteria es la misma 
que se encontró en el cultivo que se realizó en los ductos de aire acondicionado de 
cirugía, lo que quiere decir que el paciente pudo contraer esa bacteria durante el 
procedimiento quirúrgico al que fue sometido. 
 
1. Definir si el caso ocurrido es incidente o evento adverso serio o no serio 
Evento adverso serio 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BRAYAN ALEXANDER MARQUEZ ALVAREZ 
MARIA GABRIELA LESMES MORANTES 
RAHIZA FERNANDA CAMACHO GRACIA 
 
 
2. Realizar análisis de causalidad por la metodología AMFE para el caso 
subproceso 
falla 
potencial 
efecto 
potencial 
de la falla 
causas 
potenciales 
s
e
v
e
r
i
d
a
d 
o
c
u
r
r
e
n
ci
a 
d
e
t
e
c
t
a
b
i
l
i
d
a
d 
rpn acciones recomedadas responsable 
 
mantenimiento 
de los filtros y 
ductos de aire 
perdida de 
funcion de 
los filtros y 
ductos 
contamina
cion del 
area 
quirurgica 
acumulacion 
de suciedad 
en los filtros 
y ductos 
2 3 3 18 
 reporte del problema , 
revision constante y 
cambio de filtros y 
ductos cuando se 
requiera 
personal tecnico o 
ingeniero 
encargado 
 
esterilizacion 
del ambiente 
quirurgico 
incorrecta 
esterilizaci
on del 
ambiente 
contamina
cion del 
area 
quirurgica 
uso de 
constante del 
mismo 
producto 
(bacterias 
inmunes) o 
poco tiempo 
para el 
proceso de 
limpieza 
5 4 4 80 
llevar acabo una 
limpieza prfunda del 
area y analizar la 
efectividad de los 
productos utilizados 
personal de aseo 
asepcia de 
personal 
asistencial 
(medicos y 
enfermeras etc) 
fallas en 
los 
protocolos 
de asepcia 
del 
personal 
trasmision 
de agentes 
pategenos 
al 
ambiente y 
al paciente 
lavado 
incorrecto de 
manos,conta
cto con 
superficies 
contaminada
s o mal uso 
de epp 
5 5 4 100 
capacitar al personal 
asistencial sobre los 
protocolos de asepcia y 
ubicar instructivos de 
dichos protocolos en 
areas especificas 
personal asistencial 
analisis 
microbiologico 
del dispositivo 
no se 
realizo el 
proceso de 
analisis 
microbiolo
gico del 
dispositivo 
contamina
cion del 
dispositivo 
y por lo 
tanto del 
area 
quirurgica 
acumulacion 
de 
microorganis
mos en los 
filtros y 
ductos del 
aire 
acondiciona
do 
5 4 4 80 
realizar con mayor 
frecuencia el analisis 
microbiologico de los 
dispositivos 
microbiologo o 
personal encargado 
 
 
BRAYAN ALEXANDER MARQUEZ ALVAREZ 
MARIA GABRIELA LESMES MORANTES 
RAHIZA FERNANDA CAMACHO GRACIA 
 
3. Realizar análisis de causalidad por PROTOCOLO DE LONDRES 
organización y 
culturas 
factores contributivos acciones inseguras barreras y defensas 
procesos 
orgacizacionales 
paciente : complejidad y gravedad 
acciones omisiones 
violaciones concientes 
fisicas ,humanas y 
naturales 
tarea y tecnologia : uso de protocolos 
individuo : capacitacion 
equipo: mantenimiento y analiisis de 
microrganismos 
ambiente : esterilizacion