PRE Y POST OPERATORIO

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PRE Y POST OPERATORIO
CATEDRA DE CLINICA QUIRURGICA 
Docente: Dr. Fernando Aguilar 
 2022 
PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE
Los enfoques de la evaluación preoperatoria difieren de manera considerable según el carácter del síntoma de presentación y la intervención quirúrgica propuesta, la salud general del paciente y la valoración de los factores de riesgo, y los resultados de la investigación y las intervenciones dirigidas a optimizar el estado general del paciente y la preparación para la cirugía.
Evaluación preoperatoria
Esta evaluación es dirigida por resultados de la anamnesis y la exploración física sugestivos de disfunción de órganos y sistemas o por datos epidemiológicos que indiquen el beneficio de la evaluación en función de la edad, el sexo o los patrones de progresión de la enfermedad.
La evaluación preoperatoria depende del riesgo del procedimiento planificado (bajo, medio, alto), la técnica anestésica planificada y la disposición postoperatoria del paciente (ambulatorio u hospitalizado, cama en sala, cuidados intensivos). Además, se utiliza para identificar factores de riesgo del paciente de morbimortalidad postoperatoria. 
El NSQIP (El National Surgical Quality Improvement Program)del ACS (American College of Surgeons ) se ha validado como una excelente herramienta de mejoría de la calidad al tener en cuenta la influencia del riesgo del paciente sobre los resultados de la cirugía y permitir que los hospitales comparen sus resultados con los de sus pares.
El consentimiento informado exige que los pacientes cuenten con un conocimiento completo de los posibles riesgos de la cirugía.
Calculadora universal del riesgo quirúrgico
La calculadora del riesgo quirúrgico del NSQIP del ACS es una herramienta de respaldo de la decisión basada en datos clínicos multiinstitucionales fiables, que se puede emplear para estimar los riesgos de la mayoría de las operaciones.
Su objetivo es suministrar información exacta, específica del paciente, del riesgo para guiar la toma de decisiones quirúrgicas y el consentimiento informado.
Los resultados son los siguientes:
• Muerte. 
• Cualquier complicación: infección del sitio quirúrgico (ISQ) de la incisión superficial, ISQ de la incisión profunda, ISQ del espacio orgánico, dehiscencia de la herida, neumonía, intubación no planificada, embolia pulmonar (EP), uso de respirador durante más de 48 h, insuficiencia renal progresiva, insuficiencia renal aguda, infección urinaria, accidente cerebrovascular, paro cardíaco, infarto de miocardio (IM), trombosis venosa profunda (TVP) proximal, septicemia sistémica. 
• Complicaciones graves: muerte, paro cardíaco, IM, neumonía, insuficiencia renal progresiva, insuficiencia renal aguda, EP, TVP, regreso al quirófano, ISQ de la incisión profunda, ISQ del espacio orgánico, septicemia sistémica, intubación no planificada, infección urinaria, dehiscencia de la herida. 
• Neumonía. 
• Episodio cardíaco (paro cardíaco o IM). 
• ISQ. 
• Infección urinaria. 
• Tromboembolia venosa (TEV). 
• Insuficiencia renal (insuficiencia renal progresiva o insuficiencia renal aguda).
En todos los pacientes se debe clasificar su riesgo general según la clasificación de la ASA, que es uno de los primeros sistemas de categorización del riesgo. Tiene seis estratificaciones:
 I. Paciente normal sano.
 II. Paciente con enfermedad sistémica leve. 
III. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita la actividad, pero no es incapacitante. 
IV. Paciente con enfermedad incapacitante expuesto a una amenaza constante para la vida. V. Paciente moribundo que no se prevé que sobreviva 24 h, con cirugía o sin ella.
 VI. Paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos van a ser resecados para ser donados
VALORACIÓN PREOPERATORIA ÓPTIMA DE PACIENTES QUIRÚRGICOS GERIÁTRICOS
Las proporciones de individuos mayores son significativamente más altas por población de pacientes hospitalizados y procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos ambulatorios, que las de otros grupos etarios. Es imperativo que se desarrollen estrategias para satisfacer estas demandas crecientes y para garantizar asistencia de mayor calidad a los pacientes quirúrgicos geriátricos
Deterioro cognitivo y demencia
Cualquier paciente con antecedentes conocidos de deterioro cognitivo o demencia se recomienda con firmeza obtener una anamnesis detallada y practicar una valoración cognitiva, por ejemplo Mini-Cog.
Depresión
Se recomienda con firmeza la detección sistemática de depresión en los pacientes. El médico debe emplear herramientas simples, como el Patient Health Questionnaire-2 
 Si el paciente da una respuesta afirmativa a cualquiera de las preguntas, se recomienda una evaluación adicional por un médico de atención primaria, un geriatra o un especialista en salud mental. La depresión preoperatoria se ha asociado con mayor mortalidad después del injerto de derivación arterial coronaria y hospitalización postoperatoria más prolongada después operaciones valvulares.
Evaluación cardíaca
Los pacientes mayores son más vulnerables a los acontecimientos adversos cardíacos perioperatorios, y es imperativo identificar a los pacientes ancianos con riesgo más alto de complicaciones cardíacas y comunicar de manera eficaz el riesgo quirúrgico. Un método fácil y económico de determinar el estado funcional cardiopulmonar para la cirugía no cardíaca es la capacidad o la incapacidad del paciente de subir dos pisos por la escalera.
En todos los pacientes se debe evaluar el riesgo cardíaco perioperatorio según el algoritmo del ACC/AHA para cirugía no cardíaca
Evaluación pulmonar
Estado nutricional
Se debe evaluar el estado nutricional de todos los pacientes mediante la documentación del peso y la talla, el cálculo del IMC, la determinación de las concentraciones iniciales de albúmina y prealbúmina, y el interrogatorio sobre pérdida no deliberada de peso en el último año. 
Los factores de riesgo nutricional importante son IMC menor de 18,5 kg/m2 , albúmina sérica menor de 3 g/dl (sin evidencia de disfunción hepática o renal) y pérdida no deliberada de peso mayor del 10-15% en 6 meses. 
Manejo de la medicación
Se debe revisar y documentar la lista completa de medicación del paciente, que incluye los agentes de venta sin receta (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], vitaminas, gotas oftálmicas, agentes tópicos, de venta libre) y productos a base de hierbas
ENFOQUE POR SISTEMAS DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Aparato cardiovascular
Desde hace algún tiempo se dispone de herramientas de valoración de la parte cardiovascular del riesgo anestésico. El primer ejemplo son los criterios de Goldman de riesgo cardíaco en la cirugía no cardíaca.
No se debe practicar cirugía no cardíaca programada en los 14 días posteriores a la angioplastia con balón en pacientes en quienes se deberá suspender el ácido acetilsalicílico en el período perioperatorio.
 El momento óptimo de un procedimiento quirúrgico después de un IAM depende del tiempo transcurrido desde el episodio y la valoración del riesgo de isquemia del paciente por síntomas clínicos o estudios no invasivos.
Las recomendaciones generales son aguardar de 4 a 6 semanas después del IAM para llevar a cabo cirugías programadas.
Recomendación de tratamiento β-bloqueante perioperatorio
En paciente con tres o más factores de riesgo del RCRI (p. ej., diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, arteriopatía coronaria, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular), puede ser razonable iniciar β-bloqueantes antes de la cirugía.
 En cambio, en pacientes con una indicación a largo plazo de β-bloqueantes, pero sin otros factores de riesgo del RCRI, el beneficio de iniciar β-bloqueantes en el contexto perioperatorio es incierto. 
En los pacientes en los que se indica tratamiento β-bloqueante puede ser razonable iniciar los β-bloqueantes perioperatorios con bastante antelación para evaluar la seguridad y la tolerabilidad, preferiblemente de 2 a 7 días antes de la cirugía.
Aparatorespiratorio
Las intervenciones torácicas y abdominales altas pueden reducir la función pulmonar y predisponer a complicaciones pulmonares.
Es prudente considerar la valoración de la función pulmonar en todos los casos de resección pulmonar, en procedimientos quirúrgicos que requieren ventilación unipulmonar, y en casos de cirugía mayor abdominal y torácica en pacientes mayores de 60 años, con enfermedades médicas de base significativas, fumadores o con síntomas pulmonares francos.
Las pruebas necesarias son:
 volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1)
 capacidad vital forzada 
capacidad de difusión de monóxido de carbono. 
Los factores generales que aumentan el riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias son avance de la edad, menor concentración de albúmina, estado funcional dependiente, pérdida de peso y, quizá, obesidad. 
Las enfermedades comórbidas concurrentes, como alteración del sensorio, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal aguda, uso de esteroides a largo plazo y transfusión de sangre también se asocian con mayor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias.
 Los factores de riesgo pulmonar específicos son enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, expectoración preoperatoria, neumonía, disnea y apnea obstructiva del sueño.
Sistema renal
Un paciente con diagnóstico de insuficiencia renal es sometido a anamnesis y exploración física completas, con interrogatorio particular acerca de IAM previo y síntomas compatibles con cardiopatía isquémica. El examen cardiovascular busca documentar signos de sobrecarga de líquidos. 
En un paciente con insuficiencia renal avanzada suele haber alteraciones de laboratorio.
A menudo, se requiere manipulación farmacológica de la hiperpotasemia, reemplazo de calcio por hipocalcemia sintomática y administración de antiácidos fijadores de fosfato por hiperfosfatemia. Se utiliza bicarbonato de sodio en caso de acidosis metabólica no causada por hipoperfusión cuando las concentraciones séricas de bicarbonato son inferiores a 15 mEq/l.
La hiponatremia se trata mediante restricción de volumen
Los pacientes con nefropatía crónica terminal son sometidos a diálisis antes de la cirugía para optimizar su estado de volumen y controlar el nivel de potasio.
En el período postoperatorio, los narcóticos empleados contra el dolor postoperatorio pueden tener efectos prolongados, pese a la depuración hepática, y en los pacientes con insuficiencia renal se evitan los agentes no esteroides.
Sistema hepatobiliar
Una revisión por sistemas indaga específicamente acerca de síntomas como prurito, fatigabilidad, hemorragia excesiva, distensión abdominal y aumento de peso. 
Cuando las concentraciones séricas de bilirrubina son mayores de 3 mg/dl, puede ser evidente la ictericia y las escleróticas ictéricas. 
Los cambios cutáneos son angiomas aracniformes, cabeza de medusa, eritema palmar e hipocratismo digital. El examen abdominal puede revelar distensión, evidencia de desplazamiento de líquido y hepatomegalia. 
Los aumentos de las concentraciones de enzimas hepatocelulares pueden sugerir un diagnóstico de hepatitis aguda o crónica, que se puede investigar mediante pruebas serológicas para hepatitis A, B y C. 
La disminución de las concentraciones de transaminasas y un cociente aspartato aminotransferasa:alanina aminotransferasa mayor de 2 sugiere hepatitis alcohólica. 
Hallazgos clínicos compatibles con cirrosis se investigan con pruebas que valoran la función sintética del hígado, a saber: concentraciones de albúmina sérica, protrombina y fibrinógeno. También se solicita hemograma y análisis de electrólitos séricos en los pacientes con evidencia de deterioro de la función sintética del hígado.
Un paciente con cirrosis se puede valorar con la clasificación de Child-Pugh, que estratifica el riesgo quirúrgico según una puntuación basada en concentraciones anormales de albúmina y bilirrubina, prolongación del tiempo de protrombina, y grado de ascitis y encefalopatía 
En los pacientes cirróticos es frecuente la desnutrición, que se asocia con una reducción de los depósitos hepáticos de glucógeno y una menor síntesis hepática de proteínas. Los pacientes con hepatopatía avanzada a menudo tienen escaso apetito, ascitis en tensión y dolor abdominal. Se debe prestar atención a la complementación enteral apropiada
Sistema endocrino
Tratamiento perioperatorio del paciente diabético
La anamnesis y la exploración física del paciente documentan evidencia de complicaciones diabéticas, como enfermedad cardíaca; alteraciones circulatorias, y retinopatía, neuropatía o nefropatía. 
Los estudios preoperatorios pueden incluir concentraciones en ayunas y posprandial de glucosa, y hemoglobina A1c. Se determinan los niveles de electrólitos séricos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina para identificar alteraciones metabólicas y afectación renal. El análisis de orina puede revelar proteinuria como evidencia de nefropatía diabética. 
Se considera un ECG en pacientes con enfermedad de larga evolución. En los diabéticos, la neuropatía se puede acompañar de neuropatía autónoma cardíaca, que aumenta el riesgo de inestabilidad cardiorrespiratoria en el período perioperatorio.
Por lo general, se suspenden los preparados de insulina de acción rápida y acción breve cuando el paciente interrumpe la ingesta oral, y se los utiliza para el tratamiento agudo de la hiperglucemia durante el período de ayuno. Los preparados de insulina de acción intermedia y acción prolongada se administran en una dosis de dos tercios de la dosis nocturna habitual, la noche previa a la cirugía, y de la mitad de la dosis matutina habitual, el día de la cirugía, con determinaciones frecuentes de glucosa junto a la cabecera del paciente y tratamiento con insulina de acción breve según sea necesario. La mañana de la cirugía se inicia una infusión de glucosa al 5%.
 Los pacientes que toman hipoglucemiantes orales (sulfonilureas, como clorpropamida y gliburida) suelen suspender su dosis habitual el día de la cirugía. Pueden reanudar el agente oral cuando se reincorpora la dieta. 
La metformina es una excepción. Si el paciente presenta alteración de la función renal, este agente debe ser suspendido hasta que la función renal se normaliza o se estabiliza para evitar una posible acidosis láctica.
Pacientes infectados por el VIH y cirugía
El tratamiento del VIH consiste en fármacos antirretrovirales de una de cuatro clases: inhibidores de la proteasa, inhibidores de la fusión, inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa. Estos agentes no son fármacos inmunodepresores, sino que actúan de manera directa sobre la vía de integración celular y reproducción del VIH. Por esta razón, no ejercen un efecto significativo sobre la cicatrización de las heridas ni sobre las tasas de infección. 
El recuento de leucocitos del paciente o, más específicamente, el recuento absoluto de neutrófilos, además del título directo del VIH, es más predictivo de complicaciones postoperatorias.
Profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes quirúrgicos
Se debe evaluar el riesgo de TEV en todos los pacientes quirúrgicos. 
En los pacientes sometidos a cirugía general y abdominopélvica, el riesgo de TEV varía según factores específicos del paciente y del procedimiento. 
La estratificación de factores de riesgo del paciente se logra considerando numerosos factores, como edad mayor de 60 años, TEV previa, anestesia de 2 h o más de duración y reposo en cama de 4 días o más; edad más avanzada, sexo masculino, puntuación de comorbilidad de Charlson más alta,41 y septicemia, embarazo o estado posparto, acceso venoso central, tumor maligno y hospitalización mayor de 2 días. 
La puntuación de Caprini estima el riesgo de TEV sumando puntos para diversos factores de riesgo de TEV, como muestra la tabla
Estado nutricional
La evaluación del estado nutricional del paciente forma parte de la evaluación preoperatoria.El IMC menor de 18,5 kg/m2 , la albúmina sérica menor de 3 g/dl y la pérdida no deliberada de peso mayor del 10 al 15% en un período de 6 meses son hallazgos significativos
La disminución de albúmina sérica (< 2,2 g/dl) es un marcador de estado catabólico negativo y un factor predictivo de mal pronóstico.
Intervención nutricional
Las intervenciones nutricionales pueden incluir suplementos orales, alimentación enteral (por sonda) o alimentación parenteral (intravenosa). En todos los pacientes se prefiere una vía de alimentación enteral debido a la seguridad, la relativa simplicidad, la menor cantidad de complicaciones, el coste más bajo y la capacidad de mantener la función de la barrera mucosa. Sin embargo, en circunstancias donde el paciente no puede tolerar alimentaciones enterales o estas están contraindicadas, se recurre a la vía parenteral.
Las estrategias preoperatorias comprenden el asesoramiento previo al ingreso; la carga de líquidos e hidratos de carbono; la profilaxis antibiótica; la tromboprofilaxis, y la eliminación del ayuno prolongado, la preparación mecánica del intestino o la premedicación
Las estrategias intraoperatorias son el mantenimiento de la normotermia (calentador corporal/líquidos intravenosos tibios) y el empleo de agentes anestésicos de acción corta, anestesia epidural mediodorsal, aporte hídrico y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas. 
Las estrategias postoperatorias son la prevención y el alivio del dolor, en especial con analgesia oral no opioide; evitación de la colocación de sonda nasogástrica, náuseas y vómitos o sobrecarga de líquidos, y movilización temprana, retiro de la sonda urinaria y nutrición enteral.
Profilaxis antibiótica
La clasificación prevista de la herida del procedimiento quirúrgico planificado es útil para decidir el espectro antibiótico apropiado, y se la considera antes de ordenar o administrar cualquier medicación preoperatoria. 
Por lo general, no se necesitan antibióticos profilácticos para casos limpios (clase I), salvo en el contexto de colocación de prótesis permanentes o cuando se hace una incisión en un hueso.
 Los pacientes sometidos a procedimientos de clase II se benefician con una dosis única de un antibiótico adecuado administrado antes de la incisión de la piel. En los casos abdominales (hepatobiliares, pancreáticos, gastroduodenales) se suele indicar cefazolina.
 Los casos contaminados (clase III) requieren preparación mecánica o antibióticos parenterales con actividad contra aerobios y anaerobios. 
Los casos sucios o infectados suelen requerir el mismo espectro antibiótico, que se puede continuar en el período postoperatorio en el contexto de infección concurrente o tratamiento diferido
El antibiótico adecuado se elige antes de la cirugía y se administra en los 60 min previos a la incisión quirúrgica (120 min para la vancomicina o las fluoroquinolonas) 
La dosificación repetida se administra a un intervalo apropiado, en general 3 h para casos abdominales o el doble de la semivida del antibiótico, aunque la función renal del paciente puede modificar la cronología 
Si se utiliza un agente con una semivida breve (p. ej., cefazolina, cefoxitina), se lo debe readministrar si la duración del procedimiento supera el intervalo de redosificación recomendado (desde la hora de iniciación de la dosis preoperatoria). Asimismo, se puede justificar la readministración si hay hemorragia prolongada o excesiva u otros factores que pueden acortar la semivida del agente profiláctico (p. ej., quemaduras extensas)
La ceftriaxona se debe limitar a pacientes que necesitan tratamiento antimicrobiano por colecistitis aguda o infecciones agudas de la vía biliar
Los factores que indican un alto riesgo de complicaciones infecciosas en la colecistectomía laparoscópica son procedimientos de emergencia, diabetes, duración prolongada del procedimiento, rotura intraoperatoria de la vesícula biliar, edad mayor de 70 años y conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta
Ayuno preoperatorio
La orden convencional «ayuno total después de la medianoche» para los pacientes preoperatorios se basa en la teoría de reducción del volumen y la acidez del contenido gástrico durante la cirugía. 
En los pacientes que no están en ayunas puede sobrevenir aspiración (SNG) durante todos los tipos de anestesia, debido al efecto de las medicaciones anestésicas y sedantes sobre la reducción de los reflejos protectores de las vías respiratorias.
La ASA recomienda que los adultos suspendan la ingesta de sólidos durante no menos de 6 h y la de líquidos puros durante 2 h.
GRACIAS…!