Sindrome Coronario

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SINDROME CORONARIO AGUDO 
· Coronariografía 
 
2 arterias que salen de la aorta: 
Arteria coronaria derecha: Se prolonga como descendente posterior  
Arteria coronaria izquierda: Circunfleja y descendente anterior 
· Corazón se perfunde en “DIASTÓLE”  
 
FISIOPATOLOGÍA 
· La primera causa que no llegue oxígeno a corazón es que no llegue a sangre por un cierre de esas arterias 
· Puede ser por una placa ateromatosa  
DAÑO ENDOTELIAL PUEDE SER: 
· Mecánico, LDL, homocisteinemia, inmunológico, tóxicos, virus  
· Cocaina -> Causa vasoespasmo  
· Mecánica: Por una puñalada que llego a esas arterias  
· Se puede infartar por desbalance en demanda  
 
 EPIDEMIOLOGÍA – dolor TORÁCICO 
· Causa más frecuente de consulta: Dolor torácico 
· 10% de consultas no traumáticas 
· 8-9/1000 personas año 
· >Población urbana 
· 52-61 años 
· 57% hombre 
· 83% No egresan -> No cardíaco -> 48% no específicado 
· Admitidos -> 25% SCA, 25% Angina o problema cardíaco no isquémico, 50% -> 26% no específico y 24% no cardíaco 
· Disección aórtica y embolia pulmonar -> 2-3% 
· 2% egreso erróneo -> Incrementa mortalidad 
· Sin síntomas específicos -> 1.6% -> SCA 
 
PRESENTACIÓN CLÍNICO 
· Cracterísticas de dolor agudo asociado a isquemia o características típicas relacionada con isquemia del miocardio 
· El dolor comienza en área retroesternal, puede irradiarse a uno o ambos brazos, cuello o mandíbula “como si tuviese un elefante sentado en mi pecho”: OPRESIVO 
· Ocurre en reposo o con esfuerzo mínimo 
· > o igual a 10 minutos de duración 
· Puede ser la aparición de una nueva angina de pecho con aumento de intensidad  
 
· Carácterísticas de dolor NO TIPICAMENTE relacionadas con isquemia miocárdica 
· Dolor pleurítico: Dolor punzante que se incrementa con inspiración 
· Ubicación del dolor en el abdomen medio o bajo 
· Dolor localizado en punta del dedo (muy chiquito), en el ápice del V.I o en la unión costocondral 
· Asociado a movimiento o palpación de pared torácica o los brazos 
· Duración del dolor pocos segunso 
· Dolor inicie con máxima intensidad  
· Dolor se irradia a las extremidades inferiores 
· El dolor de costocondritis puede ser en un 30% asociado a SCA  
 
 Factores de riesgo en pacientes mayores: 
· Masculino 
· CAD (Antecedentes familiares positivos de enfermedad de las arterias coronarias) -> Familiar de PRIMER GRADO menos a 45 años que murió por infarto 
· IM previo 
· Revascularización coronaria previa 
· Enfermedad arterial periférica 
· Diabetes Mellitus 
· I. Renal 
  Preguntar acerca de: 
· Uso actual o anterior de la aspirian 
· Asociado con mayor riesgo cardiovascular (debido a que la aspirina recetada por riesgo o diagnóstico previo de enfermedad vascular) 
Preguntar por antecedentes de: 
· IAM 
· Angina de pecho 
· Enfermedad arterial carotídea, aórtica, periférica 
· Hipertensión 
· Dislipidemia 
· D.M 
· I. Renal 
· Revascularización coronaria  
Preguntar factores de riesgo: 
1. Fumar 
2. Consumo de alcohol 
3. Falta de ejercicio 
4. Dieta pobre 
5. Estilo de vida sedentario 
6. Abuso de sustancias – consumo de coca´´ina 
Examen físico general:
· Puede ser normal, pero buscar signos de I.C 
· Taquicardia (pulso >90-100 latidos/min) 
· PAS <90mmHg 
· Presión de pulso proporcional <33% 
· Presión de pulso proporcional= (PAS – PAD)/ PAS  
· Presión de pulso proporcional <25% puede indicar índice cardíaco reducido o que puede presentarse con bradicardia o anomalías en conducción 
 
· Piel 
· Cianosis o palidez 
· Cuello 
· Distensión de vena yugular -> PRESIÓN VENOSA YUGULAR ELEVADA 
· Tórax 
· El dolor a la palpación sugiere una causa no isquémica de SCA 
· Cardiovascular 
· Isquemia miocárdica aguda -> Puede causar S4 
· Presiones o pulsos discordantes (sugieren disección aórtica) 
· Pulso paradójico: Taponamiento cardíaco 
· Roce pericárdico transitorio sugiere pericarditis  
· El soplo de regurgitación aórtica puede sugerir una disección aórtica  
 
· Pulmones 
· Se puede escuchar estertores inspiratorios o sibilancias 
· Frote de fricción pleural 
 
IAM transmurales -> Esa área de necrosis puede también invadir pericardio: PERICARDITIS -> Síndrome de Dressler 
 
LR +4.07 -> Por cada 4.07 pacientes tiene infarto, 1 de ellos no tiene infarto 
 
· Irradiación en ambos brazos u hombros 
· Irradiación en la derecha brazo u hombro 
· Asociada a esfuerzo 
· Irradiación al brazo izquierdo 
· Asociado a diaforesis 
· Asociado a náuseas o vómitos 
· Peor que angina previa o similar a infarto de miocardio previo 
 
Paciente con dolor tóracico: 
· SCA 
· Disección aórtica 
· Embolismo pulmonar 
· Neumotórax a tensión 
· Taponamiento cardiaco 
· Mediastinitis (Ej: Ruptura esofágica)  
 
· El tratamiento se diferencia en función de sí: Hay o no hay elevación de ST  
· 80-90% con elevación de ST: Arteria coronaria epicardica -> Se piensa en terapia trombo lítica 
· Sin elevación de ST – Subendocardícas -> No se hace trombólisis en esos casos  
Electrocardiograma: 
Síntomas: Dolor torácico de origen retroesternal, empeora en reposo
Examen: 12 de Derivaciones, 10 minutos luego de la llegada del paciente
· Si el ECG no es diagnostico y el paciente permaneces sintomático con alta sospecha de síndrome coronario agudo, realice ECG seriados, inicialmente a intervalos de 15 a 30 minutos 
· Realizar monitorización en ECG de 12 derivaciones 
Con complicaciones diagnósticos incluyen: 
· Cambios transitorios de ST, en síntomas de reposo, sugiere isquemia o enfermedad coronaria adyacente 
· Depresión del ST: Sugestiva de síndrome coronario agudo sin elevación del ST 
· Inversión de onda T precordial simétrica (>2MM): Sugestiva de isquemia, embolia pulmonar aguda o cambios ST -T de lado derecho 
No especifico para el síndrome coronario agudo incluyen:
· Desviación ST <0.5mm (0,05mV)
· Inversión de onda T <2mm (0,2mV)
· Ondas Q significativas
· Ondas Q aisladas en V3 
Arterias epicardicas: Llegar a ser Transmural (Elevación ST)
Arterias subendocardicas: Sin elevación ST
Ensayo Clínico: Diferenciación de dolor torácico
Sensibilidad: Capacidad de diagnosticar enfermos -> 27.5% 
Especificad: Capacidad de diagnosticar NO enfermos -> 97.1%
· ECG normal, paciente no cursa con Isquemia 
BIOMARCADORES CARDIACOS:
Ej: Proteínas funcionales: Elastina,
Recommendaciones del American College of Cardiology / American Heart Association 
Medir la troponina I o T cardiaca en todos los pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo 
Después del síntoma inicio y más allá de las 6 horas si el paciente tiene: Reacción de dilatación de canales en el musculo cardiaco 
· Troponina seriadas normales iniciales
· Cambios electrocardiográficos y/ o características clínicas de riesgo intermedio/ alto 
· Controles seriados en la clínica del paciente 
Si la determinación del tiempo de inicio de los síntomas es ambigua, considere el tiempo de presentación como el momento de inicio de los síntomas para evaluar los niveles de troponina 
Diagnóstico SCA: Clínica, Electrocardiográfico y Químico (Troponina)
Método convencional puede tener una impresión analítica <10% para medir concentraciones correspondientes al p99 de población de referencia 
Examen: POCUS (Point of Care Ultrasound)
ALGORITMOS PARA DIAGNOSTICAR Y DESCARTAR: 
Si el nivel inicial de troponina cardiaca de alta sensibilidad es mayor limite superior de lo normal, percentil 99 de los controles sanos 
· Considerar el manejo invasivo para pacientes con niveles anormalmente altos (>5 veces el limite superior de la normalidad) y presentación clínica compatible con SCA
Vuelva a probar los niveles de troponina cardiaca de alta sensibilidad a las 3 horas: 
· Si hay cambios en los niveles (la magnitud del cambio puede variar según el ensayo), considere el manejo invasivo
· Si no ha cambios en los niveles, considere excluir otras causas de dolor torácico 
Si el nivel de troponina cardiaca de alta sensibilidad es menor al limite superior de lo normal, percentil 99 de los controles sanos 
Para pacientes con dolor mayor a 6 horas, considere el alta o la derivación a una prueba de esfuerzocardíaco si presenta todo lo siguiente:
· Sin dolor 
· Puntuación GRACE <140 
· Otras causas fueron excluidas 
Administración Dobutamina, prueba de esfuerzo cardiaco (Correr al paciente) 
Algoritmo de o horas/ 1 horas para pacientes con sospecha de miocardio sin elevación del ST infarto (NSTEMI)
NSTEMI diagnosticado por:
· Concentración inicial >52 ng/L
· Cambio en el nivel desde la lectura incial hasta 1 horas >5 ng/L
Troponina T e I, troponina indicadas para evaluar presencia de Infarto 
· Elevación de troponina asociada con mayor riesgo de mortalidad hospitalaria mortalidad cardíaca y eventos cardiacos 
Ensayo CARDIACSTA
· Inunoensayo para la detección de troponina I sérica, banda miocárdica de creatinina quinasa (CK-MB)
· Resultado positivo en el ensayo si es positivo para >1 marcador 
CKMB: Pronosticar mayor dolor al paciente (No es de elección)
ESCALA DE EVALUACIÓN DOLOR TORÁCICO
Chest Pain SCORE (EDACS)
RIESGO A CORTO PLAZO DE MUERTE O IM 
Alto riesgo 
· Hipotensión
· Bradicardia 
· Taquicardia
Riesgo intermedio 
· Edad 70 años
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO NO Invasivo: 
Escalas de Riesgo para padecer SCA
Objetivo: PURSUIT, TIMI, GUSTO-1, GRACE, SRI y EMMACE 
· Probabilidad de descartar IAM a 30 días, o dar alta temprana 
· Predecir la mortalidad a los 6 meses después del alta según la puntuación 
· Puntuación GRACE alta y nivel alto de BNP (mayor riesgo) 
GRACE: 
https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculator
TERAPIA GUIADA POR ISQUEMIA 
· Aplazar angiografía Coronaria:
· TIMI 0 -1
· GRACE <109
· Pacientes femeninas de bajo riesgo con Troponina Negativa
ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA:
Inmediata: Pacientes con algo riesgo isquémico (Insuficiencia cardíaca o mitral)
REVASCULARIZACIÓN por Síndrome Coronario Agudo: 
Caso: STENT no permitirá una correcta eyección, envía a revascularización 
EFICACIA DE LA REVASCULARIZACIÓN en SCA 
REPERFUSIÓN POR IAM con Elevación ST
· PCI: Reperfusión coronaria percutánea
Indicaciones: Menor a 8h, con ventana balón de 90 minutos 
Indicaciones: Menor a 6 h, con elevación del ST -> Tromobolisis
MEDICAMENTOS – Manejo inicial: 
· Oxigeno 
· Saturación arterial <90%
· Dificultad respiratoria 
· hipoxemia 
· Terapia anticoagulante
· Todos los pacientes con SCA 
· Aspirina o Clopidogrel o Ticafrelor -> Inestabilidad
· Heparina no fraccionada, enoxaparina, bivalirudina o fondaparinux 
· HNF 
· Enoxaparina es más efectiva de IAM 
SCA: Terapia antiagregante y anticoagulante: DEBER
ASA – 200 mg + Cl: 700 mg + Enoxaparina 1mg/kg
· Pacientes con Tto NO invasivo 
· Ticagrelor o Clopidogrel + aspirina + anticoagulantes 
DURACIÓN DAPT (Inhibidores P2Y12 + Aspirina)
· Nitratos 
1. Se dan 3 dosis de nitroglicerina vía sublingual 
2. Si no funciona, dar Nitroglicerina intravenosa 
· Nitroglicerina intravenosa: 
· Primeras 48 h de angina inestable o IAMSEST para tratar isquemia o hipertensión 
· Puede combinarse con B-bloqueadores o IECAS 
Contraindicaciones:
· Hipotensión, Infarto ventrículo derecho, Inhibidor de la fosfodiesterasa
· Morfina 
· Pacientes con dolor inaceptable
· Beta bloqueadores:
· AINES: Analgésico 
NO DAR: Diclofenaco, Ibuprofeno.. (antinflamatorios no esteroideos)
· Inhibidores del eje renina angiotensina aldosterona
· Indicaciones: Favorece en pacientes con IAM los IECAS y ARA II
Contraindicaciones: Enfermedad renal -> IECA y ARA II