CLASE 61 CACU

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CÁNCER CERVICOUTERINO
						
						Uninter 2020
Crecimiento incontrolado y anárquico de las células del cuello uterino.
Desarrolla la capacidad de infiltrar órganos locales y desarrollar crecimiento a distancia.
El cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer más común en mujeres.
Cáncer Cervicouterino
Epidemiología:
Es la 2ª	neoplasia ginecológica más frecuente, en la mujer.
La probabilidad a lo largo de la vida, de desarrollar cáncer cervico uterino es de 1 : 128.
Epidemiología:
60%	aparece
en	mujeres	que	nunca	se	han
realizado una citología cervical.
Cáncer Cervicouterino
Factores de riesgo:
Inicio precoz de vida sexual activa <16 años.
Múltiples parejas sexuales.
Tabaquismo y consumo de cigarrillos.
Multiparidad.
Anticonceptivos orales.
Cáncer Cervicouterino
El suceso desencadenante de la displasia cervical y de la carcinogénesis es la infección por VPH.
Hay 14 subtipos	de VPH: el 16 y el 18, se encuentran hasta el 62% de los cánceres del cuello uterino.
Interacción de P53 con E6 y gen Rb con E7.
El virus del papiloma humano (VPH) se llama vulgarmente virus de las verrugas
Los virus tipos 1, 3 y 5 pueden causar las verrugas en piernas y brazos.
los tipos 6 y 11 pueden provocar lesiones verrugosas en los genitales.
Los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56 pueden provocar alteraciones celulares en la vagina y el cuello uterino llamadas displasias.
CLASIFICACIÓN DEL VIRUS HPV SEGÚN SU POTENCIALIDAD O RIESGO ONCOGÉNICO
1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.
2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.
1969, Richart y Barron demostraron que existe un progreso citológico aparente hasta llegar al cáncer:
comienza con NIC I a NIC III y carcinoma
insitu, hasta finalmente el cáncer invasor.
El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el pavimentoso estratificado que reviste el exocérvix que se proyecta en la vagina
y el cilíndrico simple, formado de hendiduras que son comúnmente conocidas como glándulas endocervicales.
El limite entre el epitelio plano y cilíndrico se denomina unión escamocolumnar	y es la localización de la metaplasia epidermoide que se supone más vulnerable a la transformación neoplásica vírica.
Los tumores que se originan en el ectocérvix son habitualmente carcinomas epidermoides
Mientras que los adenocarcinomas tienen su epicentro más a menudo en el endocervix.
Aproximadamente el 75% de los carcinomas de cuello uterino invasores son EPIDERMOIDES.
Los ADENOCARCINOMAS comprenden el 15 al 25% de los carcinomas de cuello uterino invasores. Siendo más difíciles de detectar a la inspección visual del cuello uterino.
Cuando se produce una erosión o microtrauma en la capa superficial de los epitelios, se facilita que el virus pueda penetrar en las células de la capa basal, donde amplifica su genoma
Cáncer de cuello uterino Historia natural de la enfermedad
Terminología del Sistema Bethesda 2001
Muestra Adecuada (satisfactoria/no satisfactoria).
Categorización General	(- lx intraepitelial; anormalidad de células epiteliales).
Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad (microrganismos).
Otros Hallazgos No Neoplásicos (cambios celulares)
Anormalidades de Células Epiteliales (células escamosas/glandulares)
Otras Neoplasias Malignas: (especificar)
Sistema Bethesda
Lesiones de bajo grado
HPV	NIC I+HPV	NIC I sin HPV
Lesiones de alto grado
NICII	NICIII
Cáncer in situ
Clasificación de FIGO de los carcinomas cervicouterinos
Etapa 0
Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial.
Los casos de etapa 0 no deben incluirse en ninguna de las cifras estadísticas terapéuticas del carcinoma invasor
ASINTOMATICO
Estadio I
Se limita estrictamente al cuello uterino.
No se debe tomar en cuenta la extensión al cuerpo uterino.
El diagnóstico de los estadios IA1 y IA2 debe hacerse a partir de los exámenes microscópicos de un tejido extirpado, preferentemente un cono, que rodee la lesión entera.
Estadio IA: Cáncer invasor identificado a través de un examen microscópico únicamente. La invasión se limita a la invasión del estroma con un máximo de 5 mm de profundidad y 7 mm de extensión horizontal.
	Estadio IA1: La invasión medida en el estroma no supera 3 mm de profundidad y 7 mm de diámetro.
Estadio IA2: La invasión medida en el estroma está entre
3 y 5 mm de profundidad y no supera 7 mm de diámetro.
Estadio IB: Las lesiones clínicas se limitan al cérvix, o las lesiones preclínicas son mayores que en el estadio IA. Toda lesión macroscópicamente visible incluso con una invasión superficial es un cáncer de estadio IB.
Estadio IB1: Lesiones clínicas de tamaño máximo de 4 cm.
Estadio IB2: Lesiones clínicas de tamaño superior a 4 cm.
Estadio II
El carcinoma de Estadio II se extiende más allá del cérvix, pero sin alcanzar las paredes pelvianas. Afecta la vagina, pero no más allá de 2/3 superiores.
Estadio IIA: Ninguna afección parametrial evidente. La invasión afecta los dos tercios superiores de la vagina.
Estadio IIB: Afección parametrial evidente, pero la pared pelviana no está afectada.
Estadio III
El carcinoma de estadio III se extiende hacia la pared pelviana. 
En el examen rectal, todas la zonas están invadidas por el cáncer entre el tumor y la pared pelviana. 
El tumor afecta el tercio inferior de la vagina. 
Todos los cánceres con una hidronefrosis o una disfunción renal son cánceres de estadio III.
Estadio IIIA: Ninguna extensión en la pared pelviana, pero afección del tercio inferior de la vagina.
Estadio IIIB: Extensión a la pared pelviana, hidronefrosis o disfunción renal.
Estadio IV
El carcinoma de estadio IV se extiende más allá de la pelvis verdadera o invade la mucosa de la vejiga y/o del recto.
Estadio IVA: Extensión del tumor a los órganos pelvianos cercanos.
Estadio IVB: Extensión a los órganos distantes.
TNM es la abreviatura en inglés de tumor (T), ganglio (N) y metástasis (M). Los médicos tienen en cuenta estos tres factores para determinar el estadio del cáncer:
¿Qué tamaño tiene el tumor primario y dónde está ubicado?(Tumor, T)
¿El tumor se ha diseminado a los ganglioslinfáticos? (Ganglio, N, en inglés)
¿El cáncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo?(Metástasis, M)
Cáncer Cervicouterino
Clínica:
Asintomáticas.
Hemorragia vaginal: sangrado poscoital, sangrado irregular o posmenopáusico.
Secreción vaginal maloliente, pérdida de peso y uropatía obstructiva.
Para el diagnóstico de esta entidad lo realmente eficaz es establecerlo en una etapa precoz.
Poco o nada podrá ayudar la clínica en las etapas tardías de este cáncer.
Cáncer Cervicouterino
Diagnóstico:
Exploracion
física 
general:
incluyendo
ganglios
supraclaviculares, axilares e inguino femorales.
Exploración	con	espejo	vaginal	para	revisar	el cuello del útero buscando áreas sospechosas.
Explorar los fórnices vaginales.
Citología cervical.
Biopsia.
Cáncer Cervicouterino
Se debe realizar la citología cervical en mujeres que han iniciado una vida sexual activa, mayores de 18 años de edad, las que nunca se han realizado citología alguna, así como pacientes que han cursado con cuadros repetitivos de leucorrea y enfermedades de transmisión sexual. 
La citología cervical presenta una sensibilidad de 81% y una especificidad del 98%.
Cáncer Cervicouterino
La citología y la exploración pélvica se debe realizar en forma anual a todas las pacientes si no existen factores asociados, o bien, de riesgo para el desarrollo de una neoplasia cervical; en caso contrario, la revisión y citología deben realizarse cada 6 meses dependiendo del número de factores involucrados.
Cáncer Cervicouterino
Consideraciones
durante	la	toma	del	estudio
citológico cervical:
1. Durante la toma, ya sea con la espátula o bien con citobrush, se debe girar el mismo en un rango de 360grados, abarcando en su circunferencia toda la extensión del cérvix en la zona transicional.
Cáncer Cervicouterino
Al realizar la colocación del tejido obtenido en el portaobjetos, es necesario realizar el extendido en una monocapa, además de fijar la muestra en menos de 1 minuto posterior a la toma, para evitar la autolisis que presentan las células después de su obtención, la cual puede realizarse mediante aplicación de fijador en aerosol (citospray) a 30 cm del portaobjetos, o bien, sumergir la laminilla en alcohol y retirarla en forma inmediata.
Cáncer Cervicouterino
Para	el	reporte	del	resultado	citológico,	sin embargo, las más conocidas y utilizadas son:
La clasificación de Papanicolaou y 
El sistema Bethesda
Cáncer Cervicouterino
Clasificación de Papanicolaou. 
Clase I. Sin anormalidades.
Clase II. Cambios celulares mínimos (benignos).
Clase III. Células sospechosas, no diagnósticas de cáncer
Clase IV. Células muy sugestivas de cáncer. Clase V. Células diagnósticas de cáncer.
Cáncer Cervicouterino
Diagnóstico:
Cáncer invasor: habitualmente está fijo aumentado de tamaño.
Realizar palpación bimanual, y exploración	rectal para ayudar a establecer la consistencia y el tamaño cervical.
La extensión parametrial se determina mejor al encontrar en exploración rectal	una nodularidad más allá del cérvix.
Cáncer Cervicouterino
Neoplasia Intraepitelial Cervical.
NIC I: Displasia Leve.
NIC II: Displasia Moderada.
NIC III: Displasia Grave o Ca in situ
Cáncer Cervicouterino
Colposcopía:
Sospecha de cáncer invasor precoz por citología cervical y con cuello de apariencia macroscópicamente normal.
Sugieren invasión:
vasos sanguíneos anormales
contorno irregular con pérdida del epitelio de superficie
cambios de coloración
Cáncer Cervicouterino
Dentro de la escala de estudios de abordaje y revisión de los pacientes con diagnóstico de CaCu, la colposcopia cumple un rol específico de suma importancia por su sensibilidad de hasta 95%, con una especificidad de 98% como método único de diagnóstico, además que a diferencia de la citología es posible realizar una valoración sistemática del cérvix.
Cáncer Cervicouterino
El uso del ácido acético permite la identificación de lesiones premalignas y malignas con gran precisión. Asimismo, es posible tomar una biopsia bajo visión directa de las áreas sospechosas de malignidad.
Cáncer Cervicouterino
Indicaciones de toma de biopsia colposcópica.
-Datos sugestivos de NIC.
-Evidencia de epitelio acetoblanco asociado con infección de VPH.
-Datos sugestivos de cáncer invasor.	
Resultado citológico positivo para malignidad sin evidencia colposcópica de la misma, donde está indicado el cepillado endocervical y en caso negativo la realización de cono cervical.
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
 	Cáncer Cervico uterino	
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Cáncer Cervicouterino
Sistema de Bethesda:
Lesión Intraepitelial escamosa de Bajo Grado:
(LIEBG): cambios celulares por infección de VPH. Displasia Leve NIC I.
Lesiones Intraepiteliales escamosas de alto Grado: displasia moderada NIC II. Displasia Grave Ca in situ NIC III.
Cáncer Cervicouterino
Sistema de Bethesda:
Células	escamosas
indeterminado:	células	que	no
atípicas	de	significado
son	claramente
displásicas, cambios inflamatorios como respuesta a infecciones.
25-50% tendrá displasia cervical.
50% desarrollará lesiones de alto grado.
Cáncer Cervicouterino
Histología:
Invasión precoz se caracteriza por una protrusión de las células malignas desde la unión estromal- epitelial.
Formado por células con apariencia más diferenciada que las adyacentes, no invasivas y con abundante citoplasma teñido de rosa, núcleos hipercromáticos y nucleolos de tamaño pequeño a medio.
Cáncer Cervicouterino
Histología:
Con la progresión aparecerán en el estroma más lengüetas y células malignas aisladas, seguidas de proliferación de fibroblastos que origina desmoplasia y ademas una infiltración en banda de células inflamatorias crónicas.
Cáncer Cervicouterino
Histología:
Con el aumento de la invasión aparecerán lesiones en múltiples localizaciones y el crecimiento se podrá medir en profundidad y en extensión lineal.
A mayor profundidad estromal se incrementa el riesgo de afectación del espacio linfático capilar.
Cáncer Cervicouterino
Histología:
En el estroma con frecuencia se observan capilares, espacios linfáticos dilatados y células múltinucleadas del cuerpo extraño que contiene células de queratina.
La profundidad de la invasión es un predictor importante de la aparición de metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y recurrencia del tumor.
Cáncer Cervicouterino
Estatificación:
Es clínica, y el sistema de estadificación de la FIGO.
Cáncer Cervicouterino
La estimación de la incidencia de cáncer cervicouterino por estadios en el momento del diagnóstico es, estadio I: 38%; estadio II: 32%; estadio III: 26%; y estadio IV: 4%.
Se puede usar para estadificar la linfangiografía, la TAC, el USG, la RM y el PET, pero en general tienen menor sensibilidad y una mayor tasa de falsos negativos.
Cáncer Cervicouterino
Cárcinoma escamoso invasor:
Es la variedad más frecuente, las variantes histológicas son: células grandes queratinizantes, células grandes no queratinizantes y células pequeñas.
Otras variedades frecuentes son: carcinoma verrucoso y el carcinoma papilar o transicional.
Cáncer Cervicouterino
Adenocarcinoma:
Más frecuente en mujeres de 20 a 40 años.
El adenocarcinoma in situ (AIS) es el precursor del adenocarcinoma invasor.
La neoplasia escamosa, intraepitelial o invasor, aparece en el 30 al 50% de los adenocarcinomas de cuello de útero.
Cáncer Cervicouterino
Variantes: adenocarcinoma con mínima desviación o adenoma maligno y adeno carcinoma papilar velloglandular.
Cáncer Cervicouterino
Carcinoma Adenomatoso:
Componentes malignos glandulares y escamosos, tiene peor pronóstico.
Variante poco diferenciadas: carcinoma de células vítreas.
Otras: carcinoma basal adenoide y carcinoma adenoide quístico
Cáncer Cervicouterino
Sarcoma:
El más importante es el rabdomiosarcoma embrionario, aparece en niñas y adultas jóvenes.
Tiene nódulos polipoides con forma de racimo o sarcoma botrioide.
El liomiosarcoma y tumores mesodérmicos mixtos y el adenosarcoma cervical.
Cáncer Cervicouterino
Diseminación:
Invasión directa hacia el estroma, cuerpo uterino, vagina y parametrio.
Metástasis linfáticas.
Metástasis hematológicas.
Implantes intraperitoneales.
Cáncer Cervicouterino
Terapéutica:
Se	debe	estudiar	tratar	la	lesión	primaria	y	los posibles sitios de diseminación.
Opciones	para	el	tratamiento	primario:	cirugía, radioterapia, quimioterapia y quimiorradiación.
La radioterapia puede usarse en todos los estadios, la cirugía se limita a los estadios I-IIa.
Cáncer Cervicouterino
Cirugía:
Histerectomía radial: para mujeres en buena condición con lesiones no mayores de 4 cm de diámetro, pues necesitarían radioterapia posquirúrgica.
Cáncer Cervicouterino
	Tratamiento por Estadio		
	Estadio Ia 1	Invasión ≤ 3, ausencia de ILV
Invasión ≤ 3 con ILV	Conización o histerectomía tipo I Traquelectomía radical o histerectomía radical tipo II con extirpación de ganglios pélvicos.
	Estadio Ia 2	Invasión > 3-5 mm	Traquelectomía radical o histerectomía radical tipo II, con linfadenectomía pélvica.
	Estadio Ib 1	Invasión > 5 mm, < 2cm	Traquelectomía radical o histerectomía radical tipo III, con linfadenectomía pélvica.
Cáncer Cervicouterino
	Tratamiento por Estadio		
	Estadio Ib 2	Invasión > 5 mm, > 2 cm
Invasión > 5 mm,	Histerectomía radical tipo III con linfadenectomía pélvica Histerectomía radical tipo III conlinfadenectomía pélvica y paraaórtica o quimiorradiación primaria.
	Estadio IIa	Histerectomía radical tipo III con linfadenectomía
pélvica y paraaórtica o quimiorradiación primaria.	
	Estadio IIb, IIIa, IIIb	Quimiorradiación primaria.	
	Estadio IV a	Quimiorradiación primaria o evisceración primaria.	
	Estadio IV b	Quimioterapia primaria +/- Radioterapia	
Cáncer Cervicouterino
Tratamiento Posquirúrgico:
La supervivencia en estadio precoz después de la histerectomía radical con linfadenectomía pélvica depende de la presencia o ausencia de varios factores.
Cáncer Cervicouterino
Factores	de	riesgo	intermedio
de	enfermedad
recurrente:
Tamaño tumoral grande.
Infiltración del estroma cervical hasta la mitad o todo el primer tercio.
Invasión del espacio linfovascular.
Cáncer Cervicouterino
Factores de riesgo alto de enfermedad recurrente:
Márgenes positivos o cercanos.
Ganglios linfáticos positivos.
Afectación parametrial microscópica.
REFERENCIAS:
Berek J.S. Editor. Ginecología de Novak. Edición 14. Ed. Lippincott México, D.F, 2008. 1459-1514 p.
“CC-RHNM-01 Morbilidad/Mortalidad”, reporte histopatológico de Neoplasias en México del 2001.
Serrano MA., López JL, Serrano JR.: Expresión de ácidos siálicos en el cáncer cervicouterino. Estudio de una población del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. Rev Esp Med Quir 2012; 17(2) : 115-118
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