HISTORIA CLINICA

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ACERCA DE LA OBRA:
Este documento ha sido elaborado a partir de modelos de historia clínica
de diversos hospitales en Latinoamérica, tomando en cuenta los aspectos
comunes más relevantes de cada una.
Los modelos aquí expuestos pueden no ser aceptados con total validez en
todas las instituciones de salud. Los mismos se presentan con fines
puramente didácticos.
Al momento de redactar cualquier documento médico-legal sugerimos
apoyarse en los parámetros propios de la institución que corresponda.
CONTENIDO
Generalidades de la historia clínica……pág. 5
Partes de la historia clínica…………….pág. 6
Ejemplo general de anamnesis…………pág. 7
Ejemplo general de exámen físico…......pág. 11
GENERALIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Academia Osler
La historia clínica, también llamada historia o ficha médica,
es un documento médico-legal, el cual sirve por un lado para
organizar la información del caso del paciente de modo que sea
legible y fácil de conocer para todo el equipo de atención
médica, y por otro lado para tener constancia de lo todo lo que se
hizo durante la atención al paciente. De tal manera que ante una
situación donde se requiera revisar si la conducta médica fue
apropiada o no, o si el relato de algún implicado coincide con los
hechos, se procede a revisar la historia clínica.
Por ello es sumamente importante su correcta elaboración, ya
que no solo es una herramienta para facilitar el trabajo del
personal, sino que además puede ser lo que los salve durante
algún juicio, o ser la cuerda que los apriete del cuello.
Recuerda también que todo documento médico-legal,
incluyendo la historia, deben estar firmados y sellados por el
responsable del caso, de lo contrario, este no tendrá validez
alguna.
Pág. 5
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Academia Osler
1-Identificación: datos básicos del paciente,
como nombre, edad, sexo, etc.
2-Motivo de consulta: en palabras del 
paciente ¿por qué fue a la consulta?
3-Enfermedad actual: describir los síntomas 
por orden de aparición y como han 
evolucionado.
4-Antecedentes: personales y familiares.
5-Revisión por sistemas: interrogar sobre 
otros síntomas que quizá el paciente olvidó 
mencionar 
La historia clínica tiene 2 componentes: la anamnesis
(interrogatorio) y el exámen físico. En ambos lo que se busca es
obtener datos, ya sea mediante preguntas o practicando
maniobras de exploración física.
En este documento nos vamos a enfocar en lo referente a
interrogatorio, ya que la exploración física completa es un tema
más extenso, que correspondería a otra clase sobre semiología
médica. Sin embargo te mencionaremos algunos detalles
básicos al final.
La anamnesis se compone de 5 ítems, que para recodarlos
usaremos la mnemotecnia IMEAR:
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EJEMPLO GENERAL DE ANAMNESIS
Academia Osler
Vamos ir explicándote cómo se llena cada apartado de la
anamnesis con un ejemplo.
1-IDENTIFICACIÓN
•Nombre y Apellidos: Pedro
•Sexo: Masculino Edad: 23 años.
•Lugar y Fecha de Nacimiento: 04/09/1995. Tijuana, México
•Edo. Civil: Soltero Nº de Hijos: No tiene
•Religión: Católico
• Grado de Instrucción: Universitario en curso
•Ocupación: Estudiante
2-MOTIVO DE CONSULTA
Evacuaciones líquidas.
3-ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 23 años, natural y procedente
de Tijuana, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 5
días, caracterizado por evacuaciones líquidas en número de #6
por día, con presencia de moco y sangre en la mismas,
concomitantemente presentó 2 episodios de alza térmica
cuantificados en 39ºC, motivo por el cual acude a consulta
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4-ANTECEDENTES
Personales
•Médicos: faringoamigdalitis a repetición
•Quirúrgicos: no refiere
•Traumáticos: no refiere
•Inmunoalérgicos: alergia a detergentes, polvo y camarones
•Medicaciones: no refiere
•Hábitos: café 1 taza al día, niega consumo de tabaco alcohol y 
drogas ilícitas. Actividad fisica moderada, Actividad Sexual 1 
vez por semana, Sueño 6hrs al día
Familiares
•Madre viva APS (aparentemente sana)
•Padre vivo HTA (hipertensión arterial)
•2 hermanos mayores APS 
5-REVISIÓN POR SISTEMAS
También llamada “exámen funcional”, consiste en una serie
de preguntas ordenadas por sistemas, desde la cabeza a los pies,
en busca de hallar alteraciones que el paciente olvidara decir
durante la historia de enfermedad actual o los antecedentes.
En la siguiente página encontrarás la lista de preguntas, debes
hacer todas, pero en la historia solo vas a registrar aquellas que
sean positivas, es decir “que el paciente diga que SI a dicho
síntoma”, de lo contrario solo coloca “No refiere” en cada
apartado.
Pág. 8
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Pág. 9
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Hasta acá ya le hemos hecho bastantes preguntas al
paciente ¿verdad? Es hora de darle un descanso a la charla y
ponernos manos a la obra con el exámen físico, en la
siguiente página describiremos un modelo básico
Pág. 10
EJEMPLO GENERAL DE EXÁMEN FÍSICO
Academia Osler
Lo primero a registrar son los signos vitales, luego algunos ítems
básicos serian: Impresión general, cabeza y cuello, Tórax
(incluye aparato respiratorio y corazón), Abdomen,
Extremidades, Sistema nervioso. Luego, al final de todo se
coloca la impresión diagnóstica y el plan terapéutico.
EXÁMEN FÍSICO
Signos vitales:
FC (frecuencia cardiaca): 90 lpm
TA (tensión arterial): 100/80 mmHg
FR (frecuencia respiratoria): 18 rpm
Temp (temperatura): 37ºC
Impresión general: paciente en aparentes estables condiciones
generales, afebril al tacto, eupneico, piel y mucosas
normocrómicas y normohídricas, tolerando vía oral y O2
ambiente.
Cabeza y cuello: normocéfalo, ojos simétricos, pupilas
isocóricas, normorreactivas a la luz, conducto auditivo externo
sin secreciones, tabique nasal centrado, fosas nasales
permeables, boca normoconfigurada, mucosa humeda y sin
lesiones aparentes. Cuello móvil, tráquea centrada, tiroides no
palpable, sin adenomegalias.
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Tórax: simétrico, normoexpansible, Ruidos respiratorios
presentes en ambos hemitórax, sin agregados, Ruidos cardiacos
presentes, normofonéticos, sin soplos ni galope.
Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes, plano, blando,
depresible, doloroso a palpación profunda en mesogastrio, sin
visceromegalias.
Extremidades: presentes, simétricas, eutróficas, pulsos palpables,
sin edema ni limitación funcional.
Sistema nervioso: paciente vigil, activo, orientado en tiempo
espacio y persona, tono, trofismo y motilidad activa y pasiva
conservadas, sensibilidad superficial profunda conservadas,
reflejos conservados, pares craneales sin alteraciones.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1-Sindrome Diarreico Agudo (de tipo disentérico)
PLAN: se indican paraclínicos
-Hematología completa
-Coproanálisis
-Electrólitos en sangre
Evaluar resultados para decidir conducta terapéutica.
Pág. 12
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