Monitoramento hemodinamico

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Estudiante: Gisele Barros Faustino
Código: 28252 Grupo: Biofísica T2 
Docente: Dr. Juan Jose Garcia V. Fecha: 25/03/22
  BIOFÍSICA
Monitorización hemodinámica en pacientes críticos
	
Monitorización hemodinámica en pacientes críticos
Introducción
La inestabilidad hemodinámica y la insuficiencia cardíaca son dos causas frecuentes de ingreso a la unidad de cuidados intensivos a nivel mundial. Por este motivo, el estudio de los determinantes de la función cardiovascular, fundamentalmente las condiciones de carga y la contractilidad, adquieren una importancia crucial para poder tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas que ayuden a mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. El catéter de la arteria pulmonar (CAP) ha constituido una herramienta fundamental para la monitorización hemodinámica en las unidades de cuidados intensivos (UCI) durante los últimos 40 años. Durante este período de tiempo, el CAP ha sido ampliamente usado en pacientes críticos para el diagnóstico y como guía del tratamiento, ayudando a los clínicos a entender la fisiopatología de muchos procesos hemodinámicos. Paralelamente, los avances tecnológicos han permitido el desarrollo de nuevas técnicas menos invasivas para la monitorización cardiovascular, reforzando la idea de que el uso sistemático del CAP podía haber llegado a su fin. A pesar de la controversia creada, no cabe duda de que mediante el CAP se pueden obtener variables hemodinámicas únicas, valiosas y útiles en la guía de la reanimación del paciente en estado crítico.
Catéter de arteria pulmonar o de Swan-Ganz
Se canaliza a través de una vena de gran calibre que a través del corazón derecho se introduce en la arteria pulmonar y deja alojado su extremo distal en una ramificación de esta arteria. El CAP nos proporciona información sobre 3 categorías de variables diferentes: medidas de flujo sanguíneo (GC), presiones intravasculares intratorácicas y parámetros oximétricos.
Mediciones del flujo sanguíneo
La medición del GC mediante este catéter se basa en la termodilución transcardíaca. Tras inyectar un volumen de líquido con una temperatura inferior a la sanguínea, el termistor detecta los cambios de temperatura a lo largo del tiempo, registrándose en forma de curva. El área bajo la curva registrada es el volumen minuto. Los detalles sobre la medición del GC, así como sus limitaciones técnicas (insuficiencia tricuspídea, etc.), se han desarrollado ampliamente en entregas previas de la «Puesta al día en monitorización hemodinámica.
Utilidad de la ecocardiografía en situación de inestabilidad hemodinámica en el paciente crítico. 
El desarrollo tecnológico actual de los aparatos de ecocardiografía permite que la mayoría de los pacientes puedan estudiarse mediante la vía transtorácica usando las ventanas y planos estándares, a partir de los cuales se puedan obtener conclusiones aplicables clínicamente. Mediante la ecocardiografía bidimensional se visualizan la mayoría de las estructuras cardíacas, lo que permite valorar la morfología y tamaño de cavidades derechas e izquierdas, válvulas, paredes cardíacas y la presencia de masas en las cámaras cardíacas. Esta información es básicamente cualitativa, debiendo usar el Doppler, para obtener las medidas de volumen sistólico y sus derivados. Todos los dispositivos médicos que emplean el Doppler utilizan una sonda que emite ondas de sonidos a una frecuencia continua, que rebotan en los eritrocitos en continuo movimiento (o bien se acercan o bien se alejan del transductor), obteniendo así una medida de flujo. Cuando la onda y el eritrocito se encuentran, la onda de sonido que rebota hacia el transductor cambia su frecuencia original en función de la dirección del flujo sanguíneo. Cuando el transductor está alineado con el flujo sanguíneo, se obtiene una frecuencia o velocidad óptima máxima. En el caso del USCOM, se coloca la sonda a nivel de la escotadura supraesternal, supraclavicular o paraesternal buscando los flujos sanguíneos máximos a nivel del tracto de salida de la válvula aórtica y pulmonar, respectivamente.
En muchas ocasiones, la situación de inestabilidad hemodinámica puede resolverse utilizando una valoración y monitorización más simple (exploración física, diuresis, presión arterial [PA], estimación de la precarga y parámetros de respuesta a volumen, etc.) sin necesidad de incrementar el grado de medidas o procedimientos. Sin embargo, algunos pacientes persisten con signos de hipoperfusión transcurridas las 3-6 primeras horas desde el inicio del tratamiento. En estos pacientes podría ser útil una monitorización más exhaustiva que pueda proporcionar información más detallada sobre la función cardiovascular y, por consiguiente, que permita entender el fracaso del tratamiento inicial y guiar de forma más adecuada las medidas de resucitación. Esta monitorización, que ha de incluir el GC, debería ser precoz una vez el paciente es refractario a las medidas iniciales.
En los pacientes que presenten hipoxemia grave inicial y exista sospecha de fallo cardíaco o en pacientes con problemas cardiopulmonares complejos parece razonable monitorizar el GC en fases más precoces, ya que las medidas de resucitación inicial (expansión de volumen, aplicación de ventilación mecánica, etc.) pueden empeorar la función cardíaca y respiratoria. Por otro lado, en el shock cardiogénico, una correcta y precoz monitorización del GC tiene especial importancia no solo para el diagnóstico, sino para dirigir el posterior tratamiento.
Monitorización en el paciente quirúrgico de alto riesgo
La cirugía mayor está asociada a un aumento significativo de la demanda de oxígeno. En condiciones normales, los pacientes con una reserva cardiopulmonar conservada compensan esta demanda aumentada incrementando su gasto cardiaco y la extracción tisular de oxígeno. Sin embargo, en los pacientes de alto riesgo, ya sea por la comorbilidad existente y/o por la naturaleza misma de la intervención, esta reserva fisiológica puede ser insuficiente para hacer frente al aumento de la demanda metabólica durante el estrés quirúrgico, haciendo más probable la aparición de hipoperfusión tisular, disfunción orgánica e incluso la muerte. Por este motivo, la aplicación de una estrategia hemodinámica dirigida a incrementar el aporte de oxígeno durante el período perioperatorio (incluso hasta 8 horas después de la cirugía), mediante el establecimiento de objetivos hemodinámicos claramente definidos, ha demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo en términos de reducción del número de complicaciones, disminución de la estancia y los costes hospitalarios, así como de la mortalidad. Más aún, los beneficios de estas estrategias parecen repercutir positivamente no solo a corto plazo, sino también en la evolución de los años posteriores a su aplicación.
Conclusión: 
La monitorización hemodinámica tiene como objetivo final disminuir la mortalidad de los pacientes en estado crítico. En el momento actual, disponemos de diferentes técnicas más o menos invasivas, que permiten la monitorización de diferentes parámetros hemodinámicos. En la evolución del paciente no solo depende de la fiabilidad de los sistemas de monitorización, sino también en la comprensión de las bases fisiológicas en las que se basan estos dispositivos, así como en el estricto conocimiento de sus limitaciones y en la correcta y juiciosa interpretación de sus valores.
Referencias bibliográficas:
Disponible en: https://www.medintensiva.org/es-tecnicas-disponibles-monitorizacion-hemodinamica-ventajas. Acceso en: 25/03/22
Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912012000900008. Acceso en: 25/03/22
Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Monitorizacion_hemodinamica, Acceso en: 25/03/22