historia clinica

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Dra. Zulmiria brignardello 
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pediatria
Rama de la medicina que se ocupa de la salud y enfermedades de los niños.
sIgno de alarma en Pediatria
historia clínica pediatrica 
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Es un relato ordenado y detallado de los signos y síntomas clínicos, que permiten llegar al diagnostico de la afección.
5
º
El medico debe tener alta receptividad
Entender lo que pasa a la familia y al niño
El motivo de consulta real puede ser otra razón.
El medico debe tener conocimiento para preguntar.
ENTREVISTA
El saludo
El medico debe usar rompehielos
Anotar lo esencial
Datos general del establecimiento
Servicio: Pediatria
Establecimiento de salud: Hospital Regional PJC
Región sanitária: XIII
Distrito: Amambay
Fecha de ingresso: 29-01-2020
Hora y min: 15:00
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Datos del/la paciente
Apellido y nombre: V.M.S.G.
Documento de identificación: no tiene 
Fecha de nacimiento: 04-03-2018 Hora: 08:15
Edad al ingresso: 6meses 
Sexo: masculino 
Lugar de nacimiento (país: PY, departamento: Amambay Distrito:PJC
Nacionalidad: paraguaya.
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Lugar de residência habitual de la paciente
Departamento Amambay
Distrito: PJC Barrio : Obrero Área: urbana
Dirección: Chofera del Chaco 
Numero casa: 1910
Numero de telefono: XXXXXXXXXXX 
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Nivel educativo: no aplica
Seguro medico: ninguno
Situación laboral: no aplica
 Persona Responsable del/la paciente
Nombre y apelido: I.C.B
Vinculo con la paciente: madre
DATOS DE LA PACIENTE
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Anamnesis 
Datos son referidos por: madre, merecen relativa fé.
Motivo de ingresso: dificuldad respiratória (POR QUE SE INTERNA)
Motivo de consulta: tos (POR QUE CONSULTA )
AEA e AREA:
Rinorrea , 3días de evolución, bilateral, acuosa 
Tos, 3 días de evolución, humeda, no emetizante, cianotizante y disneizante en varias oportunidades
Fiebre, hace 12 hs en una única oportunidad durante la madrugada, graduada em 39°C, que cedió con compresa mojada, sin uso de medicamentos
Dificulta Respiratoria 12 hs evolucion, progressiva 
No refere cuadro similar anterior
OBS: PRIMERO SINTOMAS, LUEGO DIAS DE EVOLUCION CONTINUADO DE LA CARACTERISTICA DE LOS SINTOMAS 
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Hábitos 
Alimentarios: lactancia materna, agua, te 
Defecatorios: 3x al día
Urinarios: 4x al día
Sueño: 10 horas dia 
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Factores de riesgo asociados
Ambiental: NO
Toxico y/o dependências: NO
Biologicos – genéticos: NO
Laboral: NO
Conductal o social: NO
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Antecedentes sócio-económicos 
Pared: ladrillo
Techo: teja
Piso: ladrillo
Agua: pozo com bomba
Eliminación de basura: la recoge camión o carrito de basura
El baño se desagua en: pozo ciego
Dependencias: sala, comedor, cocina, baño, dormitórios (2), no hay hacinamiento, no comparte camas, 3 personas en el hogar
Servicios básicos: luz elétrica, heladera, TV, telefono celular 
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Antecedentes patológicos personales
	Cardiovascular: no
Respiratorios: no
Digestivos: no
Genitourinarios: no
Osteoartromuscular: no
Hemolinfopoyeticos: no
Endocrinos: no
Neuropsiquiatricos: no
Psicologicos: no
Odontologicos: no
Audiovisuales: n/s
Metabolicos: no
Alergicos: no
Infecciosos: no
Neoplasicos: no
Malformação congênita: no
Traumatismos y/o quemaduras: no	Internações: NO 
transfusiones: NO 
Cirurgias: NO 
 
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Familiograma 
sin antecedente patológicos familiares 
23a
22a
6m
53a
52a
45a
50a
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Esquema de vacunación
BCG: al nascer
OPV (Sabin Oral): 1ª dose 18-07-18 (4m)
Pentavalente: 1ª dose 18-07-18 (4m)
ROTAVIRUS: 1ª dose 18-07-18 (4m)
 falta:
2 dosis de Pentavalente
1 dosis de rotavirus 
2 dosis OPV 
2 dosis de neumococo 
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Datos del padre
Nombre: LMS
CI: no porta
Edad: 22
Estado civil: unidos
Escolaridad: noveno grado 
Ocupación: agrosemilha
Assume el sustento de la família si 
Nombre: ICB
CI: no porta
Edad: 29
Estado civil: unida
Escolaridad: 9no grado 
Ocupación: que haceres domésticos 
No assume el sustento de la família 
DATOS DE LA MADRE
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Antecedentes maternos
FUM: 05-06-17
Numero de G1 P1 A0
N° de prenatales: 06
1ª consulta prenatal: no sabe
Grupo sanguíneo y RH: no sabe
Test de coombs indirecto: no sabe
Recebió inmunoglobulinas anti D (Rh): no sabe
Patologias preexistentes: NO
Durante el embarazo: infección urinaria
Ingesta de medicamentos y/o tóxicos: no
Vacunas de la madre: no aporta caderneta
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Parto
Lugar de nacimiento: institucional
Tipo de nacimiento: unico
Tipo de parto: vaginal
Asistido por: médico 
Anetesia: No
Ruptura de membrana: espontânea 
Caracteristicas del liquido: claro
Condición: estable
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Datos del RN
Peso al nascer: 3,500
Talla: 50cm
PC: 34cm
Apgar: 1’9 5’9
Edad gestacional: 39 por Eco primero trimestre 
Salud fetal comprometida: no 
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Tamizaje Neonatal
TSH: si, sin datos
Fenilalanina: si, sin datos
TIR: si, sin datos
Auditivos: no se realizo 
Visual: no se realizo 
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Patologias del RN ninguno 
		
	Prematurez 	Bajo peso
	Asfixia al nascer	SDR asoc mecônio
	Membrana hialina	Hipert pulmonar
	Apneas	Neumotorax
	Ductus art tratado	ECN confirmada
	Hiperbilirrubinemia	Malformaciones
	Convulsiones	Hem intracraniana
	Leucomalacia	Alt metabólicas
	Sifilis	HIV perinatal
	Sepsis	Meningitis
	Osteoartritis	Neumonia
	Infección urinaria	Retinopatia
	otros	
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Lactancia materna mixta
Ablactación: NO
Desarrollo madurativo
Sonrisa social: 3meses
Fija y sigue com la mirada: 3meses
Reacción al sonido: 5 meses
Sosten cefálico: 4 meses
Emite sonidos
Sentado con apoyo: 4 meses
Sentado sin apoyo: 5 meses
Gatea: no 
Parado con apoyo: no aplica 
Camina sin apoyo: no aplica 
Garabatea: no aplica 
Palabras:balbucea 
Frases: no aplica
Control del esfíncteres: no aplica 
Dificuldad de aprendizaje: no aplica 
Trastorno de conducta: no aplica 
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ANTECEDENTES ALIMENTARIOS 
Ectoscopia 
EJEMPLO:
Lactante menor, sexo masculino, en los brazos de la madre, eutrofico, normosomico, normolineo, activo, reactivo, palidez cutânea, mucosa leve, facie compuesta, llama atención dificultad respiratória leve, tiraje subcostal acesso venoso pie derecho.
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Sexo
Posicion
Biotipo
Nivel de conciencia
Coloracion
Respiracion
Fascies 
Llama la atencion
Examén fisico
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Garganta y oídos deben ser examinados al final.
Examinar primero cardiovascular y respiratorio 
Signos vitales 
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FC NORMAL:
RN………………………. 120-160 por min
Lactante menor………… 120- 150 por min
Lactante mayor …….…. 110- 130 por min
2 – 4 años …………..…. 100 – 120 por min
6 – 8 años ………..……. 100 – 115 por min
FRECUENCIA RESPIRATORIA
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RN ………………… 40 – 60
Lm ………….…….. 30 – 50
LM ……….……….. 20 – 40
6 – 8 años .….…… 20 - 30
Presion arterial
30
Lactantes: 	 S: 60-90 D: 30-62
2 años: 	 S: 78- 112 D: 48-78
6 -8 años	 S: 85- 114 D: 52- 85
12 años S: 95- 130 D: 58- 88
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Temperatura: 
RN: 36,1 – 37,5
LACTANTE: 36 37,2
2 – 8 años: 36. 37
Peso:
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3-12meses: edad(meses) + 9 / 2
1 -6 años: edad (años)x2 + 8 
7 – 12 años: edad (años) x 7 +5 / 2
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Talla :
2- 12 años: edad (años) x 6 + 77
A los 3 años: promedio 90cm
A los 4 años : duplica talla de nacimiento
Signos vitales
FR: 46 rpm 
FC: 110 lpm
T° Axilar: 36, 5
Peso: 8,5kg percentil: 0 + 1 
Talla: 71cm percentil: 
Perímetro cefálico: 42 percentil: 
Circunferência abdominal: 39 cm
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Examen físico
Examen físico
CABEZA: forma y tamaño del cráneo, fontanela anterior, implantacion del cabello, color y textura del cabello
OJOS: simetría, pupilas, iris, conjuntiva, FO.
FOSAS NASALES: apertura, congestión, secrecion
BUCOFARINGEA: coloración y grado de humedad de la mucosa, pilares anteriores y posteriores, úvula, amígdalas. Describir lesiones y piezas dentarias.
OIDOS: implantación de las orejas, pabellón auricular, lesiones, membrana timpánica.
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TORAX: inspección, palpación, percusión y auscultación.
Ap. Respiratorio: MV, sibilancias, crepitantes, roncus
Ap. CV: Área central, área periférica.
ABDOMEN: inspección, palpación, percusión, auscultación
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PIEL: color, textura, edema, temperatura, lesiones
OSTEOARTICULAR: inspección y palpación de la extremidades,movilidad activa y pasiva, deformidad, impotencia funcional
SNC: signos meníngeos, rigidez de nuca, pares craneanos, tono muscular, fuerza, ROT, reflejos en el RN, 
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GENITALES EXTERNOS:
 forma de labios, laceraciones, himen, sangrados. 
Pene: secreciones, laceraciones, fimosis
Testiculos
Hernias
Hidrocele 
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Diagnóstico y tratamiento
Impressión diagnóstica
 Principal: CAUSA DE INTERNACION
Secundario: PATOLOGIA DE BASE
 
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Plan de trabajo 
- ESTUDIOS 
Tratamiento: 
- MEDICAMENTOS 
Ampicilina 200mg kp dia 
clindamicina 40mg kp dia 
azitromicina 10 mg kp dia 
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Leucositosis 
Formula repartida 
Anemia microcitica e hipocromica
Bloque en base derecha e infiltrado em base izquierda 
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TAREA 
MEDICACIONES 
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Muchas gracias 
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