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HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
BASADO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
Propuesta preliminar del COT Modelo de atención - 8/1/12
PREFACIO
EL COT DE MODELO DE ATENCIÓN
La OPS/OMS decidió crear un COT (Cross Organizational Team) para acordar una definición única, conceptual y operativa, sobre
modelo de atención orientado por los principios de la estrategia de APS, que sirva para integrar el trabajo programático de la
Organización, al igual que para armonizar y facilitar la cooperación técnica de OPS/OMS con los países de la Región en el tema.
Este trabajo es relevantes con el RER 10.1 “Los Estados Miembros reciben apoyo por medio de la cooperación técnica para dar
acceso equitativo a servicios de atención de salud de buena calidad, haciendo hincapié en los grupos vulnerables de la población”
y con los indicadores 10.1.1: “Número de países que documentan el fortalecimiento de sus sistemas de salud basados en la
atención primaria de salud, de acuerdo con la Declaración de Montevideo y el Documento de Posición de la OPS/OMS” 10.1.3:
“Número de países que han integrado un enfoque intercultural en la elaboración de políticas y sistemas de salud basados en la
atención primaria de salud”. 1
1 Además de la relación con la organización y gestión de los servicios, este trabajo de definición del Modelo de Atención aporta a más objetivos estratégicos.
De forma directa a algunos como 4, 6, 7, 8; y de forma indirecta a 1, 2, 3, y 9; lo que da cuenta de la pertinencia de tener un COT con la participación activa
de las distintas áreas técnicas de OPS, y una programa de trabajo para avanzar en las propuestas operativas. La amplitud de su enfoque temático hace muy
pertinente la utilización del marco conceptual de la APS para enmarcar su acción.
INTRODUCCIÓN
Nuevos desafíos para los sistemas de salud
Los sistemas y servicios de salud se desempeñan actualmente en un contexto caracterizado por fenómenos rápidos y dramáticos,
que demandan cambios también rápidos y dramáticos en la atención de salud. Entre ellos se destacan: la transición demográfica y
epidemiológica; la persistencia de la “agenda inconclusa” y las enfermedades “desatendidas”, emergentes y re-emergentes; la
acelerada y descontrolada urbanización y los efectos del cambio climático; el deterioro de la Seguridad Social; y la introducción
creciente, acelerada y deficientemente regulada de tecnologías diagnósticas y terapéuticas.
En la mayoría de nuestros países prevalece un modelo de atención centrado en el médico. Este modelo estimula la utilización
exagerada de productos médicos ligados a la curación, la que queda vinculada con el acto de consumo. Promueve como eje
diagnostico el uso de la alta tecnología y como eje terapéutico el sobreuso farmacológico y tecnológico, basados en la prescripción,
los honorarios y las ganancias del complejo médico-industrial. Este modelo de atención no es efectivo, porque se centra en la
atención episódica de cuadros agudos o complicaciones de condiciones crónicas, se organiza en torno a la oferta por niveles de
complejidad, causando atención fragmentada, que no garantiza el continuo asistencial y la integralidad de la atención.
Así mismo, este modelo médico-céntrico no es sustentable, por ser centrado en la atención especializada y los hospitales, alta
dependencia y consumo de tecnologías, con marcada tendencia a la súper-especialización, generando servicios poco coherentes
con las necesidades de los individuos, las familias y las comunidades, cuyo resultado es un alto grado de insatisfacción ciudadana
y una posición extremadamente critica de los medios de comunicación. Dada la prevalencia creciente de enfermedades y
condiciones crónicas en la población, este modelo se muestra inadecuado para proveer atención continua, integral, integrada y de
calidad. Es por lo tanto necesario un cambio radical de modelo de atención, que sea capaz de responder a estos nuevos desafíos.
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INNOVANDO EL MODELO DE ATENCIÓN
Innovar el modelo de atención significa Interpretar y convertir en actos concretos los valores, conceptos, creencias, principios y
prioridades de la sociedad, además de combinar acciones para promover la salud, prevenir daños y enfermedades, limitar la
discapacidad y crear las condiciones para convivir con las condiciones crónicas. Este último componente es crucial para innovar el
modelo de atención, debido a la prolongación de la vida de las personas y la alta prevalencia de enfermedades y condiciones
crónicas en la población. Ello demanda de los servicios de salud nuevas actitudes, competencias y prácticas clínicas innovadoras,
que además de prevenir y curar, deben acompañar a un creciente número de población que vive con una o varias condiciones
crónicas. No se trata apenas de luchar contra una enfermedad, sino a la vez de admitir que ser portador de una condición crónica
es parte integrante de la vida de muchas personas.
Los equipos de salud son encargados de implementar el modelo de atención a la salud en interacción con otros actores sociales.
Las intervenciones son ejecutadas en conjunto con la comunidad. Se interviene en las escuelas, los centros de trabajo, las calles,
los mercados, las plazas y parques, los hogares, en fin, en todos los ámbitos comunitarios. No es un asunto de la medicina, sino de
la sociedad. Para ello el modelo incorpora métodos, técnicas, instrumentos, procesos, tiempo de trabajo, etc. para el accionar
social a favor de la salud y combina los abordajes poblacional e individual.
EL MODELO DE ATENCIÓN EN EL SISTEMA DE SALUD
En su Informe sobre la Salud en el Mundo del año 2000, la Organización Mundial de la Salud define los sistemas de salud como “el
conjunto de instituciones, personas y acciones cuyo propósito principal es mejorar a la salud”. Consecuentemente, sus objetivos
son funciones son: mejorar la salud de la población que ellos sirven; responder a las expectativas de los usuarios; proporcionar
protección financiera en situaciones de enfermedad. Según esta lógica, los objetivos de un sistema de salud son: la provisión de
servicios; la gobernanza; la generación de recursos; el financiamiento. El modelo de atención, a pesar de ser ligado
intrínsecamente con las modalidades de provisión de servicios de atención a la salud, influencia y a su vez es influenciado por los
modelos que determinan las prácticas de gestión, organización y financiamiento del sistema de salud como un todo.
DEFINICIONES DE MODELO DE ATENCIÓN
Hay varias definiciones sobre modelo de atención, algunas de las cuales están reportadas en el recuadro 1. Todas ellas coinciden
en una visión de modelo de atención como un instrumento que ordena y orienta las prácticas de atención de la salud de acuerdo a
una dirección política y en base a un marco teórico coherente con esta dirección política.
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HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD
BASADO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
REFERENCIAS CONCEPTUALES
El modelo de atención contemplado por este documento guarda plena coherencia con las visiones estratégicas de la atención a la
salud que la OPS viene promoviendo hace décadas y que fueron debatidas y aprobadas por los países de la Región en diferentes
momentos y foros. Cabe destacar las tres referencias conceptuales principales que orientan la elaboración de esta propuesta:
La Renovación de la Atención primaria en Las Américas, que define los valores y principios de un sistema de salud basado en
la APS, que son plenamente endosados por esta propuesta de modelo de atención. (1)
El Informe sobre la salud en el mundo 2008, que reitera la Atención primaria de Salud como principio inspirador de las reformas
de los sistemas de salud hacia la cobertura universal. (2)
La estrategia de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en la APS: que constituye una opción de política
innovadora y sustentable para la reorganización de los servicios y coadyuvar a hacer frente a la crisis de los sistemas de salud
que hoy afecta a la gran mayoría de los países. (3)
El modelo de atenciónasume los valores y principios del proceso de Renovación de la Atención Primaria en Las Américas, se
apropia de los conceptos y posición del Informe sobre salud en el mundo 2008 y se inserta en el marco de los atributos de las RISS
enunciados en el documento OPS.
VALORES Y PRINCIPIOS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
BASADOS EN APS
La visión estratégica del modelo de atención está basada en los valores y principios de la renovación de la APS. Estos valores y
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principios (véase recuadro 2) son esenciales para la transformación de los sistemas de salud, buscando un “enfoque amplio de la
organización y operación de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcanzar el mayor nivel de salud posible su principal
objetivo, al tiempo que maximiza la equidad y la solidaridad del sistema”. (1)
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POR QUÉ UN MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN LA APS
Evidencias
El documento de posición de la OPS sobre la Renovación de la APS se sustenta en una amplia revisión bibliográfica, que
demuestra que los sistemas de salud con una fuerte orientación hacia la APS alcanzan resultados mejores y más equitativos, son
más eficientes y producen un nivel más alto de satisfacción para los usuarios. En la Región de las Américas, la experiencia de
Costa Rica mostró que la reforma basada en la APS mejoró los resultados sanitarios y la equidad: cinco años después de la
reforma de 1995, la mortalidad infantil cayó 13%, independientemente de las mejoras en otros determinantes sociales de salud.
(4,5). En Brasil, las evidencias demuestran que la extensión de la cobertura del Programa de Salud de la Familia (PSF) fue uno de
los factores más importante para la reducción de la mortalidad infantil. Un estudio realizado en Brasil demostró que un aumento de
10% en la cobertura del PSF fue responsable por una disminución de 4,6% en la mortalidad infantil. (6).
Primer nivel ordenando la atención de salud
Desde la perspectiva de la “Renovación” de la APS, el primer nivel de atención no sólo debe ser la puerta de entrada al sistema,
sino también desempeñar la función de coordinación de la atención a la salud. Corresponde al primer nivel de atención integrar
verticalmente los servicios de atención individual y de salud pública que normalmente son proporcionados de forma fragmentada.
Así mismo, es en este nivel primario que hay que desarrollar acciones integrales que permitan abordar de manera efectiva los
determinantes sociales de la salud. El cambio desde sistemas fragmentados para sistemas integrados podrá ocurrir solo gracias a
un modelo de atención que cuente con un primer nivel de atención fortalecido y de calidad, con la capacidad de resolver la mayoría
de las necesidades de atención a la salud de sus poblaciones a cargo.
NECESIDAD DE REFORMAS PARA FORTALECER LA APS
En el año 2008, la Organización Mundial de la Salud, en su Informe sobre la salud en el mundo, propuso, en el título del
documento, una nueva consigna: “Atención Primaria de Salud, más necesaria que nunca”. En este informe se reconfirma, después
de 30 años de Alma-Ata, la actualidad de la estrategia de APS y la necesidad de implementar o completar las reformas de salud
que faciliten su implementación y sus efectos. En este informe, se sugiere la implementación de reformas, todas vinculadas a la
APS, para responder a los actuales desafíos de equidad, solidaridad y justicia social (ver recuadro 3). Las reformas propuestas por
este informe definen una visión amplia y estratégica de la APS, entendida no como un programa para pobres en regiones pobres o
un nivel primer nivel de atención muy básico y poco resolutivo, sino como una estrategia de cambio hacia la reorganización de los
sistemas de salud. Este enfoque constituye “una manera singular de apropiarse, recombinar, reorganizar y reordenar todos los
recursos del sistema para satisfacer a las necesidades, demandas y expectativas de la población”. (7). Podemos por lo tanto
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afirmar que, en este modelo integrado de atención, el primer nivel de atención representa el articulador de recursos y el centro de
comunicación de las redes integradas de servicios de salud (RISS), sin menoscabo de la atención que se debe prestar al desarrollo
de la atención especializada.
MODELO DE ATENCIÓN Y LA ESTRATEGIA DE REDES
INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS)
El documento de la OPS “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su
Implementación en las Américas” ofrece argumentos y evidencias que demuestran que esta estrategia representa, en la actualidad,
una opción de política innovadora para avanzar hacia la cobertura universal en salud con calidad y sustentabilidad. Hay evidencias
que demuestran que la implementación de redes integradas de servicios de salud basadas en la APS es una estrategia adecuada
para enfrentar la crisis de los sistemas de salud que hoy afecta a la gran mayoría de los países, debida a la fragmentación de los
servicios y su incoherencia con los cambios epidemiológicos y demográficos de las últimas décadas. El documento citado
anteriormente retoma la definición de la OMS de servicios de salud integrales (7). Este enfoque innovador abandona a la visión
jerárquica y piramidal de organización de los servicios de salud, rompe las relaciones verticales y así mismo incorpora una visión
integrada en la cual prevalecen las relaciones horizontales en el contexto de una red policéntrica, ordenada por el primer nivel de
atención, y a cargo de equipos multidisciplinarios de salud.
CASOS
Ministerio de Salud, Brasil
Ministerio de Salud, Colombia
Definiendo a las RISS
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De esta forma, una Red Integrada de Servicios de Salud (RISS) puede definirse como: “red de organizaciones que presta, o hace
los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que rinde cuenta por sus resultados
clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”.
Atributos de las RISS
La experiencia acumulada indica que las RISS requieren de algunos atributos esenciales para su adecuado funcionamiento.
Fortalecer estos atributos en la organización de los servicios, es parte de la Estrategia Regional de RISS de la OPS/OMS. Se
definen 14 atributos, divididos en cuatro ámbitos de abordaje. El primer ámbito se refiere al modelo de atención y contiene seis
atributos. El recuadro 4 ilustra sintéticamente los seis primeros atributos de las RISS, que se refieren al modelo de atención.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LAS RISS Y MODELO DE
ATENCIÓN
Las redes de atención a la salud se componen de tres elementos constitutivos: población/territorio; estructura funcional; y modelo
de atención. (8)
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Población
El primer elemento de las RISS, y su razón de ser, es la población que está bajo su responsabilidad sanitaria y económica. Aunque
en algunos casos los sistemas de salud puedan prescindir de los territorios sanitarios, no existen posibilidades de que las RISS
sean implantadas sin una población adscrita. Por esta razón, la población de responsabilidad de una determinada red de servicios
debe ser totalmente conocida, sus riesgos clasificados y sus informaciones registradas en sistemas de información que permitan
compartir estas informaciones para todos los puntos de la red. Para alcanzar esto es necesario un proceso complejo, estructurado
en varios momentos: el proceso de territorialización; el registro de las familias; la clasificación de individuos, familias y
subpoblaciones por riesgos socio sanitarios; la vinculación de las familias a un equipo de salud del primer nivel de atención; la
identificación de los factores de riesgo.
Estructura operacional
El segundo elemento constitutivo de las redes de atención de salud es la estructura operacional constituida por los nodos de las
redes y por las conexiones materiales e inmateriales que comunican esos diferentes nodos. En otras palabras, la estructura
operacional de una red de servicios es el conjunto de infraestructuras, recursos humanos, equipamientos, insumos,conocimientos
y prácticas de salud disponibles para responder a las demandas de salud de una población en un territorio definido. La estructura
operacional de las RISS tiene cinco componentes: a. su centro de comunicación, la APS; b. los puntos de atención de salud
secundarios y terciarios; c. los sistemas de apoyo (sistema de apoyo diagnóstico y terapéutico, sistema de asistencia farmacéutica
y sistema de información en salud); d. los sistemas logísticos (sistemas de identificación de usuarios que permiten compartir la
historia clínica, sistemas de regulación del acceso y sistemas de transporte en salud); y e. el sistema de gobernanza.
Hacia una definición de modelo de atención
Finalmente, el tercer elemento constitutivo de una RISS es el modelo de atención, que podemos definir como el sistema lógico que
define la organización de la estructura funcional del sistema de salud, con el objetivo de responder a las demandas, necesidades y
expectativas de salud de la población y de su territorio, en el pleno respecto de los valores y de los principios de la APS.
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PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y MODELO DE ATENCIÓN
Se define a la Protección Social en Salud (PSS) un elemento de la protección que la sociedad tiene el deber de otorgar a sus
miembros, en particular los más pobres o necesitados. Se define como la “garantía de cobertura que la sociedad otorga, a través
de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus demandas o necesidades de salud a
través del acceso a alguno de los subsistemas de salud en condiciones adecuadas de calidad, oportunidad y dignidad, sin que la
capacidad de pago sea un factor restrictivo”.
Las tres dimensiones de la protección social en salud
La Protección Social en Salud se representa esquemáticamente por medio de tres dimensiones, a saber:
a. La cobertura horizontal o la proporción de la población que tiene acceso a alguno de los subsistemas de la seguridad social
en salud o del sistema nacional de salud.
b. La cobertura vertical, es decir, a qué prestaciones tienen derecho efectivo, oportuno y razonablemente garantizado las
personas.
c. La protección financiera, que está referida a la medida en qué la cobertura impide que los gastos totales o complementarios
en salud, incluidos los gastos de medicamentos, que pagan los individuos directamente de su bolsillo, incrementen el efecto de
la desigualdad en ingresos o estados de salud.
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Estas dimensiones están ampliamente discutidas en el Informe de la OMS sobre la salud en el mundo 2010, cuyo tema central es
la financiación de los sistemas de salud camino hacia la cobertura universal. Si bien un esquema de protección social debe
comprender el conjunto de servicios que un ciudadano tiene derecho a recibir, su expresión en salud está íntimamente ligada con
el modelo con que el sistema de salud lleva a cabo sus acciones de cuidado. A diferencia de lo que sucede en otros campos
valores centrales de la APS renovada se constituyen en guías para la consecución progresiva de niveles adecuados de protección
social en salud y los elementos de dicha estrategia constituyen las acciones recomendadas para llevarla adelante.
En suma, un modelo de salud definido, integral e integrado, coordinado, armonizado intersectorialmente y centrado en las
personas y la comunidad, brindando cuidados continuados de salud a las personas, familias y comunidad, constituye el principal
elemento necesario para llevar adelante una política de protección social en salud (9,10).
LAS CARACTERÍSTICAS DISTINTIVAS DEL MODELO DE
ATENCIÓN INTEGRAL BASADO EN LA APS
CARACTERIZANDO EL MODELO DE ATENCIÓN
Los principales elementos que caracterizan el modelo de atención integral basado en la APS (y que los hacen diferente de los otros
modelos de atención) son tres: la centralidad en las personas, familia y comunidades; la Integralidad de la atención; y la
continuidad del cuidado. Estos elementos deben ser considerados como irrenunciables en el proceso de construcción e
implementación del modelo de atención integral a la salud basado en la APS.
La operacionalización de este modelo de atención es favorecida por la implementación de estrategias que lleven a: fortalecer el
primer nivel de atención, que tiene que asumir la responsabilidad sanitaria con la población a su cargo y constituirse en el centro
ordenador del modelo de atención; introducir prácticas y cuidados innovadores, con destaque para la prevención y el control de
condiciones crónicas; y la integración de los servicios en redes territoriales de atención de salud, incluyendo la atención
especializada de menor complejidad. La figura 1 intenta hacer una síntesis gráfica del modelo de atención propuesto por el
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presente documento:
CENTRALIDAD DE LAS PERSONAS, FAMILIAS Y
COMUNIDADES
Servicios desconectados de las comunidades
Las personas que buscan a los servicios de salud no esperan apenas competencia técnica, sino también desean que la atención
de salud se organice en torno a sus necesidades, respete su cultura y considere la situación particular de cada uno. Los modelos
de atención prevalentes están centrados en la enfermedad, así que a menudo las personas se tornan meros objetivos de los
programas de control, independientemente de los contextos sociales, ambientales y culturales de las familias y las comunidades en
que los problemas de salud se producen. De esta forma, los servicios de salud se desconectan de las comunidades a las que
atienden, creando exclusión y dejando a algunos grupos de personas usuarias a merced de una atención sanitaria de carácter
comercial no regulada, con expectativas altas que casi nunca son correspondidas. A menudo esta atención es insatisfactoria y no
es resolutiva, porque el problema de salud no es solucionado o enfrentado en su cabalidad, son realizadas prestaciones
innecesarias, causando altos gastos de bolsillo e incrementando los riesgos de iatrogenia. El recuadro 6 intenta sintetizar las
principales diferencias entre el modelo de atención tradicional, centrado en la enfermedad, y el modelo innovador, centrado en las
personas.
Recuadro 7
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Competencias cultural y relacional
Es esencial revertir esta situación, logrando que los servicios de salud estén más centrados en las personas y los contextos en los
cuales ellas viven. La competencia cultural (que incluye la diversidad cultural y étnico-racial) y relacional de los equipos de salud,
especialmente de los del primer nivel, es fundamental para implementar un modelo de atención que contemple los factores
sociales, familiares, psicológicos y somáticos que influyen en los problemas de salud de las personas y en su solución, y de forma
más amplia, en el estado de salud y bienestar. Esto implica, por un lado una negociación entre el proveedor del servicio y el
paciente sobre la estrategia terapéutica o preventiva apropiada a las necesidades específicas (“atención centrada en la persona”);
y por otro, la atención orientada en la familia y la comunidad que requiere disponer de información sobre las familias y la
comunidad para evaluar los riesgos y otros condicionantes del estado de salud; priorizar las intervenciones, o identificar ámbitos de
acción fuera del sector salud.
Inclusión de la comunidad en las decisiones de salud
La existencia de espacios de participación y de información/capacitación de la comunidad también constituye una condición
esencial para que las personas puedan ser incluidas a pleno título en los procesos de decisión relativos a su salud. De esta forma,
la familia y la comunidad se convierten de objeto de atención médica a actores centrales de la planificación y la intervención del
sistema. Centrar la atención en la persona para poblaciones étnico-raciales diversas significa que el modelo de atención, partiendo
de la diversidad cultural y de saberes, debe asegurar formas efectivas de incorporar el enfoque diferencial y garantizar la acción sin
daño en la atención en salud.
CASOS
Portugal
Ministerio de Salud, Colombia (BROKEN)12 of 18
EL IMPERATIVO DE FORTALECER EL PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
El rol del primer nivel de atención es absolutamente crucial para centrar la acción de los servicios de salud en las personas,
familias y comunidad; así como para promover el abordaje de los determinantes sociales de la salud. El primer nivel constituye la
puerta de entrada al sistema de salud, y es aquí que el equipo de salud asume el pacto con la comunidad, tomando directamente
la responsabilidad por la salud de su población a cargo. El fortalecimiento del primer nivel de atención tiene que focalizarse en
áreas y competencias ciertas, para garantizar una atención a la salud que responda concretamente a las demandas y expectativas
de las familias y de la comunidad.
Conocimiento de riesgos y recursos de la población
En primer lugar, es fundamental que los equipos de salud del primer nivel tengan un profundo conocimiento de la población que
están sirviendo, sus prioridades de salud y singularidades. De acuerdo con los principios de la determinación social de la salud,
este conocimiento tiene que extenderse al contexto territorial en el cual esta población vive y trabaja, mapeando riesgos y recursos
para remover o mitigar las amenazas a la salud y para aprovechar de la mejor forma posible las oportunidades presentes en el
territorio. (11, 12). La interacción entre el equipo de salud y la población a su cargo debe contar con mecanismos de comunicación
que permitan a las personas de manifestar sus problemas y demandas y al equipo de salud de rendir cuenta de su actuación.
CASOS
Colombia
Instrumentos y prácticas innovadoras
En base a este enfoque, el proceso de organización de los servicios se articula alrededor de las necesidades y riesgos de las
personas, familias y comunidades. Desde la perspectiva operacional, la implementación del modelo de atención integral a las salud
basado en la APS requiere la introducción de instrumentos y prácticas innovadoras, como la estratificación del riesgo, la promoción
del autocuidado, la gestión de caso, los planes de cuidado, entre otras, todas ellas con la finalidad de crear puentes y vínculos
entre el equipo de salud y la comunidad bajo su responsabilidad. (13).
CASOS
Curitiba, Brasil
Responsabilidad sanitaria
Así mismo, hay que destacar que una atención en salud centrada en las personas, que asume la responsabilidad sanitaria por una
población asignada, que ofrece servicios coherentes con las demandas de atención de las familias y del contexto de territorio
donde ellas viven y trabajan no puede ser centrada únicamente en la profesión médica. Para que las prácticas innovadoras se
institucionalicen y produzcan el impacto esperado, la conformación de los equipos del primer nivel exige un enfoque
multidisciplinar.
Enfoque multidisciplinar
Por un lado, de acuerdo al perfil local de salud, otras disciplinas (como, por ej. trabajo social, nutrición, farmacéutica clínica,
fisioterapia, salud oral, etc.) deben ser integradas al primer nivel de atención, para que este último enfrente con mayor resolutividad
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a los problemas de salud más relevantes para la población asignada. Por otro lado, para asumir plenamente la responsabilidad
sanitaria, otras tipologías de trabajadores de salud tienen que ser incorporadas en el equipo del primer nivel, haciendo búsqueda
activa en la comunidad, realizando acciones de promoción y prevención primaria, apoyando y orientando a las familias y las
personas en el autocuidado de condiciones que necesitan de una atención continuada a lo largo del tiempo, como las ECNT.
¿QUÉ TIPO DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN?
Atributos y funciones del 1er nivel
Resulta por lo tanto evidente que no es cualquier forma de organizar los servicios de salud lo que garantizará su capacidad de
sustentar un modelo de atención con estas características. Un primer nivel de atención de calidad, ordenador de la red de atención,
tiene que estructurarse de forma tal que pueda cumplir con sus funciones. El marco analítico elaborado por Starfield (14), que
define los atributos y las funciones de la atención primaria (entendida como primer nivel de atención), es ideal para construir una
imagen objetivo y planificar las acciones para fortalecer este nivel de atención. Este marco identifica siete atributos (primer
contacto, longitudinalidad, integralidad, coordinación, focalización en la familia, orientación comunitaria y competencia cultural) y
tres funciones esenciales (Resolutividad, comunicación y responsabilidad). Estos atributos están sintetizados en el recuadro 7.
CASOS
APS en cuatro ciudades de Brasil
El Salvador
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INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN
Uno de los elementos de un Sistema de Salud Basado en APS, según el documento de posición de la OPS sobre renovación de la
APS en las Américas, es la “atención integral, integrada y continua”, que exige la disponibilidad de una cartera de servicios
suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, “incluyendo la promoción, prevención, diagnóstico precoz,
atención curativa, rehabilitadora y paliativa y apoyo para el autocuidado”. Según este documento, la integralidad es una función de
todo el sistema de salud y exige la coordinación entre todos los componentes del sistema de salud para satisfacer las necesidades
de salud y su atención a lo largo del tiempo, así como su continuidad a través de los diferentes niveles de atención. Desde la
perspectiva de los individuos, tener una atención integral significa tener respuestas coherentes para todas las fases del curso de su
vida. Desde la perspectiva de los servicios de salud, la atención integrada requiere la implementación y el fortalecimiento de redes
integradas de servicios de salud (RISS).
Intersectorialidad
La atención integral, para ser efectiva, no se puede limitar al sector formal de salud, sino tiene que relacionarse y actuar de forma
conjunta con todos los otros sectores y actores sociales involucrados directa o indirectamente con la salud, incluyendo grupos de la
comunidad, organizaciones no gubernamentales y sectores gubernamentales como vivienda, agricultura, transporte y trabajo. Sin
coordinación intersectorial, se pierde la coherencia de los servicios con las necesidades de salud y consecuentemente calidad y
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satisfacción disminuyen. Al mismo tiempo, los procesos de determinación social de la salud hacen necesario un enfoque abierto e
inclusivo para enfrentar de forma efectiva a problemas de salud cuya causa está fuera del alcance de los servicios y para reducir
las desigualdades en la atención que caracterizan negativamente muchos contextos regionales.
CONTINUIDAD DEL CUIDADO
El creciente aumento de condiciones - como las ECNT – que requieren cuidado a lo largo del tiempo o que, por su complejidad,
cruzan el continuo de servicios, demandan siempre más a los sistemas de salud la existencia de mecanismos de coordinación
asistencial que garanticen una atención eficaz, que tornen operacionales los principios de integralidad anteriormente mencionados.
Cuanto más complejos los problemas de salud que llegan a la puerta de los servicios, más crucial será la capacidad de responder
de manera coordinada y continuada. Los modelos de atención predominantes, desagregados y basados en modelos de atención a
las condiciones agudas, no tienen esta capacidad de garantizar cuidados a lo largo del tiempo. Este cambio es el gran reto en
términos organizativos.
Coordinación asistencial
En el ámbito clínico, la continuidad del cuidado requiere una nueva relación entre el paciente y el proveedor, de manera que la
atención recibida por el paciente a lo largo del tiempo sea coherente con sus necesidades y su contexto personal. La continuidad
del cuidado es facilitada por la introducción de mecanismos e instrumentos de coordinación asistencial. Un aspecto crítico de la
coordinación asistencial es la implantación de instrumentos para armonizar las actividades necesarias para atender al paciente.
Entre ellos, podemos identificar mecanismos para diferentes necesidadesde coordinación: para compartir la información del
paciente (coordinación de información), coordinar el cuidado del paciente entre los diferentes niveles asistenciales (gestión
integrada de la atención), regular el acceso del paciente a lo largo del continuo de la red de servicios de salud (regulación del
acceso).
CASOS
Minas Gerais, Brasil
Cambio cultural e integración
Implementar un modelo de atención que garantice la continuidad del cuidado es un gran reto, pues presupone un cambio cultural
que promueve una visión en la cual los servicios especializados son - de alguna manera – “ordenados” por el primer nivel de
atención. Es este último que intercepta la demanda de los individuos y de sus familias y, cuando su capacidad resolutiva se agota,
solicita el apoyo de los establecimientos y servicios de mayor complejidad. En esta visión, los servicios especializados cumplen
una función de apoyo al primer nivel para que este tenga capacidad de respetar el “pacto” de los equipos de salud con sus
comunidades, ejercitando así su responsabilidad sanitaria.
Gestión de la clínica y normalización de la atención
La correcta implementación de instrumentos de coordinación asistencial exige la definición de reglas claras y compartidas, basadas
en evidencias científicas, de modo que las decisiones sobre los procedimientos y los flujos a ser aplicados garanticen seguridad al
paciente y la mejor calidad posibles de la atención. La elaboración de guías y protocolos consensuados, basados en la evidencia y
compartidos entre los profesionales de salud son necesarios para uniformizar los procedimientos y los comportamientos clínicos
frente a situaciones determinadas. Estos instrumentos de normalización de la atención, completamente basados en evidencias
clínicas, estandarizan y predeterminan las tareas a realizar por el profesional, reduciendo la variabilidad y cuidando por la
seguridad del paciente y por la calidad de los procedimientos. Todos estos instrumentos contribuyen a mejorar la coordinación a lo
largo de la red de servicios, puesto que concretizan criterios de derivación entre niveles de atención, fijan objetivos asistenciales
comunes y determinan el nivel de atención en que la actividad es más eficiente. (15).
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CUIDADOS Y PRÁCTICAS INNOVADORAS
Finalmente, hay que destacar que, en algunos casos, la introducción de servicios y prácticas innovadoras es necesaria para
promover la continuidad del cuidado. La asistencia domiciliar, por ejemplo, puede ser una práctica muy útil para darle continuidad a
la atención de portadores de condiciones crónicas complejas, así como el uso de tecnologías innovadoras de tele-consulta y
tele-medicina. (16) El modelo de atención integral a la salud basado en la APS debe incorporar instrumentos y prácticas
innovadoras, con el objetivo de proporcionar una atención de salud que sea coherente con las nuevas demandas de atención
originadas por los cambios epidemiológicos y demográficos que caracterizan este siglo. En la mayoría de los países, los nuevos
desafíos son constituidos por el cuidado de las personas portadoras de enfermedades crónicas no transmisibles, que actualmente
representan la principal carga de enfermedad en la gran mayoría de los países de la Región. (17). Es importante destacar que la
introducción de estas nuevas prácticas no significa de manera ninguna abandonar a los instrumentos y prácticas ya consolidadas
que se refieren al cuidado de enfermedades agudas, ya que estas continúan afectando a las poblaciones de América. El recuadro
8 intenta sintetizar las principales diferencias entre el modelo tradicional y la introducción de cuidados innovadores.
MODELOS INNOVADORES PARA EL CUIDADO DE
CONDICIONES CRÓNICAS
La mayoría de estas prácticas innovadoras fueron desarrolladas en las últimas décadas del siglo pasado, en respuesta a la crisis
global de los sistemas de salud causada por la epidemia de enfermedades crónicas no trasmisibles. Esto ocurrió porque la mayoría
de los sistemas de salud, incluso los más consolidados y organizados, por estar organizados esencialmente para responder a
condiciones agudas, comenzaron a vacilar por el creciente impacto ocasionado por la emergencia de las condiciones crónicas.
La finalidad de estos cambios es asegurar que el usuario “no desaparezca de la pantalla del radar” de los servicios de salud, así
como afirma Bengoa (18), pudiendo así hacer un seguimiento más directo de su evolución. De esta manera, la persona portadora
de una condición crónica no es más “invisible” por el equipo de salud y su enfermedad puede ser mejor controlada, con beneficios
para la calidad de vida del individuo y de su familia y con economía de recursos.
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Existen diversos modelos para organizar la atención de esta forma más proactiva, siendo los modelos de Gestión de
Enfermedades Crónicas y el modelo de la pirámide de riesgo de Kaiser Permanente (estratificación del riesgo) los más influyentes
en Europa y EEUU, Australia y Canadá. Ambos modelos representan ejemplos muy relevantes de cambio en las prácticas de
cuidado, con robustas evidencias de buenos impactos en el control de estas enfermedades y en la sustentabilidad de los sistemas
de salud que utilizan estos enfoques innovadores. (19)
La Organización Panamericana de la Salud plantea que la estrategia de las Redes Integradas de servicios de salud (RISS)
representa la respuesta organizacional que crea las condiciones ideales para la implantación de estas prácticas clínicas
innovadoras, con potencial de producir cambios significativos en el cuidado de estas personas, llevando a la reducción de la
mortalidad y de complicaciones de muchas ECNT, como diabetes e hipertensión arterial. (20)
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