ANGELICA-BERENICE-LEDESMA

•

IPN

Todos los Materiales

24/10/2022

¡Este material tiene más páginas!

Vista previa del material en texto

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE ECONOMÍA
SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

EL SEGURO POPULAR DESDE LA PERSPECTIVA
DEL ENFOQUE DE CAPACIDADES.
EL CASO DEL MUNICIPIO DE TEXCALYACAC,
ESTADO DE MÉXICO

TESIS
QUE PARA OBTENER EL GRADO DE
MAESTRÍA EN CIENCIAS ECONÓMICAS
(DESARROLLO ECONÓMICO)

PRESENTA
ANGÉLICA BERENICE LEDESMA GARCÍA

MEXICO, CIUDAD DE MÉXICO, DICIEMBRE DE 2016

AGRADECIMIENTOS

A esta casa de estudios, que hace 7 años me abrió sus puertas permitiendo mi desarrollo
profesional y como ser humano.

A mi esposo, que sin su amor, fortaleza y estructura no habría sido posible alcanzar esta meta.

A mis directores, que siempre se mostraron dispuestos a compartir sus conocimientos e
incluso brindar ayuda en días de asueto.

A mis compañeros y colegas de la SEPI-ESE, que se dieron tiempo para colaborar en el
desarrollo de este trabajo.

A la familia López Zúñiga, que sin dudarlo fungieron como informantes clave en el municipio
de Texcalyacac.

Y a todos aquellos que directa o indirectamente contribuyeron tanto en la elaboración de este
trabajo, como en mi desarrollo.

ÍNDICE GENERAL
Página
INDICE DE FIGURAS. i
INDICE DE GRÁFICAS. ii
INDICE DE TABLAS. iii
GLOSARIO. v
SIGLAS. viii
RESUMEN. x
ABSTRACT. xi
INTRODUCCIÓN. xii
CAPÍTULO I. EL ENFOQUE DE CAPACIDADES Y SU APLICACIÓN A
LA SALUD.
1
1.1. El enfoque de capacidades. 1
1.2. Las capacidades en salud. 5
1.3. Formas para operacionalizar el enfoque de capacidades en el ámbito de la
salud.
6
1.3.1. El paradigma de capacidades en salud. 8
1.3.2. Un ejemplo aplicado al Seguro Popular. 12
1.4. Características generales de marcos teóricos alternativos. 14
1.4.1. La corriente dominante: El enfoque utilitarista. 15
1.5. Algunas ventajas del enfoque de capacidades. 17
CAPÍTULO II .EL VÍNCULO ENTRE LA ECONOMÍA Y LA SALUD. 19
2.1. Salud. 19
2.2. Salud pública. 20

2.3. Relación entre salud y economía. 22
2.3.1. Economía de la Salud. 22
2.3.2. Salud, crecimiento y desarrollo económico. 24
CAPÍTULO III. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y EL SEGURO
POPULAR.
27
3.1. Los sistemas de salud. 27
3.2. El Sistema Nacional de Salud. 28
3.2.1. Gasto público en salud. 30
3.3. Seguro Popular. 33
3.3.1. Misión, visión y objetivos. 35
3.3.2. Afiliación y reafiliación. 36
3.3.3. Cobertura Médica. 36
3.3.4. Población beneficiaria. 38
3.4. Seguro Popular en el Estado de México. 38
3.5. Críticas que ha recibido el Seguro Popular. 40
CAPITULO IV. EL SEGURO POPULAR EN TEXCALYACAC. 43
4.1. El municipio de Texcalyacac. 43
4.2. El Seguro Popular en el municipio. 44
4.3. Características del trabajo de campo. 50
4.3.1. Análisis Cualitativo. Resultados de las entrevistas. 51
4.3.2. Análisis Cuantitativo. Resultados de las encuestas. 64
4.4. Índice de capacidades en salud. 65
4.5. Seguro Popular. 76

CONCLUSIONES. 80
REFERENCIAS. 86
APÉNDICES. 99
Apéndice A. Aspectos metodológicos. 99
Apéndice B. Guión de entrevista. 109
Apéndice C. Cuestionario aplicado. 111
Apéndice D. Elaboración de un índice multidimensional. 115
Apéndice E. Construcción del I_CAPSAL. 117
Apéndice F. Valores del I_CAPSAL e ICECAP-A. 119
Apéndice G. Carta de consentimiento. 121

INDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Formas de identificar el conjunto de capacidades. 7
Figura 2. Modelo conceptual de capacidades en salud. 11
Figura 3. Economía del bienestar. 15
Figura 4. El Sistema de Salud de México. 29
Figura 5. Ubicación de Texcalyacac. 43
Figura 6. Proceso del trabajo de campo. 50

INDICE DE GRÁFICAS
Página
Gráfica 1. Gasto público per cápita en salud. 32
Gráfica 2. Tasas de Crecimiento del Gasto en Salud. 33
Gráfica 3. Gasto en Salud del Estado de México. 40
Gráfica 4. Unidades Médicas en la Jurisdicción “Tenango del Valle”. 48
Gráfica 5. Derechohabiencia a los Servicios de Salud en Texcalyacac. 49
Gráfica 6. Dimensiones del I_CAPSAL (Afiliados al Seguro Popular). 67
Gráfica 7. Dimensiones del I_CAPSAL (Afiliados a otro sistema de salud). 68
Gráfica 8. Dimensiones del I_CAPSAL (Personas sin algún servicio de salud). 69
Gráfica 9. Dimensiones del ICECAP-A (Afiliados al Seguro Popular). 70
Gráfica 10. Dimensiones del ICECAP -A (Afiliados a otro sistema de salud). 71
Gráfica 11. Dimensiones del ICECAP -A (Sin algún servicio de salud). 72
Gráfica 12. Razones por las que no se afiliarían. 77
Gráfica 13. Contribución para mejorar la salud en el municipio. 78
Gráfica 14. Contribución para mejorar la salud personal. 79

iii

INDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Perfil de capacidades en salud. 9
Tabla 2. Perfil de capacidades en salud para el Seguro Popular. 13
Tabla 3. Modelos de Sistemas de Salud del siglo XIX. 28
Tabla 4. Características del municipio de Texcalyacac. 44
Tabla 5. Unidades de Consulta externa. 45
Tabla 6. Unidades de Hospitalización. 47
Tabla 7. MAO más cercanos a Texcalyacac. 49
Tabla 8. Características generales de los entrevistados. 51
Tabla 9. Características generales de la población encuestada. 64
Tabla 10. Subdimensiones del I_CAPSAL. 65
Tabla 11. Dimensiones del ICECAP-A. 69
Tabla 12. Valor promedio la dimensión salud y sus subdimensiones. 73
Tabla 13. Valor promedio la dimensión Agencia en salud y sus subdimensiones. 73
Tabla 14. Valor promedio la dimensión servicios y sus subdimensiones. 74
Tabla 15. Valor promedio la dimensión comunidad y entorno, y sus
subdimensiones.
74
Tabla 16. Valor promedio la dimensión condiciones materiales, y sus
subdimensiones.
75
Tabla 17. Valor promedio de índices. 76
Tabla 18. Mejoras que requiere el CEAPS. 76
Tabla 19. Irregularidades frecuentes en el CEAPS. 77
Tabla 20. Calificaciones al Seguro Popular. 78
iv

Tabla 21. Situaciones relevantes para diferentes métodos de investigación. 99
Tabla 22. Guión de la entrevista. 109
Tabla 23. ICAPSAL vs ICECAP-A. 119

GLOSARIO
Atención ambulatoria: Es la modalidad de atención médica en el que paciente recibe los
cuidados, diagnostico-terapéuticos en forma ambulatoria, es decir, sin quedarse internado.
Capacidades en salud: Se constituye por el funcionamiento en salud y la agencia en salud. El
funcionamiento en salud es el resultado de mantener o mejorar la salud, compuesta por el
bienestar y la calidad de vida. La agencia en salud es la habilidad individual de actuar como
propio agente, lo que se realiza en comparación con las acciones potenciales.
Economía del bienestar: Parte de la economía que tiene como objetivo proveer de un marco
ético coherente para realizar enunciados acerca de si algunos estados del mundo son
socialmente preferibles a otros. Se ocupa de valorar la bondad de los estados de las cosas y de
la evaluación de políticas
Enfermedad catastrófica: Las enfermedades catastróficas, son aquellas que deterioran la
salud de las personas, se caracterizan por su alto grado de complejidad, son agudas,
prolongadas y amenazantes para la vida pues en su gran mayoría son letales, muchas de estas
patologías producen la incapacidad del paciente y provocan el desmedro económico del que
las padece, de su familia o de la institución aseguradora.
Estado de bienestar: Forma de gobierno en la cual el Estado se hace cargo de los servicios y
derechos de una gran parte de la población considerada empobrecida. Es un fenómeno reciente
que tuvoimpulso en diferentes partes del mundo en el siglo XX debido a las distintas crisis
económicas, guerras y conflictos de diverso tipo que significaron consecuencias muy duras y
difíciles de sortear para gran parte de las poblaciones occidentales.
Estudios de gabinete: Estudios que no están relacionados con el análisis de los fluidos o
excreciones corporales, sino con imágenes de diferentes partes del cuerpo o mediciones del
funcionamiento o estado de ciertos órganos. Para tal objeto es necesario el uso de equipos
especializados con los que se obtienen diversas informaciones en diferentes formatos como
imágenes o diagramas.
Holístico: La holística es aquello perteneciente al holismo, una tendencia o corriente que
analiza los eventos desde el punto de vista de las múltiples interacciones que los caracterizan.
vi

El holismo supone que todas las propiedades de un sistema no pueden ser determinadas o
explicadas como la suma de sus componentes. En otras palabras, el holismo considera que el
sistema completo se comporta de un modo distinto que la suma de sus partes.
Índice Nacional de Precios al Consumidor: Es un indicador económico de gran importancia,
cuya finalidad es la de medir a través del tiempo la variación de los precios de una canasta de
bienes y servicios representativa del consumo de los hogares.
Libre mercado: Sistema en el que el precio de los bienes es acordado por el consentimiento
entre los vendedores y los consumidores, mediante las leyes de la oferta y la demanda.
Morbilidad: Cantidad de individuos considerados enfermos o que son víctimas de
enfermedad en un espacio y tiempo determinado.
Parto eutócico: Parto que se desarrolla con total normalidad, por las vías naturales y sin exigir
intervención instrumental.
Población abierta: Se refiere a quienes estaban fuera del sistema de seguridad contributivo.
Razonamiento ético: Es el proceso de pensamiento que implica evaluar un evento particular,
las estrategias de acción y sus consecuencias, en el contexto de estándares espirituales,
culturales, o ideológicos. Es una de las habilidades para tratar con problemas éticos usando los
propios estándares y valores para juzgar una adecuada estrategia de acción.
Razonamiento público: Consiste en que la sociedad, mediante discusión pública y ejercicios
deliberativos, seleccione las dimensiones que colectivamente consideren como relevantes.
REPSS: Estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud
encargados de garantizar las acciones de protección social en salud para los afiliados al Seguro
Popular, mediante el financiamiento y coordinación eficientes, oportunos y sistemáticos de los
servicios de salud.
Servicios asistenciales o de forma asistencial: Atención que se brinda a cambio de un pago,
el monto varía en función del nivel socioeconómico del solicitante. El pago no cubre los
costos de medicamentos, ni de otros materiales y exámenes de laboratorio necesarios para
continuar con la atención médica en intervenciones complejas.
vii

Trampa de pobreza: Mecanismo auto mantenido que provoca que la pobreza persista. Si
persiste de generación a generación, la trampa comienza a auto perpetuarse si no se toman
medidas para romper este círculo.
Unidad de análisis: La unidad de análisis es el qué o quién que está siendo explorado, pueden
ser individuos o grupos (los beneficiados por una iniciativa o los involucrados en su gestión);
productos generados (políticas, publicaciones, noticias); o unidades geográficas (municipios,
países, regiones), entre otras. Un Caso puede tener una unidad de análisis única o tener
múltiples unidades de análisis según las preguntas de reflexión.

viii

SIGLAS

ASE Aportación Solidaria Estatal
ASF Aportación Solidaria Federal
BID Banco Interamericano de Desarrollo
CAUSES Catálogo Universal de Servicios de Salud
CEAPS Centro Especializado en Atención Primaria a la Salud
CMMS Comisión Mexicana de Macroeconomía y Salud
CNPSS Comisión Nacional de Protección Social en Salud
CONEVAL Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social
CS Cuota Social
DEGIS Dirección General de Información en Salud
FPGC Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
FPGC Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
FPGC Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
FPP Fondo de Previsión Presupuestal
FPP Fondo de Previsión Presupuestal
I_CAPSAL Índice de Capacidades en Salud
ICECAP-A Capability Measure for Adults
IDH Índice de Desarrollo Humano
IFAI Instituto de acceso a la información y protección de datos
IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social
IMSS-O Programa IMSS-Oportunidades
ISEM Instituto de Salud del estado de México
ISSSTE Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
LCF Ley de Coordinación Fiscal
LGS Ley General de Salud
MAO Módulo de Afiliación y Orientación
PEF Presupuesto de Egresos de la Federación
PEMEX Petróleos Mexicanos
ix

PES El Programa Estatal de Salud
REPSS Regímenes Estatales de Protección Social en Salud
RLGS Reglamento de la Ley General de Salud
RLGSMPSS Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud
SEDENA Secretaría de la Defensa Nacional
SEMAR Secretaría de Marina
SES Sistema Estatal de Salud
SESA Servicios Estatales de Salud
SMSXXI
SNTSS
Seguro Médico Siglo XXI
Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro Social
SPS Seguro Popular de Salud
SPSS Sistema de Protección Social en Salud
SS Secretaría de Salud
SSA Secretaría de Salud y Asistencia
SSEM La Secretaría de Salud del estado de México

RESUMEN
El Seguro Popular es el sistema de salud más grande de México, debido a su importancia la
presente investigación se trata de un estudio de caso con fuente de información mixta, que
tiene por objetivo analizar el programa empleando el enfoque de capacidades, a fin de
determinar su contribución para mejorar la salud de los habitantes del municipio Texcalyacac,
ubicado en el Estado de México. Se parte de la hipótesis de que el marco de referencia que
ofrece este enfoque permite: i) comprender desde una perspectiva multidimensional cómo el
Seguro Popular ha contribuido a mejorar la salud de la población del municipio, y ii)
identificar factores internos y externos relacionados con la salud que posibiliten el desarrollo y
mejora de los servicios que ofrece el programa, de forma que las personas tengan la libertad de
elegir estados de salud que estén de acuerdo al tipo de vida que valoran.
El trabajo constituye un estudio exploratorio que permite incrementar el grado de
familiaridad del uso del enfoque de capacidades para el análisis de programas sociales,
identificar las potencialidades de los estudios mixtos y además es una guía para que en un
punto se pueda establecer un paradigma para la aplicación del enfoque.

ABSTRACT
The Seguro Popular is the largest health system in Mexico, due to its importance this research
is a case study with mixed methodology which aims to analyze the program using the
capability approach in order to determine its contribution to improving the health of the
inhabitants of the municipality Texcalyacac, located in the Estado de México. It starts from the
assumption that the framework provided by this approach allows: i) to understand from a
multidimensional perspective how the Seguro Popular has contributed to improving health of
the population of the municipality, and ii) to identify internal and external factors related to
health that enable development and improvement of services offered by the program, so that
people have the freedom to choose health states agree to the kind of life they value.
The work constitutesan exploratory study allowing to increase the degree of
familiarity in the use of the capability approach for the analysis of social programs, to identify
potentialities of mixed method studies, and in addition, it is a guide toward establishing a
paradigm for the application of the approach.

xii

INTRODUCCIÓN
La salud impacta múltiples variables, tanto a nivel microeconómico como macroeconómico.
El nivel de salud es uno de los determinantes de las trampas de pobreza, esto se debe a que la
salud influye en el desarrollo cognitivo y la productividad, que pueden afectar el nivel de
ingreso que a su vez interviene en la salud y nutrición de nuevas generaciones, reproduciendo
de esta forma el círculo de la pobreza. Otros factores que pueden desencadenar las trampas de
pobreza son las enfermedades catastróficas, la discapacidad y las muertes prematuras, porque
cuando afectan a las familias, estas pueden permanecer en niveles de pobreza que se
transmiten de generación en generación (CMMS, 2006).
La influencia de la salud hace importante para los países contar con mecanismos de
protección social, como el Seguro Popular, creado para ofrecer acceso igualitario al
aseguramiento médico público a la población no asalariada. Este programa entró en vigor en
2004 en respuesta a que cuatro años antes, aproximadamente el 50% de la población carecía
de un esquema de aseguramiento médico público y a que se detectó que la distribución del
gasto público era inequitativo entre las instituciones de salud y entre los estados de la
republica (SS, 2014).
Por otro lado, el marco teórico dominante dentro de la economía del bienestar,
empleado en la solución de problemas relacionados con la distribución de los servicios de
salud, es el utilitarismo. El utilitarismo emplea a la utilidad como una medida de bienestar;
desde su perspectiva, los servicios de salud forman parte de los bienes que se pueden producir
y su consumo se transforma en utilidad para las personas. Sin embargo el uso de la utilidad
como medida del bienestar, impide valorar todas las dimensiones que determinan el estado de
salud que requieren las personas de acuerdo al tipo de vida que valoran.
Dado el carácter multidimensional de la salud y a las desventajas del utilitarismo, se
eligió como marco teórico el enfoque de capacidades, que permite valorar las dimensiones que
el utilitarismo no, porque define el bienestar por medio del conjunto de oportunidades de
elección (de libertades) de las que efectivamente disponen los individuos. Por lo tanto, al
analizar a las instituciones y las políticas sociales, se deben evaluar sus efectos sobre el
espacio de libertades de los individuos y no sobre su utilidad. El emplear el enfoque de
xiii

capacidades en el análisis de programas como el Seguro Popular, permite identificar en qué
otros aspectos ha incidido, aunque el programa se enfoque exclusivamente en acceso a los
servicios de salud.
De forma similar a cómo los índices de utilidad sirven para evaluar diferentes estados
sociales, los índices de capacidades pueden utilizarse para evaluar el impacto de diferentes
políticas públicas. Actualmente se han desarrollado algunos indicadores que implican una
operacionalización del enfoque de capacidades, como el Índice de Desarrollo Humano (IDH)
desarrollado por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) y la medida
de la pobreza multidimensional que realiza el Consejo Nacional de Evaluación de la Política
de Desarrollo Social (CONEVAL).
El IDH se creó para hacer hincapié en que las personas y sus capacidades, y no el
crecimiento económico por sí solo, deben ser el criterio más importante para evaluar el
desarrollo de un país. Respecto a la medición de la pobreza multidimensional, esta reconoce
que la pobreza está vinculada de modo directo a la limitación de las opciones de vida de los
individuos y se busca identificar las múltiples privaciones o condiciones de vida que pudieran
limitar el ejercicio de las libertades individuales y colectivas (CONEVAL, 2014; UNDP,
2016).
Puesto que, de acuerdo con la Secretaría de Salud (2014), el Seguro Popular es el
sistema de salud más grande de México y al carácter multidimensional de la salud, el objetivo
de la presente investigación es analizar el Seguro Popular empleando el enfoque de
capacidades a fin de determinar su contribución para mejorar la salud de los habitantes del
municipio de Texcalyacac. Para conseguir este objetivo fueron planteados 3 objetivos
particulares que son: 1) analizar la contribución del Seguro Popular para ampliar las
capacidades en salud de la población, 2) determinar en qué medida el Seguro Popular ha
contribuido a mejorar la salud de la población del municipio de Texcalyacac y 3) mostrar que
el enfoque de capacidades permite identificar aspectos relacionados con la salud de las
personas, que con otro marco teórico no serían considerados.
Se partió de la hipótesis de que el marco de referencia que ofrece el enfoque de
capacidades en general y el paradigma de las capacidades en salud en particular, permiten
xiv

comprender desde una perspectiva multidimensional cómo el Seguro Popular ha contribuido a
mejorar la salud de la población del municipio de Texcalyacac, así como identificar factores
internos y externos, que posibiliten el desarrollo y mejora de los servicios que ofrece el
programa, de forma que las personas tengan la libertad de elegir estados de salud que estén de
acuerdo al tipo de vida que valoran.
El periodo del que se ocupa esta investigación abarca del año 2000 al 2016, debido a
que los orígenes del Seguro Popular se pueden remontar al año 2000, si bien la reforma
estructural en el sector salud mediante la ley en abril de 2003, lo puso en marcha en el 2004.
La información obtenida del periodo 2000-2015 sirvió para contextualizar el programa y el
año 2016 se refiere al año en que se realizó el trabajo de campo.
Se decidió enfocar la investigación a un municipio del Estado de México ya que de
acuerdo con el informe de resultados enero-junio 2013 del Sistema de Protección Social en
Salud (2013), el Estado de México era uno de los estados con el mayor número acumulado de
afiliados. En un inicio al analizar las cifras del porcentaje de afiliados al Seguro Popular y de
pobres en cada municipio, los municipios que más llamaron la atención fueron Ixtapan del Oro
y Santo Tomás, ya que el primero presenta el mayor porcentaje de cobertura del Seguro
Popular, se encuentra dentro de los 15 primeros municipios con mayor porcentaje de pobreza
y el número de habitantes es el sexto más pequeño, mientras que Santo Tomás tiene el
porcentaje más alto de pobres y se encuentra en el séptimo lugar de mayor porcentaje de
afiliados y a diferencia de Ixtapan del Oro, su población no se encuentra dentro de las quince
más bajas. Sin embargo, debido al tiempo de traslado y al riesgo implicado, ya que ambos
colindan con Michoacán, no se eligieron esos municipios (INEGI, 2010 & CONEVAL, 2010).
Finalmente se eligió como objeto de estudio el municipio de Texcalyacac ya que es el
cuarto municipio con menor población con 5,111 habitantes. Esto permitiría que la muestra
tomada para la investigación cuantitativa fuera más representativa; por otro lado el número de
afiliados al seguro popular (2,061) es prácticamente igual al número de pobres (2,041),
característica que se pensó, podría arrojar resultados interesantes (INEGI, 2010 & CONEVAL,
2010).
xv

Respecto a la metodología, la presente investigación se trata de un estudio de caso, que es
un método de investigación cualitativa, que puede usar evidencia mixta, útil para investigar
fenómenos contemporáneos a profundidad dentro del contexto de la vida real (BID, 2011).
La necesidad de seleccionar las capacidades relevantes para el análisis del seguro popular
en elmunicipio de interés, condujo a la elección de una fuente de información mixta; el
proceso para obtener la información constó de dos etapas: primero, mediante entrevistas a
profundidad semiestructuradas se obtuvo información útil para seleccionar el conjunto de
capacidades en salud relevantes para la población de Texcalyacac; para la segunda etapa se
estructuró y aplicó una encuesta con el fin de obtener datos cuantitativos que permitieran
calcular un índice de capacidades en salud.
La tesis consta de cuatro capítulos y un apartado dedicado a las conclusiones. El primer
capítulo “El enfoque de capacidades y su aplicación a la salud”, tiene como objetivo brindar la
base teórica de la investigación; para ello se presenta en qué consiste el enfoque de
capacidades, cuáles son sus conceptos clave, qué son las capacidades en salud, las formas en
las que se puede aplicar el enfoque la salud, las características de la corriente dominante y
algunas ventajas del marco teórico que ofrece el enfoque de capacidades.
El segundo capítulo “El vínculo entre la economía y la salud”, tiene como objetivo
brindar el marco conceptual de la investigación; para ello se proporcionan los conceptos de
salud y salud pública, el vínculo que existe entre salud y economía y las razones por las cuales
es importante abordar cuestiones relacionadas con la salud desde la ciencia económica
El tercer capítulo “La salud en México” tiene por objetivo brindar el marco contextual
y expone de forma detallada la estructura del Sistema Nacional de Salud, el origen y
características del Seguro Popular, el gasto público en salud en general y el destinado al
programa.
El cuarto capítulo “El seguro popular en Texcalyacac” tiene el objetivo de presentar los
resultados obtenidos por las herramientas cualitativa y cuantitativa. Se presentan las
características del municipio, la forma en que allí opera el Seguro Popular, las características
de la población entrevistada, los resultados de las entrevistas, las características de la
población encuestada, los resultados de las encuestas y el índice de capacidades construido.
1

CAPITULO I. EL ENFOQUE DE CAPACIDADES Y SU APLICACIÓN A
LA SALUD
Este capítulo tiene como objetivo presentar en qué consiste el enfoque de capacidades, cuáles
son sus conceptos clave, qué son las capacidades en salud, las formas en las que se puede
aplicar el enfoque la salud, así como un ejemplo de cómo se puede emplear en el análisis del
Seguro Popular, las características de la corriente dominante y algunas ventajas del marco
teórico que ofrece el enfoque de capacidades.
1.1. Enfoque de capacidades.
El enfoque de las capacidades se desarrolla dentro de la escuela liberal de pensamiento en la
filosofía política. La palabra “liberal” en la filosofía política se refiere a una tradición
filosófica que valora la libertad individual; no debe confundirse con la palabra liberal en el
sentido político cotidiano ya que en el uso diario tiene diferentes significados y puede abarcar
tanto a la derecha como a la izquierda política, aunque a menudo se utiliza para referirse a las
políticas económicas neoliberales que priorizan el libre mercado y la privatización de las
empresas públicas. El liberalismo filosófico no es partidario de ninguna política social o
económica en específico (Robeyns, 2011).
El enfoque proporciona un marco normativo para evaluar el alcance del bienestar
individual y para desarrollar la naturaleza humana; su principal característica es resaltar los
aspectos multidisciplinarios del bienestar. El enfoque destaca la diferencia entre los medios y
los fines, y entre las libertades sustantivas (capacidades) y los resultados obtenidos
(funcionamientos alcanzados). La expresión “capacidades”, se refiere a las potencialidades del
ser humano, a las libertades de que disponen los individuos para desarrollar funcionamientos
que les permitan realizarse y alcanzar el bienestar (Nussbaum, 2012).
Este enfoque es empleado frecuentemente en estudios de economía del bienestar,
política social y filosofía política. Se puede utilizar para evaluar diversos aspectos del
bienestar de las personas (desigualdad, pobreza, etc.). Incluso puede ser empleada como una
herramienta alternativa para evaluar el costo-beneficio social, o como un marco dentro del
cual se pueden diseñar y evaluar políticas para sociedades con diferentes características, desde
economías desarrolladas hasta países en desarrollo.
2

El economista y filósofo Amartya Sen fue el pionero en presentar el enfoque de
capacidades y más recientemente ha sido desarrollado por la filósofa Martha Nussbaum
(Alarcón y Guirao, 2013).
Este enfoque sugiere que la calidad de vida no se mide sólo por los bienes materiales
sino por los funcionamientos. Tanto Sen como Nussbaum coinciden en que el nivel de vida y
el bienestar alcanzados vienen determinados por el grado de desarrollo de las capacidades, no
por la cantidad de ingresos ni por sus características, ni por la utilidad que puedan generar sino
por las oportunidades de transformar sus ingresos y recursos en funcionamientos valiosos
(Sen, 2004, Nusssbaum, 2012).
Una distinción analítica clave del enfoque de capacidades se encuentra entre los
medios y los fines, los fines son los únicos que tienen importancia intrínseca, mientras que los
medios son los instrumentos para incrementar el bienestar, la justicia y el desarrollo. A los
seres y haceres, se les llama funcionamientos, y en conjunto constituyen lo que hace que la
vida sea valiosa (Robeyns, 2011).
La distinción entre los funcionamientos y las capacidades se encuentra entre lo realizado y
lo efectivamente posible, es decir entre los logros y las opciones de las que se puede elegir.
Las características de los bienes son las que permiten los funcionamientos.
Entre los bienes y lo que se puede lograr con ellos intermedian una multitud de factores
personales y sociales que hacen que las realizaciones varíen de persona a persona, por lo tanto,
las realizaciones no representan el elemento necesario para el análisis del bienestar, puesto que
dos personas que hayan logrado las mismas realizaciones pueden valorar su forma de vida de
manera diferente dependiendo de las oportunidades y derechos que hayan tenido a su alcance
(Prats, 2006).
Robeyns (2011) señala que la relación entre bienes y funcionamientos para alcanzar ciertos
seres y haceres está influenciada por tres grupos de factores de conversión:
1. Personales: condición física, metabolismo, sexo, inteligencia, habilidades, etc.
2. Sociales: normas sociales, prácticas discriminatorias, roles de género, jerarquía social,
relaciones de poder, políticas públicas, etc.
3

3. Ambientales: clima, ubicación geográfica, etc.
Los factores de conversión se pueden entender como condiciones que intervienen en la
habilidad de las personas para emplear los bienes y lograr el resultado (funcionamiento) que
valoran.
Finalmente lo importante es que las personas gocen de libertades y oportunidades que les
permitan tener la vida que desean, hacer lo que quieran hacer y ser las personas que quieran
ser. Una vez que existen oportunidades las personas pueden elegir la opción que valoren más,
por ejemplo, toda persona debe tener la oportunidad de pertenecer a una comunidad y
practicar una religión, pero si alguien desea ser ateo o ermitaño, debe tener también estas
opciones (Robeyns, 2011).
Existen diferencias entre las ideas de Sen y Nussbaum, como el objetivo por el cual
desarrollaron su trabajo. Sen partió sin un objetivo claro, estaba interesado en responder a la
pregunta de la filosofía política liberal ¿Igualdad de qué?, por su parte Nussbaum tiene el
objetivo de desarrollar una teoría de justicia (Robeyns, 2011).
Por otro lado, Sen se rehúsa a establecer una lista concreta de capacidades ya que
argumenta que las capacidades a desarrollarvarían de acuerdo al objetivo y a las condiciones
socioeconómicas del lugar en el que se hará el estudio. Por lo tanto, su enfoque no está
formulado por completo; por ello, si se le pretende tomar como una teoría que a través de un
algoritmo que permita evaluar estados sociales, resultará incompleto. Las razones de
incompletitud pueden ser dos (Sen, 1995):
1) Razón fundamental para la incompletitud. Existen ideas y conceptos muy generales y
ambiguos que pueden ser objeto de análisis; al tratar de capturar la diversidad humana,
este análisis se muestra por naturaleza incompleto.
2) Razón pragmática para la incompletitud. A la hora de hacer ejercicio de evaluación y
toma de decisiones, aunque puede haber acuerdo entre las partes sobre algunos
asuntos, puede haber acuerdos y disputas sobre cómo lidiar y resolver otros, esto
significa que puede ser imposible tener un orden completo.

Por su parte, Nussbaum elabora una lista de 10 capacidades que considera básicas para el
desarrollo humano, defendiendo que todo país debe garantizarlas a través de políticas públicas
(Nusssbaum, 2012):
1. Vida. Vivir una vida de duración “normal”, es decir no morir de forma prematura.
2. Salud física. Mantener una buena salud, recibir una alimentación adecuada y disponer
de un lugar adecuado para vivir.
3. Integridad física. Estar protegido de cualquier ataque hacia la persona, poder
desplazarse de un lugar a otro sin preocupación, estar protegidos de las agresiones
sexuales o violencia doméstica, tener oportunidades de satisfacción sexual y elección
en cuestiones reproductivas.
4. Sentidos, imaginación y pensamiento. Tener alfabetización y formación matemática y
científica básica. Usar la imaginación y el pensamiento para experimentar y producir
obras o actos religiosos, musicales o parecidos, según se desee. Usar la mente en
condiciones protegidas por las garantías de libertad de expresión política y artística, y
por la libertad de práctica religiosa. Disfrutar de experiencias placenteras y evitar el
dolor no beneficioso.
5. Emociones. Amar a quienes nos aman y se preocupan por nosotros, sentir duelo por su
ausencia, poder amar, apenarse, sentir añoranza, gratitud e indignación justificada. Que
no se dañe el desarrollo emocional por culpa del miedo o la ansiedad.
6. Razón práctica. Reflexionar acerca de la planificación de la propia vida y poder
formarse una concepción del bien.
7. Afiliación. Poder vivir por y para los demás, disponer de las bases para no sentir
humillación, sentir respeto por nosotros mismos y ser capaces de imaginar la situación
de otros.
8. Otras especies. Vivir con los animales, plantas y entorno natural de una manera
respetuosa y cercana.
9. Juego. Disfrutar de actividades recreativas.
10. Control sobre el propio entorno. Participar de forma efectiva en las decisiones que
gobiernan nuestra vida, derecho a la participación política y a la protección de la
libertad de expresión y asociación, poder poseer propiedades en igualdad de
condiciones con las demás personas, tener derecho a buscar trabajo en un plano de
5

igualdad, estar protegidos legalmente, ser capaces de trabajar como seres humanos
ejerciendo la razón práctica y manteniendo relaciones valiosas y positivas de
reconocimiento mutuo con otros trabajadores y trabajadoras.
Desde la perspectiva de Sen, el conjunto de capacidades relevantes para la población
varían de acuerdo al objetivo del estudio que se desee realizar, de las condiciones
socioeconómicas del lugar en el que se hará el estudio y del tipo de vida que las personas
valoran. La técnica propuesta por Sen para la selección de este conjunto es la discusión
pública y la realización de ejercicios deliberativos para determinar las dimensiones que
colectivamente se consideren relevantes.
1.2. Las capacidades en salud.
La salud y su protección, es una capacidad y la protección del derecho a la salud debe
entenderse como una condición sin la cual los individuos no pueden ejercer sus
potencialidades ni sus proyectos de vida. Su no reconocimiento coloca al ciudadano en una
condición que dista de ser una vida acorde con la dignidad humana. Uno de los fines
principales de la cooperación social es establecer principios e instituciones que garanticen que
todos posean capacidades (Vélez, 2015).
Esta capacidad se compone por el funcionamiento en salud y por la agencia en salud.
El funcionamiento en salud es el resultado de mantener o mejorar la salud, compuesta por el
bienestar y la calidad de vida. La agencia en salud es la habilidad individual para alcanzar la
salud y actuar como propio agente, la agencia en salud alcanzada representa lo que el
individuo realiza en comparación con sus acciones potenciales (Ruger, 2010).
La capacidad en salud busca explicar por qué es tan difícil para algunas sociedades
transformar recursos en resultados efectivos en salud, ayuda a entender las condiciones que
facilitan y las barreras que impiden la salud y el desarrollo de la habilidad de tomar decisiones.
Busca que los individuos ejerzan su responsabilidad a través de su agencia en salud, ofrece un
equilibrio entre el paternalismo (práctica del estado para interferir en las decisiones de los
individuos bajo el argumento de que deben ser protegidos del peligro) y la autonomía (vivir la
vida de acuerdo a las propias motivaciones y razones) y reconoce que puede reducir las
brechas entre la población (Ruger, 2010).
6

Respecto a las obligaciones sociales, fundamenta que debe ser obligación asegurar a
todos las condiciones para estar saludables pero no asegurar igualdad en el bienestar, en la
felicidad o en las oportunidades de empleo (Ruger, 2010).
1.3. Formas para operacionalizar el enfoque de capacidades en el ámbito de la salud.
Ya que el enfoque establece una guía para el análisis de diversos temas relacionados con la
calidad de vida de las personas, es posible abstraer a la salud como un subconjunto de las
capacidades que determinan el bienestar de los individuos, con el fin de realizar el ejercicio
evaluativo que sea de interés.
Debido a la complejidad de elegir el conjunto de capacidades relacionadas con la salud
que convendría incluir, algunos autores se han dado a la tarea de especificar lo que se debe
considerar para obtenerlas. Por un lado se encuentra Jennifer Ruger que presenta un conjunto
de factores internos y externos útiles para establecer el conjunto de capacidades en salud (su
propuesta se describe en el apartado 1.3.1).
Por otro lado, Venkatapuram critica los argumentos de Ruger, pues sugiere que están
confinados a la política de asistencia sanitaria y no a arreglos sociales extensos que afectan a
la salud y sus aspectos multidisciplinarios. Este autor propone que las capacidades en salud se
obtengan a través de un razonamiento ético independiente que apunte hacia un consenso entre
sociedades; como un primer paso propone utilizar la lista de 10 capacidades de Nussbaum
(Venkatapuram, 2007).
La diferencia entre ambos autores se encuentra en que Ruger establece su propuesta
con las ideas de Sen, es decir, no establece una lista y propone el razonamiento público para
seleccionar el conjunto de capacidades en salud; mientras que Venkatapuram propone el uso
de la lista de 10 capacidades de Nussbaum y la obtención de las capacidades en salud
mediante el razonamiento ético.
7

Figura 1. Formas de identificar el conjunto de capacidades
Fuente: Elaboración propia.
En la figura 1 se muestran alternativas de las que se dispone para operacionalizar el
enfoque de capacidades, y en específico, para identificar el conjunto de capacidades
importantes para el estudio. Se presentan tres aproximaciones: razonamiento ético,
razonamiento práctico y razonamiento público.
El razonamiento ético es el proceso de pensamiento que implica evaluar un evento
particular, las estrategiasde acción y sus consecuencias, en el contexto de estándares
espirituales, culturales, o ideológicos. Es una de las habilidades para tratar con problemas
éticos usando los propios estándares y valores para juzgar una adecuada estrategia de acción.
También se le conoce como razonamiento ético-filosófico.
El razonamiento práctico, consiste en conducir a la reflexión por medio de preguntas
como ¿Por qué hago lo que hago?, y así inducir al reconocimiento de las razones más básicas
y simples para actuar, que pueden identificarse como un rango completo de funcionamientos
(Alkire, 2002).
8

El razonamiento público consiste en que la sociedad, mediante discusión pública y
ejercicios deliberativos, seleccione las dimensiones que colectivamente consideren como
relevantes.
Si bien los tres tipos de razonamientos pueden ser complementarios, en la presente
investigación se optó por un tipo de razonamiento práctico de acuerdo al esquema de la figura
1, pero sustentado en un razonamiento ético previo, es decir, teniendo una lista previa de
capacidades en salud.
La necesidad de seleccionar las capacidades relevantes para el análisis del Seguro
Popular en el municipio de interés, condujo a la elección de una fuente de información mixta;
el proceso para obtener la información constó de dos etapas, como se muestra en la figura1:
primero, mediante entrevistas a profundidad semiestructuradas se obtuvo información útil para
seleccionar el conjunto de capacidades en salud relevantes para la población de Texcalyacac—
razonamiento practico—; para la segunda etapa, se estructuró y aplicó una encuesta con el fin
de obtener datos cuantitativos que permitieran confirmar los resultados obtenidos en las
entrevistas, además de calcular un índice de capacidades en salud. Para conocer detalles sobre
la metodología, véase apéndice A.
En el siguiente apartado se presenta la propuesta de Jennifer Ruger para obtener las
capacidades en salud, paradigma que se empleó en esta investigación para analizar las
entrevistas y obtener el conjunto de capacidades en salud para evaluar el Seguro Popular.
1.3.1. El paradigma de las capacidades en salud.
Ruger (2010) ofrece un esquema para la operacionalización del concepto de capacidades en
salud, plantea la necesidad de medirlas a nivel individual para determinar qué tan buenos son
los individuos actuando como sus propios agentes en salud; para ello es necesario introducirse
en aspectos subjetivos como autocontrol, auto eficiencia, la motivación para alcanzar la salud
deseada y conocer la valoración a nivel social. Este esquema provee de una lista o perfil de
capacidades en salud relevantes, obtenida mediante un razonamiento ético-filosófico y que
ayudó a formar el guión para la realización de las entrevistas en la presente investigación.
Divide a las capacidades en salud en dos tipos (Ruger, 2010):
9

i) Centrales; incluyen la capacidad de los órganos y sistemas para funcionar, que son
necesarias para la humanidad independientemente del contexto social. Especifica
dos capacidades centrales, la capacidad de evitar la muerte prematura y la
capacidad de evitar la morbilidad prevenible
ii) No centrales; estas no están bien especificadas y tienen que obtenerse mediante
procesos deliberativos a partir de la sociedad.
Las capacidades en salud no son solo un conjunto de habilidades individuales, también
son el conjunto de situaciones y condiciones que permiten el estado óptimo de salud, por ello
provee una lista de factores individuales y sociales que influyen en la capacidad individual
(Tabla 1).
Tabla 1. Perfil de capacidades en salud
FACTORES INTERNOS FACTORES EXTERNOS
A. Estado de salud y funcionamientos
 Medidas de auto reporte del
funcionamiento en salud.
 Medidas de las condiciones de salud.
A. Normas sociales
 Grado en que las normas de salud están
científicamente probadas.
 Grado en que son aceptadas conductas
saludables y la búsqueda de habilidades.
 Grado de dominio de la discriminación o
no discriminación.
 Normas acerca de la libertad de elección
(contexto social).
 Habilidad de la sociedad para detectar
normas sociales dañinas y promover
normas positivas.

B. Conocimiento en salud
 Conocimiento del propio estado de salud.
 Conocimientos generales sobre salud,
enfermedad, medias preventivas y
factores de riesgo.

B. Redes sociales y capital social para
alcanzar resultados positivos en salud
 Apoyo emocional e instrumental de
amigos y familiares.
 Existencia de redes de grupos sociales.
 Grado en que las redes sociales pueden
afectar negativamente la salud.
C. Búsqueda de la salud, habilidades y
creencias
 Creencias acerca de la propia habilidad
para alcanzar ciertos resultados bajo
condiciones adversas.
 La capacidad de adquirir habilidades. Y
aplicarlas.
 Confianza en la habilidad de abstenerse
de conductas que afectan la salud
C. Influencia de los grupos a los que se
pertenece.
D. Valores y metas en salud D. Circunstancias materiales
10

 Valor de la salud
 Valor de la salud respecto a metas
 Valor de las elecciones de
comportamiento y estilo de vida.
 Habilidad de reconocer y combatir
normas sociales dañinas.
 Económicas
 Vecindario y comunidad.
 Agua potable y servicios sanitarios.
 Hogar
 Seguridad alimentaria.
 Grado en el que el medioambiente es
toxico o libre de enfermedades.
E. Autogestión y autogobierno
 Autogestión y auto regulación de
habilidades y expectativas.
 Habilidad de dirigirse en situaciones
personales y profesionales. (Habilidad de
manejar presiones externas)
 Habilidad de crear la conexión entre
causas y efecto.
 Habilidad de crear redes de grupos
sociales.
 Habilidad de tomar elecciones positivas
en salud.

F. Decisiones efectivas en salud
 Habilidad de emplear conocimientos y
recursos para prevenir enfermedades.
 Habilidad de evaluar a corto y largo
plazo los costos y beneficios de
conductas saludables.
 Habilidad de tomar decisiones bajo
condiciones restrictivas.

G. Motivación para alcanzar el estado de
salud deseado

H. Expectativas positivas sobre los
resultados alcanzados.

Fuente: Ruger (2010:45-46).
El perfil de capacidades pretende ser una herramienta que ayude a otros investigadores
a seleccionar conceptos para crear un mapa de las capacidades que se deseen estudiar. El
modelo conceptual de capacidades en salud de Ruger (2010) se resume en la figura 2, este
modelo reconoce que el desarrollo de estas capacidades individuales se centra en la
motivación y en múltiples factores externos e internos.
11

Figura 2. Modelo conceptual de capacidades en salud
La figura 2 muestra cómo las capacidades en salud incluyen aspectos internos y
externos multidimensionales. Por ejemplo la predisposición genética representa un factor
interno que interviene en que los individuos alcancen el estado valorado, como mantener el
peso ideal.
En este esquema, la Capacidad en Salud es la confianza y la habilidad de alcanzar, de
forma efectiva, la salud dada la predisposición genética, el contexto social, el ambiente
político y económico y el acceso a la salud pública. El entorno macroeconómico, social y
político, incluye las oportunidades económicas, las estructuras de seguridad, las normas
morales públicas, derechos humanos, discriminación y principios de gobernanza.
La Predisposición biológica y genética, encierra los genes, la personalidad y la
predisposición a enfermedades. El contexto social intermedio abarca las normas y redes
sociales, las expectativas de los grupos a los que se pertenece, vecindario, comunidad,
condiciones de vida. Por último, la salud pública y sistema de atención de salud, es el acceso a
la prevención y a tratamientos de alta calidad, barreras culturales para el uso óptimo de
recursos, valores y normas en salud, equidady seguridad financiera y la interacción con el
entorno
Capacidades
en Salud
Entorno macro
económico, social
y político
Contexto social
intermedio
Predisposición
biológica y
genética
Salud pública y
sistema de atención
de salud
Fuente: Ruger (2010:47).
12

1.3.2. Un ejemplo aplicado al Seguro Popular.
El enfoque de capacidades es una estructura de pensamiento, un paradigma libremente
definido, que puede ser usado por una amplia gama de propósitos de evaluación. Se centra en
la información que necesitamos para hacer juicios acerca del bienestar individual, políticas
sociales, etc.; identifica las limitaciones sociales que influyen y restringen el bienestar y los
ejercicios de evaluación necesarios, por ello puede aplicarse para realizar evaluaciones de
eficiencia (Robeyns, 2011).
Implica una crítica a otros enfoques evaluativos, principalmente de los asistencialistas
en la economía del bienestar, del utilitarismo y de las teorías basadas en el ingreso y en los
recursos. Debido a que las teorías asistencialistas se basan exclusivamente en la utilidad,
excluyen la información que no se relaciona con la utilidad (Prats, 2006).
Robeyns (2011) señala que el enfoque de capacidades evalúa las políticas de acuerdo al
impacto que tienen en las capacidades de las personas, por ejemplo: se pregunta si las personas
son saludables y si los medios y recursos necesarios para contar con esta capacidad están
presentes. Se consideran aspectos como acceso a agua potable, a doctores, protección contra
infecciones y enfermedades, y conocimiento básico sobre salud.
El Seguro Popular es un programa que busca ser un mecanismo por el cual el Estado
garantice el acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin desembolso al momento de utilización
que satisfagan de manera integral las necesidades de salud.
Para evaluar el “Seguro Popular” mediante este enfoque se deben identificar las
capacidades que el programa debe ampliar, para ello se debe formular un perfil de capacidades
en salud, que en este caso debe incluir las variables de estudio. Tomando como referencia la
lista de factores internos y externos de Ruger, un perfil de capacidades podría platearse como
se muestra en la tabla 2.
Como se observa (en la tabla 2), entre los factores internos relacionados con las
capacidades en salud se encuentran: crear conocimiento en salud, abstenerse de conductas
dañinas y las elecciones de comportamiento y estilo de vida.

Tabla 2. Perfil de capacidades en salud para el Seguro Popular.
FACTORES INTERNOS FACTORES EXTERNOS
 Crear conocimiento en salud.
 La búsqueda de salud.
 La búsqueda de habilidades en salud.
 Crear conciencia para abstenerse de
conductas que dañan la salud.
 Cambiar el valor de las elecciones de
comportamiento y estilo de vida.
 Promover la habilidad de reconocer y
combatir normas sociales dañinas.
 El desarrollo de la habilidad de tomar
decisiones efectivas en salud.
 Crear motivaciones para alcanzar el
estado de salud deseado.
 Promover la generación de conocimiento
para probar científicamente las normas en
salud.
 Reducir la discriminación.
 Promover la habilidad social de detectar
normas sociales dañinas.
 Proveer agua potable y servicios
sanitarios.
 Lograr un medioambiente libre de
enfermedades.
 La construcción de clínicas y hospitales.
Fuente: Elaboración propia con información de Ruger (2010).
Por el lado de la salud de la población se pueden considerar: la búsqueda de salud, la
búsqueda de habilidades, la toma de decisiones efectivas en salud y las motivaciones para
alcanzar un estado de salud deseado.
La búsqueda individual de salud, la búsqueda de habilidades y las motivaciones son
rubros importantes ya que influyen en la capacidad de acción del programa, debido a que
provoca que las personas busquen los servicios públicos, aumentando el número de
beneficiarios.
En el caso de los factores externos, la generación de conocimiento, la reducción de
discriminación, la detección de normas sociales dañinas, agua potable, servicios sanitarios y
un medio ambiente libre de enfermedades, amplían las capacidades de salud de la población, y
aunque no dependen 100% del programa pueden representar barreras para el cumplimiento de
sus objetivos.
Conviene señalar que este es un ejercicio sencillo para ejemplificar el uso del enfoque
de capacidades en el análisis del programa que se desea hacer, el perfil de Ruger (2010) es una
guía, por ello no es necesario considerar todos los factores que aparecen en su perfil de
capacidades en salud. Para establecer un perfil de capacidades en salud útil para el caso
particular del municipio de Texcalyacac se deben conocer sus características socioeconómicas
al igual que las facultades del programa a nivel municipal.
14

Una estructura útil para empezar a crear el mapa mental de lo que debe incluir el
análisis proviene de los 3 conceptos clave del enfoque de capacidades: medios,
funcionamientos y capacidades, que para este trabajo pueden entenderse de la siguiente
manera:
1. Medio. La existencia del programa y los servicios que ofrece.
2. Funcionamiento: El estado de salud de los habitantes del municipio.
3. Capacidades: Habilidades, conocimientos, médicos, medicinas, infraestructura, el
nivel de ingreso y en general los puntos que conforman el perfil de capacidades en
la tabla 2, que representan las libertades para alcanzar estados de salud valiosos.

1.4. Características generales de marcos teóricos alternativos.
Ruger (2006) establece 5 categorías dentro de las cuales se pueden clasificar las distintas
visiones que tratan el problema de distribución de la salud, las cuales son:
La economía del bienestar y el utilitarismo: Se basa en los análisis de costo-efectividad, costo-
utilidad, costo -beneficio agregado, para maximizar el bienestar social.
i) Libertarismo: Hace hincapié en los derechos individuales y por lo general
promueve soluciones de libre mercado.
ii) Comunitarismo: Esta visión está en contra de la visión individualista del ser y de
las relaciones sociales porque ignoran el papel de la comunidad en la formación y
sostenimiento de las identidades. De acuerdo al comunitarismo, la provisión de
asistencia sanitaria varía de comunidad a comunidad y para establecerla se requiere
la visión de esta.
iii) Procedimientos democráticos deliberativos: Este tipo de visión asegura la
participación pública generalizada y promueven el dialogo local y nacional
respecto a la distribución de los bienes y servicios de la salud
iv) Teorías igualitaristas: Hacen hincapié en la igualdad de acceso a determinados
bienes, se concentran en la igualdad de oportunidades, igualdad de bienestar,
igualdad de recursos, etc.
15

En este apartado se proporcionó una breve descripción de cada una de las 5 categorías sólo
para mostrar la variedad de marcos teóricos empleados para el estudio de la salud, en el
siguiente apartado se expondrán las características del enfoque utilitarista, el cual se trata de la
teoría dominante dentro de la economía del bienestar (Restrepo, 2013).
1.4.1. La corriente dominante: El enfoque utilitarista.
Dentro de la economía del bienestar, que es una rama de la economía, el paradigma dominante
es la economía bienestarista o economía del bienestar utilitarista (Figura 3).
Figura 3. Economía del bienestar

Fuente: Elaboración propia con información de (Téllez, 2015).
La escuela utilitarista es un movimiento filosófico del siglo XIX, se configuró como
una teoría moral que concibe al sujeto con motivaciones basadas solo en deseos y utilidades,
las cuales busca satisfacer a través se demandas individuales con la posibilidad de ser
cuantificadas. Desconoce la libertad de los agentes de cambiar de decisión o tener
motivaciones distintas a la racionalidad (Valencia y Cuervo, 1999).
El utilitarismoclásico define el bienestar como utilidad y considera que el estado social
más justo es el que mayor utilidad global produzca, dejando así de considerar en su definición
de justicia problemas como el de la distribución. La utilidad es una medida del valor subjetivo
de los objetos, que matemáticamente se representa mediante una relación binaria (Prats, 2006).
Los utilitaristas clásicos piensan que la función de utilidad puede representarse como
una relación binaria y que las elecciones de todas las personas se realizan maximizando tal
Economía
Economía
del bienestar
Teoría
Neoclásica
Economía
Bienestarista
Utilitarismo
cardinalista
Utilitarismo
ordinalista
Enfoque de
Capacidades
16

función. Desde este supuesto identifican la justicia social con la maximización de la suma
agregada de las funciones de utilidad individuales (Prats, 2006).
Esta visión supone un comportamiento racional que maximiza la utilidad de los agentes
con funciones de preferencia dadas, es decir, el individuo es el mejor juez para determinar si
su utilidad se maximiza. Los cambios son aceptables sólo si aumentan la utilidad de al menos
una persona, sin disminuir la utilidad de nadie; este último es el criterio de Pareto (Hodgson,
2009).
Se centra en los estados de equilibrio y se caracteriza por una ausencia de problemas de
información crónicos más allá del cálculo de probabilidades. En lugar de centrarse en la
economía como un objeto de análisis, la economía neoclásica se define a sí misma como la
"ciencia de la elección" general, a veces se ha sostenido que estos preceptos neoclásicos
definen la economía, y que su abandono implica dejar la economía misma (Hodgson, 2009).
La economía bienestarista (utilitarista) tiene 2 divisiones de acuerdo a si las utilidades
tienen carácter cardinal u ordinal. La teoría utilitarista clásica se basa en las utilidades
cardinales interpersonales que eran comparables y por tanto factibles de escoger de acuerdo
con la utilidad que le preste a los agentes, además es posible agregarlas y obtener una función
social de utilidad. Posteriormente Pareto propuso construir una función de utilidad ordinal
sujeta a la eficiencia y optimalidad de los agentes, pero tiene la desventaja de que no es
posible hacer una agregación de funciones de utilidad individual (Valencia y Cuervo, 1999).
En resumen los supuestos principales de esta corriente son: i) los individuos son libres
y actúan racionalmente, ii) los agentes buscan maximizar su utilidad, iii) los agentes viven las
mismas situaciones de elección, iv) las preferencias son estables y v) el equilibrio se encuentra
si todos los agentes maximizan.
Debido a que estas ideas están lejos de ajustarse a la realidad y se ha permitido que los
supuestos se impongan, se ha creado un modelo demasiado formal, deductivo y estático como
para proporcionar una compresión aceptable de los problemas económicos; por tal motivo esta
corriente ha sumado críticas desde 1940 (Valencia y Cuervo, 1999).

1.5. Algunas ventajas del enfoque de capacidades.
El argumento teórico unido al enfoque de capacidades, abanderado por Sen y Nussbaum,
constituye la idea central de la protección de la salud como condición necesaria para la
realización de un proyecto de vida buena, de desarrollo de los planes de vida que cada quien
tiene razones para valorar (Vélez, 2015).
El enfoque provee un nuevo espacio informacional para evaluar el bienestar humano
como un conjunto de libertades, y una nueva perspectiva para pensar acerca de los propósitos
de la vida, los valores humanos, el razonamiento público y la organización social (Restrepo,
2013), y así olvidar el enfoque utilitarista de maximización de la utilidad, empleado por la
corriente dominante.
Una dificultad importante al querer evaluar el desempeño del Seguro Popular,
identificada por Tamez y Eibenschutz (2008), ha sido que los datos estadísticos
proporcionados por la Secretaría de Salud (SS) son incongruentes. Por otro lado los cálculos
realizados por la SS, para la evaluación del programa, podrían estar sesgados debido a que se
tratan de poblaciones que ya contaban con infraestructura sanitaria antes de que entrara en
operación el programa o se han desarrollado índices con planteamiento dudoso.
El enfoque de capacidades obliga a cambiar la forma de análisis ya que propone que
todas las personas sean consideradas como tales y no como un dato agregado a los cálculos
(Restrepo, 2013).
Otra característica para la evaluación del desempeño del Seguro Popular ha sido que
desde su creación las metas se han planteado en términos cuantitativos —incrementos de
personas afiliadas, en los servicios ofrecidos, en el gasto público, entre otros— dejando en
segundo plano la calidad de los servicios y la satisfacción de los usuarios.
Bajo el enfoque de capacidades, los recursos son un índice inadecuado del bienestar,
puesto que los seres humanos poseen diversas necesidades de recursos, y también diversas
capacidades de convertir los recursos en funcionamiento (Vélez, 2015), por ello se requiere la
implementación de instrumentos que permitan incluir los funcionamientos, es decir, las
18

posibilidades de las que dispone una persona para elegir el tipo de vida que le resulte valioso
vivir, en la evaluación del desempeño del programa.
El Seguro Popular cuenta con una estructura general aplicada a nivel nacional,
ignorando las características propias de la población de acuerdo a la región; el enfoque de
capacidades aplicado en el análisis de programas incluye la pluralidad de formas de entender y
vivir la salud y la enfermedad que tienen las personas y los grupos humanos, en razón de sus
propios propósitos, valores, normas, creencias y, en general, de su concepción particular del
bien (Restrepo, 2013). La aplicación del enfoque permite adaptar la estructura y
funcionamiento del programa de acuerdo a las necesidades de cada entidad, contribuyendo así
a que las familias logren alcanzar el tipo de vida que les resulte valioso vivir.
Otra razón por la cual es importante considerar la composición de la población, es que
durante su vida, el ser humano tiene ciclos de salud, morbilidad y discapacidad que ameritan
el acceso a los servicios de salud en los diferentes grados de complejidad (Vélez, 2015). La
existencia de estos ciclos y la composición de la población determinan el tipo de servicios que
la población requiere.
De acuerdo al enfoque, cualquier reducción de la enfermedad en cualquier persona
debe considerarse importante y debe recibir la misma prioridad, independientemente de cuál
sea el nivel global de salud o de opulencia general de esa persona, además el conocimiento se
considera un factor que influye en las capacidades (Restrepo, 2013). La combinación de estos
factores, el conocimiento en salud y considerar a todas las personas importantes, evitaría
situaciones como: i) que la población abierta emplee los servicios de salud únicamente en
situaciones que no pueden dejar de ser atendidas, sin generar una cultura de la prevención ni
las condiciones para generar una mejor integración al sistema de salud (Chertorivski, 2011) y
ii) que los derechohabientes valoren positivamente los servicios ofrecidos por el Seguro
Popular por considerarlos un regalo y no un derecho social (Hernández y Mercado, 2013).

CAPITULO II. EL VÍNCULO ENTRE LA ECONOMÍA Y LA SALUD
Este capítulo tiene como objetivo brindar las bases conceptuales de la investigación, para ello
se proporcionan los conceptos de salud y salud pública, el vínculo que existe entre salud y
economía y las razones por las cuales es importante abordar cuestiones relacionadas con la
salud desde la ciencia económica.
2.1 Salud.
La salud es un fenómeno multidimensional, por ello puede abordarse desde diversas
disciplinas como biología, psicología, economía, política,etc. Su definición depende de la
condición histórica que incluye factores sociales, políticos, económicos y culturales
(Alcántara, 2008).
Juárez (2011) comenta lo difícil que resulta definir la salud y los procedimientos para
mantener o recuperar una buena salud, puesto que estos últimos están determinados por la
propia definición. Esta dificultad la atribuye al hecho de que las personas tienen cierto grado
de salud que adquiere numerosas formas, que cambian en cada persona y en cada momento de
su vida; formas que podrían parecer aproximaciones parciales a un concepto único. Estas
características individuales han provocado que la cuestión de si la salud es o no un concepto
único permanezca.
Para mostrar la variedad de definiciones dadas a la salud, se mencionarán algunas
provenientes de la filosofía, psicología y sociología. Producto de un ejercicio de reflexión,
Uribe (2013:257) identifica a la salud como “…la bendición que mantiene alejada a la parca y
garantiza la prolongación de la vida…”.
Por el lado de la Psicología existen diferentes modelos que definen a la salud, por
ejemplo, la psicología negativa define a la salud como la ausencia de enfermedad mientras que
la psicología positiva la define como una propiedad al nivel de la persona que incluye la salud
social, física, intelectual, espiritual, emocional, cuestiones morales y la percepción individual
(Juárez, 2011).
En sociología (Guerrero y León, 2008) existen estudios en donde se expone que en
cada momento histórico se han producido importantes variaciones en la concepción de la salud
20

debido a que la definición de la salud surge de la capacidad del ser humano para entender y
expresar la diferencia entre un estado de bienestar y otro de malestar; valiéndose de su
lenguaje.
Debido a que crear una definición resulta una tarea compleja, se ha decidido entender a
la salud como la define la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya que como señala
Alcántara (2008), es el máximo organismo reconocido y su definición de salud sirve de base
para el cumplimiento de sus competencias.
La OMS incluye a la salud como uno de los principios básicos para la felicidad, las
relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos y la define como “…un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades” (OMS, 1948:1).
Además de su definición, la OMS (1948) especifica conceptos respecto a la salud de
los pueblos, la participación de la población y las responsabilidades de los gobiernos. Define
como derecho fundamental “gozar del máximo grado de salud que se pueda lograr”, establece
como condición fundamental para alcanzar la paz y la seguridad “la salud de todos los
pueblos” y como peligro común “la desigualdad entre países en el fomento de la salud y el
control de enfermedades”.
También establece varias condiciones indispensables, por ejemplo, para el desarrollo
de los niños, la capacidad de vivir en armonía en un mundo en constante cambio y la extensión
de los conocimientos médicos, psicológicos y afines, para alcanzar el más alto grado de salud.
En relación a la participación de la población y el gobierno, considera que una cooperación
activa y bien informada es de importancia fundamental para el mejoramiento de la salud del
pueblo y que los gobiernos tienen la responsabilidad en la salud, responsabilidad que deben
cumplir a través de medidas sociales y sanitarias apropiadas.
2.2. Salud pública.
La importancia del concepto de salud pública radica en que de ella se desprende el marco de
trabajo para la formación de recursos humanos y para su quehacer profesional. Además
permite definir las competencias que el profesional debe de tener para su acción en beneficio
21

de la sociedad, competencias que permiten medir el desempeño de las instituciones de salud
por medio de la evaluación (Alfaro, 2012).
Al igual que el concepto de salud, existen varios criterios para determinarlo, la
complejidad de su definición ha llevado en ocasiones a emplear términos tales como medicina
preventiva, medicina social y medicina comunitaria como sinónimos de salud pública, sin
embargo estos términos tienen un origen histórico diferente (Toledo, 2005).
El concepto de medicina preventiva surge en Estados Unidos, en un periodo en el que
prácticamente se dedicaba a la prevención de enfermedades infecciosas y se encontraba bajo el
dominio de la profesión médica. El término medicina social se produjo en Europa y
representaba la preocupación por la influencia de factores sociales en el origen de las
enfermedades y la necesidad de acción gubernamental. Por otro lado la medicina comunitaria
predominó como un sustituto de la medicina social en Estados Unidos e implicaba una
actividad a nivel local (Toledo, 2005).
Para fines de este trabajo se considerará el concepto de salud pública establecido por la
OMS, caracterizada por las funciones esenciales de salud pública (FESP) establecidas por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS)1.
La OMS concibe a la salud pública como la “Acción colectiva, tanto del Estado como
de la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas e incluye la
responsabilidad de asegurar el acceso a la atención de salud y su calidad” (Muñoz, 2000:127).
Esta sirvió de base para la definición de las FESP. La OPS (2015a) también establece que la
salud pública no es sinónimo de responsabilidad del estado, ya que su quehacer va más allá de
sus propias tareas y no abarca todo lo que el estado puede hacer en materia de salud.
Las FESP se definieron como las condiciones que permiten un mejor desempeño de la
práctica de la salud pública ya que describen el abanico de competencias y acciones de los

1 La OPS fundada en 1902, se trata de la agencia de salud pública internacional más antigua del mundo, se
encarga de brindar cooperación técnica y movilizar asociaciones para mejorar la salud y la calidad de vida en los
países de las Américas, es el organismo especializado en salud del Sistema Interamericano y actúa como Oficina
Regional para las Américas de la OMS. Junto con la OMS, la OPS es miembro del sistema de las Naciones
Unidas (OPS, 2015a).
22

sistemas de salud, necesarias para alcanzar el objetivo central de la salud pública: mejorar la
salud de las poblaciones (OPS, 2015b).
La OPS por medio de la iniciativa "La Salud Pública en las Américas", definió once
FESP y desarrolló un instrumento para medir su desempeño, lo que permite a los países
realizar una autoevaluación de sus capacidades para ejercer la salud pública. Estos son: 1) El
monitoreo, la evaluación y el análisis del estado de salud de la población, 2) La vigilancia, la
investigación y el control de los riesgos y las amenazas para la salud pública, 3) La promoción
de la salud, 4) El aseguramiento de la participación social en la salud, 5) La formulación de las
políticas y la capacidad institucional de reglamentación y cumplimiento en la salud pública, 6)
El fortalecimiento de la capacidad institucional de planificación y el manejo en la salud
pública, 7) La evaluación y la promoción del acceso equitativo a los servicios de salud
necesarios, 8) La capacitación y desarrollo de los recursos humanos, 9) La seguridad de la
calidad en los servicios de salud, 10) La investigación en la salud pública, 11) La reducción de
la repercusión de las emergencias y los desastres en la salud pública (OPS y OMS, 2001).
2.3. Relación entre salud y economía.
Aunque la relación fundamental de la salud pública se establece con las ciencias de la salud,
esta se vincula fuertemente con las ciencias sociales como la economía, la administración y la
política, además de otras áreas como filosofía, biología, psicología, matemáticas, entre otras
(Toledo, 2005). Las ciencias socialeshan permitido ampliar la comprensión de los factores
sociales determinantes de la salud; y la promoción de la salud se ha convertido en una
estrategia clave de reducción de la pobreza y la desigualdad (Alfaro, 2012).
2.3.1. Economía de la salud.
En economía la disciplina encargada de aplicar la teoría económica en problemas sanitarios y
la formulación de políticas públicas es la economía de la salud. Algunos sostienen que su
origen se remonta a 1960, con la obra de Arrow, debido a que identificó la creciente
intervención gubernamental en el sector, la incertidumbre de los eventos, la asimetría de
información y la presencia de externalidades en los mercados de la salud. Otros sitúan su
despegue en Estados Unidos en 1972 cuando Edward Kennedy notó que 39 millones de
23

ciudadanos no tenían seguridad social y que 39% de los hogares reportaba problemas
moderados o severos a causa de los costos de la salud (OPS y OMS, 2011).
De acuerdo con la OPS/OMS (2011) entre los temas que abarca esta disciplina se
encuentran: el significado y medida de los estados de salud, la producción de los servicios de
salud, la demanda por salud y por servicios de salud, análisis de costo efectividad y de costo
beneficio, salud territorial, seguros de salud, mercados de servicios de salud, financiamiento,
costeo de enfermedades, evaluación de opciones en los servicios de salud, planeamiento de
recursos humanos, la oferta de las industrias conexas, equidad y determinantes de inequidad
en el uso de servicios de salud, gestión económica de hospitales, presupuestos, asignación
territorial de recursos; métodos de remuneración al personal y análisis comparativo de
sistemas.
La economía de la salud se compone de dos enfoques: el sistémico y el neoclásico. El
enfoque sistémico considera que la sociedad se compone de sectores y la salud es uno de ellos,
además dentro de ella se encuentra el equilibrio entre la oferta y la demanda de salud. La
oferta incluye las fuentes de financiamiento, las instituciones y rubros en que se realiza el
gasto, mientras que la demanda, la población cubierta por asistencia médica. Este enfoque
identifica 3 tipos de política pública que son (Quintana, 2004):
1. Políticas presupuestarias, estas definen el monto que será asignado anualmente a la
salud.
2. Políticas tributarias y financieras, definen los impuestos que serán aplicados al sector
sanitario, los subsidios indirectos a empresas proveedoras de insumos al sector y el uso
del crédito público.
3. Políticas de inversiones, mediante estas se realiza el plan de equipamiento,
construcción de edificios, desarrollo de investigación científica, capacitación y
educación.

El enfoque neoclásico analiza a la salud como un bien que satisface la necesidad de
poseer el estado psicofísico deseado. Las políticas públicas bajo este enfoque se basan en
diferenciar las que se dirigen a proveer bienes públicos de las que proporcionan bienes
privados (Quintana, 2004).
24

En cuanto a los bienes públicos se identifica la relevancia de las necesidades
analizando la población beneficiaria, los beneficios directos e indirectos, el presupuesto de
inversión y mantenimiento, las fuentes de financiamiento y recuperación y la relación costo
beneficio. Después de haber definido las medidas a implementar se analiza el impacto
económico del programa por medio de la variación en el presupuesto, en la deuda y en el
producto interno bruto (PIB) (Quintana, 2004).
Las políticas públicas relacionadas a la provisión de bienes privados se ocupan de
proveer bienes privados de interés social. Bajo este enfoque la oferta se compone por el
sistema financiero y por los sistemas administrativos, su diseño y costos, por otro lado, la
demanda se preocupa por la caracterización cuantitativa y cualitativa de los beneficiarios
conforme a su capacidad económica, tipos de patologías, sexo, grupos de edades, tamaño de
los grupos familiares, dimensión histórica y proyecciones hacia el futuro (Quintana, 2004).
2.3.2. Salud, crecimiento y desarrollo económico.
El desarrollo de la sociedad incluye factores y cambios cualitativos en la vida del hombre y de
la sociedad en la que habita; abarca múltiples dimensiones, contiene aspectos políticos,
sociales, biológicos, y económicos.
El crecimiento económico y el desarrollo económico frecuentemente son utilizados de
forma indistinta, pero para evitar confusión, se entenderá al crecimiento como una mayor
generación de bienes y servicios acompañados del aumento del Producto Nacional Bruto
(PNB) sin considerar la naturaleza del crecimiento ni las características de sus beneficiarios.
El desarrollo económico se asociará con la distribución del PNB, el estado de la tecnología y
las condiciones institucionales que permiten el crecimiento (Molina, et al, 1991).
Aunque el crecimiento económico es una condición indispensable para el desarrollo
humano, no todo el crecimiento conduce al desarrollo. Para que resulte positivo, el
crecimiento debe darse en ramas económicas estratégicas o sectores dinámicos, que
aseguren niveles de actividad económica constantes y equilibrados (Rojas y López,
2003:4).
25

Amartya Sen (1999) expresó que para hablar del desarrollo de una sociedad hay que
analizar la vida de quienes la integran, por lo tanto el desarrollo de las personas es el
desarrollo de la sociedad. Sin un buen estado de salud los individuos tienen sus capacidades
limitadas y la generalización de un estado de salud bajo lleva al empobrecimiento del sistema
económico.
El nivel de salud tiene que ver con la disponibilidad de los servicios de salud y con los
efectos que tienen sobre esta otros elementos como la alimentación, la vivienda y el ingreso,
por lo tanto, una elevación del nivel de desarrollo económico significaría tener mayores
recursos para elevar los niveles de salud, así como una mayor disponibilidad de bienes y
servicios para elevar la calidad de la vida (Molina, et al, 1991).
La salud ha adquirido gran importancia dentro de las condiciones para alcanzar el
desarrollo, lo cual implica el reconocimiento de que la salud, como inversión en recursos
humanos, conduce al mejoramiento de uno de los tres elementos más importantes del
crecimiento económico; recursos naturales, capital y recursos humanos (Wolf, 1967).
La salud al igual que la educación, es una forma de capital humano, por lo que un buen
estado de salud puede incrementar la capacidad del país para incrementar el nivel de ingreso
(crecimiento económico) (CMMS, 2006). Existe una relación viable entre el mejoramiento de
la salud y la productividad económica, ya que ambos concurren a la formación y conservación
del capital humano.
La insalubridad tiene influencia sobre el crecimiento económico a través de varios
canales, por ejemplo, produce pérdidas de producción ocasionadas por las enfermedades de los
trabajadores ya que reduce la productividad laboral y además representa una carga económica.
Adicionalmente la salud infantil afecta el ingreso futuro de las personas porque un individuo
enfermo es menos eficiente para transformar servicios educativos y conocimientos en capital
humano (Obama, 2016).
El vínculo entre salud y desarrollo económico es bidireccional, un mayor desarrollo
económico permite a la población de un país obtener un mejor estado de salud, y un mejor
estado de salud promueve de modo natural un mayor desarrollo económico (Plata, 2010).
Señala Wolf (1967) que la falta de salud afecta directamente la fuerza de trabajo y tiene
26

profundas repercusiones en la economía debido a que ocasiona la pérdida de trabajadores
como unidades económicas.
Esta no es la única relación de la salud con la economía ya que la falta de aplicación de
medidas preventivas adecuadas se reflejará en costos económicos derivados de servicios
curativos, mientras que las medidas encaminadas a