PRACTICA PROFESIONAL 1 OBSTETRICIA

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Práctica Profesional 1
Control Preconcepcional
OBJETIVO: Se deberán prevenir, diagnosticar y tratar las afecciones q puedan afectar a la futura gestación, evitándolas o disminuyendo su impacto, en la medida de lo posible. Las acciones se basan en la perspectiva de prevención y en la estrategia integral de Atención Primaria de la Salud. El equipo de salud debe tener en cuenta los sig objetivos y enfocarse en ellos:
	Brindar a cada pareja info sobre SReproductiva de manera clara, p q puedan tomar decisiones adecuadas: Consejeria en MAC p planificar el momento, la cant de emb y el tiempo transcurrido entre éstos, evitando los intervalos intergenésicos menores a 24 m.
	Informar acerca de los cuidados q requieren tanto el emb como su etapa previa.
	Identificar los fact de riesgo de cada emb, incluyendo los antec personales y fliares, así como las conductas poco saludables y los fact amb.
	Ayudar a la M a reconocer su propio edo de salud previo al emb, realizar cambios en las conductas de riesgo y bhyyh llevar a cabo los ttos necesarios p lograr un emb saludable.
	Identificar a las parejas c riesgo genético aumentado y brindarles info p q realicen las consultas especificas y tomen decisiones reproductivas adecuadas. 
	Incluyen componentes basados en los principios de las MSCF: Respetar la diversidad y las experiencias de las personas. Respetar y transmitir los dchos SyR. Tener en cuenta los aspectos: físicos, psicológicos, fliares y socio-ec.
	Prev de defectos congenitos, valoracion de edad M. Mayores de 35 años = mayor riesgo de infertilidad, enf crónicas y complicaciones durante la gestación y el parto como dbt gestacional, hipertensión o alteraciones de la placenta. Y gestantes de 15 a 19 años = hijos c bajo peso, prematuros y las tasas de mortalidad infantil son mayores influenciado por la inmadurez biológica.
HABITOS Y ESTILO DE VIDA:
	Act física: El ejercicio aeróbico es conveniente durante la gestación p fortalecer los músc y activar la circulación venosa. Las act físicas recomendadas son: caminatas no extenuantes y ejercicios p fortalecer la musculatura pélvica y dorso lumbar. Todas ellas deberán estar acompañadas por una adecuada hidratación.
	Nutrición: M debería conocer su peso y llegar al emb con un peso adecuado a su contextura. La desnutrición durante el emb se asocia a prematurez, RCIU, mortalidad perinatal y defectos del TN. La obesidad se asocia c dbt, hta y macrosomía fetal.
Prevención de defectos del TN: Ácido Fólico por lo menos 1 mes y medio antes del emb y hasta cumplidos los primeros 28 días del emb, momento en q embriológicamente hay evidencia de q el TN ha cerrado. La recomendación de ingesta de Ácido Fólico se extiende con un margen de seguridad hasta las 12 sem p prevención de este grupo de patologías neurológicas.
	0,4 mg/día de Acido Fólico, p prevenir la ocurrencia de defectos de TN.
	4 mg/día de Acido Fólico, p prevenir la recurrencia en M c antecedentes de niños c malformaciones del TN.
	Cafeína: doble de riesgo de aborto espontáneo cuando hay un consumo de cafeína de 163 mg/día en el primer trimestre. La ingesta de más de 300 mg/día en los meses previos a la gestación parece incrementar doblemente el riesgo de aborto espontáneo.
	Tabaco: Las M fumadoras tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas (PP, aborto, espontáneo, PPre) y complicaciones del feto y RN (bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal). Las M que dejan de fumar antes o durante el emb, reducen su riesgo de RPM, emb pretérmino y bajo peso del RN. 
	Alcohol: Se asocia con muerte intrauterina, restricción en el crecimiento pre y postnatal, BPN, alt del SNC y de la conducta. El consumo en el 1 cuatri se asocia con malf fetales y SAF
	Drogas: Cocaína, heroína, anfetaminas, marihuana, etc. son drogas que se asocian con RCIU y muerte perinatal.
	Fármacos
	Hábitos laborales y amb: realización de trabajos pesados, la utilización de plaguicidas y solventes orgánicos, y el contacto con material radioactivo deben ser prohibidos durante la gestación.
ANTECEDENTES RELEVANTES
	Fliares: Enf crónicas como dbt, hta o hipotiroidismo, enf hereditarias, cáncer, enf congénitas, retardo mental, RNMuerto (c malformaciones o no), ceguera, sordera, entre otras.
	Obstétricos: n° de emb, duración de los emb, vía del parto, cesáreas previas, cirugías ginec o grles previas, abortos, muertes fetales o neonatales, enf congénitas, peso de los RN.
	Enf crónicas propias: hta, dbt(complicaciones como aborto espontáneo, alteraciones congénitas, pe o parto prematuro. Glucemia basal - de 100 mg/dl y postprandial - de 140 mg/dl), tiroideopatías, enf del tej conectivo, renales, respiratorias o infecciones crónicas.
	Violencia: se deben pesquisar situaciones de violencia fliar, como factor de riesgo en esta etapa.
PREVENCION DE INFECCIONES
	VIH/SIDA: En pacientes seropositivas informar sobre la importancia de reducir la carga viral p disminuir el riesgo de transmisión vertical y de no discontinuar el tto antiretroviral manteniendo contactos con el equipo de infectología.
	HB: La infección fetal se asocia con prematuridad y niños peq para su EG. 
	Rubéola: Vacunar y esperar 30 días p emba. Su pasaje transplacentario produce embriopatías. Se ha comprobado mayor probabilidad de infección en M q están en contacto c niños q usan pañales. La vía de contagio son las manos, al manipular los pañales con orina.
	Toxoplasmosis: Solicitar dosaje de IgG por técnica de Inmunofluorescencia o ELISA o Avidez (permite evaluar antigüedad de los anticuerpos IgG, clasificando como alta avidez = infección de + de 4 m o infección pasada y baja avidez = infección de - de 4
m o infección reciente) Una prueba + indica inmunidad. En caso de una prueba - , se considera susceptible. Entonces deberán explicarse las recomendaciones para evitar el contagio: Comer carne bien cocida, Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada, Lavar bien los vegetales y comer las frutas sin cáscara, Evitar el contacto de la piel en forma directa con carne cruda, tierra y hortalizas, Utilizar guantes para manipular dichos elementos, Evitar el contacto con excreciones de gatos y lavar su lugar de defecación con agua hirviendo. (ESPIRAMICINA)
	Sífilis: VDRL a ella y al compañero sexual.
	Chagas-Mazza: Conocer su estado serológico, p realizar controles y tto adecuado.
	HC: La M infectada estará asintomática, a menos q el progreso de la enf haya afectado la función hepática. Puede sospecharse este problema al detectar elevación de transaminasas. El examen de elección p el diagnóstico es la determinación de anticuerpos Anti-Hep C. 
	Infecciones bucodentales: realizar un control bucodental previo al emb. Si existieran caries u otros procesos infecciosos, debe aconsejarse resolverlos preferentemente antes del embarazo, aunque su resolución durante el mismo no está contraindicada.
ANALISIS BIOQ. Hemograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, Uricemia, Hepatograma, Orina completa.
VACUNACION
	Refuerzo de Tétanos y Difteria (Doble Adultos): cada 10 años.
	Rubéola y Paperas (Doble Viral): única dosis, previo estudio serológico negativo. Esperar 30 días antes de buscar un emb.
	HB: Deberá administrarse a los 11 años de edad, o si presenta factores de riesgo.
	Antigripal: si presenta factores de riesgo.
REDUCCION DE DEFECTOS CONGENITOS
Las sig intervenciones son eficaces para reducir la incidencia de malf: Adm de Ácido fólico desde antes de la concepción, hasta la sem 12. Vacunación de todas las M en edad fértil y puérperas que no tengan anticuerpos contra la rubéola, disminuyendo el Síndrome de Rubéola Congénita. Asesoramiento e incorporación de programas activos para evitar beber alcohol y consumir drogas, lícitas o ilícitas. Info de la edad materna avanzada como principal factor de riesgo de defectos congénitos. Llevar a toda M diabética a niveles de normo glucemia 3 m antes de la concepción. Info adecuada a pacientes que reciban drogas con riesgo teratogénico.
EX FISICO: Examen clínico, tensión arterial, peso, talla y examen genito-mamario.Control Prenatal
Son entrevistas o visitas programadas de la emb + flia c el equipo de salud, c el objetivo de vigilar la evolución del emb y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. Un control eficiente debe ser Precoz, Periodico (mensual hasta 28, quincenal hasta 35-36, semanal hasta parto = 8), Completo y de Amplia cobertura. Tiene los sig objetivos: Brindar contenidos educativos para la salud de la M, flia y la crianza; Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del emb; Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto; Detectar y tratar enf maternas clínicas y subclínicas; Aliviar molestias y síntomas menores asociados al emb; Preparar a la emb física y psíquicamente p el nac.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO
Signos de presunción, probabilidad y certeza. 
	Signos de presunción: inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Aparecen final de la 4 sem de emb y desaparecen 18 sem. Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea, vómitos, modificaciones del apetito y del gusto, aversión a ciertos olores, irritabilidad, preocupación, tristeza, ciclos alternados de alegría y melancolía, mareos, lipotimias, somnolencia, desgano, polaquiuria, modificaciones en las mamas (turgencia), etc. 
	Signos de probabilidad: Amenorrea: M en edad fértil, sana, con períodos regulares q presente un atraso en la aparición de la menstruación, debe pensar emb. Modif Uterinas: palpación externa permite reconocer los signos mas seguros. La forma del útero se hace mas globulosa, los fondos de sacos vaginales se hacen convexos (signo de Noble- Budin) y su consistencia disminuye (reblandecimiento).
	Signos de certeza: Detección de Sub Beta de HCG; Visualización fetal: la ecografía transvaginal permite diagnosticar el embarazo a la 4ª semana de la fecha de la última menstruación, visualizándose el saco gestacional, a la 5ª semana el embrión y a la 6ª semana la actividad cardíaca (11-14, 20-22, 33-35); Palpación abdominal: en la segunda mitad de la gestación la palpación del abdomen permitirá reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del útero grávido, apreciar las contracciones y los mov del feto y hacer el diagnóstico de la colocación fetal y el número de fetos; Detección de latidos fetales: debe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y localización.
VITALIDAD FETAL
La metodología empleada dependerá de la eg. A partir de la 6 sem, se puede confirmar la act cardiaca embrionaria por eco tv. A partir de la sem 14 puede comenzar a detectarse en forma externa por medio de Doppler. A partir de las sem 20- 25, se lo puede detectar por medio de las auscultación. La FCF oscila entre 110 y 160 lx´. Entre las 18 y 20 sem la M puede comenzar a percibir mov fetales. 
 PRESENTACION FETAL
 Se define a partir de la parte del feto q se encuentra en contacto c la pelvis materna, capaz de desarrollar un mecanismo de parto. Puede ser la cabeza fetal (presentación cefálica) o nalgas (presentación pelviana). En caso de ser el hombro del feto, la presentación se denomina situación transversa y no podrá terminar en parto vaginal. 
COLOCACION FETAL
Maniobras de Leopold:
	Quien examina, dando frente a la cara de la emb, hunde los bordes cubitales de ambas manos en la parte sup del abdomen, tratando de abarcar por completo el fondo del útero. Con esta maniobra, además de apreciar la altura del útero, se palpa el polo que ocupa el fondo uterino. El polo pelviano es grande, blanduzco, desigual y reductible y en él alternan partes blandas y duras, sin peloteo. El polo cefálico, por el contrario, es redondeado, liso, irreductible, duro y pelotea.
	Palpando los flancos, se determina situación y ubicación del dorso fetal. 
	Permite palpar el polo presentado en la pelvis. Es una maniobra unimanual. Se abarca el polo entre el pulgar, por una parte, y el índice y el medio, por la otra. Habitualmente, es el polo cefálico el que se ofrece a la pelvis. Esto se confirma con la maniobra de peloteo.
	Colocándose de espaldas al rostro de la examinada, se aplican ambas manos en el hipogastrio, deslizándolas lateralmente desde la parte inferior del abdomen hacia la profundidad de la pelvis, de modo de alcanzar y abarcar el polo inferior del feto entre la punta de los dedos de ambas manos, que tratan de aproximarse. Permite evaluar encajamiento de la presentación en la pelvis. Si los dedos se introducen en una excavación vacía, debe sospecharse una situación transversa. 
EX GINECOLOGICO
	Pap: prueba de screening q permite detectar anormalidades citologicas en el cuello precursoras de infeccion por HPV o cancer. Se recomienda comenzar el tamizaje a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a partir de los 25 años (si tienen la vacuna). El riesgo es mayor entre los 35 y 64 años . La frecuencia recomendada por el Programa Nacional de Cáncer Cérvico Uterino es la realización de 1 Pap cada 3 años, luego de 2 Paps anuales negativos consecutivos. El intervalo de 10 a 20 años entre las lesiones precancerosas y el cáncer ofrece oportunidades de proceder a un tamizaje, detectar y tratar las lesiones precancerosas y evitar su evolución. 
 Vacunas: se coloca en las niñas entre los 9 y 14 años de edad. Se han autorizado 2 vacunas contra VPH que protegen contra los tipos 16 y 18 de alto riesgo : la vacuna bivalente (protege contra los tipos 16 y 18) y la vacuna tetravalente (protege tmb contra los tipos 6 y 11, responsables de las verrugas genitoanales benignas o condilomas)
 La sup del cuello uterino está tapizada por 2 tipos de epitelio: exocérvix = epitelio estratificado escamoso, q es una continuación del vaginal; y el endocervix = epitelio cilíndrico. La línea donde se unen ambos epitelios se llama unión escamoso-cilíndrica (UEC). La ubicación de la UEC varía c la edad de la M, estado hormonal, antec, si está o no emb y si utiliza anticonceptivos. La zona entre la UEC original y la nueva se llama zona de transformación. Las células de la zona de transformación son vulnerables a la infección por VPH y aquí es donde se desarrolla la mayoría de los carcinomas escamocelulares. 
 Condiciones para realizacion de un PAP:
	 5 días después de q haya finalizado el período menstrual.
	No use tampones, espuma espermicida, cremas vaginales, humectantes, o lubricantes, u ovulos vaginales 2 a 3 días antes.
	Evite las duchas vaginales 2 o 3 días.
	No tenga sexo vaginal 2 días antes de la prueba de Papanicolaou.
 El sistema más usado para describir los resultados de la prueba es el Sistema Bethesda. Existen tres categorías principales:
	 Negativo para lesiones intraepiteliales o cáncer: no se detectaron signos de cáncer, precáncer, ni alguna otra anomalía significativa. Se pueden detectar hallazgos que no tengan que ver con el cáncer de cuello uterino, como por ejemplo, signos de infecciones con hongos, herpes o Trichomonas vaginalis
	 Anomalías de las células epiteliales: Esta categoría se divide en varios grupos para las células escamosas y las células glandulares.
	 Anomalías de células escamosas: 
- Células escamosas atípicas (ASC) Esta categoría incluye dos tipos de anomalías: Células escamosas atípicas de importancia incierta (ASC-US), son celulas q lucen anormales, pero no es posible saber si esto se debe a infección, irritación o es un precáncer; y las células escamosas atípicas en las q el alto grado de lesión intraepitelial (HSIL) no puede ser excluido (ASC-H), son células anormales, causa más preocupación que se trate de un posible precáncer y requiera más pruebas.
- Lesiones intraepiteliales escamosas (SIL) Estas anomalías se dividen en: SIL de bajo grado (LSIL): las células se ven ligeramente anormales. SIL de alto grado (HSIL): las células se ven significativamente anormales y son menos propensas q las LSIL a desaparecer sin ningún tratamiento, Tmb son más propensas a convertirse en cáncer si no recibe tto.
- Carcinoma de células escamosas: tiene mayores probabilidades de padecer un cáncer invasivo. Se estarán realizando estudios adicionales para asegurarse del diagnóstico antes de quese pueda planear el tto.
	 Anomalías de células glandulares: 
-Células glandulares atípicas: células no lucen normales, pero tienen caract q causan inquietud sobre la posible presencia de un cáncer.
- Adenocarcinoma: cáncer de las células glandulares. 
	 Otras neoplasias malignas: Esta categoría es para otros tipos de cáncer q casi nunca afectan al cuello uterino, como el melanoma maligno, los sarcomas y los linfomas.
	Colpo: examen del cuello uterino, la vagina y la vulva q permite localizar lesiones detectadas previamente con el Pap, para ser biopsiadas y diagnosticadas. Con un instrumento q emite un haz de luz intensa y tiene lentes de aumento q magnifican el campo y permite examinar las caract específicas de la capa epitelial (la superficie) y los vasos sanguíneos circundantes. Normalmente, se utiliza en pctes c resultados positivos para comprobar la presencia, grado y tipo de lesiones precancerosas o de cáncer.
	Ex mamario: objetivo identificar anomalías q pudieran interferir c la lactancia (pezones planos, umbilicados); descartar la existencia de alguna patología tumoral (grandes asimetrías, durezas, hundimientos, retracciones etc.) y la presencia de secreciones anómalas por el pezón. 
 
 Mamo: test p deteccion temprana de cancer de mama en M asintomaticas. La primer mamografia debe hacerse alos 35 años y si da resultados normales, hacer la siguiente a los 40 años y repetir anualmente. En el caso de algun antecedente, realizar la primer mamografia 10 años antes del antecedente. 
 Cada control debería contar con un examen fisico mamario. 
EV NUTRICIONAL 
Una correcta alim contribuirá a disminuir el riesgo de BPN, prematurez, etc. Para ello será indispensable conocer el peso preconcep y la talla y realizar un seguimiento del IMC/eg en cada consulta. Es aconsejable la evaluación de prácticas alimentarias, para detectar tempranamente los hábitos q pueden ser mejorados o corregidos, e influir positivamente sobre el edo nutricional de la M y el niño. 
EV ODONTOLOGICA
No sólo importa confirmar o descartar presencia de caries dentales, sino q deben descartarse la enf periodontal y las lesiones de la boca y lengua. La enfermedad periodontal es un factor de riesgo modificable. Su prevención y tto permitirán mejorar la salud de la M y mejorar los resultados perinatales, ya q su presencia se vincula c bajo peso al nacer, parto pre-término, aborto, muerte fetal. 
INFECCIONES DE TRANSMISION VERTICAL
	VIH: la infección materna puede transmitirse intraútero, durante el trabajo de parto y posparto, y a través de LM. Entre los factores más importantes r/c la transmisión vertical se señalan: 
	La carga viral M durante el emb - de 1.000 copias/ml reduce el riesgo de 0 al 5%. Actualmente, el objetivo es llegar al parto c carga viral indetectable
	Las situaciones q aumentan la exposición del feto/RN a sangre o secreciones vaginales maternas puede favorecer la transmisión perinatal
	La lactancia tiene un claro rol en la transmisión perinatal. El riesgo aumenta c la duración de la lactancia y tmb si coexiste c una carga viral materna alta y se trata de prematuros. 
Diagnóstico: test de ELISA IgG. Toda prueba + deberá confirmarse mediante el test de Western Blot. Las pruebas - no requieren confirmación. En M - c riesgo reconocido, la prueba se repetirá cada 3 m hasta el parto; además, se ofrecerá la pesquisa para HIV a su pareja. La M infectada c VIH puede tener coinfección c otros patógenos q pueden trasmitirse de M a hijo, como el CMV, herpes simple, HB, HC, sífilis, toxo o TBC, por lo q cada RN debe ser evaluado p descartar otras infecciones. Independientemente de los resultados maternos, es necesario contar c la serología para VIH, Sífilis y HB de su pareja. 
	Sífilis: un RN c Sífilis congénita tiene mayor riesgo de mortinato o aborto espontáneo. Una M infectada puede trasmitir la enf a su feto por lo gral luego de la 16 sem. 
 Diagnóstico: PNT: Son muy sensibles pero poco específicas. Detectan anticuerpos (reaginas) IgM e IgG anticardiolipina. VDRL, Se puede realizar en suero y en LCR. TODA PNT reactiva debe ser confirmada por una PT. PT: Detectan anticuerpos específicos contra T. pallidum. Se informan reactivas o no reactivas. FTA-Abs (absorción de anticuerpos fluorescentes anti- Treponema pallidum). Las PNT reactivas c PT no reactivas, deben ser interpretadas como falsos positivos, excepto cuando existan síntomas de infección primaria. Los controles serológicos post-tto deben ser mensuales hasta el parto. La rta al tto se evalúa por PNT. Si el diagnóstico de Sífilis se confirma, se deben investigar otras ETS como HB, VIH o infección gonocócica, y se debe citar a la pareja para control y tto. 
	Toxo: zoonosis endémica causada por el Toxoplasma Gondii, protozoario cuyo huésped definitivo son los felinos que eliminan quistes en su materia fecal. La forma de infección se produce por la ingestión de carnes poco cocidas o crudas, verduras crudas mal lavadas, otra vías son la transplacentaria y la transfusión sanguínea. El riesgo de Toxo Congénita (transmisión vertical) depende del momento de la gestación en que se adquirió la infección. Los fetos infectados en la primera mitad del emb tienen mas riesgo de presentar, muerte fetal, aborto, coriorretinitis, calcificaciones intracerebrales, micro o hidrocefalia, mientras q en el último trimestre los niños infectados son asintomáticos al nacer. 
Diagnóstico: Los test diagnósticos son el ELISA, la inmunofluorescencia indirecta (IFI), la hemaglutinación indirecta, la reacción de Sabin y Feldman, y los test de aglutinación q miden la presencia de Ig totales, IgG o IgM, de acuerdo con el método utilizado. El diagnóstico de toxo aguda se confirma por el aumento de los títulos de IgG en dos muestras pareadas (dos extracciones separadas por 10 a 14 días y procesadas en forma simultánea) o por seroconversión (de negativa a positiva). Un único título + indica únicamente la presencia de anticuerpos pero no puede determinar en q momento se produjo, ya q títulos altos de IgG e IgM pueden persistir por un año o más. Los títulos de IgG estables en muestras pareadas, cdo la primera muestra fue tomada antes de las 12 sem, se deben interpretar como toxo previa al emb. Con IgG (ELISA o IFI) para Toxo (+), e IgM es (-), dentro del 1T, debe interpretarse como infección previa al emb. Sin embargo cuando la IgM es (+), debe ser confirmada por otro método para descartar falsos (+) o persistencia de títulos positivos, antes de concluir q la M tiene una Toxo aguda. Cdo se confirma infección aguda durante el emb, los métodos de diagnóstico directo en líq amn por PCR permiten evaluar infección fetal. 
	Chagas-Mazza: La enf de Chagas o Tripanosomiasis americana se produce por la infección c el Trypanosoma cruzi, parásito q se transmite a través de un insecto hematófago. En Arg, el vector responsable es el Triatoma infestans = Vinchuca. Se puede adquirir la infección por la vía vectorial, producida por el contacto e inoculación del parásito c las deyecciones de vinchucas infectadas, o bien las no vectoriales, como las transfusiones de sangre, la vía transplacentaria, el trasplante de órganos, la vía oral (por ingesta del parásito) y la vía accidental de laboratorio (por la inoculación c mat contaminado). 
Manif clínicas: presenta 3 fases: 
	Fase aguda: alta parasitemia, asintomática. En algunos casos puede producir fiebre, adenopatías y una reacción inflamatoria en el sitio de inoculación, llamada chagoma. 
	Fase crónica indeterminada: el sistema inmune controla la infección pero no la elimina; es asintomática, con baja parasitemia y presencia de anticuerpos específicos. 
	Fase crónica sintomática: lesiones a nivel cardíaco, del tubo digestivo o del SNP. 
Se pueda trasmitir la infección en más de un emb. El parásito llega a la placenta por vía hematógena. Si bien el riesgo de infección fetal es mayor en la fase aguda, la mayoría de los casos de Chagas congénito son hijos de madres c infección crónica. Respecto al RN, entre el 1% y el 7% de los hijos de Mc Chagas padecerán de infección congénita. Entre el 60% y el 90% estarán asintomáticos al momento de nacer. Cuando están presentes, las manifestaciones clínicas incluyen: bajo peso, pretérmino, hepatoesplenomegalia, hipotonía muscular y fiebre.
Diagnóstico: ELISA, Hemaglutinación indirecta, Inmunofluorescencia indirecta, Aglutinación directa. En todos los casos debe realizarse más de una prueba. Se confirma con 2 técnicas reactivas. 
	HB: Se conocen 4 vías de transmisión: Parenteral, Sexual, Perinatal o vertical, Horizontal. 
Manif clínicas y pronóstico: El período de incubación va de 1 a 5 m. Los síntomas más frecuentes son fiebre, ictericia, malestar y dolor abdominal. La forma aguda de la enf suele resolverse sin dejar secuelas entre 4 y 8 sem, dejando inmunidad nat permanente. Las pacientes sintomáticas, después de un período de incubación de 2 a 6 m, padecen náuseas, vómitos, malestar gral, mialgias, dolor abdominal y fiebre, que suelen remitir antes de las 4 sem. Las emb portadoras crónicas son asintomáticas y se detectan por control serológico. 
La HB aguda durante el 1T no se asocia a malf fetales o abortos espontáneos; sin embargo, cdo se presenta en el último trimestre, se describen mayor incidencia de partos prematuros. 
Diagnóstico: Serología para Hepatitis B (HBs Ag). Esta prueba se utiliza para diag infección aguda o crónica. 
Prevención: En M c fact de riesgo o seronegativas (no vacunadas) q se han expuesto a HB, puede ser útil la aplicación de Gammaglobulina hiperinmune anti Hepatitis B (GH anti- HB) en las primeras 48 hs q siguen al contacto infectante, además de la vacunación. Los hijos de M HBs Ag (+) debe recibir la vacuna antes de la primeras 12 hs de vida, y antes de las 72 hs la Gammaglobulina específica. Estos RN deben ser seguidos clínica y serológicamente durante el primer año de vida.
	CMV: infección de alta prevalencia. El virus suele permanecer como “infección latente” y presentar reactivaciones, en su mayoría asintomáticas. La transmisión al niño puede ocurrir durante todo el emb, por vía transplacentaria, durante el parto (por exposición a secreciones cervicales y vaginales infectadas); en el puerperio (LM); por vía horizontal (contacto M-hijo); y por contacto con otros niños. En la adolescencia también es posible la transmisión por vía sexual. Otras fuentes de infección son las transfusiones y los órganos trasplantados.
Tanto la infección primaria como las reactivaciones pueden dar como resultado la infección fetal. Es más frecuente la infección del RN por reactivaciones, q por primoinfecciones durante el emb. La probabilidad de infección fetal es mayor y más grave en la primoinfección. La morbilidad para el feto también es sup cuanto mayor sea la infección. La infección por CMV puede afectar el desarrollo embrionario y fetal y dar como consecuencia muerte fetal, RCIU, Hydrops fetalis, sepsis neonatal, microcefalia, hidrocefalia y coriorretinitis. 
Las manif clínicas de una infección por CMV son: fiebre persistente, adenomegalias, astenia, hepatoesplenomegalia, leucopenia o recuento de blancos normal con linfomonocitosis y aumento de las enzimas hepáticas. La enfermedad no deja inmunidad de por vida y, por tratarse de un virus “latente”, se puede reactivar. 
Recomendaciones para Emb CMV -: Si trabaja en una guardería, que en lo posible sólo asista a niños + de 6 años; Si tiene un niño de edad - o = a 6 años q concurre a guardería realizar lavado de manos cuidadoso después del cambio de pañales , evitar la exposición directa a la saliva y secreciones respiratorias altas. 
 
ENF ERUPTIVAS DURANTE EL EMB
	Rubéola: Hay riesgo de Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) cuando la viremia materna ocurre luego de los 12 días de la última menstruación hasta las 20 sem. Luego de este período, la infección fetal da como resultado RN asintomáticos. La transmisión vertical del virus se produce por vía transplacentaria, en el momento de la viremia materna. Una de las complicaciones más frecuentes que pueden presentar los RN asintomáticos afectados son los trastornos auditivos. El riesgo de infección fetal y la gravedad de las secuelas están r/c el momento de la gestación en el q se produce la infección. Cuanto más precoz la infección, resulta más frecuente y grave el daño fetal.
Para evaluar el edo serológico frente a la Rubéola, se solicita una única muestra de IgG por IHA (Inhibición de la Hemaglutinación) o ELISA. Para descartar infección aguda, se deben solicitar 2 muestras de sangre separadas por 10 a 14 días entre cada una y realizar dosaje de IgG (IHA o ELISA), en forma pareada. 
	Varicela: Para conocer el edo inmunitario frente a la enf es útil evaluar la presencia de IgG específica por Inmunofluorescencia o ELISA. El contacto de una emb c un enfermo c varicela durante las primeras 20 sem representa una urgencia. Toda paciente que refiera no haber tenido varicela c la confirmación de IgG específica -, se le indicará Gammaglobulina específica.
	Sarampión: Enf viral transmitida por vía respiratoria, con altas tasas de contagio. Si una emb, sin antecedentes de vacunación o enf, refiere su exposición a un paciente c sarampión, deberá solicitarse serología específica (IgG para sarampión, por ELISA o IFI). Si es inmune, no habrá riesgos para la emb o su RN. Si es susceptible de contraer la infección, se le indicará Gammaglobulina. 
PREV DE LA ENF HEMOLÍTICA PERINATAL (ISOINMUNIZACIÓN POR RH) 
La EHP es una afección q sufren el feto y RN por pasaje trasplacentario de anticuerpos específicos contra la membrana del glóbulo rojo fetal, provocando anemia hemolítica. En una M Rh - si el feto es Rh + y ABO incompatible el riesgo de inmunización por Rh es de un 1,5% a 2%; si tiene un aborto espontáneo es del 2 % y entre el 4% y el 5 % si tiene una interrupción provocada. 
Fact de riesgo para inmunización: Amenaza de aborto; Emb ectópico; Drogadicción endovenosa; Procedimientos invasivos: Punción de vellosidades coriales / Amniocentesis; Parto instrumental y cesárea; PP sangrante; Utilización de dosis innecesarias de drogas ocitócicas; Versiones externas; Traumatismo abdominal durante el 3T; Masaje uterinos y maniobra de Kristeler; Alumbramiento manual; DPPN. 
Controles inmuno-hematológicos: Gestante: ABO, Rh (no investigar D débil o Du), fenotipo Rh, Investigación de anticuerpos irregulares (Prueba de Coombs Indirecta), Pareja: ABO, Rh (D débil, cigocidad del fenotipo Rh). Si la investigación de anticuerpos es +: Identificación del anticuerpo y seguimiento en el nivel de complejidad adecuado.
Inmunoprofilaxis: Toda mujer D - no sensibilizada al Ag D deberá recibir gammaglobulina hiperinmune Anti-D en cualq de las sig circunstancias: Puerperio dentro de las 72 horas (parto espontáneo ó quirúrgico), Hemorragias del emb (Amenaza de aborto, Post aborto completo o incompleto, seguido o no de evacuación uterina, Emb ectópico, Enf trofoblástica gestacional, PP sangrante), Manipulaciones durante intentos de versión externa, Trauma abd, Proc invasivos.
Esquema de adm/dosis: 1T: 1 dosis no menor a 100 microgr por vía IM o IV, 2T: 1 dosis no menor a 250 microgr por vía IM o IV, 3T: 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV. Profilaxis en todas las gestantes Rh - no sensibilizadas (Sem 28-32 de gestación): 1 dosis no menor a 250 microgramos por vía IM o IV. 
INFECCIÓN URINARIA 
La detección temprana previene complicaciones como pielonefritis, el parto pre y BPN. El microorganismo más frecuente es E. Coli.
Manif clínicas: urocultivo entre las 12 y 16 sem. Las IU en la emb se presentan en 3 formas clínicas: BA, Cistitis (disuria, tenesmo vesical y/o incontinencia) o Pielonefritis aguda (fiebre, dolor lumbar, disuria, náuses y/o vómitos)
DBT GESTACIONAL 
Alt en la tolerancia a los hidratos de carbono q comienza, o es diag por primera vez, en el emb. 
Factores de riesgo: Antec de dg en emb ant; Edad + o igual a 30 años; IMC preconcep o al inicio del emb + o = a 25; Antec de fliares de 1er grado c dbt; Antec de RN macrosómicos; Antec de morbi-mortalidad perinatal previa inexplicada;Antec de M de alto o BPN; Antec de SOP o insulinoresistencia preconcep; PE, HTA inducida por el emb sin PE y/o antec de HTA preconcep; Multiparidad; Circunferencia abd fetal sup al p75 a partir de la sem28; Emb múltiple; Utilización durante el emb de drogas hiperglucemiantes (glucocorticides, betamiméticos, etc) 
Diagnóstico: 2 valores de glucemia plasmática (separadas por 7 dias) luego de al menos 8 h de ayuno de 100mg/dl o más. PTOG p75 entre la 24 y 28 sem. Si está alterada se diag DG. Si la p75 es normal y M tiene factores de riesgo debe repetirse entre las 31 y 33 sem. Si este estudio está alterado se diagnostica DG. 
Consideraciones a tener en cuenta para solicitar la PTOG: se debe realizar por la mañana, con 8 a 12 h de ayuno; 3 o más días previos c dieta libre, c un mínimo de 150 g de hidratos de carbono y c act física habitual; Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la M permanecerá en reposo; No debe estar recibiendo drogas q modifiquen la prueba (corticoides, beta-adrenérgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso. Desp de la extracción de una muestra de sangre en ayunas, la M ingerirá 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375 cm3 de agua a temp nat y deberá tomarla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la ingestión de la solución, se volverá a extraer una muestra de sangre. 
ESTREPTOCOCO β HEMOLÍTICO DEL GRUPO B 
Puede colonizar el tracto genitourinario y la faringe. La colonización del tracto gastrointestinal y vagina, tiene variabilidad y aumenta c el n° de partos previos y la act sexual. De cada madre portadora de EGB, entre un 50 a 70% de sus hijos se colonizan intraútero por vía ascendente o en el momento del nacimiento; pero solo de 1 a 2% desarrolla un cuadro de sepsis. 
Fact de riesgo: Hijo anterior c infección invasiva por EGB; Bacteriuria o IU durante el emb por EGB; Corioamnionitis o fiebre mat intraparto (> 38° C); RM de + de 18 hs previas al nac; Parto premat.
Manif Clínicas: El EGB puede ocasionar BA, IU, corioamnionitis, endometritis y bacteriemia. En la mayoría de los casos, estas resuelven c tto atb y sin secuelas. 
Diagnóstico: detección del estreptococo Grupo B Agalactiae, a todas las emb c eg entre las sem 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo. 
Procedimiento: Hisopar el introito vaginal y luego el recto introduciendo el hisopo en el esfínter utilizando uno o dos hisopos diferentes; colocar cada hisopo o ambos en tubo c solución salina, a temp amb o refrigerado. Si el parto no ocurrió dentro de las 5 sem de tomada la muestra y ésta era -, se deberá repetir el estudio. 
Las M c antecedente de IU o BA en el actual emb, y aquellas c antec de un hijo ant c infección invasiva por EGB no requieren nuevos cultivos. Se les indicará la profilaxis antibiótica intraparto con este antecedente. La portación de EGB fuera del embarazo no produce enfermedad y por lo tanto no requiere tratamiento.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA EVALUAR SALUD FETAL 
	Eco obstétrica: 3 eco en el emb normal, es decir, una por trimestre. La primera entre la sem 11 y 14, la segunda entre la sem 20 y 22, y la tercera en la sem 30. 
	Monitoreo fetal Electrónico: puede ser utilizado en el período anteparto e intraparto. Se deberá tener en cuenta: Línea de base (normal cdo la FCF oscila entre 110 a 160 lx´); Variabilidad (fluctuaciones irregulares en la línea de base de la FCF c una amplitud de + de 10 minutos); Aceleraciones (son visibles y se caract como un brusco aumento o desviación hacia arriba de la línea de base); Desaceleraciones (disminución y retorno de la FCF al valor de referencia asociado o no c una contracción) 
 La interpretación del Monitoreo Fetal (ante o intraparto) se registra como Reactivo (2 o + ascensos de la FCF asociados c mov fetales en un período de 20 min) y No Reactiva (presenta patrones de anormalidad: línea de base taquicárdica o bradicárdica; Ausencia de variabilidad y presentación de desaceleraciones Dips tipo I, o II o III) 
 Monitoreo Fetal Anteparto (NST): registro continuo de la FCF y los mov fetales espontáneos durante 20 min, pero hasta 40 min puede ser necesario. 
ADICCIONES
	Tabaquismo: Las M fumadoras tienen mayor riesgo de: infertilidad, emb ectópico, aborto espontáneo, RPM, DP, PP, PPre, menor intención de amamantar y mayor probabilidad de amamantar por menor tiempo. Las M q dejan de fumar antes o durante el emb, reducen su riesgo de RPM, emb pret y BPN y las M q dejan de fumar en el 1T tienen hijos de peso similar a los de las no fumadoras. A su vez, los hijos de madres que fuman durante el emb tienen + riesgo de BPN y de malf congénitas como malf cardíacas, paladar hendido y labio leporino. El consumo de tabaco durante el emb duplica el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante y de patologías respiratorias (asma, bronquitis y neumonías), de otitis, trastornos de conducta, trastornos de aprendizaje, obesidad, dbt tipo 2, de caries, de adicción en la adolescencia y de cáncer de pulmón en la edad adulta, etc. 
 El humo de tabaco puede permanecer hasta 2 sem en un amb cerrado, a pesar de que se abran las ventanas. Existe evidencia de q la exposición de las emb no fumadoras al humo de tabaco amb se asocia c PPre y - PRN. 
	Alcohol: durante el emb se ha asociado c defectos físicos y psíq= SAF. El alcohol atraviesa la placenta y es metabolizado muy lentamente, por lo q los niveles en la sangre del feto suelen ser más altos y permanecer por mas tiempo. El SAF es una de las causas más comunes de retardo mental. Además de los síntomas neurológicos, suelen ser peq para la eg y tener alt morfológicas caract (ojos y nariz pequeños, mejillas planas) y en ocasiones algunas variedades de cardiopatía congénita. Las alteraciones morfológicas, suelen vincularse con el consumo de alcohol en el primer trimestre y los problemas del crecimiento están relacionados c el consumo en el 3T. El consumo de alcohol durante el emb, ha sido asociado c + riesgo de aborto, muerte fetal y BPN. El consumo de alcohol durante la lactancia puede disminuir la eyección láctea y provocar algunos trastornos neurológicos en el RN. 
	Drogas: ilegales como la marihuana, cocaína, éxtasis, anfetaminas o heroína, algunas de ellas se asocian c RN peq para la eg o un amplio espectro de síntomas como, defectos congénitos, problemas de conducta o aprendizaje. 
	Cocaína: Durante los primeros meses, puede aumentar el riesgo de aborto, desencadenar un PPre o RCIU, riesgo de PEG. Está establecido q los PEG tienen más probabilidades de morir en el 1m de vida q los niños con peso adecuado. Los niños expuestos durante su vida intraut a la cocaína suelen tener PC + peq lo q refleja un menor desarrollo del cerebro. Mayor riesgo de presentar defectos congénitos, del tracto urinario y cardiopatía congénita; DPPN. Los RN q han estado expuestos muestran menor atención y reflejos q los RN no expuestos. Algunos podrían presentar excesivo llanto y temblores (abstinencia), otros dificultades para dormir o permanecer durmiendo por muchas horas, mayor probabilidad d síndrome de muerte súbita y mayor dificultad para alimentarse. 
	Marihuana: hijos de M q consumían marihuana durante el emb, tienen mayor probabilidad de presentar RCIU y nacer premat y c bajo peso. Algunos podrían presentar excesivo llanto y temblores (abstinencia). 
Puerperio
Período en el q se producen transformaciones progresivas anatomofuncionales, q hacen regresar todas las modificaciones gravídicas. Este período se extiende hasta 45-60 días del pos parto. Estos cuidados centrados en la M, niño y su flia deben brindarse c amabilidad, respeto y dignidad, siendo esencial establecer una adecuada comunicación del eq de salud c la M y su flia, tomando en cuenta su cultura, costumbres, nivel de educacion y su idioma.
 OBETIVOS DEL CONTROL: Si bien la mayoría de las mujeres y sus bebés atraviesan este período sin complicaciones, el cuidado que deben recibir deberá garantizar la prev, diag y tto oportunos y adecuados de cualquier desviación en la recuperación satisfactoria luego del nacimiento.ETAPAS: 
	 Puerperio Inmediato: Comprende las primeras 24 hs posteriores al nacimiento. 
	 Puerperio precoz: Abarca del 2º al 10º día posnatales. 
	 Puerperio alejado: Se extiende desde el día 11 hasta los 42 días luego del parto 
	 Puerperio tardío: Abarca desde el día 43 hasta los 60 días posteriores al nacimiento. Este período se extiende hasta los 364 días.
CONTROL PUERPERAL.
1. PUERPERIO INMEDIATO: Durante las primeras horas, ambos se adaptan a este nvo edo. La permanencia continua del RN con su M en internación conjunta favorece el vínculo temprano y el comienzo precoz de la LM. Se deben realizar los controles de rutina (durante este período se producen la mayoría de las HPP causadas por: atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros cervicales o vaginales) Deberá vigilarse:
	 Estado gral: Evaluación del sensorio, mucosas y conjuntivas coloreadas. 
	 Temperatura axilar: registro por Enfermería cada 6 a 8 hs. Los valores oscilan entre ≥ 36ºC a ≤37ºC. Coincidiendo con la “bajada de la leche”, alrededor de las 48-72 hs del nacimiento, puede registrarse un leve y transitorio aumento de la t axilar, que no supera los 38ºC.
	 Pulso: es lleno, regular y amplio; La frecuencia habitual de la puérpera oscila entre 60 y 70 latidos por minuto. 
	 Tensión arterial: registro por Enfermería cada 6 a 8 hs. Los valores siguen los mismos establecidos para el emb. 
	 Involución uterina: palpación abd se debe constatar la formación del globo de seguridad de Pinard q indica un efectiva retracción uterina. El útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o infraumbilical, c límites bien definidos y una consistencia firme y elástica. Durante este período continúa la act contráctil del miometrio, lo q puede generar una sensación de dolor leve, coincidiendo c la succión del RN, q cede espontáneamente o c analgesia de primera línea (AINE´s) 
	 Loquios: En las primeras 48hrs son abundantes, su aspecto y color es sanguinolento. Recién al 3 día se vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su cant. Alrededor del 10 día son serosos y suelen desaparecer a los 15-20 días. Tener en consideración cualquier modificación de la cant, aspecto u olor, a fin de diagnóstico y tto oportuno de alguna complicación. 
	 Se vigilará desde comienzo la diuresis espontánea y las deposiciones. Estas ocurren habitualmente al 3 y se ven facilitadas c una adecuada hidratación, alimentos ricos en fibras y deambulación. 
	 Cuidados locales: Para la higiene corporal se procederá al baño de ducha DIARIO y se evitará inmersión. La región perineal deberá higienizarse c un simple lavado externo, c agua tibia y jabón neutro o antisépticos por lo menos 2 veces al día o luego de las deposiciones. La episiotomía debe mantenerse limpia, y seca. Una vez finalizada la limpieza, es necesario colocar un apósito de algodón hidrófilo rodeado de gasa. El apósito se renovará varias veces al día. 
	 Antiespasmódicos y analgésicos: Para el tto del dolor se prescriben antiespasmódicos y analgésicos del grupo AINE (Paracetamol, Diclofenac, Ibuprofeno) . 
	 Control de las mamas y LM: Se vigilará el edo de turgencia de las mamas, secreción de calostro y de leche, la ausencia de signos inflamatorios, presencia de grietas en el pezón, la posición en la q amamanta y la prendida del bebé, se hará hincapié en la importancia del amamantamiento a libre demanda. 
	 Consejería en SSyR: luego del nac, la M suele disminuir su deseo sexual durante un tiempo, período q suele coincidir c la etapa de los loquios. Comenzar la ac sexual mientras la mujer aún tiene loquios puede elevar el riesgo de infecciones uterinas. De optar por anticonceptivos orales, se indicarán aquellos formulados SOLO de PROGESTAGENO. La LM EXCLUSIVA mantiene inhibido el eje hormonal femenino, produciendo anovulación. Sumado a eso, el mecanismo de acción de la progesterona produce espesamiento del moco cervical dificultando el ascenso de los espermatozoides. Si la LM NO ES EXCLUSIVA, este anticonceptivo disminuye su efectividad. 
	 Vacunación en el puerperio: Antigripal: se indicará en caso de no haber recibido la misma durante el emb o si pasaron más de 12 m de la última dosis; Doble Viral (Rubéola y Paperas): única dosis si no recibió nunca; dTpa: se indicará en caso de no haber recibido la misma durante el emb; HB: solo si existen factores de riesgo.
	 Alta Hospitalaria: será otorgada siempre y cdo las condiciones físicas y emocionales mat sean las adecuadas. Después de un parto vaginal, el alta hospitalaria se indicará a partir de las 48 horas post parto y a partir de las 72 horas de un post operatorio de cesárea. Puérperas de post operatorio de cesárea recibirán indicaciones para cuidado de la herida que deberán realizar en su casa: Descubrir diariamente la herida, Realizar cura plana c gasas estériles embebidas en alcohol de 96 o Iodopovidona; Observar signos de alarma como: dolor, rubor, tumefacción o secreción; Cubrir la herida con gasa estéril y seca, y sostener con cinta adhesiva, hasta el día siguiente. 
	 Durante el primer control puerperal, al 7º día del post operatorio se realizará la cura plana y la evaluación de la herida en el centro de salud. Se realizará un 2º control a los 14 días del post operatorio y se evaluará la herida teniendo en cuenta el retiro de los puntos de sutura de piel. 
2. PUERPERIO PRECOZ: período de máxima involución de los órganos genitales y de instalación de la LM. La puérpera de bajo riesgo será referida al CS de origen:
	 Edo gral (facies, conjuntivas, mucosas, edemas, várices)
	 Pulso, temp, peso y TA
	 Ex mamario
	 promoción y consejería en LM (evaluar posibles problemas en la lactancia)
	 Involución uterina
	 Ex ano-perineo-vulvar (genitales externos, episiorrafia, loquios)
	 Ev de diuresis y catarsis
	 Ev alimentaria mat 
	 Consejería en SS y procreación responsable.
3. PUERPERIO ALEJADO: Al finalizar este período concluye prácticamente la involución genital y se alcanza el edo pregravídico. Si no se ha establecido la lactancia, sobreviene la primera menstruación. Se recomienda el 2 control puerperal c el objeto de evaluar la evolución de la salud materna y brindar asesoramiento sobre SR y procreación responsable.
4. PUERPERIO TARDÍO: Se asocia c la M q amamanta. Se deben reforzar acciones de promoción de la salud (prev de cáncer genito mamario, beneficios de la planif fliar, continuidad de LM).
PATOLOGIAS PUERPERALES PREVALENTES.
Se pueden clasif las complicaciones en: tempranas, aquellas que se manifiestan en las primeras 48 horas, y tardías las q aparecen desde el 3º día a la 6 sem. Existen etiologías infecciosas y no infecciosas como tensión mamaria y la reabsorción de líquidos y hematomas.
	Fiebre en el puerperio: detección de 2 o más picos febriles > 38 ºC q se manifiesta entre el 1º y 10º día del puerperio. La causa de la fiebre es detectable al realizar un examen físico completo. Además, la solicitud de exámenes complementarios como hemograma completo, urocultivos, hemocultivos, y muestras de punciones y aspiraciones de áreas flogóticas para cultivo. Los cuadros que más frecuentemente originan fiebre en el puerperio son: 
- Endometritis: infección del endometrio y decidua. Si se extiende al miometrio se denomina endomiometritis. La endometritis puerperal es una infección polimicrobiana (cocos gram positivos aerobios y anaerobios; bacilos gram negativos aerobios y anaerobios). Cuando una paciente manifiesta fiebre alta y sostenida en las primeras 24 a 48 horas postparto, es importante considerar al Estreptococo agalactiae y al Hemolítico grupo A. En las endometritis tardías (14 a 40 días postparto), puede estar involucrada la Chlamydia.
 Diagnóstico: es clínico. Síntomas: fiebre, dolor pelviano, secreciones vaginales purulentas, hemorrágicas o malolientes, y leucocitosis.
 Tto: pctes c fiebre y descartados otros focos, se comenzará tto atb empírico y se evaluará la rta al tto. Se sugiere utilizar atb c cobertura para bacilos Gram (-), estreptococos y anaerobios. Los atb evitan q la infección se torne mássevera. Si se eligen combinaciones atb se tendrán en cuenta las combinaciones más recomendadas como Clindamicina + Gentamicina; Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol; Ceftriaxona + Metronidazol. De los esquemas con monoterapia, nos orientamos hacia Ampicilna/Sulbactam en la pte sin antec de atb previos o internación prolongada. Las pctes q presenten retención de restos ovulares requerirán además el tto el qgico (legrado de la cav uterina) para la evacuación uterina. Los ttos son parenterales y se sugiere no extender más de las 24 a 48 horas, luego de la rta clínica.
 Prevención: El uso de atb profilácticos en cesáreas reduce la incidencia de endometritis postparto. Los esquemas recomendados plantean monodosis de cefalosporinas de primera generación, previo a la incisión en piel. 
	Infección mamaria puerperal 
- Grietas y fisuras del pezón: Las grietas constituyen heridas superficiales, mientras q las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis. Generalmente ocupan una parte de la base del pezón, en semicírculo o circundándolo. Su etiología se relaciona c defectos en la colocación al pecho o la prendida del bb. El síntoma más importante es el dolor intenso, c irradiación al parénquima mamario. Si el niño presenta vómitos de sangre o deposiciones en forma de melena, habrá que tener en cuenta q puede deberse a la succión de la sangre q sale por la grieta. El diag se hace al localizar la grieta o la fisura. 
 Tto: Evaluar y corregir la técnica (postura y prendida); amamantar por el pecho menos dolorido; Buscar la posición en q haya menos dolor; No disminuir el tiempo de las mamadas; Luego de cada mamada colocar unas gotas de leche sobre los pezones (la leche materna tiene propiedades cicatrizantes) y permitir que se sequen al aire; Exponer los pechos diariamente al aire y al sol; uso de pezoneras siliconadas.
- Taponamiento de Conductos: zonas del pecho endurecidas y dolorosas. En una etapa posterior se agrega rubor y calor locales. Se observa c frecuencia cdo el bb toma menos leche y/o cdo no se varía la posición para amamantar. Prev: variar posiciones; Reforzar la libre demanda y aumentar la frecuencia; Masajear la región afectada antes y durante la mamada; Colocar paños de agua tibia varias veces al día en la zona masajeando en dirección al pezón. 
 
	Mastitis: La mama de la puérpera presenta, a partir de las 48 a 72 horas post-parto, un proceso de tensión mamaria fisiológica no eritematosa de 4 a 16 horas de evolución que refleja el inicio de la secreción copiosa de leche. El manejo de esta tensión consiste en mamadas frecuentes y efectivas. Los procesos q involucran a la gl mamaria en el puerperio pueden clasif en estasis de la leche, inflamación no infecciosa y mastitis infecciosa. Esta última se diferencia del resto porque la muestra de leche tendrá recuentos de leucocitos > 106/ml y recuento bacteriano >103/ml. Se han identificado tres factores como determinantes de la génesis de la mastitis: colonización materna por Staphylococcus aureus, flora nasofaríngea del RN y la estasis de leche. Se presenta desp de la primera semana postparto. 
 Prevención: At temprana de grietas, fisuras y pezones dolorosos; Detección temprana de M c mastitis en gestas previas. Los agentes más frecuentes son el Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, estreptococos. Manif clínicas: dolor, la tumefacción localizada en un cuadrante de la glándula y fiebre. En gral los síntomas y signos referidos son: malestar gral, cefalea y escalofríos. Diag: de mastitis y abscesos sup se realiza a través del ex físico. En gral son sub-areolares y se identifican al palpar el área eritematosa y dolorosa. 
 Tto atb y drenaje manual de la gl: cefalosporinas de primera generación (250 a 500 mg cada 6 horas) VO durante 7-10 dias. Tmb están recomendados Amoxicilina/Ac clavulánico (500 mg/125 mg cada 8 horas)
	Absceso: Proc infeccioso q compromete todo el tej mamario. Complicación no muy frecuente de la mastitis. Para comprobar si existe material purulento junto c la leche, colocar unas gotas de ésta sobre un algodón: si hay pus, quedará en la sup del algodón; la leche, por el contrario, escurrirá. Ante el diag se indicarán atb, debe realizarse el drenaje por punción o qgico, y enviar mat a cultivo y estudio anatomo-patológico. 
 Se suspenderá transitoriamente la lactancia de la mama afectada, empleando técnicas de ablandamiento (masaje y/o extracción manual y no disminuir la producción). Restablecer el amamantamiento del pecho afectado apenas cese la eliminación de pus.
 LACTANCIA MATERNA
- Los niños no amamantados tienen más riesgo de:
	Enfermar o morir de infecciones gastrointestinales, diarrea e infecciones respiratorias. 
	ser de bajo peso o no crecer bien, 
	tener sobrepeso y tendencia a tener problemas cardíacos. 
- Las mujeres que no amamantan tienen: 
	más tendencia a desarrollar anemia y a retener la grasa depositada en el emb. 
	más probabilidad de embarazarse muy pronto después del nac de su bb. 
	más riesgo de desarrollar cáncer de mama y algunas formas de cáncer de ovario. 
	más riesgo de tener fracturas de cadera a mayor edad. 
	menos oportunidad de estar cerca del bebé. 
- Cuando un bb no es amamantado puede haber: 
	mayores gastos familiares para la adquisición y preparación de la alimentación artificial 
	tiempo extra para preparar y dar esta alimentación, así como para mantener los utensilios de alimentación limpios. 
	gastos adicionales por enfermedad de los niños. 
- Signos de mala prendida: Mentón alejado del pecho, la boca no está bien abierta, labio inf invertido, areola más visible por debajo q por arriba o igual.
- Signos de una succión inefectiva: Mov de succión rápidos, c chupeteo y chasquidos; Mejillas hundidas; Bb intranquilo, inquieto, agarra y suelta el pecho varias veces; El bb amamanta muy frecuentemente, por períodos muy largos, pero no suelta el pecho y parece insatisfecho. M siente dolor.
- Signos de buena prendida: Mentón toca el pecho (casi), boca bien abierta, labio inf evertido, areola más visible por encima q por debajo.
- Signos de succión efectiva: Succión lenta, profunda, c sonidos de deglución; mejillas llenas, no hundidas. Bb amamanta lentamente y cuando termina de mamar se lo ve satisfecho. La M no siente dolor.
 
- Posición de la M si está sentada o acostada, debe estar: cómoda, c soporte en la espalda, c los pies sobre un apoyo para q no cuelguen sueltos o poco confortables, c sostén para el pecho, si es necesario.
- Posición del bb: puede estar en 2 posiciones diferentes: a lo largo del brazo de la M o a lo largo de su cuerpo. En cualquiera de las dos posiciones su cuerpo necesita estar: en línea, c el oído, hombro y cadera en un mismo eje, para q el cuello del bb no esté torcido ni extendido (hacia atrás) o flexionado (hacia adelante); pegado al cuerpo de la M, así el bb es llevado al pecho; sosteniendo tanto la cabeza, los hombros y, si es recién nacido, todo el cuerpo; frente al pecho, c la nariz del bb frente al pezón. 
- Existen 4 ptos clave acerca de la posición del bb:
	La cabeza y el cuerpo alineados en un mismo eje. 
	La M debe sostener a su bb cerca de su cuerpo. 
	Si el bb es RN, sostener su cuerpo entero y no solamente la cabeza y los hombros. 
	La cara del bb frente al pecho, c la nariz del bb frente al pezón. 
- Signos de hambre: cdo el bb muestra señales de hambre es el momento de amamantarle, Incrementa los mov oculares con los ojos cerrados o abiertos. Abre su boca, estira la lengua y gira la cabeza buscando el pecho. Gime suavemente. Succiona o mastica su mano, dedos, sábana o cubierta, u otros objetos q tocan su boca. Cdo el bebé llora vigorosamente, arquea la espalda, y tiene dificultad para agarrar el pecho, estos son signos tardíos de hambre. El bebé necesita entonces q se le levante y tranquilice antes de amamantar. 
- Despertar a un bb somnoliento: Si el bb parece muy dormido para amamantar, sugiérale a la M q: desenvuelva al bb, retire la frazada y permita q mueva los brazos y piernas. Ubique a su bb en una posición máserecta para amamantar. Masajee suavemente en el cuerpo y le hable. Evite lastimar al bb tocándole o dándole golpecitos en la mejilla o los pies. Espere media hora y trate nuevamente.
- Extracción de leche:
	Sientese cómodamente, relajada y pensando en su bb, calentando su pecho, masajeando o acariciando su pecho, y rodando su pezón entre sus dedos, masajeando su espalda. 
	Agarre su areola desde el límite piel blanca/piel coloreada; hasta encontrar un lugar dónde su pecho se siente diferente. 
	Ponga su dedo pulgar en un lado del pecho y 2 a 3 dedos en la par te opuesta. 
	Comprima el pecho encima de los conductos. Pruebe apretando su pulgar y los otros dedos hacia sus costillas, y luego hacia ellos, acercándolos, extrayéndola leche hacia el pezón. Repita y repita el procedimiento hasta q la leche empiece a salir. 
	Repita en todas las partes del pecho. Mueva sus dedos alrededor del pecho para comprimir dif conductos. Haga lo mismo c el otro pecho cuando la leche disminuya. Dé masajes a su pecho de vez en cuando moviendo su mano alrededor. 
	Si usted está exprimiendo para destapar un conducto obstruido, usted sólo necesita exprimir en el área obstruida, sin fuerza y sin presionar demasiado. La primera leche (calostro) sólo puede salir en gotas. Éstas son preciosas para su bebé. La frecuencia de expresión de leche dependerá de la razón por la que se exprime.
	Es importante tener las manos limpias y los recipientes estériles, para sacarse y guardar la leche. 
 COPAP
 Asegure el contacto precoz, ininterrumpido, sin prisas, entre la M y su bb sano sin envolver. Empiece inmediatamente, aún antes de pinzar el cordón, o tan pronto como sea posible, algunos min desp del nac. Arregle q el contacto continúe por lo menos 1h desp del nac. 
	Tranquiliza a la M y al bb. 
	Ayuda a estabilizar la frec cardíaca y respiratoria del bb. 
	Ayuda a mantener caliente al bb c el calor q irradia el cuerpo de la M. 
	Ayuda con la adaptación metabólica y estabilización de la glucemia en el bb. 
	Reduce el llanto, el estrés y el gasto energético. 
	Permite la colonización inicial del tracto intestinal del bb c las bacterias normales de la M. 
	Facilita el apego entre la M y su RN, porq el bb está alerta en 1 o 2 hs. Después de 2 a 3 hs es frecuente que el bebé se duerma por períodos largos. 
	Permite q el bb encuentre el pecho y se prenda, lo cual tiene más posibilidades de terminar en una succión efectiva. 
Metodos anticonceptivos
PRINCIPIOS DE LA CONSEJERIA 
Para que la consejería tenga en cuenta la realidad de las personas como sujetos con derechos e insertos en un contexto cultural y social, el dispositivo debe orientarse en la perspectiva de derechos y el enfoque de género.
	Atender desde una perspectiva de derechos significa orientar la consulta hacia el cumplimiento de los derechos sexuales y reproductivos, que son el marco legal desde el cual el equipo de salud desarrolla la consejería. 
- Los derechos sexuales establecen la garantía de disfrutar de una sexualidad libremente elegida, sin sufrir violencia ni abuso sexual, c posibilidades de evitar los riesgos de transmisión de enfermedades, y con respeto de la orientación sexual y de la identidad de género de cada persona sin discriminación. En la consejería debe respetarse el nombre elegido de cada persona, formular preguntas amplias q no presupongan la heterosexualidad, identificar posibles situaciones de abuso y/o violencia sexual, y facilitar la escucha sobre temores, molestias y dificultades de las personas en el disfrute de su sexualidad.
- Los derechos reproductivos son definidos como la posibilidad de decidir, en forma autónoma y sin discriminación, si tener o no hijos/as, el momento de tenerlos, cuántos y c quién y el espaciamiento entre sus nac. Para el cumplimiento de los derechos reproductivos, en la consejería debe brindarse información suficiente y en términos comprensibles. En caso de que la persona decida usar un MAC, brindar gratis el q mejor se adapte a las posibilidades de salud y preferencias de cada usuaria/o. Los derechos sexuales y reproductivos son reconocidos como derechos humanos básicos y, por lo tanto, inalienables, integrales e indivisibles.
	Se llama enfoque de género al abordaje que tiene en cuenta las desigualdades existentes entre H y M q, producto de la socialización y de la persistencia de relaciones de poder entre los géneros, afectan diferencialmente según su orientación sexual e identidad de género. Incorporar el enfoque de género en el eq de salud permite estar alerta sobre ciertas necesidades.
CLASIFICACIÓN DE LOS MAC 
	Según su mecanismo de acción en: 
	Anticonceptivos de barrera: A través de un mec físico, impiden el acceso de los espermatozoides: Preservativo masculino, Preservativo femenino y Diafragma. 
	Anticonceptivos hormonales: Impiden la concepción mediante acciones sobre el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, o por acción local inhibiendo el ascenso de espermatozoides. Existen distintas maneras de clasificarlos:
- Según su composición se clasif en: combinados y solo de progestágenos.
- Según su mec anticonceptivo se clasif en: Anovulatorios (inhiben la ovulación incidiendo sobre el eje de regulación hormonal del ciclo) y NO Anovulatorios (produciendo cambios en el moco cervical) 
	Según su vía de administración se clasifican en: Orales, Inyectables, Dérmicos, Subdérmicos, Vaginales, Intrauterinos (Dispositivos flexibles q se colocan dentro de la cav uterina y actúan por mec locales de alt del medio uterino q lo hacen desfavorable para la fecundación. Hay dos tipos: DIU y SIU (Levonorgestel) 
	Anticoncepción Quirúrgica: métodos irreversibles: Ligadura de las Trompas uterinas y Vasectomía. Ley 26130
	Anticonceptivos Químicos: espermicidas: Cremas, jaleas, tabletas , ovulos, esponjas. nonoxinol-9 y cloruro de benzalconio
	MELA: usar como método anticonceptivo durante los primeros 6 meses de vida del bb la lactancia exclusiva si tmb presenta amenorrea.
	MBCF: Calendario, Moco cervical, Temperatura basal, Sintotérmico. 
CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
COMBINADOS
La anovulación se logra a partir de una inhibición de la FSH ejercida por el estrógeno exógeno y, por otro lado, una inhibición del pico de la LH ejercida por el componente progestacional del anticonceptivo. Esto genera una inhibición del desarrollo folicular, de la ovulación y de la formación del cuerpo lúteo. Cuando se toman anticonceptivos, los folículos comienzan a desarrollarse, pero se detienen y se atresian. El componente estrogénico permite tener ciclos más regulares y es el responsable de generar el sangrado durante la semana en que no recibe el anticonceptivo, 
	Clasificación según vía de administración: 
	ACO: 
	Dosis: Los estrógenos utilizados son: Etinilestradiol (35, 30, 20 o 15 microgramos (µg) o Valerato de estradiol, Asociados a alguno de los siguientes gestágenos: Acetato de Ciproterona, Levonorgestrel, Desorgestrel – Norgestimato – Gestodeno, Drospirenona, Dienogest.
	Presentacion: Blíster c 21 comp activos (todos con hormonas) y Blíster c 28 comprimidos, en 2 opciones: 21 comprimidos activos + 7 placebos o 24 comprimidos activos + 4 placebos, 
	NO uso: LM exclusiva y - de 6 sem del pp; M en pp menor de 21 días s LM y c factores de riesgo para TEV; M +35 años fumadoras; Dbt c más de 20 años de evolución o con neuropatía, retinopatía, nefropatía, u otra enf vascular; Múltiples factores de riesgo para enf cardiovascular; HTA; Episodio agudo o antec de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar; Mutaciones trombogénicas; Lupus; M c enf cardíaca isquémica (infarto del corazón); Mujeres c ACV; M c migraña c aura; M +35 c migraña s aura; M c cáncer de mama actual; M con hep viral aguda; Cirrosis descompensada; Tumor del hígado. 
	Efectos secundarios: Vómitos: si el vómito es dentro de las 4 h post toma, debe tomarse otra pastilla lo antes posible y luego continuar con la toma diaria. Diarrea: usar preservativo durante los síntomas y durante los siguientes 7 días. Si dura más que las pastillas c hormonascomenzar directamente con la siguiente caja; Cambios en el patrón de sangrado; Cefaleas; Mareos; Náuseas; Mastalgia; Cambios de humor; Acné.
	ACI: 
	Dosis: hay 2 presentaciones: Valerato de estradiol 5 mg + Enantato de noretisterona 50 mg y Cipionato de estradiol 5 mg + Acetato de medroxiprogesterona 25 mg 
	NO uso: Cirrosis descompensada; Tumor benigno del hígado. 
	Efectos secundarios: Cambios en los patrones de sangrado; Aumento de peso; Cefaleas; Mareos; Mastalgia. 
	Parches transdérmicos: Debe usarse 1 parche nuevo cada semana durante 3 semanas, donde cada uno libera 20 µg etinilestradiol + 150 µg norelgestromin. Seguido de una 4 semana en la que no se usa parche . 
	Anillos vaginales: Cada anillo tiene un ciclo de uso que libera constantemente 15 µg de etinilestradiol y 120 mg de etonogestrel. Una vez inserto en la vagina, se mantiene colocado 3 sem, seguido de 1 semana donde no se usa anillo. Al término de 7 días libres de anillo debe insertarse otro nuevo. 
DE PROGESTAGENOS.
	Clasificación por mecanismo de acción y vía de administración: 
	NO ANOVULATORIOS 
	VO: Levonorgestrel 0,03 mg o Linestrenol 0,5 mg por 28 o 35 comprimidos activos. Espesamiento del moco cervical + LM exclusiva. NO uso: Cancer de mama. Efectos secundarios: prolonga la duración de la falta de menstruación de la mujer que amamanta; cefalea; Mareos; Cambios de humor o del deseo sexual; mastalgia; Dolor abd; Nauseas. 
	ANOVULATORIOS 
	VO: Desogestrel 0,075 mg de 28 comprimidos. PARA: quienes no pueden tomar estrogenos; Fumadora +35 años; Múltiples factores para enf cardiovascular arterial; HTA; Antec de TVP y Embolismo Pulmonar; Enf valvular cardíaca complicada, cardíaca isquémica activa o pasada, o antecedente de ACV; Mutaciones trombogénicas conocidas; Migraña sin aura; Migraña c aura si inicia el método; Dbt c neuropatías, retinopatía, neuropatía, o con otra enfermedad vascular o DBT de más de 20 años; Patología de vesícula biliar sintomática con tratamiento médico o en curso; Cirrosis leve compensada. Efectos secundarios: irregularidad en el sangrado, cefaleas, Aumento de peso, Dolores mamarios, Náuseas, Acné, Fluctuaciones del humor, Disminución de la libido, cloasma. 
	Inyectable Trimestral: Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg. Efectos secundarios: Cambios en los patrones de sangrado, Demora en el restablecimiento de la fertilidad, Aumento gradual de peso, Cefaleas, Mareos, Distensión y molestia abdominal, Cambios de humor y disminución del impulso sexual, Pérdida de densidad ósea. 
	Implantes subdérmicos: Etonorgestrel 68 mg x 3 años. Efectos secundarios: Alteraciones del sangrado; Cefaleas; Depresión; Acne, Variaciones de peso; Tensión mamaria, Mareos, Cambios de humor, Náuseas. 
	AHE: Levonorgestrel (LNG) 1,5 mg. Por 1 comprimido o Levonorgestrel (LNG) 0,75 mg. por 2 comprimidos. Anovulación dentro de las 12 horas, impide o retarda la ovulación mediante la inhibición del pico preovulatorio LH, impidiendo de esta manera la maduración y liberación del óvulo. 
INTRAUTERINOS
	DIU: medicados con cobre. Producen cambios en el moco cervical, generando un moco q evita q los espermatozoides asciendan al útero. Asimismo, distintas investigaciones demostraron q el cobre actúa directamente sobre los espermatozoides: produce una fuerte y franca inhibición de la motilidad espermática. 
	SIU: Levonorgestrel. Inicialmente surgió para evitar los sangrados menstruales muy abundantes M con hipermenorrea. Produce
cambios en el moco cervical que impiden el ascenso de los espermatozoides. Además, la alteración del endometrio evita que los espematozoides sufran los cambios que necesitan para poder fecundar al óvulo. El levonorgestrel también puede inhibir la ovulación durante
los primeros ciclos post colocación, dado que los niveles de levonorgestrel son más altos, pero su interferencia con la función ovárica es mínima.