SGR -cap 131 Latarjet - Camila Bertoli

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DIAFRAGMA PELVICO Y PERINÉ
	Diafragma pélvico e sel piso muscular de la pelvis. El periné es el conjunto de partesblandas que cierran por abajo la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo del diafragma pélvico y el periné están atravesados atrás por el recto y adelante por la uretra y los órganos genitales
PERINÉ
GENERALIDADES
romboidal. - Línea transversal que une las 2 tuberosidades isquiáticas DIVIDE al periné en 2 triángulos:
Anterior región urogenital.		Posterior región anal con el ano en el centro. 
Rafe perineal es continuación del rafe del escroto en el hombre. 
Cuerpo perineal: capa elástica de tejido ubicada entre recto y vagina en la mujer y entre recto y uretra en el hombre. Compuesta por la fascia y tendones de los músculos elevador del ano, transverso profundo del perine, bulboesponjoso, esfínter anal externo y algunas fibras de la vejiga urinaria y recto. 
· En hombre conectado con capsula prostatica.
· En mujer conectado con vagina. 
Ligamento anococcigeo: banda de TC que va desde ano a cóccix. 
El tejido subcutáneo del perine es la continuación de la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen. 
UBICACIÓN: Comprendido en un marco osteofibroso. Constituido: Adelante sínfisis del pubis. Lateralmente ramas isquiopubianas y tuberosidades isquiáticas. Atrás sacro, cóccix y ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso.
En superficie se extiende hasta la piel. En profundidad alcanza la fascia inferior del diafragma pelvico. 
PLANOS DEL PERINE DESDE LA SUPERFICIE A PROFUNDIDAD
1. Piel.
2. Capa adiposa del tejido subcutáneo.
3. Capa membranosa del tejido subcutáneo.
4. Bolsa subcutanea del periné: en ella se encuentran vasos y nervios perineales.
5. Fascia del periné.										Región urogenital
6. Espacio perineal superficial con los músculos superficiales del periné y cuerpos eréctiles.		 del periné
7. Membrana perineal con el ligamento transverso del periné.
8. Espacio perineal profundo con los músculos profundos del periné y glándulas bulbouretrales.
9. Fosa isquioanal con el cuerpo adiposo de la fosa y conducto pudendo.
10. Fascia inferior del diafragma pélvico. 			 				 Diafragma pelvico
CUADRO ATRAS
Parte resistente del perine femenino entrecruzamiento entre vagina y recto de fascículos del músculo elevador del ano. Reforzados en la superficie por el cuerpo perineal. Si se desgarra o distiende durante el parto y no es reconstituido el periné femenino se vuelve frágil, proclive a los prolapsos rectal, uterino o vesical. 
REGIÓN ANAL
Región constituida en forma idéntica en el hombre y en la mujer. Ocupada en el centro por el canal anal rodeado por el músculo esfínter externo del ano. Este músculo está unido atrás al cóccix por el ligamento anococcigeo, adelante a la región urogenital por el músculo rectouretral en el hombre y rectoperineal en la mujer. De cada lado se encuentra la fosa isquioanal (derecha e izquierda) que es un espacio relleno de tejido adiposo delimitado:
-Arriba y medial músculos elevador del ano y coccígeo con fascia inferior del diafragma pelvico.
-Lateralmente músculo obturador interno con fascia obturatriz.
-Inferior piel. 
En el interior de la fosa isquioanal se encuentra el cuerpo adiposo de la fosa isquioanal atravesada por el nervio y los vasos rectales inferiores y el conducto pudendo formado por un repliegue de la fascia obturatriz en la pared lateral de la fosa por donde pasan vasos y nervios pudendo. 
El canal anal comienza a nivel de la unión anorrectal (ubicada debajo de cóccix y encima de columnas anales). Su trayecto es de 3 a 4 cm y termina en el ano. Es el segmento terminal del sistema digestivo. El canal es estrecho debido al aparato esfinteriano que lo rodea. Presenta una flexura perineal por encima del ano. 
En la capa mucosa del canal se ven las columnas anales que contienen arterias, plexos venosos y células musculares lisas con epitelio columnar; los senos anales que se forman entre las columnas anales; las válvulas anales que son pliegues transversales que forman el limite inferior de los senos anales; la zona de transición entre las columnas anales y la línea anocutanea; la línea pectinea que delimita el interior de las valvas anales; el pecten anal que se encuentra entre la línea pectinea y anocutanea; la línea anocutanea que es el margen inferior del esfínter anal interno y pecten anal, donde comienza la piel. 
En la capa muscular se encuentran los músculos esfínter anal interno y externo (irrigado por arterias rectales inferior y media, drena la sangre venosa a través del plexo venoso perirrectal y venas rectales inferior y media, inervado por el nervio esfinteriano medio del nervio pudendo a través del nervio esfinteriano anterior y posterior).
 El ano corresponde a la apertura inferior del conducto anal, rodeada por las porciones superficial y profunda del esfínter anal externo.
	
	HOMBRE
	MUJER
	Planos cutáneo y subcutáneo
	 -Piel del periné sigue los movimientos de elevación y descenso del diafragma pélvico. 
 -Capa adiposa de tejido subcutáneo. 
 -Capa membranosa de tejido subcutáneo del periné que es una hoja fibrosa delgada que se fija en el borde inferior de las ramas isquiopubianas y en el cuerpo perineal y a la fascia del periné. 
	
	-Fascia del periné se continúa con las fascias superficiales del perine y escroto (dartos) y hacia delante con la capa membranosa de la pared abdominal.
	-Fascia del periné.La vulva ocupa la parte principal, delante del espacio anovulvar que separa el ano de la comisura posterior de los labios mayores.
	Bolsa subcutánea del periné
	Compartimiento en cuyo interior hay tejido adiposo y por el cual pasan vasos y nervios perineales. Ubicado profundamente con respecto a la capa membranosa de tejido subcutáneo del perine y superficial a la fascia del perine. 
	Espacio perineal superficial
	Espacio perineal cerrado que se encuentra entre la fascia superficialmente y la membrana perineal profundamente 
 contiene a los músculos y cuerpos eréctiles 
	
	 Fascia del periné: límite inferior del espacio perineal superficial. Cubre a los músculos superficiales. 
 Músculos perineales superficiales: cubren a los órganos eréctiles. Inervados por el nervio pudendo
 -Transverso superficial del periné: desde tuberosidad isquiática a cuerpo perineal. 
 -Bulboesponjoso: se inserta atrás por delante del ano y a los lados del cuerpo perineal. Las fibras anteriores son mas largas. Rodea al bulbo del pene. Es un músculo erector (compresión de la vena dorsal profunda del pene) y eyaculador (compresión del bulbo del pene y cuerpo esponjoso). 
 -Isquiocavernoso: se inserta en el isquion. Sus fibras son oblicuas hacia arriba y adelante. Fija los pilares del pene a la rama inferior del pubis. Es un músculo erector y eyaculador. 
 Membrana perineal: situada por encima de las formaciones erectiles. Interpuesta entre ramas isquiopubianas donde sus bordes laterales se insertan. El borde posterior se inserta medialmente en el cuerpo perineal y a ambos lados se une a la fascia del perine. Su porción anterior forma el ligamento transverso del perine. Detrás de la uretra, la membrana se adelgaza y queda ubicada por debajo del músculo transverso profundo.
	 Fascia del periné: escotada para la abertura vulvar. 
 Músculos perineales superficiales: cubren a los órganos eréctiles. Son:
 -Transverso superficial del periné: desde tuberosidad isquiática a cuerpo perineal. Inervado por el nervio pudendo.
 -Bulboesponjoso: cubre cara superficial del bulbo del vestíbulo y glándula vestibular mayor. Se extiende hasta el cuerpo cavernoso del clítoris. Por detrás se inserta en el cuerpo perineal. 
 -Isquiocavernoso: cubre la raíz del clítoris y es de menor tamaño que el del hombre. Se ubica paralelo a la rama isquiopubiana. 
 Membrana perineal: abierta a nivel del hiato urogenital. No existe el ligamento transverso del periné. 
	Espacio perineal profundo
	Ubicado por encima de la membrana perineal. Esta abierto en dirección a la pelvisy queda en comunicación con la fosa isquioanal, diafragma pélvico y hiato urogenital. En este espacio se encuentran: la porción membranosa de la uretra, glándulas bulbouretrales, vasos y nervios perineales, el nervio dorsal del pene y músculos (“diafragma urogenital”):
 Músculos perineales profundos: 
 - Músculo transverso profundo del perine: desde la parte anterior de la tuberosidad isquiática y rama isquiopubiana hasta el cuerpo perineal. Cubre por arriba a la cara superior de la membrana perineal. Sus fibras musculares, transversales y oblicuas se encuentran en contacto con la glándula bulbouretral y rodean parte inferior del músculo esfínter externo de la uretra. 
 - Músculo esfínter externo de la uretra: formado por músculo estriado. Sus fibras circulares inferiores envuelven a la uretra por arriba de la membrana perineal. Sus fibras superiores cubren la cara anterior de la próstata y llegan hasta el cuello de la vejiga. Inervado por ramos perineales del nervio pudendo.
	Abierto hacia arriba y se continua con la fosa isquioanal.
Músculos perineales profundos: 
-Músculo transverso profundo del periné: pequeño, formado por fibras musculares lisas que se fijan a los lados del cuerpo perineal y esta entre la vagina y recto. 
-Músculo esfínter externo de la uretra: por arriba de la membrana perineal. 
-Músculo compresor de la uretra: tiene fibras oblicuas que pasan delante de la uretra femenina y debajo de su esfínter. 
-Músculo esfínter uretrovaginal: nace del cuerpo perineal y sus fibras rodean la vagina y uretra por debajo del compresor.
	CONTENIDO DE LOS ESPACIOS DEL PERINE:
	
	Superficial
	Músculos superficiales: transverso superficial del perine, isquiocavernoso y bulboesponjoso - Vasos perineales y nervio perineal
	
	Cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso (raíz del pene) 
	Cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso (raíz del clítoris) - Glándula vestibular mayor
	Profundo
	Músculos profundos: transverso profundo del perine y esfínter externo de la uretra- Uretra 
Hombre se agregan: - Glándulas bulbouretrales
VASCULARIZACION 
ARTERIAS
 Arterias pudendas internas (Art.iliaca interna). 
Ramas colaterales: -Rectal inferior. Rama terminal: Arteria dorsal del pene o clítoris
 -Perineal superficial y profunda.
 -Uretral.
VENAS
· venas dorsales profundas del pene o clítoris. Venas pudendas internas
LINFÁTICOS
· linfáticos superficiales Gl linfáticos inguinales.
· linfáticos profundos .Gl linfáticos pelvicos 
INERVACION 
· Nervios rectales inferiores y perineales (nervio pudendo).
**Arterias, venas y nervios penetran en el perine por la parte posterosuperior, a nivel del foramen ciática menor. Están aplicadas contra la fosa isquioanal. Los elementos penetran en la región urogenital y terminan en la sínfisis del pubis.**
DIAFRAGMA PELVICO
Constituye junto con la fascia pelviana el límite inferior de la pelvis menor. 
CONSTITUIDO POR:
 FASCIA SUPERIOR DEL DIAFRAGMA PELVICO
 MÚSCULOS ELEVADOR DEL ANO: desde pared anterolateral de pelvis al ano. Junto con su homólogo del lado opuesto constituyen un embudo abierto hacia arriba que sostiene a los órganos pelvianos. Forma una masa muscular plana oblicua. Se distingue una parte lateral (que se inserta en el ángulo del pubis y en su rama horizontal, en el arco tendinoso del músculo elevador del ano, en la espina ciática) y otra medial (inferior y relativamente superficial, se inserta adelante en el pubis y sus fibras terminan: atrás en el cóccix; lateralmente en el recto y adelante en la cara anterior del recto). Constituye un plano muscular oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás amarrado al esfínter anal y formando delante de el un entrecruzamiento muscular solido entre el canal anal y los órganos genitourinarios. Cada músculo esta formado por 3 porciones:
-MÚSCULO PUBOCCÍGEO: desde pubis hacia cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y ligamento anococcigeo. Fascículos que lo integran músculo puboperineal, músculo puboprostatico/pubovaginal
-MÚSCULO PUBORRECTAL: desde pubis a parte posterior de recto. 
-MÚSCULO ILIOCOCCIGEO: desde arco tendinoso del músculo elevador del ano a cóccix y ligamento anococcigeo. 
Los bordes mediales circunscriben el hiato urogenital que en la mujer esta atravesado por vagina y uretra. Este hiato se ubica detrás de la sínfisis del pubis, por delante del cuerpo perineal y media a los fascículos anteriores de los elevadores del ano. Esta inervado por el plexo sacro y nervio pudendo. Se relaciona con el canal anal. 
 MÚSCULO COCCÍGEO: triangular, aplanado, situado detrás del elevador del ano. Se inserta en la espina ciática, en el ligamento sacroespinoso y en la fascia pelviana parietal (fascia obturatriz). Sus fibras se dirigen hacia el borde lateral y cara anterior del cóccix subiendo hasta el sacro. Esta inervado por el nervio sacro. Se relaciona con los músculos elevador del ano hacia abajo y adelante y con el músculo piriforme hacia arriba y atrás.
 FASCIA INFERIOR DEL DIAFRAGMA PELVICO
 FASCIA PELVIANA: conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes de la pelvis menor fascia pelviana parietal y visceral. Son un medio eficaz de contención y sostén de las vísceras pelvianas. 
-Parietal: parte de la fascia pelviana que cubre las paredes de la pelvis menor. Borde periférico se continua con fascia transversalis y borde medial con la fascia pelviana visceral. Posee engrosamientos: arco tendinoso del músculo elevador del ano, arco tendinoso de la fascia pelviana y bandeleta isquiática. 
-Visceral: parte de la fascia pelviana que envuelve a las vísceras pelvianas. En el hombre se distinguen: fascia vesical, rectal y prostática. En la mujer: vesical, rectal, vaginal y uterina. Es una hoja fibrosa que no existe a nivel de las caras viscerales cubiertas de peritoneo. Se extiende del sacro al pubis. La cara inferior tapiza al músculo elevador del ano y coccígeo y al plexo sacro, formando la fascia superior del diafragma pélvico (parte de la fascia pelviana parietal). Cara superior forma el limite inferior del espacio pelvisubperitoneal (entre peritoneo y piso pelviano).