CLIME - Otorrino Oido medio y externo - Aldana Paez

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Oído externo
Fistula Auris: Trayecto fistuloso, simple o ramificado, de fondo ciego y que presenta una desembocadura puntiforme, situado por delante de la raíz del hélix. Se debe a la deficiente fusión del 1ª y 2ª arco branquial.
Asintomática, en forma esporádica secreción blanco amarillenta, cuando su orificio se obstruye, se produce retención del contenido, que puede infectarse y provocar un absceso-> rubor, dolor y edema local. Ante la colusión permanente de su boca se desarrolla una formación quística redondeada y renitente que favorece las infecciones periódicas.
Tto: trato solo los que tienen stmas molestos. En el período agudo inflamatorio se dan ATB y antiinflamatorios, y si es necesario se practica un drenaje.
Pabellón
Traumática -> Otohematoma: Hematoma que se forma en el pabellón auricular, a nivel subpericóndrico. Gral/ son de origen traumático, y se pueden complicar si son repetidos dejando deformidades permanentes “oreja en coliflor”, ya que el cartílago está nutrido por el pericondrio, y al golpear la oreja, se separan formandose un hematoma entre ambos->al comprimir lleva a la necrosis aséptica del cartílago. Otras causas pueden ser problemas en la coagulación.
Tto: evacuar tempranamente para evitar infección (antes de las 48 hs) + añado ATB (cefalosporinas de 1° generación o quinolonas) y compresión local (vendaje cefálico que se deja por 48 hs).
Patología inflamatoria
Pericondritis: Infección del cartílago del pabellón, habitualmente por Pseudomonas. Suele aparecer tras heridas (percings) o traumatismos -> Dolor al tacto, aumento de temperatura, deformado, eritematizado. Por lo común se acompaña de adenopatías cervicales y fiebre. 
Tto: con ATB oral (ceftazidima, ciprofloxacina) y compresión local. Si se evidencia fluctuación se debe drenar (con la profe dijimos que se drena siempre).
Erisipela: Infección estreptocócica por herida en la piel en la zona preauricular y pabellón. Aparece una lesión roja, caliente y de bordes sobreelevados. Cursa con fiebre alta, adenopatías y mal estado general. 
Tto: Penicilina.
Zona auricular o sdme de Ramsay - Hunt: Es la localización del herpes zoster en el área sensitiva del nervio facial. Es producido por el virus de la varicela-zoster.
Presenta otodinia intensa, gral/ aparece al 3° día de un cuadro gripal y previamente hubo escozor. A la inspección se observa erupción cutánea eritematovesicular (en pabellón y CAE), puede acompañarse de una erupción endobucal con ageusia homolateral. A veces coexiste con parálisis facial (mal pronóstico) y sintomatología cocleovestibular (lesion completa del VIII par, con hipoacusia neurosensorial y vértigo). También puede haber adenopatía satélite pretragal.
Tto: sintomático en las formas leves, con analgésicos (Diclofenac). Ante signos de infeción de las lesiones vesiculosas asociar ATB (cefalosporina, quinolona). Si se instala el Sdme de Ramsay – Hunt, pueden indicarse Aciclovir en dosis de 1000 mg/día VO y corticoides VO o IM. Se deben aplicar antisépticos para evitar sobreinfecciones tmb.
Eccema: Eccema en porción externa del CAE e incluso en el pabellón. Es una dermatitis crónica que afecta la piel del CAE y que puede extenderse a la concha auricular, el pliegue retroauricular y a otras zonas cutáneas del organismo. 
Existen dos tipos
· D.seborreica: erupción grasosa y escamosa que generalmente se asocia a otro trastorno similar en el cuerpo y cuero cabelludo, las cejar o raíz nasal. 
· Alergia por contacto: producto de una hiperemia y tumefacción en la zona de contacto con diversas sustancias como perfumes, cosméticos, patillas de anteojos, etc.
Cursa con brotes de prurito, heridas por escoriación y costras amarillentas en la fase aguda(edema y dolor tmb). Otorrea serosa. En las formas crónicas se observa descamación del epitelio epidérmico y piel rojiza. 
Tto: se aspiran las secreciones, evitar humedad local y un alérgeno si lo hubiera. ATB oral y tópico para las formas agudas infectadas. Las formas crónicas se trata con corticoides tópicos.
Complicaciones -> infecciones recurrentes y otitis externa, estenosis del CAE.
Otomicosis: Es la infección por hongos (gral/ por Candida y Aspergillus) del CAE. Aparece en el contexto de entrada de agua, empleo prolongado de ATB, manipulaciones y otitis externas bacterianas previas. Cursa con intenso prurito, otalgia y otorrea de specto algodonoso. El DX es otoscópico. Se debe investigar la presencia de micosis en otras partes del cuerpo y si es DBT
Tto: limpieza frecuente de las secreciones, antifúngicos tópicos(derivados imidazólicos, alcohol boricado, povidona yodada). En casos resistentes tto VO.
Miasis: Es la infestación del CAE por larvas de moscas, las cuales se instalan si hay una herida previa o si las defensas en ese lugar están bajas -> otodinia intensa, otorrea, otorragia, sensación de movimiento, hipoacusia, y acúfenos. 
Dx con otoscopia.
Tto: Se instila en el CAE éter hasta llenarlo y se esperan hasta que éstas salgan para sacarlas con una pinza. Se debe repetir durante dos o tres días seguidos.Entre las aspiraciones el oído debe permanecer tapado con gasa yodoformada. Se dan atb sistémicos.
Otitis externa circunscripta: (forúnculo) - El agente Staphylococcus aureus infecta un folículo pilosebáceo del CAE. Produce otalgia (trago +) y otorrea si se ha fistulizado. En la otoscopia vemos inflamación localizada en el tercio externo del CAE. La otalgia es más intensa si el forúnculo es más interno, por la mayor proximidad al cartílago. Se observa una zona rojiza y sobreelevada, al 4° día un punto blanco que al abrirse drena y disminuye el dolor.
Tto: local y gral. cloxacilina VO, pomada ATB y drenaje si fluctúa.
Otitis externa difusa: (otitis del nadador) - Es la dermoepidermitis del CAE que a veces afecta a la membrana timpánica tmb. Los agentes implicados por orden de frecuencia son: Pseudomona aeruginosa y S.aureus, junto con factores que alteren el pH cutáneo como piscinas, erosiones o manipulaciones. 
Otalgia (trago +) intensa, otorrea e hipoacusia (si hay estenosis del CAE por inflamación), fiebre tmb.
Tto: aspirado de la otorrea, ATB tópico (ciprofloxacino de elección, gentamicina polimixina) y analgésicos. A veces llevan corticoide tópico. Cuando son resistentes asociar tto VO.
Otitis externa maligna: Infección por Pseudomonas en DBT e inmunodeprimidos. Produce una mortalidad del 50%. 
Comienza como una otitis externa difuda, con otalgia intensa, edema de CAE, otorrea purulenta verdosa e hipoacusia, pero no mejora con tto convencionales.
En la exploración se ve tejido de granulación en el CAE ->patognomónico el cual se ulcera y necrosa, extendiendose a estructuras contiguas, produciendo parálisis facial junto con la posterior afectación de otros pares craneales llegando a producir meningitis y abscesos cerebrales, tmb osteomielitis de la base del cráneo.
Dx: por clínica, otoscopia, TC, gammagrafía con Tc99 y con Ga67. Se debe tomar biopsia de granulaciones, muestra para cultivo, investigar DBT. 
Tto: estabilizar DBT. De forma empírica iniciar con ciprofloxacina a dosis amplias y prolongadas (6- 8 semanas). A veces es necesario el tto qui.
Miringitis: Es una forma especial de otitis externa, indolora, con secreción verdosa y tejido de granulación. Se produce en el contexto de una infección por Mycoplasma pneumoniae(en Diamante dice que la Pseudomona u otros gram – la producen). Una variante es la miringitis ampollosa hemorrágica (producida por el virus de la gripe). Cursa con otalgia intensa, otorrea, a la exploración vemos bullas hemorrágicas en la membrana timpánica y CAE. 
Tto: consiste en gotas óticas ATB y analgésicos, tmb en la limpieza de granulaciones, se instilan conrticoides, neomicina o quinolonas.
Patología obstructiva
Tapón de cera: El CAE se divide en una parte cartilaginosa (externa) y otra ósea(interna). Sólo en la porción cartilaginosa encontramos folículos pilosos y gl.ceruminosas que son las responsables de la producción del cerumen. El tapón consiste en la acumulación de cerumen hasta ocluir el conducto.Hay una hipoacusia conductiva, gral/ brusca. Pueden presentarse acufenos graves y autofonía. Suele ser recidivante.
Tto: 
- Irrigación con agua templada: la membrana timpánica debe estar íntegra. En pacientes > y DBT se recomienda usar agua estéril (riesgo de otitis externa maligna).
- Bajo control microscópico con aspiración y diferentes instrumentos.
- Ceruminolíticos-> para ablandar cera (agua oxigenada, aceite de oliva, bicarbonato sódico), se deben realizar 4 veces al día.O se puede hacer sino el lavado de oído->se le inyecta con una jeringa sol.fisiológica a 37°, en la parte posterosuperior del CAE, posteriormente se indica alcohol, 5 gotas, para secar la humedad residual. Deben evitarse en casos de dermatitis, otitis externa y perforaciones timpánicas, tmb en acianos y DBT por el riesgo de otitis externa maligna.(Siempre que ingrese gotas, deben salir tmb,no quedarse adentro! Y que el paciente no se meta nada en el CAE).
En la clase vimos que si el tapón está seco con pinzas y microscopio puedo sacarlo, pero en la guardia NO TOCARLO.
Tapón epidérmico: Es una masa epidérmica que obstruye el CAE. Se da por la excamación excesiva de la epidermis, en ocasiones llega a invadir y deformar la pared ósea del CAE. Comunmente no expone el hueso subyacente, que queda cubierto por una delgada capa epidérmica.
Provoca una hipoacusia conductiva. DX otoscópico->colección blanco grisácea con desprendimiento de escamas de epidermis y se percibe olor fétido.
Tto: extracción del tapón. Se puede ablandar con queratolíticos. Si la lesión es infiltrante el procedimiento es quirúrgico. Es altamente recidivante!
Cuerpo extraño: Si es inanimado, extracción igual que el tapón de cerumen. Si es animado, lo primero es instilar alcohol o cualquier sustancia anestésica(aceite, agua<- agentes inmovilizantes) y posterior extracción.
Produce otodinia, si el cuerpo lleva tiempo en el oído puede haber otorrea e hipoacusia.Si es animado consulta por el dolor y el intenso ruido provocado por el aleteo del insecto sobre el tímpano. Dx otoscópico.
Tto: se extrae el CE mediante un lavado, si el problema no se resuelve con el mismo, no deben intentarse maniobras instrumentales, salvo que sea un especialista, quien lo extraerá bajo visión de microcopio, y en caso de objeto profundamente enclavados se hará la extracción con anestesia general. Si el cuerpo es oclusivo, o existe dolor espontáneo, está CI el LAVADO!.
Oído medio
Otitis media: La otitis media es la inflamación del oído medio, puede
ser aguda o crónica y ocurrir con o sin síntomas.
Otitis media aguda: Proceso infeccioso agudo, es la inflamación del oído medio; con líquido purulento en él (a veces). 
Tiene mayor incidencia en niños de 6 meses a 3 años (2 años dice la guía) y disminuye el pico después de los 5 años. (A los 7 – 9 años de edad la trompa de Eustaquio alcanza su maduración funcional).
Otitis media aguda: inflamación de comienzo rápido con presencia de líquido en el oído medio acompañado de signos y síntomas locales como dolor de oído, tímpano eritematoso y abombado, en ocasiones perforación timpánica con drenaje de material purulento y síntomas sistémicos como fiebre, irritabilidad e dificultad en el sueño. Puede estar precedida por infección de vía aéreas superiores.
Factores predisponentes -> sexo masculino, 1° episodio antes de los 6 meses, asistencia a guardería, lactancia artificial, tabaquismo pasivo, inmunodeficiencias y anomalías craneofaciales.
Otitis media con efusión: líquido en el oído medio sin signos ni síntomas de infección aguda del oído. La persistencia de la efusión posterior a un episodio de OMA se da en el 70% de los casos a las 2 semanas, 40% al mes, 20% a los 2 meses y un 10% a los 3 meses. Por lo gral, resuelve espontáneamente sin intervención.
La etiología + común es bacteriana -> (vía ascendente x trompa de Eustaquio por procesos infecciosos rinofaríngeos). 
· En el niño los gérmenes más frecuentes son: S.Pneumoniae (el +), seguido x H.influenzae y M.catarrrhalis (un 80% resuelve solo cuando éste agente la causa). 
· S.Pyogenes y S.aureus son infrecuentes, con mayor incidencia en neonatos y clínica + agresiva 
· los virus respiratorios se aíslan hasta en un tercio de los casos de OMA.
· En el adulto los gérmenes más frecuentes son: S.Pneumoniae y el H.influenzae. 
· Existe un tipo especial de OMA, rara en nuestro medio, llamada otitis media aguda necrosante, de evolución muy agresiva, que causa perforación amplia, destrucción de la cadena osicular, laberintitis, complicaciones intracraneales y puede cronificarse. Se suele presentar asociada a sarampión, escarlatina, varicela o gripe.
	
	Otitis exudativa
	Otitis necrosante
	Etapa congestiva
	Hiperemia, exudación, edema de mucosa.
	Inflamación más atenuada, necrosis temprana y rápida.
	Estadio supurado
	Exudado serosanguinolento
->exudado mucopurolento. Mucosa con tejido de granulación, bañada en secreción. En mastoides-> importante act.celular
	Exudado purulento y fétido. Aumentan de tamaño las placas de necrosis. Osteítis-> osteoclasia.
	Estadio perforativo
	El tímpano llega a su máxima presión-> isquemia y se perfora(puntiforme, no alcanza a evacuar todo lo que tiene en el oído medio)
	Sobreviene tempranamente junto con osteítis de los huesecillos.
	Estadio regresión y reparación
	Se cierra la perforación y la exudación se elimina por la trompa de Eustaquio(Los ATB pueden prevenir la complicación pero no aceleran la reparación). A nivel mastoideo -> act.osteoclástica y descalcificante y las cavidades con tej. De granulación.
	No suelen repararse. Dejan secuelas de perforación de membrana y destrucción de los huesecillos.
4 manifestaciones básicas: fiebre, otodinia, otorrea e hipoacusia en dos fases:
· Fase precoz: otalgia pulsátil (debido al acúmulo de líquido a tensión en el oído medio), fiebre, mal estado gral.e hipoacusia de transmisión. 
Otoscopia->tímpano abombado e hiperémico.
· Fase supurativa: otorrea y mejoría de la otalgia (debido a la perforación del tímpano mejora la hiperpresión en el oído medio). 
Otoscopia->perforación timpánica en la pars tensa, normalmente en el cuadrante posteroinferior.
En la otoscopia los signos deben ser consistentes con una efusión purulenta del oído medio para el dx. 
Los signos más útiles para predecir OMA son: abombamiento, opacificación y disminución de la motilidad del tímpano y presencia de otorrea con perforación timpánica. 
La otoscopia neumática permite confirmar la presencia de líquido en el oído medio manifestada por la disminución de la movilidad del tímpano. 
Solo se indica timpanocentesis si: falta de rta al tto atb después de 72 hs con toxicidad sistémica, complicaciones como mastoiditis o parálisis facial, en los RN o en casos de otitis intrahospitalaria.
Tto: En los niños menores de dos años se recomienda tto atb precoz, pero en los > 2 años no de rutina el atb, salvo que sea otitis bilateral, haya otorrea, comorbilidad, cuadro clínico grave o cuadros recurrentes. En los otros niños >2 con cuadro leve a moderado, unilateral y sin perforación se sugiere iniciar tto atb a las 72 hs sino presenta mejoría clínica.
· Amoxicilina vía oral 80 – 100 mg/kg/día en dos dosis diaria, amoxi-clavulánico (90 mg/kg/día 2 dosis diarias) en casos de OMA grave o en pacientes que han recibido antibioticoterapia en el mes previo. 
Si es alérgico a beta-lactámicos se empleará un macrólido (caritromicina, azitromicina). 
· Para los síntomas se recomienda ibuprofeno o paracetamol (si está muy mal puedo ponerle un corticoide).
La duración del tto para <2 años y en aquellos con enfermedad grave es de 10 días. En los >2 años con enfermedad leve a moderada, 5 días (en la clase dijimos 7 días).
Si a las 48 hs de comenzado el tto con amoxicilina no mejora, rotar a amoxicilina-clavulánico. Todos los pacientes deben ser reexaminados a las 2 semanas de terminado el tto -> La persistencia de derrame debe llevar a una reevaluación posterior.
Dar pautas de alarma: otorrea, en este caso no poner NADA en el oído. El Ciriax Otic no se colocaen ninguna perforación. Si se perfora puedo ponerle algunas gotas como Ofloxacina u Otosporin – Dexa 5 gotas cada 12 hs por 7 días. El ciriax tiene un corticoide que no puede entrar en la caja timpánica.
En OMA recurrente (3 o más episodios en 6 meses o más de 4 en un año) se recomienda la colocación de drenajes transtimpánicos +/- adenoidectomía. Cuando se encuentra en fase supurativa, se puede añadir tto tópico.
Es normal que hasta un mes después de la infección tenga sensación de oído tapado por la efusión.
Ante una infección de duración superior a 2 semanas debemos descartar una complicación. Las podemos clasificar en:
· Intratemporales -> mastoiditis, parálisis facial, petrositis y laberintitis
· Intracraneales -> meningitis, absceso extradural, tromboflebitis del seno lateral, absceso subdural y cerebral e hidrocéfalo otógeno
La mastoitidis es una de las más frecuentes. La petrositis es una mastoiditis con destrucción de la punta del peñasco.