CLIME - Otorrino ex fisico, hipoacusias (todo lo de la primer tuto) - Aldana Paez

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ORL
Oído externo: (OE)
· Pabellón auricular: Estructura fibrocartilaginosa y cubierta por piel. Inervación sensitiva por V y VII. Motora: nervio facial.
· Conducto auditivo externo: Internamente está formado por hueso y externamente cartílago donde se localizan las glándulas ceruminosas. 
Oído medio: (OM)
· Membrana timpánica - Dividida en 2 partes:
· Pars Tensa que tiene el triángulo luminoso el cuál desaparece en las retracciones timpánicas.
· Pars fláccida o membrana de Shrapnell: Corresponden con el ático o epitímpano. 
· Cadena osicular: Compuesto por: Martillo, Yunque y Estribo. 
· Trompa de eustaquio: Su función es el equilibrio de presiones entre el oído medio y presión exterior. La musculatura peristafilina peritubárica (tensor y elevador del paladar) abre la trompa en la masticación y con los bostezos. 
Oído interno o laberinto: (OI) Dividido en laberinto óseo o membranoso (alojado este último dentro del anterior)
· Laberinto anterior cóclea o caracol: Formado por 2 vueltas y media de tubo enrollado en espiral en torno a un eje, en el interior se encuentra el ganglio espiral que es la 1er neurona de la vía auditiva. Si lo seccionamos transversalmente vemos tres alturas:
· Rampa o escala vestibular: Contiene perilinfa en su interior.
· Rampa media o conducto coclear: Contiene endolinfa donde se ubica el órgano de Corti con los receptores sensoriales o Cél. Ciliadas internas y externas. 
· Rampa timpánica: Contiene perilinfa. 
· Laberinto posterior o vestibular: Compuesto por 2 zonas: Vestíbulo (sáculo y utrículo) y los 3 conductos semicirculares que salen del utrículo. Las fibras vestibulares de las maculas van al Gl. de Scarpa donde se encuentra la primer neurona. 
Líquidos del oído interno: 
· Perilinfa: se localiza en la rampa vestibular y timpánica y entre el laberinto óseo y membranoso. Penetra en el oído desde el espacio subaracnoideo a través del acueducto coclear o conducto perilinfático. 
· Endolinfa: Baña el interior del laberinto membranoso: conducto coclear, utrículo, sáculo y conductos semicirculares. 
· Cortilinfa: se encuentra dentro del órgano de Corti. 
Audición: El OE y OM conducen las ondas sonoras al oído interno. Los 2 primeros amplifican las ondas -> en caso que haya una lesión de ambos habría alteraciones de la conducción produciendo hipoacusias de transmisión. 
Una vez que estas ondas llegan al OI se encargan de convertir el estímulo mecánico en uno eléctrico a través de las Cél ciliadas -> si se afecta el OI ocurrirá una hipoacusia neurosensorial o perceptiva. Cada vez que una parte del estribo presiona la ventana oval se produce una estimulación de cierta parte de la cóclea de manera que los tonos agudos estimulan la base de la cóclea y los tonos graves el apex. 
Los estímulos de las celulas ciliadas pasan al Gl espiral de la cóclea (1er neurona) de aquí al nervio auditivo hasta el núcleo coclear del tronco cerebral (2da neurona) para pasar contralateral al lóbulo temporal a través del cuerpo geniculado. 
Umbral de audición: oscila entre 0 y 30 dB. 
Equilibrio: 
· Aceleraciones lineales: provocan variaciones de presión sobre las células ciliadas de las máculas del sáculo y utrículo. 
· Aceleraciones Angulares: Provocan variaciones a través del movimiento de la endolinfa en los esterocilios de las células ciliadas de las crestas ampulares de los conductos semicirculares estimulándose un conducto semicircular e inhibiéndose el contralateral.
Examen Semiológico de oído: el examen de oído externo y cara externa del tímpano puede realizarse directamente, pero las estructuras más profundas solo pueden evaluarse indirectamente. 
Interrogatorio: preguntar cuáles fueron las molestias que lo llevaron a consultar, o preguntar al familiar directo cuando se trata de niños. Esto comprende la historia de enfermedad con sus diferentes síntomas, que pueden consistir en hipoacusia, dolor, acufenos y vértigo. Es importante preguntar antecedentes familiares, dada la posibilidad de hipoacusia hereditarias y síndromes asociados, tmb preg sobre su trabajo, patologías de base, si estuvo en el boliche, si le explotó algo cerca, etc.
Examen físico Objetivo
Inspección: examinar la superficie externa del pabellón auricular, la región mastoides, temporal, preauricular y la facies. 
Palpación: auricular y preauricular para apreciar la forma y consistencia de estructuras respectivas y el dolor provocado por lesiones del pabellón, del conducto auditivo externo, de la región mastoides y también de las zonas vecinas (escama del temporal, arcada cigomatica, occipital, parietal, cuello y articulación temporomandibular). 
Otoscopia: maniobra instrumental que permite visualizar el conducto auditivo externo, la pared externa del atico, la membrana del timpano con el relieve del mango del martillo y en algunos casos por transparencia de la membrana, los elementos de la caja timpánica. Recordar: membrana timpánica es transparente, gris perlada, triángulo luminoso.
El examen debe hacerse siempre en ambos lados, aunque la patología sea unilateral. Se usan:
1. Linterna frontal con fuente lumínica directa: visión directa binocular y ante movimientos de la cabeza del examinador, se mantiene el paralelismo entre el eje lumínico y el eje visual. 
2. Otoscopio manual: consta de un mango portapapilas, un cabezal con luz, lupa y especulos cambiables. Utiles para los examenes domiciliarios. 
3. Otomicroscopio binocular: magnifica la imagen timpanica en 6 y 40 veces aprox, y al estar suspendido con movimientos libres, deja disponibles las dos manos del examinador. Su amplificacion e iluminación permite la observación en detalle de estructuras. Es un elemento indispensable en la consulta ORL y es utilizado ademas para microcirugia. 
4. Endoscopios de oído: observación del oído a través de fibra óptica y utilizan una fuente de luz halógena. La visualización puede realizarse directamente a través del endoscopio o por medio de una endocamara conectada a este que magnifica la imagen en un monitor. 
Estudios por imágenes del hueso temporal
Rx convencional: se solicitan siempre bilaterales
Incidencia de Schuller: Es oblicua al peñasco. Con el paciente en decúbito lateral, el rayo central entra por la región temporal contralateral y sale por el conducto auditivo externo homolateral. Ver el tipo de neumatizacion de la mastoides es lo q me interesa ver, por eso la pido en las otitis a repetición.
Incidencia transitoria bilateral comparativa (transorbitaria): Se ve bien pirámide petrosa y conducto auditivo interno en toda su extensión. Compara un conducto auditivo con el otro, ve diferencia de tamaño y tb si no hay alguna tumoración (schwanoma, etc).
Incidencia de Chausse III: paciente en decúbito dorsal. El rayo central recorre el eje de la caja-aditus-antro, pero con una inclinación de 20º a 30º hacia el lado opuesto del rayo. El rayo central entra por fuera de la cresta orbitaria externa y sale junto a la protuberancia occipital externa homolateral. Se pide para CAI.
Incidencia de Stenvers: Paciente en decúbito ventral. El plano sagital de la cabeza se inclina 45º hacia el lado contralateral, de manera que el eje longitudinal del peñasco es paralelo a la mesa y perpendicular al rayo central que penetra en el punto medio entre el trago y el extremo externo de la ceja. 
Tecnicas que se dejaron de usar por haber sido reemplazadas por la TAC
La rx aporta datos de importancia sobre malformaciones congénitas, traumatismos, procesos inflamatorios y seudotumorales, neoplasias y osteodistrofias.
En los traumatismos, la pirámide petrosa, mastoides y hueso timpánico son las localizaciones más frecuentes de las fracturas de la base del cráneo. Así como las fracturas con desplazamiento de los fragmentos aparecen en la Rx convencional, las pequeñas líneas de fractura sin desplazamiento solo se detectan con la TAC en cortes axiales y coronales. 
TAC: Permite estudiar alteraciones estructurales óseas, a nivel del oído externo, medio e interno (vemos fracturas, neurinomas, etc.). Brinda mejorinformación en las malformaciones congénitas.
RNM: de elección para la detección de procesos inflamatorios, degenerativos o tumorales de los tejidos blandos, de patologías tumorales intracanaliculares en el conducto auditivo interno o de la fosa cerebral posterior, alteraciones vasculares y lesiones desmielinizantes. 
Con la aplicación de contraste endovenoso (gadolinio) -> dx de tumores de hasta 1mm de diámetro. En la aplicación ponderada en T2 permite observar la presencia de líquidos dentro y entre las diferentes estructuras -> verificar la permeabilidad coclear previamente a la realización de un implante coclear.
Audiometría: Exploración de la agudeza auditiva (Medida de la audición)
1. Acumetria o audiometría no eléctrica: basada en instrumentos no eléctricos como diapasones y/o la voz:
No indica el grado de perdida auditiva, tan solo si la hipoacusia es de transmisión (conduccion) o de percepción (neurosensorial)
Actualmente se utilizan juguetes sonoros que producen sonidos de distinta frecuencia, voz emitida a diversas intensidades y diapasones como métodos acumétricos. La percepción de la voz da una idea aproximada de la agudeza auditiva: 
· La voz cuchicheada tiene una intensidad de 30db. 
· La voz de moderada a normal, aproximadamente de 50 a 60db.
· La voz alta tienen una intensidad de 75db y la voz gritada de 90db. 
2. Audiometría electrónica: 
a. Audiometría tonal, liminar y supraliminar. 
b. Fonoelectrica: Logoaudiometria. 
Vía aérea: la vía natural de llegada del sonido al oído, que debe estimular al sistema de conducción (oído externo y medio) y al de percepción (oído interno y vía auditiva) para ser escuchado. Se la estudia con los diapasones y con los auriculares del audiómetro. 
Vía ósea: estimulación del oído interno por medio de la vibración directa del cráneo producida por un diapasón o por el vibrador óseo, aplicados en mastoides o vértice del cráneo.
· Vía ósea relativa: se mide corrientemente, sin ocluir el conducto auditivo externo, a fin de permitir la llegada del ruido ambiental al órgano de Corti. 
· Percepción por vía ósea absoluta: cuando se obstruye el conducto auditivo externo, lo cual mejora la audición por esta vía al no interferir el ruido ambiente -> es mejor que la relativa, en las afecciones del sistema de conducción se está evaluando directamente la vía ósea absoluta. 
Audición por trago: cuando se obstruye el conducto auditivo externo con el trago por acción del vástago del diapasón. Se crea de este modo una cámara de resonancia en el conducto que refuerza la vía aérea, lo cual determina que la audición por trago sea superior a la registrada por vía aérea. 
Umbral: mínima intensidad de sonido que un sujeto es capaz de percibir a una determinada frecuencia. 
Unidad de intensidad empleada en audiometría es el decibel (bel=fuerza/superficie).
Hipoacusia
Anatomofisiologicamente se clasifica al aparato auditivo en: 
· De transmisión o de conducción del sonido (Oído externo y oído medio) -> El aparato de transmisión “conduce” por vía aérea a la onda sonora hasta el órgano de Corti. 
· De percepción del sonido (oído interno, nervio auditivo, vías, centros y corteza) -> El oído interno es estimulado por el sonido llegado a él por vía aérea o por vía ósea. Se da cuando el sonido tiene una intensidad superior a 60db y hace vibrar todo el cráneo transmitiéndose por el hasta llegar a la cóclea. 
De esta clasificación surge la división de las hipoacusias en 3 grandes grupos según el sitio de lesión:
1. Hipoacusia de transmisión o conducción: causada por lesiones del oído externo y/o del oído medio -> tapón de cera, otitis media, etc.
2. Hipoacusia de percepción: determinada por lesiones de los elementos nerviosos, desde el órgano de Corti hasta la corteza temporal. 
3. Hipoacusia mixta: Cuando se presentan simultáneamente causas determinantes de una hipoacuasia de conducción y de percepción. 
Cofosis o anacusia: es la no percepción aérea ni ósea al máximo rendimiento del audiómetro, siendo la Cofosis bilateral (la profesora dijo que es unilateral) y la anacusia unilateral (la profesora dijo que es bilateral).
Diapasones: Instrumentos metálicos que cuando se los toma por el cabo y se golpea una de las ramas en la palma de la mano o codo, ambas entran en vibración generando tonos puros de distintas frecuencias. Dan una relativa información cuantitativa de la pérdida auditiva (grado de hipoacusia), pero una precisa y rápida orientación cualitativa (tipo de hipoacusia). Orientan para la determinación de una sordera de transmisión (oído externo y medio) o de percepción (oído interno o resta de la vía acústica). 
Pruebas con diapasones
Prueba de Weber: se estimula solamente la vía ósea -> Apoyar la base del diapasón sobre el centro de la cabeza o la frente y preguntar en que oído percibe el sonido con más intensidad. 
· Si la percepción en los dos es igual, es porque ambos son normales o poseen una sordera del mismo tipo (hipoacusia conductiva o perceptiva) y grado - Weber indiferente. 
· Si lateraliza el sonido a un oído, este será el de mejor vía ósea o función sensorioneuronal (cóclea, vías, centro), así cuando existe hipoacusia de percepción en el oído derecho, el weber lateraliza al oído izq porque este lado tienen la mejor vía ósea. Se denomina Weber lateralizado a izquierda. 
· Cuando hay una hipoacusia conductiva en el oído derecho, la lateralización será ese mismo oído, el hipoacusico, porque este tiene vía ósea absoluta, que es mejor que la vía ósea relativa del otro oído. 
En la HIPOACUSIA DE PERCEPCIÓN lateraliza al oído sano; 
en la HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN lateraliza al oído enfermo.
Cuando se trata de hipoacusias conductivas o perceptivas bilaterales y asimétricas, el weber lateralizara al oído de mejor vía ósea. 
Prueba de Schwabach: consiste en comparar la percepción de la vía ósea del examinado con la del examinador (siempre que este sea normooyente) -> Se coloca el diapasón en la cabeza del paciente y cuando ha dejado de oírlo se lo apoya en el examinador. 
· Si este lo percibe, es porque el paciente lo oye menos tiempo que el normal, tiene por lo tanto la vía ósea descendida y un “Schwabach acortado” - hipoacusia perceptiva
· Si en cambio, el medico no lo percibiera, es porque el paciente lo oye más tiempo que el normal, tienen entonces “Schwabach alargado” - Hipoacusia conductiva
La prueba pierde valor en ambientes ruidosos, como los consultorios, por ensordecimiento de la vía ósea del examinador. 
Prueba de Rinne: con ella se compara el tiempo e intensidad de percepción del tono del diapasón por vía aérea y vía ósea; normalmente un sonido se percibe con más intensidad y tiempo por vía aérea. 
Presionar con el mango del diapasón en la mastoides para explorar la vía ósea, cuando el paciente deja de oírlo se los coloca delante del conducto auditivo para que lo perciba por vía aérea. Si por la vía aérea lo vuelve a percibir, se dirá que es “Rinne +”, si no lo percibe “Rinne-“. También se puede tomar el Rinne explorando primero la vía aérea y después la vía ósea, el paciente dirá donde lo oye con más intensidad. Las respuestas pueden ser: 
1. Vía aérea mayor que vía ósea: oído normal = Rinne +
2. Vía aérea mayor que vía ósea, pero durante menos tiempo, hipoacusia perceptiva = Rinne + acortado
3. Vía aérea percibida brevemente, vía ósea no percibe: hipoacuasia perceptiva grave = R + absoluto
4. Vía aérea = vía ósea: hipoacuasia conductiva entre 20 y 25db (R igual). El R para ser (-) necesita una separación de 30db. 
5. Vía ósea mayor que vía aérea: hipoacusia conductiva = R-
6. Vía ósea mayor que vía aérea pero durante menos tiempo: hipoacusia mixta = R - acortado
7. Vía ósea percibida brevemente, vía aérea no percibe: hipoacusia mixta grave = R - absoluto
Amir:
	-Positivo: mejor audición por vía aérea que por vía ósea -> sano, hipoacusia percepción.
	-Negativo: mejor audición por vía ósea que por vía aérea -> hipoacusia de transmisión.
-Falso negativo: mejor audición por vía ósea que por vía aérea debido a que al apoyar el diapasón sobrela mastoides del lado enfermo el sonido se lateraliza y lo escucha por el oído contralateral(oído sano)ocurre en la cofosis.
Prueba de Lewis, Bing y Federici: Compara la percepción por vía ósea relativa y absoluta. Se hace oír primero el diapasón en mastoides (vía ósea relativa) y luego se ocluye el conducto auditivo ext. Presionando con el mango sobre el trago (vía ósea absoluta). En las hipoacusias conductivas, ambas vías óseas son iguales (ósea=trago) y que en el normal o en las hipoacusias perceptivas es mejor la vía ósea absoluta (trago>ósea). 
2-Audiometría electrónica
Audiometría Tonal Liminar: indica el grado de perdida auditiva, tanto cuantitativa (indicando umbrales de audición para cada frecuencia), como cualitativa (transmisión/percepción).
Se explora tanto la via osea (vibrador en la mastoides) como la via aérea (auriculares), considerándose audion normal cuando el pte oye todas las frecuencias de tonos puros entre los 0 y 30 dB de intensidad. 
Normalmente ambas vías se superponen, pero la via osea se representa por encima de la aérea.
Estudio de la capacidad auditiva mediante un audímetro, los resultados obtenidos son consignados en un gráfico: el audiograma (indica cuanti y cualitativamente, es decir si es de transmisión o percepción, la pérdida auditiva). 
El audiómetro genera tonos puros en las frecuencias que van de 128 a 8000 con intensidad desde -10 hasta 120db, se exploran de forma independiente ambos oídos, tanto por vía ósea como por vía aérea. Se efectúa en cabinas audiométricas. 
Objetivo: determinar umbrales tonales, que corresponden a la menor intensidad que el sujeto es capaz de percibir. 
Los resultados se ven el audiograma, un gráfico donde en abscisas hay frecuencias (128 a 16,000) y en las ordenadas, los decibeles de perdida, comenzando en la parte superior desde 0 (audición normal) y descendiendo de 10 en 10db (a mayor hipoacusia, más descenso del umbral). 
Se inscribe el oído derecho en rojo (< vía ósea del oído derecho, O vía aérea oído derecho) y el izq en azul (> via ósea izq X via aérea izq). 
Cuando se estimula un oído por vía aérea con un tono de más de 60db, este será percibido también por el oído contralateral. Si el sonido se aplica por vía ósea, necesitara solamente 5db para ser percibido por el otro oído. En ambos casos dará una audición cruzada o “perfil sombra”. 
Para evitar que un estímulo sonoro aplicado a un oído hipoacúsico sea percibido por el otro, se emplea ensordecimiento: se estimula con un ruido al contralateral para excluirlo. 
Se dice que en un sujeto normal las vías se superponen (pero la ósea suele estar un poco mas alta que la aérea) y los umbrales entre 0 – 30 dB. En la hipoacusia de percepción ambas vías están superpuestas y descendidas, en la mayoría se afectan las frecuencias agudas. En la hipoacusia de transmisión la vía aérea es peor que la vía ósea (gap mayor de 20 dB entre VA y VO), afectándose más las frecuencias graves.
· Sujeto normal: ambas vías superpuestas, umbrales entre 0-30dB
· Hipoacusia de percepción: ambas vías superpuestas y descendidas. En la mayoría de las hipoacusias de percepción se afectan mas las frecuencias agudas (exceptuando el sme de Menrie en el q se afectan antes las frec graves)-> las 2 vias están descendidas, porque el si al pte tiene una hipoacusia neurosensorial, por mas de q le ande el odio externo no le anda el órgano, entonces es como q no le anda ninguno de los 2.
· Hipoacusia de transmisión: la via aérea es peor q la via osea (gap >20 dB entre VA y VO). Se afectan mas las frecuencias graves.
 
Audiometría tonal a campo libre: cuando el paciente no tolera la colocación de los auriculares. 
Logoaudiometría o Audiometría vocal: en vez de utilizar tonos puros se realiza con palabras. Estudia tmb la discriminación verbal, dato importante para las hipoacusias de percepción.
Permite interpretar el grado de dificultad que tienen un hipoacúsico para entender o discriminar el mensaje hablado. El estímulo está constituido por listas de palabras y expresa el porcentaje comprendido de las mismas a determinadas intensidades. El resultado se inscribe en un gráfico -> abscisas (decibeles de intensidad) ordenadas (%de discriminación). Tener en cuenta: 
1. Umbral de voz: mínima intensidad a la cual el paciente manifiesta percibir la voz (5db).
2. Umbral de detectabilidad de la palabra: mínima intensidad requerida para poder repetir correctamente 2 o 3 palabras (10db).
3. Umbral de captación: mínima intensidad a la que se obtiene el 50% de discriminación. 
4. Umbral de máxima discriminación: mínima intensidad a la que se llega al 100%de discriminación (entre 20-30db). 
El perfil logoaudiometrico de las hipoacusias es paralelo al normal, pero desplazado a la derecha. La neuropatía discrimina poco y mantiene un perfil en meseta. 
· Logoaudimetria por vía ósea: muestra la verdadera función coclear. Se realiza solo hasta los 60db de intensidad, nunca recluta. 
· Logoaudimetria en campo libre: se la utiliza para valoración de audífonos. 
Audiometría Supraliminar: enviando estimulos por encima del umbral auditivo del sujeto, diferencian sorderas cocleares de retrococleares. Estudia la distorsion en la sensación sonora.
Estudian el campo auditivo, o sea, la audición por encima del umbral. Se emplean en hipoacusias, para establecer si se trata de una lesión del órgano de Corti (cortipatia o del nervio audito neuropatía); diferencian sorderas cocleares de retrococleares. 
Se dividen en subjetivas (tomadas con el audímetro) y objetivas (Impedancia y respuestas eléctricas evocadas).
Las cortipatias presentan: 
· Diploacusia -> percepción de palabra distorsionada y diferente del oído normal
· Reclutamiento -> a partir de un determinado nivel de intensidad del estímulo aparece una sensación subjetiva de intensidad mayor, por lo tanto el umbral doloroso aparece antes estrechándose el umbral auditivo - TIPICO DE LA AFECTACIÓN COCLEAR
· Fatiga patológica -> luego de un tiempo de cierto estímulo auditivo, éste deja de oírse - TIPICO DE AFECTACIÓN RETROCOCLEAR
Impedancia acustica: es una prueba supraliminar objetiva. La impedancia se interpreta como la resistencia que opone el odio medio al paso de la onda sonora. Los impedanciómetros están constituidos por un puente electroacústico y en la clínica aportan: medición del reflejo acústico (prueba supraliminar objetiva), medición de la complacencia de la membrana timpánica, medición de la presión del oído medio o función de la trompa de Eustaquio. 
Reflejo estapedico o acústico: un sonido que llega al oído con una intensidad superior a 70 dB por sobre el umbral de audición desencadena, como mecanismo de protección de la cóclea, la contracción de los músculos intratimpanicos (musculo estapedial)(reflejo acustico), esto aumenta la rigidez del sistema vibrátil timpanoosicular y se registra en el impedanciómetro como un incremento de la impedancia. Se denomina reflejo contralateral cuando se estimula un oído y se registra la contracción en el otro; es homolateral cuando el estímulo y el registro corresponden al mismo oído. 
En la hipoacusias perceptivas con reclutamiento, el reflejo aparece estimulando con pocos decibeles sobre el umbral de audición. 
Reflejo ausente: en patologías de la membrana timpánica, desconexión osicular, otoesclerosis; hipoacusia de percepción retrococlear; alteraciones bulboprotuberanciales; parálisis facial por encima del nervio estapedial -> si reaparece el reflejo es un buen pronóstico de la parálisis.
Timpanometria: consiste en la medición de la complacencia de la membrana timpánica en función de los cambios de presión aplicados al conducto externo. Es decir, miden la facilidad con la q se propaga el sonido a través de dicho complejo. Tmb es un indicador indirecto de la funcionalidad de la trompa de eustaquio
La presión normal del oído medio se halla entre -50 a + 50mm H2O. El valor se hace negativo cuando existe disfunción tubaria. Cuando hay un contenido en el oído medio que no sea aire, la curva es plana. 
La máxima distensibilidad, normalmentees de 0,3 a 0,7 cm3, está aumentada con las desconexiones de cadena y en los tímpanos bimericos o en los neotimpanos y disminuye en la fijación de la cadena y en timpaesclerosis. 
· Timpanograma normal-> presiones igualadas a ambos lados de la membrana timpánica. El punto de máxima complianza se encuentra en la presión de 0 cm de agua.
· Timpanograma disminuido o aplanado-> en procesos q disminu yen la movilidad timpanoosicular: otitis media serosa (puede llegar a ser plano), procesos adhesivos, timpanoesclerosis, otoesclerosis.
· Timpanograma desplazado hacia presiones negativas-> la presión en odio medio es menor a la exterior. En punto de máxima complianza se encuentra en presiones negativas. Ototubaris o disfunción de la trompa.
· Timpanograma aumentado-> en luxaciones o desconexiones de cadera.
	D I F E R E N C I A S
	Hipoacusias de conducción
	Hipoacusias de percepción
	Voz: los pacientes hablan en tono bajo porque la vía ósea absoluta les hace oír su voz muy fuerte. 
Lenguaje: Los niños pueden presentar dislalias (incapacidad de pronunciar bien ciertos fonemas,ej.”totatola” -> coca-cola).
Antecedentes: Dolores, acufenos graves u otorreas. 
Otoscopia: Casi siempre orienta el diagnostico por alteraciones de la membrana timpánica.
Prueba de diapasones: Weber: al lado enfermo. Rinne-. 
Audiometría Tonal: vía aérea esta descendida, más en los graves. La vía ósea es normal (aparato de percepción está sano). 
Logoaudimetria: se mantienen la curva normal, pero desplazada hacia la derecha del gráfico. 
Medición de impedancia: la complacencia y/o la presión del oído medio están modificadas. El reflejo acústico es negativo. 
Pruebas supraliminares: normales.
	Voz: Hablan en tono alto porque no se escuchan su propia voz, en casos bilaterales. 
Lenguaje: Según grado de severidad de la hipoacusia, pueden presentar importantes alteraciones y hasta falta de desarrollo del mismo, en lesiones bilaterales.
Antecedentes: Ni dolor ni otorreas. Puede haber antecedentes familiares. 
Otoscopia: Normal.
Diapasones: Weber al lado sano. Rinne + acortado. 
Audiometría tonal: vía ósea descendida, más para tonos agudos. Vía área indemne y acompaña a la vía ósea en el mismo nivel. 
Logoaudiometria: curva desplazada a la derecha y con un ascenso más lento, que lo normal. 
Medición de impedancia: timpanograma: presión de oído medio normal. Reflejo acústico +, pero con menos decibeles sobre el umbral de audición (reclutamiento por corticopatia) o con más decibeles sobre umbral (neuropatía). 
Pruebas supraliminares: alteradas. 
Otoemisiones acústicas: es una prueba objetiva (según la profesora). Son vibraciones acústicas fisiológicas producidas por las células ciliadas externas. Se registran mediante una sonda en el conducto auditivo. Se utiliza como screening neonatal, una otoemisión + indica buena función coclear, una – no es siempre indicativa de mala función.
Potenciales auditivos evocados de tronco cerebral (PEATC): tras estimulación eléctrica, registramos mediante electrodos de superficie las variaciones de potencial eléctrico de la vía auditiva. Es un método útil para la determinación de una audiometría objetiva para niños pequeños o no colaboradores, simuladores. Hace dx diferencial entre hipoacusia coclear y retrococlear.
Hipoacusias Neurosensoriales: Aquellas pérdidas auditivas producidas por alteraciones del órgano de Corti o en las distintas estructuras que constituyen la vía acústicas hasta la corteza temporal. 50% origen hereditario (70% único síntoma-30%forma parte de un síndrome). 
· Genéticas (trastornos metabólicos, tegumentarios y pigmentarios, oculares, etc.)
· Genéticas displásicas. 
· Perinatales (anoxia intraparto, distocias, etc.)
· Adquiridas o no genéticas (TORCH, alcohol, traumatismos). 
Hipoacusia Súbita: perdida en pocas horas o días de la audición que supere los 10db por lo menos en dos frecuencias de la escala tonal. Deterioro brusco, unilateral, neurosensorial, el paciente no tenía alteraciones previas y poseía buen estado de salud. Puede ser leve a profunda, permanente o transitoria y puede haber o no retorno a la normalidad. Se considera que esta afección es idiopática. (Amir: lo mismo pero la hipoacusia es de 30 o más dB en tres frecuencias consecutivas que aparece en menos de 3 días). 
El paciente presenta acúfenos, sensación de taponamiento, a veces vértigo.
Etiopatogenia: 
· Virosis: por una alteración de la microcirculación coclear. Los virus más relacionados son el de la fiebre urliana (parotiditis) y el de la rubeola en los niños y el citomegalovirus, herpes simple tipos 1-2 y virus HIV en adulto. Toxoplasmosis o sífilis. Por eso siempre en hipoacusia súbita pido serología!
· Trastornos vasculares: factores de riesgo: edad, HTA, DBT, fallas de bombas, alt de la microcirculación, hiperoclesterolemia, distonia neurovegetativa y estrés. 
· Variaciones de presión: aumento de presión del líquido endolinfático en el laberinto anterior, debido a la mayor producción en la estría vascular o a la falta de reabsorción en el saco endolinfático. Muchos de estos pacientes comienzan con este tipo de hipoacusia y más tarde evolucionan hacia enf. De Meniere. 
· Afección inmunológica: similar a la de una reacción anafiláctica en la cóclea. 
· Afecciones tumorales: asociado al neurinoma del acústico en el 5% de estos tumores. 
· Estrés. 
DD: otoesclerosis endococlear o laberíntica, laberintitis bacteriana, tumores, ototoxicidad, hidropesía endolinfatica. 
Tratamiento
· Corticoides: actúan disminuyendo la respuesta inflamatoria y controlando las afecciones autoinmunes. Tb controlan la permeabilidad capilar alterada, disminuyen la reacción macrofágica e impiden la liberación de enzimas proteolíticas. Prednisona (50mg/kg por 7 días), la cual se disminuye a la mitad por 7 días y a la mitad los últimos 7 días. (Según profesora: altas dosis en pocos días).
· Pentoxifilina: Ayuda a disminuir la anoxia celular cuando la afección se debe a alteración sanguínea. Mejora la microcirculación ya que disminuye la viscosidad sanguínea y aumenta la flexibilidad de los eritrocitos. 400mg c/12 hs por 21 días
· Histamina: en goteos a concentraciones crecientes según la tolerancia cardiovascular. Actúa sobre los vasos sanguíneos dilatando las arterias y capilares. 
· Diuréticos: Cuando se sospecha la presencia de una hidropesía endolaberintica. Se emplea una combinación de amilorida (5mg) e hidroclotiazida (50mg) -> efecto antihipertensivo y ahorra potasio en presencia o no de aldosterona. La dosis habitual es de un comprimido por la mña o medio comprimido por dia según el aumento de la diuresis que se produzca en cada paciente. 
· Sedantes: Alprazolam en dosis inicial de 0,5mg c/12 hs que se incrementa de acuerdo con la tolerancia inicial de cada paciente, sin superar 1 mg c/12hs. 
Todos estos fármacos se utilizan juntos para poder abordar de todos los ángulos posibles la afección.
Trauma acústico (Traumatismo sonoro o sordera por el ruido): Los sonidos intensos de más de 90db pueden producir hipoacusias perceptivas por lesión de las células ciliadas del órgano de Corti. (Amir: se produce cuando se está sometido a + de 90 dB de forma continua o más de 130 dB en forma esporádica).
Los traumas agudos son producidos por sonidos intensos de muy corta duración, los crónicos se observan cada vez más como consecuencia de la industrialización. Los ruidos a su vez pueden dividirse en continuos (motores) y discontinuos (disparos de armas). 
En la producción del trauma acústico intervienen 3 factores íntimamente vinculados:
· intensidad sonora + duración del ruido + labilidad de la cóclea a la agresión (por eso no todos desarrollan trauma acústico ni es de igual magnitud en los que enferman). 
Generalmente se lesiona primero la zona basal de la cóclea, ese es el sitio de menor resistencia de ella, aparentemente porque allí el suministro vascular es más precario. Son más agresores los tonos agudos que los graves. 
Clínica
Traumatismo crónico - Según la magnitud se dividen en:
· Trauma acústico de 1º grado:la vía ósea es normal hasta la frecuencia 2.000, cae en el 4.000 y asciende en 8.000.
Inicialmente presenta un acufeno agudo que molesta al paciente solamente al salir del ambiente ruidoso, pero que desaparece al día siguiente (las células ciliadas se recuperan durante el descanso nocturno). Si persiste la exposición al ruido, el acufeno se convierte en continuo durante la semana y puede desaparecer después de un descanso más largo (sábado- domingo). Posteriormente el acufeno se hace continuo sin modificarse ni aun con el alejamiento definitivo del ambiente ruidoso. Como el tono 4.000 está fuera de las frecuencias conversacionales (éstas van de 500 a 2.000 ciclos/seg), el paciente no nota su hipoacusia.
· Trauma acústico de 2º grado: la vía ósea es normal hasta 1.000 ciclos/seg, cae en el 2.000 y 4.000. El tono 8.000 no asciende, tan solo se mantiene en el nivel 4.000. El acufeno es más molesto y se acompaña de una leve hipoacusia.
· Trauma acústico de 3º grado: el audiograma muestra una curva descendente que comienza a partir de la frecuencia 500.
Predomina la hipoacusia sobre el acufeno, la logoaudiometria muestra una curva muy desplazada hacia la derecha, con ascenso lento de la discriminacion que no llega al 100%. Algunos pacientes presentan sintomas vestibulares inespecificos y transtornos del carácter o alteracion psiquica.
· Trauma acústico de 4º grado: cuando también se encuentran afectadas las frecuencias graves. El descenso tonal es global,desde lo graves y la discriminación es muy mala.
Las dos primeras formas clínicas tienen perfiles audiométricos, casi patognomónicos de esta afección (con caídas en las frecuencias afectadas de aproximadamente 30 y 60 dB), no así el 3º que presenta una curva descendente similar a la de otras etiologías. 
Traumatismo agudo: la hipoacusia neurosensorial es el stma.fundamental y es inmediata.Puede acompañarse o no de un acúfeno de variable intensidad. Si la deflagración(combustión rápida con llama y sin explosión) expansiva rope la membrana timpánica, habrá otorragia y otodinia(30%).
Examen otoscopico: Normal, en caso de explosiones, la onda sonora intensa y compuesta por frecuencia puede perforar el tímpano. 
Tratamiento: Vit A, complejo B, vasodilatadores (cinarizina o pentoxifilina) y corticoides (en el trauma agudo). Son necesarias campañas de difusión sobre el peligro y daño irreversible del ruido. Alejar al paciente de los ambientes ruidosos. En los ambientes con más de 90db deben usarse protectores acústicos. Si la lesión ya se produjo, la medicación sobre el acufeno y la hipoacusia tienen efecto relativo. 
Diagnóstico: por los antecedentes de exposición y la curva audiométrica. (Particularmente 1º y 2º grado). 
Presbiacusia: hipoacusia de percepción bilateral y simétrica; puede asociar acúfenos, en la edad avanzada aparecen las hipoacusias perceptivas de causa vascular. Es la forma más común y progresiva de despoblación neuronal distribuida desde el órgano de Corti y ganglio espiral a toda la vía y núcleos acústicos hasta la corteza cerebral. Según el predominio de la afección se clasifican en: 
1. Presbiacusia cortipatica: con lesión predominante en el órgano de Corti. 
2. Presbiacusia estriovasculopatica: lesión en la estría vascular (no hay reclutamiento ni adaptación auditiva). 
3. Presbiacusia neuronopatica: lesión en la neurona.
4. Presbiacusia corticopatica: lesión en la corteza. 
Tipos (Amir): 
Fisiológica: aparece sobre los 50-60 años, debida a un proceso degenerativo sin agentes externos.
Patológica: instauración precoz, como consecuencia de múltiples factores (ruidos, drogas, enf.vasculares,etc).
Síntomas: predomina la mala discriminación de la palabra, que suele acompañarse de un acufeno agudo y molesto. A mayor número de palabras por minuto, el mensaje es de más difícil discriminación aun para el individuo normal, tanto más cuando este mensaje encuentra a la cóclea y toda la vía, hasta la corteza inclusive, con menor número de células. 
Examen otoscopico: Normal, a veces el tímpano presenta un aspecto más lechoso que le resta transparencia. 
Audiometría: Hipoacusia perceptiva bilateral, selectiva para los tonos agudos que no es de gran magnitud y que no tienen relación con la pobre discriminación logoaudiometrica. La logo audiometría muestra una curva de ascenso oblicuo, desplazada a la derecha, con dificultad para aumentar la discriminación en relación al aumento de la intensidad sonora, llega al nivel máximo de discriminación, y comienza a descender por el reclutamiento existente. El paciente refiere: “oigo pero no entiendo”.
Proceso lentamente evolutivo agravado por enfermedades generales: HTA, DBT, dislipidemias, arteriosclerosis. 
Tratamiento: vasodilatadores centrales (cinarizina, derivados de ergotamina) y vitaminas neurotropas. 
Los otoamplifonos son de utilidad relativa. En las formas neuropaticas, no mejoran la discriminación, en las formas corticopaticas se llega con ellos fácilmente al umbral de incomodidad, por el reclutamiento. Las estriovasculopatias se benefician con su uso. Los pacientes tienen dificultad para aprender lectura labial, por el componente cortical. 
Otras causas de hipoacusias perceptivas en adultos
1- Hipoacusias perceptivas vasculares súbitas: también las causas vasculares pueden presentarse en forma aguda, dando hipoacusias perceptivas súbitas aisladas o acompañadas de un síndrome laberintico periférico, como sucede en las hemorragias, embolias o trombosis de las ramas de la arteria auditiva interna. 
2- Infecciosas: Virales: de aparición súbita, Sífilis: determina hipoacusia bilateral, a veces fluctuante y generalmente acompañada de sintomatología vestibular, Brucelosis, Toxoplasmosis. 
3- Toxicas
· Endógenas: dislipidemia, DBT, insuficiencia renal y hepática. 
· Exógenas: plomo, ox. De carbono, arsénico, quinina, salicilatos. 
4- Tumorales
· Locales: colesteatoma, Carcinoma de oído medio y tumores glomicos propagados a oído interno, neurinomas del nervio acústico, meningiomas y otras tumores del ángulo pontocerebeloso. 
· MTT: en el hueso temporal. 
Hipoacusia perceptiva autoinmune: Hipoacusia mediada por un mecanismo inmunitario que afecta al oído interno, que puede comenzar a cualquier edad, de comienzo brusco o progresivo, con compromiso coclear o vestibular o combinado, unilateral y bilateral. Se clasifican en: 
· Hipoacusia perceptiva autoinmune organoespecifica (DD con enfermedades infecciosas, sífilis).
· B- Hipoacusia Perceptiva autoinmune como componente de cuadros sistémicos (Granulomatosis de Wegener, Kawasaki)
Hipoacusia por fármacos ototóxicos: ellos alteran la función del oído interno, ya sea coclear como vestibular. Los fármacos que más afectan son los aminoglucósidos (son tmb nefrotóxicos, la pérdida es irreversible generalmente; estreptomicina, gentamicina más que nada vestibulotóxicos, neomicina, amikacina, como cocleotóxicos); diuréticos de asa (hipoacusia bilateral, simétrica, reversible); derivados de la quinina (hipoacusia reversible a dosis usuales, acúfenos, alteraciones retinianas); salicilatos (acúfenos e hipoacusia dosisdependiente); cisplatino/carbaplatino.
Neurinoma del acústico: es el tumor más frecuente del ángulo pontocerebeloso. Se origina a partir de las cel.de Schwan de la porción vestibular del VIII par craneal. Generalmente son unilaterales, aunque pueden ser bilaterales.
La clínica depende del tamaño del tumor:
· Fase intracanalicular: hipoacusia de percepción unilateral, acufeno e inestabilidad	
· Fase neurológica: afectación en orden: trigémino (anestesia, parestesias, etc), facial, y otros pares bajos.
· Fase de presión intracraneal: cefalea, ataxia, vómitos.
Dx: con RMN con gadolinio. Tto: Varias opciones: microcirugía(es la única que elimina el tumor por completo), radiocirugía, y observación con RM de control periódicas en caso de que no quiera operarse o el tumor sea muy pequeño o el paciente muy grande.
Ante toda hipoacusia de percepción unilateral descartar neurinoma del acústico.
Examen semiológico de las fosasnasales y los senos paranasales:
Anamnesis: motivo de consulta, comienzo de enfermedad, antecedentes de cuadros similares, concomitancia con síntomas generales o enfermedades sistémicas, antecedentes del medio ambiente (Laboral-vivienda), lugar de procedencia, antecedentes familiares.
Inspección y palpación: bajo condiciones lumínicas favorables a través de la luz frontal directa. Mediante la inspección de la pirámide y sus alrededores se debe observar cambios en la coloración y forma. La palpación detecta la presencia de edema, puntos dolorosos y soluciones de continuidad. El vestíbulo nasal se inspecciona levantando la punta de la nariz, y si es necesario desplazando lateralmente el ala nasal. 
Rinoscopia anterior-microrrinoscopia: son 2 los elementos que se utilizan
Espejo de Voltolino-Vacher: especulo de dos valvas, una de las cuales separa por acción de un tornillo. Se introduce cerrado en una fosa nasal, de manera que el tornillo y la valva móvil queden en posición externa y levemente superior. Se gira a continuación el tornillo para separar la valva. El especulo se toma con los dedos pulgar e índice, apoyando el resto de los dedos en la pirámide nasal. 
Especulo de Hartmann-Killian: se introduce cerrado y luego se va abriendo suavemente apoyando sus ramas en las paredes laterales de la fosa nasal. También es de uso corriente el especulo de oído para rinoscopia en niños. Con este examen puede objetivarse el piso de las fosas nasales, los cornetes, los meatos, el tabique nasal y el techo anterior de la fosa. 
La rinoscopia anterior puede realizarse con microscopio. La rinomicroscopia es de utilidad por la amplia visión que se obtiene de todos los relieves de las fosas nasales hasta las coanas y epifaringe. La visión rinoscopica anterior puede mejorarse por medio de la aplicación tópica de una sustancia vasoconstrictora (adrenalina al 1%) que provoque la retracción de los cornetes. 
Rinoscopia posterior: paciente tranquilo, con la musculatura del velo del paladar relajada, y respirando suavemente por la nariz. Se pulveriza la faringe con anestesia tópica. Con una mano se toma el bajalengua, con la otra se sostiene un espejo como si fuera una lapicera. El rayo de luz refleja sobre el espejo e ilumina toda la epifaringe.
Rinofibrolaringoscopia: se utilizan fibras flexibles o rígidas y una fuente de luz. Se introduce por vía nasal y permite la visualización de toda la fosa nasal, el cavum y en caso necesario a través de un orifico de punción, los senos maxilares. Esto permite el diagnóstico temprano de patología tumoral, especialmente del cavum. 
Rinodebitomanometria-rinometria acústica: la nariz ejerce una resistencia al pasaje del aire, la cual está dada por el vestíbulo nasal y por la turgencia de los cornetes, de tal manera que cuando el aire pasa, es sometido a diferentes presiones. El estudio de estas variaciones de presión se lleva a cabo a través de la rinomanometria, que es un método de una utilidad relativa ya que no tiene en cuenta el volumen del aire circulante.
La rinomanometria se realiza con un rinomanometro, el cual es un transductor que transforma las diferencias de presión respiratorias en variaciones eléctricas que son enviadas a un aparato de registro. Si a este transductor se le acopla un neumotacometro se pueden registrar no solo los gradientes de presión sino también el volumen de aire por minuto (debito), estudio que se llama rinodebitomanometria y que a diferencia de la rinomanometria, proporciona datos más concretos sobre la función ventilatoria. 
Rx simple y contrastada: las incidencias de rutina para visualizar los senos paranasales, las cavidades nasales y la nasofaringe son: 
Incidencia de Caldwell o frontonasoplaca: De elección para visualizar senos frontales y etmoidales anteriores. 
Incidencia de Waters o mentonasoplaca: Es la de elección para visualizar los antros maxilares. 
Incidencia lateral de cráneo: de elección para visualizar los senos frontales y esfenoidales de perfil. 
TAC: en tumores y fracturas del macizo cráneo facial. Y RNM: sobre todo en patología tumoral. 
Examen semiológico de Faringe
Accesible a la vista en su totalidad, sea directamente (orofaringe), indirectamente por espejos ópticos o endoscopio (rinofaringe e hipofaringe) e igualmente en menor grado a la palpación. 
El paciente sentado frente al médico con la boca abierta y con la lengua detrás de la arcada dentaria. Debe ser liberado de eventuales prótesis dentarias. La anestesia local puede ser necesaria en caso de reflejos excesivos. 
Inspeccionar el estado de la mucosa yugal, paladar, encías, piezas dentarias, lengua y piso de la boca. La pared posterior y los pilares anteriores son fácilmente accesibles a la vista. La base del pilar posterior, el repliegue glosoamigdalino, la base de la lengua y las valleculas (repliegues glosoepigloticos) solo pueden ser vistos con espejo endoscopio. 
La sensibilidad se explora con un portaalgodon y toque suaves en los diversos territorios. 
La movilidad del velo del paladar (X par) se comprueba haciendo pronunciar la vocal “a”. 
· Ante paresia o parálisis unilateral habrá desviación del mismo por tracción de la musculatura hacia el lado sano. - Si el proceso es bilateral, el velo cuelga (Signo del telón) no cerrando la rinofaringe con escape de aire a nariz al fonar (rinolalia abierta) y de líquidos al deglutir (reflujo nasal). 
· La parálisis de un constrictor superior de la faringe (IX par) se pone en evidencia por la tracción del musculo sano contralateral (Signo del cortinado). 
· En la práctica, la ageusia del tercio posterior es un buen signo de lesión del X par. 
La rinofaringe es examinada por rinoscopia posterior. 
La hipofaringe es explorada por endoscopio o laringoscopia indirecta: Se hace tracción de la lengua con la mano izquierda y se aplica un espejito grande sobre el paladar blando orientado hacia abajo. De esta manera se visualiza la base de la lengua con la amígdala lingual que le da aspecto irregular y los senos piriformes. La fonación permite abrir parcialmente los senos piriformes para su examen. Se debe dar valor entonces a signos indicativos de patología, como estasis salival, inmovilidad de cuerdas vocales o edema de los senos piriformes que da una apertura asimétrica a los mismos. 
La palpación intraoral permitirá evaluar la consistencia y luxabilidad de la amígdala y/o de los procesos flemonosos (periamigdalinos, retrofaringeos) y tumorales. Esta maniobra también es útil para objetivar la insuficiencia velopalatina (mala oclusión de la rinofaringe por el velo del paladar) al tactarse un paladar corto, tanto óseo como blando. Asimismo permite descartar una lesión bajo una mucosa normal, especialmente a nivel de la amígdala palatina y de la base de la lengua donde la mucosa recubre un tejido linfoideo, de aspecto irregular. 
En la palpación externa cervical se debe hallar la crepitación laríngea que se obtienen al movilizar la laringe en sentido lateral contra la columna cervical: su ausencia permite sospechar una lesión retrocricoidea. 
La palpación de la hipofaringe y senos piriformes consiste en el desplazamiento del borde posterior del cartílago tiroideo hacia un lado,y palpando por detrás del mismo, del otro lado, la hipofaringe.
El examen se completa con la palpación de las cadenas ganglionares cervicales. 
Examen con instrumentos ópticos: todos los exámenes se deben realizar bajo anestesia tópica con
· Fibroscopio de pequeño diámetro, introducido por vía nasal: Permite contornear los obstáculos anatómicos que se encuentran al examen clásico con espejos. Es el método más utilizado y que brinda mejor información del estado de toda la faringe. 
· Ópticas rígidas de pequeño diámetro con visión recta o lateral por vía nasal (rinofaringoscopia) con retracción de la mucosa (adrenalina). 
· Ópticas rígidas de 90º y70º por vía oral o nasal, para la visualización de la rino e hipofaringe. 
Semiología y exploración de la Laringe y la Hipofaringe
Observar:
· Tipo de respiración. 
· Coordinación Fonorrespiratoria.· Utilización de los músculos del cuello.
· Presencia de tiraje. 
· Aleteo nasal. 
· Estridor durante la respiración y fonación. Diferenciándose en: inspiratorio (obstrucción de vía aérea alta) o espiratorio (obstrucción de vía aérea baja intratoracica). 
· Timbre e intensidad de la voz. 
Anamnesis: hábitos (tabaco, alcohol), características ambientales de vida o laborales (polvo, vapores, ruidos), enfermedades hereditarias o propias del paciente y la presencia de reflujo gastroesofágico. 
Ex físico:
· Boca: encías, dientes, mucosas yugales, lengua, piso de la boca, desembocadura de glándulas salivales mayores. 
· Fauces: amígdalas, pilares, paredes laterales y posterior de faringe, movilidad de los elevadores del paladar y constrictor superior de la faringe. 
· Fosas nasales: permeabilidad, coloración de la mucosa, presencia de secreciones y características de las mismas. 
· Rinofaringe: presencia de secreciones, estado de coanas, hiperplasias linfoideas o tumores. 
· Cuello: 
· Palpación de laringe: tamaño, ubicación, simetría bilateral, movilidad activa (ascenso y descenso) con la deglución, movilidad pasiva (lateralizándola), presencia de craqueo laríngeo (sensación táctil que provoca el roce de la cara posterior de la laringe con los cuerpos vertebrales).
· Palpación de tiroides: agrandamiento difuso o nodular
· Palpación de las cadenas ganglionares yugulocarotideas y espinales: presencia de nódulos, tamaño, ubicación, adherencia a planos superficiales o profundos, sensibilidad. 
Laringoscopia indirecta: con el espejo laríngeo de García veremos ubicación y conformación anatómica de la laringe, movilidad de las cuerdas vocales, características de la mucosas, presencia de secreciones, senos piriformes, base de la lengua, valleculas epigloticas, estado y simetría de las estructuras endolaringeas y perilaringeas. 
Técnica: medico se sienta frente al paciente con una fuente de luz frontal. Anestesia tópica de fauces para evitar reflejo nauseoso. 
Se indica al paciente que abra la boca y saque la lengua, que es retenida entre los dedos medio y pulgar (con una gasa) de la mano izq del examinador. Introducción del espejo laríngeo (previamente entibiado, para evitar el empañamiento) en la boca, apoyándolo sobre el velo del paladar blando, evitando tocar los pilares y base de lengua (zona reflexógena). Haciendo respirar al paciente por la boca en forma suave y relajada, una vez visualizada la laringe, se le hace emitir la vocal “e” para ver las estructuras endo y perilaringeas, movilidad de las cuerdas, tensión y cierre de las mismas. La visión de las cuerdas vocales debe ser completa. De no ser así se indicara al paciente que emita el sonido de la vocal “i”, con lo cual mejoramos la visión del tercio anterior de la laringe. 
Fibrolaringoscopia: permite la visualización directa de laringe e hipofaringe a través de una fibra óptica. Procedimiento sencillo con pocas molestias. Al ser flexible se introduce a través de la fosa nasal previa anestesia tópica de la misma y de la faringolaringe. Es de rutina en todo paciente con sintomatología faringolaringea. 
Laringoscopia directa: método instrumental para la visualización de la laringe e hipofaringe bajo anestesia general con intubación que nos permite tener una imagen directa y definida de las lesiones con posibilidad de extirpación total y/o toma de biopsias. 
Micro laringoscopia directa: con fines qui, es similar a la anterior con el agregado autoestático de un microscopio para amplificación de imagen. Permite utilización de ambas manos. Como elementos qui: microbisturi, micropinzas, microtijeras, radiofrecuencia o rayos laser. 
Estudios radiológicos
Telerradiografia de perfil laríngeo: permite ver: 
· Armazón cartilaginosa, formado por hueso hioides, cartílagos cricoides,tiroides, aritenoides, epiglotis y anillos traqueales. 
· Partes blandas formadas por: repliegues artenoepigloticos, región preepiglotica y base de la lengua. 
· Luz laríngea en sus 3 regiones: supraglotica, glótica y subglotica. 
Rx contrastadas: se realizan mediante la instalación de sustancias de contraste: radioscopia y Rx de región faringolaringea – Videorradioscopia (permite ver laringe en fonación, deglución y respiración). 
TAC con y sin contraste
RNM con o sin gadolinio: muestra también tejido y grandes vasos del cuello, pudiendo realizar arteriografías digitales.