Meningoencefalitis viralesPP -Corina

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Meningoencefalitis virales 
 
Corina Nemirovsky 
Casos clínicos 
Paciente de 62 años, sin antecedentes conocidos, es traído a la 
guardia por fiebre, cefalea y trastornos de conducta de 24 hs. 
de evolución, que progresó a deterioro de sensorio en las 
últimas horas. 
Paciente de 26 años, sin antecedentes de importancia, consulta por 
cefalea progresiva de 72 hs. de evolución y aparición de fiebre. Al 
examen físico lúcida, orientada, se constata rigidez de nuca. 
Sospecha clínica 
Fiebre, cefalea +/- rigidez de nuca 
Alteración de 
conducta/conciencia 
Convulsiones 
Focalidad 
Meningitis Encefalitis 
Cuando la causa es viral la distinción entre meningitis y 
encefalitis es fundamental ya que se modifican tanto la 
conducta terapéutica como el pronóstico. 
Meningitis vs. encefalitis 
Meningitis 
Benigna 
Sin secuelas 
Autolimitada 
No requiere tratamiento 
Encefalitis 
Pone en riesgo la vida 
Puede dejar secuelas 
Puede requerir tratamiento 
(herpes) 
Enfoque diagnóstico 
Sospecha de infección de SNC 
Alteración de conducta/conciencia 
Convulsiones 
Edema de papila/signos de foco 
Inmunocomprometido 
SI NO 
PL 
TC/RMN 
Hallazgo de: 
Desplazamiento línea media 
Lesión ocupante 
Edema cerebral 
NO 
Tratar y reevaluar posibilidad de PL 
SI 
• Indicar tratamiento antiviral y antibiótico a ciegas para todos los 
pacientes con sospecha de infección del SNC y entonces no investigar 
con punción lumbar porque "no hace ninguna diferencia en el manejo” 
es una práctica inaceptable y debe ser desanimada 
• Si se puede realizar una TC a la brevedad, para que no se retrase la PL 
por más de una hora o dos, es razonable hacerla primero. Sin embargo, 
en un paciente que solo está ligeramente confundido y sin otros signos 
neurológicos focales, la PL debe hacerse de inmediato, sin el retraso 
innecesario de una TC. 
• Si la TC va a retrasarse y hay alguna contraindicación clínica para 
realizar la PL, deberá iniciarse tratamiento antibiótico y antiviral 
empíricos. 
Enfoque diagnóstico: claves 
LCR infección viral 
Viral Bacteriana TBC Fúngica Normal 
P. apertura Normal Alta Alta Muy alta Normal 
Color Claro Turbio Claro/Turbio Claro/Turbio Claro 
Células 5-500 100-50000 25-500 0-1000 <5 
Diferencial Linfocitos Neutrófilos Linfocitos Linfocitos Linfocitos 
Glucosa Normal Baja Muy baja Normal/Baja 66% 
Proteínas 0.5-1 >1 >1 0.2-5 <0.45 
LCR: diagnóstico diferencial 
Meningitis viral: causas 
Enterovirus: Echovirus, Coxackie 
Herpes 
HIV 
Más raros: Varicela, CMV, EBV 
 Arbovirus 
 Parotiditis 
PCR Enterovirus, Herpes, HIV ELISA 
No tratamiento específico 
Paciente de 26 años, 
sin antecedentes de 
importancia, consulta 
por cefalea progresiva 
de 72 hs. de evolución 
y aparición de fiebre. 
Al examen físico 
lúcida, orientada, se 
constata rigidez de 
nuca. 
Enterovirus 
• Causa más común de meningitis en todas las edades 
 
• Síntomas previos respiratorios altos o gastrointestinales 
 
• Curso benigno y autolimitado (recuperación a los 7 días, a veces más) 
 
• Otras complicaciones en SNC: encefalitis (raro, 5% de adultos) 
 parálisis fláccida (polio, EV A71, D68) 
HIV – Infección aguda 
• Indistinguible de otras meningitis virales (clínica y LCR) 
 
• Autolimitada 
 
• Raramente encefalitis 
 
• Alto grado de sospecha 
 
• Solicitud de ELISA o carga viral HIV 
Meningitis viral: puntos claves 
• La meningitis viral es la forma más común de meningitis 
 en muchos países. 
 
• Muchos casos de meningitis viral quedarán sin diagnóstico 
etiológico 
 
• No olvidar la infección aguda por HIV 
 
• El diagnóstico de un patógeno específico ayuda a reducir el 
uso de antibióticos innecesarios, disminuyendo la duración 
de la hospitalización y reduciendo costos. 
 
• No hay tratamientos útiles comprobados 
Encefalitis 
Paciente de 62 años, sin 
antecedentes conocidos, 
es traído a la guardia por 
fiebre, cefalea y 
trastornos de conducta 
de 24 hs. de evolución, 
que progresó a deterioro 
de sensorio en las últimas 
horas. 
¿Por qué puede perderse el diagnóstico de encefalitis? 
• Interpretar erróneamente la fiebre y la confusión como 
secundarias a una infección urinaria o respiratoria 
 
 
• Ignorar la queja del familiar de que el paciente tiene 
alteraciones de conducta, está somnoliento o letárgico, solo 
porque tiene un Glasgow 15 
 
• Atribuir erróneamente la alteración de la conciencia a drogas 
o a alcohol 
 
• No investigar adecuadamente a un paciente con fiebre y 
convulsiones 
 
• No hacer una punción lumbar, aunque no haya 
contraindicaciones 
Encefalopatía Encefalitis 
Fiebre Poco común Común 
Cefalea Poco común Común 
Estado mental Estable Puede fluctuar 
Foco Poco común Común 
Tipo de convulsiones Generalizadas Generalizadas o focales 
LCR Pleocitosis poco común Pleocitosis común 
EEG Enlentecimiento difuso Anormalidades focales o difusas 
RMN En gral. normal Anormalidades focales 
Diagnóstico diferencial 
ADEM (encefalomielitis aguda diseminada) 
• Encefalomielitis postinfecciosa 
 
• Sin presencia viral 
 
• Enfermedad desmielinizante autoinmune 
 
• 50-75% de los casos desencadenado por infecciones virales 
o vacunas (con menor frecuencia) 
 
• Su inicio es agudo y rápidamente progresivo. 
Pistas diagnósticas 
• Estacionalidad: verano: flavivirus 
 invierno: sarampión, parotiditis 
 no estacional: herpesvirus 
• Viajes: encefalitis japonesa, WNV, St. Louis, gripe aviar 
• Vectores: mosquito (arbovirus), garrapata (Powassan, Tick borne) 
• Animales: perros, otros mamíferos, murciélagos (rabia), 
aves (gripe aviar), roedores (virus CML) 
• Inmunizaciones 
• Enfermedades exantemáticas o febriles 
• Síntomas similares familiares/comunidad 
• Riesgo de HIV 
• Ex. Físico: Parotiditis (paperas), rash (sarampión), 
 flaccidez (WNV), temblores distales (SLE), zoster (VZV) 
Encefalitis 
Caract. FQ de LCR 
PL 
Viral Viral vs. Bact Bacteriano 
Aciclovir Aciclovir + ATB ATB 
Enfoque diagnóstico-terapéutico 
LCR: estudio etiológico 
• PCR herpes I y II 
• PCR Enterovirus (encefalitis rara) 
• PCR EBV/CMV, HHV 6,7 (especialmente en inmunocomprometidos) 
• PCR Adenovirus, influenza A & B, rotavirus (niños) 
• PCR sarampión, parotiditis (si hay sospecha clínica) 
• PCR Rabia, West Nile virus, SLE 
• Virus St. Louis aislado 1933 en EEUU, produce brotes 
periódicos. 
• En Argentina 1er caso 1963. Primer brote epidémico humano 
en 2005 (Córdoba: 48 casos, 9 muertos). 2011 San Juan. Casos 
aislados en Buenos Aires, CABA, Chaco, Santa Fe, Entre Ríos, 
Tucumán y Jujuy 
• Reservorio: aves (silvestres y de corrral) 
• Vector: culex spp (urbano) 
• Virus endémico en zonas subtropicales y áreas templadas 
• Huésped definitivo: hombre, incubación: 5-15 días 
Encefalitis San Luis 
Encefalitis del Nilo Occidental (West Nile) 
• Virus West Nile aislado en 1937 en Uganda, 
 1999 en EEUU (Nueva York). 
 Desde 2001 dispersión por toda América 
 
• En Argentina primeros casos 2006 
 (muerte de 3 caballos en Bs As y 1 humano en Córdoba). 
 Hallazgos serológicos en aves en múltiples provincias. 
 Casos humanos aislados. 
 
• Reservorio: aves 
 
• Vector: culex spp (urbano) 
 
• Virus endémico en zonas subtropicales y áreas templadas 
 
• Huésped definitivo: caballo y hombre, incubación: 5-15 días 
Rabia 
• Alta prevalencia en Asia y África (miles de muertes por año) 
 Estados Unidos reporta < 5 casos humanos por año 
 Argentina: casos de raba canina en Salta (2018) 
 
• Reservorio: perros y gatos (ciclo urbano) 
 mamíferos salvajes y murciélagos 
 (ciclo silvestre) 
 
• Incubación 3 a 8 semanas (media 45 días) 
 
• Inmunización pre y post exposición 
 
• Tratamiento(evitar la diseminación a otras células) 
 interferon alfa, ribavirina, amantadina 
 
 
 
Encefalitis viral: puntos claves 
• La encefalitis viral puede ser mortal o dejar secuelas graves 
 
• El manejo consiste en instaurar medidas de sostén (convulsiones, HTE) 
 
• La encefalitis herpética tiene tratamiento. El aciclovir debe iniciarse ante la 
sospecha diagnóstica ya que mejora el pronóstico. 
 
• Otros diagnósticos pueden sospecharse en base a pistas epidemiológicas y 
clínicas 
 
Muchas gracias por su atención