PieDiabetico-Stecher-modulo 6

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Sociedad Argentina de Infectología 
CURSO A DISTANCIA: 
Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. 
Buenos Aires - Argentina 
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Módulo Nro. 6: Complicaciones infecciosas en el pie diabético 
Dr. Daniel Stecher 
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“En el acto de pensar, está encerrada toda la 
esperanza” 
Max Horkheimer (1895-1973) 
 
 
MODULO VI 
 Coordinador: Dr. Daniel Stecher 
 
TEMARIO 
Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones infecciosas en el pie diabético 
 
Dr. Daniel Stecher 
Médico especialista en enfermedades infecciosas 
Jefe de la División Infectología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” 
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Argentina 
 
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Módulo Nro. 6: Complicaciones infecciosas en el pie diabético 
Dr. Daniel Stecher 
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Introducción y epidemiología 
La diabetes es una enfermedad crónica cuyas complicaciones implican un alto impacto 
en la población, tanto desde el punto de vista de la salud de los pacientes como de los 
costos sociales y económicos que representan para el sistema de salud. 
En el año 2005, el Centro para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC, 
USA) reportó que la diabetes afectaba al 7% de la población. En Argentina, la 
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada por el Ministerio de Salud en 2013 
mostró una prevalencia del 9,8%. 
Dentro de las complicaciones de esta enfermedad, el pie diabético representa una de 
las más temibles. Se calcula que el 15% de los pacientes diabéticos desarrollarán una 
ulcera del pie y entre el 15 y el 30% requerirán algún tipo de amputación (la cual 
estará precedida en el 60% de los casos por una ulcera infectada). La tasa de 
amputaciones en Estados Unidos en personas con diabetes es de 4,6/1000 mientras 
que un estudio sobre amputaciones en la ciudad de Buenos Aires (Argentina) mostró 
que el 50,7% de las mismas correspondía a pacientes con diabetes. Además de los 
costos que estas complicaciones representan y las dificultades para la reinserción 
social y laboral de la persona afectada, la mortalidad asociada a las amputaciones es 
del 70% a los 5 años. 
Por estos motivos es que hemos considerado importante dedicarle un módulo propio al 
manejo de las complicaciones infecciosas en los individuos con pie diabético y delinear 
las estrategias para su prevención. 
 
Definición 
Como principio general, debe considerarse la presencia de una infección en todo 
paciente diabético que presente lesiones en el pie acompañadas de alguna de las 
siguientes características: eritema, edema, calor, rubor, tumefacción, secreción 
purulenta, tejidos desvitalizados o friables y necrosis. 
Además, debe prestarse especial atención a la presencia de factores asociados a 
infección, a saber: 
 
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 ulceras recurrentes o de más de 30 días de evolución 
 antecedentes de amputación o enfermedad vascular periférica 
 lesiones traumáticas por caminar descalzo 
 insuficiencia renal. 
Otros elementos a valorar son: la pérdida de la sensación de protección (ver sección 
sobre patogenia) y aquellas ulceras con pruebas de sonda ósea positiva (ver sección 
osteomielitis). 
 
Patogenia 
La patogenia de las infecciones en el pie diabético involucra varios factores de riesgo, 
entre los cuales la neuropatía es el más importante, pues es la responsable de la 
perdida de la “sensación de protección” sin la cual el paciente no percibe lesiones 
traumáticas minimas, tales como las producidas por un calzado inapropiado, el cual 
genera microtraumas constantes. Como consecuencia de ellos, se produce una 
deformidad del pie con alteración biomecánica de la carga que se traduce en la 
formación de callos que evolucionan hacia la formación de úlceras. La enfermedad 
arterial periférica, presente en el 50% de los diabéticos con úlceras de pie, contribuye 
al retardo de la cicatrización de las úlceras. La falta de sensibilidad hace que la 
isquemia se manifieste en forma asintomática. Si bien una pequeña parte de los 
pacientes pueden presentar úlceras exclusivamente isquémicas, la mayoría de las 
veces el mecanismo es neuro isquémico. Actualmente, no se considera a la 
microangiopatía diabética un factor primario en la generación de úlceras o en el 
retardo en la cicatrización. 
La secuencia descripta en el párrafo anterior se conoce como “el camino a la 
amputación” (figura 1). 
 
 
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Fig 1: El camino a la amputación (Adaptado de Foot Problems in Diabetes: An Overview. Ulbrecht J y 
cols.CID 2004:39 (Suppl 2) - S75) 
 
 
Diagnóstico 
Como ya se ha señalado a lo largo del curso, el diagnóstico de infección en el paciente 
con pie diabético demanda la consideración de aspectos clínicos, de laboratorio, los 
estudios por imágenes y la microbiología. 
 
a. Evaluación clínica - Clasificación: 
En la evaluación del pie deben tomarse en cuenta las características de las úlceras, a 
saber: 
 localización 
 diámetro 
 profundidad 
 presencia y tipo de secreción 
 
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 presencia de eritema en los bordes 
 presencia de celulitis, necrosis y/o crepitación. 
Las ulceras localizadas en la planta o zonas de deformidad ósea, corresponden 
habitualmente a un mecanismo neuro-isquémico, mientras que las localizadas en los 
bordes del pie o extremo de los dedos suelen ser isquémicas puras. 
A fin de evitarse el uso de excesivo de antimicrobianos, es de una gran importancia 
diferenciar las ulceras infectadas de las no infectadas. Se considerará como no 
infectadas aquellas ulceras poco profundas, sin secreción ni celulitis alrededor de 
las ulceras; mientras que las de mayor diámetro y profundidad, con secreción 
purulenta, necrosis y/o celulitis periférica deben considerarse como infectadas 
(figura 2) 
 
 
 
Figura 2: Características clínicas de las úlceras no infectadas (izquierda) e infectadas (derecha) 
(Gentileza Dr. D. Braver) 
La evaluación clínica permite clasificar al pie diabético según su gravedad de manera 
de permitir una correcta toma de decisiones en lo referente a internación, uso de 
 
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antimicrobianos y conducta quirúrgica. Se consideran leves (ulceras superficiales con 
celulitis mínima) moderadas (más profundas y con celulitis más extensa) y severas 
(con signos sistémicos de sepsis). 
En el caso de ulceras profundas es útil la “prueba de la sonda ósea” para el 
diagnóstico de osteomielitis. Es un procedimiento sencillo que consiste en introducir 
una sonda metálica estéril en la ulcera. En el caso de contactarse el hueso se 
considera positiva. Esta prueba tiene para el diagnóstico de osteomielitis una 
sensibilidadde 65%, especificidad de 85% con valor predictivo positivo de 89% y 
negativo de 56% 
El examen debe complementarse con una evaluación vascular y neurológica. Para la 
vascular debe realizarse la palpación de los pulsos y del índice tobillo-brazo. Este 
último consiste en medir la presión arterial en el tobillo y la arteria braquial (en lo 
posible utilizando un doppler con el tensiómetro). Valores inferiores a 0,90 son 
interpretados como obstrucción arterial, siendo severa por debajo de 0,40. 
La evaluación neurológica debe contemplar la sensibilidad táctil utilizando un 
monofilamento y la vibratoria con un diapasón. 
Hay disponibles una variedad de sistemas de clasificación del pie diabético y la 
elección de cual utilizar dependerá del objetivo buscado (investigación, nivel de 
severidad, etc.). La tabla 1 compara el componente de infección de la clasificación 
PEDIS (acrónimo de Perfusión, Extensión, Profundidad, Infección y Sensación o 
neuropatía por sus signos en inglés) del International Working Group on Diabetic Foot 
(IWGDF), con la clasificación de infección en el pie diabetico de la Infectious Disease 
Society of America (IDSA). 
 
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Tabla 1: Comparación entre las clasificaciones PEDIS e IDSA (Adaptado de Lipsky B et al. CID 2012; 54 
:e142) 
b. Laboratorio: 
La leucocitosis con desviación a la izquierda, la eritrosedimentación (ESD) acelerada y 
la proteína C reactiva (PCR) aumentada son marcadores sugestivos de infección, de 
mala respuesta al tratamiento y permiten utilizarlos como criterio para suspender el 
tratamiento ante la mejoría de los valores. Algunos autores han demostrado la utilidad 
del dosaje de procalcitonina como predictor de severidad. Otros estudios que deben 
ser solicitados son la glucemia, pruebas de función renal y electrolitos. Como en otros 
escenarios que proponen las infecciones osteoarticulares y ya han sido descriptos, los 
valores normales de estas determinaciones (por otra parte inespecíficas) no descartan 
la presencia de infección. Las mismas deben tomarse con precaución pues los 
pacientes pueden tener valores alterados como consecuencia de otras comorbilidades. 
 
c. Imágenes: 
Los estudios por imágenes permiten evaluar el compromiso óseo, lo que es de gran 
importancia dada la alta frecuencia de osteomielitis como complicación del pie 
diabético. La radiografía simple puede no mostrar imágenes compatibles con infección 
 
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hasta varias semanas luego de producida la misma, por lo que se sugiere repetirla 
entre 15 y 30 días posteriores en caso de no verse hallazgos (figura 3). La resonancia 
nuclear magnética (RNM) es el estudio más exacto para el diagnóstico de infección 
ósea. Dados los costos y disponibilidad se recomienda su uso en caso de diagnóstico 
dudoso. En los casos de imágenes radiológicas evidentes o exposición ósea 
evidenciada por la clínica o la sonda ósea, no se considera necesaria su realización 
(figura 4). 
 
Fig. 3: Lesiones osteolíticas en radiografía simple (© D. Stecher) 
 
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 T1 T2 
Fig. 4: Osteomielitis en RM: señal hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 (© D. Stecher) 
 
Los estudios con radioisótopos tienen baja sensibilidad por lo que, habitualmente, no 
son utilizados para el diagnóstico de osteomielitis en el pie diabético. 
 
d. Microbiología 
Tomas de muestra para diagnóstico microbiológico: Dada la colonización habitual de la 
piel, la toma de las muestras para el diagnóstico microbiológico debe reservarse para 
aquellos casos con diagnóstico clínico de infección, no debiendo obtenerse muestras 
de úlceras no infectadas, pues la interpretación de las mismas puede ser equivocada 
llevando al uso inadecuado de los tratamientos. 
La toma recomendada para las ulceras, es el raspado del fondo de la misma con una 
cureta roma (figura 5). En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas “José de San 
Martin” (Ciudad Autónoma Buenos Aires, Argentina) el rédito de esta metodología fue 
 
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del 87,5%, incluyendo un 93% en los casos que habían recibido antibióticos 
previamente. 
 
Fig. 5: Técnica de toma de muestra por raspado del fondo de la úlcera (© D. Stecher) 
 
Para los casos de colecciones o celulitis se sugieren la toma por punción o el estudio 
de las muestras quirúrgicas en el caso de realizar algún procedimiento. En todos los 
casos debe realizarse el examen directo, cultivo, identificación de gérmenes y estudio 
de sensibilidad antibiótica. 
Diversos estudios sobre la etiología de las infecciones en el pie diabético han 
demostrado que, habitualmente, se trata de una infección polimicrobiana. En un 
trabajo realizado por Citron y cols. en pacientes con infecciones moderadas a severas, 
sobre 454 muestras, el 94% de los cultivos fueron positivos con un promedio de 2,7 
gérmenes aerobios y 2,3 anaerobios por muestra. El estudio de Bello y col. citado 
previamente incluyó 64 muestras de infecciones leves, moderadas y severas, los 
resultados fueron 87,5% de estudios positivos y 1,8 gérmenes por muestra. 
Dentro de los aislamientos microbiológicos más habituales en ambos estudios se 
incluyen los siguientes (tabla 1): 
 
 
 
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Cocos gram positivos S. aureus (oxacilino sensibles y 
resistentes), SCN, Estreptococos, 
Enterococos. 
Bacilos gram negativos Enterobacterias, BGN no fermentadores, 
Pseudomonas spp 
Anaerobios Bacteroides spp, Fusobacterium spp, 
Prevotella spp, Clostridium spp, otros 
Cocos anaerobios 
Bacilos gram positivos Corynebacterium spp 
Levaduras Candida spp 
 
 
Tratamiento 
El tratamiento de las infecciones del pie diabético comprende el uso de recursos 
médicos y quirúrgicos a los que deben agregarse otros que tienen por objetivo la 
mejoría de la perfusión, el tratamiento local de las lesiones y el manejo de la descarga 
del pie. Se trata, por lo tanto y una vez más tal como hemos destacado desde el inicio 
de este curso, de un trabajo multidisciplinario que requiere la formación de un equipo 
que incluya infectólogos, diabetólogos, traumatólogos y cirujanos vasculares, entre 
otros. 
 
 Criterios de internación: Se recomienda la internación de todos los pacientes 
con infecciones severas y aquellas moderadas con factores de complicación 
como enfermedad arterial periférica o dificultades para realizar un tratamiento 
ambulatorio. También deberán ser internados los que, habiendo sido tratados 
originalmente en forma ambulatoria, presenten mala evolución o intolerancia al 
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 Tratamiento antibiótico: El uso de antibióticos es fundamental en el tratamiento 
de las infecciones del pie diabético y está indicado solo ante la sospecha o 
confirmación de infección. No debe administrarse en el caso de úlceras no 
infectadas. Los principios generales de tratamiento han sido desarrollados en 
módulos previos y los remitimos a ellos. 
Si bien existen diversos estudios que comparan diferentes esquemas debe 
tenerse en cuenta para su interpretación, que la mayoría de ellos son estudios 
de no inferioridad y que utilizan distintos criterios para definir severidad de las 
infecciones, por lo que su comparación es inapropiada. Por otra parte la 
naturaleza polimicrobiana de las infecciones y su variada etiología dificultan la 
selección de un tratamiento empírico efectivo. Por lo tanto se recomienda para 
la óptima selección del tratamiento antibiótico, agotar todos los recursos para 
realizar un correcto diagnóstico etiológico. 
El tratamiento podrá administrarse en forma oral en el caso de infecciones 
leves, debiendo ser parenteral en las formas moderadas que requieran 
internación (al menos inicialmente) y en las severas. La elección del esquema 
dependerá, como se mencionó previamente, de los gérmenes involucrados. En 
los casos de infecciones severas se recomienda iniciar un tratamiento empírico 
amplio que deberá después ajustarse en función de los hallazgos 
microbiológicos. El tratamiento empírico deberá considerar los 
microorganismos probables (con especial referencia a S. aureus meticilino 
sensibles y resistentes, enterococos, enterobacterias, bacilos gram negativos 
no fermentadores y anerobios), los hallazgos microbiológicos previos si los 
hubiera, el antecedente de hospitalizaciones recientes y procedimientos en los 
últimos 3-6 meses Los tratamientos parenterales podrán ser continuados por 
vía oral cuando el paciente se encuentre estable clínicamente y seleccionando 
aquellos antibióticos con buena biodisponibilidad. 
A modo de ejemplo, en la tabla 2 se resume los tratamientos antibióticos 
empíricos recomendados por IDSA para el manejo inicial de las infecciones en 
el pie diabético, basados en las etiologías más probables y el grado de 
severidad. 
 
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Debe tenerse en cuenta que la epidemiologia puede variar en los diferentes 
países e incluso entre las instituciones por lo que resulta fundamental realizar 
estudios que permitan conocer la etiología habitual en cada institución. 
 
 
 
Tabla 2: Tratamientos antibióticos empíricos sugeridos según severidad (Adaptado de IDSA Guideline for 
Diabetic Foot Infections • CID 2012:54 (15 June) e151-152 
 
La duración del tratamiento dependerá de la forma clínica, el o los tejidos 
comprometidos, incluyendo la presencia de osteomielitis y los resultados de los 
tratamientos quirúrgicos si se hubieran realizado. La guía para el manejo de 
infecciones del pie diabético de la IDSA recomienda, en las infecciones de partes 
blandas, una duración de una a cuatro semanas según la severidad y la respuesta 
Severidad Ag. Etiológico Antibióticos Vía administración 
Leve SAMS 
Estreptococos 
Cefalexina Oral 
Amoxicilina clavulanico Oral 
Clindamicina Oral 
SAMR TMS Oral 
Moderada o 
severa 
SAMS 
Estreptococos 
Enterobacterias 
Anaerobios 
Levofloxacina + clindamicina Oral o parenteral 
Ceftriaxona mas clindamicina Parenteral 
Ampicilina sulbactam Parenteral 
Carbapenem (imipenem o 
ertapenem) 
Parenteral 
SAMR Vancomicina Parenteral 
Daptomicina Parenteral 
P. aeruginosa Piperacilinatazobactam Parenteral 
Severa SAMR 
Anaerobios 
Enterobacterias 
P. aeruginosa 
Vancomicina o daptomicina + 
Piperacilinatazobactam o 
carbapenem 
Parenteral 
 
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clínica. Para las osteomielitis dependerá del tipo de tratamiento quirúrgico y su 
resultado (ver Modulo V). En los casos de resección total como la amputación, será de 
2 a 5 días mientras que si la resección es parcial variará según la viabilidad del hueso 
remanente: cuatro a seis semanas si es viable y más de doce si esta necrótico. Un 
trabajo publicado recientemente por Tone y cols. demostró que una duración del 
tratamiento de 6 semanas es igualmente efectiva pero con menos eventos adversos 
que 12 semanas en los casos de osteomielitis sin resección quirúrgica. 
Tratamiento quirúrgico: La cirugía es un componente habitual en el manejo de estas 
infecciones dado que la mayoría de las lesiones cutáneas requerirán de un 
desbridamiento para poder evaluar su profundidad y realizar una resección del 
material necrótico o desvitalizado. En el caso de formas severas las intervenciones 
consistirán en drenaje de colecciones, desbridamiento de fascitis necrotizantes y 
resecciones óseas o amputaciones en las osteomielitis. El objetivo de la cirugía incluye 
la reducción de la carga bacteriana, la remoción de tejido necrótico que no puede ser 
alcanzado por los antibióticos y la prevención de deformidades óseas. Otra 
intervención quirúrgica habitual es la revascularización en los casos en que esté 
comprometida la perfusión. 
Los signos que predicen una infección que puede comprometer el miembro y 
requerir cirugía (perentoria en los casos destacados en negrita) son los 
siguientes: 
o Rápida progresión de la infección 
o Necrosis o gangrena extensa 
o Crepitación en la palpación 
o Aire en los tejidos en la radiografía (no relacionado espacialmente a la 
ulcera) 
o Equimosis o petequias extendidas 
o Bullas hemorrágicas 
o Dolor local desproporcionado a los hallazgos clínicos 
o Isquemia crítica del miembro 
o Inestabilidad clínica 
o Perdida extensa de tejidos 
o Destrucción ósea extensa 
o Fallo de la respuesta al tratamiento médico 
 
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o Herida nueva con anestesia 
o Pérdida reciente de la función neurológica 
 
La resección ósea en el caso que exista osteomielitis deberá contemplar no 
solo la necesidad de eliminar el hueso comprometido conservando la mayor 
parte posible del miembro, sino también la funcionalidad del paciente de 
manera de evitar cirugías que comprometan el apoyo y generen nuevas ulceras 
(complicación conocida como síndrome de transferencia). Por lo tanto estas 
resecciones o amputaciones deberán ser realizadas por cirujanos con 
experiencia en este tipo de intervenciones. Las amputaciones podrán ser 
urgentes o programadas según la situación clínica del paciente (infección que 
amenaza la vida en el primer caso o ulceras recurrentes, pérdida importante de 
tejidos que comprometan el apoyo o predicción de internación prolongada con 
mayor frecuencia de complicaciones en el segundo). 
La revascularización, ya sea por métodos quirúrgicos o por angioplastias está 
indicada en los pacientes con isquemia crítica (índice tobillo brazo menor a 
0,40). Se recomienda realizarla precozmente para evitar tratamientos 
antibióticosineficaces porque la mala perfusión impida su llegada a los tejidos. 
De todas maneras no es aceptable postergar el desbridamiento quirúrgico en 
las formas severas si se retrasara por alguna causa la revascularización. 
En las formas no severas, cuando está disponible la posibilidad de 
procedimientos vasculares o la administración de prostaglandinas, es posible 
limitar el área de resección y aún mitigar el dolor de difícil control o invalidante. 
 
 Otras intervenciones terapéuticas: 
Tratamiento local de las úlceras: Los tratamientos locales utilizando alginatos o 
coloides han demostrado su utilidad para acelerar la curación de la úlcera. 
Manejo de la descarga: La redistribución y el alivio de la presión son medidas que 
contribuyen al cierre de la ulcera y deben ser implementadas con la colaboración 
de un especialista en la materia. El yeso de contacto total, utilizado originalmente, 
presentaba la dificultad de no poder evaluar periódicamente el estado de la ulcera. 
 
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Actualmente se utilizan zapatos o botas que pueden adaptarse a los 
requerimientos de cada paciente en particular.(Figura 6) 
 
Figura 6. Dispositivos para el manejo de la descarga 
 
Terapias adyuvantes: No existe, al presente momento, suficiente evidencia para 
recomendar el uso de cámara hiperbárica, factor estimulante de colonias o plasma 
rico en plaquetas en el tratamiento de las ulceras en el pie diabético. Sin embargo, 
pueden ser alternativas como tratamientos de rescate en combinación con los 
tratamientos convencionales, para casos recalcitrantes y de difícil resolución. 
 
Osteomielitis 
La osteomielitis se produce en el paciente diabético a partir de la infección cutánea 
que compromete el hueso por contigüidad. Se observa en el 50% de las infecciones 
severas y en el 10-20% de las aparentemente más leves. Debe sospecharse en 
pacientes con ulceras u otra lesión cutánea recurrentes o múltiples. Algunos 
elementos que permiten diferenciar la osteomielitis de la celulitis son: 
o ulcera >3 mm de profundidad 
o recurrencia 
o PCR > 3,2 mg/l 
o ESD >60 mm/hora. 
Como se comentó en las secciones previas, la exposición del hueso, la prueba de 
sonda ósea positiva y las imágenes suman elementos que permiten el diagnóstico de 
 
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osteomielitis. La biopsia ósea permite su confirmación a través del estudio histológico 
y la identificación del o los agentes etiológicos mediante el cultivo. En este sentido, 
entre las indicaciones para la realización de biopsia ósea se incluye las siguientes: 
 Diagnóstico no aclarado por imágenes 
 Necesidad de confirmar el diagnóstico para definir la duración del 
tratamiento antibiótico 
 Mala respuesta al tratamiento empírico 
 Situaciones en las que se planea colocar un implante metálico en un 
hueso con sospecha de infección 
Con respecto a la metodología, la biopsia ósea puede realizarse por cirugía 
convencional (sobre todo en aquellos casos en que se requiere una resección 
quirúrgica) o por punción percutánea. 
Un diagnóstico diferencial a considerar con la osteomielitis es la osteoartropatía 
neuropática o Enfermedad de Charcot que se presenta como un importante edema del 
pie con lesiones óseas difusas radiológicas especialmente de la región medio tarsal. 
La radiografía no es de ayuda en estos escenarios, pues es dificultosa su 
interpretación. El uso de resonancia magnética nuclear es fundamental en esta 
situación. 
 
Conclusión 
El pie diabético es una complicación severa cuyas consecuencias implican en algunos 
casos la pérdida del miembro o el segmento afectado. El manejo del mismo requiere 
de un equipo multidisciplinario dados los diferentes componentes que se requieren 
para un tratamiento exitoso. 
 
 
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Bibliografía recomendada 
 M.R. Slimel, F.E. Coppolillo, J.D. Masi, S.M. Mendoza, J. Tannuri. Epidemiología de la 
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Sociedad Argentina de Infectología 
CURSO A DISTANCIA: 
Manejo de infecciones osteoarticulares: Una puesta al día. 
Buenos Aires - Argentina 
SADI VIRTUAL 
 www.sadi -virtual .com.ar 
 
Módulo Nro. 6: Complicaciones infecciosas en el pie diabético 
Dr. Daniel Stecher 
19 
 
 
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