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Semiologia y orientacion diagnostica de las enfermedades cardiovasculres_booksmedicos org
Estudiando Medicina
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Con tocio cariño o
nuestros esposos e hi¡os:
VELIA ETCHAVARRÍA DE CAÍNO
MARÍA ELENA DILLÓN DE SÁNCHEZ
HÉCTOR CAÍNO (h .)
ANALÍA V. CAÍNO
,. ,
SEMIOLOGIA Y ORIENTACION ,
DIAGNOSTICA
DE LAS ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
HÉCTOR V. CAÍNO
Profesor Adjunto de Medicina Interna, Cátedra Medicina Interna "C"
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata
RICARDO J. SÁNCHEZ
Médico Cardiólogo, Ayudante diplomado Cátedra de Medicina Interna "C'
de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata
~ EDITORIAL Mj:DICA=:::-
~~namertCa~ ___,
MARCELO T. DE ALVEAR 2145 / BUENOS AIRES
BOGOTÁ / CARACAS / MADRID / MtXICO / SÁO PAULO
Iª edición, mayo de 1973
1 • reimpresión de la 1" edición, enero de l 978
2ª reimpresión de la l ª edición, febrero de 1981
3ª reimpresión de la 1 • edición, setiembre de 1986
4ª reimpresión de la 1" edición, abril de 1988
5' reimpresión de la l • edición, noviembre de 1989
6ª reimpresión de la l • edición, marzo de 1991
7' reimpresión de la lª edición, octubre de.1991
8ª reimpresión de la 1 • edición, setiembre de l 992
9' reimpresión de la 1" edición, diciembre de 1993
1 O" reimpresión de la 1' edición, agosto de 1995
11' reimpresión de la!ª edición, mayo de 1996
ISBN 950-06-0301-2
IMPRESO EN LA ARGENTINA
Queda hecho el depósito que dispone la ley 11. 723.
Todos los derechos reservados.
Este libro o cualquiera de sus partes
no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables,
ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio,
ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones
o cualquier otro, sin el permiso previo de
Editorial Médica Panamericana S.A.
© 1973. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.
Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires
Esta edición se terminó de imprimir
en el mes de mayo de 1996
en los talleres de Editorial Médica Panamericana S.A.
Av. Amancio Alcorta Hí95, Buenos Aires
Prólogo
Clínica fue la Medicina al nacer. Clínica será siempre por profunda
que sea su trasformación científica. De otro modo no sería Medicina.
l. CHAVES
El primer contacto con un paciente hospitalario constituye uno de los
momentos más trascendentes en la vida de un estudiante de Medicina.
Lógico es que así ocurra, porque a partir de ese instante el ejercicio
de la profesión liga su existencia, en mayor o menor grado, con el bienes-
tar o la enfermedad de sus semejantes.
La directa relación que el médico establece con sus pacientes, aun
desde la época estudiantil, le permite captar, en su más amplia proyección,
tanto el mensaje de la subjetividad como el lenguaje de los órganos, mer-
ced a la información aportada por el interrogatorio y el examen semio-
lógico.
La inteligente evaluación de este valioso material de diagnóstico podrá
ser enriquecida con métodos auxiliares de investigación, pero nunca reem-
plazada.
La decisión de escribir un libro teniendo en cuenta exclusivamente
la información que es posible obtener del interrogatorio y examen físico
d~· los pacientes cardiovasculares, en un mundo de cambio, en el que una
mirada retrospectiva a décadas no lejanas produce la sensación de un dis-
tanciamiento sideral, en una época en la que los conocimientos médicos
progresan a un ritmo tan vertiginoso que compromete las posibilidades
de su lectura y asimilación, en un momento de portentoso desarrollo de
las investigaciones de laboratorio y téq1ica instrumenta] aplicadas al diag-
nóstico, podría parecer un despropósito.
Sin embargo, el permanente contacto hospitalario con estudiantes y
médicos nos ha demostrado que si se desea evitar la dispersión de los
conocimientos en quienes se inician, si se procura detener la tendencia
que con demasiada frecuencia propende al abandono de los procedimien-
tos clásicos de examen en favor de modernos y valiosos recursos especia-
lizados de investigación, que a fuer de tales son profundos pero quitan
dimensión, es necesario volver a enfatizar, con toda . energía, la óigencia
permanente de la Medicina clínica, destacando el valor incalculable y la
jerarquía preeminente que para una criteriosa orientación diagnóstica
tienen en nuestros días, como en los albores de la Medicina, una cuida-
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6 Semiología y orientación diagnóstico de los enfermedades cor~iovasculores
dosa historia clínica y un correcto examen físico, amalgamados en una
razonada evaluación.
Este temperamento no significa descartar o menospreciar la impor-
tante información que los procedimientos complementarios de exploración
aportan; tan sólo sustenta la idea de que siempre deben mantener su con-
dición de auxiliares del diagnóstico al servicio del raciocinio, al que no
deben desplazar ni sustituir.
El médico que se acostumbra a formular su propio diagnóstico, de
orientación o definitivo, fundamentado en la significación que su criterio
y conocimientos científicos le aconsejan conferir a los trastornos subjeti-
vos del enfermo y a los hallazgos del examen semiológico, al consolidar
su personalidad médica, ejercitar el sentido clínico y tomar verdadera
conciencia de su responsabilidad profesional, nunca correrá él riesgo de
reemplazar su mente por un aparato ni tampoco necesitará que un espe-
cialista piense por él.
Nuestro propósito al programar este libro de Semiología y Orienta-
ción Diagnóstica de las Enfermedades Cardiovasculares se sustenta, funda-
mentalmente, en el convencimiento de que, para quienes han de aprender
a interpretar, valorar y tratar la patología humana, nada es mejor que
hablarles en el lenguaje con el que los enfermos se presentan al médico,
enfatizando la significación del primer enfoque clínico del paciente y
desmenuzando. en lo sustancial, las formas de expresión, exteriorización
e incluso ocultamiento de cada enfermedad.
Dado el carácter de capacitación médica básica, y por ende eminen-
temente formativo, con el que ha sido programado el libro hemos procu-
rado emplear una terminología que permita acceder, sin dificultades, a la
comprensión de los temas fundamentales centrados siempre en el enfer-
mo, confiriéndoles, por tratarse de eventos vividos· y meditados, unidad
conceptual, _soslayando en consecuencia toda mención informativa que
pudiere redundar en desmedro del difícil arte de expresar conceptos fun-
damentales en forma fácil y concisa.
La metodología desarrollad?- se sustenta, por tanto, en el propósito,
nunca suficientemente reiterado, de enfatizar ante estudiantes y médicos
que se inician en el ejercicio de la profesión, el valor preeminente de la
Medicina clínica en los pasos que conducen al diagnóstico.
El plan implica una primera etapa circunscrita; exclusivamente, al re-
conocimiento e interpretación de los síntomas fundamentales con los q1w
un paciente se presenta al médico, desmenuzándolos hasta agotarlos.
Igual temperamento hemos adoptado con los hallazgos normales y
patológicos del examen físico, asociando posteriormente síntomas y sig-
nos, integrándolos en síndromes y enfermedades, conformando finalmente
pautas evolutivas que exteriorizan la historia natural y el contexto clínico
de afecciones perfectamente definidas.
Los hallazgos semiológicos que es posible . detectar en los pacientes
cardiovasculares confieren al médico la posibilidad de inferir el lugar y
naturaleza de la perturbación anatómica, deducir el grado de repercusión
funcional, sospechar, con lógica, el o los factores etiológicos, determinar
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Prólogo 7
el momento evolutivo de la enfermedad y el grado de compensac10n
o descompensación de una cardiopatía, y formular un diagnóstico de
orientación o certeza, racionalmente sustentados.
Los conceptos fundamentales que en cada capítulo sintetizan la esen-
cia de nuestro pensamiento, han sido destacados en el texto en forma de
Aforismos con la finalidad de que su carácter notable y conciso facilite
el aprendizaje y promueva suconstante recordación, proyectándose en el
conocimiento de médicos y estudiantes toda vez que tengan que razonar
ante un cPf ermo presuntamente afectado de un padecimiento cardio-
vascular.
Nuestro sincero agradecimiento al estudiante de Medicina Jaime No-
riega Guerra y al Sr. Ricardo D. Sánchez, por haber interpretado tan
fielmente nuestro pensamiento en sus dibujos y esquemas.
HÉCTOR v. CAÍNO
RICARDO J. SÁNCHEZ
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Indice
1. Pacientes con dolor de localización torácico 9
2 . Pacientes con disnea 28
3. Enfermos que consulion -por polpifociones 4
4. Pacientes que presentan .!os 46
5. El médico ante un enfermo con pérdida brusco y transitorio del conocimiento (síncope y
lipotimia) 52
6. Pacientes que presentan cianosis 57
7. Pacientes con.edema 67
8. Inspección y palpación de fo región anterior del tóro~ 77
9. Percusión del óreo cardíaco 88
10. Qué información aporto lo ousculioción en condiciones normales y patológicos 92
11. Qué información aporto lo auscultación en condiciones patológicos 117
12. Qué información aporto el exornen del pulso arterial en relación con el estado onotomo-
funcionol del sistema cordiovosculor l 49
13. Qué información aporto el estudio de lo presión arterial en condiciones normales y
patológicos 177
14. Qué información aporta el estudio del pulso y lo presión venoso en condiciones normales y
patológicos acerca del esiodo anotomofunciÓnol del corazón 186
15. Pacientes con hipertensión orterioi 199
16. -Pacientes cofl hipotensión arterial 210
17. Síndromes que dependen de una follo en lo función de bombeo del corazón
18 . . ,índromes que dependen ·de uno insuficiencia en el aporte nuÍrifivo al propio corazón
19. Pacientes con volvulopotíos orgánicas crónicos 251
20. . Pacientes con arritmias cardíacas 278
21. : Pocienles con síndrome febril y cardiopatías 291
22. Pacientes con síndrome f~bril y cardiopatías (continuocjón) 305
221
243
23. Cuándo se debe pensar ante un paciente en lo posibilidad de uno cardiopatía con-
génito 311
24. Pacientes con hipertensión pulmonar 323
25. Pacientes con enfermedades arteriales, venosos y linfáticos de los extremidades 328
26. Pacientes con síndromes aórticos 358
27. Pacientes con síndromes de insuficiencia vosculoencefólico por afecciones orgánicos obs-
trudivos de los carótidas, .sistema vertebrobosilor y sus romos 366
Textos de consulta 373
Índice alfabético 375
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Pacientes con dolor
de localización torácica
Tanto en padecimientos cardiovasculares como en afecciones de cual-
quiera otra índole, el dolor es la manifestación subjetiva que con mayor
frecuencia induce al paciente a consultar al médico.
La significación que se confiere al dolor y la necesidad de un rápido
alivio son los factores que determinan esta conducta.
No escapa a esta premisa de caráct~r general el dolor de localización
torácica. Suelen, en cambio, subestimarse o pasar inadvertidas para el
enfermo otras manifestaciones como la disnea, tos, palpitaciones, mareos,
cuya jerarquía puede ser similar o superior a la del dolor.
El consenso que existe en la población general de que un dolor torá-
cico puede ser expresión de una grave enfermedad cardiovascular contri-
buye indudablemente a que dicho síntoma sea un motivo muy frecuente
de consulta médica. Sin embargo, muchas veces el dolor torácico es pro-
vocado por causales extracardíacas.
Tanto en una como en otra contingencia, los atributos del dolor tienen
características que contribuyen a su correcta individualización.
Los síntomas y signos asociados, adecuadamente evaluados, pueden
ser decisivos para establecer el origen cardíaco o extracardíaco de un dolor
torácico. ·
Para que el estud.iante de medicina o médico general receptor de la
consulta pueda formular un diagnóstico certero es menester:
Que conozca las posibilidades etiológicas del dolor torácico.
Que la metodología de la anamnesis y del examen físico sean
correctas.
Que mediante un proceso de elaboración mental correlacione con
criterio clínico los conocimientos médicos previos y los hallazgos
del examen.
POSIBILIDADES ETIOLÓGICAS DEL DOLOR TORÁCICO
El esquema elemental que el clínico debe tener presente ante un dolor
torácico comprende cinco causales fundamentales ( fig. 1).
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10 Semiologia y or ientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
l. Cardiovascular
2. Aparato
respiratorio
3. Mediastino
esofágico
{
Insuficiencia
Pericárdico
Aórtico
coronaria
( Traqueobronquial
~ Pleural
L Pulmonar
{
Celular
Ganglionar
Pleuropericárdico
Esofágico
F1c. l. Posibilidades etiológicas
del dolor torácico.
{
Angina de pecho
Síndrome intermedio
Infarto de miocardio
{
Piel y tejido celular subcutáneo
4. De la jaula torá- Muscular
cica y sus estruc-
turas Neuronadicular
Osteocondral
5. Extracardíacas {
Abdominal
Organoneurótico
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Dolor torácico 11
METOD,OLOGIA DE LA ANAMNESIS Y DEL EXAMEN FISICO
EN RELACION CON EL DOLOR TORÁCICO
El dolor, como cualquiera otra manifest::i.ción de enfermedad que im-
plique subjetividad, requiere para su correcta valoración e interpretación
que el interrogatorio sea realizado en forma ordenada y precisa con el
objeto de indagar los atributos que en cada caso le confieren individua-
lidad.
En consecuencia, una correcta anamnesis del dolor torácico implica
recabar información con respecto a los siguientes caracteres:
Atributos del dolor:
Localización inicial.
Propagación.
Intensidad.
Duración.
Calidad o tipo.
Circunstancias de apanc10n y o exacerbación.
Condiciones que lo atenúan o calman.
Agotado el análisis del síntoma dolor, en una segunda instancia diag-
nóstica es imprescindible considerar las modalidades de los síntomas y 'sig-
nos con los que puede asociarse.
Una premisa de carácter general no hace excepc1on en
el caso del dolor torácico: el examen físico nunca debe
circunscribirse a la zona del dolor, sino que, por el con-
trario, debe comprender la totalidad del organismo.
CORRELACIÓN DE LOS HALLAZGOS DEL EXAMEN CLÍNICO
CON LOS CONOCIMIENTOS INDISPENSABLES
PARA LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Para el estudiante que comienza a obtener historias clínicas puede
resultar de utilidad establecer tiempos en el diagnóstico de un paciente
con dolor torácico, procurando conformar un diagnóstico anatómico, fun-
cional y etiológico de la afección.
Esto implica determinar el lugar y magnitud de la lesión que provoca
el dolor, el compromiso funcional que puede sobrevenir en el órgano o sis-
tema afectado y la causa específica que ha provocado esta alteración.
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12 Semiología y orientación diagnóslica de las e nfe rmedades cardio vascul are s
La profusa gama de posibilidades e tiológicas de un dolor torácico
representa, en primer término, una dificultad diagnóstica , y en segundo
lugar, una importante responsabilidad médica por cuanto tanta significa-
ción tiene interpretar como trivial un dolor que corresponde a un infarto
de miocardio, como calificar de insufidente coronario a un enfermo que
tan sólo presenta una condritis o una neuralgia intercostal.
Cuando en un determinado paciente es posible precisar el origen car-
diovascular de un dolor torácico es fundamental tener presente:
1) Que el dolor puede ser la primera manifestación d'e una enferme-
dad cardiovascular o un nuevo síntoma en la evolución de una cardio-
vasculopatía ya conocida.
En la primera eventualidad, el dolor puede iniciar el cuadro clínico,
tanto en una angina de pecho, infarto de miocardio, como en una peri-
carditis; pero su reiteración en el tiempo durante meses o años, orienta
decididamente hacia el diagnóstico ele angina de pecho.
En la segunda contingencia, un hipertenso o un insuficiente cardíaco,
diagnosticadoscon antelación, pueden presentar dolor de origen coronario
como complicación evolutiva más o menos alejada de su enfermedad.
2) Que las características derivan de una isquemia miocárdica en la
insuficiencia coronaria; de una inflamación pericárdica en la pericarditis
y de un-desgarro parietovascular en los aneurismas disecantes.
3) Que la pericarditis es la causa más frecuente de dolor en pacientes
jóvenes y la insuficiencia coronaria en adultos y ancianos.
ANALISIS SEMIOLóGICO DE LOS ATRIBUTOS DEL DOLOR TORÁCICO
DE ORIGEN CARDIOVASCULAR
El dolor torácico de origen cardiovascular puede ser imputable a una
insuficiencia coronaria, a una afección pericárdica o a un padecimiento
aórtico ( fig. 2).
El dolor torácico de origen cardiovascular en la mayor
parte de los casos implica gravedad de la afección. En
otras cardiopatías, el corazón puede estar seriamente
afectado anatómica y funcionalmente sin que exista dolor.
El dolor torácico tiene en algunos pacientes caracteres tan definidos
que, correctamente evaluados, son suficientes como para atribuirle neta
filiación cardíaca.
En otras circunstancias, la especificidad del dolor surge al asociarlo
con otros síntomas o signos que un enfermo cardiovascular puede presentar.
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Frc. 2. Dolor torácico de origen cardio-
oasc11 /ar: 1 , Insuficiencia coron.aria ; 2, pe-
ricúrél ico; 3, aórtico.
Dolor torácico 13
El insuficiente aporte de sangre hacia el miocardio puede tener tres
formas clínicas de expresión que habitualmente cursan con dolor: angina
de pecho, síndrome intermedio e infarto de miocardio.
La significación inmediata de cada una de estas tres situaciones es
distinta por cuanto representan insuficiencia transitoria del flujo coronario,
insuficiencia de mayor duración pero sin llegar a la necrosis y necrosis del
miocardio, respectivamente.
La inflamación del pericardio, cualquiera que sea su etiología, es otro
<le los factores que puede originar dolor de origen cardiovascular.
La patología aórtica por el desgarro de su propia pared o como con-
secuencia de la compresión de estructuras vecinas , completa el grupo de
los procesos cardiovasculares que pueden provocar dolor torácico.
DOLOR DE LA INSUFICIENCIA CORONARIA
At~ibutos del dolor en la angina de pecho
Dolor localizado inicialmente en la mitad superior de la región retros-
ternal o con menor frecuencia en la región mamaria izquierda, epigastrio
o ambos codos y muñecas. Compromete una área y no un punto ( fig. 3).
Se propaga hacia ambos lados de la cara anterior del tórax, alcanzan-
do incluso los hombros, el cuello, el maxilar inferior y ocasionalmente
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14 Semiología y orientaci6n diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
La propagaci6n hacia el brazo izquierdo, generalmente en la reg1on
cubital, es la más frecuente e incluso el enfermo puede experimentar dolor
en dicha región sin dolor torácico.
La propagación hacia el brazo derecho o epigastrio es posible, pero
infrecuente.
La intensi.da.d del dolor es expresión de la magnitud de la insuficiencia
coronaria y de la personalidad del paciente y, por ende1 fluctúa en una
extensa gama que va de moderado a aflictivo.
F1c. 4. Propagación del dolor coro-
11arío,: El espesor de las flechas indica
la mayor frecuencia de propagación.
Frc. 3. Localización del dolor: Las
zonas en las que el dolor se presenta
con mayor frecuencia se destacan por
el rayado más intenso.
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Dolor lorác ico 15
Puede ser tan atenuado que el paciente lo refiere corno una molestia
imprecisa retrosternal. Cuanto más intenso es el dolor más ampliamente
se propaga.
La duración del dolor de carácter anginoso es habitualmente breve,
oscilando entre 3 y 10 minutos.
La calidad del dolor es referida como una sensación opresiva, de peso,
plancha o garra en el tórax, y de lazo compresivo o impotencia funcional
en los brazos.
Los factores precipitantes son habitualmente bien definidos, y ésta es
sin duda la característica de mayor significación para la orientación diag-
nóstica hacia la angina de pecho.
Esfuerzos, emociones, comidas copiosas y enfriamientos , son condicio-
nes que provocan en forma inmediata el dolor anginoso. Estos factores
pueden actuar en forma combinada o aislada y específica para determina-
dos pacientes, reiterándose a través de los años.
' El reposo y la sedación habitualmente suprimen o atenúan el dolor
anginoso.
La trinitrina sublingual lo hace desaparecer en forma instantánea.
Dolor retrosternal constrictivo, fugaz, provocado por es-
fuerzo, emoción o frío, que desaparece con trinitrina sub-
lingual, PENSAR EN ANGINA DE PECHO.
En algunos enfermos con angina de pecho, el dolor es
el ÚNICO ELEMENTO semiológico que permite for-
mular el diagnóstico. Los procedimientos auxiliares de
estudio, incluyendo el electrocardiograma, pueden ser
normales.
Atributos del dolor en el síndrome intermedio
Dolor de localización, propagación y calidad semejantes a los de la
angina de pecho, de mayor duración (20 a 60 minutos), no siempre pro-
vocado por esfuerzos, emociones o frío y que suele no responder a la tri-
nitrina.
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16 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardio vasculares
Atributos del dolor en el infarto de miocardio
Dolor de localización y propagación similares a los de la angina de
pecho (véanse figs. 3 y 4). Habitualmente. su intensiclacl supera a la de
las otras dos formas clínicas de insuficiencia coronaria, aunque pueden
existir infartos sin dolor, contingencia relativamente frecuente en ancianos
y diabéticos.
Se prolonga desde minutos a horas o días , y es ele carácter constric-
tivo, opresivo, en garra o en plancha.
Suele comenzar con una sensación vaga de malestar q ue puede sub-
sistir corno tal o trasformarse posteriormente en dolor que alcanza en for-
ma p rogresiva su máxima intensidad.
El dolor, corno expresión de infar to de miocardio, puede suceder a un
esfuerzo, emoción o aparecer, como con frecuencia ocurre, en pleno reposo.
La trinitrina, los sedantes y la inmovilidad no atenúan el dolor.
Los opiáceos pueden calmarlo transitoriamente.
El dolor recurrente presentándose horas o días .después del episodio
inicial suele indicar extensión de la lesión.
Dolor retrosternal constrictivo de intensidad progresiva,
aflictivo, que se prolonga horas o días, PENSAR EN
INFARTO DE MIOCARDIO. CONFIRMARLO con los
síntomas y signos asociados que integran el síndrome de
insuficiencia coronaria por infarto de miocardio. (Véase
el capítulo 18.)
DOLOR DE OR IGEN PERICÁRDI CO
Atributos del dolor en las peri carditis agudas
Dolor localizado en la región rc trosternal o abarcando una zona más
amplia de la región precorclial.
Suele c1uedar limitado al sitio ele origen o propagarse al miembro su-
perior izquierdo, cuello y maxilar del mismo lado.
De 'Íntensiclacl variable, puede adquirir una magnitud tal que simule
un infarto de miocardio. Se prolonga horas o días sin solución ele conti-
nuidad, con exacerbaciones transitorias .
De carácter punzante o gravativo, se acentúa con los movimientos del
tronco, la inspiración profunda, la tos o la deglución.
Se alivia en determinadas posiciones ( inclinando el tórax hacia ade-
lante, en decúbito ventral ) o deteniendo la respiración.
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Dolor tor ácico 17
Dolor retrosternal continuo que se intensifica con la res-
piración, deglución y movimientos torácicos, y que alivia
al sentarse e inclinar el tronco hacia adelante, PENSAR
en dolor de origen pericárdico. CONFIRMARLO con
los síntomas y signos asociados que integran los síndro-
mes pericárdicos. (Véase el capítulo 21.)
DOLOR DE ORIGEN AÓRTICO
Atributos del dolor torácico en el aneurisma de aorta torácica
(por compresión de estructuras vecinas)
El dolor es siempre una manifestac ión tardía del aneurisma aórtico
torácico.
La localización del dolor torácico depende de la ubicación del aneu-
risma y la estructura ósea o nerviosa comprometida. Es anterior cuando
un aneurisma de la aorta ascendente erosiona el esternón o las costillas,
y posterior, si el aneurisma del cayado o de la aorta descendente erosiona
las vértebras o costillas.
La intensidad del dolor se vincula con las estructuras vecinas afec-
tadas, mayor en los nervios y menor en los huesos.
En algunos pacientes se mantiene durante meses o años, y circuns-
tancialmente se intensifica o alivia en detnminadas posiciones o decúbi-
tos.
Aiributos del dolor torácico en el aneurisma disecante
(por desgarro de la pared aórt ica)
Dolor inicialmente localizado en la región anterior o posterior del tó-
rax, que se propaga en horas o días en forma descendente hacia el abdo-
men, miembros y o región lumbar, con carácter terebrante.
Su intensidad es máxima desde el comienzo y se mantiene sin varia-
ciones hasta la muerte del paciente.
Dolor torácico muy intenso desde su comienzo, sostenido,
que se propaga a región lumbar y miembros, SOSPE-
CHAR aneurisma disecante de la aorta. CONFIRMARLO
con los síntomas y signos asociados que integran el sín-
drome aórtico correspondiente. (Véase el capítulo 26.)
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18 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiova scul ares
ANÁLISIS SEMIOLóGICO DE LOS ATRIBUTOS DEL DOLOR TORÁC ICO
DE .ORIGEN RESPIRATORIO
El pulmón y la pleura visceral son insensibles al dolor.
Para que éste se produzca deben estar comprometidas la pleura pa-
rietal y o la mucosa o submucosa de la tráquea y grandes bronquios .
E l dolor en las afecciones del aparato respiratorio se re-
laciona más con los sectores afectados que con el tipo,
afección y gravedad de la lesión.
Puede aparecer dolor, en consecuencia ( fig. 5):
En los padecimientos traqueobrnnquiales.
En las afecciones pleurales .
En los p rocesos pulmona res mediante el compromiso de la pleura
parietal, del diafragma o por isquemia de miocardio secundaria,
corno sucede en algunos casos de infarto de pulmón.
Frc, 5 Dolor de origen respiratorio: 1, T raqueobronquial; 2, pleural; 3, pulmonar.
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Dolor torácico 19
Atributos del dolor en las traqueobronquitis
Dolor de localización retrosternal , en corbata, no propagado, urente
o con sensación de desgarro, ele moderada intensidad, producido por la
tos y a veces por la inspiración profunda; no es permanente y alivia es-
pontáneamente.
Son síntomas y signos asociados de valor para confirmar el diagnós-
tico de traqueobronqu itis la tos , hipertern ia, roncus y sibilancias, y la afec -
tación seuclogripal del estado general.
Atributos del dolor en las afecciones pleurales
Las pleuresías y el neumotórax en determinado momento de su evo-
lución ( generalmente en el período inicia 1) pueden provocar dolor por
frritación el e la pleura parietal.
La sensación dolorosa que experimenta el paciente, ele singular in-
tensidad, es aguda, punzante y circunseri ta ( punzada ele costado, dólor
en puñalada) .
El dolor se localiza en la pared torácica si el sector comprometido
corresponde a la porción torácica de la pleura parietal. La región axilar
inferior y la zona subescapular son referidas con mayor frecuencia que
la pared anterior corno zonas de ubicación del dolor. En cambio, cuando
se compromete la pleura diafragmática parietal, dos contingencias pueden
sobrevenir como consecuencia de la inervación del diafragma. Si el sector
afectado es el externo , el paciente siente el dolor en el abdomen y puede
inducir a confusión con un abdomen agudo. Si, por el contrario, se com-
promete el sector central , el dolor se refiere al cuello u hombro del mis-
mo lacio.
E l dolor es espontáneo, se exacerba con los movimientos respirato-
rios, la tos , determinadas posiciones y decúbitos.
La polipnea superficial y ciertos decúbitos prdercnciales representan
actitudes antiálgicas del paciente.
Los síntomas y signos asociados son fundamentales para el diagnós-
tico positivo y diferencial.
Atributos del dolor en los procesos pulmonares
La neumonía y el in farto de pulmón son los procesos agudos que
con mayor frecuencia provocan dolor torácico.
En los casos en que es tas afecciones comprometen la pleura parietal,
los caracteres del dolor son similares a los descritos para el dolor pleural.
E l infarto el e pulmón, por la sobrecarga e hipoxia que puede deter-
minar en el corazón, provoca en algunos pacientes dolor ele insuficiencia
coronaria aguda.
En las neumopatías citadas, los hallazgos físicos son decis ivos para
la elncidación diagnóstica.
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20 Semiolog ía y orientac ión diag nóstica de las enferme dades card iovasculares
Puede sobrevenir dolor torácico en el curso de afecciones cromcas
broncopulmonares. El ejemplo más conspicuo son los tumores broncopul-
monares que por su extensión o complicaciones, pueden provocar dolor
pleural o neurítico.
El dolor en las afecciones pleuropulmonares puede re-
ferirse a la pared torácica, al abdomen o cuello y hombro
del lado afectado.
ANÁLIS IS SEMIOLóGICO DE LOS ATRIBUTOS DEL DOLOR TORÁCICO
DE ORIGEN MEDIASTINOESOFÁGICO
Los procesos inflamatorios del mediastino ( celulitis y adenitis), la
distensión ele los espacios fasciales o la afectación por contigüidad ele las
hojas parietales de la pleura y el pericardio, pueden provocar dolor de
origen rnediastínico.
Las inflamaciones , úlceras, tumores, espasmos y divertículos pueden
causar dolor de origen esofágico .
La perforación esofágica espontánea o traumática determina dolor
esofagomediastínico ele gran intensidad, conjugando las dos posibilidades
(fig. 6).
F 1c . 6. Dolor mediastínoeso-
fágico: 1, Celular; 2 , gan-
glionar; 3, pleuropericárdico;
4, esofágico.
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Dolor to rácico 21
Atributos del dolor torácico en los procesos localizados a nivel
del tejido celular y ganglionar del mediastino
Los padecimientos mediastínicos de crecimiento lento ( tumores, ade-
nopatías) determinan dolor en una etapa tardía de su evolución en la
que generalmente ya otros signos o síntomas pueden haber orientado el
diagnóstico.
No sucede lo mismo con los procesos agudos que por celulitis o dis-
tensión brusca de las fascias provocan dolor precoz habitualmente retros-
ternal, de gran intensidad, angustiante, propagado en algunos casos a hom-
bros, brazos, cuello o región interescapular. Es persistente y se exace rba
con la tos, deglución y movimientos del tronco.
Un serio cuadro tóxico, febril, con disfagia , orienta hacia la po, ib ili dad
de una mecliastinitis aguda.
Las crepitaciones en el tejido celular subcutáneo, palpables en cuello
y cara anterior del tórax, y o la auscultación de un ruido de crujido sin-
crónico con los latidos cardíacos, en la región precordial o estem a! infe-
rior son decisivos para pensar en enfisema medias tínico como causa de
dolor.
Atributos del dolor cuando se comprometen la pleura o el pericardio
Un proceso mediastínico puede provocar dolor torácico al comprome-
ter la hoja parietal de pleura o pericardio, adquiriendo en estas circu ns-
tancias las características propias del dolor pleurítico o pcricárcl ico.
Atributos del dolor en los padecimientos esofágicos
La coexistencia de dolor y disfagia en la mayor par te de las enferme-
dades del esófago suele obviar las dificultades diagnóst icas.
Cuando la disfagia no está presente, como habitualmente ocurre en
los espasmos del esófago, adquieren significación pr ima ria los cara cteres
del dolor. En estos casos, .con frecuencia, el dolor es rctrosternal, breve
no propagado, levemente opresivo, aumenta o decrece su intensidad en
forma iterativa; vinculado con la ingesta e incluso nocturno.El dolor provocado por masas mediastínicas de creci-
miento lento (ganglionares, tumorales o vasculares) es
siempre un síntoma TARDÍO.
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22 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovascu lares
ANALISIS SEMIOLóGICO DE LOS ATRIBUTOS DEL DOLOR
DE LA JAULA TORÁCICA
El dolor originado en la jau la torácica y sus estructuras ( piel y te-
jido celular subcutáneo, músculos, raíces y o nervios, cartílagos y huesos)
se presenta en clínica con frecuencia e implica habitualmente un diagnós-
tico benigno ( fig. 7).
F1c. 7. Dolor de la ;aula toráci-
ca: 1, Piel y tejido celular subcu-
túneo; 2, n1uscular; 3, neuror.ra-
Atributos del dolor en las afecciones de la piel
y del tejido celular subcutáneo
dicular; 4, osteoconclral.
Al considerar los caracteres del dolor en los padecimientos cncloto-
rúcicos fundamentalm ente se ha tenido en cuenta la posibilidad de que
puedan ser confundidos con algias de origen carcliovascular.
Al mantener igual temperamento para los padecimientos de la caja
torácica se comprende fácilmente que procesos corno la celulitis, fibrositis
o la lipornatosis dolorosa no plantean habitualmente eludas diagnósticas
con relación al dolor de origen cardiovascular y, por tal circunstancia, no
serán analizados.
En cambio, el dolor provocado por la tromboflebitis de las venas su-
perficiales del tronco ( especialmente la toracoepigástrica), en las regiones
supramamaria e inframamaria de mujeres adultas, puede inducir a pen-
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Dolor to rácico 23
sar, si se siente en el lado izquierdo, en una insuficiencia coronaria. El
dolor ele este proceso, denominado también enfermedad ele Monclor, se
localiza en las regiones supramamaria o inframamaria, no se propaga, es
intenso, permanente y se exacerba con la presión local.
Es decisivo para el diagnóstico el hallazgo, al palpar la zona afec-
tada, ele dos o tres pequeüos cordones dolorosos a la presión en un tra-
yecto el e varios centímetros.
Habitualmente, los cordones venosos incluraclos como consecuencia ele
la tromboflebitis se palpan, pero no se ven.
Atributos del dolor torácico en las afecciones musculares
Las mialgias son la causa más fr ecuente ele dolor torácico ele origen
parietal.
La fatiga, los esfuerzos no habituales reiterados o desproporcionados,
y las posiciones viciosas son los factores determinantes más comunes ele
dolor en los músculos pectorales, dorsales e intercostales .
La sobrecarga funcional a que se ven sometidos principalmente los
músculos intercostales en disneas prolongadas , como acontece en los as-
máticos, provoca dolor, algunos ele cuyos rasgos pueden hacer pensar en
la coexistencia ele padecimientos respiratorios y cardíacos.
Individualizan a estas mialgias intercostales, su localización bilateral
en la base del tórax , el carácter difuso y continuo del dolor, exacerbado
por la respiración profunda o por la tos, y el hecho de sobrevenir, corno
ya se ha destacado, en asmáticos y o enfisernatosos.
Un dolor torácico cuya aparición coincide con un cuadro febril debe
hacer pensar, en primer término, en la posibilidad ele una pericarditis
o una pleuroneurnopatía aguda.
Descartadas estas posibilidades, la pleurodinia epidémica, también
denominada miositis viral aguda, debe ser tenida en cuenta.
En estos pacientes, el dolor se localiza preferentemente en la base del
tórax, es ele carácter difuso, continuo, acentuado por la respiración, la tos
y la presión digital. Persiste aproximadamente una semana, atenuándose
en forma coincidente con la regresión del cuadro infeccioso.
La fatiga, los esfuerzos y las pos1c10nes v1c10sas gravi-
tando sobre el sistema muscular son las causales que con
mayor frecuencia provocan dolor de la caja torácica.
Atributos del dolor torácico en las afecciones neurorradiculares
Los dolores torácicos segmentarios en hemicinturón, orientan hacia
la posibilidad de un dolor neurorradicular, especialmente cuando se pro-
pagan a lo largo de un espacio intercostal, tienen carácter urente o tere-
brante y se exacerban con la tos o los movimientos del tronco. Los pa-
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24 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
cientes refieren el dolor como continuo o intermitente, con sensación uren-
te o punzante e intensificación nocturna.
En la zona cutánea de proyección del dolor puede existir hipereste-
sia. La irritación de las raíces dorsales es una causa común de dolor
torácico. Los más variados factores etiológicos pueden provocarlo: las
fracturas vertebrales, los osteófitos, hernia del disco, tumores, las virosis
y los abscesos, son algunas de las causales más comunes. En los ancianos,
un dolor torácico segmentario de aparición súbita, propagado hacia ade-
lante, puede ser consecutivo a vn aplastamiento vertebral por osteoporosis
senil.
El herpes zoster en el período preeruptivo es el proceso que con ma-
yor frecuencia puede determinar confusión temporaria en el diagnóstico.
El dolor, que puede ser muy intenso, es referido por el paciente co-
mo una sensación quemante superficial, de distribución segmentaría, con
los caracteres comunes al dolor neurorradicular. La posterior aparición
de pequeñas vesículas agrupadas en el segmento cutáneo afectado por
el dolor certifica el diagnóstico.
Dolor torácico en hemicinturón, habitualmente relatado
por el paciente como una sensación quemante superfi-
cial, PENSAR en compromiso neurorradicular.
Atributos del dolor torácico e n las afecciones osteocondrales
La patología de las costillas, del esternón y de las articulaciones con-
drocostalcs puede provocar dolores torácicos que con frecuencia plantean
la necesidad ele diferenciarlos ele los dolores de origen coronario.
Algunos ele estos padecimientos ele carácter benigno, tienen evolu-
edm crónica ( on agudizaciones periódicas.
La localizacíém de los dolores en las vecindades de la región pre-
cordial hace conveniente su análisis.
Los caracteres del dolor, las causas que lo provocan o exacerban,
y una cuidadosa semiología suelen, sin embargo, ser suficientes para in-
dividualizarlos debidamente.
Un dolor parnsternal, habitualmente localizado en segunda y tercera
articulación conclrocostal, punzante, fugaz, de presentación espontánea,
con un carácter fundamental: intensificarse considerablemente por la pre-
sión en una área muy limitada, siendo las zonas vecinas indoloras, induce
a pensar en la posibilidad de una ostcocondritis.
En estos padecimientos, el dolor no se relaciona con los esfuerzos,
pero en cambio pueden desencadenarlo movimientos de 1os brazos.
Si las articulaciones condrocostales no están deformadas se describe
el cuadro como síndrome condroeostal de Benson y Zavala. Cuando es
posible percibir una tumefacción a nivel de la articulación condrocostal
se denomina síndrome de Tietze.
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Dolor torácico 25
Menor dificultad diagnóstica ofrece el dolor provocado por el desli-
zamiento y subsecuente roce entre los cartílagos costales 89, 99 y 109 ( "slip-
ping-rib"). El dolor se produce en la región anteroinferior del tórax, al
agacharse o flexionar el tronco. Juntamente con el dolor, el paciente per-
cibe un ruido (clic) provocado por el deslizamiento de los cartílagos. El
dolor es de carácter gravativo, con exacerbaciones punzantes, en puñala-
da. La presión sobre la lOs< costilla reproduce el cuadro ( signo de la
tecla ele piano).
La xifoidalgia es generalmente localizada y provocada por la presión
sobre el apéndice xifoides.
Un dolor parasternal, localizado, que se acentúa por la
presión digital, orienta hacia el diagnóstico de una osteo-
condritis y desvirtúa la posibilidad de una insuficiencia
coronaria.
ATRIBUTOS SEMIOLóGICOS DEL DOLOR TORACICO
EN LOS PROCESOS EXTRATORÁCICOS
Los dolores que un paciente experimenta a nivel del tóraxpueden
también ser originados en la cavidad abdominal ( fig. 8), o resultar la
consecuencia ele una sornatización torácica imputable a una organoneu-
rosis.
F1c. 8. Dolor torácico ele cau-
sa abdominal: A, Hernia del
hiato; B, colecistopatías; C, gas-
tropatías y síndrome de la fle-
xura esplénica; D, pancreatitis.
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26 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
Atributos del dolor de causa abdominal que puede simular
un origen cardíaco
A) Un dolor retrosternal bajo, que ocasionalmente propaga al hom-
bro izquierdo y cuello del mismo lado, quemante u opresivo, desenca-
denado por una ingesta copiosa y o el decúbito dorsal, que calma o se
atenúa con el eructo, el vómito o al adoptar la posición de pie, puede
ser originado por una hernia del hiato.
Contribuyen a configurar un cuadro seudocardíaco las manifestacio-
nes respiratorias y circulatorias de la hernia del hiato ( palpitaciones, ta-
quicardia, disnea, etc.).
B) El dolor cólico de una colecistopatía, cuando se propaga hacia la
región precordial puede simular una angina de pecho. En algunos enfer-
mos, tan sólo la evolución aclara el diagnóstico.
C) El dolor de la úlcera penetrante de estómago suele, en algunos
pacientes, causar confusión con el infarto de miocardio. También el dolor
de la úlcera perforada puede propagarse hacia el tórax e incluso alcanzar
el cuello y hombro izquierdo, simulando un dolor cardíaco.
El dolor del síndrome de la fl exura esplénica provocado por el aco-
damiento del ángulo esplénico del colon se localiza en la región retros-
ternal o precordial , es punzante y se alivia con la eliminación de gases
por vía rectal, con los cambios de posición o con masajes en hipocondrio
izquierdo o epigastrio. Síntomas similares pueden producirse en la aero-
gastria y en estos casos el alivio se logra con eructos.
D) El dolor de la pancreatitis aguda puede tener caracteres similares
a los del infarto de miocardio y el aneurisma disecante de la aorta por
la brusquedad e intensidad de su aparición, con localización epigástrica
inicial y propagación a ambos hipocondrios, dorso, ambos hombros ( espe-
cialmente el' izquierdo).
Su instalación suele suceder en una a tres horas a una ingesta abun-
dante, rica en grasas y no calma con los analgésicos comunes ni opiáceos.
El dolor de origen abdominal puede inducir a confusión
con una enfermedad isquémica cardíaca. El dolor y al-
gunos síntomas de la pancreatitis aguda se asemejan a los
que se presentan en el infarto de miocardio. El dolor
referido al tórax de la hernia del hiato y del cólico hepá-
tico con relativa frecuencia simula una angina de pecho.
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Dolor torácico 27
Los padecimientos abdominales capaces de determinar
dolor torácico referido seudoanginoso, pueden también ac-
tuar por mecanismo refle_jo, anoxia o sobrecarga funcio-
nal, como factores desencadenantes de una insuficiencia
coronaria en pacientes con cardiopatía coronaria previa.
Atributos del dolor localizado en la región precordial en las neurosis
Los dolores precordiales son parte de la sintomatología polimorfa con
la qu e los clistónicos y ansiosos suelen ex teriorizar su neurosis.
En estos casos , el dolor generalmente es subrnarnario, localizado, ha-
bitualmente circunscrito a una zona tan limitada que el paciente la señala
con un cledo; superficial, punzante, con o sin propagación al brazo iz-
lluicrclo, el e moderada intensidad, ele aparición y desaparición caprichosa,
vinculado con estados emocionales o con la tensión permanente en la que
estos pacientes suelen vivir.
Un dolor precordial en un enfermo con una organoneu-
rosis tiene caracteres bien definidos que lo individualizan.
BIBLIOGRAFÍA
Andersen, H . A.: Proc. Staff. Meet. Mayo Clinic, 31:16, 1956.
Boyer, N. H .: Mee/. Clin. N. Amer., 12:45, 1947.
Corbin, K.: Proc. Staff. Meet. Mayo Clinic, 31:2, 1956.
Coventry, l\1. B.: Proc. Staff. Meet. Mayo Clinic, 31:6, 1956.
Dry, T. J.: Proc. Staff. Meet. Mayo Clinic, 31: 10, 1956.
Hodgson, C.: Proc . Staff. Meet. Mayo Clinic, 31 :21, 1956.
Jansen , R.: M ee/. Alem., 8:1, 1967.
Kast, E . C.: Med. Clin. N. Amer., 52:23 , 1968.
l\ laccia, B., Bobrnff, J. and Groiser, V. W.: J. Amer. /Yled. Ass., 82:6, 1962.
\Vinnie, A. P. and Collins, V. J.: Mee/. Clin. N. A mer., 52: 123, 1968.
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Pacientes con disnea
Con un criterio eminentemente clínico debe entenderse por disnea
a un aumento o dificultad en el trabajo de respirar, exista o no percepción
por parte del paciente de esta perturbación funcional.
Debe considerarse, en consecuencia, a la disnea como un síntoma
y un signo.
Ante un paciente con disnea, tres son las posibilidades que pueden
plantearse.
Que el enfermo haya tenido manifestaciones subjetivas de disnea,
pero que en el momento de la consulta se presente eupneico.
Que el enfermo consulte por disnea y que el médico pueda verifi-
carla en el momento del examen.
Que el médico descubra una disnea en un paciente que consultó
por otra causa o que está en coma.
La orientación diagnóstica ante una disnea puede formularse con cri-
terio similar al sustentado para analizar el dolor.
POSIBILIDADES ETIOlóGICAS DE LA DISNEA
La disnea puede ser expresión de condiciones tar disímiles como las
enfermedades cardíacas, respiratorias, metabólicas, her 1áticas, endocrinas,
funcionales u orgánicas del sistema nervioso central, o responder a fac-
tores ambientales como la altura.
Cuando cualquier proceso pulmonar o extrapulmonar interfiere signi-
ficativamente en la función de proveer una adecuada cantidad de oxígeno
a los tejidos y remover el anhídrido carbónico de la sangre, se presen-
ta disnea.
Otros factores ( químicos, reflejos, psicógenos, etc.), por su acci6n
sobre el centro respiratorio pueden también provocar disnea.
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Disnea 29
Habitualmente, la disnea representa un mecanismo com-
pensador de la hipoxia hística.
Pero también la hipercapnia, el aumento de la concen-
tración de hidrogeniones en la sangre, la isquemia del
centro respiratorio, neurosis o psicosis, pueden provocar
disnea sin hipoxia hística.
Con un criterio eminentemente práctico, fundamentado en la frecuen-
cia preponderante con que se las observa en la clínica, las disneas de
carácter orgánico pueden dividirse en cuatro grandes ,grupos:
Disnea de las cardiopatías.
Disnea de las afecciones respiratorias.
Disnea de las anemias.
Disnea de las alteraciones metabólicas (acidosis).
Estas cuatro grandes causales deberán diferenciarse además de un
tipo frecuente de disnea, la de origen funcional o nervioso.
METODOLOGÍA DE LA ANAMNESIS Y DEL EXAMEN FÍSICO
EN UN PACIENTE CON DISNEA
La especificidad de la disnea no surge de su presencia,
sino de los caracteres que la particularizan o de los sín-
tomas y o signos que la acompañan.
La disnea, así enfocada, es un síntoma cuyos atributos es necesario
interrogar y también un signo cuyos elementos semiológicos es fundamen-
tal examinar.
CÓMO DEBE EL MÉDICO INTERROGAR A UN PAC IENTE QUE CONSULTA POR DISNEA
1) Es conveniente dilucidar en primer término si los trastornos refe-
ridos corresponden a una verdadera disnea.
Los enfermos relatan la disnea como una sensación penosa de "fati-
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30 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
ga, agitación o ahogo", con dificultad o impedimento para respirar, locali-
zando esta sensación en el tórax o en las vías aéreas superiores.
Interesa también indagar si la respiración en esas circunstancias es
ruidosa o no, y en caso afirmativo, si es sibilante (chillidos), burbujeante
( sensación de que "hierve el pecho") y se acompaña o no de tos,
2) Adquiere particular significación la fecha ele comienzo de la dis-
nea, que puede haberse iniciado días,meses o años antes de la consul-
ta, evolucionando con o sin remisiones, especificando también la dura-
ción, tanto de los episodios disneicos como de los intervalos libres o de
atenuación,
3) Es importante verificar el momento del día y las circunstancias
en que se produce, y los factores desencadenantes, como así también for-
mas de atenuación o desaparición. La disnea puede ser diurna o nocturna,
y presentarse ante el esfuerzo, durante el reposo y o como consecuencia
de la exposición a determinados ambientes ( frío, polvo, etc.).
La desaparición o atenuación de una disnea puede ser espontánea
o consecutiva al reposo, a los cambios de decúbito, a accesos de tos
y expectoración o a la medicación instituida.
4) También es necesario establecer la tolerancia del enfermo a la
disnea y el grado de limitación física que le ocasiona, sea en forma tran-
sitoria o permanente.
5) Es fundamental, finalmente, indagar la presencia de síntomas aso-
ciados que pueden correlacionarse con la disnea.
QUÉ SIGNOS DEBE VALORAR El MÉDICO AL EXAMINAR UN PACIENTE DISNEICO
Posición del enfermo
Observar si el decúbito en el que se encuentra es facultativo u obli-
gado, verificando en esta. última posibilidad si debe permanecer semi0
sentado, apoyado en varias almohadas o sentado en el borde de la cama
con los miembros inferiores pendientes.
Características importantes de la respiración
Son la frecuencia, la amplitud, el tiempo predominantemente com-
prometido, el ritmo y el tipo respiratorio.
1) Frecuencia respiratoria. Normalmente en el adulto oscila entre
14 y 24 respiraciones por minuto. Existe taquipnea cuando el número
de respiraciones por minuto es superior a 24 y bradipnea cuando es infe-
rior a 14.
2) Amplitud. Puede existir aumento de la profundidad respiratoria o
hiperpnea ( por ejemplo, respiración de Kusmaul), o bien disminución
o hipopnea ( corno ocurre cuando la respiración es superficial). Cuando
existe aumento de frecuencia y profundidad se trata de una polipnea.
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D is ne a 3 1
3) Tie mpo res pímto rio predominantem ente comprometido. La difi-
cultad ,puede ser inspirntoria, espiratoria o global.
4) Ritmo. Hegula r o irregular ( respirac ión ele Cheyne-Stokes, ele
Biot ) .
5) T ipo respirntorio. Cos tal, costoabdorninal.
Signos aso ciados
La presencia ele a leteo nasa l y la participación activa y ostensible el e
los músculos accesorios de la respiración suelen ser índices elocuentes ck la
magnitud y significación de una disnea.
Al completar la historia clínica y asociar la disnea con ot ros sín to -
mas o signos se configuran diversos síndromes que pueden cxp rc·s,n la
existencia de una grave contingencia ele la clín ica o ser hera ldos el e una
situación clinicofi siopa tológica potencialm ente grave.
TIEMPOS EN LA ELABORACIÓN DIAGNÓSTICA ANTE UNA DISNEA
Dos son los pasos fu ndamentales por seguir al tratar el e encas ill ar clí -
nicamente a un paciente disneieo.
E n primer lugar es necesario determinar el tipo semiológ ico ele la
d isnea, y en segundo término, el o los fac tores etiológicos .
TIPOS SEMIO LÓGICOS DE LA DISNEA
E l interrogatorio ( análisis del sín toma) y el examen físico subsecuente
( exploración del signo) permiten individualizar tres tipos primarios ele
disnea relacionados con el momento y forma de aparición.
{
De esfue1 zo
Ti pos de disnea De 1eposo
P,1 1 o,ístic.1
Disnea de esfuerzo
Desencadenada por la actividad físi ca, puede aparecer en pacientes
cardíacos y no cardíacos.
En el primer caso adquiere particular significación por el hecho d1:
representar con frecuencia el primer síntoma de una insuficiencia ven-
tricular izquierda. Particulariza a es te tipo ele disnea el progresivo au-
mento de su intensidad ante esfuerzos cada vez menores . Esta circuns-
tancia evolutiva debe ser interpretada corno un índice de la progresividacl
de la enfermedad causal.
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32 Semiología y orientaci ó n diagn óstica de las enfermedades card iovasculares
Disnea de reposo
Se presenta también en pacientes cardíacos y no cardíacos.
En la primera eventualidad sucede a la disnea de esfuerzo.
Una forma de disnea de reposo es la disnea de decúbito que aparece
o se acentúa cuando los enfermos se colocan en decúbito dorsal, obligán-
dolos a descansar con varias almohadas o a permanecer día y noche sen-
tados ( ortopnea). Cuando la disnea se acentúa con determinados decú-
bitos, especialmente el lateral izquierdo, se denomina trepopnea.
Pacientes con insuficiencia respiratoria, anemia o con disturbios me-
tabólicos (acidosis), pueden tener disnea ele reposo no cardíaca. Los
cambios de decúbito en es tos pacientes no alivian ni agravan el cuadro
clínico.
Un paciente con disnea ele reposo no cardíaca puede llegar a adoptar
el decúbito dorsal sin almohadas y esta particularidad tiene valor diag-
nóstico. La respiración de Cheyne-Stokes, disnea periódica o ciclopnea, es
una forma fundamentalmente objetiva ele disnea ele reposo y se carac-
teriza por períodos ele polipnea, en los cuales la amplitud de los movi-
mientos respiratorios es progresivamente creciente y luego decreciente, al-
ternando con apneas verdaderamente alarmantes de duración variable ( 15
a 60 segundos).
La respiración ele Cheyne-Stokes se observa en pacientes con insu-
ficiencia cardíaca y aterosclerosis cerebral, o en enfermos con insuficiencia
vasculoencefálica; en comas; hipertensión endocraneal, etcétera.
La respiración de Kussmaul, caracterizada por la gran amplitud y re-
gularidad respiratoria ( en guarda griega), es otra forma de disnea de
reposo de observación en las acidosis metabólicas.
La disnea de esfuerzo es fundamentalmente un síntoma,
Las respiraciones de Cheyne-Stokes y de Kussmaul son
eminentemente signos.
Disnea paroxística
Se caracteriza por su presentación brusca, duración breve e intensidad
variable.
Cuando es nocturna, contingencia relativamente frecuente, puede pre-
sentarse poco después de haber conciliado el sueño o despertar al enfermo
en horas de la madrugada.
En los cardíacos, la disnea paroxística nocturna suele suceder a la
disnea de esfuerzo.
La bronquitis espasmódica y o el asma bronquial representan las cau-
sales más frecuentes de disneas paroxísticas no cardíacas.
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O is ne a 33
La disnea paroxística de los enfermos respiratorios es habitualmente
sibilante por depender del espasmo bronquial y el propio paciente per-
cibe los ruidos bronquiales.
Los cardíacos, con mucho menor frecuencia, pueden presentar disnea
paroxística sibilante ( asma cardíaca) .
FACTORES ETIOLÓGICOS DE DISNEA
Con el valioso aporte que proporciona el análisis semiológico de una
disnea y teniendo en cuenta su carácter evolutivo y los síntomas y signos
con los que puede asociarse, es posible abordar la consideración de los
factores etiológicos ele aquéllas.
Las disneas enfocadas desde el punto ele vista evolutivo pueden ser
agudas y crónicas .
Adquiere particular signi ficación dilucidar en primer término es te
carácter ele las disneas, por cuanto su consideración contribuye a orientar
el diagnóstico etiológico.
Las disneas agudas pueden sobrevenir en afecciones cardíacas, respi-
ratorias, hemáticas, metabólicas o nerviosas.
Las disneas crónicas cuando son de larga data (años) generalmente
responden a causales respiratorias, y cuando son de mediana duración sue-
len ser respiratorias o cardíacas.
Disnea de las cardiopatías
La disnea no es expresión de cardiopatía en sí, sino que indica un
grado de alteración funcional de la misma.
El tipo de disnea que se presenta en los cardíacos descompensados,
y más específicamente las características semiológicas que la particulari-
zan, permiten formular un diagnóstico ele presunción acerca ele sus cau-
sales anatómicas y ele los mecanismos fisiopatológicos que las determi-
nan (fig. 9).
A estefi n es m uy útil dividir al corazón en bomba izquierda y bomba
derecha .
La bomba izquierda, integrada por la aurícula izquierda, el ventrículo
izquierdo y la aorta, es el factor dominante en la circulación sistémica.
Su perturbación anatómica y funcional se revela por los trastornos hemo-
clinámicos ele hipertensión venocapilar pulmonar ( pulmón de estasis), con-
dicionando un tipo especial de disnea ( fig. 9, 1) .
Los pacientes que consultan por disnea imputable a una falla de la
bomba izquierda, generalmente refieren que su disnea inicialmente es de
esfuerzo y ele intensidad progresivamente creciente en el curso del tiempo
ante demandas físicas cada vez menores.
La consulta no demora en producirse ( semanas o meses), a diferencia
de lo q ue ocurre con los pacientes con disnea por insuficiencia respirato-
ria crónica.
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~
1
F1c. 9. Mecanismos de la disnea cardíaca : 1, Falla de la bomba izquierda: hipertensión venocapilar pulmonar (pulmón
de esta sis); 2, alteración de la irrigación del centro respiratorio ( falla anterógrada de la bomba izquierda) sumada general -
mente a arteriosclerosis de los vasos cerebrales; 3, alteraciones fi sicoqnímicas de la sangre (anoxemia, retención de CO,) : se
observa en el corazón pulmonar crónico ( falla de la bomb,1 derecha consecutiva a lesión pulmonar); 4, falta de aflujo
pulmonar ( pulmón hipovascularizado): falla ele la bomba derecha .
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Di s ne a 35
El enfermo tiene conciencia de su dificultad respiratoria y la relata
como "fatiga o agitación en el pecho", que desaparece más o menos rápi-
damente con el reposo.
Objetivamente se trata de una taquipnea superficial con reducción
concomitante de la amplitud de los movimientos respiratorios.
La falla progresiva de la bomba izquierda agrega posteriormente una
nueva forma de disnea: la paroxística nocturna. De aparición brusca y
breve duración, es referida por el paciente como accesos de tos y fatiga
que lo despiertan con sensación de sofocación o de asfixia, obligándolo
a sentarse en la cama o a levantarse del lecho "para tomar aire".
A diferencia de la disnea de esfuerzo, la paroxística nocturna no tiene
relación directa de causa-efecto, ni cotidiana aparición.
Sin embargo, los episodios se hacen cada vez más frecuentes y pro-
longados.
Ante un paciente con disnea de esfuerzo, a la que se
agrega disnea paroxística nocturna, PENSAR en la posi-
bilidad de falla progresiva de la bomba izquierda.
El asma cardíaca y el edema agudo de pulmón representan la agra-
vación anatomofuncional de grado máximo de la falla aguda de la bomba
izquierda. ( Véase el capítulo 17.)
La disnea de reposo con sus variedades determinadas tJOr los decú-
bitos ( ortopnea y trepopnea) es un índice evolutivo de significación para
evaluar la progresividad y gravedad del deterioro de la bomba izquierda,
siendo expresión de grado máximo la disnea permanente que obliga al
paciente a mantenerse semisentado apoyado en varias almohadas o sen-
tado en el borde de la cama con los pies pendiendo.
Los síntomas y signos que denotan la falla de la bomba izquierda
no se limitan a la estasis pulmonar, sino que comprometen la circulación
sistémica con deterioro del flujo visceral ( cerebral, renal , e tc.) y sus con-
secuencias.
Una disnea dominantemente objetiva representada por la respiración
de Cheyne-Stokes evidencia en los cardíacos el déficit circulatorio del sis-
tema nervioso central ( fig. 9, 2).
Compete a la bomba derecha, integrada por la aurícula derecha, el
ventrículo derecho y la arteria pulmonar, mantener un adecuado flujo
pulmonar y sus perturbaciones anatomofuncionales se manifiestan funda-
mentalmente por congesión venosa en el territorio de las cavas.
La disnea que pueden presentar los pacientes con falla de la bomba
derecha ( fig. 9, 3), con frecuencia responde a factores primitivamente pul-
monares que son a su vez los causantes de la falla de la bomba derecha.
Las características de esta disnea desencadenada en proporción variable
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36 Semiología y or ie ntac i6n diag n6stica de las enfermedades card iovascu lares
por esas alteraciones primitivas del pulmón y por alteraciones fisicoquími-
cas de la sangre ( anoxemia, hipercapnia) se acerca más a la disnea de
los pulmonares crónicos que a la _de los cardíacos izquierdos. (Véase el
capítulo 17.)
La disnea en pacientes con falla primaria de la bomba de-
recha es habitualmente de origen pulmonar y no cardíaco.
Una disnea muy especial imputable a una falla de la bomba derecha
es la que se vincula con el hipoflujo pulmonar (fig. 9, 4), que aparece
en pequeños pacientes afectados de ciertas cardiopatías congénitas ( este-
nosis y atresia pulmonar y tricuspídea, trilogía o tetralogía de Fallot), con
la peculiaridad de que la posición de cuclillas es la única que proporciona
alivio a esta disnea de esfuerzo. ( Véase el capítulo 23.)
En términos generales, cuando falla la bomba izquierda, un síntoma,
la disnea, en sus distintas formas de expresión ( de esfuerzo, de reposo,
paroxística o como respiración de Cheyne-Stokes), prepondera en el cua-
dro clínico.
Cuando la falla radica en la bomba derecha, los signos que eviden-
cian la estasis venosa (ingurgitación yugular, hepatomegalia, cianosis y
edema) predominan sobre los síntomas.
Es frecuente en clínica que la falla de la bomba derecha sobrevenga
como consecuencia de la falla de la bomba izquierda, determinando la in-
suficiencia cardíaca congestiva global. En este momento evolutivo de las
cardiopatías, la disnea por falla de la bomba izquierda, disminuye fun-
damentalmente porque la estasis de los territorios venosos se ha trasladado
del pulmón a las venas cavas.
En un paciente con falla de la BOMBA IZQUIERDA
si la disnea desaparece, PENSAR en compensación de la
cardiopatía.
Si, por el contrario, en el mismo paciente la disnea se
atenúa o desaparece y es sucedida de ingurgitación yu-
gular, cianosis y o edemas, PENSAR en insuficiencia car-
díaca global por claudicación sucesiva de las bombas iz-
quierda y derecha.
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Disnea 37
En los enfermos con pericarditis, cuando el derrame es abundante,
puede sobrevenir disnea de reposo por causa del impedimento funcional
de la bomba izquierda.
Inclinándose hacia adelante ( posición de plegaria mahometana o signo
del almohadón), los pacientes alivian su disnea al disminuir la compre-
sión ejercida por el derrame sobre el ventrículo izquierdo.
Disnea de las afecciones respiratorias
El compromiso funcional o anatómico de los distintos sectores que
componen el aparato respiratorio con frecuencia tiene como expresión ·clí-
nica dominante a la disnea.
La función primaria del aparato respiratorio, consistente en suminis-
trar al organismo una adecuada cantidad de oxígeno y en eliminar de la
sangre el exceso de anhídrido carbónico producto del metabolismo celu-
lar, puede alterarse en afecciones que implican inicialmente ( fig . 10) el
sistema ventilatorio ( vías aéreas superiores, bronquíolos y espacios alveo-
F1c. 10. Sistemas que integran
el aparato respiratorio: 1, Sistema
ventilatorio; 2, sistema de difu-
sión; 3, sistema de perfusión .
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38 Semiología y ori entación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
lares), el sistema de difusión ( membrana alveolocapilar) y o el sistema
de perfusión ( arterial, capilar, venoso).
En su etapa inicial, la mayoría de las afecciones pulmonares implican
solamente una de estas unidades, y al progresar la enfermedad, los otros
sectores suelen comprometerse.
Cualquiera que sea el sector afectado, desde el punto de vista clínico-
evolutivo, un pacienteportador de una afección respiratoria puede pre-
sentarse al médico con una disnea aguda o crónica.
Disneas respiratorias agudas. Sobrevienen bruscamente como conse-
cuencia de afecciones respiratorias generalmente localizadas en el sistema
ventilatmio.
Las enfermedades capaces de determinar disnea aguda afectan en
un grado tal a la función respiratoria que obliga a los pacientes a perma-
necer en reposo y aún en esta situación están disneicos, llegando incluso
a entrecortar sus frases por la necesidad de respirar.
La magnitud de la disnea induce a la rápida consulta médica.
Estas disneas agudas pueden prolongarse horas o días ( como sucede
en los estados de mal asmático), y configuran en algunos casos el cuadro
clínico denominado tórax agudo disneico ele origen respiratorio.
Ante una disnea aguda, PENSAR en la posibilidad de un
compromiso del sistema ventilatorio. CONFIRMARLO
con los síntomas y signos agregados.
Los caracteres clínicos ele las disneas agudas respiratorias varían con-
forme al sector comprometido ( fig. 11) .
Las disneas laringotraqueales ( crup, seudocrup, cuerpos extraños) son
inspiratorias y van acompañadas de un ruido audible a distancia deno-
minado corna je, tos y a veces afonía; las disneas bronquiales ( asma, bron-
quitis espasmódicas) son predominantemente espiratorias , se acompañan
de sibilancias y pueden tener tos y expectoración; las parenquimatosas
( neumonía, bronconeumonía, granulia, infarto de pulmón), pueden alterar
los sistemas ventilatorios, de difusión y perfusión y se caracterizan por los
decúbitos preferenciales, a veces antiálgicos, por el tipo respiratorio su:
perficial y por acompañarse generalmente de dolor torácico, tos producti-
va, etc.; las de origen pleural ( neumotórax, pleuresía), con algunos rasgos
similares a las parenquimatosas habitualmente son más intensas y llegan
en algunos casos ( neumotórax de válvula) a provocar sensación asfíctica.
En cualquiera de las disneas precitadas el examen físico es decisivo
para el diagnóstico.
Las disneas paroxísticas de origen respiratorio suelen presentarse co-
mo crisis intercurrente en pacientes hasta ese momento eupneicos.
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Disneas agudas
Tos
productiva
Aronía --- ----- - \) 1
3
Tos seca _ ___ :::::::-:::-_ _ ___ _ _ ___ _ __ 4
Disnea de reposo
inspír atoria con cornc1 je
Dis nea de reposo
----• {\iff<f\i\s,~;;;: ....... ~ - - esp iratoria sibil ante
Disnea de reposo
Dol or torác ico
Decúbito preferencia l
Fic. ll . Disneas respiratorias agudas : 1, Laríngotraqu eal; 2, árbol bronquial; 3, parenquimatosa; 4, pleural.
o
::,
"
"' ,o
40 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares
El carácter sibilante que particulariza a la disnea del asma bronquial
y de las bronquitis espasmódicas contribuye a diferenciarlas de la disnea
paroxística de la insuficiencia cardíaca y del edema agudo de pulmón.
Los "ruidos" que habitualmente acompañan a las disneas
ventilatorias pueden escucharse a distancia (cornaje ins-
piratorio de las obstrucciones laringotraqueales, roncus
y sibilancias de las bronquitis espasmódicas y del asma
bronquial).
Disneas respiratorias crónicas. Las afecciones respiratorias que evo-
lucionan en forma subaguda o crónica afectan en forma progresiva d istin-
tos sectores y pueden llegar a comprometer los tres sistemas ( ventila torio,
de difusión y p erfusión), como sucede en el enfisema.
La d isnea que sobreviene en estos casos ( tuberculosis, bronquitis cró-
nica, enfisema, neumoconiosis, carcinomatosis, padecimientos que deter-
minan fibrosi s intersticial , etc . ) suele comenzar en forma insidiosa y con
frecuencia el paciente consulta por otros síntomas y el médico mientras
lo interroga toma conciencia de los caracteres objetivos de la disnea ( al
hablar, desvestirse, caminar) .
El compromiso progresivo de la función respiratoria puede ser muy
lento (años) hasta que finalmente la reducción del parénquima funcio-
nante adquiere tal magnitud, que la disnea se trasforma en subjetiva
y permanente.
Disnea die las anemias
La polipnea de las anemias agudas es parte del mecanismo compen-
sador a que recurre el organismo, aumentando la velocidad circulatoria
y respiratoria para tratar ele compensar el déficit hemoglobínico que com-
promete la oxigenación de los tejidos.
La magnitud y tipo de la anemia son los factores d eterminantes de
la aparición de la disnea ante los esfuerzos .o en el reposo. En esta última
contingencia no se observa relación con el cambio de clccúbito.
En los disneicos OBSERVAR siempre el color de las con-
juntivas.
Disnea de las alteraciones metabólicas
Los pacientes que presentan disnea por p erturbaciones metabólicas
graves, con acidosis ( coma diabético, coma urémico, shock séptico, etc.)
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Disnea 41
no consultan por la disnea que es solamente un signo más, sin duda des-
tacado ( respiración de Kussmaul), de esos estados.
Disnea de las neurosis
En algunos enfermos, la disnea puede no tener substrato orgánico
o metabólico que las justifique, respondiendo en cambio a un origen ex-
clusivamente psíquico.
La disnea de origen neurótico o psicogénico puede ser de esfuerzo
o de reposo. En la primera eventualidad, es posible comprobar una evi-
dente desproporción entre la intensidad del esfuerzo realizado y la mag-
nitud de la disnea, existiendo también variacionE,s del grado de disnea
ante el mismo esfuerzo.
Es el estado emocional o la ansiedad del momento y no la cuantía
del esfuerzo físico el factor que regula la intensidad de la disnea.
La disnea de reposo de los pacientes con neurosis le ansiedad se
caracteriza por una sensación de dificultad respi•·r, '.oria ge ieralmente ex-
presada como "ahogo" sucedida de una o varias respiraciones profundas,
que provocan alivio o tranquilidad transitoria ("respiración suspirosa") .
Otra variante es la polipnea psicogénica ( respiración jadeante), que cuando
se prolonga puede provocar por la hiperventilación alcalosis respiratoria .
Es importante tener presente que estos pacientes suelen presentar otros
síntomas de filiación cardiovascular tales como palpitaciones y dolor pre-
cordial ( no retrosternal), que configuran parte del cuadro de astenia neu-
rocirculatoria ( síndrome de Da Costa).
Una disnea de brusca apanc1on sin substrato anatómico
demostrable, aparentemente psicogénica, puede ser pro-
vocada por una granulia pulmonar.
El diagnóstico de "disnea nerviosa" sólo debe formularse
por exclusión.
BIBLIOGRAFÍA
Banyai, A. L. ancl Levine, E. R.: Dyspnea. Diagnosis and treatment. Ed. F. A. Da vis
Co. , Philadelphia, 1963.
Bencla, R., Drutel, P. et Orinstein, E.: Presse méd. , 72:1221, 1964.
Brown, A. L.: Med. Clin. N. Amer., 48:839, 1964.
Clark, Wood, F.: Arch. il¡tern. Med., 104:966, 1959.
Jacoby, N. M.: Lancet, 1:632, 1964.
Muler, H.: Presse méd., 70:389, 1962.
Nisell, O.: Acta med. scand., 166: 121, 1960.
Ongley, T. A. and Titus, J. L.: Proc. Staff. Meet. Mayo Clinic, 42: 161, 1967.
Stuart Harris, C. H. : Brit . med. ]. , 1: 1203, 1964.
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1
r 1 .. CI
Las palpitaciones constituyen un motivo muy frecuente de consulta
médica.
Evidencian la percepción, desagradable o no, ele los latidos cardíacos.
La significación clínica que debe atribuirse a las palpitaciones es muy
variable, máxime si se tiene en cuenta que pueden estar presentes tanto
en condiciones fisiológicas como patológicas.
Las palpitaciones habitualmente constituyen una manifestación tran-
sitoria, fugaz, y en la gran mayoría de los casos el enfermo no las pre-
senta en el momento del examen.
En consecuencia, el médico mediante el interrogatorio debe tratar de
precisar los matices que particularizan a este síntoma.
También es de valor inquirir acerca de la existencia ele síntomas aso-
ciados que contribuyan a vincular las palpitacionescon un padecimiento
funcional u orgánico, cardíaco o extracardíaco.
La información que el enfermo aporta puede ser, como toda mani-
festación subjetiva, clara y definida, o bien vaga e imprecisa.
En esta última eventualidad es útil "instruir" a los pacientes para
que, en caso de repetirse el episodio, traten de apreciar atentamente cier-
tas características de los latidos cardíacos de indudable significación:
frecuencia, regularidad, correlación con el pulso, momento de aparición,
etcétera.
QIJÉ CONCEPTO DEBE TENER El MÉDICO QUE OBTIENE
UNA HISTORIA CLÍNICA DEL ORIGEN E IMPORTANCIA
DE UNA PALPITACIÓN
En condiciones fisiológicas, la actividad cardíaca escapa a la con-
ciencia.
Sin ern bargo, durante el ejercicio violento, los latidos cardíacos sue-
len percibirse sin que esta contingencia implique anormalidad.
D iversos factores pueden condicionar la percepción de los latidos
cardíacos, pero dos de ellos son fundamentales:
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P·a I pi fa e i o n ·e s 43
l) Por disminución del umbral de receptividad ante determinadas
sensaciones, tal como sucede en la astenia neurocirculatoria o en ciertas
neurosis, especialmente en la de ansiedad.
En estos casos, las palpitaciones representan un síntoma trivial que
carece de significación.
2) Por cambios bruscos del ritmo cardíaco, tal corno ocurre en la
extrasistolia aislada o en salva, los bloqueos auriculoventriculares transi-
torios y las taquiarritmias paroxísticas. (Véase el capítulo 20.)
Las arritmias crónicas ( fibrilación auricular, bloqueos auriculoven-
triculares y extrasistolia sostenida), habitualmente no provocan palpita-
ciones.
Las palpitaciones responden a hipersensibilidad o cam-
bios bmscos del ritmo cardíaco.
Las arritmias sólo provocan palpitaciones cuando son
agudas.
CON QUÉ MÉTODO EL MÉDICO INTERROGA AL PACIENTE
QUI: CONSULTA P·OR PALPITACIONES
Es fundamental aclarar con precisión que la molestia referida por el
enfermo corresponde realmente a la percepción de latidos cardíacos.
Esta acotación se formula por cuanto la información que los pacientes
aportan tiene un matiz personal que puede clarificar el diagnóstico o in-
ducir a error.
En términos generales, los enfermos relatan sus palpitaciones como
latidos, golpes , movimientos o sacudidas, habitualmente localizadas en
región precordial suprasternal o retrosternal e incluso en epigastrio, pre-
sentando otras veces sensación de detención o "vuelco" del corazón.
Es preciso también establecer si las palpitaciones aparecen con el es-
fuerzo o durante el reposo, y en esta última eventualidad, si son Únicas
o múltiples.
Durante el esfuerzo siempre son múltiples.
También es importante tratar de determinar el factor desencadenante
de las palpitaciones, y cuando son múltiples, su forma de comienzo y fina-
lización, la regularidad o irregularidad de los latidos, la intensidad de
éstos, así corno también la velocidad con que se perciben.
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44 Semio logía y or ientac i6n diagn6stica de las enfermedades card iovascu lares
El examen físico de un paciente con palpitaciones puede ser negativo
o proporcionar elementos decisivos para la orientación diagnóstica, como
sucede cuando es posible detectar extrasístoles aisladas o en salva, taqui-
arritmias o bradiarritmias, etc. ( Véase el capítulo 20.)
COMO CORRELACIONA EL MliiDICO LOS DATOS OBTENIDOS POR
EL INTERROGATORIO DE UN PACIENTE CON PALPITACIONES
CON LAS POSIBILIDADES ETIOLÓGICAS
Distintos son los planteas por formular si las palpitaciones aparecen
durante el esfuerzo o en reposo.
Las palpitaciones que sobrevienen durante el esfuerzo son de inicia-
ción brusca, fuertes, regulares y desaparecen en forma progresiva.
En condiciones fisiológicas acompañan o suceden a una demanda físi-
ca intensa, no habitual y o prolongada.
En neuróticos con síndrome de astenia neurocirculatoria bastan esfuer-
zos de menor cuantía para que se produzcan las palpitaciones.
· La disnea de esfuerzo de los pacientes con insuficiencia cardíaca
puede, ocasionalmente, acompañarse de palpitaciones.
Las palpitaciones de reposo son . de observación más frecuente.
Su presentación es espontállea, o sucede a emociones, ingestas copio-
sas o con motivo de adoptar determinadas posiciones, especialmente el
decúbito lateral izquierdo.
La administración de ciertos medicamentos ( digital, tiroides, atropina,
aminas simpaticomiméticas, anfetaminas, etc.) con relativa frecuencia pro-
voca la aparición de palpitaciones.
Las palpitaciones de reposo pueden ser únicas o múltiples.
Los latidos perceptibles, únicos, aislados o en cortas salvas, instantá-
neos y de fugacidad extrema, corresponden a las extrasístoles.
En casos de extrasistolia, las palpitaciones se producen como conse-
cuencia de la extrasístole misma, de la pausa compensatoria que la sucede
o del intenso latido postextrasistólico. El paciente las describe como una
sensación muy fugaz de golpe enérgico o "de paro", que suele repetir con
frecuencia variable .
Cuando las palpitaciones de reposo son múltiples y sostenidas, perci-
biéndose durante minutos, horas e incluso días, pueden corresponder a epi-
sodios de taquicardia paroxística, aleteo o fibrilación auricular paroxística,
taquicardia ventricular y taquicard ia sinusal. ( Véase el capítulo 20.)
Son relatadas como una sucesión rápida de golpes o latidos , localiza-
dos en región precordial o extendiéndose hacia el cuello y o región anterior
del tórax.
Las características de las palpitaciones de reposo deben ser correcta-
mente valoradas al efectuar la correlación clínico-etiológica.
Interesan a este fin, la forma de comienzo y finalización, la regulari-
dad o irregularidad de los latidos, la intensidad y velocidad de los mismos.
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P a I p i t a e i o n e s 45
Por medio del interrogatorio, podrá pensarse con fundamento en la
posibilidad de una taquicardia paroxística supraventricular cuando la cri-
sis de palpitaciones se inicie y termine bruscamente, informando el paciente
con exactitud el momento de comienzo y finalización del. episodio.
Contribuyen al diagnóstico, la mención de que los latidos percibidos
son muy rápidos pero no fuertes, y la finalización brusca del episodio, en
forma espontánea, o por maniobras de estimulación vagal capaces de pro-
vocar reflejos cardioinhibidores ( compresión · carotídea u ocular, estado
nauseoso provocado, ingesta de miga de pan).
Es importante consignar, sin embargo, que cuando la taquicardia
paroxística se prolonga muchas horas o días, el enfermo deja de percibir
los latidos.
Habitualmente, . el interrogatorio no es suficiente para distinguir las
palpitaciones de una taquicardia paroxística supraventricular de las pro-
vocadas por una fibrilación auricular paroxística, pues el paciente no suele
discernir si los latidos se suceden en forma regular o irregular.
Cuando el médico asiste al episodio de taquiarritmia, la auscultación
del corazón (véase el capítulo 10) y el examen del pulso (véase el capí-
tulo 12) pueden resultar decisivos para el diagnóstico diferencial.
Las palpitaciones originadas por una taquicardia ventricular tienen
importancia secundaria, al cotejar su significación con la ele los otros sín-
tomas que presenta esta condición.
Ciertas afecciones o estados como el hipertiroidismo, la anemia, o la
fiebre, provocan taquicardia sinusal que habitualmente no tiene traducción
subjetiva. Pueden, sin embargo, en personalidades neuróticas manifestar-
se como palpitaciones de reposo de aparición progresiva, referidas por el
paciente como golpes regulares que se destacan más por su intensidad que
por su frecuencia .
Una mención especial debe hacerse con respecto a los cambios de rit-
mo brusco que reducen la frecuencia cardíaca. En los bloqueos auriculo-
ventriculares completos, si la duración del paro oscila entre dos y tres
segundos, el paciente puede
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