Resumo Aparato Circulatorio

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Resumo Medicina Interna 
Ana Claudia Gonçalves 
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Resumos Medicina Interna 
Cap 27. Aparato Circulatório 
Dolor torácico
Dolor por isquemia miocárdica – Angina de pecho o angor pectoris 
El dolor torácico de origen cardíaco tiene como característica más importante, la aparición con el esfuerzo y el alivio con el reposo. Es denominada también como angina de pecho, que les describe como de carácter constrictivo u opresivo del dolor torácico de origen cardíaco. La anamnesis sigue siendo el método de examen más adecuado para reconocer la isquemia miocárdica.
Características
El dolor isquémico o angina de pecho se percebe sobre la zona restroesternal, su intensidad es variable, tiene carácter constrictivo, con sedación de opresión, rara vez transfictivo; por lo general se propaga al borde cubital del brazo, el antebrazo y la mano izquierdos, aparece con los esfuerzos o emociones, no se modifica con los cambios de postura y suele desaparecer después de 2 a 5 minutos de reposo.
Características del dolor isquémico cardíaco
· Intensidad
· Localización
· Propagación
· Tipo o carácter
· Iniciación
· Duración 
· Concomitantes
· Equivalentes
· Factores desencadenantes
· Factores de atenuación
1. Intensidad: Es muy variable. Puede ser leve, moderado, intenso o muy intenso com posible acompañamiento de angustia con sensación de muerte.
2. Localización: lo habitual es en la zona retroesternal, pero su puede percibir en la espalda, en amabas fosas supraclaviculares o en la base del cuello, además de la región del epigastrio. Es común la propagación del dolor que empieza en el medio del pecho hacia cualquier uno de los brazos o muñecas y mandíbula.
3. Propagación: Generalmente (70% de los casos), empieza en la zona retroesternal y desde allí hacia la espalda, los hombros, el cuello, la mandíbula, borde cubital del miembro superior izquierdo. Otras veces, de la zona retroesternal se propaga a la supra mamaría y el hombro dele lado izquierdo, o de ambos lados.
4. Tipo o carácter: Casi siempre se lo menciona como opresivo o constrictivo, y es corriente que el enfermo acompañe su respuesta colocando la mano en forma de garra sobre el medio del pecho haga fuerza sobre este con el puño cerrado. Además, puede manifestar con dificultad para respirar, ser de tipo desgarrante, transfictivo, perforante o terebrante. Se excluye casi con certeza su origen isquémico el relato de un dolor punzante, señalando con la punta de un dedo. 
5. Iniciación: Suele ser gradual, pero puede ser muy intenso de modo a aliviarse solamente con e reposo y/o uso de nitratos.
6. Duración: oscila entre 2 y 5 minutos, pero puede ser menor o incluso durar más de 3 x. cuando sobrepasa los 30 minutos (período de Gallavardin), debe considerar isquemia y sospechar de necrosis miocárdica. Cuando el dolor es fugaz (pocos segundos) puede considerarse siempre de causa no isquémica y casi siempre funcional. La desaparición espontánea es gradual y a veces persiste un dolorimiento superficial o una hiperalgesia cutánea.
7. Concomitantes: también denominados síntomas acompañantes del dolor, son de diversos tipos, origen y significado, pero la mayoría expresa un grado importante de isquemia. Los eructos son frecuentes, “sensación de plenitud epigástrica”, náuseas y vómitos indican necrosis en curso (cara diafragmática – irritación neumogástrico), disnea.
8. Equivalente: A veces, disnea, más que un síntoma acompañante del dolor constituye un equivalente, es decir, que lo reemplaza o representa. Es común escuchar relatos como “se me cierra el pecho”, “se me corta la respiración”, “se me cierra la garganta”. Otro equivalente del ataque anginoso se trata de una sensación de debilidad o cansancio acentuado y el enfermo manifiesta: “tengo los brazos caídos o flojos” (puede estar acompañado o no de palidez, frialdad de la piel y transpiración.)
9. Factores desencadenantes: la causa principal del dolor es el aumento de la demanda de oxigeno por parte de las fibras miocárdicas sometidas a un trabajo más intenso. Los principales son los esfuerzos (isométricos o isotónicos), las emociones, el frío intenso, los períodos digestivos, el aumento de la volemia por reabsorción de edemas en el decúbito y las crisis taquicárdicas e hipertensivas.
10. Factores responsables de la atenuación o desaparición: los fármacos actúan de manera opuesta, reduciendo el trabajo cardíaco y el consumo de oxígeno; reposo físico y mental, nitroglicerina y dinitrato o mononitrato de isosorbida (reducción del retorno venoso), nitrito de amilo (disminución de la resistencia arteriolar), betabloqueantes (disminución del inotropismo y la frecuencia cardiaca). Nitratos y bloqueantes cálcicos pueden aumentar el aporte de oxígeno por dilatación del árbol arterial coronario.
Formas clínicas de presentación
Angina de esfuerzo o de Heberden
Es la forma más típica. Además del trabajo muscular, las emociones son capaces de aumentar el trabajo cardíaco y causar el dolor. No es raro comprobar que el dolor aparece en las primeras horas de la mañana, cuando el paciente realiza los pequeños esfuerzos que demanda su higiene personal (ANGINA DEL DESPERTAR). La misma situación se plantea cuando el dolor anginoso aparece al realizar un determinado esfuerzo por primera vez en día (ANGINA DEL PRIMER ESFUERZO).
Angina de decúbito o de Vaquez
El dolor aparece tempo después de que el paciente se ha acostado y suele despertarlo. Se asocia a cierto grado a disnea y ambos los síntomas suelen aliviarse cuando el paciente adopta la posición sedente, o se para y camina algunos metros. Es frecuente, pero no obligatorio, que el paciente presente en forma simultanea una angina de esfuerzo.
Angina de reposo
Suele aparecer durante el reposo muscular, independiente de la posición corporal que el paciente esté. Casi siempre obedece a un accidente de placa, es decir que las placas ateromatosas están acompañadas de mayor grado de lesión endotelial, adquieren mayor volumen por hemorragias subestímales o por procesos inflamatorios. Con frecuencia están acompañado por síntomas concomitantes, suele ser de duración más prolongada, se alivia en forma parcial con la administración de nitratos y puede recidivar múltiples veces en el día, demostrando inestabilidad. Si dura más de media hora, la respuesta a los nitratos es escasa o nula y los síntomas concomitantes son intensos, suele ser expresión de un IAM.
Angina variante, paradójica o de Prizmetal
El dolor precordial suele aparecer durante el reposo o durante el sueño, pero se diferencia porque el paciente puede realizar todo tipo de esfuerzos, incluso de gran intensidad, sin que se presente la menor molestia. Es causa frecuente de varios falsos diagnósticos negativos. Si bien, en ocasiones un esfuerzo cualquiera, o una fuerte emoción, desencadenan el dolor opresivo típico y por lo general no es reproducible a voluntad, como la angina de esfuerzos típica. Este tipo de angina está relacionado con espasmo coronario como su causa. Ese espasmo puede ocurrir tanto en coronarias anatómicamente normales como cuando están afectadas por diversos grados de obstrucción ateroesclerosa o de otro origen.
Etiología
La causa más frecuente (9 de cada 10 casos) del dolor isquémico es la obstrucción orgánica o funcional del árbol arterial coronario. Además, en la gran mayoría de los casos, la base anatómica de esta obstrucción es la ateromatosis. Cuando la causa no esta relacionada con la ateromatosis y es debido, por ejemplo, a una dificultad de perfusión coronaria debido a la gran FC en las taquicardias paroxísticas, una estreches aórtica grave o incluso un aumento excesivo del consumo de oxígeno (esfuerzos físicos desmedidos de atletas, hipertrofia cardíaca considerable, hipertiroidismo grave), se acostumbra utiliza la denominación de Insuficiencia coronaria relativa. Se denomina ANGINA SECUNDARIA a la dependiente de un aumento de las demandas metabólicas (fiebre, hipertiroidismo, hipertrofia cardíaca) y angina primaria a la ocasionada por la estrechez ateroesclerosa.
El síndrome X está relacionado con doloresanginosos prolongados y que con frecuencia sobrepasan el ya señalado periodo de alarma de Gallavardin (30min) acompañados por alteraciones del segmento S-T (depresión) y ondas T (negativas) en varias derivaciones, predominio en las precordiales V1 a V4. Tiene mayor predominio en mujeres, con coronariografía normales y se ha atribuido a perturbaciones de la circulación coronaria arteriolar y arteriolocapilar.
Clasificación 
Angina estable 
El dolor presenta las características clásicas y no varía en forma substancial en relación con el número, intensidad, y duración en los últimos 2 meses de enfermedad. Casi siempre lo desencadenan los esfuerzos (gradaciones de I a III de la clasificación de la ACNY) y cuando aparece en reposo (grado IV) suele ser de breve duración y desaparece con los nitratos.
Angina inestable 
Variantes:
· Angina de pecho de reciente comienzo: dolor anginoso tiene menos de evolución, por lo que representa un grupo mayor riesgo.
· Angina de pecho progresiva: el paciente relata un aumento en el número, intensidad y duración del dolor, que aparece ante esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo. Cabe distinguir entre el subgrupo en el que la progresividad es lenta (meses) de otro en el que esta resulta evidente en días o semanas (angina de pecho rápidamente progresiva o agresiva).
· Síndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto inminente o estado de mal anginoso: el dolor aparece ante el mínimo esfuerzo o en pleno reposo, ocurre varias veces en el día, es prolongado, calma de manera inicial con los nitratos. En algunos casos el paciente refiere uno o dos episodios dolorosos, de gran intensidad y duración prolongada, mayor de 30 minutos (isquemia aguda persistente).
· Angina postinfarto agudo de miocardio: aparición de dolor anginoso después de sufrir un infarto de miocardio, tanto dentro de los primeros 15 días inmediata, como de semanas más tarde mediata.
Cabe señalar, además, que la denominada angina variante (Prinzmental) puede tener un curso evolutivo que permite encasillarla en cualquiera de las formas señaladas de las anginas inestables.
Dolores isquémicos
Dolor con el esfuerzo
Se denomina claudicación intermitente dolora al dolor isquémico de las extremidades desencadenando por el esfuerzo, que aparece durante la marcha y obliga al paciente a detenerse por un breve lapso (pocos minutos), al cabo del cual reanudarla, para luego de recorrer un trecho semejante a la inicial, volver a reproducir el cuadro (claudicación intermitente). Si el enfermo intenta proseguir, la intensidad del dolor aumenta hasta hacerse insoportable, y lo acompaña así mismo una sensación de “endurecimiento” o “entumecimiento” de las masas musculares correspondientes al seguimiento de la pierna comprometida, que impide moverla. También debe evitar la confusión con la denominada claudicación venosa. En esta entidad, la marcha, o el ejercicio muscular, produce un intenso ardor quemante, acompañado por la gran turgencia con estiramiento de la piel, en especial desde la rodilla hacia abajo. Puede ser unilateral o bilateral. Obedece a la obstrucción del sistema venoso profundo de las extremidades lo acompañan signos de insuficiencia venosa crónica, con várices del sistema venoso superficial o en ellas.
Infarto de miocardio 
Salvo en circunstancias especiales (diabetes, período perioperatorio, edad avanzada, sujetos hiposensibles, sumando un total de 12-16% de los infartos de miocardio), cursa con el dolor isquémico de mayor intensidad y duración. Aun en los infartos de gran extensión, el dolor desaparece en forma espontánea antes de cumplidas las primeras 48 horas. Cuando aparece dolor precordial después de ese plazo, traduce la producción de un nuevo infarto, la extensión del primero o persistencia de una zona isquémica con un nivel crítico de oxigenación (angina posinfarto inmediata). El dolor por infarto no se alivia con nitratos y requiere el uso de analgésicos potentes (morfina). Son de casi constantes diversos tipos de arritmias, así como los signos clínicos (fiebre), humorales, (eritrosedimentación acelerada, leucocitosis, cambios enzimáticos típicos) electrocardiográficos, de necrosis miocárdica.
Dolor pericárdico
Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis) sobre todo la porción anterior de su hoja parietal. Por general su aparición es lenta y progresiva, aunque puede ser brusca.
Dolor aórtico
En la actualidad solo cabe tenerse presente el que se origina por la disección de las paredes aórticas (aneurisma disecante de la aorta). 
Dolor con el esfuerzo
Se denomina claudicación intermitente dolorosa al dolor isquémico de las extremidades desencadenado por el esfuerzo, que aparece durante la marcha y obliga al paciente detenerse por un breve lapso, al cabo de cual puede reanudarla, para, luego de recorrer un trecho semejante al inicial, volver a reproducir el cuadro.
Charcot (epónimo) describo este tipo de claudicación intermitente dolorosa, que obedece a falta del incremento fisiológico del flujo sanguíneo que ocasiona el ejercicio muscular.
Dolor de reposo
El dolor de reposo de las extremidades expresa un mayor grado de isquemia y representa la fase más avanzada de las ya señaladas enfermedades arteriales obliterantes periférica, que la claudicación intermitente dolorosa. En todos los casos indica la necesidad de una conducta diagnóstica y terapéutica inmediatas.
En la enfermedad obstructiva arterial crónica, sobre todo cuando se asocia diabetes o trata de un trombo obliterante, se observa también una alteración de los troncos nerviosos. El dolor es reposo, de carácter urente o lancinante, que representa en forma de ráfagas o crisis de corta duración, a la que se agregan parestesias (hormigueo, pinchazos) y trastornos de la sensibilidad táctil y termoalgésica.
En la obstrucción arterial aguda por embolia o trombosis aparece primero un intenso dolor en la zona afectada, que se atribuye a marcado arterioespasmo. Luego se agrega un dolor crecente de la zona comprometida por la isquemia, hasta que alcanza niveles mayores descritos para el dolor de reposo, cuando no restablece el flujo arterial colateral y la necrosis resulta inminente.
Dolor abdominal de origen isquémico
Existe un dolor ardo (sensación de pesadez), pero a veces más intenso que aparece con los esfuerzos en el hipocondrio derecho y epigastrio. A pesar de esa característica, no es de origen isquémico. Obedece a la distensión rápida de la cápsula de Glisson (rica en terminaciones sensitivas) por el aumento de tamaño más o menos marcado del hígado la causa de este es la insuficiencia cardiaca derecha o global, manifestada o exagerada por los esfuerzos, con la consiguiente congestión venosa pase a sistémica y hepática. Se denomina hepatalgia de esfuerzo y puede equiparse a la disnea de esfuerzo de la insuficiencia ventricular izquierda. Por el contrario, es de neto origen isquémico un dolor más o menos intenso, a veces lancinante o desgarrarte, localizado en el epigastrio y en la zona periumbilical.
Palpitaciones 
Introducción 
Es un hecho relativamente que se presenta hasta en un 16% de los pacientes. Este síntoma puede reconocerse de diferentes maneras y por lo general se lo describe como un cambio en la frecuencia, el ritmo o la fuerza de contracción cardíacos. A veces, los palíenles refieren golpeteos, aceleración, estremecimiento, irregularidad, y aun detención de sus latidos, lo que les causa una inseguridad, angustia e inquietud.
El síntoma palpitaciones es poco sensible y específico y, si bien sugiere la existencia de un trastorno subyacente del ritmo.
Etiología
La mayor parte de los pacientes que consulta por palpitaciones, no tiene una enfermedad estructural cardíaca, solo presenta un aumento de la frecuencia, o un trastorno inocente del ritmo. Menos habitualmente, las palpitaciones dependen de un trastorno grave peligroso del ritmo cardíaco que puede poner en riesgo la vida del paciente.
La percepción de la actividad cardíaca puede ocurrir en circunstanciasnormales, como el ejercicio, la emoción, o la ingestión de substancias que incrementan el tono adrenérgico o bien disminuyen el tono vaga, como el café, nicotina, los agonistas beta adrenérgicas o los anticolinérgicos. En otras circunstancias, las palpitaciones son claramente anormales y dependen de una arritmia subyacente, aunque a menudo, los pacientes con arritmia o no tienen palpitaciones o refieren otros síntomas como disnea, angor síncope o sufren de muerte súbita. Por lo tanto, es muy importante tener en cuenta las condiciones personales (edad, sexo, antecedentes personales, antecedentes familiares) de cada individuo que consulta por palpitaciones.
Debe tenerse en cuenta que las causas de palpitaciones son múltiples y variadas, y así como algunos individuos pueden experimentar síntomas muy molestos durante un episodio inocente de taquicardia sinusal, otros permanecen asintomáticos durante un episodio de taquicardia ventricular, que puede evolucionar a la fibrilación ventricular y la muerte.
Enfoque diagnostico 
Es importante determinar si los síntomas dependen de una causa cardíaca, y establecer el riesgo de que ocurra una complicación grave. El interrogatorio detallado, el examen físico cuidadoso y el electrocardiograma permiten efectuar un diagnóstico correcto en hasta un 40% de los casos y cuando se realizan durante el episodio, brindan información suficiente. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes acuden a consulta una vez que los síntomas ya han pasado, por lo que la anamnesis adquiere entonces una importancia fundamental.
Anamnesis 
Se debe prestar atención a los siguientes aspectos:
Características de las palpitaciones
· ¿Como son las palpitaciones?
Se debe preguntar si son rápidas, lentas, regulares o irregulares.
Las palpitaciones rápidas e irregulares sugieren que la fibrilación auricular es la causa, con menos frecuencia pueden deberse afectaciones ventriculares.
Las palpitaciones regulares y rápidas pueden depender de una taquicardia ventricular o supraventricular. En este caso resultan útiles algunas preguntas adicionales.
· ¿Las palpitaciones se perciben solo en tórax, o también en el cuello?
Cuando también se perciben en el cuello, lo mas probable es que se trate de una taquicardia por en el nódulo auriculoventricular. La ausencia de palpitaciones no excluye que el paciente tenga arritmias graves, las que les por otra parte, pueden manifestarse con otros síntomas, como el síncope, o la muerte súbita.
¿Como comenzaron?
Un comienzo abrupto sugiere que la causa es una taquicardia paroxística. Sin embargo, una taquicardia sinusal en un paciente ansioso puede percibirse como de comienzo abrupto, o, por el contrario, una taquicardia supraventricular o ventricular, que aparecen durante el ejercicio, pueden aparentar un comienzo paulatino.
¿Como finalizaron?
Una terminación abrupta también una arritmia paroxística. Si embargo, el aumento de la actividad adrenérgica causado por arritmia, puede determinar a continuación una taquicardia sinusal y esto, impedir el reconocimiento de su final abrupto, sobre todo en atletas el alto rendimiento.
Factores desencadenantes
El interrogatorio debe poner especial atención en la detección de factores tales como el alcohol, los agentes betaadrenérgicos, la cafeína o algunas drogas ilícitas, como la cocaína. También es importante determinar si los síntomas aparecen en el curso de las actividades cotidianas o durante el reposo, pues en este último sugieren un componente emocional subyacente, mientas que las que aparece en cualquier circunstancia indican un substrato orgánico.
Enfermedades concomitantes 
La existencia de una enfermedad cardíaca hace presumir que los síntomas se deben a una arritmia. Por el contrario, la existencia de una enfermedad psiquiátrica, de un síndrome depresivo o de una neurosis de angustia hace presumir que los síntomas resallan de esas enfermedades de base.
Examen físico
Los hallazgos del examen dependerán de si este se efectúa durante el episodio o cuando ya ha pasado. Al mismo tiempo, es muy importante determinar si el paciente padece o no una enfermedad cardíaca.
Examen durante el episodio 
Las arritmias modifican la FC y en ocasiones, la secuencia de activación auriculoventricular. Todo ello generará una serie de signos y síntomas muy útiles para el diagnóstico, y su percepción e interpretación dependerá de la experiencia y persistencia del examinador.
Causas de palpitaciones 
cardíacas: 
· Fibrilación auricular
· Taquicardia supraventricular
· Extrasístoles ventriculares 
· Aleteo auricular 
· Taquicardia ventricular
· Enfermedad del nódulo sinusal
· Insuficiencia aórtica
· Mixoma auricular 
· Hipotensión aórtica 
· Enfermedades valvulares
· Miocardiopatías
Psiquiátricas:
· Trastornos de pánico
· Ansiedad 
· Somatización
· Angustia 
· Depresión