FORMULARIO PARA LA HISTORIA CLINICA - Cesar Guillermo Limones Calderón

Vista previa del material en texto

Formulario Para La Historia Clínica De Un Paciente Nuevo 	
Nombre del paciente:	
 Fecha de nacimiento:		Fecha de hoy: 	
Doctor de Cabecera:	# de Expediente: 	
Explique brevemente la razón de su visita de hoy: 	
	Historial Médico Escriba aquí sus problemas médicos actuales (con el año del diagnóstico) y cualquier hospitalización.
	Problemas Médicos Actuales:
	AÑO
	1.
	
	2.
	
	3.
	
	4.
	
	¿Ha tenido fracturas en el pasado?	 SÍ 	 NO
	Si contestó que sí, por favor describa:
	
	
	¿Ha tenido alguna otra lesión grave? 	SÍ 	NO
	Si contestó que sí, por favor describa:
	
	
	Le han hecho las pruebas de:
	Hepatitis B:	SÍ 	NO
Si contestó que sí, resultados/año
	/	
	Hepatitis C:	SÍ 	NO
Si contestó que sí, resultados/año
	/	
	VIH:	SÍ	NO
Si contestó que sí, resultados/año
	/	
	Haga una lista de las cirugías que considera significativas 
	AÑO 
	1.
	
	2.
	
	3.
	
	4.
	
	Historia Social 
	
	¿Usted Fuma? 	 SÍ 	NO
Número de paquetes al día: 
¿Por cuantos años?
	¿Actualmente toma bebidas alcohólicas?	
	¿Usa alguna sustancia como cocaína o marihuana? 	SÍ 	NO
Si contestó que sí, por favor enumere aquí:
¿Con qué frecuencia?
	¿Con qué frecuencia toma bebidas alcohólicas?
	¿Usted trabaja?	SÍ 	NO	
Si contestó que sí, ¿Cuál es su ocupación? 
	¿Antes tomaba bebidas alcohólicas regularmente?
	¿Recibe compensación por invalidez? 	SÍ 	NO 
Si contestó que sí, ¿cuál es la razón? 
	
	Revisión de los Sistemas	Por favor marque S (SÍ) o N (NO) complete la línea cuando sea apropiado.
	CONSTITUCIONAL 
	MUSCULOESQUELETAL 
	S	N
·  Fiebres recurrentes 
·  Pérdida de peso 
·  Cansancio todo el tiempo 
·  Debilidad en todo el cuerpo 
·  Intolerancia al frio/calor
	S






	N






	
Dolor por todo el cuerpo (músculos/articulaciones) 
Dolor en las articulaciones. ¿Cuáles? 
Dolores musculares. ¿Dónde? 
Rigidez corporal al despertarse. ¿Cuánto tiempo le dura?
Inflamación en las articulaciones. ¿Cuáles? 
Los dedos de las manos o los pies se inflaman tanto que parecen salchichas
	ENDOCRINO 
	
	
	
	S N
·  Enfermedad de la tiroides 
·  Cambio de la talla de sombrero 
	
	
	
	OJOS (
	
	
	
	S N
·  Frecuente enrojecimiento de los ojos 
·  Frecuente dolor en los ojos 
·  Resequedad crónica en los ojos 
·  Cambios recientes de la visión 
	
	
	
	
	PIEL 
	
	S








	N







	
Cambios de pigmentación 
Soriasis 
Erupciones cutáneas recurrentes. ¿Dónde?
Picazón frecuente 
Exposición breve al sol que causa erupciones cutáneas 
Cambios recientes de las uñas de las manos y de los pies 
Los puntos de los dedos pierden el color cuando hace frio
Pérdida significativa de cabello 
	OIDOS/NARIZ/GARGANTA 
	
	
	
	S	N
·  Resequedad crónica en la boca 
·  Frecuentes úlceras en la boca 
·  Ronquera crónica 
·  Pérdida de la Audición 
	
	
	
	RESPIRATORIO
	
	
	
	
	HEMATOLÓGICO 
	S N
·  El pecho le duele cuando respira profundo
·  Siente que le falta la respiración frecuentemente
·  Tos frecuente 
·  Sibilancia frecuente 
·  Ronquidos 
·  Pulmonía recurrente 
·  Asma 
	
	
	S





	N





	
Inflamación frecuente de los ganglios 
Ha recibido tratamiento para coágulos de sangre. 
¿En qué parte del cuerpo?
Sangrado excesivo 
Frecuente sangrado nasal 
Moretones en exceso 
	
	NEUROLÓGICO 
	
	S




	N




	S	N
Dolores de cabeza	  Sensación de Hormigueo. ¿Cuál(es) Convulsiones		parte(s) del cuerpo?
Entumecimiento. ¿Cuál(es) parte(s)	
del cuerpo?	 	
 	   Debilidad reciente en alguna parte Ardor. ¿Cuál(es) parte(s) del cuerpo?	del cuerpo	
	CARDIOVASCULAR
	
	
	
	S N
·  Dolor en el pecho cuando se esfuerza
·  Esforzarse levemente resulta en una falta de aire
·  Desmayos recientes 
·  Inflamación frecuente de los tobillos 
	
	
	
	GASTROINTESTINAL
	PSIQUIÁTRICO 
	S N
·  Acidez 
·  Náusea frecuente 
·  Enfermedad de Crohn/Colitis ulcerativa
·  Síndrome del intestino irritable
·  Sangre en la heces o heces negras/alquitranadas
	S

	N

	
Depresión 
	S N
·  Ansiedad 
	S N
·  Confusión 
	
	

	

	Trastornos de sueño 	
Problemas para dormir:  Para dormirse  Para mantenerse dormido/a	
	
	
	URINARIO 
	Número de veces que ha estado embarazada:	 Número de hijos nacidos vivos: 	 Número de pérdidas: 	 Número de abortos:	 Método anticonceptivo:	
	S N
·  Dolor al orinar 
·  Sangre en la orina
·  Cálculos en los riñones 
·  Infecciones frecuentes de la vejiga
·  Úlceras genitales frecuentes 
	
	Historia Familiar Por favor marque e indique cuál pariente en el espacio provisto.
	Artritis reumatoide 
	Osteoartritis 
	Enfermedad de Crohn’s/Colitis ulcerativa 
	Lupus
	Osteoporosis
	Espondilitis anquilosante 
	Fibromialgia
	Diabetes
	Presión sanguínea elevada 
	Gota 
	Soriasis 
	Tuberculosis
	
	Lista De Medicamentos Que Toma Actualmente:
Por favor haga una lista de todos los medicamentos, incluyendo los de receta médica, de venta libre y vitaminas.
	ALERGIAS A MEDICAMENTOS  SÍ  NO ¿A CUÁL?	¿TIPO DE REACCIÓN? 
	
	
	NOMBRE DEL MEDICAMENTO 
	DOSIS 
	FRECUENCIA 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	SUPLEMENTO NATURAL O HERBALES 
	DOSIS 
	FRECUENCIA 
	
	
	
	
	
	
FIRMA DEL PACIENTE:	FECHA: 	
	
FIRMA DEL DOCTOR:	FECHA: