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Historia clinica nutricional - Cesar Guillermo Limones Calderón
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Historia Clínica Nutriológica Fecha de elaboración: _______________________________ Número de expediente: _______________________ Nombre del paciente (apellido paterno, apellido materno y nombre(s)): ________________________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento (día/mes/año): _______________________ Ocupación: ___________________________________ Dirección (calle, número exterior e interior): ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Colonia: _______________________________ Delegación o municipio: ______________________________________ Entidad federativa: __________________________________________ Código postal: ___________________________ Teléfono: ____________________________ Correo electrónico: _____________________________________________ Nombre del padre o tutor, en caso de ser menor de edad o con capacidades diferentes: ________________________________________________________________________________________________ Motivo de la consulta: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Evaluación inicial Valoración clínica Antecedentes heredofamiliares Enfermedad Sí No Parentesco Diabetes Hipertensión Cáncer Obesidad Cardiopatías Dislipidemias (especificar) Enfermedad renal Enfermedad hepática Endócrino-metabólicas Otras (especificar): Observaciones: Antecedentes personales patológicos Observaciones: Alergias o intolerancias a alimentos y/o medicamentos (especificar): Horas de sueño al día: __________________ Consumo de sustancias bioactivas Sustancia Presencia Tipo Frecuencia Cantidad Alcohol Sí No Tabaco Sí No Bebidas con cafeína Sí No Drogas Sí No Antecedentes gineco-obstétricos Menarca: Ritmo: Eumenorrea: Dismenorrea: MPF: G: P: A: C: FUM: Observaciones: Padecimiento actual y terapéutica (medicamentos previos y actuales) Padecimiento Terapéutica A.) B.) C.) D.) Uso de: Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos Antihistamínicos Medicamentos para bajar de peso Hipoglucemiantes Hipolipemiantes Valoración cardiovascular, tensión arterial (TA) y frecuencia cardiaca (FC) Fecha TA FC P FC P1 FC P2 Índice de Ruffier Diagnóstico Índice de Ruffier = [(P (pulso en reposo) + P1 (pulso al término del ejercicio) + P2 (pulso a 1 minuto terminado el ejercicio) – 200] / 10 Valoración: < 1 = Excelente; 1 a 5 = Muy bueno; 6 a 10 = Bueno; 11 a 15 = Regular; > 15 Malo Valoración antropométrica y de actividad física Indicadores antropométricos Peso habitual (kg): Peso máximo (kg): Peso mínimo (kg): Fecha de evaluación: Edad (años): Peso actual (kg): Talla (cm): Pliegues cutáneos (mm) Pectoral Tríceps Subescapular Bíceps Supracrestal Supraespinal Abdominal Muslo Pantorrilla Perímetros (cm) Cabeza Cuello Brazo relajado Brazo en contracción Antebrazo Muñeca mínimo Tórax (mesoesternal) Cintura (mínimo) Cadera (máximo) Muslo medio Pantorrilla (máximo) Tobillo (mínimo) Diámetros (cm) Biacromial Tórax anteroposterior Tórax transverso Biliocrestoideo Húmero (biepicondilo) Fémur (biepicondilo) Muñeca (biestiloideo) Longitudes (cm) Radio-estiloideo Trocánter tibial Tibial lateral Índices Somatotipo Índice de masa corporal (IMC) (kg/m2) Diagnóstico IMC Densidad corporal (Jackson y Pollock) % Masa muscular (D. Kerr, 1988) % Masa muscular (Matiegka, 1921) % Masa residual % Masa ósea % Grasa actual (Siri, 1961) % Grasa óptimo Diferencia entre porcentajes de grasa Diferencia en kilogramos de grasa Peso ideal (kg) Objetivo antropométrico Actividad física o deporte Tipo Antigüedad (mes/año) Frecuencia (días/semana) Horario Duración (min) Intensidad (velocidad, % FC o Escala de Borg) Costo energético /actividad física (METs) Costo energético/actividad física A.) B.) C.) D.) Total de minutos por semana: Costo energético total: ¿Cumple con las recomendaciones mínimas de actividad física establecidas por la ACSM? Sí No ¿Qué no cumple? · Tiempo: · Frecuencia: · Intensidad: Recomendación de actividad física Tipo Frecuencia cardiaca máxima teórica (Karvonen) Zona de trabajo (FC) Frecuencia (días/semana) Duración (min) Intensidad (velocidad, % FC o Escala de Borg) Costo energético /actividad física (METs) Costo energético/activi-dad física A.) Min (% - p/m) Máx (% - p/m) B.) Min (% - p/m) Máx (% - p/m) C.) Min (% - p/m) Máx (% - p/m) Total de minutos por semana: Costo energético total: Observaciones: Costo de energía/actividad física (kcal): [(Peso actual (kg) x Costo de energía por actividad física (METs)/60] x minutos del ejercicio realizado Evaluación segunda sesión Valoración bioquímica Química sanguínea Mecanismo de toma de muestras: Laboratorio Accu-chek ® Accutrend ® Fecha y hora Glucosa Colesterol total Triglicéridos Lactato CT HDL CT LDL Albúmina Prealbúmina Transferrina Ácido úrico Urea Creatinina Sodio Calcio Fósforo Otros: Biometría hemática Fecha Cuenta de eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Cuenta de leucocitos Otro: Valoración dietética Indicadores dietéticos ¿Ha llevado alguna dieta especial? Sí No ¿Cuántas veces? ___________________________________ ¿Por qué razón? ___________________________________________________________________________________ ¿Qué tipo de dieta? ________________________________________________________________________________ ¿Por cuánto tiempo? __________________________________ ¿Hace cuánto?________________________________ ¿Fue usted constante? Sí No ¿Obtuvo los resultados esperados? Sí No ¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? Sí No ¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________ ¿Cuántas comidas realiza al día? ___________ ¿Cuáles? Frecuencia Comidas en casa Comidas fuera de casa Tiempo de comida Horario Tiempo de comida Horario Entre semana Fin de semana ¿Quién prepara sus alimentos? _______________________________________________________________________ ¿Come entre comidas? Sí No ¿Qué? ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¿Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (por trabajo, estudio u otra actividad)? Sí No ¿Por qué? _______________________________ ¿Cómo? ______________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Apetito: ______________ ¿A qué hora tiene más hambre? ______________ ¿Consume agua natural regularmente? Sí No ¿Cuántos litros o vasos consume al día? _______________ ¿Cuántas frutas consume al día? _______________ ¿Cuántas verduras consume al día? _______________ ¿Prepara regularmente alimentos fritos, capeados o empanizados? 1 vez por semana 3 veces por semana Diario Casi no ¿Consume regularmente dulces, chocolates, mieles, pan dulce o galletas? 1 vez por semana 3 veces por semana Diario Casi no ¿Consume regularmente bebidas con azúcar? 1 vez por semana 3 veces por semana Diario Casi no Toma algún suplemento/complemento alimenticio: Sí No ¿Cuál? _______________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Alimentos preferidos: _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Alimentos que no le agradan/no acostumbra: ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso? Sí No ¿Cómo? _________________________________________________________________________________________ Registro de consumo de alimentos Recordatorio de 24 horas Tiempo Comida Lugar/hora Platillo Alimento o ingrediente Cantidad (g, ml, pz, tz, cda, cdita) Cálculo del consumo actual Equivalentes (número) HCO (g) Proteínas (g) Lípidos (g) Kcal Consumo total: Análisis de la dieta habitual Estimación de consumo por nutrimentos Nutrimento Porcentaje (%) Kilocalorías (kcal) Gramos (g) g/kg peso/día Hidratos de Carbono Proteínas Lípidos TOTALES Necesidades energéticas y nutrimentales para el peso ideal seleccionado Peso ideal seleccionado (kg): _____________________ Justificación de la metodología empleada para su obtención: _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ GET/día = Metabolismo basal (kcal) ________________ + AF (kcal) ________________ = Total (kcal) ________________ Fórmula utilizada (Nombre de la fórmula): _____________________________________________________________ Desarrollo del cálculo: Cálculo del requerimiento por nutrimentos Nutrimento Porcentaje (%) Kilocalorías (kcal) Gramos (g) g/kg peso/día Hidratos de Carbono Proteínas Lípidos TOTALES Evaluación de la dieta habitual Evaluación de la dieta habitual por nutrimentos Nutrimento/energía Dieta habitual (kcal o gramos) Requerimiento (kcal o gramos) % de adecuación con respecto al requerimiento energético Diagnóstico para la evaluación de energía y nutrimentos Energía Hidratos de Carbono Proteínas Lípidos Porcentaje de adecuación = (Consumo actual / Requerimiento) x 100% Intervención nutricional Diagnósticos nutricionales (Formato PES, en orden prioritario de atención) Problema Etiología Signos y síntomas 1.) 2.) 3.) 4.) 5.) Cálculo del plan de alimentación Cálculo del aporte nutrimental con base en el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Grupos de alimentos Raciones Energía (kcal) Proteínas (g) Lípidos (g) Hidratos de carbono (g) Verduras Frutas Cereales y tubérculos Sin grasa Con grasa Leguminosas Alimentos de origen animal Muy bajo aporte de grasa Bajo aporte de grasa Moderado aporte de grasa Alto aporte de grasa Leche Descremada Semidescremada Entera Con azúcar Aceites y grasas Sin proteína Con proteína Azúcares Sin grasa Con grasa TOTALES META A ALCANZAR PORCENTAJE DE ADECUACIÓN (10%) MÍNIMO MÁXIMO Cálculo de equivalentes por día Cálculo de raciones diarias con base en el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes Grupos de alimentos Totales Desayuno Hora: Colación Hora: Comida Hora: Colación Hora: Cena: Hora: Verduras Frutas Cereales y tubérculos Sin grasa Con grasa Leguminosas Alimentos de origen animal Muy bajo aporte de grasa Bajo aporte de grasa Moderado aporte de grasa Alto aporte de grasa Leche Descremada Semidescremada Entera Con azúcar Aceites y grasas Sin proteína Con proteína Azúcares Sin grasa Con grasa Tratamiento nutricional Fecha Tipo de dieta Requerimiento diario (kcal) Hábito a trabajar Realizada por: ___________________________________ ___________________________________ Nutriólogo evaluador Encargado en turno Clínica de Nutrición (Nombre y firma) (Nombre y firma) Nota clínica (Formato SOAP) Fecha de elaboración: ______________________ Número de seguimiento: ____________________ S Generalidades del paciente: Síntomas: Hábitos y generalidades de estilo de vida: O Diagnóstico médico: Tratamiento médico: A: B: C: D: A Diagnósticos nutricionales: Requerimiento de energía y % adecuación con respecto a dieta habitual: Requerimiento de proteína y % adecuación con respecto a dieta habitual: Requerimiento de lípidos y % adecuación con respecto a dieta habitual: Requerimiento de HCO y % adecuación con respecto a dieta habitual: Requerimiento de fibra y % adecuación con respecto a dieta habitual: Requerimiento hídrico y % adecuación con respecto a dieta habitual: P Objetivos del tratamiento nutricional: Descripción del plan de alimentación:
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