12. PATOLOGIA ORIFICIAL

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Dr. Freddy Felix Mollo Aquino
DOCENTE DE CIRUGIA II
2021
PATOLOGIA
ORIFICIAL
1
OBJETIVOS
2
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Conocer las causas, historia natural y complicaciones de la Enfermedad hemorroidal, fistulas y abscesos perianales.
Conocer los recursos disponibles para establecer el diagnóstico de las patologías orificiales y sus complicaciones.
Proporcionar criterios para el diagnostico y tratamiento de las neoplasias de la región anal.
HISTORIA
CIRUJANO INGLES, 1908 PUBLICA “LA RESECCIÓN ABDOMINOPERINEAL DEL RECTO EN UN TIEMPO POR CARCINOMA”.
WILLIAM ERNEST MILES
1869 - 1947
JOHN ARDERNE, CIRUJANO INGLÉS, EN 1370 PUBLICA “PRACTICA MAGISTRI JOHANNIS DE ARDERNE “, EXPERIENCIAS DE LA CIRUGÍA ANO-RECTAL, POR ELLO SE CONSIDERA, EL PADRE DE LA PROCTOLOGÍA
ANATOMIA
Estructura anatómica cilíndrica, localizada en un sentido cefalo-caudal. 
Constituida su pared desde adentro hacia afuera por tres planos: 
Epitelial, Submucoso y Muscular. 
ANATOMIA
ESTRUCTURA RECTO ANAL
Mide de 12 a 15 cm.
Tres pliegues submucosos: Válvulas de Houston. 
Fascia de Waldeyer: S4 se extiende delante y debajo de la fascia rectosacra.
Fascia de Denonvilliers: parte anterior y separa el recto de la próstata y las vesículas seminales, y en la mujer de la vagina.
Los ligamentos laterales apoyan el recto inferior.
ANATOMIA
ESFINTER ANAL INTERNO
Musculo liso e involuntario.
ESFINTER ANAL EXTERNO
3 capas de musculo estriada, voluntario.
Continuación de musculo circular del recto.
Continuación del musculo puborectal.
ANATOMIA (VASCULARIZACION)
IRRIGACION
Hemorroidal superior, (rama terminal de la mesenterica inferior) 
DRENAJE VENOSO
Hemorroidal superior, (drena en la mesenterica inferior) 
Hemorroidal media, (rama de la iliaca interna)
Hemorroidal inferior, (pudenda interna rama de la iliaca interna)
Hemorroidal media, (Drena en la iliaca interna)
Hemorroidal inferior, (Drena en la pudenda interna)
ANATOMIA
INERVACION
MOTORA: 
ESFINTER ANAL INTERNO: 
Simpático (Plexo presacro) > motor 
Parasimpático (ramas S3-S4) > inhibidor.
ESFINTER ANAL EXTERNO:
Somático S4.
FISIOLOGIA
CONTINENCIA
Reflejo recto anal inhibitorio, que desempeña un extraordinario papel tanto en la cotinencia como en el desencadenamiento de la evacuación.
Acción tónica constante del EAE contribuye con un 20-30% a la presión de reposo del canal anal.
Acción del Elevador del ano. 
Acción de musculo puborectal.
SEMIOLOGIA ANO - RECTAL
PROCTORRAGIA
PROCTALGIA
PRURITO
OTROS SINTOMAS
PROCTORRAGIA
CARACTERISTICAS
SANGRADO RECTAL INDOLORO.
Hemorroides internos
Cáncer o lesiones precancerosas.
DOLOR Y SANGRADO BRILLANTE O SANGRE EN EL PAPEL 
Fisura o hemorroides externos
MUCOSIDAD SANGUINOLENTA
Cáncer, Enfermedad inflamatoria o proctitis.
HEMATOQUESIA.
Sangre mezclada en las deposiciones es proximal al recto 
PROCTALGIA
DE APARICION AGUDA
Con la defecación: criptitis, papilitis, ulceraciones, crisis hemorroidal, cáncer.
DE APARICION CRONICA
Dolor con la menstruación: endometrioma rectal.
Terminada la defecación: fisura anal.
Sin relación a defecación: proctalgia fugaz; crisis tabética.
Con Tenesmo: cáncer rectal; proctitis.
Dolor continuo: Prolapso anal; trombosis hemorroidal; abscesos anorrectales; cáncer.
PROCTALGIA
PROCTALGIA FUGAZ
Episodios de dolor rectal lacinante, severos, que generalmente ocurren en las noches.
Asintomáticos entre los ataques.
Examen rectal normal.
Etiología desconocida, se deben a espasmos de musculatura rectal o contracciones de piso pélvico. 
Manejo es con baños de asiento, y diazepam.
PRURITO
DEFINICION
Sensación de ardor o picazón 5 a 45% de la población general alguna vez lo ha padecido.
PRURITO OCASIONAL
Ingesta de alimentos irritantes o mala higiene local y no se acompaña de alteraciones en la piel.
PRURITO AGUDO
Inicio brusco, de intensidad creciente y constante, con intensos deseos de rascarse, excoriaciones, las que exudan, secreción serosa y ano húmedo.
PRURITO CRÓNICO.
Interfiere en sus actividades, aumenta al defecar o acostarse. severo daño de la piel, fisuras y erosiones.
OTROS SINTOMAS
MENOS FRECUENTES
CAMBIOS EN HÁBITO INTESTINAL: La forma de las deposiciones, color, consistencia, frecuencia de deposiciones.
Eliminación de gases.
Incontinencia fecal.
Secreción
Aumento de volumen perianal.
ANTECEDENTES
Antecedentes de cáncer, radiación pélvica.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos
Inmunocompromiso, Diabetes.
Alteraciones en la coagulación.
Prácticas sexuales anales.
EXAMEN REGIONAL
POSICION
Procurar privacidad y comodidad del paciente.
INSPECCION
Lesiones piel, cambios coloración, masas.
Decúbito lateral. 
Idealmente utilizar sedación en pacientes con grandes abscesos o mucho dolor, para hacer un examen adecuado.
Palpación masas para evaluar induración y dolor.
TACTO RECTAL
REALIZAR AL INGRESO
OBJETIVOS
Evaluar integridad del piso pélvico. 
FUNDAMENTAL
Continencia
Advertir áreas de induración, (próstata, tumores, impactación fecal, etc.)
Evaluar las paredes del recto. 
Determinal el contenido rectal (liquido, blando, solido o ausente)
Evaluar el tono del esfínter anal.
ANUSCOPIA
OBJETIVO
Visualizar lesiones con el uso de ANUSCOPIO.
VENTAJAS
Mejor visualización de sitio de sangrado, localización y tamaño de hemorroides, fisuras y masas.
Exposición de lesiones.
PATOLOGIAS
ENF. HEMORROIDAL
FISURA ANAL
CUERPOS EXTRAÑOS
ABSCESO y FISTULAS 
PROLAPSO RECTAL
Hemorroides
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
NAPOLEÓN, ERA PORTADOR DE UNA ENFERMEDAD HEMORROIDAL 
DEFINICION:
Conjunto de síntomas y signos atribuibles a la dilatación e ingurgitación de las hemorroides y/o alteración de los tejidos de sostén.
HEMORROIDES
Estructuras anatómicas en la submucosa (musculo lizo, tejido conectivo, plexos vasculares A –V) que forman un almohadillado en el conducto anal.
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Es rara antes de los 20 años, excepto en mujeres embarazadas y en el post parto.
EPIDEMIOLOGIA
Es la patología rectal más frecuente.
Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)
Igual en ambos sexos.
Aumenta al 50% con la edad (45-65 años). 
ETIOPATOGENIA
FACTORES INDENTIFICABLES
Herencia
Trastornos de función intestinal.
Defectos anatómicos
Cambios endocrinos
Embarazo y/o Parto
Sedentarismo
Dificultad para evacuar
Colon irritable
Estrés.
FACTORES PROBABLES
Dieta baja en fibra
Alcohol
Comida condimentada
Infusiones
Medicamentos
Infecciones
Excesiva higiene
Profesiones y/o deportes
Tos/vomito
ANATOMIA PATOLOGICA
Los hemorroides no son varices? Sangrado de tipo arterial generalmente; (tejido arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores).
PLEXO EXTERNO
CAVA INFERIOR
PLEXO INTERNO
VENA PORTA
HEMORROIDES
El límite entre recto y ano está dado por la LINEA PECTÍNEA hacia arriba recubierta por epitelio cilíndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano
EXTERNOS
Origen debajo de la línea pectínea (Infrapectíneos)
INTERNOS
Origen por encima de la línea pectínea (Suprapectíneos)
Drenan al plexo subcutáneo (EXTERNO)
Drenaje venoso a la cava
Ricamente inervado
Drenan al Plexo submucoso (INTERNO)
Drenaje venoso portal
Inervación escasa
FISIOPATOLOGIA
TEORIA DE LA HIPERTENSION
Elevación del tono del esfínter anal interno.
Dificulta el vaciamiento del plexo hemorroidal interno 
TEORIA MECANICA
Envejecimiento y laxitud del tejido de sostén de las hemorroides
Desplaza cada vez que aumenta la presión intrarectal
TEORIA HEMODINAMICA
Aumento de la presión intraabdominales u obstrucción mecánica
Shunts A-V responden a estímulos hormonales
Aumento del flujo sanguíneo a los plexos venosos.
CUADROCLINICO
SINTOMAS
HEMORRAGIA: Roja rutilante, expulsada con la materia fecal en forma de estrías en las heces, o en gotas al final de la evacuación.
SIGNOS
PROLAPSO:
DOLOR: Los pacientes refieren ardor, irritación o inflamación.
TUMORACION: Sensación de una masa (hemorroides prolapsadas)
PRURITO ANAL:
INCONTINENCIA FECAL:
Reducen espontáneamente
Reducen manualmente
permanentes
HEMORROIDES INTERNOS
	GRADOS	CARACTERISTICAS
	GRADO I	Hemorroides que sobresalen la luz del canal anal, no prolapsan y pueden producir sangrado.
	GRADO II	Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante la evacuación, pero se reducen espontaneamente.
	GRADO III	Hemorroides con sangrado que protruyen espontaneamente en la evacuación y requieren reduccion manual.
	GRADO IV	Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irredectibles manualmente.
DIAGNOSTICO
HEMORROIDES EXTERNAS
Exploración digital rectal.
HEMORROIDES INTERNAS
Exploración digital rectal
Anuscopia
Rectosigmoidoscopia
Colonoscopia
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
H. INTERNAS
Adenocarcinoma de recto
H. EXTERNAS
Absceso interesfinteriano
CA epidermoide de ano
Prolapso rectal completo
Prolapso mucoso
Colgajos cutáneos
Papila anal hipertrófica
Pólipo rectal
Condiloma acuminado
Hematoma perianal
Fisura anal crónica
COMPLICACIONES
H. EXTERNAS
TROMBOSIS HEMORROIDAL UNICA EXTERNA. Dolor súbito y tumoración perianal.
H. INTERNAS
TROMBOSIS HEMORROIDAL MULTIPLE O MASIVA. Trombosis de dos o mas paquetes hemorroidales.
HEMORRAGIA
INFECCIONES
FLUXION HEMORROIDAL. Hemorroides internas prolapsadas, no reciben irrigación debido al espasmo del esfínter anal interno.
TRATAMIENTO MEDICO
HIGIENICO DIETETICAS
Higiene local postdefecatorio.
FARMACOLOGICO
Flebotrópicos
Actividad física
Restablecimiento habito intestinal
Dieta rica en fibra y líquidos
Agentes hidrofilicos.
Hidroterapia: baños de asientos tibios
Cremas hemorroidales (contralmor, hemorsan)
TRATAMIENTO MEDICO
Hemorroides externas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hemorroides internas grados III y IV
complicaciones
Hemorroides internas grados I y II
Fracaso en el tratamiento medico
Sintomatología de hemorroides externas.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
CRITERIOS PARA HEMORROIDECTOMIA
Falla manejo médico y endoscópico.
Otra patología benigna rectal concomitante (fístula, fisura).
Preferencia del paciente.
Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología severa. 
TRATAMIENTO QUIRURGICO
LIGADURA CON BANDA ELASTICA
Grados II y III
Dolor 70%
COMPLICACIONES
Éxito 50 a 100%
Recurrencia: 60% a los 4 años.
Sepsis
Abscesos
Retención urinaria
Sangrado (1 a 8%)
TRATAMIENTO QUIRURGICO
HEMORROIDECTOMIA CIRCULAR CON ENGRAPADORA (PPH)
1995
Grados III y IV
VENTAJAS:
Menor tiempo quirúrgico
Menor dolor postoperatorio
Menor sangrado postoperatorio
Rápida incorporación laboral
TRATAMIENTO QUIRURGICO
ESCLEROTERAPIA
Inyección de hidroxi-polietoxidodecanol al 3%
RECURRENCIA: 30% a los 4 años
COMPLICACIONES.
Dolor 70%
Impotencia sexual
Abscesos
Retención urinaria
Éxito 59 a 84%
Grados I y II
TRATAMIENTO QUIRURGICO
COAGULACION CON RAYOS INFRARROJOS
Grados I y II
Éxito: 67 a 96%
No elimina el prolapso.
RECURRENCIA: 68% a los 4 años
COMPLICACIONES:
Dolor
Sangrado
Ulcera.
HEMORROIDECTOMIA ABIERTA
MILLIGAN – MORGAN (1937)
La mas usada
Ligadura del pedículo hemorroidal, manteniendo la abierta la mucosa.
Cura completamente en 8 semanas
DESVENTAJAS:
Tiempo para la cicatrización
Dolor
Cicatrización por granulación que lleva a estenosis.
HEMORROIDECTOMIA CERRADA
FERGUSON (1957 – 1971)
Hemorroidectomia con ligadura alta
Incisión longitudinal resultante se cierra con sutura continua.
VENTAJAS:
Extirpación del tejido hemorroidal y la mucosa rectal redundante.
Menor secresion
Cicatrizacion rapida (8 dias)
Menor dolor y menor prurito.
FLUXION HEMORROIDAL
HEMORROIDECTOMIA DE URGENCIA
SI TIENE NECROSIS
DEFINICION
Hemorroides grado 4 
CARACTERISTICAS
Gran hipertonía del esfínter interno que impide la reducción del prolapso.
Prolapso rojo, oscuro y doloroso.
Muy sensible a la palpación.
Riesgo de infección, ulceración, sangrado y retención urinaria. 
Puede necrosar la mucosa.
TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA
NUNCA HEMORROIDECTOMÍA QUIRÚRGICA EN AGUDO.
DEFINICION
Es la presencia de coágulos sanguíneos en los plexos hemorroidales interno
CARACTERISTICAS
Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.
Trombosis acompañadas de edema.
TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNA
Tx. POCO SINTOMATICO
Manejo no quirúrgico.
Tx. MUY SINTOMATICO
Dolor intenso u obstrucción anal.
Educar al paciente, dieta, suspender deportes.
Se resolverá en 2 semanas aproximadamente.
Analgésicos y ablandador de deposiciones.
Drenaje, que puede ser hecho en el Servicio de Urgencia 
DRENAJE
Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).
Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.
Presionar el hemorroide para sacar el trombo. 
Remover la piel que rodea el coágulo 
Presión local por 30 minutos a 1 hora.
Aseo local al obrar por 4 a 5 días.
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
Tiene relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
DEFINICION
Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.
CARACTERISTICA CLINICA
Dolor intenso, súbito, constante.
Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
No hay relación con la defecación.
No hay relación entre el tamaño de tumefacción y la intensidad del dolor.
La trombosis produce en crisis de estitiquez y/o diarrea.
Se asocia a esfuerzos físicos exagerados.
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNA
SIGNOS
La inspección anal confirma el diagnóstico.
TRATAMIENTO
URGENCIA PROCTOLOGICA
Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.
Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.
DRENAJE QUIRURGICO
PLICOMA
DEFINICION
Regresión del trombo
CARACTERISTICA CLINICA
A veces es considerado erróneamente como un hemorroide externo.
Es asintomático.
Es un pliegue engrosado a modo de papila.
Hemorroide centinela 
A veces esta asociado a fisura anal.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS DE LA HEMORROIDECTOMIA
PO INMEDIATO
Retención urinaria (2 a 36%)
PO MEDIATO
Estenosis (0.1 a 6%)
Sangrado (0.3 a 6%)
Incontinencia (2 a 12%)
Infeccion (5 a 6%)
Dehiscencia de sutura
Abscesos
Impactacion fecal
Falsa cicatrizacion
Fistulas anales.
FISURA ANAL
FISURA ANAL
DEFINICION
Desgarro longitudinal en el anodermo que llega hasta las fibras musculares del esfínter interno; distal a la línea Pectínea, hasta el margen anal.
Agudas: < 6-8 sem; desgarro superficial de bordes limpios.
CLASIFICACION
Igual frecuencia en ambos sexos; edad media de vida.
Crónicas: > 8 sem; desgarro profundo, con ulceración de bordes indurados, papila hipertrófica proximal y pliegue cutáneo distal
FISURA ANAL
LOCALIZACION
línea media posterior (>90%).
FISURAS LATERALES
Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA, etc. (biopsia, colonoscopia.)
línea media anterior (>8%). 
FISURA ANAL
ETIOPATOGENIA
Mayoría son idiopáticas.
Otras etiologías:
Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
Infecciones
Aumento de la presión del esfínter anal.
FISIOPATOLOGIA
Traumatismo canal 
anal por paso de 
heces duras
ESFÍNTER INTERNO
 HIPERTÓNICO
PROCTALGIA
ISQUEMIA 
LOCAL 
DIFICULTAD EN 
CICATRIZACIÓN
ESFÍNTER SIN RELAJACION
DIFICULTAD EN 
DEFECACIÓN
CUADRO CLINICO
Utilizar lidocaina en gel para examinar.
Retracción lateral alrededor del ano.
SINTOMAS
Gran dolor rectal al obrar, puede provocarlipotimia.
SIGNOS
Difícil visualización por dolor.
Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas después de la defecación.
Puede acompañarse de sangrado escaso.
Tono esfínter anal muy aumentado.
Idealmente observar con anuscopio. 
DIAGNOSTICO
El tacto rectal y la endoscopía están contraindicados por el dolor.
TRIADA DE BRODIE: Papila anal 
hipertrófica, ulcera y colgajo cutáneo
“hemorroide centinela”
EXAMEN CLINICO
El diagnóstico rara vez se dificulta.
Descartar la presencia de úlceras específicas como:
Dx. DIFERENCIAL
Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, ETS, leucemia, tuberculosis, cáncer anal.
TRATAMIENTO
Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada o en fisuras crónicas cirugía.
MANEJO MEDICO
Medidas hiegienico dietéticas.
ESQUEMAS
Supositorios de corticoides+anestésicos.
Analgésicos y calor local humedo
Ablandador las deposiciones
Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter interno (denervación quimica x 3 meses)
ISOSORBIDE, L-ARGININA, SINDENAFIL
NITROGLICERINA (TNT): Supositorios o crema tópica; (disminuye el tono esfínter interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.
NIFEDIPINO: vía oral, a dosis de 20 mg, dos veces al día, por 8 semanas
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Esfinterotomía lateral interna parcial (ELIP):
Incontinencia fecal “ocasional”
COMPLICACIONES
Es efectiva para disminuir la hipertonicidad del esfínter anal interno
Favorece la cicatrización de la fisura anal, además de que trata la estenosis anal cuando está presente
Absceso perianal
ABSCESOS ANORECTALES
ABSESOS ANORECTALES
En 1878 Chiari postuló la teoría del origen criptoglandular, que señala que la cripta anal sufre una infección y se obstruye, y colonizada de enterobacterias.
DEFINICION
Acumulación de material purulento en una región o espacio cercano al ano o al recto.
MISMO PROCESO:
Son etapas diferentes de un mismo proceso fisiopatológico.
ABSCESO: Proceso inflamatorio agudo.
FISTULA: Proceso inflamatorio crónico.
Puede drenar su contenido a través de un orificio en la piel perianal o en la mucosa rectal, pudiendo de esta manera dar origen a la formación de una fístula
ABSCESOS ANORECTALES
FACTORES PREDISPONENTES:
Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión. 
ETIOPATOGENIA
Se origina en una cripta anal que se infecta y se extiende al espacio interesfinteriano, perirrectales.
EPIDEMIOLOGIA
Frecuente entre los 20-40 años
Perianal (40-45%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintérico (20-25%)
Supraelevador (<5%)
Hombre:Mujer = 3:1 
CLASIFICACION
PERIANAL
40-45%
Superficial
Masa palapable dolorosa cercana al margen anal
Más fácil de diagnosticar
Compromiso sistémico muy raro.
CLASIFICACION
IZQUIORECTAL
20-25%
Fuera de los musculos del esfinter
Se logra palpar el TR
Profundo
Sobre la línea dentada
Pueden tener fiebre y leucocitosis
CLASIFICACION
INTER ESFINTERICO
20-25%
En el espacio entre ambos esfínteres.
Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto.
Dolor es de ubicación más alta.
No se ve, se logra tocar al TR.
CLASIFICACION
SUPRAELEVADOR
< 5%
EN HERRADURA
Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios (menos perianal)
Fiebre
20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo.
Difícil diagnóstico.
DIFICIL DIAGNOSTICO
CLINICA AMBIGUA
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
Dolor intenso, constante y progresivo.
SIGNOS
REGION PERIANAL: Eritematosa, calor local, tumefacción y dolorosa a la presión.
De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar.
En algunos pacientes se agrega calofrío, fiebre y cierto grado de retención urinaria.
Supuración trans anal.
Impotencia funcional.
DIAGNOSTICO
TACTO RECTAL
hipotonía esfinteriana y palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal.
ESTUDIOS:
 ANUSCOPIA: Maniobra que permite observar la cripta afectada drenando al nivel de la línea dentada. 
Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.
ECOENDOANAL: En la actualidad el ultrasonido endoanal y endorrectal.
TAC y RM: Permiten evaluar la extensión y profundidad de los abscesos.
TRATAMIENTO
URGENCIA
Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico).
TECNICA
Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso.
Drenaje QUIRURGICO, con anestesia general o de raquídea. 
Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato. 
ABSCESO EN FORMACION
GANGRENA DE FOURNIER
MANEJO
Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón)
indicar reposo
calor local
Analgésicos
y control muy estricto de la evolución.
Antibióticos
FISTULAS PERIANALES
FISTULAS PERIANALES
FISTULA
Conexión entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.
FISTULA PERIANAL
Es la manifestación crónica de un absceso.
Son el resultado de abscesos perirectales que drenaron (espontánea o quirúrgicamente). 
FISTULA PERIANAL
CLASIFICACION
>50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.
4 tipos
Interesfintérica (70%)
Transesfintérica (25%) 
Supraesfintérica (5%)
Extraesfintérica (1%)
CLASIFICACION (PARKS)
INTERESFINTERIANO
TRANSESFINTERIANO
SUPRAESFINTERIANO
EXTRAESFINTERIANO
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
DESCARGA ANAL: Drenaje de secreción purulenta en forma continua o intermitente.
SIGNOS
EXPLORACION: El objetivo es localizar la cripta primaria que dio origen a la infección e identificar el trayecto fistuloso.
ANO HUMEDO: Expulsión de gas o materia fecal durante la defecación.
Esta secreción o heces irrita la piel y ocasiona escozor o prurito. 
Presencia de uno o varios orificios perianales.
DOLOR: Es poco intenso.
DIAGNOSTICO
ESTUDIOS
Anuscopia
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños.
Ultrasonografia
RMN
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Fistulotomia
MEDICO
Crohn: 
NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)
Fistulectomia (riesgo de incontinencia)
Avance de colgajos endorrectales y endoanales
Setones o sedales se usa cuando hay compromiso de la mitad del complejo esfinteriano y en fístulas transesfintéricas anteriores en mujeres; puede usarse como instrumento de drenaje o de corte. 
PROLAPSO RECTAL
PROLAPSO RECTAL
DEFINICION
El prolapso rectal completo o procidencia, es la salida del recto con todas sus capas, a través del ano. 
EPIDEMIOLOGIA
> 60 años.
Mujeres 3-10 veces más frecuente.
El prolapso visible o externo, puede ser parcial e incluir únicamente la capa mucosa del recto distal.
PROLAPSO RECTAL
ETIOPATOGENIA
Historia de constipación crónica y mala calidad de la musculatura del piso pélvico.
CLASIFICACION
Beahrs considera:
A pesar de poder reducirla, vuelve a prolapsar.
Prolapso incompleto: a la afectación única de la mucosa. 
Prolapso completo: cuando compromete toda la pared rectal
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
Es común encontrar una historia larga de esfuerzo evacuatorio y constipación
SIGNOS
Cuando el prolapso es completo, la protrusión rectal se visualiza como una masa tubular constituida por pliegues mucosos concéntricos.
TRATAMIENTO
La rectopexia se ha combinado con sigmoidectomía (procedimiento de FRYKMAN-GOLDBERG)
QUIRUGICO
El objetivo es restablecer la anatomía normal y también restaurar la función anorrectal en la medida de lo posible
TECNICAS
RIPSTEIN: Procedimiento abdominal (fijación del recto al sacro o rectopexia, y colocación de malla)
ALTEMEIER: Rectosigmoidectomía perineal, con una plastía de los músculos elevadores del ano.
DELORME: Mucosectomia circunferencial del recto prolapsado, dejando la muscular,la cual se plica sobre sí.
CUERPOS EXTRAÑOS
CUERPOS EXTRAÑOS
Proteger la intimidad del paciente por parte del personal asistencial
DEFINICION
Presencia de objetos ajenos a la naturaleza humana (deglutidos o insertos por vía anal)
EPIDEMIOLOGIA
Clara preponderancia del sexo masculino, 28:1.
Grupo etario entre los 20 y 40 años.
La mayor parte de la retención de cuerpos extraños a nivel rectal tiene la finalidad de estimulación erótica un 75% 
En mayores (60 a 80 años) utilizados para el autotratamiento de la impactación fecal.
CUERPOS EXTRAÑOS
CLASIFICACION
VOLUNTARIOS:
TIPOS
De fácil agarre:
Sexuales: Vibradores, dildos, frutos y otra variedad de objetos
No sexuales: Embalaje en el cuerpo de drogas ilícitas.
INVOLUNTARIOS:
Sexuales: Violación o asalto
No sexuales: Enfermos mentales, niños o ingesta de huesos, monedas, espinas de pescado, plásticos, entre otros 
De difícil agarre
De acuerdo al modo extracción:
CUADRO CLINICO
SINTOMAS
Dolor anal en la defecación. 
SIGNOS
Presencia de laceraciones, hematomas, perforaciones, sangrado, presencia o no de malos olores, descarga de secreción mucoide o sanguinolenta. 
Sangrado, incapacidad para la micción, dolor abdominal en cuadrantes inferiores, incontinencia anal, diarrea.
Múltiples intentos fallidos de extraer. 
Constipación.
DIAGNOSTICO
TACTO RECTAL
Detallar el estado del tono del esfínter anal.
IMAGENES
Rx. Panoramica de pelvis simple.
ANUSCOPIA:
TAC de abdomen: para descartar complicaciones.
Rx. De abdomen simple de pie.
Endoscopia: “colonoscopia” crucial en objetos pequeños.
TRATAMIENTO
EXTRACCION FACIL AGARRE
Anestesia: sin anestesia o anestesia local.
EXTRACCION DE DIFICIL AGARRE
Anestesia: local o regional.
Posición: navaja sevillana.
Evitar laceraciones de la mucosa.
Equipo para visualizar: anoscopio, separador anal Pratt,
Rectoscopio rígido, colonoscopia.
Equipo de agarre: pinza de Foerster o pinza de cuerpo extraño.
Posición: litotomía, lateral.
Maniobra: presión abdominal en hipogastrio.
COMPLICACIONES
Perforación aguda, subaguda y crónica
Absceso intramural, intrahepático, subfrénico o intraabdominal.
Fístula intestinal, urinaria o enterocutánea.
Migración del objeto a órganos vecinos.
Obstrucción intestinal por impactacion.
Hemorragia digestiva por erosión de la pared intestinal.
Intoxicación por absorción del material.
Sepsis - FOM
Trastornos psicológicos en caso de agresiones sexuales.
PENSAMIENTO HIPOCRATICO
“Lo que los medicamentos no curan, lo cura el hierro; lo que el hierro no cura, lo cura el fuego; lo que el fuego no cura, hay que considerarlo incurable”.
Medicina Hipocrática