Patologias rectales benignas

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Patologias anorectales benignas
· El tubo digestivo primário se origina del endodermo al rededor de laterceira semana de gestación, y se divide en 3 porciones ( anterior, médio y posterior ) 
· Se origina del intestino posterior recto y porción superior del conducto anal.
· La porción terminal del intestino posterior se continua con la región posterior de la cloaca (conducto ano rectal primitivo) 
· El recto es la porción rectal y terminal del intestino, se carcteriza por no tener ténias, apéndices epiplóicos, haustras o un mesentério bien definido.
· El recto tiene forma de un reservorio cilíndrico de 12 a 15 cm de largo.
· El recto se divide en 2: recto superior ó pelviano (intraperitoneal, no tocable) y recto inferior ó perineal (extraperitoneal, tocable) 
Valvula de Houston
· Son 3 repliegues de peritoneo ( superior, media y inferior) 
 plexo hemorroidal interno
· En el tacto rectal se pode tcar el pliegue inferior 
· La média es la más consistente 
 papilas y criptas
Plexo hemorroidal externo
Diafragma pélvico
· Es el piso de la pelvis 
· Compuesto por 2 pares de musculos (elevador del ano y cocigeos)
Enfermedades hemorroidales 
Etiologia :
· Factor congénito
· Factor mecánico (una de las principales causas): HTPortal, tumores abdominales, bipedestación, embarazo y parto, estreñimiento.
· Factores endócrinos y metabólicos
· Factores inflamatórios 
Vascularización:
· V. hemorroidal sup. Y media: v. mesentérica inf. y v. porta 
· V. hemorroidal inf. : v. oudenda y iliaca , v. cava inf
· Almohadilla anal (plexo hemorroidal int. Y plexo hemorroidal ext) 
Classificacion de hemorroides:
(normalmente no duelen, solo se complican)
· Hemorroides internas: 
GRADO 1 : elevación de la mucosa por la hemorroide ( no puede diagnosticar por examen físico. Se dx con rectoscopia)
GRADO 2 : prolapso de la hemorroide por el margen anal que se reduce espontáneamente. 
GRADO 3 : prolapso hemorroidal que requiere reducción manual ( se puede ver con el esfuerzo)
GRADO 4 : hemorroide irreductible, hemorroide complicada 
· Hemorroides externas: se puede ver en el margen anal.
Clínica: 
· Hemorroides interna: rectorragia (sangrado) 
 Prolapso hemorroidal 
 Secrecion mucosa
 No dolor si no complicadas 
Rectorragia: se produce porque cuando las heces pasan por los vasos prolapsados hacia la luz, produce lesiones
· Hemorroides externas: es asintomática salvo complicaciones 
 Si complicada duele
 Trombosis hemorroidal (principal complicación) 
Si se diagnostica entre las primeras 24 a 48 horas, se pone anestesia subcutánea y hace un corte radial , y se saca el trombo.
Diagnóstico.
· Historia clínica
· Inspeccion anal
· Tacto rectal ( si el paciente no esta con dolor)
· Reccto colonoscopia 
Localización.
· Posición genupectoral 
Se ve así:
1, 5y 9 
Se aparece otra hora puede ser que no sea el plexo hemorroidal
· Posición de litotomía, ginecológica 
Se ve así: 3, 7 y 11
Complicaciones.
· Trombosis hemorroidal interna ( es menos frecuente, sobretodo en prolapsos, dolor intenso, no es posible hacer el tacto rectal, resolución espontanea, se hace hemorroidectomia si no mejora.
· Prolapso hemorroidal ( hemorroide interna) es irreductible manualmente (hau una compresión del perineo que hace compresión del pediculo vascular, estasis, edema y tormbosis, isquemia, necrosis, ulceración y sangrado) .produce mucho dolor.
· Trombosis hemorroidal externa: (masa perianal, dolor autolimintado y sangrado, no se reduce, se retira com corte) el trombo tiene generalmente color azul.
Cuando se retira el trombo y la piel se estiro,queda un pliegue , llamado plicoma. (también llamada hemorroide en centinela) No produce dolor, pero produce prurito.
 Fisura anal 
clínica. 
· Dolor muy intenso (durante y tras derecacion )
· Sangrado ( tras defecación, al lipiarse o manchado ropa interior)
· Prurito (50%)
· Estreñemiento ( prisão de ventre) por el paciente tener miedo de defecar, por la dolor.
· Cambios en la personalidad ( mal humorado, porque no defeca)
Triada de brodie. (fisura crónica)
· Plicoma 
· Lesión abierta (fisura) ulceraciones a nivel de la fisura 
· Hioertrofia de las papilas de morgagni (toque rectal) 
Diagnóstico:
· Inspeccion anal (fisura anal y plicoma)
· NO se hace tacto
· Si tiene proctalgia intensa ( dolor en la regiao rectal anal ) se explora bajo anestesia 
· .su localización mas frecuente es la média posterior (hora 12) en posición genupectoral (generalmente son lesiones por defecación)
· La localización menos frecuente es la medio anterior (hora 11) en posición genupectoral (generalmente es por penetración) 
· Si la localización es lateral ó recurrencia sospechar Crohn
· Pueden ser multiples fisuras
Clasificacion: 
· AGUDA
· CRÓNICA
(se ve la triada de brodie)
 Hioertrofia de las papilas de morgagn
Lesión abierta plicoma
Tratamiento .
· La resolución puede ser expontanea 
· Tratamiento sintomático : analgésicos, baño de asiento, miorelajantes
· Evitar estreñemientos y diarrea
· Anestésicos locales
· Tratamiento cirurgico si no mejora o es recidiva 
· Laserterapia 
Absceso perineal
Etiología.
· Los abscesos y las fístulas tienen un origen común
· Los abscesos son procesos agudos (urgentes ) y las fístulas, crónico
· El 1° paso es la infección de las glándulas anales por obstrucción (criptitis) en la línea pectinea (dentada)
· El absceso rompe la mucosa y los planos musculares para seguir distintos trayectos
· Según el trayecto el absceso tendrá distinto nombre y técnica de drenaje.
· Un absceso mal curado pode formar fístulas.
Localizaciones.
Los abscesos pueden surgir en diversos lugares : 
· Ab. Submucoso
· Ab. Interesfintérico
· Ab. Perianal 
· Ab. Isquiorectal son los más comunes
· Ab. Pelvirectal
· Ab. Intermuscular alto
· Ab. peritoneo
Clínica.
· Dolor durante da defecación o sedestacion (anal)
· Si no existe dolor durante la defecación puede existir absceso rectal pero no suele ser anal 
· Mal estar general y fiebre
· A veces episodio de diarrea previa y tenesmo 
· Signo inflamatorio en la piel ( ab. perianal y isquiorectal)
· Supuración endorectal (ab. Submucoso, interesfintérico, pelvirrectal) o por orificio fistuloso en la piel. (ab. Perianal y isquiorectal)
Absceso interesfintérico: 
· Dolor pulsatil diurno y nocturno
· Empeora con la defecación Y dura más que una fisura anal 
· No tumefacción externa .
Absceso supraelevador ó pelvirrectal:
· Masa pelviana dolorosa en tacto rectal ó vaginal 
· Irritación peritoneal ocasional
· Si rompen barreras musculares e invaden espacio isquiorectal pueden dar síntomas locales cutáneos ( si no, no producen tumefacción externa) 
Todo absceso diagnosticado hay que operarlo.
Fístula perianal 
· Es la comunicación entre la luz rectal y la piel perianal
· Es la secuela de la resolución de un absceso
· Se manifiesta como la falta de cierre total del orificio de drenaje del absceso o la aparición “de nuevo” de un orificio
· El trayecto fistuloso suele epitelizarse y mantenerse abierto 
· La clínica consiste en supuración indolorosa crónica, de larga evolución por orificio cutáneo, sin proctalgia, sin fiebre y sin signos inflamatórios.
Clasificacion .
· Interesfintérico
· Transesfintérico
· Supraesfintérico
· Extraesfintérico
Pronostico: risco de incontinencia .
Regra de Gooodsall.
· Se usa para saber que tipo de fístula es y como entrar (cirurgucamente)
· Generalmente cuando son línea anal transversa todos los que son (fistulas ) posteriores tienen trayecto curvo, y los que están por delante de la línea transversa, en la región anterior, generalmente sus trayectos son rectos.
Quiste coccígeo
· También llamado sinus pilonidal 
· El quiste esta localizado en el pliegue intergluteo sin relaccion con el anorecto.
· La mayor complicación es la infección aguda (absceso) quepuede ser recidivante, o la infección crónica con formación de fístulas.
Etiología.
· congénito 
· Reacción a un cuerpo extraño por penetración en subcutáneo de pelos de piel circundante ( los pelos crecen hacia dentro ) (enf. Del jeep) 
· La infección aguda se trata mediante drenaje del absceso con anestesia local y cura abierta.
· La fistula se trata mediante excision no urgente de todo el quiste y trayecto fistuloso con anestesia loco-regional, por un cirujano
· Existen varias técnicas que poden ser utilizadas. (marsupializacion, cura abierta, cierre simple del defecto, cierre con colgajos…)