Linfedema y Quilotórax

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Maria Eduarda Hammes 
 
 
 
 
 
 
 
El linfedema es el edema de la extremidad causado por 
la disminución del transporte linfático que tare como 
consecuencia la acumulación de linfa en el espacio 
intersticial. 
Se debe a anomalías anatómicas, como hipoplasia linfática, 
insuficiencia funcional o carencia de válvulas linfáticas. 
La clasificación descrita por Allen se basa en los aspectos 
etiológicos del linfedema, dividiéndose en primario y 
secundario. El linfedema primaria se divide a su vez en 
congénito, temprano y tardío. 
 
LINFEDEMA PRIMARIO 
El linfedema congénito afecta una sola extremidad inferior, 
varias extremidades, los genitales o la cara. Ocurre antes 
de los 2 años de edad. Es relacionado con Síndromes 
específicos (Sx. Turner, Milory, Klippel-Trenaunay-Weber). 
El linfedema temprano es la modalidad primaria más 
habitual de linfedema y constituye 94% de todos los casos. 
Es más frecuente en mujeres (10:1). El inicio del edema 
surge durante la infancia o la adolescencia y afecta tanto 
el pie como la pantorrilla. 
El linfedema tardío es poco frecuente y corresponde a 
menos de 10% de los casos de linfedema primario. La 
aparición del edema se produce a mayor edad, 
generalmente después de los 35 años. 
 
LINFEDEMA SECUNDARIO 
El linfedema secundario es más habitual que el primario. 
Se origina de la obstrucción y la rotura linfáticas. Las 
causas incluyen disección de ganglios axilares 
(generalmente posterior a un cáncer de mama), 
radioterapia, traumatismo, infección, tumores malignos y la 
filariosis (causada por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi 
y Brugia timori; origen más habitual en nivel mundial). 
 
En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece 
mediante la anamnesis y la exploración física. 
Los individuos refieren pesadez y fatiga de la extremidad 
afectada. El tamaño de esta se incrementa a lo largo del 
día y disminuye durante la noche mientras el paciente 
permanece acostado. La extremidad no alcanza sus 
dimensiones normales. 
El edema afecta el dorso del pie y los dedos adquieren 
un aspecto de cubo con ángulos romos. En casos 
avanzados, aparecen hiperqueratosis de la piel y hay fuga 
de líquido desde las vesículas llenas de linfa. 
SCHWARTZ, cap.24, pág. 795 
Maria Eduarda Hammes 
 
Complicación: celulitis recurrente. Las infecciones 
repetidas provocan mayor daño linfático, lo cual intensifica 
la enfermedad. La presentación clínica de la celulitis varía 
desde eritema leve con agravamiento del edema hasta 
infección de los tejidos blandos que avanza con rapidez y 
se acompaña de toxicidad sistémica. 
 
Grado 1: Piel (+) 
Grado 2: A nivel del tobillo (++) 
Grado 3: Por debajo de la rodilla (+++) 
Grado 4: Por encima de la rodilla hasta el pliegue inguinal 
(++++). 
 
 
Insuficiencia venosa avanzada (CVI): presentan 
lipodermatoesclerosis con distribución en bota + 
ulceración de la piel o venas varicosas, o ambas. 
CHF, la Insuficiencia renal o estados hipoproteinémicos: 
edema con signo de godete bilateral. 
 
Es común tener dificultades para distinguir entre las fases 
tempranas del linfedema y la insuficiencia venosa. La DUS 
del sistema venoso determina si existe reflujo venoso, el 
cual probablemente esté contribuyendo al edema de la 
extremidad. 
Estudio diagnóstico más frecuentemente utilizado para 
identificar anomalías linfáticas. 
Se inyecta un coloide de azufre con marca radiactiva 
(coloide de azufre con tecnecio 99m) en la región 
interdigital subdérmica de la extremidad afectada. El 
transporte linfático se vigila con una cámara ycorporal 
total y así es posible visualizar los principales ganglios y los 
vasos linfáticos. 
En las personas normales, la actividad del rastreador 
puede detectarse en la región inguinal en 15 a 60 min. 
Antes de 3 h, debe haber captación en los ganglios 
linfáticos pélvicos y abdominales. 
En pacientes con linfedema, es posible observar varios 
patrones en la linfocentelleografía. Talvez haya transporte 
tardío o ausente a los ganglios inguinales. Se visualiza 
aumento de los vasos colaterales cutáneos con 
obstrucción de las vías axiales primarias. Es factible el 
Maria Eduarda Hammes 
 
hallazgo de regiones localizadas de captación reducida en 
enfermos con disección ganglionar o radioterapia previa. 
 
La linfología radiográfica se realiza primero con la 
visualización de los linfáticos mediante la inyección de 
colorante en la mano o el pie. El segmento linfático 
observado se expone a través de una pequeña incisión y 
se cateteriza con una aguja calibre 27 a 30. Luego se 
inyecta despacio un pigmento de base oleosa en los 
linfáticos durante varias horas. Los vasos y los ganglios 
linfáticos se visualizan con radiografías tradicionales. 
La linfanfiografía sólo se utiliza en sujetos con 
linfangiectasia o fístulas linfáticas, así como en aquéllos en 
quienes se considera la reconstrucción microvascular. 
 
 
Un aspecto importante de la atención del linfedema es 
que el individuo comprenda que no existe curación para 
su enfermedad. 
Los objetivos del tratamiento son minimizar el edema y 
evitar las infecciones recurrentes. 
El control del edema crónico de la extremidad disminuye 
la incomodidad, la pesadez y la opresión percibida, y tiene 
el potencial de reducir la evolución de la enfermedad. 
Se utiliza ampliamente las medias de compresión 
graduada. Estas medias reducen el grado de edema en la 
extremidad afectada al evitar la acumulación de líquido. 
Si se utilizan todos los días permiten mantener una 
circunferencia reducida de la extremidad afectada a largo 
plazo, protegen lo tejidos de presiones intrínsecas 
elevadas de manera crónica (producen engrosamiento de 
la piel y el tejido subcutáneo). 
El grado de compresión requerido para controlar el 
linfedema varía de 20 a 60 mmHg y es variable entre 
pacientes. Se deben utilizar durante las horas de vigilia y 
cambiar aproximadamente cada seis meses (pierda de 
elasticidad). 
 
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La elevación es importante para controlar el edema de la 
extremidad inferior y es la primera medida que se 
recomienda. Es una medida auxiliar del tratamiento, pero 
no es el elemento central. 
La aplicación de compresión neumática intermitente con 
una bomba de una sola cámara o varias permite reducir 
de manera temporal el edema y constituye una medida 
adicional a las medias compresivas. 
La compresión neumática intermitente se aplica durante 
4 a 6 h diarias al estar en el hogar, mientras el sujeto 
descansa en posición supina. 
El drenaje manual de los vasos linfáticos es un modo de 
masaje creado por Vodder y su objetivo es reducir el 
edema. Al combinarse con medias compresivas, el 
drenaje manual del sistema linfático genera una reducción 
del edema a largo plazo y hay menor incidencia de 
infecciones por individuo por año. 
Los pacientes afectados de linfedema tienen mayor 
riesgo de adquirir celulitis en la extremidad afectada. Las 
infecciones recurrentes dañan los conductos linfáticos y 
agravan el edema. Las bacterias de los géneros 
Staphylococcus y Streptococcus (hemolítico B) son los 
microorganismos que originan infección de los tejidos 
blandos con mayor frecuencia. 
Se recomienda el tratamiento intensivo con antibióticos 
en cuanto se presentan signos o síntomas tempranos de 
celulitis. El fármaco de elección es la penicilina, por lo 
general en dosis de 500 mg por vía oral, tres a cuatro 
veces al día. 
Los enfermos con antecedentes de linfedema y celulitis 
recurrente deben recibir un tratamiento completo en el 
hogar, el cual se inicia al aparecer cualquier dato de 
infección. 
El tratamiento quirúrgico implica la extirpación del tejido 
sobrante o la anastomosis de vasos linfáticos con otros 
conductos linfáticos o venas. En los procedimientos por 
extirpación, se retira parte o todo el tejido edematoso. 
Esto no mejora el drenaje linfático,pero disminuye el 
volumen del tejido abultado. 
Los procedimientos microquirúrgicos implican la creación 
de anastomosis vasos linfáticos-vasos linfáticos o vasos 
linfáticos-venas, que en teoría mejoran el drenaje de la 
linfa. No existen datos de seguimiento a largo plazo de 
este tipo de intervenciones y por ello el tratamiento 
quirúrgico del linfedema no se acepta ampliamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Maria Eduarda Hammes 
 
 
 
 
 
 
Acumulación de líquido linfático en la cavidad pleural. 
Causado por la rotura u obstrucción del conducto torácico 
o sus afluentes, lo cual da lugar a la fuga de quilo (líquido 
linfático de origen intestinal) hacia el espacio pleural. Las 
más de las veces es un proceso unilateral. 
Un quilotórax bilateral ocurre cuando la pleural 
mediastínica se daña a ambos lados. El quilotórax en el 
lado izquierdo puede surgir después de una disección del 
mismo lado del cuello, en especial de la región de 
confluencia de las venas subclavia y yugular interna. El 
quilotórax también se puede deber a traumatismos no 
quirúrgicos, como lesiones penetrantes o contundentes 
de tórax o región del cuello, colocación de acceso central, 
etc. 
Puede aparecer en recién nacidos, en los cuales tal vez 
se deba a traumatismo durante el nacimiento. Tiene 
relación con varios trastornos benignos o malignos que 
afectan al sistema linfático del mediastino o el cuello. 
Causas de quilotórax 
Congénito 
 Atresia del conducto torácico 
 Fístula entre conducto torácico y espacio pleural 
 Traumatismo al nacimiento 
Traumático o yatrógeno (o ambos) 
 Contuso 
 Penetrante 
 Intervención quirúrgica 
 Cervical: 
 Extirpación de ganglios linfáticos 
 Disección radical de cuello 
 Torácico 
 Persistencia del conducto arterioso 
 Coartación de la aorta 
 Procedimiento vascular que afecta el sitio de 
origen de la arteria subclavia izquierda 
 Esofagectomía 
 Simpatectomía 
 Resección de aneurisma torácico 
 Resección de tumores mediastínicos 
 Neumonectomía izquierda 
 Abdominal: 
 Simpatectomía 
 Disección radical de ganglios linfáticos 
 Procedimientos diagnósticos 
 Arteriografía translumbar 
 Cateterismo de vena subclavia 
 Cateterismo de hemicardio izquierdo 
Neoplasias 
Infecciones 
 Linfadenitis tuberculosa 
 Mediastinitis inespecífica 
 Linfangitis ascendente 
 Filariasis 
Diversas 
 Trombosis venosa 
 Vena subclavia izquierda-yugular 
 Vena cava superior 
 Linfangiomatosis pulmonar 
 
 
La situación más habitual es que el conducto torácico se 
origine en abdomen a partir de la cisterna del quilo, que 
se ubica en la línea media cerca del nivel de la segunda 
vértebra lumbar. A partir de su origen, el conducto 
torácico asciende hacia el tórax a través del hiato aórtico 
a nivel de T10 a T12 y se proyecta al lado derecho de la 
aorta. Una vez que el conducto torácico se orienta en 
dirección cefálica por arriba del diafragma, casi siempre se 
mantiene en el lado derecho del tórax, justo por detrás 
SCHWARTZ, cap. 19, pág. 580 
Maria Eduarda Hammes 
 
del esófago, entre la aorta y la vena ácigos. El conducto 
se extiende en dirección superior a la derecha de la 
columna vertebral. Cerca del nivel de la quinta o la sexta 
vértebra torácica, pasa por atrás de la aorta y el cayado 
aórtico hacia el lado izquierdo del mediastino posterior. Se 
perfila hacia arriba y se conserva cerca del esófago y la 
pleura del mediastino en el punto en que emerge de la 
entrada torácica. A nivel de esta última, se coloca justo a 
la izquierda y detrás del paquete carotídeo, en posición 
anterior a la porción de la arteria tiroidea inferior y los 
cuerpos vertebrales. En un punto medial al músculo 
escaleno anterior cambia de curso, se dirige hacia abajo y 
drena en la unión de las venas yugular interna y subclavia. 
 
Origen en cisterna Chyli (L2), Sistema de Piquet.. Sube por 
el mediastino posterior por detrás del esófago, entre la 
Ázigos y la Aorta. 
Forma una red anastomótica con las venas intercostales, 
ázigos y lumbares. Termina en la proximidad del 
confluente yugulo-subclavio izquierdo (área de Pirogoff), 
en 75% a 92% de los casos. 
Atraviesa el diafragma a través del hiato aórtico, por 
detrás de la aorta, asciende a la derecha de la columna 
vertebral. 
A la altura de 5ta vertebra dorsal, se dirige a la izquierda, 
cruza la línea media y continua hacia arriba por detrás del 
esófago, ascendiendo hasta el mediastino superior para 
abocar el sistema venoso, cerca de la unión entre las 
venas yugular interna y subclavia del lado izquierdo. 
Puede ser múltiple, y el sitio o la abertura pueden estar 
en cualquiera de las grandes venas izquierdas. 
El conducto torácico drena toda cabeza izquierda, cuello 
izquierdo y hemitórax izquierdo hasta la parte costal 
derecho. Lo restante corresponde a drenaje de la gran 
vena torácica. 
La función primordial del conducto torácico es transportar 
las grasas que se absorben en el sistema digestivo. La 
composición del quilo normal es grasosa, con un 
contenido variable de proteína y material linfático. Las 
cantidades de quilo que fluyen a través del conducto 
torácico son grandes, de modo que puede producir una 
fuga >2 L/día. 
Necesita una toracocentesis para establecer el diagnostico 
y el aspecto del líquido puede ser muy sugerente; es 
frecuente que se observe lechoso, pero no purulento. El 
análisis de laboratorio revela un recuento elevado de 
linfocitos y cifras altas de triglicéridos (>110 mg/100 ml). 
 
El plan terapéutico depende de la causa, monto del 
drenaje y estado clínico del enfermo. La mayoría de los 
pacientes se trata con drenaje y sonda torácica, NPO 
(nada por vía oral), nutrición parenteral total (TPN) y 
observación durante un periodo breve. 
Si el drenaje de quilo es considerable (>500 ml/día en un 
adulto; >100 ml/día en un lactante) y persiste a pesar de 
la TPN y una expansión pulmonar adecuada, se 
recomienda la ligadura quirúrgica del conducto de manera 
temprana. La ligadura se puede lograr a través de 
toracotomía derecha o VATS ipsolateral. Es frecuente 
que los quilotórax consecutivos a afecciones malignas 
respondan a radioterapia o quimioterapia; la ligadura 
quirúrgica se requiere en menos ocasiones. 
Con la disponibilidad de la TPN como técnica de aporte 
nutricional y la ligadura quirúrgica en caso de fístulas 
persistentes, la tasa de mortalidad por quilotórax hoy es 
<10%.