TRATANDO ANOREXIA NERVIOSA -José I Baile Ayensa - Tamara Fonte Cadiz

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JOSÉ I. BAILE AYENSA
PROFESOR TITULAR DE PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
MARÍA J. GONZÁLEZ CALDERÓN
PROFESORA CONTRATADA DOCTORADA EN PSICOLOGÍA. UNIVERSIDAD A DISTANCIA DE MADRID (UDIMA)
TRATANDO... ANOREXIA NERVIOSA
TÉCNICAS Y ESTRATEGIAS PSICOLÓGICAS
Contenido
1. Introducción
PRIMERA PARTE. Definición, evaluación y tratamientos de la anorexia nerviosa
2. Definición y evaluación de la anorexia nerviosa
2.1. Definición de la anorexia nerviosa
2.2. Manifestaciones biomédicas y psicológicas de la anorexia nerviosa
2.3. Evaluación y diagnóstico de la anorexia nerviosa
3. Tratamientos eficaces para intervenir en anorexia nerviosa
4. Plan de intervención general en un caso tipo de anorexia nerviosa
4.1. Plan de intervención psicológica
4.2. La necesidad de un equipo multidisciplinar
4.3.Cómo afrontar los casos graves
SEGUNDA PARTE. Relación de sesiones en el proceso de intervención psicológica en anorexia
nerviosa
5. Sesiones de evaluación pretratamiento
5.1. Sesión 1.ª: concretando el motivo de consulta
5.2. Sesión 2.ª: continuación de la evaluación y establecimiento del perfil de trastorno del comportamiento alimentario
5.3. Sesión 3.ª: continuación de la evaluación y descarte de alteraciones comórbidas
6. Sesiones para comunicar el análisis funcional y establecer los objetivos de la intervención
6.1. Sesión 4.ª: explicación de la primera propuesta de análisis funcional
6.2. Sesión 5.ª: definición de los objetivos, elección de las técnicas a emplear y promoción de la motivación para el
cambio
7. Sesiones de tratamiento
7.1. Sesión 6.ª: implicando a la familia
7.2. Sesiones 7.ª a 11.ª: modificación de hábitos de alimentación y restauración de un peso normalizado
7.3. Sesión 12.ª: psicoeducación e inicio de la reestructuración cognitiva
7.4. Sesiones 13.ª a 17.ª: reestructuración cognitiva e intervención en imagen corporal
7.5. Sesiones 18.ª a 19.ª: modificación de hábitos vinculados a la actividad física
7.6. Sesiones 20.ª a 22.ª: promoción de habilidades sociales y actividades gratificantes
8. Sesiones de finalización del tratamiento
8.1. Sesión 23.ª: educación en prevención de recaídas
8.2. Sesión 24.ª: terminación de la terapia
TERCERA PARTE. Seguimiento de un caso de anorexia nerviosa
9. Sesiones de seguimiento
9.1. Facilitando el seguimiento durante la terapia
9.2. Acciones de seguimiento
9.3. Situaciones y retos que se pueden plantear durante el período de seguimiento y sus posibles soluciones
9.4. A modo de cierre
10. Anexos
11. Referencias bibliográficas
Créditos
Debet semper plus esse virium in vectores quam in onere
L. A. SÉNECA, s. I d.C.
La psicoterapia individual es el único tipo de terapia que deberían incluir en su
tratamiento todas las personas que padecen trastornos de la alimentación. Es el
medio para cambiar más efectivo.
M. APOSTOLIDES
(Vencer la anorexia y la bulimia, relato autobiográfico; 1999, p. 179)
1
INTRODUCCIÓN
Ya bien entrado el siglo XXI, el mundo sigue enfrentándose desde hace décadas a unas
extrañas paradojas: mientras en muchos países siguen muriendo personas por desnutrición, en
otros se extiende una epidemia de obesidad. En algunos países occidentales dicha epidemia de
obesidad convive con ciertos individuos que deciden no comer, aun viviendo en la abundancia,
para mantener cierto aspecto físico, lo que incluso les lleva a la muerte.
La anorexia o la bulimia nerviosa han adquirido la categoría de trastornos psicológicos o
mentales a finales del siglo XX, coincidiendo con un incremento de su prevalencia que se ha
asociado a los valores estéticos imperantes en las sociedades occidentalizadas. Sin embargo, se
conocen casos de mujeres con alteraciones del comportamiento alimentario desde la Edad
Media; si bien fueron casos anecdóticos, la perspectiva histórica es muy ilustrativa de la
existencia de un riesgo (¿psicobiológico?) de alteración grave del comportamiento alimentario
cuando una persona se impone ayunos extremos (Baile y González, 2010).
Los trastornos del comportamiento alimentario son, desde el punto de vista psicopatológico,
fascinantes. La psique se debate, por razones psicosociales, entre los instintos y los hábitos, y
puede llegar a sojuzgar al instinto más elemental, el de supervivencia. Por razones aún no del
todo bien conocidas, una chica
1
 con anorexia nerviosa puede preferir dejarse morir por
desnutrición a tener determinado aspecto físico, que según ella no es bello.
Los profesionales de la salud se enfrentan a un reto inmenso en el tratamiento de la anorexia
nerviosa, que puede sintetizarse en las siguientes dificultades:
— Las chicas con anorexia nerviosa no suelen reconocer su trastorno y, si lo hacen, no suelen
solicitar ayuda para recuperarse.
— Los efectos biológicos que tiene la desnutrición interactúan con los aspectos psicológicos
alterados, provocando que las intervenciones sean necesariamente multifacéticas, lo que no
siempre es posible.
— El arsenal terapéutico disponible es amplio, si bien no ha sido del todo contrastado.
Asimismo, diferentes corrientes tanto médicas como psicológicas defienden su propio
modelo. Por otro lado, la farmacología no termina de hallar un tratamiento eficaz que
permita superar esta enfermedad.
— En el campo de la psicología, las investigaciones sobre cuáles son los tratamientos más
eficaces tampoco determinan claramente un enfoque psicológico o protocolo de
intervención superior a los demás.
Sin duda el psicólogo es uno de los profesionales que deben intervenir en el tratamiento de la
anorexia nerviosa, dado que estamos ante un trastorno del comportamiento alimentario, y existe
un consenso entre todos los profesionales a la hora de reconocer el importante papel de la
alteración psicológica en su origen y manifestación. No obstante, si bien en el ámbito médico se
ha intentado protocolizar la intervención de la anorexia nerviosa y existen diversas guías
terapéuticas, en el psicológico no existe mucha literatura al respecto, de manera que el
profesional de la psicología se encuentra, en este sentido, más desprovisto de herramientas o
estrategias protocolizadas.
Este libro pretende ayudar al psicólogo en esta tarea de intervención con la anorexia nerviosa.
Por una parte, presentando un tratamiento psicológico individualizado y sistematizado
fundamentado en una perspectiva cognitivo-conductual dirigida a una mujer joven o adulta
2
; por
otra, lado, revisando las posibles situaciones y/o dificultades que pueden presentarse en una
terapia psicológica en el ámbito de la anorexia nerviosa y proponiendo posibles respuestas
terapéuticas que las resuelvan. A este respecto, en el texto se plantean más de setenta y cinco
situaciones difíciles o retos hipotéticos que pueden tener lugar en terapia, así como las posibles
acciones terapéuticas que permitan su resolución.
El enfoque teórico del libro se enmarca dentro del paradigma cognitivo-conductual, cuya
eficacia dispone de cierto aval en comparación con otros tratamientos psicológicos en el ámbito
de la intervención en trastornos del comportamiento alimentario, como se expondrá en el primer
capítulo. Por otro lado, los autores consideran que el acercamiento multidisciplinar es el más
adecuado para abordar, de una manera lo más integral posible, un problema que presenta facetas
tanto biomédicas como psicológicas y psicosociales. El médico, el nutricionista o el trabajador
social, entre otros, deben ser profesionales que, según el caso, estén claramente llamados a
formar parte del equipo de intervención junto con el psicólogo.
NOTAS
1 Dado que la inmensa mayoría de los casos de anorexia nerviosa son padecidos por mujeres, en el texto se optará por usar el
femenino, si bien no debe por ello obviarse que también hay varones afectados.
2 Para el tratamiento de niñas o adolescentes jóvenes se podría plantear una intervención específica familiar, cuyo formato no
está recogido en este libro.
PRIMERA PARTE
DEFINICIÓN, EVALUACIÓN Y
TRATAMIENTOS DE LA ANOREXIA
NERVIOSA
2
DEFINICIÓN Y EVALUACIÓNDE LA
ANOREXIA NERVIOSA
2.1. DEFINICIÓN DE LA ANOREXIA NERVIOSA
La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario que se caracteriza por
un rechazo a mantener un determinado peso en función del género y edad del individuo y se
manifiesta, principalmente, a través de una exigente restricción en la ingesta alimentaria.
Dadas la complejidad de la manifestación sintomática y la falta de un criterio único
definitorio o un marcador biológico claro, la definición operativa del trastorno se suele hacer
atendiendo a los criterios diagnósticos de alguna de las dos clasificaciones de enfermedades más
aceptadas a nivel mundial: la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades,
elaborada por la Organización Mundial de la Salud (CIE-10; OMS, 1992), o el Manual de
Diagnóstico de los Trastornos Mentales, editado por la Asociación Americana de Psiquiatría
(DSM-5; APA, 2013). En esta última clasificación, la anorexia nerviosa es uno de los tres
trastornos específicos del comportamiento alimentario (TCA), junto a la bulimia nerviosa y el
trastorno por atracón. Los criterios diagnósticos de ambas clasificaciones se presentan en las
tablas 2.1 y 2.2.
TABLA 2.1
Definición y criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, según la Clasificación Internacional de Enfermedades
de la OMS (CIE-10; tomado de MSC, 2009)
Anorexia nerviosa (F50.0)
Trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El
trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden
verse afectados varones adolescentes y jóvenes, así como niños prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. La AN
constituye un síndrome independiente, en el siguiente sentido:
a) Los rasgos clínicos del síndrome son fácilmente reconocibles, de tal forma que el diagnóstico resulta fiable con un alto
grado de concordancia entre clínicos.
b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción
considerable continúa mostrando de manera crónica las características principales de la AN.
A pesar de que las causas fundamentales de la AN siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una
serie de factores socioculturales y biológicos que interactúan entre sí contribuyendo a su presentación, en la que participan
también mecanismos psicológicos menos específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorlicas, así como una
serie de trastornos funcionales. Aún hay dudas sobre si el trastorno endocrino característico se debe únicamente a la
desnutrición y al efecto directo del comportamiento que lo ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio
físico excesivo con alteraciones del equilibrio metabólico, vómitos autoinducidos y abuso de laxantes, con los consiguientes
desequilibrios electrolíticos) o si intervienen otros factores aún desconocidos.
Criterios diagnósticos:
Para poder diagnosticar la anorexia nerviosa, deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a) Pérdida significativa de peso (Índice de Masa Corporal <17,5 kg/m2). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar
la ganancia de peso propia del período de crecimiento. (Véase el apartado 2.3 del libro para conocer cómo se calcula el
IMC.)
b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de «alimentos que
engordan»; y por uno o más de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoinducidos; 3) purgas intestinales autoprovocadas;
4) ejercicio excesivo, y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el
carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el
enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipofisario-gonadal y que se manifiesta en la mujer como
amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepción aparente la constituye la
persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general
con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de
cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de ésta, o incluso se detiene (cesa el
crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales
infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.
TABLA 2.2
Criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa, según el Manual de Diagnóstico de la Asociación Americana de
Psiquiatría (traducción del DSM-5; APA, 2013)
CRITERIOS:
A. Restricción de la ingesta de energía en relación con las necesidades que deriva en un peso significativamente bajo respecto
a la edad, sexo, desarrollo y salud física. Se entiende por peso significativamente bajo aquel que es menor al límite inferior
considerado normal o, en el caso de niños y adolescentes, menor que el mínimamente esperable.
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o comportamiento persistente que interfiere en la ganancia de peso,
incluso teniendo un peso significativamente bajo.
C. Alteración en la forma en la que se experimenta el propio peso o figura corporal, influencia desproporcionada del peso o
figura corporal sobre la autoevaluación o ausencia de la aceptación de la gravedad del bajo peso corporal existente.
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no se ha visto involucrado en episodios recurrentes de atracones
o conductas purgativas (por ejemplo, vómitos autoinducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe
situaciones en las cuales la pérdida de peso se consigue principalmente mediante dietas, ayunos y/o ejercicio excesivo.
Tipo atracón/purgativo: durante los últimos tres meses, el individuo se ha visto involucrado en episodios de atracones o
conductas purgativas (por ejemplo, vómito auto-inducido o abuso de laxantes, diuréticos o enemas).
Especificar si:
En remisión parcial: después de haber cumplido todos los criterios para anorexia nerviosa previamente, el criterio A (bajo
peso corporal) no se ha cumplido durante un período prolongado de tiempo, si bien aún se cumple el criterio B (miedo intenso
a ganar peso o a convertirse en obeso, o comportamiento persistente que interfiere en la ganancia de peso, incluso teniendo un
peso significativamente bajo) o el criterio C (alteración en la forma en la que se experimenta el propio peso o figura corporal
influencia desproporcionada del peso o figura corporal sobre la autoevaluación o ausencia de la aceptación de la gravedad del
bajo peso corporal existente).
En remisión total: tras haber cumplido todos los criterios para anorexia nerviosa previamente, ninguno de ellos se ha
cumplido durante un período prolongado de tiempo.
Especificar la severidad actual:
El nivel mínimo de severidad se basa, en adultos, en el índice de masa corporal (ICM) actual (véase más abajo) o, en el caso
de niños y adolescentes, en el percentil de IMC. Los rangos señalados más abajo se derivan de las categorías de delgadez para
adultos de la Organización Mundial de la Salud; para niños y adolescentes deberán emplearse sus correspondientes percentiles
de IMC. El nivel de severidad puede ser incrementado de un nivel a otro superior para reflejar los síntomas clínicos, el grado
de alteración funcional y la necesidad de supervisión.
Leve: IMC ≥ 17 kg/m2
Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2
Severo: IMC 15-15,99 kg/m2
Extremo: IMC < 15kg/m2
2.2. MANIFESTACIONES BIOMÉDICAS Y PSICOLÓGICAS DE LA
ANOREXIA NERVIOSA
El cuadro de signos y síntomas presente en las chicas con anorexia nerviosa puede llegar a ser
muy florido y grave, dado que la inanición continuada termina por afectar a numerosos aparatos
y sistemas biológicos. Sin intención de ser exhaustivos, puesto que no es el objetivo de este libro,
a continuación se hace un bosquejo de posibles manifestaciones biomédicas y psicológicas de
este trastorno.
Según García-Camba (2001), en pacientes con anorexia nerviosa pueden tener lugar los
siguientes tipos de complicaciones médicas:
— Metabólicas y endocrinas: hipotermia y deshidratación, alteraciones electrolíticas,
hipoglucemia, amenorrea, retraso de la pubertad y del crecimiento u osteoporosis, entre
otras.
— Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, arritmias, disminución del tamaño cardíaco,
atenuación de la respuesta al ejercicio, etc.
— Neurológicas: anomalías en el EEG, crisis convulsivas o alteración de la actividad
autónoma, entre otras.
— Hematológicas e inmunológicas: anemia, leucopenia, hipoalbuminemia, etc.
— Renales: diabetes insípida parcial, insuficiencia renal tanto aguda como crónica, cálculos
renales, etc.
— Endocrinas: bajas concentraciones de gonadotropinas, estrógenos y testosterona, elevación
del cortisol o elevación de la hormona del crecimiento, entre otras.
— Musculoesqueléticas: calambres, tetania, debilidad muscular, osteopenia, fracturas por
estrés, etc.
— Gastrointestinales: esofagitis, alteraciones en las pruebas de función hepática, retraso en el
vaciamiento gástrico, estreñimiento, colon irritable o disminución de lipasa, entre otras.
— Orofaciales: inflamación de las glándulas salivales, caries y erosión del esmalte dental,
queilosis, adenopatías submandibulares, etc.
— Cutáneas: sequedad de piel, sequedad y pérdida de cabello, pelo lanugo (vello corporal
muy fino que suelen tener los bebés, pero que también aparece como protección ante la
disminución de grasa corporal) o coloración anaranjada por hipercarotinemia, entre otras.
En relación con las manifestaciones psicológicas, Raich (2011) destaca las siguientes:
— Alteraciones emocionales: sentimientos depresivos, ansiedad, insatisfacción corporal o
sentimientos de culpa tras la ingesta.
— Alteraciones del pensamiento: distorsiones cognitivas, como el pensamiento dicotómico,
creencias irracionales, pensamientos obsesivos y pensamientos perfeccionistas.
— Alteraciones comportamentales: aumento de la actividad física, conductas específicas
relacionadas con la comida (comer poco, esconder comida...), comportamientos
relacionados con el cuerpo (pesarse mucho o nunca, cubrirse con mucha ropa...), etc.
2.3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA NERVIOSA
Como se indicaba anteriormente, no existe una prueba médica o psicológica que sirva para
determinar de forma fehaciente que alguien presenta anorexia nerviosa; su diagnóstico debe
hacerse, por tanto, recurriendo a diversas fuentes.
Por una parte, la comprobación del cumplimiento de los criterios diagnósticos de la
clasificación CIE-10 o del manual DSM-5 permitirá «calificar» a alguien como una persona con
anorexia nerviosa y, por otra, la aplicación de ciertas técnicas de evaluación posibilitará perfilar
dicho diagnóstico y realizar un análisis funcional del caso que permita encarar el tratamiento. A
las técnicas específicas de evaluación se dedicarán dos sesiones en el plan de intervención que se
desarrollará más adelante en este libro. En este apartado vamos a recordar un índice
antropométrico que nos permite realizar una valoración del estado físico asociado al peso, muy
utilizado en el diagnóstico y seguimiento de casos de anorexia nerviosa, además de servir de
referencia para calificar la severidad de un cuadro de anorexia en la última versión del manual
diagnóstico de la APA, el DSM-5.
El Índice de Masa Corporal (IMC) es el indicador más reconocido y utilizado a nivel mundial
para la valoración corporal asociada al peso, ya que este último no se utiliza directamente al no
considerar la altura y estructura corporal de la persona, a diferencia del IMC, que sí relaciona el
peso de un individuo con su altura. Se obtiene mediante una sencilla fórmula, dividiendo el peso
en kilogramos entre la altura al cuadrado en metros:
Por ejemplo, el IMC de una persona que mida 1,72 y pese 53 kg se calcularía de la siguiente
manera:
En el caso de pacientes adultos, una vez obtenido dicho valor deberíamos compararlo con los
datos indicados en la tabla 2.3. En ésta se recogen intervalos de IMC, así como su
correspondiente clasificación (delgadez, bajo peso, normopeso, sobrepeso u obesidad, entre
otros) y valoración con relación al estado de salud. El empleo de intervalos se debe a que para
una misma altura existe un rango de pesos que generan la misma valoración, de forma que se da
cabida en este índice a las diferencias de género y/o diversas estructuras corporales existentes.
TABLA 2.3
Interpretación del Índice de Masa Corporal
Valor de IMC Clasificación Valoración
> 50 Obesidad extrema (Tipo IV). Riesgo muy alto para la salud.
40-50 Obesidad grave, mórbida (Tipo III). Riesgo alto para la salud.
35-40 Obesidad elevada (Tipo II). Riesgo importante para la salud.
30-35 Obesidad (Tipo I). Riesgo para la salud.
27,5-30 Sobrepeso (Grado II). Riesgo para la salud.
25-27,5 Sobrepeso (Grado I). Bajo riesgo para la salud.
20-25 Peso normal o Normopeso. Sin riesgo para la salud.
16-20 Bajo peso. Riesgo para la salud.
< 16 Delgadez peligrosa. Riesgo alto-muy alto para la salud.
El ejemplo indicado, el de una persona que ha obtenido un IMC de 18, se clasificaría dentro
de la categoría «bajo peso», la cual conlleva cierto riesgo para su salud.
Según el DSM-5, el grado de severidad de los casos de anorexia nerviosa en adultos se
obtendrá atendiendo al IMC, tal y como se ha indicado en la tabla 2.2, y se clasificará en alguna
de estas cuatro categorías: leve (IMC ≥ 17 kg/m2), moderado (IMC 16-16,99 kg/m2), severo
(IMC 15-15,99 kg/m2) y extremo (IMC < 15 kg/m2).
En el caso de sujetos menores de 18 años, los datos de IMC obtenidos se compararán con los
presentados en gráficas poblacionales como las proporcionadas en el anexo I de este libro.
Existen otros indicadores antropométricos que permiten conocer el estado corporal de un
individuo, si bien son más utilizados en la valoración de la obesidad o el sobrepeso que en la
evaluación de la anorexia nerviosa. Puede ampliarse información al respecto en la revisión que
sobre ellos recogen Baile y González (2013).
Además del IMC, existen otros indicadores más o menos específicos que nos proporcionan
información sobre la gravedad de un TCA, los cuales deberían alertar al profesional de que cierto
caso presenta un especial riesgo para la salud y, por ende, un peor pronóstico. Entre los índices
de gravedad más importantes destacan los siguientes:
— Duración del trastorno.
— Edad tardía en el inicio del tratamiento.
— Presencia de comorbilidades biomédicas y/o psicológicas.
— Presencia de conductas compensatorias, tales como vómitos, consumo de medicamentos
laxantes o diuréticos, etc.
— Historial de pérdidas de peso muy rápidas.
3
TRATAMIENTOS EFICACES PARA
INTERVENIR EN ANOREXIA NERVIOSA
Aunque se han documentado desde la Edad Media casos de mujeres con trastornos del
comportamiento alimentario, alguno de los cuales incluso se ha estimado que podría responder a
una anorexia nerviosa (Baile y González, 2010; Toro, 1996), realmente la identificación del
trastorno como tal comienza en la década de los años sesenta del siglo XX y, desde entonces,
conocemos distintos enfoques terapéuticos que han tenido más o menos probabilidad de éxito.
La investigación sobre la eficacia de los distintos tratamientos de la anorexia nerviosa es aún
escasa y presenta importantes lagunas metodológicas. Ello es entendible dadas la singularidad y
gravedad del trastorno; por ejemplo, es muy habitual que las pacientes abandonen los
tratamientos y, por tanto, esmuy difícil realizar un seguimiento sobre el efecto real de éstos;
también lo es establecer grupos control o «placebo», que habría que asignar a personas enfermas
con alto riesgo vital durante meses para que sirvieran de comparación con los grupos sometidos a
diferentes modalidades de tratamiento.
En la actualidad, basándonos en las revisiones más recientes de la literatura científica sobre la
eficacia de los tratamientos de la anorexia nerviosa (Brown y Keel, 2012; Saldaña, 2010), se
puede concluir que no existe un consenso sobre cuál es la mejor terapia o cuál es la más eficaz;
asimismo, solamente disponemos de datos que avalan ciertas terapias en determinadas
poblaciones, así como de algunas orientaciones acerca de aquellos objetivos que sería
recomendable establecer en el proceso de intervención.
Brown y Keel (2012) han revisado recientemente diversas investigaciones sobre la eficacia de
diferentes terapias (psicofarmacológicas, psicodinámicas, cognitivo-conductuales, la terapia
interpersonal y la familiar) y concluyen que únicamente se ha encontrado evidencia de una cierta
eficacia en los siguientes tratamientos: a) psicofarmacológico con olanzapina, cuando éste se
emplea en individuos adultos como coadyuvante a otros tratamientos, así como b) la terapia
familiar, cuando ésta es utilizada con adolescentes.
Saldaña (2010), tras una revisión exhaustiva de la literatura, concluye que el abordaje
mutidisciplinar es el enfoque terapéutico más recomendable en casos de anorexia nerviosa. Otros
autores consideran que «la psicoterapia — los tratamientos verbales— es el más eficaz y
satisfactorio» (Treasure, Smith y Crane, 2011, p. 52).
Los enfoques cognitivo-conductuales han recibido cierto apoyo en relación con su eficacia
según diversas investigaciones recientes llevadas a cabo mediante estudios controlados, como el
de Touyz, Le Grange, Lacey, Hay, Smith, Maguire et al. (2013).
El Ministerio de Salud y Consumo español, a través de su Guía de Práctica Clínica en los
Trastornos del Comportamiento Alimentario, una vez revisadas numerosas aportaciones
procedentes de investigaciones y la práctica clínica, recomienda los siguientes objetivos en el
tratamiento de los TCA (MSC, 2009):
1. Restaurar o normalizar el peso y el estado nutricional a un nivel saludable para la paciente
con anorexia nerviosa. El soporte nutricional podrá ir desde una dieta basal, si la persona
afectada presenta normonutrición, o bien dietoterapia específica (dieta oral), si coexiste con
alguna patología asociada, hasta la práctica de una nutrición artificial (enteral oral o
parenteral intravenosa) , en casos de malnutrición energético-proteica grave. En contextos
ambulatorios, la realimentación habitual suele incluir el seguimiento de una dieta normal,
mientras que en el hospital de día el tratamiento es más intensivo y prolongado. Cuando
ambas modalidades de tratamiento son insuficientes, o la paciente presenta algún problema
agudo, está indicado el ingreso hospitalario.
2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Proporcionar educación sobre patrones de alimentación y nutricionales sanos. Además, se
pueden entregar unas recomendaciones generales sobre los principios de la dieta
equilibrada, en proporción, variedad y frecuencia de alimentos, o más específicas, según el
tipo de TCA. Con la educación nutricional se pretende orientar a la persona afectada y a la
familia respecto de la conducta a seguir e incrementar la motivación de la paciente para que
coopere y participe en el tratamiento.
4. Modificar las disfunciones previas o adquiridas a consecuencia de los TCA (pensamientos,
actitudes, sentimientos, conductas inadecuadas, etc. ), así como incrementar el peso,
reducir o eliminar los atracones y purgas o mejorar la sintomatología depresiva, entre otras
variables clínicas de interés. Para lograr estos objetivos se dispone de diferentes
tratamientos: terapias psicológicas, tratamientos farmacológicos o la combinación de
distintas intervenciones.
5. Tratar los trastornos asociados (comorbilidades), tanto psiquiátricos (incluyendo las
alteraciones del estado de ánimo, la baja autoestima o los problemas de conducta, entre
otros) como físicos (diabetes mellitus. .. ).
6. Conseguir el apoyo familiar de la persona afectada por el TCA y proporcionar a ésta
asesoramiento y ayuda terapéutica cuando lo solicite.
7. Prevenir las recaídas. Este objetivo incluye abordar y prevenir situaciones que puedan
favorecerlas y planificar estrategias para enfrentarse a ellas si éstas tienen lugar. Entre los
aspectos a controlar cabe mencionar las variaciones del peso corporal, la solicitud de dietas
y de fármacos por parte de la paciente, el control de los hábitos de alimentación correctos,
el uso de conductas purgativas, la práctica de ejercicio físico excesivo, el control de un
correcto desarrollo pondoestatural y psicomotor, la detección de cualquier desequilibrio
emocional o presión ambiental, así como el control y la atención a la familia de la paciente.
De manera similar, Saldaña (2010) recoge los siguientes objetivos que, según la
investigación, deberían incluirse en el tratamiento de las pacientes con anorexia nerviosa:
1. Restaurar el peso a un nivel saludable para la paciente. En mujeres, hasta que la
menstruación y la ovulación se normalicen; en hombres, hasta que los valores hormonales
y el deseo sexual vuelvan a niveles considerados normales, y en niños/as y adolescentes,
hasta que se restaure el crecimiento y desarrollo sexual a un nivel normal para la edad.
2. Tratar las complicaciones físicas.
3. Incrementar la motivación de la paciente para que coopere en la restauración de patrones
alimentarios sanos y participe en el proceso de tratamiento.
4. Proporcionar educación relacionada con patrones de alimentación y nutricionales sanos.
5. Modificar el conjunto de pensamientos, actitudes y sentimientos inadecuados relacionados
con el trastorno alimentario.
6. Tratar los trastornos psiquiátricos asociados, incluyendo las alteraciones del estado de
ánimo, la baja autoestima y la conducta.
7. Conseguir el apoyo de la familia y proporcionar a ésta asesoramiento y terapia cuando sea
necesario.
8. Prevenir la recaída.
Como puede apreciarse en los anteriores listados sobre objetivos terapéuticos recomendados
en base a la experiencia clínica y la investigación, existen varios núcleos temáticos en el
tratamiento de la anorexia nerviosa que se pueden resumir en los siguientes:
1. Psicoeducación.
2. Modificación de hábitos de alimentación.
3. Modificación de hábitos de actividad física.
4. Modificación de pensamientos, actitudes y sentimientos.
5. Tratamiento de psicopatología asociada.
6. Tratamiento en el núcleo familiar de la paciente.
Si bien el enfoque cognitivo-conductual no ha tenido, al igual que la mayoría de
aproximaciones terapéuticas, un extenso apoyo empírico en el tratamiento específico de la
anorexia nerviosa, aunque existen trabajos recientes como el de Touyz et al. (2013) que lo
avalan, sí lo ha obtenido de forma reiterada en lo referente al abordaje y mejoría de los seis
aspectos previamente enumerados. Por ello, la orientación interventiva básica que se utilizará en
este libro es la cognitivo-conductual, sin por ello renunciar a un planteamiento multidisciplinar y
asumiendo las numerosas aportaciones útiles que se vienen realizando desde otros enfoques
teóricos.
Aunque no disponemos aún de un protocolo específico para el tratamiento cognitivo-
conductual de la anorexia nerviosa, sí existen algunos para la intervención genérica de un TCA
o, específicamente, de la bulimia nerviosa, como la terapia transdiagnóstica de Fairburn (2008).
Por ese motivo, en este libro emplearemos el protocolo habitual para el tratamiento cognitivo-
conductual en el ámbito de la psicología clínica, adaptándolo a las singularidades de la anorexia
nerviosa.
4
PLAN DE INTERVENCIÓN GENERAL EN UN
CASO TIPO DE ANOREXIA NERVIOSA
4.1. PLAN DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
En este libro se va a proponer una guía terapéutica para llevara cabo una intervención
psicológica estándar con adultos que presentan anorexia nerviosa. Ésta se plantea como una
intervención individualizada que pueda realizarse desde el modelo tradicional de consultas
periódicas. Existen otras modalidades de tratamiento que, dependiendo del caso, serán
preferibles a una intervención individualizada, como son la terapia familiar, la terapia en pareja o
la terapia en grupo. No obstante, en el plan que presentamos se asume que existe un contexto
familiar, dado que muchos de los casos de anorexia nerviosa ocurren en la adolescencia y la
juventud temprana, momentos en los que la paciente no suele vivir de forma independiente; es
por ello por lo que debería intervenirse de alguna forma con la familia.
La guía o plan de intervención se presenta siguiendo un orden cronológico de sesiones
terapéuticas, adscritas al modelo cognitivo-conductual de intervención, el cual recoge aquellas
áreas que se han estimado más adecuadas en el tratamiento de la anorexia nerviosa, y que ya se
han indicado en el capítulo anterior.
El objetivo prioritario de la intervención es recuperar un estado de salud integral que permita
reducir o eliminar los riesgos médicos y psicosociales de la anorexia nerviosa; para alcanzarlo, se
trabajarán aquellos aspectos cognitivos, conductuales y familiares que elicitan y/o mantienen los
hábitos inadecuados o poco saludables según se recoge en la literatura. No obstante, la mera
modificación de hábitos no puede considerarse por sí misma un éxito terapéutico dado que deben
obtenerse, además, una mejoría subjetiva en la calidad de vida de la paciente, una normalización
de sus parámetros antropométricos, como el IMC, así como la reducción objetiva de los riesgos
de salud asociados.
El plan de intervención se fundamenta en cuatro fases: evaluación del caso; análisis funcional
y establecimiento de objetivos; tratamiento, y, por último, finalización de la terapia y
seguimiento. En cada una de ellas se persiguen unos determinados objetivos en función de los
cuales se aplicarán unas u otras técnicas del amplio catálogo que se ofrece desde la modificación
de conducta. La estructura general de dicho plan puede verse en la tabla 4.1.
TABLA 4.1
Plan de intervención psicológica en un caso de anorexia nerviosa
Fase Objetivos generales de intervención Estrategias generales de
intervención
Evaluación
1. Valorar la existencia de un verdadero caso de anorexia nerviosa.
Diagnóstico inicial.
Empleo de técnicas
antropométricas,
especialmente IMC, para
obtener la «línea base
antropométrica».
Entrevista estructurada.
Análisis de criterios
diagnósticos.
2. Valorar el modelo de intervención (hospitalización, ambulatorio),
así como los profesionales que deben intervenir y establecer el
perfil de TCA.
Uso de protocolos de
decisión.
Derivación a un profesional
de la medicina para su
valoración. Valoración de
síntomas.
Cuestionarios específicos para
TCA.
3. Valorar las alteraciones comórbidas.
Entrevista clínica.
Cuestionarios específicos de
screening psicopatológico.
4. Evaluar hábitos relacionados con la ingesta y la actividad física.
Entrevista y autorregistros.
Establecimiento de línea base
de hábitos de alimentación y
actividad física.
Análisis
funcional y
establecimiento
de objetivos
5. Elaborar un análisis funcional explicativo del caso de anorexia
nerviosa.
Empleo de la técnica gráfica
de Haynes para elaborar
análisis funcionales.
6. Establecer los objetivos y metas de la intervención. Elaboración de una tabla deobjetivos/metas.
Tratamiento 7. Promover la motivación para el cambio.
Explicación del modelo
transteórico.
Elaboración de un listado con
los problemas actuales y las
ventajas del cambio.
Tratamiento
8. Implicar a la familia.
Psicoeducación.
Establecimiento de un plan de
trabajo con la familia.
Aplicación de técnicas
cooperativas, como los
contratos conductuales.
9. Aplicar un paquete multicomponente de intervención cognitivo-
conductual (modificación de hábitos de alimentación, pensamientos
asociados a la imagen corporal o la ingesta, hábitos de actividad
física, comportamiento social...).
Psicoeducación nutricional.
Entrenamiento y aplicación de
técnicas de manejo de
contingencias.
Reestructuración cognitiva.
Técnica de autoinstrucciones
y resolución de problemas.
Entrenamiento en habilidades
sociales.
sociales.
10. Intervenir sobre posibles alteraciones psicológicas concomitantes.
Aplicación de las técnicas
cognitivo-conductuales
validadas para cada posible
trastorno detectado.
Terminación y
seguimiento
11. Finalizar la terapia de una forma no traumática.
Reestructuración de la terapia.
Preparación de la paciente
para la finalización de la
terapia.
12. Asegurar el mantenimiento de los logros y reducir el riesgo de
recaídas.
Planificación de las acciones
de seguimiento.
De todos los objetivos y técnicas expuestos en la tabla 4.1, en el presente texto se van a
analizar y desarrollar los más significativos, aquellos que se consideran imprescindibles en
cualquier caso de anorexia nerviosa. Como es lógico, puede haber sesiones y técnicas que un
paciente determinado pudiera requerir y que no se han recogido en la tabla mencionada, dado
que no se puede abarcar la amplia variedad de casos y situaciones posibles. Asimismo, en este
libro tampoco se van a desarrollar las técnicas de intervención concretas, dado que no es el
objetivo de esta colección, y puesto que pueden encontrarse en libros específicos sobre anorexia
nerviosa, como el de Raich (2011), o en manuales de carácter general dedicados a la
modificación de conducta, como los de Labrador (2009) o Gavino (2009).
El fin de esta obra es ofrecer un plan estructurado de intervención, mencionando los objetivos
y las técnicas cuyo empleo se considera más recomendable en cada una de las sesiones o
momentos terapéuticos en cuestión, centrando la atención en aquellos aspectos de la relación
terapéutica que pueden generar mayores dificultades o contratiempos durante el proceso. Por
cuestiones de organización didáctica en la estructura de este libro, los objetivos y las técnicas se
plantean de forma secuencial, pero dicho orden no debe interpretarse rígidamente, ya que lo más
común es que varios objetivos y técnicas se trabajen de manera paralela; por ejemplo, la
modificación de hábitos de alimentación es un objetivo que habrá que trabajar desde fases
tempranas y a lo largo de toda la terapia, lo que supondrá inevitablemente compaginarlo con
otros objetivos.
En cuanto al desarrollo de las sesiones, como pauta general se recomienda inicialmente llevar
a cabo una sesión semanal, pudiéndose espaciar temporalmente las últimas para facilitar la
terminación de la terapia. Por último, en la fase de seguimiento se recomienda espaciar aún más
las sesiones, e incluso puede establecerse un período de varios meses entre una y la siguiente.
Cada sesión puede tener una duración aproximada de una hora, estructurada de la siguiente
manera:
— Primeros 10-15 minutos: palabras de saludo, acogida y análisis de la realización de las
tareas encomendadas en la última sesión.
— Siguientes 40 minutos: entrenamiento y/o aplicación de las técnicas previstas para dicha
sesión.
— Últimos 5-10 minutos: repaso de lo aprendido en la sesión y organización de las tareas a
realizar durante el período interconsultas.
La organización temporal sugerida es un mero ejemplo que cada terapeuta deberá adaptar a su
propio estilo terapéutico, así como a las necesidades del caso y al momento concreto de la
terapia. La propuesta del libro plantea un tratamiento de varios meses (aproximadamente ocho o
nueve), que en algunos casos podría ser suficiente y en otros no, ya que el tratamiento de la
anorexia nerviosa requiere en muchos pacientes varios años de intervención y, en algunos casos,
se mantienen secuelas de orden biomédico y/o psicológico que requerirán de cuidados crónicos.
Por tanto, esta distribución de 24 sesiones es meramente una orientación temporal que deberá
ampliarse o reducirse tanto como lo requiera el casoparticular.
4.2. LA NECESIDAD DE UN EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
Si la recomendación de llevar a cabo intervenciones multidisciplinares es aconsejable en la
mayor parte de los problemas de salud, en anorexia nerviosa se convierte prácticamente en
imprescindible.
Junto a la del psicólogo, la intervención del médico de familia, la del endocrino y la del
nutricionista son prácticamente irrenunciables; en algunos casos será necesaria también la
participación de otros profesionales como el psiquiatra o el trabajador social. En los casos graves
de gran emaciación, la recuperación de cierto peso mínimo y mejora fisiológica se hace
imprescindible antes de comenzar y que surta efecto cualquier terapia psicológica; en esos casos,
la intervención médica debe ser la primera en cuanto a las prioridades temporales y de actuación.
Lamentablemente, no siempre es posible plantear actuaciones multidisciplinares por razones
organizativas, económicas o de otra índole. En esos casos conviene que el profesional que está
llevando el peso del tratamiento adquiera unos conocimientos mínimos acerca de las otras
disciplinas que sería conveniente que intervinieran aunque no lo estén haciendo. Si ese papel lo
desempeña el psicólogo, éste necesitaría cierta formación en alteraciones endocrinas, nutrición,
farmacología (por ejemplo, para entender cómo están actuando diuréticos o laxantes), etc.
No obstante, si el psicólogo constituye el referente principal en el tratamiento, por las razones
que fueren, es indispensable que al menos se lleven a cabo seguimientos médicos básicos,
aunque sólo sean los del médico de familia de los servicios públicos de salud.
4.3. CÓMO AFRONTAR LOS CASOS GRAVES
Si el psicólogo es el primer profesional que asiste a un caso de anorexia nerviosa en situación
severa o extrema, o que presenta diversos trastornos comórbidos, debe comprobar si se cumplen
los criterios para una hospitalización urgente o de curso normal y/o la atención psiquiátrica, que
se señalarán en la primera sesión, y, por tanto, derivar a la paciente al servicio correspondiente.
Por ejemplo, una persona con una pérdida de peso muy elevada presentará gran parte de sus
funciones psicológicas alteradas debido a su debilidad fisiológica, como sus niveles de
consciencia y alerta, la atención, la concentración, las distintas capacidades cognitivas, etc., las
cuales son fundamentales para que una terapia psicológica pueda surtir algún efecto. Por ello, en
dichas situaciones, la recuperación de cierto peso y estado físico asociado es un objetivo
prioritario y urgente, algo que quizá por medios expeditivos sólo resulta viable en el contexto de
una hospitalización. Sólo cuando se haya ganado algo de peso y comiencen a mejorar o a
recuperarse ciertas capacidades psicológicas básicas, se podrá iniciar la terapia psicológica.
Por otra parte, podemos tener casos que no son tan graves por la situación corporal de la
paciente pero sí por su resistencia al cambio y el riesgo de elevada cronicidad. En este sentido,
investigaciones recientes proponen que realizar ajustes en la prioridad de los objetivos de
tratamiento puede ayudar a que éste sea más eficaz. Por ejemplo, Touyz et al. (2013) proponen
que en casos de anorexia nerviosa resistente se priorice la intervención sobre los aspectos
psicosociales (reducción del malestar asociado a los trastornos del estado de ánimo, mejora del
ajuste social...), en vez de que la terapia se centre en la recuperación del peso, lo que según estos
autores permitiría incrementar la adhesión terapéutica y mejorar notablemente la calidad de vida
de los pacientes.
SEGUNDA PARTE
RELACIÓN DE SESIONES EN EL
PROCESO DE INTERVENCIÓN
PSICOLÓGICA EN ANOREXIA NERVIOSA
5
SESIONES DE EVALUACIÓN
PRETRATAMIENTO
5.1. SESIÓN 1.ª: CONCRETANDO EL MOTIVO DE CONSULTA
5.1.1. Introducción
En esta sesión se procede a concretar el motivo de la consulta y a comprobar que realmente
estamos ante un caso de anorexia nerviosa susceptible de ser tratado desde una perspectiva
psicológica. Por ello, es una sesión fundamentalmente de recogida de información e intercambio
de impresiones, que permita generar un diagnóstico inicial provisional.
Dada la habitual falta de conciencia de enfermedad en las chicas con anorexia nerviosa, es
probable que deban desplegarse las mejores habilidades terapéuticas para atraer la atención y
compromiso terapéutico.
Deberá atenderse con especial énfasis a las informaciones, motivaciones y explicaciones que
pudieran aportar los familiares que probablemente acompañarán a la paciente en esta primera
cita, estableciendo si fuera necesario entrevistas conjuntas y por separado. El terapeuta, ya desde
esta primera sesión, debe ir decidiendo qué modalidad de terapia quiere imprimir al caso
(individual o familiar), dado que lo habitual es que en un caso de anorexia nerviosa nos
encontremos con una paciente acompañada por un familiar en la consulta (a veces, incluso
obligada).
5.1.2. Objetivos de la sesión
— Concretar el motivo de consulta.
— Realizar un análisis antropométrico para determinar la existencia de un verdadero
problema de anorexia nerviosa.
— Realizar un diagnóstico inicial provisional.
— Valorar si existe una situación de urgencia médica.
— Analizar los objetivos y motivaciones de la paciente.
— Proponer ciertas tareas evaluativas para el período intersesiones.
5.1.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesión se
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— Se realizará una entrevista semiestructurada para explorar determinados datos
sociodemográficos, la historia clínica de la paciente y el motivo de su consulta. De igual
forma, se obtendrá información básica sobre cómo vive el problema que la lleva a consulta,
de modo que puedan obtenerse las primeras impresiones sobre su posible motivación para
revertir su situación.
— Se estimará el Índice de Masa Corporal (kg/m2), para lo que se pesará y medirá a la
paciente. En este primer momento de la intervención se establecerá una línea base con este
dato.
— Se estudiará el cumplimiento de los criterios diagnósticos CIE-10 y/o DSM-5 para anorexia
nerviosa.
— Se administrará un cuestionario general de salud para conocer posibles facetas alteradas en
este aspecto. También se recomienda evaluar la calidad de vida de la paciente.
— Se iniciará la evaluación de hábitos mediante la realización de autorregistros.
5.1.4. Acciones y actitudes terapéuticas
La actitud terapéutica deberá ajustarse a la conciencia o no de enfermedad por parte de la
paciente. Si ésta es claramente consciente de que tiene un problema de anorexia nerviosa y desea
resolverlo, el terapeuta puede centrarse desde las primeras sesiones en trabajar el núcleo central
del trastorno. Sin embargo, lo habitual es que haya escasa conciencia de enfermedad (por
ejemplo, en aquellos casos en los que la paciente acude a consulta por insistencia de otra
persona, como un familiar); en esos casos deberán acentuarse las habilidades terapéuticas que
incrementen la adhesión a la terapia, tales como una actitud empática, el empleo de estrategias de
enganche terapéutico, como la aceptación incondicional (de la paciente, no de su problema de
salud) o dedicar más de una sesión a ganarse la confianza de la paciente.
Si existe falta de colaboración a la hora de proporcionar información, se puede modificar el
estilo de entrevista o emplear otras fuentes para recabarla. Entre otras estrategias, pueden llevarse
a cabo las siguientes:
— Sustituir la entrevista estructurada por un diálogo menos invasivo, en el que se pueda ir
extrayendo información valiosa sin dejar de explorar las áreas más sustanciales.
— Si la paciente se niega a pesarse y medirse, realizar el cálculo del IMC a partir de los
últimos datos conocidos proporcionados por la persona que la acompañe.
Algunos autores, en aras de incrementar la confianza de la paciente, recomiendan el empleo
de diversas acciones,como las que se indican en la tabla 5.1, en especial cuando la consulta se
realiza conjuntamente con un familiar y existe cierto conflicto, pues no comparten la misma
visión de la situación.
TABLA 5.1
Recomendaciones para incrementar la confianza de una paciente con anorexia nerviosa (Martínez-Fornés, 2006)
— Escuchar a la joven su relato, aunque admitiendo alguna discreta corrección o matización materna.
— Desdramatizar los conflictos que surgen desde el inicio de la primera consulta, sin tomar partido por nadie.
— Anteponer la mejoría de los trastornos caracterológicos al simple aumento de peso.
— Consensuar con ella y los padres un moderado aumento de peso, incluso inferior al que recomiendan las tablas según su
edad, sexo y estatura.
— Ofrecerle la libertad frente a la tiranía de no poder comer casi de nada y en pequeñísimas cantidades, y a su obsesión
por el peso y los estudios.
— Ayudar a la paciente a salir de la tremenda soledad en que se encuentra.
El terapeuta debe tener, como mínimo, unos conocimientos elementales que le permitan
realizar una valoración antropométrica, estimar el estado corporal de la paciente y concluir, junto
a los otros criterios diagnósticos, si realmente estamos ante un caso de anorexia nerviosa. Para
realizar esta primera evaluación, una vez pesada y medida la paciente, pueden utilizarse los datos
de referencia, que a su vez permiten establecer el grado de severidad del trastorno según el DSM-
5, como se ha indicado previamente en la tabla 2.2.
Las cifras de IMC se calcularán en base a los datos observados por el terapeuta, no en función
de aquellos proporcionados por el propio paciente, salvo que en la primera consulta se considere
oportuno no «forzar» a la paciente a pesarse si ésta se niega de una forma muy rotunda. No
obstante, en las siguientes sesiones los datos antropométricos deberán ser obtenidos por el
terapeuta o facilitados fehacientemente por otro profesional que esté participando en el equipo de
tratamiento.
Será siempre necesario valorar si la situación es de extrema gravedad; en tal caso se decidirá
si se requiere el tratamiento médico de urgencia e incluso la hospitalización, para lo cual pueden
utilizarse criterios de hospitalización o protocolos de decisión como los que se incluyen en el
siguiente apartado de materiales prácticos.
5.1.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro, que deben ser los mismos para todas las sesiones.
— Modelos de entrevista clínica. Se recomienda que se utilice una entrevista específica para
TCA, como la Interview for the Diagnosis of Eating Disorder-IV (IDED-IV; Kutlesic,
Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy-Eberenz, 1998), de la que puede encontrarse una
versión en castellano en la obra de Raich (2011). Dicha entrevista incluye diferentes
apartados, tales como información demográfica, evaluación general e historia del problema,
estado actual del problema, información familiar, análisis de criterios para anorexia
nerviosa (que habrá que adaptar al nuevo DSM-5) o análisis de criterios diagnósticos para
otros TCA. Raich (2011) también recoge la propuesta de factores que deberían evaluarse en
una entrevista diagnóstica de TCA según Peterson (2005), incluyendo las siguientes áreas:
peso corporal y altura (patrón histórico, ideal...), conducta alimentaria (tipo, cantidad,
morfología...), patrones de conducta y restricción (ayunos, frecuencia, tipos...) e imagen
corporal.
— En el caso de que una entrevista tan específica sobre los TCA no se considere oportuna,
por la negativa de la paciente a hablar de «su problema», se puede optar por una entrevista
clínica más general, que incluya los aspectos básicos de evaluación, como la propuesta por
Baile (2011).
— Tests o cuestionarios para evaluar el estado de salud general de la paciente y/o su calidad
de vida. Se recomienda el Cuestionario de Salud General-28 (GHQ-28; Goldberg y Hillier,
1979), validado en España por Lobo, Pérez-Echeverría y Artal (1986), del que pueden
encontrarse diferentes versiones en castellano. Este instrumento permite obtener
información sobre cuatro áreas fundamentales en el ámbito de la salud psicosocial:
síntomas psicosomáticos, ansiedad-insomnio, disfunción social y depresión.
— Cuestionarios que evalúen el nivel de motivación para el cambio, por ejemplo, la Escala de
Evaluación de Cambio de Rhode Island (URICA; McConnaughy, DiClemente, Prochaska
y Velicer, 1989).
— Para la elaboración de la línea base y posterior seguimiento de los valores antropométricos,
se puede utilizar una gráfica como la que se presenta en la figura 5.1. Dicha gráfica deberá
llevarse a consulta en todas las sesiones, en las que se procederá a anotar los distintos
valores registrados. La gráfica incluye valores de IMC altos para una chica con anorexia
nerviosa, a partir de 25, pero tiene el objetivo de que ella vea siempre su línea de evolución
por la parte baja de la gráfica y pueda así darse cuenta de lo lejos que está de los niveles de
normalidad o sobrepeso; asimismo, con esta gráfica la paciente podrá percibir fácilmente
que el objetivo que se proponga para ella sigue ubicándose dentro de los parámetros de
delgadez.
NOTA: la anotación realizada en esta primera sesión en la gráfica constituirá la línea base o punto de partida. Posteriormente las
puntuaciones de la gráfica se utilizarán como indicador de la evolución de la paciente.
Figura 5.1. Ejemplo de gráfica que permite registrar la evolución del IMC.
— Criterios de derivación a una hospitalización urgente, por ejemplo, los recomendados por el
Ministerio de Sanidad español en el ámbito de la atención primaria, los cuales se recogen
en la tabla 5.2.
TABLA 5.2
Criterios para derivar a una paciente con anorexia nerviosa a atención especializada según el Ministerio de
Sanidad y Consumo (MSC, 2009)
CRITERIOS PARA DERIVAR A VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA URGENTE:
— Negativa absoluta a comer o beber.
— Sintomatología depresiva, con riesgo de autolisis.
— Conductas autolesivas importantes.
CRITERIOS PARA DERIVAR A HOSPITALIZACIÓN URGENTE:
— Pérdida de peso > 50 por 100 en los últimos seis meses (30 por 100 en los últimos tres meses).
— Alteraciones de la consciencia.
— Convulsiones.
— Deshidratación.
— Alteraciones hepáticas o renales severas.
— Pancreatitis.
— Disminución de potasio (< 3 mEq/l) o sodio (< 130 o > 145).
— Arritmia grave o trastorno de la conducción.
— Bradicardia (< 40 bpm).
— Otros trastornos ECG.
— Síncopes o hipotensión (TAS < 70 mm Hg).
— HDA: hematémesis, rectorragias.
— Dilatación gástrica aguda.
CRITERIOS PARA DERIVAR A POSIBLE HOSPITALIZACIÓN COMPLETA:
— Estado biológico que implique riesgo de complicaciones graves (nula ingesta de alimentos y especialmente de líquidos,
IMC < 16, alteraciones iónicas, vómitos autoinducidos continuados, abuso de laxantes y uso de diuréticos, hematémesis
y rectorragias).
— Síntomas depresivos importantes con riesgo de autolisis.
— Conductas autolesivas importantes.
— Protocolos de actuación o algoritmos de decisión que guían las intervenciones
multidisciplinares, como los que pueden encontrarse en el anexo II de este libro. Los
indicados en dicho anexo están pensados para el ámbito de la atención primaria del Sistema
Nacional de Salud español, si bien, a modo de orientación, donde se indica atención
primaria podría interpretarse como atención médica y/o psicológica. De este modo, si un
paciente que presenta anorexia nerviosa recibe la primera atención por parte de un
profesional de la salud, consistente en una intervención psicológica, ésta deberemos
ubicarla dentro de la atención primaria, aunque no haya sido realizada en un centro de
salud público en dicho ámbito de la atención primaria, en el que por el momento no existen
psicólogos clínicos.
5.1.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones,para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
A consulta sólo asiste un familiar, por ejemplo la madre, que indica que su hija probablemente tiene anorexia nerviosa y que
no sabe cómo actuar para hablar con ella de este tema o para traerla a consulta.
■ Posibles soluciones
a) Lo primero es aclarar si realmente su hija tiene un TCA y de qué tipo, para lo cual se
realizará una entrevista confirmatoria de los diagnósticos y se elaborará una breve historia
clínica.
b) Posteriormente, conviene explorar cuáles son las razones para que en la familia no se hable
de un posible trastorno de salud de uno de sus miembros y si existe un determinado estilo
comunicativo en el seno familiar que esté influyendo de alguna forma en el mantenimiento
del trastorno.
c) Aclarados estos aspectos, pueden proporcionarse algunas recomendaciones al familiar,
como las siguientes:
— Primero explorar cuál es el grado de apertura de la hija para hablar del supuesto
problema. Para ello puede ser útil preguntarle sobre algún aspecto secundario de su
trastorno, por ejemplo el hecho de que tenga más frío o que ya no se compre nunca
ropa... e ir tirando del «hilo» hasta avanzar a aspectos más nucleares. Es recomendable
no comenzar este tipo de conversaciones a la hora de comer; tampoco conviene que el
primer tema a tratar sea específicamente sobre comida.
— Una vez conseguida cierta apertura de la paciente a hablar de determinados problemas
que padece, aunque no reconozca que presenta un trastorno de la alimentación, se podrá
abundar en el conjunto de sintomatología negativa y, posteriormente, plantear que quizá
algún profesional de la psicología pudiera ayudarla, ofreciéndose a asistir
conjuntamente a una primera sesión.
— Si claramente se observa que la hija sabe que tiene un TCA pero que no lo vive como
un problema, se recomienda intentar convencerla de que asista a consulta para tratar los
otros problemas que presenta: el frío, la hinchazón de estómago, la debilidad muscular,
la falta de concentración... Obviamente, en ese caso se deberá advertir al terapeuta que
se ha logrado que la paciente asista a terapia a través de esta estrategia, para que adapte
las primeras sesiones a esta circunstancia particular.
d) En estos casos el familiar debe mostrar mucha empatía y paciencia. Conviene dejar claro
que nos preocupa la situación de la hija sin ser alarmantes ni acusadores, mostrando cariño,
abriendo vías de comunicación y ofreciendo colaboración y ayuda.
e) Según el caso, la recomendación de asistir a una primera sesión terapéutica puede ser
favorecida si el profesional que se va a visitar es un psicólogo o un médico. Ciertas
pacientes verán más amenazante un enfoque psicológico, y otras, un enfoque médico, por
lo que será la familia la que deberá valorar qué es lo más adecuado para conseguir un inicio
satisfactorio de atención terapéutica.
SITUACIÓN 2
La paciente viene obligada por un familiar, y toda la consulta se desarrolla desde el conflicto y entre acusaciones mutuas, o
con un soliloquio materno y el mutismo de la chica.
■ Posibles soluciones
a) Eliminar la tensión de la situación. Establecer turnos claros de intervención para que cada
uno explique lo que quiere decir. Extinguir o castigar los comentarios agresivos y que no
aportan nada y reforzar aquellos facilitadores de la comunicación y del respeto mutuo.
b) Explicar la diferencia entre describir y valorar y hacer ver cuándo se está utilizando una u
otra estrategia comunicativa, promoviendo, por el momento, las descripciones.
c) Asumir tiempos de silencio, de recogimiento y de reflexión, evitando ocupar toda la sesión
con conversaciones si éstas se desarrollan de manera poco edificante.
d) Valorar la posibilidad de realizar las primeras consultas de forma separada. Primero se
recibe al familiar, el cual proporciona la información que considera conveniente;
posteriormente se ve a la paciente, y se trabaja con ella lo establecido para la sesión, y,
finalmente, se termina la sesión con ambas partes para establecer los objetivos a conseguir
durante el período intersesiones.
SITUACIÓN 3
La paciente tiene una clara falta de conciencia de enfermedad.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe saber que es un mito considerar que muchas pacientes con anorexia no
tienen conciencia de enfermedad, ya que la mayoría de ellas saben que tienen un trastorno
del comportamiento alimentario, y muchas lo asumen como una situación de la que no
quieren salir. Conocer esto es importante, pues las estrategias para explicarle a una persona
que padece anorexia nerviosa o informarle de las características del trastorno no deben ser
generales en todas las pacientes; por el contrario, se debe realizar un esfuerzo de
individualización.
b) Una de las habilidades que debe mostrar el terapeuta en estos casos es la de ser capaz de
averiguar algunos aspectos del trastorno que claramente son considerados negativos por la
paciente (o que «lleva mal») para, desde ahí, construir un argumentario de lo negativo que
es el trastorno y cómo otros síntomas y signos negativos también están presentes en el caso
aunque no hayan sido reconocidos o incluso hayan sido asumidos como normales. Esto
puede conocerse a través de la propia evaluación de la paciente, así como de la información
procedente de terceros.
c) Analizar con la paciente cuánto se incrementa el riesgo de padecer determinadas
enfermedades en función de su IMC actual, en comparación con índices superiores. Existen
diversos estudios que pueden mostrarse a la paciente en los que se analiza, incluso, el
incremento del riesgo de muerte asociado al IMC según éste se aleja de la «normalidad»
(consúltese Baile y González, 2013).
SITUACIÓN 4
La paciente centra su conversación en un síntoma concreto, por ejemplo una desagradable sensación de hinchazón de su
estómago cuando come algo, pero sin asumir todo el cuadro.
■ Posibles soluciones
a) Explorar si el síntoma o signo puede conllevar cierta gravedad médica o psicológica y si,
por tanto, requiere una atención especializada.
b) Si el síntoma no requiere atención especializada, habrá que integrarlo en la terapia, lo cual
puede resultar útil de dos maneras:
— Para hacer hincapié en que la situación actual no es sostenible en el tiempo debido a los
efectos perniciosos que posee sobre la salud, y con ello intentar incrementar la
adherencia terapéutica.
— Para incluir el tratamiento de dicho síntoma dentro de los objetivos de la terapia, incluso
si es posible como una de las primeras metas de la intervención, haciéndoselo ver a la
paciente. Se pretende con ello incrementar su confianza en la terapia, al reflejar que el
terapeuta es sensible a sus demandas y que la terapia sirve para resolver sus problemas,
no sólo aquello que los demás dicen que le pasa. Por ejemplo, en el caso propuesto de
hinchazón del estómago, suele ser muy eficaz enseñar ciertos masajes abdominales y
ejercicios de respiración.
SITUACIÓN 5
La paciente se muestra recelosa a ser pesada en consulta.
■ Posibles soluciones
a) Eliminar la tensión asociada al acto de pesar y medir. Indicarle que, tras comprobar los
datos, el terapeuta no le va a hacer ninguna recriminación, sólo los va a anotar en la gráfica
y otro día se analizarán conjuntamente.
b) Explicar a la paciente la importancia de la exactitud de las medidas y que éstas han de
tomarse siempre en las mismas circunstancias (por ejemplo, vistiendo ropa similar) y
empleando los mismos aparatos de medida, lo cual sólo puede garantizarse gracias al
control del terapeuta.
c) El terapeuta debe ser cauto a la hora de pesar y medir a la paciente. Con objeto de falsear
las medidas, hay casos en los que las pacientes utilizan estrategias para pesar más
momentáneamente, como puede ser llevar ropas pesadas u objetos en los bolsillos, querer
pesarse con ciertos zapatos o botas, beber hasta litro y medio de agua inmediatamente antes
de la consulta (equivalente a 1,5 kg), etc. Estas estrategias deben ser impedidas,y también
hay que remarcar la importancia de establecer una relación terapéutica basada en la
confianza mutua.
SITUACIÓN 6
La paciente afirma estar dispuesta a asistir a consulta psicológica pero no quiere que le vea también un médico.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe valorar si la revisión médica, imprescindible en todo caso de anorexia
nerviosa, puede esperar cierto tiempo o no. Para tomar esa decisión debe guiarse por los
indicadores antropométricos de que dispone, así como por la información que le haya
suministrado la paciente y/o su familia. Si los indicadores son graves (un IMC
excesivamente bajo y/o informaciones alarmantes, como calambres, mareos, desmayos,
etc.), la atención médica será imprescindible e irrenunciable. Si la paciente se niega a
visitar a un profesional médico, el terapeuta deberá intentar convencerla por todos los
medios posibles de la necesidad de dicha valoración y seguimiento médico. Ante una
negativa mantenida, se valorará suspender la intervención psicológica, pues se corre el
riesgo de ser un mero espectador de un proceso de deterioro sin freno.
b) Si la situación no es grave (el IMC no es muy bajo o no se tiene noticia de afectaciones
importantes del estado de salud) , el terapeuta, aunque seguirá insistiendo en la necesidad
de una valoración y seguimiento médicos, podrá retrasar la «obligatoriedad» de éstos
algunas sesiones con la esperanza de ir ganándose poco a poco la confianza de la paciente y
que ésta acabe por entender su necesidad y utilidad.
c) Si la paciente se niega a una valoración médica debido a experiencias negativas en el
pasado, el terapeuta puede intentar invitar a un médico a una de las sesiones de terapia
psicológica, algún profesional especialmente habilidoso en estos trastornos, para que
realice un primer análisis médico junto al psicólogo. Quizás integrando en el mismo
espacio ambas intervenciones, psicológica y médica, se obtenga una mayor colaboración.
SITUACIÓN 7
En la primera sesión ya se observa un patrón de relación familiar poco favorecedor para la recuperación de un caso de
anorexia nerviosa.
■ Posibles soluciones
a) Adelantar el manejo de la implicación familiar, que está previsto en este programa para ser
llevado a cabo en sesiones futuras, y realizarlo de manera simultánea a las sesiones de
evaluación.
b) Proporcionar diversas indicaciones relativas al comportamiento familiar que permitan
empezar a trabajar este aspecto lo antes posible. Dependiendo del caso, éstas, que deben ser
breves y sencillas, podrían consistir en:
— No transmitir valores relacionados con el aspecto, la imagen corporal o la necesidad de
estar delgada.
— Asumir que estamos ante un trastorno complejo, en el que toda la familia está implicada
y que requiere la buena disposición y ayuda de todos.
— Cuidar la comunicación: reducir comentarios o actitudes agresivos e incrementar la
comunicación asertiva.
— Eliminar la tensión asociada a todo lo relacionado con la comida, no agobiar a la
paciente en los períodos de tiempo dedicados a la alimentación y, si debe haber
discusiones, procurar que éstas no tengan lugar en dichos momentos.
SITUACIÓN 8
La paciente señala claramente que se niega a recibir tratamiento.
■ Posibles soluciones
a) Asesoramiento legal del terapeuta. El terapeuta debe tener claro cuál es la normativa legal
española referente a los consentimientos informados y los tratamientos involuntarios. El
principio general es que todo adulto, y todo menor con madurez para opinar, sólo debe ser
tratado si existe un consentimiento informado. Una primera aproximación al respecto se
puede encontrar en MSC (2009).
b) Los referentes básicos que se pueden obtener de dicha guía son los siguientes:
— A partir de los 16 años el consentimiento debe ser prestado directamente por el paciente,
salvo en situaciones de grave riesgo inminente para la salud. Por tanto, si no existiera
dicho riesgo, la negativa de la paciente debería ser atendida.
— Entre los 12 y los 16 años, el menor debe ser escuchado y atendido en la toma de
decisiones sobre el proceso terapéutico, si bien prevalecerá la opinión de los
responsables legales.
— En situaciones de internamiento sin consentimiento informado por la urgencia de la
situación, se deberá recabar la autorización judicial previa u obtenerla en las 24 horas
siguientes al internamiento.
5.1.7. Tareas para que la paciente realice en el período interconsultas
— Si la paciente no va a ser atendida por un profesional médico en un centro terapéutico
multidisciplinar, tras esta primera consulta psicológica deberá solicitar atención médica
para recabar determinada información, incluidos análisis bioquímicos, y llevar el informe
médico resultante a la próxima consulta con el psicólogo. Convendría que dicho
profesional médico fuera el que se encargara de realizar un seguimiento periódico y
mantuviera un contacto fluido con el psicólogo.
— Se propondrá a la paciente elaborar un autorregistro genérico de alimentación y de
actividad física, insistiendo en que es crucial incluir toda la información, por insignificante
que le parezca. Puede emplearse como modelo básico el presentado en la tabla 5.3, el cual
se irá modificando en futuras sesiones para adaptarse a los avances terapéuticos o los
objetivos específicos de cada fase del programa.
TABLA 5.3 (DESCARGAR O IMPRIMIR)
Autorregistro de hábitos alimentarios, de actividad física y del sueño
Mañana Mediodía Tarde Noche
Comida* Actividadfísica** Comida * Comida*
Actividad
física** Comida*
Actividad
física**
Sueño
***
* Deberán indicarse los alimentos ingeridos durante el desayuno y a lo largo de la mañana (en la casilla «mañana»), a la hora del
almuerzo (en la casilla «mediodía»), a la hora de la merienda y el resto de la tarde (en la casilla «tarde»), así como para cenar o a
lo largo de la noche (en la casilla «noche»).
** Deberá indicarse el tiempo aproximado dedicado a realizar actividad física.
*** Deberá indicarse la hora aproximada a la que la paciente se ha acostado, así como el número de horas de sueño totales.
— Si la situación de deterioro físico es preocupante, puede ser aconsejable reducir el período
intersesiones habitual, de modo que la segunda cita (y, si es necesario, alguna más) se
realice en cuatro o cinco días, sin esperar toda una semana.
5.2. SESIÓN 2.ª: CONTINUACIÓN DE LA EVALUACIÓN Y
ESTABLECIMIENTO DEL PERFIL DE TRASTORNO DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
5.2.1. Introducción
En esta sesión, perteneciente también a la fase de evaluación, se continúa la tarea de recogida
de información iniciada en la primera. En este momento interesa especialmente ir configurando
una fotografía del caso, en cuanto a la determinación de las variables implicadas en él y las
relaciones entre ellas, para poder así elaborar un análisis funcional explicativo.
En esta sesión se debe estar muy atento a las primeras reacciones de la paciente a una rutina
de sesión psicológica y cómo está aceptando una posible terapia. Dado que se le va a pedir
completar varios cuestionarios, su sinceridad es muy importante, por lo que si no existe garantía
de dicho compromiso quizá convenga retrasar su aplicación para más adelante.
Si en esta sesión se finaliza ya con el convencimiento de que se va a realizar una terapia
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/tabla_5_3.pdf
psicológica, puede ser el momento de plantear el contrato terapéutico.
5.2.2. Objetivos de la sesión
— Continuar con la revisión de los valores antropométricos a partir de los cuales se hizo el
diagnóstico en la primera sesión.
— Analizar los hábitos de alimentación y actividad física a partir del autorregistro realizado
en el período intersesiones.
— Realizar un perfil de trastorno del comportamiento alimentario.
— Acordar un contrato terapéutico.
— Proponer nuevas tareas para la siguiente sesión que permitan profundizar en la evaluación
del caso.
5.2.3. Técnicas y estrategias para evaluar e intervenir
Además de las técnicas y/o estrategias que el caso concreto requiriese, en esta sesiónse
llevarán a cabo fundamentalmente las acciones que se enumeran a continuación:
— De nuevo se obtendrá el Índice de Masa Corporal (kg/m2). Dicho dato se apuntará en la
gráfica de seguimiento (véase figura 5.1).
— Para realizar el perfil del trastorno del comportamiento alimentario se recomienda el
empleo de diversos tests, aquellos ampliamente reconocidos y validados para alcanzar este
objetivo.
5.2.4. Acciones y actitudes terapéuticas
Las actuaciones del terapeuta en esta sesión, así como sus actitudes, son las propias de la fase
de evaluación en un proceso de intervención estándar, en la que se valora la adecuación de una
determinada modalidad de tratamiento.
En esta sesión conviene dar voz a la paciente y preguntarle qué opina de la primera sesión y
de un posible tratamiento psicológico, y analizar cómo vive esta posibilidad, sus resistencias y/o
motivaciones.
El análisis del primer autorregistro realizado durante el tiempo que ha transcurrido desde la
última sesión debe permitir al terapeuta lo siguiente:
— Ir configurando la morfología de hábitos de la paciente. Esto posibilitará, además,
conformar el análisis funcional del caso en cuestión.
— Comprobar la actitud y capacidad de la paciente para realizar tareas de autoobservación y
registro, así como para respetar las indicaciones terapéuticas. Si la paciente asiste a
consulta sin haber hecho el registro, con excusas débiles, o habiéndolo realizado
claramente de forma indisciplinada, estará proporcionando una importante información al
terapeuta, que éste deberá integrar en su planificación de acciones terapéuticas.
Con el perfil de trastorno de comportamiento alimentario que obtendremos a partir de la
información procedente de entrevistas, el primer autorregistro y los cuestionarios que se apliquen
en esta sesión, el terapeuta debe ir configurando el análisis funcional del caso. Las informaciones
obtenidas en los cuestionarios que se sugieren en el siguiente apartado permitirán obtener datos
cuantificables del cuadro, los cuales pueden terminar de configurar el diagnóstico y servir de
futuros indicadores de evolución y/o recuperación si se vuelven a administrar en sesiones
postratamiento. Asimismo, uno de los cuestionarios propuestos ofrece, en particular, un perfil
que incluye diversos factores implicados en los TCA, el cual permitirá matizar el caso concreto
que nos ocupe, así como orientar la intervención, dado que muestra qué áreas están más
implicadas.
También es el momento de acordar un contrato terapéutico, si se confirma que la terapia
psicológica es la indicada en el caso. Éste puede ser firmado a tres bandas, entre el terapeuta, la
paciente y el familiar, o sólo entre el terapeuta y la paciente; dependerá de la edad de la paciente
y su contexto familiar. En dicho contrato debe quedar claro el formato de la terapia, así como los
compromisos que adquiere la paciente y/o familiar de cumplir las indicaciones terapéuticas
(cumplimentación de registros, cambio de hábitos, asistencia a las sesiones, etc.).
Se recomienda no usar la palabra «engordar» ni en las conversaciones ni en los documentos
que se manejen con la paciente, ya que las personas con anorexia nerviosa suelen presentar una
fobia a la gordura; si se insiste en que el terapeuta o la terapia tienen como objetivo que ella
engorde, puede tener lugar una reacción muy negativa por su parte, así como un fuerte riesgo de
falta de compromiso o de adherencia terapéutica. Es mucho más adecuado, por el momento,
hablar de «mejorar la salud» o «mejorar el IMC», y sólo cuando se haya trabajado dicha fobia,
hablar sin riesgos de engordar.
5.2.5. Materiales prácticos
Para el desarrollo de esta sesión se sugieren, además de los materiales o recursos que un caso
concreto pudiera requerir, los siguientes:
— Báscula y tallímetro.
— Tests o cuestionarios para evaluar el perfil de trastorno de comportamiento alimentario. Se
recomienda utilizar los siguientes:
• Eating Attitudes Test (EAT; Garner y Garfinkel, 1979), adaptado al castellano por
Castro, Toro, Salamero y Guimera (1991), el cual indica la existencia de un trastorno
del comportamiento alimentario si la puntuación global supera el punto de corte
establecido. Existen dos versiones de este test, una de 40 ítems y otra de 26 ítems;
ambos pueden encontrarse en MSC (2009).
• Eating Disorder Inventory (EDI; Garner, Olmsted y Polivy, 1983), del que existen
diversas versiones. Para población española está adaptada la tercera de ellas, el EDI-3
(Garner, 2010). Según la página web de la propia editorial que comercializa este test, la
última versión está compuesta de 91 ítems, organizados en doce escalas principales, tres
específicas de los TCA y nueve escalas psicológicas generales que son altamente
relevantes para los TCA aunque no específicas para evaluar éstos (véase TEA, 2013).
Este inventario también proporciona seis índices: uno específico de los TCA (riesgo de
TCA) y cinco referidos a constructos psicológicos integradores (ineficacia, problemas
interpersonales, problemas afectivos, exceso de control y desajuste psicológico general).
Incorpora, respecto a las versiones anteriores, tres escalas de validez que permiten al
profesional detectar patrones de respuestas inconsistentes o extraños (inconsistencia,
infrecuencia e impresión negativa). En la figura 5.2 se reproduce el ejemplo de un caso
de anorexia nerviosa restrictiva, evaluado mediante el EDI-3. Se observa cómo en todas
las escalas la paciente puntúa, en cuanto a percentil, muy por encima de la población no
clínica de referencia (zona sombreada); además, este instrumento nos permite observar
en qué variables la puntuación es muy acusada (bulimia, desajuste personal...), lo que
puede ayudar a establecer ámbitos o prioridades de intervención.
Figura 5.2. Caso de una chica con anorexia nerviosa restrictiva: perfil del Eating Disorder Inventory EDI-3 de Garner (2010)
(reproducido con permiso de © TEA Ediciones S. A.). (DESCARGAR O IMPRIMIR)
• Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn, 1987), adaptado a
población española por Raich, Mora, Soler, Ávila, Clos y Zapater (1996). Se trata de un
cuestionario específico para evaluar la insatisfacción corporal, que es uno de los factores
http://www.edistribucion.es/piramide/268020/figura_5_2.pdf
asociados más claramente a los TCA, hasta el punto de ser uno de los mejores
indicadores de gravedad de la anorexia, así como un buen predictor de su recuperación.
— Además del perfil obtenido mediante cuestionarios, se puede realizar una valoración de la
gravedad del caso, así como su mejor o peor pronóstico temporal, empleando para ello
criterios como los indicados en la tabla 5.4.
— Gráfica de IMC (véase figura 5.1).
TABLA 5.4
Indicadores de peor pronóstico de una recuperación prolongada en el tiempo en un caso de TCA (tomado de
Treasure et al., 2011)
— Una larga duración del trastorno.
— Gravedad de la pérdida de peso.
— Vómitos y prácticas purgativas.
— Problemas psicológicos adicionales, como un trastorno obsesivo-compulsivo.
— Dificultad para ganar peso una vez comenzado el tratamiento.
— Incapacidad de recuperar el peso normal (IMC de 19 a 24 en adultos) una vez instaurado el tratamiento como paciente
interno.
— Factores familiares que generan niveles de estrés elevados.
5.2.6. Situaciones y retos que se pueden plantear en la sesión y sus posibles
soluciones
En esta sesión puede presentarse alguna de las siguientes situaciones, para las cuales puede
desplegarse alguna de las acciones que se recomiendan a continuación:
SITUACIÓN 1
La paciente insiste reiteradamente en su deseo de no engordar, e indica que si la terapia busca alcanzar dicho objetivo,
entonces no le interesa continuar en ella.
■ Posibles soluciones
a) El terapeuta debe evitar las palabras «engordar» y «coger kilos», o expresiones de este tipo,
que suelen ser vividas con mucha ansiedad por la paciente con anorexia.
b) Se pueden sustituir las expresiones anteriores por otras como «puedes seguir delgada, como
quieres, pero