Hematología

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Contenido
1. INTRODUCCIÓN	2
2-3. APLASIA Y MIELOPTISIS	2
4-5-6. ANEMIA FERROPÉNICA, DE TRASTORNOS CRÓNICOS, MEGALOBLÁSTICAS	3
7. AH	4
8. SMD	6
9. ERITROCITOSIS	6
10. MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS	7
11. LLC Y TRICOLEUCEMIA	8
12. LA	9
13. HODGKIN	10
14. LNH	11
15. CÉLULAS PLASMÁTICAS	12
16. TIPOS DE HEMOSTASIA	13
17. HEMOSTASIA 1ª	14
18. HEMOSTASIA 2ª	15
19. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES	15
20. TPH	16
21. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA	17
1. INTRODUCCIÓN
	Micro 
VCM <80
	↓ superficie 
	· Esferocitosis
	· 97%: A1 (α2-β2)
· 2%: A2 (α2-δ2)
· 1%: F (α2- γ2)
	
	↓ contenido
	· Ferropénica
· Trastorno crónico
· Talasemias
· Sideroblásticas hereditarias
· Saturnismo
	· 
	Normo 
	· Trastorno crónico: + frc
· Aplasia
	· 
	
	· Hemolítica, sangrado
	· 
	Macro
VCM >100
	↑ reticulocitos: falso ↑ VCM
	· 
	· 
	
	Megaloblástica: ↓ AF > VB12
	· Perniciosa, gastrectomía, MTX/trimetropim
	· 
	
	Macrocitosis
	· Aplasia, SMD, sideroblásticas adquiridas, QTP
· HipoTD, hepatopatía, OH
	· 
	VN
	Hematíes
	· 4-5,5
	Leucocitos
4.500-10.000
	Neutrófilos
	· 40-70
	Hematocrito
	· 35-48
	
	Eosinófilos
	· 0-8
	Hemoglobina
	· 12-16
	
	Basófilos
	· 0-3
	VCM
	· 80-100
	
	Linfocitos
	· 20-40
	HCM
	· 26-34
	
	Monocitos
	· 4-10
	CHCM
	· 31-37 
	Plaquetas
	· 150.000-350.000
	Reticulocitos
	· 1-2%: 40.000-90.000
· Corregidos por anemia: % reticulocitos x (Htc paciente/Htc normal)
	VSG
	· 0-20
	ESTUDIO DE SANGRE PERIFÉRICA
	Rouleaux
	
	· MM
	Policromatófilos
	
	· Hemólisis
	Acantocitos
Espinocitos
	
	· AB-lipoproteinemia
· Cirrosis OH (Zieve)
	Esferocitos
	
	· Esferocitosis hereditaria 
· AH autoinmune
	Equinocitosis
En fresa, “menos punta”
	
	· IR
· Déficit piruvato-kinasa
	Heinz
Precipitación de Hb
	
	· DG6PDH
	Dacriocitos
	
	· Mieloptisis: micrometástasis, mielofibrosis
	Esquistocitos
	
	· Hemólisis traumática
	Punteado basófilo
	
	· Saturnismo
· Anemias sideroblásticas
· Mieloptisis
	Howell-Jolly
Restos nucleares
	
	· Hipoesplenismo
	Dianocitos
	
	· Hepatopatías
· Hbpatías
	Estomatocitosis
	
	· OH
	
	
	
	Poiquilocitos
Varias forma
	
	· SMD
2-3. APLASIA Y MIELOPTISIS
	
	Aplasia
	Mieloptisis
	Sustitución
	Tejido graso
	Tejido anormal
	ETX
	Congénita
	· Selectiva: Diamond-Blackfan (eritroblastopenia), trombocitopenia amegacariocítica, sd. Schwachman, sd. Kostmann
· Anemia de Fanconi, disqueratosis congénita
	· Micrometástasis: + frc
· Mielofibrosis: EMG masiva + HMG (50%)
· Otras: linfomas, leucemias, vasculitis, granulomatosis, enfermedades de almacenamiento, osteoporosis
	
	Adquirida
+ frc
	1ª
	· Idiopáticas: 70 %
	· 
	
	
	2ª
	· Cloranfenicol, sulfamidas, tiacidas, ADO, antitiroideos, ciclofosfamida
· Benceno, tolueno, DDT, insecticidas, pegamentos
· VHC, VHB, CMV, VEB, VHH-6, rubeola, VIH, parvovirus B-19 
· AI, gestación, timoma, HPN, radiaciones
	· 
	DX
	Pancitopenia Aspirado seco BX hipocelular DX
	· Reacción leucoeritroblástica + dacriocitos 
· Poiquilocitos, punteado basófilo
	
	EMG, blastos en SP
	
	TX
	<40a
	· Alo-TPH
	
	
	>40a
	· Ciclosporina + GAT
	· 
4-5-6. ANEMIA FERROPÉNICA, DE TRASTORNOS CRÓNICOS, MEGALOBLÁSTICAS
	METABOLISMO DEL HIERRO
	ETIOPATOGENIA
	Total
	♂
	· 50-55 mg/kg
	· ↓ aporte: dieta inadecuada
· ↓ absorción: aclorhidria, gastrectomía, celiaquía
· Deficiencia congénita de transferrina 
· ↑ necesidades: embarazo, crecimiento
· ↑ pérdidas: 
· GI con sangrado crónico: causa + frc en ♂
· Menstruación y ginecológicas: causa + habitual en ♀
· ♀ post-M o ♂>50a: colonoscopia y panendoscopia oral
	
	♀
	· 35-40mg/kg
	· 
	Ingesta
	· 10-30 mg/d
	· 
	Pérdida
	· 1 mg/d: ↑ en menstruación, embarazo y lactancia
	· 
	Absorción 
Ferrosa
	· 1 mg/d
· Duodeno
· Yeyuno proximal-medio
	· ↑: forma hémica (carne), ácido gástrico, ascórbico y citrato
· ↓: fitatos, cereales (↑ pH), anti-ulcerosos
	· 
	Transporte Férrica
	· Transferrina o libre
· Ferritina plasmática: mínima cantidad, buena correlación con almacenes
	· 
	Destino final
	Uso
	· Formación del grupo hemo
	· 
	
	Depósito
	· Ferritina y hemosiderina: en macrófagos
	· 
	Inflamación
	· Se moviliza Fe de los depósitos a tejidos inflamados para el correcto funcionamiento de algunas enzimas, como las metaloproteinasas
	· 
	CLX
	DX
	TX
	· Sd. anémico
· Estomatitis angular
· Glositis
· Ocena
· Coiloniquia: uñas en cuchara
· Disfagia: sd. Plummer-Vinson
· Neuralgias y parestesias
· HTIC benigna
	· ↓ ferritina sérica: 1ª en ↓, mejor parámetro para detectar ferropenia tras BX
· BX MO: la + fiable, pero no suele usarse, tinción de Perls
	Fe ferroso VO 
100-200 mg/d
	· Normalización Hb en 2m +4-6s después se corrigen depósitos
· 1º signo de respuesta: ↑ reticulocitos 
· Máxima respuesta: a los 8-10d
· Intolerancias gástricas, suspender 10d antes de una colonoscopia 
	
	· 
	Fe-sacarosa IV
	· Solo si precisa rápida respuesta eritropoyética
	
	VB12 (cobalamina)
	AF
	Información
	1. Alimentos: animales 
2. Liberación de proteínas por HCl y pepsina y unión a proteína R (haptocorrina, secretada por mucosa gástrica) pasando al duodeno
3. Liberación de la haptocorrina por el jugo pancreático
4. Unión VB12 al FI (elaborado por céls parietales gástricas) en duodeno
	· Causa + frc
· Alimentos: cárnicos, verduras, legumbres, levaduras y frutos secos
	
	Unión en sangre
	· Haptocorrina: 80%
	
	
	· 
	· Transcobalamina: 20%, la que aporta a la células
	· 
	Absorción
	“Bileon” terminal
	Yeyuno
	Almacén
	Hígado
	Déficit
	3-6a
	3-4m
	ETX
	↓ ingesta
	· Vegetarianismo
	↓ ingesta
	Desnutrición, OH (macrocitosis sin anemia + frc)
	
	Alt. utilización
	· NO anestésico
	↓ absorción
	Enteropatías y fármacos: anticonvulsivos, anticonceptivos)
	
	↓ absorción
	· Déficit FI: anemia perniciosa, gastrectomía (+ ↓ absorción de Fe por ↓ HCl)
· Alt. intestinal: EII
· SC bacteriano, Diphyllobothrium latum
· IP exocrina
· Biguanidas, anti-H2, colchicina, ACO, neomicina, colestiramina, ácido p-aminosalicílico 
	↑ consumo
	Embarazo, infancia, hemólisis crónica, hiperTD
	
	
	· 
	No activación
	MTX, trimetoprim, hidantoínas, barbitúricos, triamtereno
	
	
	· 
	↑ pérdidas
	Enteropatía P-P, hemodiálisis
	CLX
	Digestivas: glositis atrófica, malabsorción
	
	Alteración de mielinización
	· Polineuropatías: + frc
· DCSM (mielosis funicular): + característica
· Demencia
	para síntesis de mielina)
	VN sérico
	< 300
	<4
	Homocisteína
Sérico
	
	Metilmalónico
Orina y sérico
	
	
	TX
	VB12 (IM, VO) + AF: normalización en 1-1,5m
	Ácido fólico (VO) o folínico (forma activa)
	ETIOPATOGENIA DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
	DX
	1. Alt. síntesis ADN 
2. Multiplicación celular lenta persistiendo desarrollo citoplasmático normal 
3. Gran tamaño de precursores en MO y SP
	SP
	· ↑ VCM y HCM
· Neutrófilos hipersegmentados
· Reticulocitos ↓
· ↑ LDH y bilirrubina indirecta: destrucción de células en MO
· Puede existir EMG, pero no es FRC
	4. 
	MO
	· ↑ tamaño y celularidad
	VCM <80
	Ferritina
20-200
	Sideremia
50-150
	Transferrina
250-370
	HbA2 
3% 
	HbF
<1%
	MO
	DX
	Características
	IST
30-50%
	PLE
30-50
	ADE
	Color
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	CHCM
30-36%
	HCM
30-34
	Baja
	
	Ferropenia
	· Trombocitosis
· Leucopenia
	↓
	↑
	↑
	↓
	↓
	N o alta
	Bajas
	
	Trastorno 
crónico
	· ↑ hepcidina: encierra el Fe de macrófagos de depósito y ↓ su absorción intestinal
· ↓ vida media, inadecuada respuesta de MO
	N/↓
	↑
	N
	N/↓
	N/↓
	
	N o alta
	N
	Alta
	
	Rasgo β
	· Hematíes N o ↑
	N
	N
	N
	N/↓
	↓
	
	
	
	N
	Sideroblastos
	Sideroblástica
	· Fe no se puede incorporar a eritrocitos: sideremia y ferritina ↑
· Si adquiridas: ± VCM N o ↑
	↑
	N
	↑
	N/↓
	N/↓
	
	
	
	
	N
	Rasgo a
	
	N
	N
	N
	N/↓
	↓
7. AH
	CLASIFICACIÓN
	SD. HEMOLÍTICO
	· Intravasculares (IV)
· Extravasculares (EV): bazo e hígado
	· Anemia 
· ↑ bilirrubina indirecta: catabolismo de la protoporfirina del grupo hemo
· EMG: por destrucción esplénica crónica de hematíes
· ↑ LDH
· ↓ haptoglobina libre: por unión con la Hb y hemopexina liberadas
· Si hemólisis IV grave agotamiento Hburia y hemosideruria
· ↑ reticulocitos y policromatófilos en SP
	· Hereditarias: intracorpusculares
· Adquiridas: extracorpusculares (excepto HPN)
	· 
	AH adquiridasTraumáticas
Esquistocitos
	Hburia de marcha
	· Intravascular por traumas repetidos (carrera, marcha…)
	
	CV
	· EAo, IAo, bypass, prótesis, angioplastia coronaria
	
	Microangiopática
	· CID, HTA maligna, eclampsia, PTT, SHU
· Hemangioma cavernoso gigante (Kassabach-Merrit), neoplasias, rechazo injerto renal, vasculitis
	Inmunes
Esferocitos
	Ac calientes (EV)
IgG anti-Rh
	· ♀
· 75% de las inmunohemólisis: infecciones, linfoproliferativos (LLC), AI (LES), fármacos 
	CC
	
	Crioaglutininas (IV)
Evitar frío
Activa C
	Enf. de aglutininas frías
	· Idiopática, infecciones (recordar Mycoplasma), linfoproliferativos, Kaposi
· IgM anti-l/I
	CC + rituximab
	
	
	HPN a frigore 
Donath-Landsteiner
	· Sífilis 3ª, virus
· IgG anti-P
	± CC/CFM
	
	Fármacos
	EV
	· Hapteno: penicilina
· Auto-Ac: a-metildopa
	
	
	IV
	· IC (activan C): sulfamidas, fenotiacidas, quinidina… 
	Otras
	· Hiperesplenismo
· Hemólisis química: arsénico, Wilson, anfo B, veneno de araña y serpiente, toxina de clostridios
· Alt. metabólicas: sd Zieve
· Parasitosis: malaria, babesiosis, bartonelosis
· DX: Coombs 
· Directo: detecta Ig o complemento sobre membrana de hematíe 
· Indirecto: detecta Ac en plasma 
	HPN
	TX
	ETIOPAT.
	· Trastorno céls madre pluripotencial de MO céls hipersensibles al COMPLEMENTO
· Mutación ADQUIRIDA gen PIG-A ligado a X: 
1. Déficit parcial (I) o completo (II) de GPI (liga CD55 y CD59 a la membrana celular)
2. No bloqueo de acción del complejo de ataque a la membrana
3. Pequeñas activaciones de complemento destrucción membrana de hematíes, leucocitos y plaquetas ± HbURIA (si graves)
	· Eculizumab: anti-C5, dar vacuna meningococo
· Alo-TPH: curativo, solo en fallo medular grave
· Sd. anémico: hierro (cuidado, provoca crisis), transfusiones (hematíes lavados)
· Hemólisis: CC, andrógenos
· Pancitopenia: GAT
· Trombosis: heparina, ACO
	CLX
	· PANcitopenia: anemia NN > ferropenia
· Crisis de hemólisis IV nocturnas: + tendencia a la acidosis activación del complemento
· Trombosis venosas > arteriales: EE, cerebro, venas suprahepáticas (Budd-Chiari), mesentéricas 
· Activación plaquetaria y depleción de NO por la Hb libre en plasma
· Asociación: aplasia, leucemia aguda
	· 
	DX
	· Citometría de flujo: déficit de proteínas CD55 y CD59 (ha sustituido la prueba de Ham)
	· 
	CONGÉNITAS
	Esferocitosis 
hereDitaria
Minkowski-
Chauffard
	· Congénita + frc
· AD > AR
· Ankirina > banda 3 y espectrina: 
· Pérdida de fosfolípidos: ↑ permeabilidad
· No adaptables: hemólisis en sinudoides esplénicos
	· Asintomática
· Crisis hemolíticas EV (bazo): ante infecciones
· Anemia + ictericia + EMG 
· HF/AP colelitiasis temprana
	Esferocitos
CHCM ↑
VCM N o ↓
Prueba de 
hemólisis 
osmótica
	· Esplenectomía: si hemólisis significativa o anemia importante, esperar a >5-6a
· + vacuna encapsulados
	DGsiXPDH
	· Ligada a X, vía hexosa-monofosfato
· Patogenia: no se genera NADPH no se reduce glutatión oxidación de grupos sulfhidrilos de Hb meta-Hb que precipita como Heinz hemólisis IV y EV por lesión de la membrana del hematíe
	· Variable: asintomática, hemólisis compensadas, hemólisis neonatales graves
· Crisis hemolíticas 2ª a: infecciones, acidosis, fiebre, favismo (habas, guisantes, alcachofas), antipalúdicos, nitrofurantoína, sulfamidas, analgésicos, vit.K
	Dosificación 
enzimática 
en hematíe
	· Evitar desencadenantes
· AF
	Talasemias: no síntesis, cantidad total ↓
	β
Mediterráneo, oriente próximo
África
	Major
Cooley
Homo
	↓: A1
↑: A2 y F
	Hemólisis crónica grave
	
	Electroforesis
	· Alo-TPH > esplenectomía
· Transfusiones
· Hidroxiurea: ↑ HbF
· Desferroxamina
	
	
	
	· 
	1. Anemia
2. ↑ EPO
3. Hiperplasia MO
	· Pseudoquistes en manos y pies
· Cráneo en cepillo
· Alt. de neumatización de senos
· Mala colocación dentaria
	· 
	· 
	
	
	
	· 
	1. EP ineficaz
2. ↑ absorción de Fe y EP extramedular
	· Hemosiderosis 2ª: 1º causa de muerte
· HEMG, masas paravertebrales
	· 
	· 
	
	
	Minor
Rasgo 
Hetero
	
	· La + frc
· Asintomática
	
	
	
	α
Asia
	Major
	↓: A1, A2, F
↑: Bart (γ4), H (β4)
	· Graves
	· 
	· Según gravedad
	
	
	Minor 
	A1, A2, F: normal
	· Asintomáticas
	· 
	· 
	DrepanocitoSIX
Síntesis anormal
	· África
· Cr. 6: glutámico por valina
· HbS: cuando el hematíe pierde O2 o se DH polimerización y precipitación de Hb hoz
· Protegen de Plasmodium
· Tipos:
· Heterocigotas: asintomáticas/rasgo
· Homocigotas: sintomáticas
	Crisis vasooclusivas 
DOLOROSAS
	· Isquemias, infartos
	Frotis de SP
Electroforesis
	· Crisis: hidratación, opiáceos
· Hidroxiurea: ↑ HbF
· ± vacuna encapsulados
· Graves a edades precoces: TPH
	
	· 
	Infartos subclínicos
+ frc
	· Isostenuria
· Autoesplenectomía: encapsulados
· Osteomielitis por Salmonella
· Úlceras maleolares
· Insuficiencia respiratoria aguda 
· Cerebro
	
	· 
· Déficit piruvato-quinasa: AR
8. SMD
	CARACT
	· Alteración de cél. madre pluripotencial (stem cell)
· ♂, 70a
· Evolución a LMA (>20% blastos en MO): 1/3
	ETX
	1ª (90%)
	· Idiopáticos
	
	2ª
	· Adquiridos: alquilantes (latencia de 2-7a), antraciclinas, mitoxantrona, etopósido, RTP, benzol
· Hereditarios: anemia Fanconi, disqueratosis congénita, Schachmann-Diamond, Diamond-Blackfan
	IPSS
	Citogenética
	Bueno
	· Normal, del (5q), del(20q), del(-y)
	
	
	Malo
	· Cariotipo complejo (>3 anomalías), anomalías del cr. 7
	
	% blastos MO
	· Hipercelular > normo/hipocelular
	
	Citopenias
Displasia ≥1 línea
	· Anemia: arregenerativa, MACRO > normo
· Leucopenia: pseudopelger
· Trombopenia: micro-megacariocitos
	TX
	Alo-TPH: único curativo
	· Riesgo intermedio/alto, formas 2ª y jóvenes
	
	Azacitidina, decitibina
	· AREB (exceso de blastos), IPSS avanzado
	
	Lenalidomida
	· del (5q)
	
	GAT y ciclosporina
	· Variantes hipocelulares
	
	Si se precisa
	· Transfusiones de hematíes y plaquetas
· Estimulantes de eritropoyesis, trombopoyesis y crecimiento de colonias gránulo-monocitarias
· Quelantes de Fe
	Clasificación
	Displasia de líneas
	SP
	Blastos en MO
	Citopenias refractarias con displasia unilineal
	1
	Uni/bicitopenia
	
	Anemia refractaria con sideroblastos anillados: la de mejor PX
	Eritroide
	Anemia
	>15 % SIDEROBLASTOS anillados
	Citopenias refractarias con displasia multilineal
	≥2
	Citopenia(s)
	
	AREB-1
	≥1
	· 
	Blastos 5-9%
	AREB-2
	· 
	· 
	Blastos 10-19%
± bastones de Auer
	SMD inclasificable
	≥1 y anomalía citogenética representativa, pero displasia de <10 % de las céls
	
	
	Del(5q)
	Megacariocitos hipolobulados: N o ↑
	Trombocitosis
Anemia
	
9. ERITROCITOSIS
	
	↑ masa eritrocitaria
	
	Htc
	Hb
	Recuento células rojas (RBCc)
	TX
	♀
	>48
	>16,5
	
	· 1º: el de la causa
· 2ª: sangrías si Htc >55% ♀ y >60% ♂
	♂
	>52
	>18
	· 
	
· Neoplasia que produce con más frc poliglobulia: hipernefroma o CA de células claras
10. MIELOPROLIFERATIVAS CRÓNICAS
	
	PV 
	TE
	Mielofibrosis 
	LMC
	Hematíes
	↑↑
	N
	↓
	N o ↓
	Leucos
	↑
	N o ↑
	↑ o ↓
	↑↑↑ (todas series y precursores en SP)
	Plaquetas
	↑
	↑↑↑
	↑ o ↓
	↑ o ↓
	FA leucocitaria
	↑↑
	↑ o N
	↑ o N
	↓
	Fibrosis
	± (última fase)
	±
	+++
	±
	EMG
	
	
	Masiva
	
	HMG
	
	
	
	
	Citogenética
	JAK-2
	Philadephia t(9;22)
	
	95%: es criterio
	50%
	50%
	
	CARACT.
	♂
	+ frc
	- frc
	♂, radiación, benceno, cloranfenicol, alquilantes
	
	Prodrómica
Policitémica:
1. Hiperviscosidad: rubicundez, cefalea, mareos, neurológicos, trombosis (causa + frc de muerte), hemorragias, HTA
1. Prurito: ↑ basófilos
1. EPO ↓/N
1. VB12 ↑
1. ↓ VCM
Gastada (fibrosis): anemia
	· Asintomáticos: nada
· Similar a PV
· Fenómenos hemorrágicos y/o trombóticos: eritromelalgia + frc (dolor urente y calor en manos, pies y dedos)
	· Reacción leucoeritroblástica
· Dacriocitos
· Aspirado seco
· BX con fibrosis
	Asintomáticos o sintomáticos
MO: hipercelular, ↑ relación mieloide/eritroide
Citogenética:
· FISH: t(9:22) Philadelphia
· PCR: BCR/ABL1 codifica proteína con actividad tirosinquinasa elevada
Fases:
· Crónica
· Acelerada: ↑ HEMG, blastos, dolores óseos, anemia, trombocitosis
· Blástica (80%): ≥ 20% blastos en MO o SP, o > 50% blastos + promielocitos
· 75% a LMA
· 25% a LAL
	TX
	Sangrías+ AAS
	±AAS
	· Inicial (proliferativa): hidroxiurea
· Fibrótica: ruxolitinib (inhib. JAK1 y JAK2)
	Imatinib nilotinib, dasatinib ponatinib
	
	· Si alto riesgo: hidroxiurea
· <50a: IFNa, anagrelida
	
	
	Alo-TPH
	
	
	Jóvenes
	· Acelerada o blástica
· Crónica: solo si resistencia a fármacos
11. LLC Y TRICOLEUCEMIA
	LLC
	INFO
	· Linfocitos B: incompetentes, con VM alargada
· Leucemia crónica + frc
· ♂, 55a
· Trastornos AI: AH, trombopenias + CC
	
	Rai
Binet
	A (<3áreas)
	0. Linfocitosis absoluta: > 15.000, casual, pequeños, normales, maduros, NUNCA blastos
1. Adenopatías
2. EMG y/o HMG
	
	
	B (≥3 áreas)
	
	
	
	C
	3. Anemia (infiltra MO): ♂<11, ♀ <10
4. Trombocitopenia: <100.000
	
	OTRA CLX
	· Fase inicial (0): asintomática
· Progresión: aparecen síntomas B, 1, 2 y 3
· Avanzada hipo-Ig (IMD humoral, mueren por infecciones), leucopenia y 4
· Transformación: rara
· Leucemia prolinfocítica: + frc
· Linfoma B difuso de célula grande: sd. de Richter
	
	DX
	Hemograma
	
	
	
	Frotis
	· Gümprecth
	
	
	Inmunofenotipo
	· CD: 5, 19, 20, 23
	
	
	Citogenética (FISH, 80%)
	· Del(13q): + frc, buen PX
· Del(11q): mal PX
· Del(17p): refractariedad a TX
· Trisomía 12: PX intermedio
	
	TX
	Asintomáticos
	· Seguimiento
	· 
	
	Sintomáticos
	· Fludarabina + Rituximab + CFM
· Ancianos + comorbilidades: clorambucilo ± rituximab
· Del(17p), p53, no respuesta: ibrutinib, idelalisib > alemtuzumab
	· 
	TRICOLEUCEMIA
	INFO
	· Leucemia B
· Tricoleucocitos: prolongaciones citoplasmáticas, TRAP (fosfatasa ácida positiva resistente al tartrato), CD25+
· Edad media
	CLADRIBINA
70 % remisiones mantenidas
	CLX
	· Pancitopenia
· EMG masiva, adenopatías
· ID celular (Legionella), PAN (30%)
	· 
	DX
	· Aspirado MO: seco (fibrosis) imprescindible BX
	· 
12. LA
	LEUCEMIA AGUDA
	PATOG.
	· Alteración de progenitores ventaja proliferativa o de SV + incapacidad para diferenciación (mantenimiento en estadios inmaduros)
	ETX
	De novo
	
	
	2ª
	· RTP previa
· Genética: univitelinos, inestabilidad cromosómica (anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia, NFM), sd. Down
· Química: benceno, cloranfenicol, QTP (alquilantes, antraciclinas…)
· Evolución clonal de enfermedades hematológicas
	DX
	Laboratorio
	· Citopenias: anemia, trombopenia, neutropenia
· Blastos en SP: posible leucemia aleucémica inicial (sin blastos)
· Leucocitos: ↑, ↓ o normales
· ↑ LDH y ácido úrico
	
	Aspirado MO
	· ≥ 20% de blastos
	Factores PX
Estudiar las
buenas y el resto no 
serán
	LAM: peor
Citogenética 
+ importante
	· t(8;21)
· t(15;17)
· Inv(16), t(16;16)
· NPM, CEBPA
	· Cariotipo complejo: ≥3 alt. cromosómicas
· Reordenamiento MLL: excepto t(9;11)
· Inv(3), t(3;3), t(6;9), t(v;11)
· Displasia: -5, 5q-, -7, 17p-, t(9;22)
· FLT3
	· >60a, MEG
· >20.000 leucos al DX
· Tipos: 0, 5, 6 y 7
· Formas 2ª
· No remisión total con 1º ciclo de inducción
	
	LAL: mejor
Respuesta a TX 
+ importante
	· Hiperploidía, t(12;21)
· 1-9a, 15-30a
· <30.000 leucos
· No infiltración SNC
· Respuesta TX rápida: blastos <10% tras 14d
· No enf. residual tras inducción y consolidación
	· Hipoploidía
· Cariotipo complejo
· t(9;22): Philadelphia, BCR/ABL
· t(4;11)
· t(1;19)
· -7/+8
· Reordenamiento MLL (11q23)
	· Sexo masculino
· <1a, 10-14 y >30a
· Leucos: >30.000 LAL-B, >100.000 LAL-T
· Infiltración SNC
· Respuesta TX lenta
· Enf. residual tras inducción o posterior
	Remisión completa
	· Desaparición signos y síntomas de la enfermedad
· Blastos MO <5% + recuperación de hematopoyesis normal + no blastos circulantes
· Neutrófilos >1.500, plaquetas >100.000
	CLASIFICACIÓN
	Nombre
	%
	Marcadores
	Citogenética + frc
	CLX
	M
Adultos + frc
	0
	Mínimamente diferenciada
	
	
	
	
	
	1
	Escasa maduración
	
	Bastones de Auer
Mieloperoxidasa
	+
	
	
	
	2
	Maduración
	25-30
	
	++
	t(8;21): AML1/ETO
	
	
	3
	Promielocítica
	10-15
	
	+++
	t(15;17): PML/RARA
	· CID, hemorragia cerebral
· ATRA (“aTRES”) + QTP (antraciclina) 2a
	
	4
	Mielomonocítica
	20-30
	Esterasa
	Inv(16), t(16;16)
	· Infiltración: piel, encías y SNC
	
	5
	Monoblástica
	
	
	Reordenamiento MLL (11q23)
	
	
	6
	Eritroleucemia
	
	PAS
(fosfatasas ácidas)
	Cariotipo complejo
	
	
	7
	Megacarioblástica
	
	
	t(1;22)
	· Fibrosis médula ósea
	L
Niños + frc
B 85%, T 15%
	1
	Blastos pequeños
	75
	
	t(9;22), BCR/ABL
Philadelphia
	· Adenopatías, HEMG
· Infiltración: SNC y testicular
· Masa mediastínica (LAL-T)
	
	2
	Blastos grandes
	20
	
	
	· 
	
	3
	Burkitt
	
	
	t(8;14)
	· 
· LÁMEME 2 AMULETOS MADUROS: LAM-M2 con maduración, AML1/ETO
· LÁMEME 3 POMELOS RAROS PARA EL CID: LAM-M3 "pomelocítica", PML/RAR, CID
	
	
	TX
	
	LAM
	LAL
	Inducción
	· Antraciclina (daunorrubicina, idarrubicina) + Ara-C
· + neuroprofilaxis: M4 y M5, se inicia cuando se inicia la QTP
	· Vincristina + prednisona + L-asparaginasa + daunoblastina
· Neuroprofilaxis: se inicia cuando se inicia la QTP
· Siempre, sin ella recidiva meníngea 50%
· QTP intratecal (MTX + Ara-C + CC) ± RTP
	Consolidación
	· = inducción o Ara-C DE
	· MTX o Ara-C
	Intensificación
	· No FX mal PX: Ara-C DE
· Sí FX mal PX: alo-TPH (efecto antileucémico del injerto)
	· 2a: MTX + 6-mercaptopurina ± vincristina y prednisona
	Otros 
	· LAM-M3: 
· Ácido transretinoico (ATRA) + QTP (antraciclina) 2a 
· Monitorización PCR de PML/RAR: trióxido de arsénico o auto-TPH si persistencia o recidiva
	· Neuroprofilaxis: 
· Se inicia cuando se inicia la QTP.
· Siempre: sin ella recidiva meníngea 50%
· QTP intratecal: MTX + Ara-C + esteroides
· Philadelphia: asociar imatinib
· Alto riesgo: TPH
· Ara-C = arabinósido de citosina = citarabina
13. HODGKIN
	FORMAS CLÁSICAS
	PX: PrECeDe
	Predominio linfocítico
	Esclerosis nodular
	Celularidad mixta
	Depleción linfocítica
	%
	3º
	1º: 40-80%
	2º
	4º
	CD
	CD30+, CD15+
	Edad y sexo
	Edad media
	♀, jóvenes
	Edad media
	Edad avanzada 
	CLX
	· Localizada
· Asintomática
	· Mediastino, prurito
· + invasión ósea 
	· Generalizada, abdominal
· VEB
	· Diseminada, síntomas B 
· VIH 
	HX
	Linfocitos > RS y Hodgkin
	Lacunares 
	RS y Hodgkin = Linfocitos
	RS y Hodgkin > Linfocitos
· Variedad predominio linfocítico nodular:
· Estadios localizados, crecimiento lento, recidiva local, ♂, edad media, no relación VEB
· Célula LH (en palomita de maíz): CD45 y CD20
	GENERAL
	· Hoster: dolor de adenopatías con OH
· IMD celular: rara vez enf. oportunistas antes del TX, herpes zóster
· Diseminación: linfática por vecindad > contigüidad > hematógena
	Reed-Sternberg
	· Linfocito B activado del centro germinal
· No es patognomónica
· Núcleos bilobulados
· Variantes: célula de Hodgkin (mononuclear), lacunar (núcleo grande con espacio claro circundante)
	 
	A/S
	NORMAL: no expresión sanguínea
	· Avanzados: anemia de trastornos crónicos, leucocitosis con eosinofilia/neutrofilia, linfopenia, ↑ VSG
	DX
	BX GANGLIONAR
	
	
	Estudio de extensión
	· TC, RM: menos sensible (no detectan infiltraciones sin ↑ de tamaño)
· GMF con galio y PET: más sensibles, muy útiles para valoración de masas redicuales y respuesta TX
	ANN-ARBOR
	I
	· 1 región: GG, linfática o extralinfática local (contigüidad)
	· Linfáticas: GG, timo, bazo, Waldeyer, apéndice, Peyer
· A
· B: ↓ >10% peso en 6m, Tº >38ºC, sudores nocturnos
· E: extralinfatica
· S: bazo
· X: Bulky (>10cm o mediastínica de >1/3 del Ø intratorácico)
	
	II
	≥2 regiones
	· Mismo lado del diafragma
	
	
	III
	
	· Ambos lados del diafragma
	
	
	IV
	· 1 extralinfática diseminada (distal) o >1 extralinfática
· Hígado o MO
	
	COMPLIC.
	· Las de la RTP y QTP: 1% SMD (y LAM) tras 5a
	PX
	Factores adversos (IPS)
	· ♂, >45a, IV, Hb <10,5, leucos >15.000, linfos <600, albúmina <4
	
	Otros
	· Celularidad mixta, depleción linfocitaria
· B, prurito, Bulky, E, ≥3 áreas GG
· ↑ VSG
· No realizar PET al final de TX: si - predice remisión prolongada 
	TX
	IA, IIA 
	ABVD x 2-4 + RTP local
	Recidivas: poliQTP intensiva + auto-TPH
	
	IB, IIB, III, IV
	ABVD x 6-8
Si Bulky: + RTP local 
	
14. LNH
	Características
	LH
	LNH
	Células
	Reed-Sternberg y sus variantes: LB activados del centro marginal
	B > T (infancia 1º) > NK: maduraso inmaduras (blastos)
	Edad
	Según histología
	♂ edad media
	FRC
	1:4
	DX + frc
	Localizada (IA-IIA)
	Avanzados
	CLX
	Síntomas B
	Si agresivos
	Afectación + frc
	· Mediastino
· EMG > HMG (no HMG sin EMG)
	· Retroperitoneo-mesenterio, MO, extralinfática
· HMG > EMG: HMG sin EMG
· Leucemización, paraproteína
	
	CLASIFICACIÓN
	
	Indolentes
	Agresivos
	B
+ frc
	Marginal
	· Esplénico: VHC
· Ganglionar
· MALT: H. pylori
	B difuso de 
célula grande
	· VEB: SNC, mediastino
· VHS8: cavidades
· El + frc de todos, bcl-6
	
	Folicular
t(14;18): bcl-2
	· Indolente + frc
· 2º + frc de todos
	Manto
t(11;14): bcl-1
	· Poliposis intestinal linfomatoide
	
	Waldenström
	Linfoplasmocítico
	8urcat
VEB
t(8;14): c-myc
	· CD19+, CD20+, CD10+
· Cielo estrellado 
· Citoplasma: muy basófilo y vacuolado
· La + agresiva: duplicación 12-24h
· QTP muy efectiva: sd. lisis tumoral y ↑ LDH hidratar, alopurinol/rasburicasa
	Tipos
	
	
	· 
	
	· 
	· Esporádica: abdominal
· Africana/endémica: mandibular
· Asociada a VIH
	T, NK
	· Micosis fungoide
· Linfoproliferativo crónico de NK
· SC pseudopaniculítico
	T del adulto
	· HTLV-1: retrovirus
· Dominicano, caribeño, japonés
· hiperCa + lesiones óseas + lesiones piel + adenopatías + eosinofilia
· Zidovudina + IFN + CHOP
	
	
	· 
	Otros
	· T/NK nasal: VEB
· T hepatoesplénico: HEMG masiva
· T angioinmunoblástico: VEB, hiperIg policlonal, rash, autoinmunidad, adenopatías
· T anaplásico de células grandes CD30+ primario cutáneo
· T anaplásico de células grandes CD30+ o Alk+: t(2;5) proteína Alk
· Asociado a enteropatía
· T periféricos
· Linfoblástico T
	CLX
	· Crecimiento lento
· Asintomáticos III-IV al DX
· Leucemización: linfos atípicos en SP
· A/S: anemia
	· Crecimiento rápido (gran masa): muy localizados
· No da tiempo a leucemizar ni producir alteraciones A/S
· Síntomas B, SVCS, dolor
	Inicial y no CLX
	Seguimiento > RTP local ± QTP
	CHOP + rituximab (si tipo B) ± auto-TPH
	Avanzados
	CHOP/vendamustina + rituximab (si tipo B)
	· 
	Especiales
	MALT: TX del H. pylori
	Burkitt: hyper-CVAD + rituximab + QTP intratecal
	SV
	Larga
	Según recaídas
	Curación
	· No curación: baja duplicación
· Se transforman a agresivos
	· Curación del 80%, pero mal PX por recaídas
· Factores desfavorables (IPI): >60a, III-IV, mala situación general, ≥2 localizaciones extralinfáticas, ↑ LDH
15. CÉLULAS PLASMÁTICAS
	MM
	CARACT.
	· ↑ céls plasmáticas derivadas de 1 clon tumoral secreción anómala de proteína M (monoclonal) en suero y/o orina
· Ancianos, ♂, negros
· Idiopático
	Factores 
PX
	· ↑ β-2 microglobulina: refleja la masa tumoral
· ↓ albúmina
· Citogenética: peor hipodiploidía, t(4;14), del(17p13), alt. cr 1
	Variantes 
	· Quiescente: estadio I, no progresión, asintomático, buen PX
· No secretor
· Leucemia de céls plasmáticas: >20% CP en SP
	CLX
	Asintomáticos
	· 20-30%
	
	
	Huesos
	· Cráneo
· Costillas
· Vértebras
· Pelvis
· Epífisis huesos largos
	· Osteólisis > osteoporosis
· Dolor: síntoma + frc
· Fracturas, aplastamientos, compresión medular
	
	
	IMS humoral
	· Infecciones: 1º causa de muerte
	
	Renal
2º causa de muerte
	Paraproteína (IgG )
	+ CL
	Atraviesa glomérulo
Bence-Jones, λ>κ
	Sd. Fanconi
	· + AT II (proximal)
	
	
	
	
	
	Riñón de mieloma
	· FRA
	
	
	
	
	
	Sensibilidad a contrastes
	
	
	
	
	
	No atraviesa 
glomérulo
	Enf. por depósito de CL (Κ)
	· Glomeruloesclerosis nodular, nefrótico
	
	
	
	
	
	Amiloidosis (AL, 1ª, λ)
	· Depósito fibrilar en mesangio, nefrótico
	
	
	
	+ CP
	· Enfermedad por depósito de CP
	
	
	
	+ IgM
	· Waldenström
	
	
	
	Solo CL
	· Mieloma de CL
	
	
	Crecimiento
	· Invasión local de MO: infecciones, anemia desproporcionada
· Invasión renal
	
	
	Fármacos
	· Toxicidad
	
	
	Citoquinas
	· HiperCa
	
	
	Secreción de Ig
	· Hiperviscosidad: IgM, IgG2, IgA
	
	Otra
	· Mieloptisis
· Plasmocitomas extramedulares
· No adenopatías ni HEMG
	DX
	A/S y frotis
	· Anemia NN, ↑ VSG, leucopenia, trombopenia, céls plasmáticas, Rouleaux
· ↑ tiempo hemorragia
	CRITERIOS DE KYLE
>10% CP en MO o plasmocitoma, +1:
Componente M sangre: IgG >3, IgA >2
CL orina: >1g/24h
Lesiones osteolíticas
	
	Aspirado/BX MO
	
	
	
	Componente M
Ac o fragmento
	Sangre
	· Electroforesis: pico monoclonal 
· Inmunofijación: IgG > IgA > CL > IgD > IgE > IgM > biclonales > no secretores
· Cuantificación de Ig (nefelometría)
· Cuantificación de CL y componente M libres en plasma
	· 
	
	
	Orina 24h
	· Electroforesis: pico monoclonal
· Detección de CL (Bence-Jones)
· Cuantificación de CL
	· 
	
	BQ sérica
	· HiperCa, hiperuricemia, hiperviscosidad, β2-microglobulina
	· 
	
	Imagen
	· Serie ósea (RX), RMN (descartar compresión medular)
	· 
	TX
	Asintomático o quiescente
	· Seguimiento
	Remisión completa
· Ausencia paraproteína >6s
· Desaparición de plasmocitomas
· <5% céls plasmáticas MO
· Estabilización nº y tamaño lesiones osteolíticas
	
	Sintomático
	· Melfalán/CFM + CC + bortezomib/talidomida/lenalidomida
· + auto-TPH (si <70a)
· + zolendronato mensual ± RTP urgente (compresión medular)
	· 
	PLASMOCITOMA
	Info
	· Localizado, ♂, 55a
	Tipos
	Extramedular (extraóseo)
	· Tejido linfoide: ORL + frc
· < 50% componente M
	
	Solitario
	· Huesos con hematopoyesis: vértebras torácicas + frc
· Mayoría componente M
	TX
	· RTP: urgente si compresión medular
	
	MM
	GMSI
	FRC
	Poco frc
	· Ancianos
	Mucho + frc
	· 1% de los >50a
· 10% de los >75a
	CLX
	Sintomático
	Asintomático: nada de nada
	Bence-Jones
	+++
	+
	Céls plasmáticas en MO
	> 10%
	<10%
	Componente M
	· Criterio mayor: 
· M sérico: IgG >3, IgA >2
· Cadenas ligeras orina: >1g/24h
· Criterio menor: M sérico inferior al criterio mayor
	· Pico monoclonal sérico < 3g
· Proteinuria de Bence-Jones: generalmente -
	PX
	Malo
	Bueno, 25% evolución a mieloma
	TX
	Seguimiento si asintomático o quiescente, TX el resto
	No requiere
	Enfermedades por depósito de Ig monoclonal
	Mieloma osteosclerótico
	· POEMS: Polineuropatía, Osteosclerosis/Organomegalias, Endocrinopatía, componente M, Skin
	Waldenström
	CARACT.
	· LNH indolente linfoplasmocitario secretor de IgM
· Infiltración MO >10%, hombres
	
	CLX
	· Hiperviscosidad
· AH: crioaglutininas
	DD del MM
	
	
	· 
	Adenopatías + EMG + osteólisis
	
	TX
	· Asintomáticos: seguimiento
· Hiperviscosidad: plasmaféresis
· Fludarabina/cladribina o CFM+DXM+rituximab
16. TIPOS DE HEMOSTASIA
	1ª: vasoplaquetar
	Vasoconstricción
	· Reflejo nervioso por dolor y trauma
	
	Adhesión
	· Colágeno expuesto + Gp Ib
· FvW: síntesis endotelial, estabiliza la unión
	
	Activación
	· Cambio de forma
· Formación de TxA2: por oxidación de ác. araquidónico mediante COX
· Reordenamiento fosfolipoproteínas membrana: capacidad de ligar X y activar coagulación
· Secreción de gránulos plaquetarios: reclutamiento pro-inflamatorio 
	
	Agregación
	· Gp IIb/IIIa + fibrinógeno
	
	2ª: coágulo de fibrina
	Factores
	· K-dependientes: 1o927 Campeonato de Sudáfrica (X, IX, II, VII, C, S)
· Sensibles a trombina: I , V, VIII, XI, XIII y proteína C
· Síntesis: hígado
· III (factor tisular, tromboplastina): en endotelio
· VIII: también en capilares pulmonares
· XIII: también en MO
	
	Inhibidores
	ATIII
	· Inhibe IIa y Xa > IXa, XIa, XIIa
· Acelerado por heparina o heparinoides
	
	
	Proteína 
C+S
	· Inhibe V y VIII
· ↑ liberación t-PA (activador tisular del plasminógeno)
	
	
	Inhibidor de la vía del factor tisular
	
	Fibrinólisis
	· Plasminógeno + t-PA activación plasmina: capacidad de destrucción de fibrina a PDF 
	
	Hemostasia
	Estudio
	VN
	Valora
	1ª
	nº de plaquetas
	150-400 x109/l
	
	
	Tiempo de hemorragia o Ivy
	<8min
	
	2ª
	TP = Quick 
	11-15s
	· Vía extrínseca
	
	TTPA = Cefalina
	25-35s
	· Vía intrínseca
	
	Tiempo de trombina
	18-25s
	· Actividad del fibrinógeno (I)
17. HEMOSTASIA 1ª
	TROMBOPENIAS: causa + frc de trastorno hemorrágico
	· Concepto: < 100.000
· Sangrado postrauma: <50.000
· Sangrado espontáneo: <20.000
	Central
↓ producción 
	↓ megacariocitos
	· Infiltración MO, aplasia, Fanconi, rubeola congénita, trombopenia cíclica, sd. TAR
	· 
	
	Trombopoyesis ineficaz· Wiskott-Aldrich, anemias megaloblásticas, SMD
	· 
	
	Otras
	· Etanol, tiacidas, estrógenos, QTP
	
	Periférica
↓ SV
	Destrucción
↑ megacariocitos
	· Fármacos, AI, PTI, VIH, púrpura postransfusional, VIH, púrpura inmunológica 2ª
	
	
	Consumo
Esquistocitos
	· CID, PTT, SHU, hemangioma cavernoso
	
	
	Secuestro
	· EMG
	
	PTI
	PTT
	CLX
	Aguda
	· Infantil
· Infección VRA previa, eosinofilia, linfocitosis
· Recuperación espontánea
	Pentada
♀, edad media
Inicio brusco
Idiopática > 2ª
	1. Trombopenia + sangrado ocasional
2. AH microangiopática: esquistocitos
3. Fiebre
4. Neurológico: transitoria y fluctuante
5. Renal
	
	Crónica
(Werlhof)
	· ♀, jóvenes, descartar causas 2ª
· No recuperación espontánea y recidivas 
	· 
	· 
	PATOG.
	· IgG vs. Ag Gp Ib y IIb/IIIa
· Destrucción en macrófagos esplénicos: NO EMG, NO adenopatías
· ↑ megacariocitos
	Ig vs. ADAMTS-13: ↓ degradación multímeros de alto PM del FvW
	TX
	Indicado
	· Sangrado activo, <15.000
· <30.000: individualizar
· >30.000: si necesita ACO/antiagregación
	· Plasmaféresis
· Otros: CC, rituximab, vincristina, esplenectomía, antiagregantes (excepto clopidogrel por ser causa)
	
	Fármacos
	1º
	· CC: recidivas al suspender
· Ig IV: graves, ↑ plaquetas + rápido, no duradero
· Transfusión plaquetas: muy graves, según TA, FC y Hb
	· 
	
	
	2º
	· Esplenectomía
· Análogos trombopoyetina: romiplostim, eltrombopag
	· 
	
	
	3º
	· IMS, rituximab
	· 
	
	Otros
	· Danazol, plasmaféresis
	· 
· Si trombopenia aislada frotis de SP 
1. Descartar pseudotrombocitopenia: agregados o satelitismo plaquetar
2. Descartar otras alteraciones: dismorfias, linfocitos activados o atípicos…
	TROMBOCITOPATÍAS: tiempo de hemorragia prolongado SIN trombocitopenia
	Adquiridas
	Uremia
	
	Congénitos (AR)
	Bernard-Soulier
	· Gp Ib NO adhesión con ristocetina + NO adhesión con plasma
	
	Glanzmann o trombastenia 
	· Gp IIb/IIIa adhesión con ristocetina + NO agregación con ADP/ adrenalina/tromboxano 
	OTRAS ENFERMEDADES
	vW
	RAanDu-Osler-Weber: telangiectasia hemorrágica hereditaria
	· Diátesis hemorrágica hereditaria + frc 
· Síntesis en endotelio y megacariocitos, ligado a ↓ VIII
· Crioprecipitados: formas moderadas/graves
	· AD
· Malformación vascular: vasos reducidos, sin soporte anatómico ni capacidad contráctil
· DD: arañas vasculares de cirrosis
	
	I
	AD
	· ↓ cuantitativa
· DDAVP
	· Hemorragias L/M cutáneo-mucosas: epistaxis, gingivorragias, metrorragias, equimosis
· Tras traumas leves o CX
	· 
	· 
	II
	· 
	· Cualitativa
	· 
	· 
	· 
	III
	AR
	· ↓↓↓ cuantitativa
· + grave
	· Hemorragias G internas: metrorragias, hemartros, GI, GU
· Espontáneas
	· 
	· 
	Adq.
	Ac vs. fvW: LES, gammapatías monoclonales, linfoproliferativos, hipernefroma
	· 
	· 
	· NO adhesión con ristocetina + adhesión con plasma normal
· Nº plaquetas: normal
· ↓ fvW: ↑ tiempo hemorragia
· ↓ actividad del VIII: ↑ TTPA 
	Telangiectasias, hemorragias L 
Cutáneo-mucosas
	· Nasal (epistaxis), labios, encías, lengua, boca
· GU, GI, traqueo-bronquial
	· 
	FAV pulmonares
	· ± poliglobulia hipoxémica
18. HEMOSTASIA 2ª
	Hemofilia A (VIII)
	INFO
	· Carencias de factores de coagulación + frc
· X recesiva: ♀ portadoras, ♂ enfermos
	CLX
	· Hemorragias internas: hemartros, hematomas
· Complicaciones: hemorragia IC, ORL, retroperitoneal
	L
	5-25%
	· Postoperatorias, postrauma importante
	
	· 
	M
	1-5%
	· Postraumática
	
	· 
	G
	<1%
	· Espontáneas desde la infancia, secuelas (deformidad articular)
	DX
	· ↑ TTPA
· Dosificación factor VIII
	TX
	· Factor VIII: mejor VIIIa si crónico
· PFLX de procedimiento invasivo antifibrinolítico: ácido e-aminocaproico (EACA)
· Otros: DDAVP (↑ factor VIII), VIIa
	B (IX)
Christmas
	· Igual que A
	· IX
· Concentrados del complejo protrombínico: riesgo de trombosis
· Plasma fresco congelado
	C (XI)
	· AR
· Hemorragias leves
	· Plasma fresco congelado
	Trastornos congénitos protrombóticos 
	Jóvenes + trombosis + AF + recurrencia, suelen precisar desencadenante (embarazo, puerperio, anticonceptivos)
	EJEMPLOS RELEVANTES
	Mutación V 
de Leiden
+ frc
	AD
	· Cambio Arg/Glu 506 resistencia a proteína C 
	· PFLX indefinida: homo, episodio trombótico previo
· PFLX temporal: hetero + alto riesgo (puerperio p.e.)
	
	Déficit ATIII
+ peligro
	· 
	· No responde a heparina TX con heparina + concentrado de ATIII
· Trombosis venosas inusuales (mesentéricas)
	· PFLX indefinida: siempre
	
	Déficit C y/o S
	· 
	· Necrosis cutánea tras ACO
	
	
	Otros
	· Alt. genética protrombina 20210
· Disfibrinogenemias, hiperhomocisteinemia
· Exceso de factores coagulación e inhibidores fibrinólisis
	
	CID
	Patogenia
	· Activación excesiva de coagulación trombosis, consumo de plaquetas y factores hemorragias
	ETX
	· Obstétricos: abruptio, retención feto muerto, aborto séptico, toxemia del embarazo
· LA M3, infecciones (GN), AI, traumas
	DX
	· Esquistocitos, trombopenia
· ↑ todos tiempos: TH, TP, TPPA y TT 
· ↓ por consumo: fibrinógeno, factores, AT III
· ↑ PDF y dímero D
	TX
	· Plasma o plaquetas: si ↓ llamativa o hemorragias
· CID crónica (neoplasias): HBPM
19. FÁRMACOS ANTICOAGULANTES
	ANTICOAGULANTES
	Inhibición Xa
	Heparinas
Requieren AT-III
	IV
	HNF
	· Heparina sódica
	Sulfato de protamina
	
	
	SC
	· 
	· Heparina cálcica
	
	
	
	
	· HBPM: enoXaparina
	· 
	
	
	
	· Oligosacáridos: fondaparinuX
	
	
	
	
	· Heparinoides: danaparoide
	
	
	Directos
No requieren AT-III
	VO
	· RivaroXabán, apiXabán, edoXabán
	Andexanet
	Inhibición IIa 
(TRombina) 
	Bivalentes
	IV
	· Bivalirudina, lepirudina
	
	
	Univalentes
	VO
	· DabigaTRán
	Idarucizumab
	
	
	
	· XimelagaTRán
	
	Anti-VK
	Inhibición de VK epóxido reductasa
	VO
	· Acenocumarol, warfarina
	VK
· Acenocumarol: 5d para normalizar la anticoagulación
	Tipo
	Características
	ES
	HNF
	· Más potente: cofactor de ATIII inhibe IIa y Xa > IXa, XIa, XIIa
· VM: corta, 6h
· Control: TTPA
	· Sangrado: retroperitoneo + frc
· HipoAld: igual en ambas
· Osteoporosis, hipersensibilidad, necrosis cutánea, alopecia
· Trombopenia:
· IgG vs. complejo heparina-factor 4 plaquetario
· Trombosis venosas > arteriales
· A partir de 5-10d de TX: + rápido si exposición reciente (3m previos) por presencia de Ac preformados 
· Retirar heparina y dar análogo (Fondaparinux)
	HBPM
	· Menos potente y ES: solo inhibe Xa
· VM: + prolongada 
· Control: 
· No necesita, NO prolonga ningún tiempo
· Posible con anti-Xa: si embarazo, IR (evitar usarla), obesidad extrema, trombosis a pesar de TX
	
	ACO
	Anti-VK
	INFO
	· No síntesis: X, IX, II, VII, C y S
· Efecto óptimo o recuperación: 3-4d
	
	INR
(TP problema / TP control)ISI
	· Normal: 0,9-1,15
· Anticoagulado: 2-3
· Válvula protésica mecánica, embolias de repetición: 2,5-3,5
	
	ES
	· Sangrado 
· Necrosis cutánea: entre 3-8d, trombosis extensa de vénulas y capilares del tejido SC, + frc si déficit C y S
· Teratogenia: óseas, microcefalia, ceguera, RM
· Interacciones farmacológicas
	NACO
	· ↓ interacciones y trombosis, mismas hemorragias
· No requieren control, VM corta, rápida acción
· Indicación: TVP post-artroplastia de cadera/rodilla, FA NO valvular (por delante de anti-VK)
· CI: prótesis mecánicas, EM
20. TPH
	TPH
	Selección
	Alo-TPH
	· <60a + anemia aplásica/leucemia/genéticas, efecto antileucémico
	
	Auto-TPH
	· <75a + leucemia/mieloma, más recidivas
	Fuente
	· SP > MO, cordón: todas son igual de buenas
	Compatibilidad
	Prevenir EICH
	· Cultivo mixto de linfocitos
	
	No precisa AB0
	
	
	Sí precisa HLA > miHA
	· Probabilidad de hermano HLA idéntico: 25%
· Probabilidades de familiar haploidéntico: 90%
· 6 Ag: I (A, B, C) y II (DR, DQ, DP) se deben compartir los 12 alelos
	Preparación
	Acondicionaje
	Mieloablativos
	· Eliminan céls hematopoyéticas propias y crean un espacio medular para las nuevas 
· Busulfán, CFM, melfalán, irradiación corporal total 
· Intensos y tóxicos
	
	
	No mieloablativos
	· Sustitución progresiva
· Fludarabina 
· Menor toxicidad: uso >50a o comorbilidades
	
	Posterior
	· Infusión IV de los PH (efecto homing)
· Si trasfusiones de plaquetas y hematíes:irradiarlas para evitar EICH 
	Complicaciones
	Rechazo
	
	
	Infecciones
	
	
	Enf. venooclusiva 
hepática
Obstrucción sinusoidal
	· Toxicidad hepática por QT e irradiación del acondicionamiento 
· Ictericia e hiperbilirrubinemia >2mg/dl, aumento peso, HMG dolorosa y ascitis
· PX: heparina
· TX: fibrinolíticos (defibrotida)
	
	EICH
	Aguda (<3m)
Lo + frc: 50%
	· LT de injerto contra tejidos del receptor en alo-TPH
· Rash (+ frc), diarrea, colangitis con colestasis, bronquiolitis obliterante (+ E)
· DX: BX cutánea, hepática o endoscópica lesión endotelial e infiltrados linfocitarios
· TX: CC
· PFLX: 
· MTX + Cs 
· Depleción de LT: ↓ frc y gravedad, pero ↑ recaídas y fallo de injerto (por ↓ efecto injerto contra leucemia) 
	
	
	Crónica (>3m)
25%
	· TX: CC + Cs
	
	Recurrencia
	· + frc si no sufren EICH (efecto injerto contra leucemia)
· Factores de crecimiento hematopoyético: G-CS, EPO, factores trombopoyéticos
21. TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
	GRUPOS
	AB0
	Cr 9
	· A=0 (40% cada uno) > B (9%) > AB (3%)
· Genes A y B producen enzimas que añaden azúcares a la sustancia H de la membrana eritrocitaria
· Fenotipo Bombay: solo pueden recibir sangre de fenotipo Bombay (carece de H hay Ac anti-A, anti-B y anti-H) 
	Rh
	Cr 1
	· 40 Ag D el + importante: 85% +, 15% -
· Producción de IgG anti-Rh tras 1º contacto: no activan complemento, hemólisis extravascular
	Transfusiones sanguínea: Ig AB0 son naturales, Ig Rh precisan contacto previo
	Concentrados 
de hematíes
↑ 1 Hb y 3 Htc
	· Hb <7 o CLX de anemia grave (insuficiencia respiratoria, IC, ↓ consciencia…)
	· Contiene los Ag: receptor y donante deben ser =
· Donante universal: 0
· Receptor universal: AB
	Plasma
	· TX/PFLX de hemorragias: CID, exceso ACO, hepatopatías graves, recambios PTT
	· Contiene los Ac
· El mejor: AB (no tiene ninguno)
	Otros
	· Leucocitos, plaquetas, concentrados de factores, Ig inespecíficas
	
· Causa + frc de complicaciones: error transfusional detener y mantener vía para expandir volemia
	Complicaciones transfusionales
	Agudas: inmediatas
	Reacción hemolítica aguda
	· Incompatibilidad AB0: Ac naturales IgM activan complemento
· Fiebre y escalofríos + lumbalgia, hemólisis IV, Hburia, hipoTA, FRA, CID
· Hidratación, ↑ volemia, alcalinización urinaria (evita precipitación Hb en túbulos), presores (si precipitación), manejo CID
	
	Reacción febril no hemolítica
+ frc
	· Sensibilización del paciente a Ag leucocitarios/plaquetarios o existencia de citosinas en la muestra trasfundida
· Fiebre y escalofríos
	
	Reacción alérgica
	· Alergia a proteínas plasmáticas en pacientes con déficit de IgA o Ac-anti-IgA
	
	Lesión pulmonar
	· Causa + frc de mortalidad por transfusión
· Ac del donante anti-granulocitarios acúmulo leucocitario con degranulación y liberación de citosinas en la circulación pulmonar ↑ permeabilidad vascular y edema pulmonar
	
	Infecciones agudas 
	· Bolsas infectadas
	Retardadas
	Reacción hemolítica retardada
	· Incompatibilidad Rh u otros Ag menores (Kell)
· Hemólisis extravascular leve
	
	EICH postransfusional
	· PFLX: irradiación gamma de las unidades transfundidas si IMD celular T extrema
	
	Otras
	· Infecciones, hemosiderosis