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Fernando Matta I.S.F.D. Nº 13 ASIGNATURA: Técnicas de Investigación y Tesis. PROFESOR: Carlos Amoroso AUTOR: Fernando Matta. CARRERA: Profesorado en educación Física. CURSO: 4º Año. AÑO: 2005. Fernando Matta AGRADECIMIENTO: A todos los que hicieron posible la realización de este trabajo, empezando por la familia Riva, que facilito información y realizo contactos con profesionales en capital federal, a mi mamá y mi papá, que me vancaron en todo momento, a mis abuelos, a la directora del I.S.F.D. Nº 13, que me facilito las computadoras, a los que participaron de las encuestas. A TODOS ¡MUCHAS GRACIAS!.. Fernando Matta TEMA DE INVESTIGACIÓN: Lesiones de los ligamentos cruzados en los jugadores de fútbol. Fernando Matta DEFINICIÓN DE TERMINOS: Agonistas: Autor: Academia española de la lengua Pág. 67 Nominal: cada uno de los personajes que se opone a otro en un determinado conflicto. Autor: Juan Carlos Massa Pág. 63 Operacional: músculo que realiza la acción principal de una articulación. Antagonistas: Autor: Academia española de la lengua Pág. 34 Nominal: una persona o cosa que se opone a otra. Autor: Juan Carlos Massa Pág. 63 Operacional: músculo que realiza la acción opuesta a la del músculo que realiza la acción principal de una articulación. (por Ej. el tríceps). Calentamiento: Autor: Academia española de la lengua Pág. 175 Nominal: elevación de la temperatura de un objeto dado. Autor: Oscar Aquino Pág. 14 Operacional: puesta en funcionamiento de los aparatos, circulatorios, respiratorios, y de las fibras musculares, ligamentos y tendones, previo a un esfuerzo físico o deportivo. Capacidades motoras: Autor: Oscar Aquino Pág. 9 Operacional: definen los niveles de aptitud en la capacidad de movimiento que posee una persona. Capacidades condicionales: Autor: Mariano Giradles Pág. 373 Operacional: se fundamentan en el potencial metabólico y mecánico del músculo y estructuras anexas (Huesos, ligamentos, sistemas, etc.) Capacidades coordinativas: Autor: Mariano Giradles Pág. 379 Operacional: dependen de las capacidades de control y regulación muscular. Hipertrofia muscular: Fernando Matta Autor: Academia española de la lengua Pág. 523 Nominal: aumento excesivo del volumen de un órgano. Autor: Mariano Giradles Pág. 391 Operacional: es el aumento del grosor y longitud de las fibras musculares. Fuerza: Autor: Academia española de la lengua Pág. 465 Nominal: resistencia que se opone al movimiento. Autor: Oscar Aquino Pág. 6 Operacional: es la capacidad de un sujeto para vencer o soportar una resistencia. Esta capacidad viene dada como resultado de la contracción muscular. Molestias: Autor: Academia española de la lengua Pág. 679 Nominal: causar a alguien algún malestar o desagrado. Autor: Oscar Aquino Pág. 9 Operacional: causar un dolor leve. Resistencia: Autor: Academia española de la lengua Pág. 866 Nominal: oposición a la acción de una fuerza. Autor: Mariano Giradles Pág. 358 Operacional: es la capacidad física y psíquica que posee un deportista para resistir a la fatiga. Elongación: Autor: Academia española de la lengua Pág. 363 Mariano Nominal: alargamiento accidental de un miembro o de un nervio. Autor: Mariano Giradles Pág.379 Operacional: es la capacidad de un músculo de ceder ante la contracción de un antagonista. Flexibilidad: Autor: academia española de la lengua Pág. 452 Nominal: capacidad de adaptación a los cambios. Autor: Mariano Giradles Pág.379 Operacional: capacidad que se manifiesta como la liviana facilidad con que los sujetos realizan movimientos de gran amplitud. Fernando Matta MARCO TEORICO: Dr. Juan Carlos Mazza)(1)Pág.15 “La rodilla es la articulación intermedia del miembro inferior. Principalmente, es una articulación dotada de un solo sentido de libertad de movimiento – la flexión – extensión que le permite acercar o alejar, mas o menos el extremo del miembro a su raíz , o lo que es lo mismo, regular la distancia que separa el cuerpo del suelo. En esencia, la rodilla trabaja comprimida por el peso que soporta. De manera accesoria, la articulación de la rodilla posee un segundo sentido de libertad: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla esta en flexión. En flexión, posición de inestabilidad, la rodilla esta expuesta al máximo de las lesiones ligamentosas y meniscales. En extensión, es mas vulnerable a las fracturas articulares y a las rupturas ligamentosas”. LESIONES LIGAMENTARIAS DE RODILLA: (Primera Sección. Patología traumática, Capitulo primero, lesiones traumáticas de la rodilla.(2) Internet: www.lesionesdelosligamentosdelarodilla.htm (año 2004)“Las distensión de los ligamentos (esguinces) que mantienen unidas a las articulaciones, al realizar movimientos bruscos de rotación o flexión, son lesiones muy frecuentes al realizar algún deporte o en diversos accidentes de la vida cotidiana. El dolor y la hinchazón de la rodilla aparecen inmediatamente después del traumatismo, que obliga al deportista a finalizar la practica al no poder caminar normalmente. La hinchazón de la rodilla se produce por la producción de un derrame dentro de la articulación, generalmente es sangre acumulada proveniente de la ruptura de algún vaso sanguíneo durante el traumatismo. En este caso, la punción de la rodilla para extraer el derrame , lo que aliviara el dolor y acelerara la resolución del cuadro. La inmovilización del miembro es importante como primera medida, para que se evite un nuevo derrame. LIGAMENTOS CRUZADOS: Los ligamentos cruzados son muy importantes ya que evitan fundamentalmente los desplazamientos hacia atrás o delante de la articulación. La ruptura de estos ligamentos produce una alteración del movimiento normal y una inestabilidad antero posterior de la articulación. El fortalecimiento de los isquiotibiales y cuadriceps, constituye a controlar dicha inestabilidad, pero solo para la marcha normal no pudiendo realizar el deporte practicado. Este tipo de lesiones deben ser reparadas con una cirugía lo antes posible, sobre todo si son adolescentes, de no ser así, el cuadro podrá evolucionar hacia una artrosis. DESGARRO DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: Los ligamentos son fibras duras, que no se extienden y que mantienen juntos los huesos. Los ligamentos cruzados de la articulación de la rodilla se cruzan de forma tal que brindan estabilidad cuando se esta de pie. Generalmente se desgarra el ligamento cruzado anterior al cambiar repentinamente de dirección, o cuando se desecalera después http://www.lesiones/ Fernando Matta de haber corrido o al saltar. Al desgarrarse el ligamento se oye un ruido seco como si algo se rompiera, se doblan las rodillas el dolor y la hinchazón. ESTAS LESIONES SE PUEDEN CLASIFICAR EN TRES GRADOS: Esguince grado 1: Simple distensión del ligamento. Esguince grado 2: Ruptura parcial del ligamento. Esguince grado 3: Ruptura total del ligamento. La estabilidad de la rodilla está mantenida porelementos anatómicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa”. (1) (Actualización en ciencia del deporte, editorial: Biosistem. Dr. Juan Carlos Mazza) (2) (Primera Sección. Patología traumática, Capitulo primero, lesiones traumáticas de la rodilla. Internet: www.lesionesdelosligamentosdelarodilla.htm (año2004). http://www.lesiones/ Fernando Matta CARA EXTERNA Internet: Shopping de zona media (www.caraexterna.htm) (3) (año 2005) CARA INTERNA Internet: shopping de zona media (www.carainterna.htm)(4) ( año 2005) (3)Internet: Shopping de zona media (www.caraexterna.htm) (año2005). (4)Internet: shopping de zona media (www.carainterna.htm) (año 2005). http://www.carainterna.htm)(4/ http://www.carainterna.htm/ Fernando Matta IMÁGENES ANATÓMICAS DE RODILLA (imágenes anatómicas de la rodilla Internet: www.imagenesrodilla.htm (2003)(5) “ http://www.imagenes/ Fernando Matta Vista anterior de rodilla con estirpación de la rótula. Se trata de una articulación compleja de la que participan simultáneamente tres huesos, el fémur, la tibia y la rótula, y permite únicamente movimientos de flexión y extensión, y en muy escasa medida movimientos laterales. La unión de los tres huesos se debe a la cápsula articular cubierta por dentro por la membrana sinovial, y a los ligamentos que por fuera la rodean. En el interior de la articulación se encuentran los meniscos, los ligamentos cruzados y los cartílagos articulares”. (5)IMÁGENES ANATÓMICAS DE RODILLA (imágenes anatómicas de la rodilla Internet: www.imagenesrodilla.htm (2003) http://www.imagenes/ Fernando Matta EL CINTURÓN DE SEGURIDAD DE LA RODILLA: (Internet: www.essiemprenecesarialacirugíadel lig.htm), (año2005) (6) “Cuando se desgarra el ligamento cruzado, ¿debe o no debe operarse? Esto es lo mismo que preguntar si hace falta el cinturón de seguridad cuando se conduce el automóvil. Por supuesto que el cinturón de seguridad no es necesario para conducir, pero cuando se produce un accidente ya es demasiado tarde para ponérselo. Lo mismo es cierto en cuanto a los riesgos provocados por la falta del ligamento cruzado anterior. Mientras más veces y más violentamente se desplace la rodilla, más graves serán las consecuencias para la articulación. Además de que la falta del ligamento cruzado anterior crea las condiciones más propicias para la artrosis, no es mucho lo que se puede hacer con la articulación mientras tanto. El caso típico descrito más arriba demuestra claramente que el riesgo no sólo está en las actividades deportivas, sino también en actividades cotidianas como el bailar. A la luz de las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas actualmente existentes, al cirujano le es mucho más fácil recomendar el tratamiento quirúrgico que en la antigua época de la cirugía abierta de la rodilla. T i p o s d e s u s t i t u c i ó n d e l L C A SOBRE EL LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR: En general, la inestabilidad del ligamento cruzado posterior se compensa mucho mejor con la musculatura que la del ligamento cruzado anterior. Hay pacientes, sin embargo, que a pesar de estar en excelente forma física no pueden controlar en medida suficiente la inestabilidad posterior. En tales casos, es razonable la ligamento plastia artroscópica del ligamento cruzado posterior”. (6) (Internet: www.essiemprenecesarialacirugíadel lig.htm), (año2005) http://www.es/ javascript:popup('pop+frameset.html?image=acl+type1+large.gif,x=144,y=268') javascript:popup('pop+frameset.html?image=acl+type1+large.gif,x=144,y=268') javascript:popup('pop+frameset.html?image=acl+type3+large.gif,x=144,y=268'); http://www.es/ Fernando Matta Qué es la artroscopia? (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEANS) ( En Español)(Internet: www.artroscopia.htm (7) “La artroscopia es un procedimiento quirúrgico usado por los cirujanos ortopédicos para visualizar, diagnosticar y tratar problemas en las articulaciones. La palabra artroscopia viene de dos palabras griegas, ìartroî (articulación) y ìscopiaî (mirar), y juntos significan literalmente mirar dentro de la articulación Durante la cirugía artroscópica el cirujano ortopédico hace una pequeña incisión en la piel del paciente y luego inserta un instrumento del tamaño de un lápiz, que contiene de un pequeño lente y un sistema de luces para magnificar y iluminar la estructura dentro de la articulación. La luz es transmitida a través de fibras ópticas hasta la punta del artroscopio que ha sido insertado dentro de la articulación. Luego al conectar este artroscopio con una cámara de televisión miniatura, el cirujano puede observar el interior de la articulación a través de una incisión muy pequeña, en vez de una de más tamaño necesaria en caso de cirugía. La cámara de televisión conectada con el artroscopio muestra la imagen de la articulación en una pantalla de televisión, permitiendo así que el cirujano vea por ejemplo dentro de la rodilla, los cartílagos o ligamentos, o debajo de la rótula. El cirujano puede determinar la cantidad o el tipo de daño, y luego si es que es necesario reparar o corregir el problema. El diagnóstico de los daños en las articulaciones y sus enfermedades empieza con una revisión completa de la historia médica, reconocimientos físicos, y generalmente Rayos X. Reconocimientos adicionales también pueden ser necesarios, como un MRI (representación de la resonancia magnética), o un CT (termografía catódica). Un diagnóstico final es efectuado a través del artroscopio, y éste puede ser más exacto que con el uso de cirugía ¿COMO SE EFECTUA LA CIRUGÍA ARTROSCOPICA? La cirugía artroscópica, aunque es mucho más fácil en términos de la recuperación de la cirugía abierta todavía requiere el uso de anestesia y equipo especial en la sala de operaciones de un hospital o una sala de cirugía para pacientes no internados. Usted recibirá un anestésico general, espinal o una anestesia local, dependiendo de la articulación o del problema por resolver. Una pequeña incisión (como del tamaño del agujero de un botón de camisa) será hecho para poder insertar el artroscopio. Varias http://www.artroscopia.htm/ Fernando Matta otras incisiones pueden ser hechas para ver otras partes de esa articulación o insertar otros instrumentos. Cuando es indicado, se efectúa una cirugía correctiva con instrumentos especialmente diseñados que son insertados dentro de la articulación a través de incisiones adicionales. Reconstrucción de los desgarramientos del ligamento cruciforme anterior en la rodilla. Después de la cirugía artroscópica, las pequeñas incisiones serán cubiertas con un vendaje. Luego, usted será movido desde la sala de operaciones hasta un cuarto de recuperación. La mayoría de los pacientes no necesitan o necesitan una pequeña cantidad de medicación para el dolor.Antes de haber sido dado de alta, le darán a usted instrucciones acerca del cuidado de sus incisiones, las actividades que debe evitar, y cuales ejercicios tiene que hacer para ayudar a su recuperación. Durante las visitas de seguimientos, el cirujano inspeccionará sus incisiones, quitará las puntadas, si es que las recibió, y discutirá su programa de rehabilitación. La cantidad de cirugía requerida y el tiempo de recuperación van a depender de cuan complicado es su problema. Ocasionalmente, durante la artroscopia, el cirujano descubrirá que el daño o la enfermedad no puede ser tratada adecuadamente con solamente la artroscopia. En casos la cirugía más extensa o abierta puede ser ejecutada mientras que usted está todavía bajo el efecto de la anestesia o en una fecha más tarde después de haber discutido los descubrimientos con su cirujano. ¿CUÁLES PUEDEN SER LAS POSIBLES COMPLICACIONES? Aunque son poco común, las complicaciones ocurren ocasionalmente durante o siguiendo la artroscopia; infecciones, flebitis (coágulos de sangre en las venas), una hinchazón excesiva o derrames de sangre, daños a los vasos sanguíneos o nervios, y roturas de los instrumentos. Éstas son complicaciones más comunes, pero ocurren en menos de 1 (un) por ciento de todos los procedimientos artroscópicos. ¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS? A pesar de que la cirugía artroscópica ha recibido una gran cantidad de atención pública enfocada a su uso para el tratamiento de atletas famosos, esta cirugía es una herramienta extremadamente valiosa para todos los pacientes ortopédicos y es generalmente más fácil en el paciente que la cirugía ìabierta.î La mayoría de los pacientes reciben cirugía artroscópica como pacientes no internados y regresan a sus hogares unas cuantas horas después de haberla recibido. RECUPERACIÓN DESPUÉS DE LA CIRUGÍA ARTROSCOPICA: Las pequeñas heridas de incisiones se sanan en el transcurso de varios días. Los vendajes de la operación se pueden quitar el día siguiente después de la cirugía y unas bandas adhesivas pueden ser aplicadas para cubrir las pequeñas incisiones que se están sanando. Aunque las heridas de las incisiones son pequeñas y el dolor en la articulación que recibió la artroscopia es mínimo, generalmente toma varias semanas para que la Fernando Matta articulación se recupere a su máximo. Un programa específico de actividades para la rehabilitación puede ser sugerido por su médico para apresurar su recuperación y para proteger el futuro funcionamiento de la articulación. No es algo raro que los pacientes puedan volver al trabajo, o la escuela, para continuar sus actividades diarias dentro de unos pocos días. Los atletas y otros que están en una buena condición física pueden en algunos casos volver a sus actividades atléticas dentro de unas pocas semanas. De todas maneras, no se olvide que las personas que reciben cirugía artroscópica pueden tener diferentes diagnósticos y condiciones que existían anteriormente, así es que cada cirugía artroscópica para cada paciente es única para esa persona. El tiempo de recuperación reflejará esta individualidad”. Su ortopedista es un doctor que cuenta con un extensivo entrenamiento en el diagnóstico y los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos para el sistema músculo esquelético, que incluye los huesos, articulaciones, ligamentos, tendones, músculos y nervios. Este folleto ha sido preparado por la American Academy of Orthopaedic Surgeons y tiene la intención de contener información actual o al día sobre estos temas. Sin embargo, no representa las normas oficiales de la Academia y su texto no debería ser interpretado como si estuviera excluyendo otros puntos de vista aceptables. (7) (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEANS) ( En Español)(Internet: www.artroscopia.htm. (año2003) http://www.artroscopia.htm/ Fernando Matta ¿QUÉ ES UNA LESION DE LIGAMENTOS CRUZADOS? Entrevista realizada al Dr. Carlos Torresell medico de Quilmes Capital Federal , especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología(8) “Se llama ligamento cruzado a cada una de las dos cuerdas que unen el hueso del fémur con el hueso de la tibia, en la profundidad de la articulación de la rodilla. El cruzado anterior comienza en la parte trasera del fémur y acaba en la parte delantera de la tibia. El cruzado posterior tiene una dirección contraria, es decir, comienza en la parte delantera del hueso femoral, y acaba en la parte trasera del tibial. En cambio, los ligamentos colaterales se disponen por fuera de la articulación. La función de estas cuerdas es dar estabilidad a la rodilla, evitando que la pierna se mueva hacia delante o hacia atrás, cuando la sometemos a un esfuerzo. Las lesiones de los ligamentos se llaman esguinces, y constituyen un desgarro de éstos. Pueden ser de alguna de sus fibras (rotura parcial) o de todas (rotura completa). La gravedad del esguince la indica el grado de movilidad anormal de la rodilla al explorarla. ¿POR QUÉ SE PRODUCE LA LESION DE LIGAMENTOS CRUZADOS? El cruzado anterior es el que con más frecuencia se rompe, y se produce normalmente en los deportistas que sufren una torcedura, muchas veces por desplazarse el cuerpo respecto a la pierna que está fija en el suelo: aterrizar de un salto, bloquearse un esquí, entrada fuerte de un contrario en el fútbol, etc. El cruzado posterior se rompe menos a menudo, y es más frecuente por accidentes de tráfico, en los que la parte delantera del hueso tibial se golpea. La tibia se desplaza hacia atrás y rompe el cruzado que intenta frenar ese movimiento: por ejemplo, en impactos contra el parachoques del automóvil, o contra el salpicadero; o en caídas de moto. ¿QUÉ SÍNTOMAS SE PRODUCEN? Los desgarros se notan en el momento como un chasquido, seguido de dolor. Se puede tener la sensación de desencajamiento, aunque luego desaparece. Es habitual que se produzca un derrame, al ser estructuras interiores de la articulación. El derrame del cruzado anterior aparece en las tres primeras horas, y suele ser importante. Las roturas del cruzado posterior pueden provocar un hematoma en la zona del pliegue de la rodilla (hueco poplíteo). Si la rotura es escasa, no suele provocar la sensación de inestabilidad, es decir, de que la rodilla se mueve de forma anormal y no la controla, al andar. En las roturas graves del cruzado anterior, esta sensación mejora hasta aparentemente desaparecer, pero cuando el paciente retorne a la actividad deportiva volverá a sentirla, definiéndola como si la rodilla se fuera hacia delante. En las roturas graves del cruzado posterior, la sensación de inestabilidad es mucho más rara. El dolor de la rotura de un cruzado desaparece en días o semanas. Si no se trata adecuadamente, la inestabilidad residual provocará dolor, pero ya por roce de cartílagos o roturas meniscales. Fernando Matta ¿QUÉ HACE EL MEDICO CUANDO SOSPECHA UN ESGUINCE DE LIGAMENTOS CRUZADOS? Debe realizar una exploración completa de ambas rodillas, para comparar los hallazgos y descartar otras lesiones asociadas. Si el derrame abomba mucho la rodilla, el líquido deberá extraerse. En el 95% de los casos de derrame que contiene sangre (el llamado hemartros), se encuentra una rotura de ligamento cruzado anterior. Recién producida la lesión, la rodilla puede doler demasiado para permitir la exploración. En este caso, se puede anestesiar localmente la rodilla y proseguir la exploración, o bien inmovilizar la rodilla con una o dos bandas de yeso (férulas), duranteunos 10 días aproximadamente, para que disminuya el dolor. TEST EXPLORATORIOS PARA EL CRUZADO ANTERIOR El test que se obtiene habitualmente es la maniobra de Lachmann: el médico flexiona ligeramente la rodilla y tira de la tibia hacia adelante. Si la tibia se desplaza hacia adelante respecto a la pierna sana, el test es positivo. Con esta prueba, se puede evaluar el grado de inestabilidad clínica o laxitud, que es la cantidad de desplazamiento anormal que el médico detecta. Sin embargo el test más específico es el pivot shift: el médico tensa la rodilla, realizando un movimiento de presión y giro. Si la rodilla se desencaja, el test es positivo e indica una laxitud grave del cruzado. El problema es su dificultad en obtenerlo, ya que es doloroso, y el paciente tensa los músculos del muslo de manera inconsciente, para protegerse. TEST EXPLORATORIO PARA EL CRUZADO POSTERIOR El más específico es el cajón posterior: con el paciente tumbado y la cadera y rodilla dobladas en ángulo recto, el médico presiona la pierna hacia abajo. Si se desplaza más que la pierna sana, el test es positivo. Permite también evaluar el grado de inestabilidad clínica. ¿QUÉ OTRAS LESIONES SE DEBES DESCARTAR? El dolor profundo también puede aparecer en roturas del menisco o del cartílago vecinos. La sensación de inestabilidad también puede aparecer en lesiones de ligamentos colaterales y del cartílago rotuliano, aunque el paciente nota un desplazamiento diferente en su rodilla y lo siente más a menudo. El paciente debe saber que varias o todas estas lesiones, se pueden producir simultáneamente. Fernando Matta ¿QUÉ PRUEBAS SE SUELEN SOLICITAR? Las radiografías de rodilla Son útiles para descartar que el ligamento en vez de romperse haya arrancado su anclaje en el hueso, las llamadas fracturas de espinas tibiales. La resonancia magnética nuclear Detecta habitualmente las roturas de los ligamentos cruzados y su gravedad, además de lesiones de las demás estructuras de la rodilla. ¿CÓMO SE LLEGA AL DIAGNOSTICO? Habitualmente, con la exploración que realiza el médico se detecta qué cruzado está roto, y el grado de inestabilidad clínica que produce. En los casos de duda o cuando se sospecha que hay más estructuras dañadas en la rodilla, el médico solicitará una resonancia magnética. Es importante comprender que a veces, la gravedad de una rotura no se corresponde con la inestabilidad a la exploración. Por resonancia puede verse la integridad de algunas fibras, pero éstas pueden no ser útiles para la función de la rodilla. Si persiste la duda, se debe realizar una artroscopia de rodilla para ver el daño real de las estructuras y aprovechar la anestesia, para explorar mejor la articulación. Si se confirma una inestabilidad grave de cruzado anterior, la rodilla está sin derrame y con buena movilidad, se aprovecha el momento de la cirugía para reconstruirle el cruzado. ¿CÓMO SE TRATAN? EL TRATAMIENTO INICIAL SE BASA EN CUATRO MEDIDAS: Frío local, efectivo durante las primeras 72 horas. Se utiliza la típica bolsa con cubitos de hielo o el cold pack (bolsa estanca con un gel en su interior que se enfría en la nevera). Nunca en contacto directo con la piel, para evitar quemaduras por congelación. Lo habitual es mantenerlo unos 20 minutos cada hora, cuidando de no sobrepasar las tres horas totales al día. Reposo mínimo de 24 a 48 horas, para evitar aumentar la lesión. Vendaje compresivo elástico, no rígido para no cortar la circulación de la sangre. Elevación de la extremidad durante varios días. Si el paciente está tumbado, se coloca una almohada bajo la pierna, de forma que el pie esté más alto que el corazón. Si el paciente se sienta, apoyará la pierna sobre una silla. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO Para las roturas graves es radicalmente diferente para el anterior y el posterior: El anterior: debe operarse en pacientes jóvenes, pero los resultados son mejores si se espera a que desaparezca el derrame y la movilidad de la rodilla sea total e indolora. Hay dos técnicas básicas para reconstruirlo y cada una tiene sus detractores y defensores, pero ambas son efectivas: Utilizando parte del tendón rotuliano y sus anclajes en hueso. Utilizando los tendones llamados isquiotibiales, sin pastillas de hueso. Fernando Matta El posterior: debe de tratarse mediante un alza de talón y un ciclo de fisioterapia, para muscular la extremidad. Sólo en los casos de inestabilidades graves y que además provoquen dolor, se pensará en cirugía, implantando tendón rotuliano con sus anclajes de hueso. El problema es que siempre queda una inestabilidad residual tras la cirugía, además de ser una técnica muy compleja. La cirugía se realiza habitualmente con anestesia epidural, es decir, desde la región lumbar hasta los pies, permitiendo al paciente estar consciente. El implante de tendones se coloca siguiendo la misma dirección y puntos de anclaje que el ligamento roto. Debido a la forma del cruzado posterior, esto no se puede conseguir al 100%, de ahí los resultados, a menudo pobres, de la operación. ¿QUÉ SE HACE DESPUÉS DE UNA OPERACIÓN DEL CRUZADO ANTERIOR? Durante el periodo de inmovilización (con bandas de yeso o rodillera articulada), el paciente realizará ejercicios de tonificación de los músculos de la extremidad, para evitar que se atrofien. Si se utiliza la técnica del tendón rotuliano, se permite apoyar la extremidad antes que utilizando los isquiotibiales. Después de la inmovilización, el médico indicará un programa de fisioterapia para ganar movilidad y fuerza en la rodilla de forma progresiva, comenzando por ejercicios en bicicleta estática, ejercicios de cuádriceps y estiramientos para, en unos meses, comenzar carrera y saltos. Como muy pronto a partir de los seis meses, se puede volver a la práctica deportiva. No hay una pauta fija en cuanto a tiempo de inmovilización, momento en que se debe apoyar la pierna, o tipo de ciclo rehabilitador. Cada cirujano ortopédico aplica la pauta que considera más efectiva, en función a su escuela de cirugía, a la técnica utilizada, al resto de lesiones que encuentre en la rodilla y al estado en que quede el anclaje del ligamento reconstruido. ¿CÓMO VIVIR CON UNA ROTURA GRAVE DE LIGAMENTOS CRUZADOS? Cruzado anterior En un joven no operado, la inestabilidad residual provocará desgaste de los cartílagos y roturas de meniscos al someter la rodilla a sobreesfuerzos. El paciente no será capaz de hacer deporte o realizar trabajos de fuerza, y la rodilla acabará en artrosis. Los sobreesfuerzos son escasos en un paciente de edad madura y poco activo, por lo que no se le considera candidato a la cirugía. El médico le indicará que limite sus actividades y que realice un ciclo de meses de fisioterapia, seguido de una gimnasia de mantenimiento para que los músculos del muslo protejan su rodilla. Cruzado posterior Al ser más rara la sensación de inestabilidad, el paciente se confía más al hacer ejercicio hasta que aparece el dolor por artrosis, debido al desgaste de cartílagos rotuliano y de la parte de dentro de la rodilla. Fernando Matta (8)Entrevista realizada al Dr. Carlos Torresell medico de Quilmes Capital Federal , especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. ( Asociación Medica Argentina “Inestabilidad de rodilla” Doctor Gustavo Pertega Medico Deportólogo Especialista en Ortopedia y Traumatología) (9) Internet: www.asociacionmedicaargentia.com. “La rodilla es una diartrosis (articulación muy movible) del género trocleartrosis.La estabilidad que le brindan sus superficies articulares es muy escasa, por lo que puede decirse que una rodilla estable depende de la coordinación de las acciones de los músculos que la mueven y de la integridad de su aparato cápsulo-ligamentario. La cápsula articular y los ligamentos son estructuras constituidas por tejido fibroso o conjuntivo que se amarran en uno y otro extremos óseos constitutivos de la articulación solidarizándolos y manteniéndolos juntos. La cápsula se inserta en todo el contorno del extremo inferior de fémur por un lado y en todo el de la extremidad superior de la tibia por el otro. Tiene algunos espesamientos en los que el tejido fibroso es más denso, pero no es unánime el reconocimiento de estos espesamientos como "ligamentos". De manera habitual, se reconocen como ligamentos de la rodilla a los dos laterales, interno y externo y a los dos cruzados, anterior y posterior. El tejido fibroso, conjuntivo o conectivo que forma la cápsula y los ligamentos es un material básicamente formado por fibras hechas de paquetes o "haces" de una proteína fibrilar llamada colágeno. Las moléculas de colágeno dentro de las fibras y las fibras mismas entre sí se encuentran apretadamente dispuestas en paralelo, adecuadamente colocadas para soportar tensión. Las fibras se encuentran a su vez sumergidas en un magma de agua, retenida dentro de la trama del ligamento por unas moléculas enormes, mezcla de hidratos de carbono y proteínas, llamadas proteoglicanos. El colágeno y los proteoglicanos son producidos en el interior de las células del tejido fibroso llamadas fibrositos. Si bien el metabolismode los fibrositos, comparado con el de otros tipos celulares puede considerarse lento y el recambio de las moléculas de colágeno y fibras es habitualmente muy escaso, si el ligamento se lesiona estructuralmente, su reparación dependerá de la reacción de los fibrositos, que desencadenaran una gran respuesta de formación de nuevas moléculas de colágeno y fibras. La nutrición del ligamento está asegurada por una circulación sanguínea de vasos que transcurren por su interior, y dada esta disposición de vasos intraligamentarios, cuando el ligamento se lesione, sangrará. Además existe una inervación ligamentaria, dada por receptores especializados cuyos estímulos colaboran en la conformación de la sensibilidad llamada propioceptiva, que forma parte de la sensibilidad posicional. Un ligamento o cápsula brinda estabilidad restringiendo cierto movimiento, y esto lo hace soportando fuerza tencional. La tensión se desarrolla cuando los sitios de inserción ósea del ligamento o cápsula tienden a alejarse, y ocurre en cierta medida aún en los movimientos habituales de la rodilla. Ni la cápsula ni sus espesamientos ni ninguno de los ligamentos restringen el movimiento (y por lo tanto brindan estabilidad) en un solo plano, pero sí se encuentran dispuestos más ventajosamente para estabilizar cierto plano del movimiento. Así, puede decirse esquemáticamente que: Los ligamentos laterales estabilizan la rodilla en el plano frontal y los ligamentos cruzados estabilizan la rodilla en el plano sagital. Normalmente el ligamento o cápsula soporta la fuerza tencional por medio de deformación elástica, es decir que al ponerse en tensión se alarga, pero cuando la fuerza deformante se suspende regresa a su longitud inicial, conservando por supuesto http://www.asociacionmedicaargentia.com/ Fernando Matta plenamente su integridad. Sin embargo si la fuerza tencional continúa aumentando en alguno o varios de sus componentes (magnitud, ritmo de desarrollo, torque, etc.) puede superar el límite elástico del ligamento, el cual entonces sufrirá deformación plástica, es decir que se alargará cuando la fuerza se ejerce, pero al suspenderse la misma permanecerá alongado debido a un tipo de daño estructural que consiste en que las fibras componentes se deslicen unas con respecto a las otras. A esto se llama ruptura infrascicular, y si bien es claro que el ligamento no se rompió "cabo a cabo", ya no puede cumplir su función restrictiva de cierto movimiento como antes. Por último es posible que la fuerza tencional supere aún el límite de deformación plástica, entonces el ligamento se romperá por completo. Tanto la deformación plástica (o ruptura intrafascicular) como la ruptura completa producen inestabilidad de la articulación. La etiología o causa de la lesión cápsuloligamentaria es prácticamente siempre un traumatismo, con un componente indirecto, es decir que el ligamento soporta tensión porque los extremos de inserción ósea se alejan y comienza la secuencia: deformación elástica-deformación plástica-ruptura. Por lo común el tipo de traumatismo que produce estas lesiones implica alta energía mecánica, y es frecuente en los deportes de contacto y combate, pero también puede ocurrir en otras muchas instancias de desempeño motriz aún no deportivo, de tipo laboral o doméstico. De manera aguda, es decir inmediatamente luego del traumatismo y si el daño estructural es importante, seguramente el sujeto no podrá continuar con el desempeño motriz. Además y por los motivos ya descriptos el ligamento sangrará, y se producirá un edema en la zona de la lesión si el ligamento es uno de los laterales (ya que en realidad no son intraarticulares), y una inflamación de la cavidad articular de la rodilla si la lesión es de cruzados (ya que están dentro del compartimiento cerrado de la articulación, que entonces se llena de la sangre que mana del ligamento roto). La magnitud y velocidad de desarrollo del edema o inflamación articular permiten sospechar la gravedad del daño estructural cápsuloligamentario. Muy esquemáticamente, la postura actual en cuanto a la conducta a adoptar en lesiones ligamentarias agudas es: Lesión del ligamento lateral interno: Inmovilización con la rodilla en extensión hasta la formación de cicatriz y luego rehabilitación. Lesión del ligamento lateral externo (o más propiamente, del "complejo" cápsuloligamentario externo: Reparación quirúrgica (posiblemente a cielo abierto), inmovilización hasta la formación de cicatriz y luego rehabilitación. Lesión del ligamento cruzado posterior: Inmovilización con rodilla en semiflexión o utilización de calzado con taco alto para evitar la extensión hasta que se forme cicatriz y rehabilitación, o bien plástica ligamentaria artroscópica. Lesión del ligamento cruzado anterior: Rehabilitación hasta lograr la desinflamación y movilización a rango completo de la rodilla (para evitar la artrofibrosis) y luego decidir si explorar posibilidad de conducta expectante o plástica ligamentaria artroscópica. Es posible que una lesión cápsuloligamentaria no se trate en agudo y entonces la persona quede con una rodilla crónicamente inestable. La inestabilidad puede ser subjetiva, que es cuando la persona experimenta perceptivamente la sensación de que la rodilla está "floja", que "se le va", que "se le zafa" tal vez no todo el tiempo pero sí ante ciertas exigencias o movimientos, ocurriendo entonces un episodio de dolor e inflamación que tiende a resolverse más o menos espontáneamente en pocos días. El otro tipo de inestabilidad es la objetiva, llamándose así a la que el médico demuestra por medio de ciertas maniobras manuales sobre la rodilla del sujeto. Estas maniobras tienen como fundamento general el intentar poner tenso el ligamento posiblemente dañado y provocar precisamente el tipo de Fernando Matta desplazamiento que el ligamento debería restringir. Si está entero, el ligamento se tensará y el movimiento no se producirá, si está dañado, el ligamento no podrá detener la excursión del movimientoanormal y este se hará evidente en forma de desplazamientos que no deben ocurrir. Se comprende que normalmente las inestabilidades objetiva y subjetiva coinciden, pero no siempre es así. En primer lugar, para que se haga evidente la inestabilidad objetiva el sujeto debe colaborar en relajarse profundamente (de otro modo estaría restringiendo el movimiento explorado con la acción de los músculos y no de los ligamentos) y como a veces esto no se logra, la maniobra no puede cumplimentarse correctamente y la inestabilidad objetiva no aparece. Por otro lado, hay ocasiones en que una manifiesta inestabilidad objetiva es compensada por el individuo por medio de una combinación de selección del tipo de desempeño motriz menos exigente y coordinación muscular, de modo que impresionantes inestabilidades demostrables por las maniobras no corresponden a similarmente graves experiencias perceptivas de inestabilidad. Existen casos en que el conjunto de circunstancias relativas al sujeto determinan que pueda adoptarse una actitud expectante con respecto a una inestabilidad crónica. Por ejemplo una persona que tiene una inestabilidad objetiva indudable, pero con desempeño físico limitado, con una edad avanzada (sea lo que sea que esto quiera decir) y que no tiene más que uno o dos episodios de inestabilidad agua por año puede que no necesite indispensablemente de operación. Pero si la persona es más joven, mas ambiciosa motrizmente o bien aun no siendo esto así presenta muchos episodios de inestabilidad aguda que le impiden "desentenderse" de su rodilla (en otras palabras, siente su rodilla es tan inestable que tiene que conducir su motricidad en función de esa inestabilidad percibida, lo cual por supuesto es muy penoso), se decide intervenir quirúrgicamente para intentar estabilizar la rodilla. También hay que decir que en los últimos años se desarrolló el concepto de que una rodilla inestable, aun sin estabilidad subjetiva, evoluciona hacia un daño estructural de tipo degenerativo, que incluye daño meniscal y también el deterioro de las superficies articulares de tipo artrósico, provocada por el hecho de que la rodilla inestable genera impactos anormales entre superficies de tibia y fémur que comprime, retuerce y tracciona anormalmente meniscos y superficies articulares, deteriorándolas paulatinamente. Es por esto que en la actualidad, la postura es mucho más intervencionista que antaño, a la luz de este concepto. El tipo de cirugía a la que debe recurrirse en las inestabilidades provocadas por lesión del ligamento cruzado anterior (el tipo de inestabilidad crónica más común) consiste en reemplazar el ligamento cruzado dañado por un injerto de tendones (de músculos isquiosurales o rotuliano) que insertado y fijado en túneles practicados en fémur y tibia y fémur. El injerto va a cumplir la función del cruzado, poniéndose tenso cuando tiende a ocurrir el desplazamiento que el cruzado debe limitar, y para esto debe sufrir una "neovascularización", o sea ser invadido por nuevos vasos sanguíneos para poder sobrevivir (si no recibiera sangre se destruiría) y luego una "ligamentización", es decir una reestructuración intrínseca que le permite adaptarse a soportar las cargas tensionales que se le aplican, para lo cual esas cargas deben aplicarse repetidamente, con una pendiente de aumento determinada, a lo largo del tiempo”. (9)( Asociación Medica Argentina “Inestabilidad de rodilla” Doctor Gustavo Pertega Medico Deportólogo Especialista en Ortopedia y Traumatología)Internet: www.asociacionmedicaargentia.com Fernando Matta PROBLEMA REAL: Las lesiones de jugadores de fútbol de rodilla de las ciudades de 9 de julio y Pehuajó, durante los años 2003 a 2005 Fernando Matta JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA La necesidad de dedicarle el tiempo y el espacio necesario a este trabajo de investigación, surgió, debido a que la mayoría de las lesiones de ligamentos cruzados que padecen los futbolistas son, por la mala educación de alguno preparadores físicos hacia ellos, sobre las medidas de protección que debieran emplear en la practica cotidiana del deporte. Es imposible dejar de lado la fundamentación desde el marco teórico del por que de las lesiones en los ligamentos cruzados. Por este motivo creo importante describir en primer termino las generalidades de los motivos mas frecuentes, su concepto, su etiología, su tratamiento y su recuperación, como así tambièn creo tambièn importante describir entrevistas realizadas a profesionales de la medicina deportiva para un asesoramiento aun mayor. Apellido y Nombre Edades 1-Mauro Fernández 32 años 2-Alejandro Molina 29 años 3-Raúl Riva 53 años 4-José Abella 23 años 5-Hernán Ramos 28 años 6-Víctor Pedicino 20 años 7-Walter Gómez 22 años 8-Javier Hernández 26 años 9-Roberto Ghedin 35 años 10-Patricio Torres 25 años 11-Diego Álvarez 24 años 12-Leandro Mariani 32 años 13-Agustín Femenias 27 años 14-Luis Morales 28 años 15-Arturo Marconi 36 años 1-Dr. Carlos Torresell 50 años 2-Dr. Santiago Apella 48 años 3-Kines. Luis Rusconi 38 años 4-Dr. Santiago Pérez 43 años 5-Dr. Horacio Baglieto 47 años 6-Dr. José Mingote 52 años 7-Dr. Raúl Palacio 49 años 8-Dr. Miguel Jentile 46 años 9-Dr. David Lisarralde 44 años 10-Dr. Carlos Molina 46 años 1-P.F. Javier Sampietro 36 años 2-P.F. Claudio Corvalan 39 años 3-P.F. Carlos Re 29 años 4-P.F. Javier Albano 30 años 5-P. F. Christian Gallivant 27 años Fernando Matta PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN Marque con una cruz lo que corresponda. ¿ Cual fue la causa de su lesión? Mala preparación física ...... Choque con otra persona ...... Mal estado del campo de juego ...... Por usar un calzado inadecuado ...... Movimiento brusco y desmedido ...... Mala alimentación ...... ¿Padecía dolores o molestias antes de la lesión? ...... Algún miembro de su familia tuvo problemas similares al suyo? ...... Se realizaron campañas de información con respecto al tema? ...... Otras ...... ¿Cuál?................................................................................................................................. Fernando Matta PROBLEMAS DE INVESTIGACIÓN ¿Cuál de las causas anteriormente mencionadases la que mas influyó en las lesiones de rodilla de la ciudad de 9 de julio y Pehuajó en el año 2003 a 2005. Fernando Matta OBJETIVOS Detectas cuales son las causas mas significativas que provocan las lesiones de rodilla. Realizar un marco teórico. Realizar preguntas de investigación en base al marco teórico. Establecer un problema real. Realizar la justificación del problema. Establecer el problema de investigación. De acuerdo a las preguntas de investigación formular una conclusión. Fernando Matta PROPÓSITOS Por medio de este trabajo llegar a las instituciones, preparadores físicos y a toda la comunidad en si a que se les de mas importancia a la prevención de lesiones de ligamentos cruzados. Por medio de la difusión de este trabajo llegar a los jugadores de 9 de julio y Pehuajó para que prevengan futuras lesiones de ligamento. Fernando Matta DISEÑO Responde al plan general no experimental. ESTUDIO El factor tiempo es “longitudinal” (es largo año 2003 a 2005). Fernando Matta POBLACIÓN Jugadores de fútbol de 9 de julio y Pehuajó. MUESTRA Los que participaron de las encuestas son todos de sexo masculino, distribuidos de 20 a 53 años de edad, alcanzando un total de 20entrevistados. Tabla de jugadores encuestados, kinesiólogos, médicos, preparadores físicos. Apellido y Nombre Edades 1-Mauro Fernández 32 años 2-Alejandro Molina 29 años 3-Raúl Riva 53 años 4-José Abella 23 años 5-Hernán Ramos 28 años 6-Víctor Pedicino 20 años 7-Walter Gómez 22 años 8-Javier Hernández 26 años 9-Roberto Ghedin 35 años 10-Patricio Torres 25 años 11-Diego Álvarez 24 años 12-Leandro Mariani 32 años 13-Agustín Femenias 27 años 14-Luis Morales 28 años 15-Arturo Marconi 36 años 1-Dr. Carlos Torresell 50 años 2-Dr. Santiago Apella 48 años 3-Kines. Luis Rusconi 38 años 4-Dr. Santiago Pérez 43 años 5-Dr. Horacio Baglieto 47 años 6-Dr. José Mingote 52 años 7-Dr. Raúl Palacio 49 años 8-Dr. Miguel Jentile 46 años 9-Dr. David Lisarralde 44 años 10-Dr. Carlos Molina 46 años 1-P.F. Javier Sampietro 36 años 2-P.F. Claudio Corvalan 39 años 3-P.F. Carlos Re 29 años 4-P.F. Javier Albano 30 años 5-P. F. Christian Gallivant 27 años Fernando Matta CASO A: MEDICOS Preguntas Respuestas 1-Mala preparación física De 10 encuestados, 8 coinciden. 2-Choque con otra persona De 10 encuestados, 2 coinciden. 3-Mal estado del campo de juego De 10 encuestados, 5 coinciden. 4-Por usar un calzado inadecuado De 10 encuestados, 3 coinciden. 5-Movimiento brusco y desmedido De 10 encuestados, 2 coinciden . 6-Mala alimentación Ninguno. 7-¿Padecía dolores o molestias antes de la lesión? De 10 encuestados, 4 coinciden. 8-Algún miembro de su familia tuvo problemas similares al suyo? De 10 encuestados, 2 coinciden. 9-Se realizaron campañas de información con respecto al tema? No se realizaron. 10-Otras Ninguno. 11-¿Cuál?......................................... Ninguno. 0 2 4 6 8 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Medicos Caso "A" Fernando Matta CASO B: JUGADORES DE FÚTBOL Preguntas Respuestas 1-Mala preparación física De 15 encuestados, 7 coinciden. 2-Choque con otra persona De 15 encuestados, 8 coinciden. 3-Mal estado del campo de juego De 15 encuestados,10coinciden. 4-Por usar un calzado inadecuado De 15 encuestados, 5 coinciden. 5-Movimiento brusco y desmedido De 15 encuestados, 4 coinciden . 6-Mala alimentación Ninguno. 7-¿Padecía dolores o molestias antes de la lesión? De 15 encuestados, 5 coinciden. 8-Algún miembro de su familia tuvo problemas similares al suyo? De 15 encuestados, 7 coinciden. 9-Se realizaron campañas de información con respecto al tema? No se realizaron 10-Otras Ninguno 11-¿Cuál?......................................... Ninguno 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JUGADORES DE FÚTBOL CASO "B" Fernando Matta CASO “C”: PREPARADORES FISICOS Preguntas Respuestas 1-Mala preparación física De 5 encuestados, 1 coinciden. 2-Choque con otra persona De 5 encuestados, 3 coinciden. 3-Mal estado del campo de juego De 5 encuestados,4 coinciden. 4-Por usar un calzado inadecuado De 5 encuestados, 0 coincide. 5-Movimiento brusco y desmedido De 5 encuestados, 1 coinciden . 6-Mala alimentación Ninguno. 7-¿Padecía dolores o molestias antes de la lesión?De 5 encuestados, 4 coinciden. 8-Algún miembro de su familia tuvo problemas similares al suyo? De 5 encuestados, 1 coinciden. 9-Se realizaron campañas de información con respecto al tema? No se realizaron 10-Otras Ninguno 11-¿Cuál?......................................... Ninguno 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 PREPARADORES FISICOS CASO "C" Fernando Matta CLASIFICACION GENERAL: Preguntas Respuestas 1-Mala preparación física De 30 encuestados, 16 coinciden. 2-Choque con otra persona De 30 encuestados, 13 coinciden. 3-Mal estado del campo de juego De 30 encuestados,19 coinciden. 4-Por usar un calzado inadecuado De30 encuestados, 8 coinciden. 5-Movimiento brusco y desmedido De 30 encuestados, 7 coinciden. 6-Mala alimentación Ninguno. 7-¿Padecía dolores o molestias antes de la lesión? De 30 encuestados, 13 coinciden. 8-Algún miembro de su familia tuvo problemas similares al suyo? De 30 encuestados, 10 coinciden. 9-Se realizaron campañas de información con respecto al tema? No se realizaron 10-Otras Ninguno 11-¿Cuál?......................................... Ninguno 0 5 10 15 20 25 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 CLASIFICACION GENERAL Fernando Matta CONCLUSIÓN: Preguntas Respuestas 1-Mala preparación física El 53.33% de los caso coinciden. 2-Choque con otra persona El 43.33% de los caso coinciden. 3-Mal estado del campo de juego El 63.33% de los caso coinciden. 4-Por usar un calzado inadecuado El 26.66% de los caso coinciden. 5-Movimiento brusco y desmedido El 23.33% de los caso coinciden. 6-Mala alimentación El 0% de los caso coinciden. 7-¿Padecía dolores o molestias antes de la lesión? El 43.33% de los caso coinciden. 8-Algún miembro de su familia tuvo problemas similares al suyo? El 33.33% de los caso coinciden. 9-Se realizaron campañas de información con respecto al tema? El 100% de los caso coinciden que no se realizaron. 10-Otras El 0% de los caso coinciden. 11-¿Cuál?......................................... El 0% de los caso coinciden. Fernando Matta BIBLIOGRAFÍA Mariano Giraldes (Didáctica de la E.F.) Editorial: Facula SRL. (año 1998) Oscar Aquino, Sistema DEP. (Año 1999).Reservados los derechos de autor. Academia española de la lengua. (Nuevo Tutor). Editorial: Epuyen S.R.L. (año 1988). (Actualización en ciencia del deporte, editorial: Biosistem. Dr. Juan Carlos Mazza). (año 1994). (Primera Sección. Patología traumática, Capitulo primero, lesiones traumáticas de la rodilla. Internet: www.lesionesdelosligamentosdelarodilla.htm (año 2004). Internet: Shopping de zona media (www.caraexterna.htm) (3) (año 2005). Internet: shopping de zona media (www.carainterna.htm) (año 2005). (imágenes anatómicas de la rodilla Internet: www.imagenesrodilla.htm (2003). (Internet: www.essiemprenecesarialacirugíadel lig.htm), (año2005) (AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEANS) ( En Español)(Internet: www.artroscopia.htm. Entrevista realizada al Dr. Carlos Torresell medico de Quilmes Capital Federal , especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología. ( Asociación Medica Argentina “Inestabilidad de rodilla” Doctor Gustavo Pertega Medico Deportólogo Especialista en Ortopedia y Traumatología) Internet www.asociacionmedicaargentia.com http://www.lesiones/ http://www.carainterna.htm/ http://www.imagenes/ http://www.es/ http://www.artroscopia.htm/ http://www.asociacionmedicaargentia.com/ Fernando Matta Fernando Matta
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