Best y Taylor Sanguineo

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Sección 3
Sisterna ,Sanguíneo
lntroducción
La sangre, uno de los cuatro humores de los".grie-
gos, es un tejido líquido que cumple diferentes fun-
ciones según el tipo celular involucrado. En el marco
líquido aportado por el plasma, los glóbulos rojos o
eritrocitos son los encargados de transportar el oí-
geno mediante la hemoglobinas encerrada dentro de
sus membranas. La serie roja participa junto con el
sistema respiratorio y el cardiovascular en la misión
clave de aportar una cantidad adecuada de oxígeno a
todas las células del organismo por medio de la ofer-
ta distal de Oro "delivery" de O' como se observó en
los capítulos anteriores.
Los glóbulos blancos o leucocitos son células
especializadas en la defensa del huésped contra orga-
nismos extraños o alteraciones de las propias células,
así como en la vigilancia inmunitaria, por último, aun-
que no menos importante, las plaquetas, junto con
los factores de la coagulación y los factores regulato-
rios, son responsables del mantenimiento del estado
fquido de la sangre en condiciones normales p¿ra
permitir su circulación y de formar un tapón para evi-
tar su pérdida ante soluciones de continuidad del sis-
tema vascular.
Las anemias, una patología frecuente en todas las
etapas de la vida, los trastornos hemorragíparos y las
trombosis representan problemas epidemiológicos
serios a los que se enfrenta el médico en su práctica
cotidiana. El manejo básico de la fisiología de cada
elemento estructural del sistema sanguíneo tiene una
repercusión tremenda a la hora de comprender y deli-
near una respuesta terapéutica a estos problemas fre-
cuentes.
Finalmente el plasma es la fase líquida del com-
pafimiento intravascular. Está formado básicamen-
te por agua (más del90Vo), proteínas y por supues-
to todo lo que la sangre transporta: iones, lípidos,
hidratos de carbono, hormonas, vitaminas, gases,
etc.
Debido a que los capilares en general presentan
fenestraciones, la composición del plasma y del líqui-
do intersticial es similar, excepto por la concentración
de proteínas. Esta diferencia permite generar presión
oncótica que retiene líquido dentro de los capilares
(véase cap.2).
Proteínas plasmáticas. Lamayoría de ellas se sin-
telzan en el hígado. Su concentración en plasma en
un adulto normal es de unos 7 gdL y se distribuyen
de la siguiente manera:
Albúmina: (4 gü,).Es el principal determinante
de la presión coloidosmótica del plasma. Por 1o tanto
la disminución en su concenffación (por déficit de
fabricación en la insuficiencia hepática, o por su anor-
mal excreción en la orina (en el síndrome nefrótico),
determina la acumulación de líquido en el comparti-
miento intersticial (edema). Además funciona como
una especie de transportador colectivo al que se
adhieren los aminoácidos libres, la bilimlbina, ácidos
grasos y una gran variedad de fármacos. En forma
secundaria transporta además a las hormonas tiroide-
as y corticosteroides si sus transportadores primarios
viajan llenos.
Globulinas: las gamma son básicamente inmuno-
globulinas (Ig) y por 1o tanto se sintetizan en las célu-
las B (linfocitos B) y se veriín en el capítulo 23.
Dentro de las alfa y las beta existe una gran varie-
dad que podemos agrupar en:
Factores de coagulación y de fibrinólisis: todas
estas proteínas y sus reguladores son responsables de
mantener la integridad y la permeabilidad del sistema
vascular (cap.24).
Complemento.y reguladores: proteínas infaltables
para el apoyo de las células de defensa (fagocitos y
linfocitos) (cap.23).
Otras proteasas plasmriticas y reguladores: junto
con el complemento y los factores fibrinolíticos, las
bradicininas y la calicreína participan en los aconteci-
mientos inflamatorios (cap. 23).
Proteínas transportadoras: jarrto a la albúmina, las
apolipoproteínas (lípidos), la haptoglobina, la hemo-
pexina y la transferrina (relacionadas con el metabo-
lismo del Fe y del hemo), la ceruloplasmina (Cu), la
prealbúmina (vit. A), la fanscortina (corticosteroides)
y la transcobalamina (vit. B,2) entre otras. Se estudian
en los capítulos de fisiología endocrina.
índice Sección 3 - Sistema Sanguíneo
Capítulo 22
Glóbulos rojos, hematopoyesis y
medicina transfusional
Glóbulos rojos
Mariono Duorte, MorioA. Dvorkin y Alfredo Kominker,
Hematopoyesis
Bosilio Perüné
Me di ci n o tronsfusi o n al
Silvono Gombo
Capítulo 23
Sistema inmune y glóbulos blancos
Sistema inmune
Eduardo Chuluyon,Judith Sorono y Morio A. Dvorkin
Glóbulos blancos
Basilro Pertiné
Los neutrófilos: su importoncio en Io solud
y en Io enfermedad
Judtth Sarano
Capítulo 24
Hemostasia
Alfredo Kaminker
Capítulo 22
G lóbulos rojos, hematopoyesis
y medicina transfusional
cLóeuLos Roros
Moriono Duarte, Mario A. Dvorkin
y Alfredo Kominker
El glóbulo rojo es un ejemplo
de especialización celular
Como ya se vió en el capitulo 9, el oxígeno dilui-
do en plasma es insuficiente para cubrir las deman-
das celulares, por eso es necesario disponer de un
transportador de O, la hemoglobina (Hb). Su con-
centración en plasma es fundamental para mantener
un contenido de O, adecuado (véase fórmula de
CaO, cap.9, intro III2, anexo A).
La Hb no se encuentra libre en el plasma, sino
encerrada dentro del eritrocito. Si uno tuviera que
transportar muchas cosas en un auto. sacaría los
asientos y los elementds sueltos del baúl para ga-
nar espacio. De la misma manera el GR se des-
prende de todo lo que puede, aun su propio núcleo,
para dejarle espacio a la Hb. Por decirlo de alguna
manera el GR es una membrana que encierra he-
moglobina.
La ctave del transporte de oxígeno
por parte de la hemoglobina es el hierro
del grupo hemo
Hierro
La mayor parte del Fe del organismo lo encontra-
mos en el hemo de la hemoglobina y la mioglobina.
También se encuentra en fagocitos mononucleares y
células de Kupfer como gránulos de hemosiderina
formádos a su vez por cúmulos de ferritina. Una pe-
queña cantidad se encuenta circulante en el plasma
unida a la transferrina.
Cada gramo de Hb posee 3,4 mg de hierro, por lo
que en la sangre hay una reserva de unos 50 mg. Las
pérdidas renales, por sudación y digestivas son me-
nores que un miligramo, por lo que en general el dé_
ficit de hierro se debe a pérdidas hemáticas extra-
corporales más que a problemas nutricionales. Sin
embargo, en los niños pequeños y en las embaraza-
das la ingestión adicional de hierro es fundamental
para cubrir las necesidades de síntesis de hemoglo-
bina y evitar el déficit de Fe que puede ocasionar
anemia ferropénica.
La absorción de Fe se estudia en el capitulo 33
pero podemos adelantar que la capacidad absorti-
va máxima por el tubo intestinal es de unos 3 a
4 mg/día.
El hierro necesario para sintetizar la Hb nueva
(unos 20 mg diarios) suele provenir de los glóbulos
rojos que se destruyen en el'sistema monocito-ma-
crofágico, para reciclarse mediante la ferritina de
los macrófagos. En caso de hemólisis aumentada, el
Fe2* de los macrófagos también aumenta en la mis-
ma proporción, pero en caso de hemorragias exter-
nas, debe movilizarse desde las reservas. Si no se
compensa la pérdida, se forman eritrocitos de me_
nor tamaño e hipocrómicos y con menor contenido
de Hb dentro de ellos.
Pruebas: para medir el estado del rnetabolismo
del hierro se reculre a las siguientes pruebas:
T
122 Fisiología de Sistemas
. Concentración plasmática de Fe2* VN: 75 a 175
pgldL (10 pg/dl menos en mujeres).
o Concentración plasmática y saturación de la trans-
ferrina (TF) VN: 2ffi mgldl-,20-50Vo de satura-
ción (la primera aumenta y la segunda disminuye
cuando el Fe es bajo)
o Hemosiderina en médula ósea (es una prueba se-
micuantitativa de las reservas)
o Receptor pal;a la TF (suele incrementarse en el
déficit de Fe)
o Ferritina sérica
Junto con el hierro (Fet*), elemento esencial de la
hemoglobina, son fundamentales otros dos elementos
nutricionales para la proliferación y la maduración de
los eritrocitos: el ácido fólico y la vitamina B,r.
Acido fólico y vitamina B,,
Participan en una serie de reacciones acopladas
dentro de los procesosde síntesis de DNA. El ácido
fólico se encuentra en verduras de hoja, frutas fres-
cas y secas (nueces), legumbres e hígado, y debe ser
digerido por enzimas intestinales (desconjugación),
ya que se encuentra en forma de poliglutamatos.
Las reseryas normales en los tejidos son de 5-
10 mg, mientras que los requerimientos diarios son
de 50-100 Fg, 1o que deja unos tres meses de reser-
va en caso de déficit nutricional. Como el alcohol
interfiere con el metabolismo de los eritrocitos, es-
te plazo puede acortarse'en los alcohólicos en los
que los trastornos nutricionales son casi la regla.
Otra causa menos frecuente de deficit de folatos es
cualquier estado de mrla absorción. En la mujer
embarazada se recomienda una administración adi-
cional de folato debido a los requerimientos del fe-
to. Para confi.rmar el déficit puede determinarse el
ácido fólico en sangre (2 a l0 ¡tg/rrü-), aunque la de-
terminacion de su contenido eritrocitario es más
precisa, (150 a 900 ng/ml), ya que no esta influen-
ciada por el aporte alimentario de los últimos días.
La vitamina B,, se encuentra en las proteínas ani-
males. Para su absorción (en el fleon terminal) se re-
quiere factor intrínseco (véase cap. 33). Una vez ab-
sorbida, la vitamina 8,, se transporta en sangre con
la transcobalamina II. Las reservas corporales se en-
cuentran sobre todo en el hígado, y suman unos 2 a
3 mg. Como los requerimientos diarios son de apenas
3 ¡rg, el déficit nutricional (vegetarianos estrictos) o
la falta de absorción de B,, tardan varios años en pro-
ducir manifestaciones. Una de las causas comunes de
déficit de vitamina 8,. se relaciona con alteraciones
del factor intrÍnseco óómo atrofia gástrica, anticuer-
pos anticélulas parietales o anti factor intrínseco
(anemia perniciosa). La medición de la vitamina B,,
confirma el diagnóstico (150 a 950 pg/ml).
La falta de folatos o de vitamina B,,
produce alteración de la síntesis de DNA
Esta alteración es responsable de una madura-
ción nuclear alterada en los precursores eritroides,
leucocitos y megacariocitos. Como los eritrocitos
tardan en dividirse se produce una asincronía de la
maduración nucelocitoplasmática que genera célu-
las megaloblásticas, de las cuales algunas pocas pa-
san a la circulación (anemia megaloblástica) y las
restantes sufren hemólisis intramedular (eritropoye-
sis ineficaz). La falta de vitamina B,r, además del
trastorno hemático produce alteraciones tardías en
el SNC debido a la participación de esa vitamina
como coenzima esencial en el mantenimiento de los
lípidos de membrana y en la formación de mielina.
HEMOGLOBINA
Es el elemento fundamental del eritrocito. La he-
moglobina es una proteína conjugada oligomérica
sintetizada en los eritrocitos. Está formada por 2 pa-
res de cadenas peptídicas unidas entre sí por uniones
covalentes, dos alfa y dos no-alfa (0, T o 6) (ftg. 22-
1) En los adultos la estructura principal es la hemo-
globina A con dos pares u y dos B. Una pequeña
porción de la hemoglobina adulta posee cadenas del-
ta en lugar de beta (Hb A2). La Hb fetal presenta 2cr-
2y. Cada cadena posee un bolsillo para el grupo
prostético: el hemo (una protoporfirina ferrosa) que
es el sitio de unión para el o¡ígeno (véase fig.22-I).
La estructura cuaternaria de la molécula de
Hb es responsable del comportamiento
para el transporte y la entrega de oxígeno a
los tejidosz la unión cooperativa
A pesar de su nombre de institución bancaria o
sindicato la unión cooperativa es la propiedad que
determina que en lugares de alta presión parcial de
oxígeno (como en los alvéolos) la afinidad de la he-
moglobina por el O, sea mayor que en sitios donde
la presión parcial es baja (como en los capilares ti-
sulares). Esto permite que se sature con facilidad en
el pulmón y que entregue sin dificultades su O, en
los tejidos que lo necesitan, debido a que los grupos
hemo se unen al O. oxidan al Fe2* y producen un
cambio conformacional que facllitará la unión a los
tres grupos hemo restantes (o bien a la inversa, co-
mo en el caso de los tejidos).
El mecanismo bioquímico que justifica este com-
portamiento involucra 2 estados posibles de la mo-
lécula de Hb. La hemoglobina desoxioxigenada pre-
senta una unión electrostática firme entre las cade-
nas de la globina, 1o que determina un estado tenso
(T). La unión de una molécula de oxígeno a urro de
los hemos rompe esas uniones electrostáticas; esto
genera una conformación relajada (R), expone los
sitios restantes y aumenta la afinidad por el oxígeno
unas 500 veces. Este comportamiento es el que de-
termina la conformación sigmoidea especial de la
curva de disociación de la hemoglobina, a diferen-
cia de la de la mioglobina, que siempre presenta
gran afinidad por el oxígeno (véase fig.22-2).
Fig. 22-2. A. Curva de disocia-
ción de la oxihemoglobina. B. Es-
tados tenso (T) y relajado ( R) de
la estructura cuaternaria de la Hb.
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 323
Fig.22-1. Estructura de la hemoglobina (Hb).
o2a\
r€n
oz 02=k'#'q5
\J
(mm Hg) Po,
c pc
324 Fisiología de Sistemas
Sat. Hb
(%)
lpH
t fCOz
t
I 2,3 DPG
lpH
1 Pco,
t Teniperatura
T 2,3 DPG
27 mm Hg po, (mm Hg)
Fig.22-3. Factores que determinan los desplazamientos ha_
cia derecha (p50 > 27 mm Hg) e izquierda (p50 < 27 mm
Hg) de la cu¡va de disociación de la oxtHb.
Regulación de la afinidad
La hemoglobina es uno de los responsables prin_
cipales de la oferta distal o entrega de O' ya que el
contenido arterial cie éste depende sobre todo de su
concentración y del porcentaje de saturación de
aquella. La hemogiobina puede adaptarse a diferen-
tes situaciones, lo que aumenta aun más su versati_
lidad. Esta adaptación se evidencia como desplaza-
mientos de la curva de disociación de la Hb, tanto a
ia cierecha como a la izquierda (ñgZZ-3).
Pro
Una manera rápida de notar si la curva de satura-
ción está desplazada es mediante el estudio de la
Pr,,, que es el valor de Po, en el que la saturación de
la Hb es del507o. El valor normal de la p.o es de atr-
rededor de 27 mm Hg, por lo que un aumento indi-
ca desplazamiento hacia la derecha, mientras que
una P50 menor que 27 mrn Hg expresa un desplaza_
miento hacia la izquierda (véase fig.22-3).
Desplazamiento hacia la derecha
Esta situación se presenta ante un descenso Cel
pH (efecto Bohr) y un aumento de la paco.. Ambos
Fig.22-4. Desplazamientos de la curva de disociación de
la oxihemoglobina y su influencia en el transporle de ga-
ses A. Efecto Bohr. En los tejidos la adición de CO, a la
Hb reduce su afinidad, lo que incrementa la p50 y por lo
tanto la descarga de Or. B. Efecto Haldane: la carga de O,
en los pulmones reduce la afinidad para el CO, lo que
desplaza la curva de éste hacia la derecha. Estos efectos
optimizan el transporte de O, y COr. (Modificado de
Hsia Q. Respiratory function of hemoglobin. NEJM
1 998; 338[4]L 239-241 .)
tienden a estabilizar la forma desoxigenada o T de
la Hb y disminuir su afinidad por el O". Entonces la
molécula se torna más difícil de cargar, pero cede
con mayor facilidad el O, (ahora requiere mayor
POrpara lograr igual saturacion). Esto es ventajoso
para los tejidos que trabajan con regímenes bajos de
Or. Por otro lado, la oxigenación de la Hb en el ni-
vel pulmonar reduce la afinidad del CO. (efecto
E
(ú
B
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 325
Haldane),lo que permite mayor descarga de CO, en
los capilares pulmonares y mayor carga en los capi-
lares tisulares. El efecto Bohr y el Haldane permi-
ten un transporte adecuado de O, y CO, entre los
pulmones y los tejidos (ftg.22-q.
2,3 DPG. Otro factor capaz de desplazar la curva
hacia la derecha es un subproducto de la glucólisis
del glóbulo rojo: el 2,3 di-fosfo-glicerato (2,3DPG).
El 2,3DPG estabiliza la forma reducida (T) de la he-
moglobina, lo que determina menor afinidad y por
lo tanto mayor cesión del O, en el nivel tisular.
El2,3 DPG se produce como consecuencia de
una desviación o shunt del proceso glucolítico, y el
glóbulo rojo es la célula que lo concentra enmayor
medida (5 mM, casi equimolar con la Hb).
Este fosfato funciona como un elemento de regu-
lación parala adaptación a situaciones de hipoxia,
anemia y alteraciones ácido-base sostenidas (alca-
losis).
El2,3 DPG disminuye en los eritrocitos enveje-
cidos, en la acidosis, la hipofosfatemia y en casos
de altas concentraciones de oxígeno.
Temperatura: el aumento de la temperatura des-
plazala curva hacia la derecha; así se facilita la des-
carga de O, en los tejidos, lo que es en extremo útil
si se sabe el efecto de la temperatura sobre el con-
sumo de O, de los tejidos. La temperatura es un fac-
tor a considerar cuando se efechian mediciones de
gases en sangre. Como desplaza la curva de afini-
dad, cuando en el laboratorio se miden las muestras
a temperatura corporal estándar (37"C),los valores
de Po, estimados pueden no reflejar los reales con
exactitud.
Desplazomiento hacia la izquierda
La disminución de la temperatura, el ascenso del
pH y la reducción de la síntesi s del 2,3 DPG despla-
zanla curva hacia la izquierda, lo que hace decrecer
el valor de Pro (véase flg. 22-3). En estas condicio-
nes la Hb cede con dificultad el oxígeno y es más
fácil de cargar.
Importante: si bien los cambios de afinidad
afectan toda la curva, su efecto es más noto-
rio sobre la parte media, donde pequeñas alteracio-
nes de Po, determinan grandes cambios de satura-
ción, lo que permite que las células consigan más
oxígeno al mismo precio.
Metahemoglobinemia
Es la hemoglobina oxidada al estado férrico, in-
capaz de reaccionar con el oxígeno. Se produce
cuando la Hb entra en contacto con nitritos vasodi-
latadores (p. ej., nitroprusiato de Na*), por alteracio-
nes genéticas de la molécula de hemoglobina (he-
moglobina M) que facilitan el estado oxidado y por
el déficit congénito de enzimas que reducen la me-
tahemoglobina (metahemoglobina reductasa depen-
diente del NADH). Como el color de la metahemo-
globina es más oscuro. el aumento entre un 10 y un
25Vo prodtce una coloración aztlada de piel y mu-
cosas (cianosis). Si la concentracién se incrementa
aun más, comienzan a manifestarse síntomas que
pueden llevar hasta la muerte del individuo en'los
casos grave s (70o/o). Otro de los efectos de, la meta-
hemoglobinemia es afectar la afinidad al desplazar
la curva hacia la izquierda, por lo que la hemoglo-
binaieducida libera Ílenos oxígeno,.Lo que empeo-
ra el cuadro.
Carboxihemoglobina
(el asesino silencioso) .
EL monóxido de carbono (CO) es un gas que se
produce en las combustiones incompletas. Es ino-
doro por completo, por lo que es imposible de reco-
nocer. La intoxicación aguda con CO es un flagelo
que afecta a la gente que queda atrapada en los au-
tomóviles en medio de la nieve y permanece con el
motor prendido y las ventanillas cerradas, así corno
en países menos avanzados como el nuestro, por el
uso de braseros como medio de calefacción eñ espa-
cios precarios y cerrados. La intoxicación crónica
se observa en los fumadores (el ciganillo es produc-
tor de CO), en los que se aprecia eritrocitosis por la
alteración funcional de la hemoglobina, producto de
la "carboxihemóglobina.
El CO presenta una afinidad por la Hb 200 veces
mayor que el O, por 1o que en una parte de la Hb
los hemos están ocupados por éste sin poder unirse
al O' Por otro lado en algunas moléculas de Hb el
CO ocupa un solo sitio, y deja tres libres para el Or.
Lamentablemente, en este caso, la presencia de CO
determina un desplazamiento de la curva hacia la
izquierda, con lo que la Hb que queda no cede el O,
con facilidad y genera hipoxia tisular.
En la intoxicación por CO, niveles de carboxihe-
moglobina del 5 al l}Vo prodtcen dolor intenso de
726 Fisiología de Sistemas
cabeza y trastornos neurológicos. Niveles mayores
del 40Vo provocan coma y muerte.
A diferencia de la metahemoglobina (color azu-
lado), la carboxihemogiobina es más roja que la
oxihemoglobina, lo que confunde a los médicos que
observan pacientes con déficit tisulares de O, pero
con una coloración rosada que aparenta normalidad.
La alta afinidad del CO por la Hb hace que aun
removida la causa, la carboxihemoglobina tarde en
disociarse unas cuantas horas, lo que deja gran par-
te de la Hb inútil para el transporte de O,. El tiem-
po puede acortarse si se ventila al pacierite con O,
al I007a ,lo que al aumentar la Pao, facil ifaríala car-
ga de Or.
Oxido nítrico: los sitios ferrosos del hemo son
muy afines para el óxido nítrico (NO), de manera si-
milar a la del CO. Sin embargo, se describieron
otros sitios de fijación del NO en la molécula de Hb.
Estos aumentan su afinidad por el NO cuando el
O, se une al hemo. En los tejidos, la.ilescarga de
O, desde la Hb reduce la afinidad de estos sitios
de unión del NO descargando a los tejidos. Este
mecanismo de transporte de NO por la hemoglobi-
na permite mayor liberación de NO en los tejidos
dur2nte situaciones de hipoxia, l.o que produce di-
latación de los vasos y mejor extracción del O, dis-
ponible (véase cap. 3).
Los GR viven unos | 20 días
El envejecimiento de los globulos rojos provoca
cambios en la membrana que alteran su capacidad
para acomodarse y, al pasar por el sistema mono-
cito-macrófago, se eliminan de la circulación, se
destruyen y su material se recicla. El hierro se se-
paray, como se indicó es transportado por la trans-
ferrina.
Big. 22-5. Estructura del
glóbulo rojo.
l:l:li::a::llri
:',,t:ut::r:
t::::tuti:
Hematocrito: es la relación entre el volumen
de glóbulos rojos con respecto a la sangre. Su
valor normal en adultos varones es del 40,7 al
50,37o, y en mujeres del 36,1 al 44,3Vo (véase
figura¡. Como es una relación, su variación pue-
de deberse a modificaciones ya sea en la canti-
dad de GR, de plasma o de ambos. Por ejemplo,
la pérdida de GR y plasma (sangre entera) en la
misma proprocion no debería alterarlo. Si- se
pierde más plasma que GR (deshidratación) el
Hto se eleva, y sucede 1o contrario si de pierden
más GR que plasma. El Hto se determina con fa-
cilidad y provee una medida rápida del volumen
globular. Por ejemplo, en una hemorragia aguda,
al perderse en la misma proporción glóbulos y
plasma. el Hto al in ic io no varía. Algunas horas
después, la salida de líquido del espacio intres-
ticial y del intracleular al intravascular repone
plasma pero no glóbulos. por lo que el hemato-
cr i to desciende.
Hemoglobina: varones: 13.8 a 17,2 gldL
mujeres: I2,l a 15,1 g/dl-
Hemoglobina
33,7 pglcélula
Concentración
lar media: 32.7 a
corpuscular media: 26,7 a
de hemoglobina corpuscu-
35,5 g/dl-
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 327
Volumen corpuscular medio: mide el volu-
men promedio de los eritrocitos. Valor normal:
80,0- 97.6 fL
Plasma
Glóbulos blancos
+ plaquetas
42% de glóbulos
rojos
f
d9
Destrucción intravascular
Un l}Vo de los eritrocitos se destruye en el sis-
tema vascular, lo que produce liberación de Hb ai
plasma. Allí se desdobla en dímeros y el hemo se
separa. Hay dos proteínas plasmáticas -la hapto-
globina y la hemopexina- destinadas a fijar los dí-
meros de la Hb, y el hemo tiene el fin de evitar su
filtración por la orina. La presencia de Hb libre, la
disminución de la haptoglobina y de la hemopexi-
na en plasma son indicadores de hemólisis intra-
vascular.
índices
hematimétricos
Fig. Hematocrito e índices hematimétricos.
M EM BRANA ERITROC ITARIA
Las proteínas de la membrana del eritrocito son
responsables de la forma en disco bicóncavo (fig.
22-5). Esta forma responde a una necesidad física
de proveer la mayor superficie de difusión para el
oxígeno en el menor volumen posible.
Además, la distensibilidad de la membrana per-
mite que el eritrocito circule por los capilares que
poseen un diámetro menor que él; se deforma para
adaptarse al pasaje estrecho sin sufrir daño alguno
(para recuperar su forma al final del túnel) y resis-
VCM
328 Fisiología de Sistemas
tirlla rleformación mecánica que provoca el desqui-
l ibr io osmótico.
La estructura responsable de esa hazaia es una
red de filamentos protéicos entrelazados entresí y
anclados a proteínas de membrana a través de mo-
léculas intermediarias.
Los filamentos que componen un verdadero en-
rejado deformable que apoya sobre la cara interna
de los fosfolípidos de membrana están formados
por dos cadenas (cr y F, con estructura de g-héli-
ce) de una proteina llamada espectrina. (Imaginen
un colchón de resortes: los resortes representarían
las fibras de espectrina y se unen a la tela que ro-
dea al colchón -membrana- pot costuras de an-
claje. )
La espectrina se une entre sí por medio de mole-
culas de actina (interacción horizontal) y a proteínas
estructurales de membrana a través de la anquirina
y la proteína de la banda 4:I (inferacción vertical)
(véase f tg.22-5).
Como se aprecia en la figura, la anquirina per-
mite el anclaje de la espectrina a una proteína de
membrana llamada banda 3 (es un intercambiador
Cl-lHCO3-) y, mediante la proteína banda 4:1, a
las glucoforinas (en especial la C). Hay otras pro-
teínas, como la p55 y la aducina, que conforman
otras piezas sueltas del rompecabezas que aún nos
cuesta armar.
La propiedad de adaptación del eritrocito se alte-
r¿ a medida que envéjece y esta rigidez.provoca
atrapamiento en el nivel del bazo donde se produce
la destrucción fisiológica (hemocatéresis).
La alteraciín en la interacción de las proteínas
estructurales entre sí produce cambios en la morfo-
logía del eritrocito. Los trastornos en la interacción
vertical (véase frg.22-5) producen un eritrocito de
forma esférica y los de interacción horizontal pro-
ducen eritrocitos elipsoides.
En la esferocitosis hereditaria la falta de unión de
la anquirina a la espectrina determina la pérdida de
la estructura fibrilar, por lo que el eritrocito queda
con la forma de un globo o una esfera. Esto favore-
ce la hemocatéresis y la destrucción intravascular
que llevan a la anemia (véase rnás adelante). Debi-
do a la desestructuración del sistema de enrejado los
esferocitos además son más sensibles a los cambios
de osmolalidad del medio y se destruyen con mayor
facilidad (a pesar de ello, en esta enfermedad no se
observa un aumento significativo de la hemólisis in-
travascular).
ANEMIAS
Se define como anemia la disminución de la con-
centración de Hb de menos de 12 gll- en mujeres en
edad fértil, menos de 13 g/I- en adultos varones y de
menos de II gn- en embarazadas.
Las anemias pueden ser producto
de una alteración en la producción de gló-
bulos rojos, un aumento en su destrucción o
ambos
,
Alteración en la producción
1. Hipoproliferación: lafalta de hierro (hemorra-
gias, trastornos nutricionales), Ia falta de eri-
tropoyetina (insuficiencia renal crónica) o las
alteraciones de las células precursoras por ra-
diaciones, tumores o fármacos alteran la pro-
ducción de hemoglobina, 1o que provoc a ane-
mia. La causa más común es el déficit de Fe2*
o una disminución de su disponibilidad, como
en los casos de procesos infecciosos o inflama-
torios crónicos en los que los macrófagos no
entregan el Fe2* de la hemólisis a los precurso-
res er i t roides.
2. Entopayesis no efectiva: se presenta en los es-
tados con alteraciones en la maduración de los
glóbulos rojos, producto de una maduración nu-
, clear alferada por falta de vitamina 8," o ácido
fólico. o por ausencia marcada de hierro y hemo-
globinopatías.
Aumento de.la destrucción
opérdida
Las hemorragias y el aumento de la destrucción
(hemólisis) que supera la capacidad de produc-
ción determina anemia. Dentro de estas últimas.
las causas más frecuentes son los anticuerpos que
favorecen la fagocitosis; las alteraciones en la
membrana eritrocitaria (que la hacen menos resis-
tente a la deformación cuando transita por el ba-
zo) y la hemólisis intravascular que se produce
por activación del complemento o por ruptura me-
cánica en los vasos, estrés oxidativo o productos
bacterianos.
Gfóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusiona! ?29
Aproximación sistemática al estudio
de fas anemias (fi9.22-6)
Una vez definida la anemia por los valores de
Hb, dos análisis sencillos permiten aproximar el
diagnóstico de la causa:
1. Volumen corpuscular medio: es un índice hema-
timétrico que mide el volumen de los eritrocitos.
El valor normal (85 a 95 fL) categorizala anemia
como normocítica. Una cifra mayor que 95 fL in-
dica macrocitosis y una menor que 85 fL, micro-
ci tosis.
2. Hemoglobina corpuscular media: es otro índice
hematimétrico que mide la concentración de Hb
en el glóbulo rojo. Valores por debajo de 25 pg
indican anemia hipocrómica, mientras que valo-
res normales indican anemia normocrómica.
La medición de reticulocitos permite distinguir
las anemias regenerativas (> 120.000 retlmm3) de
las hiporregenativas (< 120.000 relmm3).
Analicemos algunos casos para practicar la siste-
mática:
Caso L:
Tenemos a Bartolomé A. Goto, un señor de 50
años con un síndrome anémico (cansancio generali-
zado, palidez de piel y mucosas, y palpitaciones).
La concentración de Hb es de 9,e/L, con un volumen
corpuscular medio (VCM) de 78 {L y una hemoglo-
bina corpuscular media (FICM) de 20 pg. ¿Qué tipo
de anemia presenta?
Ante un cuadro de anemia microcítica e hipocró-
mica debemos sospechar anemia por deficit de hie-
rto, para confirmarla solicitaremos los parámetros
de metabolismo del hierro: concentración de hierro
en plasma, concentración y saturación de la transfe-
rrina y la ferritina sérica.
La patente completa de una anernia ferropénica
revela depósitos y saturación bajos, al igual que su
concentración en piasma, así como cifras de su
proteína de transporte elevada, debido a la caren-
cia del metal. Es común que los reticulocitos no
estén elevados (hiporregenerativa), porque la mé-
dula carece de uno de los sustratos vitales para la
síntesis de la progenie roja. A los 7 a 10 días del
tratamiento sustitutivo, puede detectarse el pico re-
ticulocitario. I
la:r.r'r-= i:. ..1_¡F: j
@i,
Fig.22-6. Algoritmo para el diagnóstico de las anemias TIBC= Total Iron Binding Capacity, capacidad total de
fijación de hierro, (equivalente a concentración de transferrina). (véase texto).
É' , )
<25 pg
(Talasemia)
33O Fisiología de Sistemas
El aumento del número de glóbulos rojos (en
especial con incrementos del Hto por éncima
del 50Vo) produce un cambio importante en la
viscocidad sanguínea. Si recuerdan la ley de
Poiseulle (véanse cap. 16 y anexo A) verán que
la viscocidad aumenta la resistencia en los va-
sos. En los casos serios la función cardiovascu-
lar se restringe y por 1o tanto el DO, cae. Los
síntomas son similares a los de la ánemia, y
pueden agregarse episodios de trombosis (en
especial cuando se asocia con trombocitosis)
arterial y venosa.
Los cambios de temperatura influyen sobre la
viscocidad aparente de la sangre. La hipotermia
aumenta la viscocidad sanguínea para un hema-
tocrito normal. Por ello durante la cirugía car-
díaca con circulación extracorpórea en la que el
paciente se somete a hipotermiapata disminuir
el consumo de O, de los tejidos (el flujo de la
bomba de circulación extracorpórea es menor
que el del corazón), es necesario descender el
hematocrito mediante dilución de la sangre con
solución de Ringer o fisiológica (véase cap. 25 ).
En estos casos se lleva el hematocrito a valores
dean20Vo, con lo cual, si bien desciende su ca-
pacidad de transporte de O, al disminuir la vis-
cocidad, mejora en gran medida la circulación,
en especial en la microcirculación.
Caso 2:
Tomemos otro caso, como el de María de 34
años, en el 3". trimestre de embarazo, que presenta
una cifia de Hb de 8 g/L, un VCM de 108 fL y
HCM de 30 pg. ¿Qué tipo de anemia le parece que
presenta María y cuál podría ser la causa?
La anemia por déficit de folatos es común en el
3"'trimestre del embarazo por el aumento de los re-
querimientos (debido al inquilino). Esto justifica la
administración profiláctica de ácido fólico en las
embarazadas (véase antes).
La destrucción intravascular aumentada de g1ó-
bulos rojos produce un tipo de anemia denominada
hemolítica. La patente que la caracteiza, además de
la disminuciónde los glóbulos rojos, es el aumento
de la bilirrubina indirecta, de la LDH (lacticodeshi-
drogenasa) y la disminución de las proteínas trans-
portadoras de la hemoglobina (haptoglobina) y del
Fe2* (hemopexina).
Importante: la anemia hemolítica presenta
Hto: J BI: T LDH: T
Efectos de la anemia en la homeostasis
Como recordarán la ya célebre oferta distal de
O. depende de factores hemodinámicos (el VM),
respiratorios (el CaOr) y sanguíneos (la concentra-
ción de Hb). En la anernia, 7a caída de la [Hb] de-
termina un descenso del DOr. Si éste es importan-
te ([Hb] < 10 g/dl) y se establece en forma aguda,
el paciente presenta síntomas de hipoxia (anémi-
ca): fatiga, dificultad respiratoria, taquicardia, pal-
pitaciones, doior de cabeza, irritabilidad y mareos,
como resultado del descenso de oferta de Or. Se
produce un esfuerzo compensatorio del sistema
cardiovascular y respiratorio con aumento del volu-
men minuto cardíaco y respiratorio. En pacientes
con trastornos coronarios isquémicos, la anemia
aguda puede desencadenar un episodio coronario
agudo, como angina o hasta infarto de miocardio.
Si la pérdida es lenta, los mecanismos de adap-
tación del eritrocito (en especial mediante el2,3
DPG) permiten una compensación de la escasez
de Hb para lograr que el paciente tolere valores
bajos de ésta sin la presencia de síntomas impor-
tantes.
HEMATOPOYESIS
Bosilio Pertiné
Las células circulantes de la sangre se forman en
la médula ósea por medio de un proceso llamado
hematopoyesis. Este proceso fisiológico es respon-
sable de la producción de 1010 eritrocitos y 108-10e
leucocitos por hora en estado de equilibrio; no obs-
tante, esta cantidad puede amplificarse en gran me-
dida si aumenta la demanda en situaciones específi-
cas de estrés.
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 33 t
Esta inmensa cantidad de células circulantes des-
ciende de precursores que nacen de un pool más pe-
queño de progenitores, que a su vez nacen de un
pool aun más pequeño de células madre pluripoten-
tes. Éstas estiin sobre todo en reposo o en estado de
no división y tienen capacidad de autor¡enova$e y,
por lo tanto, de mantener su número.
Las células madre pluripotentes (stem cells, célu-
las tronco) tienen la capacidad de diferenciarse ha-
cia los 10 tipos de células sanguíneas:
o Eritrocitos
¡ Plaquetas
o Neutrófilos
o Eosinófilos
. Basófilos
o Linfocitos B
¡ Linfocitos T
o Monocitos
o Células NK
¡ Células dendríticas
Anatomía y microambiente de la médula
ósea
La médula ósea es un microambiente en el
que las células madre pluripotentes pueden
desarrollarse
Los elementos celulares del microambiente estián
compuestos por la estroma, formada por las células
endoteliales vasculares y reticulares que derivan del
fibroblasto. Estas últimas forman la pared adventi-
cia de los sinusoides vasculares, y poseen extensio-
nes citoplasmáticas que crean un armazón en el que
se encuenffan las célulashematopoyéticas. Este ar-
maz6n puede demostrarse mediante tinción de reti-
culina de secciones de la médula ósea.
Las células madre y progenitoras se apoyan so-
bre este armazón de fibroblastos, células endotelia-
les y macrófagos. Esta red fibroblastoide tiene dos
firnciones principales:
o Proveer una red adhesiva donde se asienten las
células en desarrollo.
o Formar unamafriz extracelular que produzca fac-
tores de crecimiento esenciales. Junto con los lin-
focitos T, estas células producen gran variedad de
factores de crecimiento hematopoyético o citoci-
nas necesarias para la diferenciación, la prolife-
ración y la supervivencia de las células madre he-
matopoyéticas.
La circulación en la médula ósea comprende ar-
terias radiales y centrales que se ramifican en capi-
lares corticales, siguen a la circulación sinusoidal y
drenan a la vena cenfral.
La superficie luminal de los sinusoides está tapi-
zadapor célulai endoteliales con exten3iones cito-
plasmáticas que se interdigitan, por lo que las célu-
las sanguíneas maduras deben abandonar la médu-
la ósea a través de aperturas en estas células endo-
teliales.
Células madre hematopoyéticas
El concepto que sostiene que la hematopoyesis
se origina de células madre pluripotentes deriva de
la observación de que los ratones pueden proteger-
se de los efectos letales de la irradiación corporal
total si se preserva el bazo de ésta. Se demostré que
este efecto protector es mediado por células, ya que
la reinyección de células esplénicas producía una
recuperación total de la hematopoyesis en los ani-
males irradiados.
En consistencia con la hipótesis de la naturaleza
clonal de la hematopoyesis y el concepto de que una
célula madre pluripotente puede restablecer todo el
sistema hematopoyético; se demostró que las célu-
las hematopoyéticas murinas podían encontrarse en
el bazo de ratones iradiados luego de 10 días de
trasplantarse las células madre. Estas unidades for-
madoras de colonias del bazo UFC-B generaban co-
lonias que contenían precursores de eritrocitos, gra-
nulocitos, macrófagos y megacariocitos.
ldentificoción de células prcgenitoras
Las células madre hematopoyéticas pueden
identificarse mediante pruebas diferentes
Los factores que regulan la producción no se co-
nocen por completo pero incluyen una variedad de
reguladores humorales y derivados de la estroma.
Los precursores maduros y estaüos más dife-
renciados de la hematopoyesis pueden reconocer-
se con el microscopio óptico, mientras que las cé-
lulas progenitoras y células madre no son distin-
guibles mediante técnicas ópticas, por lo que de-
I
332 Fisiología de Sistemas
ben utilizarse pruebas funcionales o técnicas de
identificación de antígenos de superficie para de-
tectar su presencia.
Las células progenitoras forman colonias de cé-
lulas maduras de diferentes líneas si se las inmovi-
lizá en un medio semisólido. como la metilcelulosa
o el agar, y se las estimula con factores de creci-
miento.
Se las suele conocer como células formadoras de
colonias (CFC) o unidades formadoras de colonias
(uFc).
Antígenos de superficie celular
Las características de la superficie celular se uti-
lizaron para purificar o definir poblaciones de célu-
las entre las que se incluyen células madre y proge-
nitoras. Los antígenos usados con más frecuencia
son el CD34, expresado en las células madre hema-
topoyéticas y el CD38, expresado en precursores
más maduros pero no en células madre.
Las células hematopoyéticas más primitivas
son CD34+ y CD38-
. Sin embargo, las células CD34+ constituyen
entre el 2 y el SVa de las células nucleadas de la
médula'ósea, mientras que las células madre son
mueho más raras (1/20.000 células de la medula
ósea).
Por lo tanto, la presencia de células CD34+ es só-
lo un indicador indirecto de la presencia de células
madre.
Reguloción de fos céfufos madre
Los elementos formes de la sangre se reemplazan
de manera permanente para mantener un número
constante de glóbulos rojos, blancos y plaquetas.
El número de células de cada serie se mantiene
dentro de un rango estrecho en un adulto fisiológi-
camente sano. Los mecanismos reguladores no se
con'ocen por completo, pero las evidencias permiten
enunciar algunos principios fundamentales:
r Una sola célula madre pluripotente es capaz de
originar varios progenitores comprometidos con
üna línea celular, que a su vez dxán origen a cé-
lulas maduras por proliferación clonal.
r La célula madre es capaz de autorrenovarse, pe-
ro esta capacidad no es ilimitada.
o Las células progenitoras son capaces de respon-
der a estímulos humorales o a reguladores de la
estroma medular, algunos de los cuales se produ-
cen en respuesta a un nivel determinado de célu-
las circulantes en sangre periférica.
o En este tipo de respuesta las células progenitoras
proliferan y se diferencian para formar una célu-
la sanguínea reconocible.
o La diferenciación hematopoyética requiere un
microambiente adecuado, que en los seres huma-
nos está confinado a la médula ósea. Los proge-
nitores pueden existir ffiera de la médula, pero en
estado fisiológicono se diferencian en sitios ex-
tramedulares. Un número significativo de células
madre y progenitores puede encontrarse en el
cordón umbilical, que puede usarse como fuente
de células madre para trasplante.
Usos teropéuticos de los células madre
Los usos terapéuticos más frecuentes de las célu-
las madre son:
o Trasplante de células madre de un donante (alo-
trasplante) en pacientes con falla medular o en-
fermedad genética.
o Trasplante de células madre própias (autotras-
plante), que permite la reconstitución de la hema-
topoyesis en pacientes que reciben quimioterapia
o radioterapia.
o Inserción de copias genéticas normales en célu-
las madre defectuosas desde el punto de vista ge-
nético.
EfilTROPOYESIS
La producción de eritrocitos es un proceso
estrictamente regulado
En estado de equiübrio se producen alredeclor de
1010 glóbulos rojos por hora en la médula ósea para
mantener un nivel adecuado de hemoglobina, pero
esta producción puede aumentar con rapidez si se
produce pérdida de sangre o hemólisis.
La eritropoyesis comienza cuando un pequeño
pool de células madre pluripotentes se diferencia a
precursores comprometidos hacia la línea eritroide,
La diferenciación eritroide procede de la estimulación
de los progenitores en el siguiente orden madurativo
#"'+---*G-*#/
sc UFC-GEMM BFU.E
SC: células madre
UFC-GEMM: colonias mult iootenciales
BFU-E: burst forming unit eri thoid
(Unidad formadora eritroide rápida)
UFC-E: unidad formadora de colonias
erikoides
@
*
@
t
@
*
@
*
@
Proeritoblasto
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromatóf ilo
Reticulocito
Eritrocito maduro
que se transforman en precursores eritroides más re-
conocibles, que culminan con la generación de eri-
trocitos maduros.
Este proceso es modulado por dos tipos de molé-
culas:
1. Moléculas de adhesión celular que determinan
las interacciones entre las células de la estroma y
las hematopoyéticas. y son un requisito para que
las células sean capaces de localizarse en nichos
específicos de la médula ósea.
2. Factores de crecimiento: en mayor medida eritro-
poyetina, IL-3, GM-CSF (factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos) y Steel
factor de (c-kit ligandq).
Las células primitivas eritropoyéticas tienen re-
ceptores para estos tipos de moléculas, lo que per-
mite la ampliación del proceso de diferenciación.
P roge nitores eritroides
Fn seres humanos el progenitor eritroide
más prirnitivo es la BFU-E: burst forming
unit-erithroid (Unidad fornradora eritroide
rápida)
En respuesta a una combinación de eritropoyetina
factor de Steei (SF),IL-3 y GM-CSF, las primeras di-
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 3 3 3
Fig. 22-7 . Eritropoyesis.
visiones celulares forman subpoblaciones de unidades
formadoras de colonias (UFC-E). Cada una de estas
unidades forman una gtan colonia de proeritroblastos,
que se transforman en erifroblastos más maduros. Es-
te proceso lleva unas 2 semanas in vitro (frg. ZZ-7)
En la médula ósea también se encuentran las
UFC-E más maduras, que bajo la influencia de la
eritropoyetina forman colonias pequeñas de eritro-
blastos en 7 días.
Los precursores eritroides representan Il3 de la
población medular del adulto. Los proeritroblastos
son las células más tempranas que pueden recono-
cerse con microscopio óptico. Estas células se divi-
den y maduran mediante de una serie de etapas que
comprenden eritroblastos basófilos, policromatófi-
los y ortocromatófilos para terminar por dar el reti-
culocito. Este proceso implica reducción en el ta-
maño celular, condensación y expulsión del núcleo,
así como acumulación de hemoglobina.
En promedio, cada proeritroblasto forma alrede-
dor de 8 reticulocitos, y el tiempo requerido para es-
te proceso es de unos 5 días.
Anemia aguda
En la anemia agtda,la duración del proceso de
maduración puede acortarse hasta 1 día mediante el
salteo de divisiones. Como consecuencia, las células
resultantes son macrocíticas, ya que no tuvieron tiem-
I
334 Fisiología de Sistemas
po suficiente para adquirir características adultas. El
resultado de la eritropoyesis bajo condiciones de es-
trés es que pueden verse diferentes tipos de inclusio-
nes celulares que se reconocen en el microscopio:
o Cuerpos de Pappenheimer (grránulos Fe2*).
o Funteado basófilo (ribosomas).
o Cuerpos de Heinz (inclusiones de hemoglobina).
¡ Cuerpos de Howell-Jolly (remanentes nucleares).
La regulación de la proliferación y la maduración
de los progenitores eritroides depende de una inte-
racción entre una serie de factores de crecimiento.
En los últimos años, el uso clínico de estos factores
anojó luz sobre su papel en la eritropoyesis.
Eritropoyetina (EPO)
La eritropoyetina es esencial para la madu-
ración de las células eritroides
Su mayor efecto parece manifestarse en el nivel
de las UFC-E durante la eritropoyesis del adulto.
Las UFC-E no sobreviven in vitro en ausencia de
eritropoyetina.
La hormona también actúa sobre una población
de BFU-E, que requiere eritropoyetina para su ma-
duración terminal. Una segunda población de BFU-
E, que se presume que es menos madura, puede so-
brevivir sin eritropoyetina si hay otros factores pre-
sentes, como IL-3 y GM-CSF.
Como la eritropoyetina es crucial para la diferen-
ciación eritroide, los ratones con mutaciones homo-
cigotas para los genes de eritropoyetina y receptores
de eritropoyetina (EPO-R) forman BFU-E y UFC-E
normalmente, pero éstos no pueden diferenciarse a
eritrocitos maduros.
Estas mutaciones EPO-/- y EPOR-/- son letales
en el período embrionario debido a una falla de la
eritropoyesis fetal.
Sin embargo, la eritropoyesis en el nivel del saco
amniótico se mantiene conservada en parte, lo que
indica la presencia de una población de precursores
eritroides independientes de la eritropoyetina.
Factor de Steel (c-kit ligando)
Por más de que el factor de Steel no tiene capa-
cidad formadora de colonias, ejerce gran efecto si-
nérgico sobre las BFU-E en presencia de eritropo-
yetina. El factor de Steel es crucial para el desarro-
llo normal de las UFC-E, ya que las cepas de rato-
nes que carecen de steel factor o su receptor c-kit
producen anemia severa.
lL-3 y GM-CSF
Los receptores para IL-3 y GM-CSF tienen una
cadena B en común. Ambas citocinas favorecen la
eritropoyesis in vitro en presencia de eritropoyeti-
na. Las cadenas B interactúan de manera funcional
y en forma física coq ef EPO-R, lo que pone de
manifiesto la acción sinérgica de la IL-3 y el GM-
CSF sobre la eritropoyesis dependiente de eritro-
poyetina.
lnsulina y factor similar a insulina I
( rLGF-r )
Estos factores, distintos de los clásicos factores
estimulantes de colonias, pueden regular en forma
positiva, la eritropoyesis de manera directa o indi-
recta.La insulina o el ILGF-I actúan directamente
sobre las UFC-E en presencia de eritropoyetina.
Activina y factor de crecimiento
del hepatocito
Son proteínas que también actúan sobre la eritro-
poyesis, de manera indirecta sobre las UFC-E y
BFU-E, pero su mecanismo fisiológico no se diluci-
da con claridad.
Eitrés y eritropoyesis
La eritropoyesis está regulada en mayor medida
por dos factores:
l. Nivel de oxihemoglobina
2. Nivel de oxígeno que reciben los tejidos
La eritropoyetina media la respuesta a la deman-
da de oxígeno. Esta función se lleva a cabo median-
te la interacción con receptores específicos que se
encuentran en la superficie de los progenitores eri-
troides y los erinoblastos. La hipoxia produce un
aumento transcripcional en la expresión del gen de
eritropoyetina.
En condiciones normales las BFU-E no originan
eritroblastos, excepto bajo condiciones de estrés por
anemia severa, sino que se transforman UFC-E, los
que se dividen y originan colonias de proeritroblas-
tos bajo la influencia de una concentración baja de
eritropoyetina.
La medula ósea de un ratón adulto contiene alre-
dedor de 500 UFC-E por cada 10s células nuclea-
das. En respuesta a la anemia, como ocuffe en la he-
morragia o la hemólisis, la producción de retióulo-
citos provienede un influjo rápido del comparti-
miento progenitor bajo la influencia de la eritropo-
yetina, lo que genera una expansión del pool de
proeritroblastos.
El estrés anémico no produce un aumento del rir
mo mitótico de los precursores eritroides, sino que
los cambios que pueden vers.e son los que se deta-
llan a continuación.
Las BFU-E tardías y UFC-E, por la unión de eri-
tropoyetina a sus receptores se diferencian a proeri-
troblastos. En la medula ósea normal de ratón, la
frecuencia de UFC-E aumenta de 500 por cada 10s
células nucleadas a 1.000-2.000 por cada 10s célu-
las nucleadas en condiciones de hemorragia o he-
mólisis. Por el contrario, los ratones que reciben
transfusiones muestran una reducción del 80-90Vo
en el número de UFC-E.
Se intemrmpe la progresión ordenada de BFU-E
a UFC-E y a proeritroblastos. El aumento de la eri-
tropoyetina permite o induce la diferenciación de
progenitores inmaduros a proeritroblastos. En el mo-
no Rhesus, esta diferenciación prematura explica el
aumento marcado del contenido de Hb F que se ob-
serva durante la eritropoyesis en situación de estrés.
Por el contrario los prolenitores en seres humanos
tienen menos capacidad para gener͡r eritroblastos
capaces de sintetizar grandes cantidades de Hb F,
por lo que la acumulación de estas células en la san-
gre periférica en respuesta a la anemia es pequeña.
Regulación negativa
En los seres huma¡ros, algunas subpoblaciones
de linfocitos con un fenotipo supnesor pueden
inhibir la actiüdad eritroide in vitro
Este hallazgo es consistente con informes de pa-
cientes en los que la anemia o la granulocitopenia se
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional I I5
asocia con la expansión de ciertas poblaciones de
linfocitos T. En un trastorno raro llamado linfocito-
sis T con citopenia, la suspensión in vitro de la eri-
tropoyesis se correlaciona con la expansión de un
clon de linfocitos T. El fenotipo de esta célula T su-
presora se describió en detalle. Esta célula es un lin-
focito granular grande que forma rosetas y es CD8+
(linfocito T supresor clásico). Esta célula T supreso-
ra puede estar involucrada en ciertos casos de ane-
mia aplásica y neutropenia sin una causa inmune
subyacente.
No se conoce con exactitud cómo interactúan es-
tas células T supresoras con los progenitores hema-
topoyéticos y qué antígenos de superficie son reco-
nocidos por las células supresoras. Sin embmgo, se
sabe que las células T supresoras inhiben la eritro-
poyesis mediante la producción de citocinas inhibi-
doras.'Algunas linfocinas pueden inhibir la eritro-
poyesis por medio de una cascada compleja, por
ejemplo, la producción de IL-2 que inhibe las
BFU-E cuando estas células expresan receptores
paralalL-Z.
MIELOPOYESIS
Durante la hematopoyesis en estado de equili-
brio, la médula ósea produce entre 108 y 10e granu-
locitos y monocitos por hora para mantener su nú-
mero dentro de un rango estrecho. La producción
puede incrementarse con rapidez en el contexto de
infección o inflamación.
La mielopoyesis comienza con la diferenciación
de un pequeño pool de células madre pluripotentes
hacia los progenitores mieloides más primitivos,
que evolucionan hacia precursores más maduros
que pueden reconocerse por microscopio óptico:
por último emergen neutrffilos, eosinofilos, basófi-
los y monocitos.
En el hombre hay una célula madre pluripotente,
denominada UFC-LM o unidad formadora de colo-
nias linfomieloides. Esta célula germinal pluripo-
tente da lugar a otra población comprometida hacia
la diferenciación de 2 líneas:
o Mieloide
o Linfoide
La célula madre mieloide, bajo la influencia del
factor de Steel, IL-3 y GM-CSF da lugar a la uni-
dad formadora de colonias comprometida hacia la
3 36 Fisiología de Sistemas
Fig. 22-8. Granulopoyesis.
formación de granulocitos, eritrocitos, monocitos
y megacariocitos (UFC-GEMM) que puede identi-
ficarse con marcadores para CD34 y HLA-DR
(fig. zz-8).
Las UFC-GEMM se dividen en otras 3 unidades
formadoras de colonias:
o BFU-E, comprometida hacia la serie eritroide
o UFC-MEG, hacia la serie megacariocítica, cuyo
producto final es la plaqueta
o UFC-GM, que también expresa CD34, HDL-DR
y CD64, que origina la línea de granulocitos y
monocitos
Los factores de crecimiento más importantes pa-
ra la diferenciación de UFC-GEMM son el factor de
Steel, IL-3, IL-6 y GM-CSF.
La célula madre mieloide, además de originar a
la UFC-GEMM, también se divide hacia las llama-
das UFC-BASO y UFC-EO, comprometidas con la
diferenciación de basófilos y eosinófilos, respecti-
vamente (véase cap 23).
La linfopoyesis (fig. 22-9') se trata de manera ex-
haustiva en el capitulo 23.
Fig. 22-9. Linfopoyesis.
TROMBOPOYESIS
Las piaqr"retas no scn células, s¡nñ
fragn'rentos de megacariocitcsn sus
precursores, que t lenen estructura
celular
El número de plaquetas en la circulación perifé-
rica, se mantiene en un rango relativamente cons-
tanfe, entre 150.000 y 400.000 por mm3.
Excepto algunos casos de destrucción periféri-
ca (trauma, infección) la mayoría de los trastor-
nos cualitativos y cuantitativos de la función pla-
quetaria son consecuencia de algún error intrín-
seco que se produce dentro de la estructura del
megacariocito. Las plaquetas carecen de núcleo
y retículo endoplasmático rugoso, por lo que tie-
nen muy poca capacidad de alferar su estructura
bioquímica.
Lamegacariopoyesis se produce en más de un si-
tio dentro del organismo. Si bien el sitio primario de
producción y desarrollo de los magacariocitos es la
*
UFC-BA
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I
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Mieloblasto
basófilo
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Célula
dendrítica
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restringida
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I ! Iinfoide
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B v¡rgen T virgen
t ¡
#*
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Plasmocito T activado
Fig. 22-lO.
yesis.
Trombopo-
médula ósea, algunos precursores pueden circular
en sangre periférica, lo que sugiere que los lechos
capilares pueden filtrar estas células, y si el mi-
croambiente es apropiado, los megacariocitos pue-
den desarrollarse en el tejido extramedular, en espe-
cial en elbazo y los pulmones, que contienen mega-
cariocitos y producen plaquetas.
Biología de los megacariocitos
La jerarquía celular de la megacariopoyesis pue-
de entenderse si el desarrollo mesacariocítico se di-
vide en tres estadios:
1. Células progenitoras
2. Megacariocitos inmaduros
3. Megacariocitos maduros
I ) Células progenitoras
Son responsables por la expansión del número de
megacariocitos y proliferan en respuesta a una serie
de factores de crecimiento. Las células hematopo-
yéticas más primitivas son multipotenciales o toti-
potenciales, lo que da lugar a diferentes líneas celu-
lares sanguíneas. De allí nacen células progenitoras
comprometidas con una línea celular, lo que origina
una progenie determinada.
Los estudios in vitro muestran que las células
progenitoras megacariocíticas, al igual que en otras
líneas celulares, pierden su potencial proliferativo a
medida que se diferencian (fig.22-10).
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional t?T
tL 11 ¡
TPO: trombopoyetina
lL 11: inter leucina 11
BFU-Mk: unidad formadora de macrocolonias meqacariocíticas
CFU-Mk unidad formadora de colonias megacariócíticas
La célula más primitiva capaz de detectarse es la
formadora de colonias con alto potencial proliferativo
megacariocítico (Mk-HPP-CFC) (megakaryocyte
high-proliferative-potential colony-forming cell), que
a diferencia de otras líneas celulares, forma colonias
que pueden visualizarse en el nivel macroscópico.
Los Mk-HPP-CFC producen colonias de unos
pocos miles de megacariocitos. Para su prolifera-
ción requieren la señal mitogénica de la IL-3, y en
forma simultánea la activación de la proteincinasa C
y AMP cíclico.
La BFU-Mk tiene alto potencial proliferativo;
genera entre 500-600 megacariocitospor célula. Es-
tas células son las antecesoras de las unidades for-
madoras de colonias (UFC-MK). Las BFU-Mk re-
quieren IL-3, GM-CSF, IL-l1, trombopoyetina y c-
kit ligando (factor de la célula madre).
La etapa más diferenciada de las células progeni-
toras es la UFC-Mk. Esta célula tiene un potencial
proliferativo más restringido; genera entre 4 y 32
megacariocitos. Este progenitor responde a varios
factores de crecimiento (IL-3, GM-CSF) y también
intpractúa con coreguladores como c-kit ligando y
trombopoyetina.
2) Megacoriocitos inmaduros
Los promegacarioblastos (PMkB) son células
transicionales entre las células progenitoras y los
megacariocitos maduros.
En general no pueden identificarse morfológica-
mente en la medula ósea, pero sí por la expresión de
marcadores de membrana plaquetarios, como pero-
I
338 Fisiología de Sistemas
xidasa plaquetaria, glucoproteína IIb IIIa, factor de
von Willebrand, etc.
Los promegacarioblastos también tienen un po-
tencial proliferativo restringido. Por lo tanto son el
estadio en el que los megacariocitos cesan su proli-
feración pero continúan adquiriendo DNA. Es decir,
son endomitóticos, mecanismo por el cual adquie-
ren un núcleo poliploide.
Los PMkB responden a gran variedad de factores
de crecimiento.
3) Megacariocitos moduros
Los megacariocitos se hallan en 3 estadios madu-
rativos definidos morfolósicamente:
¡ MEGACARIOBLAST]O ,".,udro 1): relación nú-
cleo/citoplasmática alta, citoplasma basófilo que
refleja la síntesis proteica.
o PROMEGACARIOCITO (estadio 2): el volumen
citoplasmático aumenta, al igual que el número
de gránulos específicos plaquetarios.
o MEGACARIOCITO MADURO (estadio 3): es
el megacariocito más maduro, cuyos fragmentos
constituyen las plaquetas.
Plaquetas
El acontecimiento final en el desarrollo megaca-
riocítico es la liberación de plaquetas a la circula-
ción (véase c ap. 23). Durante la maduración se pro-
duce una proliferación y una invaginación de la
membrana plasmática, lo que genera el desarrollo
de una red tubular llamada sistema de demarcación
de membrana (demarcation membrane sistem
-DMS-). El DMS divide el citoplasma del megaca-
riocito en diferentes campos, cada uno de los cua-
les origina una plaqueta.
Reguloción def desorro llo megacariocítico
De los factores de crecimiento hematopoyéticos
que afectan la proliferación megacariocítica, la IL-
3 es la niás potente. Tiene la capacidad de estimular
las células progenitoras, los megacariocitos inma-
duros y los maduros.
Otra citocina que afecta el desarrollo megacario-
cítico es el GM-CSF, que estimula el desarrollo de
BFU-Mk y UFC-Mk.
n--6,L-L" y IL-ll no son específicos de la serie
megacariocítica, pero pueden aumentar la actividad
sobre los megacariocitos de ofros factores, como IL-3.
La trombopoyetina es producida por el
hígado, riñones, médula ósea y bazo
La existencia de trombopoyetina (TPO) como
factor estimulador de la producción plaquetaria se
propuso hace 40 años, pero la proteína se clonó en
1994. Los genes responsables de su producción se
encuentran en el cromosoma 3.
La administración de TPO produce un aumento
del número de megacariocitos en la médula ósea y
elbazo, un incremento en el tamaño del megacario-
cito y su contenido de DNA, y un aumento del nú-
mero de plaquetas en sangre periférica.
El mecanismo regulador de la concentración de
TPO es una retroalimentación negativa. En períodos
de homeostasis, el número de plaquetas es normal,
y la concentración de TPO se encuentra a niveles
basales. Si se produce una caída del número de pla-
quetas (trombocitopenia) la reducción de la masa
plaquetaria estimula la producción de TPO, con el
aumento consecuente de su concentración. Por el
contrario, durante un incremento del número de pla-
quetas (trombocitosis), el nivel de TPO se reduce.
Es interesante destacar que un individuo que ten-
ga trombocitopenia por destrucción periférica de
plaquetas (inmune), presentará un número normal o
aumentado de megacariocitos en médula ósea, lo
que se sensará como "nomal", y en consecuencia la
concentración de TPO será normal.
En la figura 22-Il se observa una sinopsis del ár-
bol-hematopoyético.
M EDICI NA TRANSFUSIONAL
Silvono Gomba
HEMOCOMPONENTES
lntroducción
La terapéutica transfusional está orientada a pro-
porcionar los elementos sanguíneos celulares, plas-
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 3 39
Fig.22-ll. Resumen de la hematopoyesis.
máticos o ambos, que requiere el paciente. puede
considerarse un trasplante de tejido de vida media
corta y autolimitada, y debe considerarse un trata-
miento paliativo hasta resolver la causa del defecto.
La terapéutica transfusional puede ser de gran valor
para mantener o salvar una vida, y para permitir un
tratamiento definitivo efectivo, pero su uso puede
provocar efectos adversos, por lo que su indicación
debe considerarse con rriucho cuidado en función de
la relación riesgo-benefi cio.
En el presente el avance tecnológico permite se-
parar los diferentes componentes de la sangre, frac-
cionarlos y conservarlos en envases estériles de
plástico, lo que hizo posible el uso de modalidades
terapéuticas en prácticamente todas las áreas de la
medicina, que de otra manera no serían posibles.
Sangre total
La sangre total es la que se colecta de un solo do-
nante, voluntario y no remunerado (dado que estos
últimos ofrecen mayor riesgo en cuanto a la preva-
lencia de enfermedades infecciosas). Contiene alre-
dedor de 450 mL de sangre y 65 mL de solución an-
ticoagulante y conservadora, que permite un perío-
do de conservación que oscila entre los 21 y los
42 días. Estos límites máximos aseguran que el70Vo
de los hematíes aporlados sobrevivirán a las 24h de
realizada la transfusión (viabilidad).
Hace unos 30 años la sangre total era práctica-
mente el único producto transfundido, pero en la ac-
tualidad su uso está limitado a los procedimientos
de exanguinotransfusión, sobre todo en neonatos y
algunos casos de sangrado agudo profuso, aunque
en éstos la transfusión de glóbulos rojos sedimenta-
dos es efectiva por igual y menos riesgosa (la vole-
mia puede mantenerse con soluciones cristaloides o
coloides). En el presente, la sangre total como úni-
co recurso terapéutico traduce una conducta enónea
que debe evitarse. Está contraindicada definitiva-
mente en los casos de anemia crónica, en los que el
volumen de glóbulos rojos se halla disminuido pero
el volumen plasmático se encuentra aumentado en
forma compensatoria. En este caso el paciente no
necesita plasma y puede desarrollar con facilidad
SC pluripotente
I 
ceu,?e:ii:::Jr'oide
tÉ: , , f,i..Y_
V uFc-Eo uFc PreT {uFc.cM 
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blasto oenáritica blasto eosinófilo basófiloneutrof i romieroide 
+ ¿ ¿ +
# ###oo
Neutrófilo Monocito Eosinófilo Basófilo plaJmocito T afrivado
+
34O Fisiología de Sistemas
insuficiencia catdíaca, de presentar poca reserva
mioc¡árdica. Esto es aun más frecuente en niños, an-
cianos y cuando hay daño renal o cardíaco previo.
En un adulto de 70 kg la transfusión de 1 U de
sangre total produce un incremento de alrededor
de 1 a 1,5 gldL en la hemoglobina (Hb) y del 3 al
5Vo de hematocrito (Hto). Esto se hace evidente
48 a72 h después de la transfusión, una vez que el
volumen sanguíneo se reajusta. Este aumento pue-
de variar según el peso y el volumen circulante del
receptor.
Todos los pacientes en los que se indica sangre
entera deben recibir sangre isogrupo en el sistema
ABO (véase más adelante grupos sanguíneos). Los
Rho(D) positivos podrán recibir sangre total Rho(D)
positivo o negativo. Los Rho(D) negativos deberán
recibir sangre total Rho(D) negativo, excepto en cir-
cunstancias justificadas (emergencias) y siempre
que no presenten sensibilización previa.
Glóbulos rojos sedimentados
El paquete globular tiene un volumen aproxima-
do de 250 a 300 mL y contiene todos los glóbulos
rojos de 1 U de sangre, pero sólo una pequeña frac-ción de plasma (Hto del 80Vo), así como plaquetas y
glóbulos blancos en pequeña cantidad y sin efecto
terapéutico. Debe mantenerse en refrigeración a4 +
2"Cpor los mismos períodos que la sangre total (21
a42 días), siempre que se hayan separado en circui-
to cerrado, mediante el empleo de bolsas múltiples.
No deben pennanecer fuera del refrigerador más de
6 h. En general casi nunca requiere calentamiento
para transfundirse y esto no debe hacerse, excepto
en un incubador específico a37"C.
La transfusión de glóbulos rojos sedirhentados
está indicadapara incrementar la masa eritrocitaria
en un paciente en el que se requiere aumentar su ca-
pacidad de transporte de oxígeno (por síndrome
anémico) y en el que no se espera que responda
pronto a otra terapéutica específica. Este tipo de
transfusión está contraindicada si el individuo no
tiene manifestaciones clínicas o síndrome anémico
(anemia compensada), como en algunos casos de
anemia por insuficiencia renal crónica o en anemias
carenciales por deficiencia de hierro, ácido fólico o
vitamina B,r, a menos que haya datos de descom-
pensación o en urgencias para aumentar la capaci-
dad de transporte de oxígeno, como en urgencias
quirúrgicas y parto inminente.
No hay una cifra o nivel "crítico" de Hb o Hto
que indique la necesidad de transfundir glóbulos ro-
jos; ésta dependerá siempre de las condiciones clí-
nicas de cada paciente en particular. En otras pala-
bras, la concentración de hemoglobina y el hemato-
crito definen anemia, pero no la necesidad de trans-
fundir. Por muchos años se estableció en cirugía la
cifra de 10 g de Hb como mínimo para llevar a ca-
bo una intervención electiva; sin embargo, en el pre-
sente se sabe que un sujeto con 8 g de Hb y tn25%o
de Hto bien tratado en el período transoperatorio,
puede mantener un transporte de oxígeno y presen-
tar menos complicaciones posoperatorias. Los pa-
cientes con insuficiencia tenal crónica pueden tole-
rar perfectamente cifras de 5 a7 g de Hb.
Las transfusiones de glóbulos rojos sedimenta-
dos deberán ser ABO y Rh compatibles, pero no
siempre ABO idénticas, como en el caso de la san-
gre total; esto es, un paciente de grupo A podrá re-
cibir con seguridad tanto GRS de grupo A como de
grupo O.
Plasma fresco congelado
El PFC se prepara a partir de la sangre total; se 1o
separa de los glóbulos rojos por centrifugación en
frío y se lo congela enseguida (antes de transcurri-
das 8 h de la extracción). De esta manera conserva
la actividad de prácticamente todos los factores de
la coagulación, incluso de los lábiles (V y VIIIC).
Tiene un volumen aproximado de 200 a 250 mL, se
almacena a una temperatura de -18'C o inferior y
posee una vigencia de 1 año. El descongelarniento
del PFC debe ser rápido a una temperatata de 30 a
37"C. Para ello se utiliza un baño termostatizado.
IJnavez descongelado, debe transfundirse de inme-
diato.
-El 
uso del PFC está indicado en el tratamiento de
sangrado secundario a deficiencias de cualquiera
de los factores de la coagulación, si no se dispone
de concentrados específicos del factor deficiente.
En estos casos es indispensable administrar la can-
tidad de plasma necesaria para elevar el nivel del
factor deficiente, lo necesario para mantener la he-
mostasia de acuerdo con la respuesta clínica.
En condiciones normales se requiere menos del
50Vo de actividad de cualquier factor para lograr una
hemostasia adecuada.
El PFC está indicado también en la deficiencia de
varios factores, como en las hepatopatías (véase
cap. 33), el síndrome de desfibrinación o la coagu-
lación intravascular diseminada, sangrados por defi-
ciencia de vitamina K no detectada, toxicidad por
cumarínicos o durante la reposición masiva de san-
gre (transfusión masiva).
Su utilización también es necesaria eri pacientes
con trombosis o riesgo trombóüco por deficiencias
de inhibidores de la coagulación (proteína C y S,
antitrombina III, etc.). Además se lo utiliza como lí-
quido de reemplazo en las plasmaféresis (púrpura
trombótica trombocitopénica, enfermedades autoin-
munes, etc.).
El PFC io debe utilizarse como fuente de proteí-
na (albúmina) para aumentar el poder coloidosmó-
tico del plasma o como expansor del volumen plas-
máüco si se dispone de albúmina liofilizada o en so-
lución.
Debe serABO compatible con los glóbulos rojos.
del receptor.
Crioprecipitados
El crioprecipitado se obtiene por congelamiento
del plasma fresco con menos de 6 h de extraído y
descongelación lenta entre 1 y 6"C. Este precipita-
do blanquecino, insoluble al ffo, es una fracción
plasmática rica en factor VIIIC, fibrinógeno, factor
de von Willebrand, factor XIII y fibronectina. Se
conserva en congelación de -18'C o inferior hasta
12 meses. Debe descongelarse a 37"C antes de su
aplicación y transfundirse, cuando sea posible, den-
tro de las 4 a 6 h siguientes.
La utilidad principal del crioprecipitado es el tra-
tamiento de pacientes con hemofilia A, enfermedad
de von Willebrand, hipofibrinogenemia o disfibri-
nogenemia, depleción de fibronectina (sepsis), etc
(véase cap.24).
La dosis a transfundfu y su frecuencia dependen
del factor hemostático a reponer. En general la do-
sis varía de 1 a 2 U de crioprecipitados por cada
10 kg de peso corporal.
Concentrado de plaquetas
Los concentrados de plaquetas pueden obtenerse
a partir de unidades convencionales de sangre de
varios donantes, o bien por citaféresis de donante
único (mediante aparatos especiales denominados
separadores de células=aféresis). Este último, al li-
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 34 |
mitar el número de donantes, reduce los riesgos de
transmisión de enfermedades infecciosas y de aloin-
munización.
Cada concentrado de plaquetas de varios donan-
tes contiene alrededor de 5,5 x 1010 plaquetas en un
volumen de 50 a 70 mL de plasma. El concentrado
de plaquetas obtenido por procedimiento de aféresis
de un solo donante contiene como mínimo 3 x 101r
plaquetas en un volumen plasmático de 200 a
400 mL.
Los concentrados de plaquetas deben almacenar-
se a22"C (+ 2"C) en agitación continua y conservan
su viabilidad entre 3 y 5 días.
Se recomienda que el paciente se evalúe para
considerar aspectos clínicos más que cifras de labo-
ratorio.
En general las hansfusiones de plaquetas están
indicadas en la prevénción y el tratamiento de las
hemorragias asociadas con trombocitopenia o
trombocitopatía (defecto funcional). El uso de
transfusiones de plaquetas preventivo o profiláctico
en pacientes con trombocitopenia sin hemorragia
es controversial. Sujetos sin fiebre ni sangrado pue-
den tolerar cifras de 5.000-10.000/mm3, como los
pacientes con anemia aplásica o mielodisplasias;
sin embargo, en individuos con epistaxis (sangrado
nasal) la cuenta mínima debe ser mayor que
40.000-45.000/mm3 y si se presenta un fenómeno
quinírgico, se recomienda que la cifra sea mayor
que 70.000-80.000/mm3.
Una unidad de concentrado de plaquetas de va-
rios donantes eleva el recuento de plaquetas en
5.000-10.000/mm3 en un adulto de 70 kg; y una uni-
dad de concentrado de plaquetas de donante único
eleva el recuento de plaquetas entre 30.000 y
60.000/mm?.
La dosis estándar es administrar 1 U de plaque-
tas por cada 10 kg de peso corporal (de varios do-
nantes) y 1 U de aféresis en plaquetas de donante
únicoo
Concentrado de granulocitos
La utilidad principal se observa en pacientes con
neutropenia intensa y un proceso infeccioso, donde
a pesar del uso de antimicrobianos la morbilidad o
la mortalidad por neutropenia son elevadas.
Los granulocitos de 1 U de sangre son insuficien-
tes y poco útiles; deben usarse procedimientos de
aféresis con un separador celular que en el lapso de
I
142 Fisiología de Sistemas
2 a 3 h permita obtener granulocitos suficientes del
orden de 1010 células. Los granulocitos deben utili_
zarse lo antes posible después de su extracción, pe_
ro pueden ser viables si se conservan sin agitar a
l l 'C. hasta por 8 a24h.
La indicación general es para neutropenia con
cuanri f icación menor que 0.5 x l0q/L 15ó0neutró_
filos por microlitro) en pacientes con sospecha de
infección o infección confirmada, y donde no hu_
bo respuesta satisfactoria a antimicrobianos en
pacientes con probabilidades de recuperación de
la médula ósea. Los mejores parámetrós de efecti_
vidad de la transfusión de granulocitos son los da_
tos clínicos y la negatividad de los cultivos, más
que un incremento en la cifra. La tipificación de
histocompatibilidad entre donant. y ,"""pto, 
",deseable, pero no es necesaria cuando el paciente
no recibió transfusiones con anterioridad. Con la
aparición de factores estimulantes de colonias de
granulocitos (G-CSF) o de granulocitos y monoci_
tos (GM-CSF) que estimulan la granulocitopoye_
sis, la transfusión de granulocitos se usará cada
vez menos.
Concentrado de linfocitos
Ai igual que los granulocitos, se obtienen sólo
por procedimientos de aféresis. Su infusión se utili_
za para la reconstitución de elementos inmunes lue_
go del trasplante de médula ósea.
GRUPOS SANGUíNEOS
ERITROCITARIOS
Los antígenos eritrocitarios son estructuras poli_
morfas residentes en proteínas, glucoproteínas y
glucolípidos de la membrana de los hematíes (y en
muchos casos, en otros tejidos del organismo). De
hecho, sólo un número reducido de sistemas parece
específico de la línea eritroide. Se heredan de mane_
ra independiente unos de otros de acuerdo con leyes
mendelianas simples. A pesar de la importancia de
estos antígenos en la medicina transfusional, su po_
sible papel biológico y funcional permaneció igno_
rado durante años.
Los estudios bioquímicos y moleculares efectua_
dos en la última década permitieron descubrir que
su presencia en los hematíes no obedece con exclu_
sividad a causas inmunes, cuyo objetivo principal
parece ser limitar y, en ocasiones, complicar la
práctica transfusional, sino que desempeñan un pa_
pel importante. Los antígenos eritrocitarios son
marcadores presentes en diversas proteínas capaces
de diferentes actividades en las que el polimorfismo
no parece afectar la función.
En el presente se describen 5 categorías funcio_
nales:
o Moléculas transportadoras y canales
o Receptores de membrana
o Moléculas de adhesión
o Enzimas
¡ Proteínas estructurales
Se descubrieron más de veinte sistemas de antí-
genos eritrocitarios con más de 600 variantes anti_
génicas sobre la membrana del hematíe (véase cua_
dro 22-l) ,
En la práctica, su aplicación comprende: a) tipi_
ficación de donantes y receptores de transfusiones
de hemocomponentes y trasplantes de órganos, b)
prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento
de la enfermedad hemolítica perinatal por aloanti_
cuerpos y c) caracterización de la hemólisis (lisis
del eritrocito) debido a autoanticuerpos o aloanti_
cuerpos.
Cuadro 22-1. Sistemas de anfígenos erilrocitarios
ABO
IIh
Lewis
MT,{S
Rh
Kell
Kidd
Duffy
Lutheran
Dieeo
Chido
Rosers
Cot"ton
Otros
I 'u
Leu, Leb, Le", Led, Le*
il i;;":. ".K, k, Kpu, Kpb, Jsu, Jsb
Jk", Jkb. Jk3
i:",;1;Fv3' 
Fva' Fr
Di", Dib
i;; ..,
SistemaAB0
El primer sistema de grupo sanguíneo que
se descubrió y el más importante en
medicina transfusional, es elAB0
La determinación de la compatibilidadAB0 en la
sangre de donante y receptor es imprescindible pa-
ra evitar las reacciones hemolíticas postransfusiona-
les.
Karl Landsteiner (premio Nobel de Medicina en
1930) publicó su descubrimiento del sistema-de
grupo AB0 en 1900 junto al desarrollo de procedi-
mientos de rutina para su tipificación. Landsteiner
(vienés devenido neoyorkino) realizó suspensiones
de glóbulos rojos de muesffas de sangre propia y de
algunos colegas, y los. enfrentó con los sueros. En
algunas de estas mezclas observó aglutinación, en
otras no; lo que le permitió analizar y concluir que
existían 3 tipos de grupos sanguíneos, ahora deno-
minados A, B y 0. Asimismo, advirtió que la presen-
cia o la ausencia de sólo dos antígenos, A y B, era
suficiente para explicar la existencia de tres grupos
y predijo la de un cuarto. Tiambién demostró que en
el suero de todas las personas se encuentran anti-
cuerpos contra los antígenos ausentes en sus glóbu-
los rojos. Dos años después, dos discípulos de
Landsteiner, von Decastello y Sturli, descubrieron
el grupo AB.
En el presente, el sistema de grupo sanguíneo AB0
aún es el más significativo en medicina ffansfusional.
Es el único que presenta anticuerpos recíprocos cons-
tantes y previsibles en el suero de la mayoría de las
personas no expuestas a eritrocitos humanos.
Antígenos y anticuerpo3 del sistemo AB0
A excepción de las células germinales la totali-
dad de las células del ser humano posee dos dota-
ciones de cromosomas similares, una de cada pro-
genitor. Se considera que los genes que controlan la
estructura de los antígenos de determinados siste-
mas de grupo sanguíneo ocupan los loci correspon-
dientes en un par de cromosomas similares (homó-
logos). Por ello, para todos los genes localizados en
autosomas, un individuo podrá ser homocigoto
(ambos genes iguales, p. ej., AA) o heterocigoto (ge-
nes dife¡entes, p. ej., A0).
Los alelos comunes (A, B y 0) se localizan en el
locus AB0 del cromosoma 9. Los genes A y B codi-
Glóbulos rojos, hematopoyesis y medicina transfusional 143
fican las glucosiltransferasas que producen los antí-
genos A y B. El gen 0 no codifica enzima funcional
alguna.
El gen A sintetiza una enzima denominada N-
acetilgalactosamiltransferasa que agregauna N-ace-
tilgalactosamina a la cadena de oligosaciáridos (sus-
tancia H); así se forma el antígeno A. El gen B sin-
tetiza la enzima galactosiltransferasa encargada de
adicionar una galactosa a la cadena de oligosacári-
dos para formar el antígeno B. Como se indicó, el
gen O no codifica enzima alguna, por lo tanto, en la
membrana eritrocitaria de estos individuos sólo en-
contramos sustancia H.
Las diferencias de la actividad celular A, B y H
en lactantes y adultos podrían relacionarse con la
cantidad de ramificaciones presentes en las mem-
branas celulares a distintas edades. Se piensa que
en los glóbulos rojos de los lactantes predominan
los oligosacáridos lineales, con un solo extremo pa-
ra la fijación de los glúcidos H y más tarde A o B,
o ambos. En cambio en los adultos, la proporción
de oligosaciáridos ramificados es elevada. Por lo
tanto, a medida que pasa el tiempo, aumenta el nú-
mero de sitios antigénicos. Esto tiene implicancia
en la práctica de tipificación del sistemaAB0 en las
pruebas de aglutinación directa. Con frecuencia los
anticuerpos reaccionan menos con los eritrocitos
de los recién nacidos que con los del adulto. Aun-
que pueden encontrarse en los glóbulos rojos de
embriones de 5-6 semanas, en el momento del na-
cimiento, los antígenos A y B no están desarrolla-
dos por completo, porque las estructuras oligosacá-
ridas ramificadas surgen de manera gradual. A los
2-4 aflos,la expresión de esos antígenos es comple-
ta y permanece más o menos constante durante to-
da la vida.
Parece que en la mayoría de los casos hay una
correspondencia simple entre genes y antígenos, de
forma que si la persona hereda determinado gen, se
podrá detectar el'antígeno correspondiente en sus
hematíes.
Es así que las 6 combinaciones posibles de genes
(genotipos) en el sistema AB0 darán lugar a los 4
grupos posibles (fenotipos) :
Fenotipos
AB
A
B
0
Genotipos
AB
AAoA0
BBoB0
00
I
?44 Fisiología de Sistemas
frW;f;: i ri:r::,,ff "'; 
t o s s rup o s d' t' ¡' t, *
Hay subgrupos AB0 que son fenotipos que difie_
ren en la concentración de antígenos en los glóbulos
rojos, son productos de glucotransferasas menos
efectivas. Los subgrupos A son más comunes que
l.os B. Los-dos subgrupgs A principales son A, y Ar.
Estos pueden elaborar anticuerpos con los glóbulos
rojos A,. Por lo general ocasionan dificultades en la
tipificación del grupo sanguíneo, pero no generan
reacciones transfusionales.
Los anticuerpos del sistema AB0 son regulares
o naturales: son fríos, en mayor medida IgM, aun_
que también se advierten cantidades menores de
IgG. Todo individuo que carece de un antígeno en
su membrana