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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO PROGRAMA DE MAESTRÍA EN TRABAJO SOCIAL ESCUELA NACIONAL DE TRABAJO SOCIAL Los derechos sexuales y los derechos reproductivos de adolescentes que tuvieron un embarazo entre los 15 y 19 años Vivencias desde la colonia Tlaxpana TESIS QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: MAESTRA EN TRABAJO SOCIAL PRESENTA: NORMA HERRERA SÁNCHEZ TUTOR DR. PABLO ARMANDO GONZÁLEZ ULLOA FACULTAD DE CIENCIAS POLÍTICAS Y SOCIALES Ciudad Universitaria Cd. Mx., junio 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis está protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 Agradecimientos A la memoria de Lili y Margarito, mis padres Salvador, gracias por el apoyo Merci beaucoup Meztli Xochitl por compartir innumerables tazas de café y lindas madrugadas construyendo cada una sus sueños, fue hermoso どうもありがとうございましたDōmo arigatōgozaimashita Canek Balam porque los 3,744 km de distancia no fueron obstáculo para contar con tu gran apoyo A Sergio, Julio y Leticia porque les quiero 3 Gracias Dr. Pablo Armando González Ulloa por guiarme en esta investigación y por compartir su conocimiento A las mujeres que habitan en la colonia Tlaxpana, quienes hicieron posible la culminación de esta investigación al permitirme indagar una etapa de su vida, les expreso mi más sincera gratitud. 4 Un abrazo fraternal a: Mtro. Francisco Calzada Lemus, Mtra. Mtra. Virginia E. García Sánchez, Mtra. Guadalupe Cañongo León y al Lic. Ramón González Guerrero de la Coordinación de Posgrado de Trabajo Social de la UNAM por el apoyo en el transcurso de estos dos años y por sus finas atenciones. A mis queridas y queridos: Pepe Tello, Cynthia Santoyo, Yazmin Delgado, Juan Carlos Rossette, Sara Murúa Judith Gómez, Marco Osorio y Noemí García gracias por su amistad y compañerismo. 5 Índice Introducción 7 1. Marco conceptual 1.1 Género, Sexualidad y Adolescencia 10 2. Derechos Humanos, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos 2.1 Derechos Humanos 16 2.2 Marco legal de derechos sexuales y derechos reproductivos de adolescentes a nivel internacional 18 2.3 Los derechos sexuales y los derechos reproductivos de adolescentes en el sistema legal en México 27 2.4 Los derechos sexuales y los derechos reproductivos de adolescentes en el sistema legal en la Ciudad de México 31 3. Panorama del embarazo en la adolescencia 3.1 Panorama internacional del embarazo en la adolescencia 37 3.2 Panorama en México del embarazo en la adolescencia 38 3.3 Panorama en la Ciudad de México en la adolescencia 44 6 4. Programas y Estrategias en México para la atención de la salud sexual y reproductiva de la población adolescente 4.1 Programas y estrategias nacionales 51 4.2 Programas y estrategias en la Ciudad de México 61 5. Reconocimiento y vivencias de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las adolescentes 5.1 Metodología 66 5.2 Análisis de las entrevistas 71 6. Conclusiones y recomendaciones 90 7. Referencias 96 8. Anexos 108 7 Introducción El tema de los derechos sexuales y los derechos reproductivos como parte de los derechos humanos de toda persona, son conquistas sociales a nivel internacional, resultado de la lucha de mujeres feministas y de los grupos de la diversidad sexual, de manera particular los derechos de la población adolescente se han posicionado en la agenda internacional y nacional, por su interrelación con la salud sexual y reproductiva y más concretamente con el tema del embarazo en adolescentes. En México según cifras del Consejo Nacional de Población la tasa de fecundidad de adolescentes a nivel nacional se ha incrementado de 69.2 en el año 2009 a 77.04 en 2014, según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) nuestro país ocupa el primer lugar en embarazos en esta población, entre los países miembro. Estos datos reflejan diversas circunstancias en la vida de las y los adolescentes, falta de acceso a métodos anticonceptivos, carencia en la información sobre sexualidad, desconocimiento y no ejercicio de derechos sexuales y derechos reproductivos entre otras. El propósito de esta investigación es coadyuvar en los avances de investigación en derechos sexuales y derechos reproductivos para adolescentes, mediante el análisis del conocimiento y ejercicio de estos derechos, con la información que proporcionan las mujeres que tuvieron un embarazo entre los 15 y los 19 años de la colonia Tlaxpana. La investigación se delimita a la población que habita en la colonia Tlaxpana, perteneciente a la delegación Miguel Hidalgo, la cual ocupa el tercer lugar en índice de desarrollo humano de la Ciudad de México, con infraestructura tanto en el sector de salud, como en el sector educativo. Esta delegación cuenta con fuertes contrastes económicos, por un lado tiene población donde habita la gente más rica del país y por otro, zonas con alto índice de marginación donde se ubica la colonia donde se realizó la investigación. La investigación se realiza con un enfoque de derechos que se complementa con la perspectiva de género, la sexualidad y la adolescencia, estos conceptos se encuentra íntimamente relacionados y permiten comprender el conocimiento y ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de la población adolescente, la sexualidad se ha desarrollado en un 8 sistema binario, normado por y desde las instituciones, en donde más allá de la diferencia biológica se da una construcción social, que ha tenido como resultado profundas inequidades entre los sexos, falta de autonomía de las mujeres en su propio cuerpo y carencias en la toma de decisiones. El desarrollo social de toda persona parte del respeto de los derechos garantizados y fundamentados a nivel internacional, México firmo y ratifico su compromiso para su cumplimiento, así los derechos sexuales y los derechos reproductivos como parte de los derechos humanos tendrían que ser comprendidos para su ejercicio por toda persona. El embarazo en adolescentes es un indicador del no ejercicio de estos derechos. La profesión de trabajo social tiene las herramientas para investigar e intervenir en la construcción de ciudadanía con las mujeres y que estás logren convertirse en sujetos de derechos. Esta investigación cuenta con cinco capítulos, el primero aborda los conceptos de género, sexualidad y adolescencias como parte del marco teórico que se complementa con el enfoque de derechos humanos. En este capítulo se desarrollan los conceptos desde diversas posiciones teóricas. El segundo capítulo desarrolla el marco legal de los Derechos Sexuales y de los Derechos Reproductivos a nivel internacional, nacional y regional de la población adolescente. El tercer capítulo muestra el panorama del embarazo en poblaciónadolescente a nivel internacional, nacional y el estado actual del embarazo en adolescentes en la Ciudad de México y lo correspondiente a la delegación Miguel Hidalgo. El capítulo cuatro señala los principales programas y estrategias a nivel nacional y en la Ciudad de México como parte de la política pública para la atención de la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes. El capítulo cinco describe la metodología para la elaboración de la investigación, así como el análisis de las entrevistas que se realizaron a las mujeres que tuvieron un embarazo durante la adolescencia a través de los núcleos temáticos siguientes: a) Derechos Humanos b) Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos c) Educación 9 d) Salud e) Ejercicio de la Sexualidad e Inicio de la Vida Reproductiva f) Red de Apoyo Familiar y de Pareja g) Proyecto de vida El capítulo sexto aborda las conclusiones y recomendaciones. 10 “la libertad de las mujeres no sería nunca posible hasta que las mujeres pudieran decidir 'conscientemente' sobre el control de sus capacidades reproductivas” Margaret Sanger 1. Marco conceptual 1.1 Género, Sexualidad y Adolescencia Género El género como categoría de análisis es fundamental para entender diversos procesos sociales por los que transita la vida de las personas, la subjetividad, el ejercicio de la sexualidad, la decisión o no de un embarazo, entre otros. Se utiliza esta categoría como una herramienta que permite conocer el significado y la apropiación del ejercicio de los derechos humanos, los sexuales y los reproductivos de la población en general y de las y los adolescentes de manera particular. Al desarrollo de la categoría de género le anteceden diversos movimientos de mujeres, estas orientaban sus luchas por la reivindicación de igualdad en salarios y el derecho al voto, entre otros. El movimiento feminista de los Estados Unidos desde la academia se planteó la necesidad de documentar la historia de las mujeres y su participación en esta. Otro de los planteamientos es el derecho al ejercicio de la sexualidad y control de su cuerpo, acceso a puestos de decisión, derecho a participar en la vida política. Se tenía un objetivo, la construcción de mujeres como sujetos históricos Scott (2008). En 1964 el concepto de género es incorporado por Stoller, quien trataba clínicamente los problemas de las personas que de nacimiento tienen genitales indefinidos (intersexo) a quienes se les asigna una identidad para que se desarrollen, durante el crecimiento de las personas, documenta que no es suficiente determinar las conductas y comportamiento solamente por el sexo, el desarrollo sociocultural y el papel que se les asignara era lo que definía su identidad. A esta asignación social y cultural la llamo género. Tener genitales de hombre o mujer (sexo) es solamente una cuestión biológica, mientras el género es una construcción social Hernández (2006). La categoría género es incorporada a la academia estadounidense como herramienta analítica a finales del siglo XX Scott (2008), no hay una definición única, hay una diversidad de 11 perspectivas teóricas, desde las cuales se ha interpretado el comportamiento de la humanidad. Nicholson plantea en la Genealogía del Género la relación del concepto con diversas corrientes teóricas importantes en sus momentos históricos, como la marxista, la psicológica desde sus diversas corrientes, el capitalismo, la modernidad, actualmente son insuficientes y cuestionados los postulados de las diferentes corrientes feministas (ser varón-mujer con sus connotaciones de raza y clase, modos de producción, género, lo público y lo privado). Dentro de los estudios teóricos de género Scott (2008) lo define como la interrelación entre el “elemento constitutivo de las relaciones sociales” y las “relaciones simbólicas de poder”, como parte de las relaciones sociales plantea cuatro elementos que se relacionan: “los símbolos, los conceptos normativos, la idea política y una referencia a las instituciones sociales y a las organizaciones y la identidad subjetiva” (p.66-67). Por su parte Lagarde (1993) define el género como “el conjunto de cualidades biológicas, físicas, económicas, sociales, psicológicas, eróticas, políticas y culturales asignadas a los individuos según su sexo” (p.183). Ambas definiciones se entrecruzan, plantean que el género es una construcción de la identidad de orden simbólico, social, institucional y cultural que ha mantenido relaciones de poder desiguales entre hombres y mujeres, por lo tanto es posible su deconstrucción en busca de la igualdad entre los seres humanos. El género como categoría permite analizar las desigualdades, las relaciones de poder, no solamente entre hombres y mujeres, sino entre las personas del mismo sexo, en la especificidad de sus culturas, de sus costumbres, de sus comunidades. Las modificaciones en estas desigualdades son diferentes al interior de los grupos y en sus dimensiones. Menciona Faur (en Checa, 2003) que pueden “ocurrir mayores avances en el discurso que en ciertas prácticas sociales e institucionales” (p.45). Se puede ejemplificar en el grupo de mujeres de clase media que posterga el embarazo para continuar con sus estudios, mientras las mujeres pobres suelen incrementarlos durante la adolescencia. En la adolescencia ya se ha desarrollado, interiorizado e incorporado en la práctica cotidiana las construcciones genéricas, las actividades propias según si es hombre o si se es 12 mujer, se cuenta con recursos materiales y simbólicos que definirán como ejercerán sus derechos tanto hombres como mujeres Faur (en Checa, 2003, p.55). Sexualidad Al igual que el género la sexualidad ha servido para explicar la opresión, la desigualdad y discriminación de las mujeres a partir de la construcción social de su identidad, para Foucault (1992) no puede haber un discurso único de sexualidad, cuando esta se estudia debe ser desde lo ético, médico, biológico, jurídico y religioso en sus pluralidades. El término de sexualidad aparece inicialmente en el siglo XIX por los estudiosos de la zoología y la biología Foucault (1992), para él la “sexualidad es un constructo social, que opera en campos de poder, y no meramente un abanico de impulsos biológicos que o se liberan o no se liberan” (p.17). En este siglo el Estado inicia su incursión en el campo de la sexualidad, a través de los estudios demográficos que muestran la necesidad de reducir el número de hijos. Para Lagarde (1993) la sexualidad es “un conjunto de experiencias humanas atribuidas al sexo y definidas por éste, constituye a los particulares y obliga su adscripción a grupos socioculturales genéricos y a condicionantes de vida predeterminada” (p.184). La sexualidad ha sido reducida al erotismo y las relaciones sexuales en un sistema heteronormativo en donde se construye el cuerpo de la mujer como un cuerpo para la maternidad, la división en el trabajo, en educación, donde el sexo determina el lugar que se ocupa en la sociedad. Las relaciones humanas, lo social, la subjetividad, las políticas y las instituciones giran en torno a la sexualidad. Dependiendo del contexto sociocultural esta se prohíbe, se limita, se fomenta o se permite en un régimen de género. Lamas (1997) refiere que “cada cultura otorga valor a ciertas prácticas sexuales y denigra a otras a partir de una limitada concepción de la sexualidad. Hoy, en los discursos sobre la sexualidad se entrecruzan tres grandes significados relativos a la esencia de la sexualidad: a) la reproducción, b) el establecimiento de lazos afectivos y de compromiso entre las personas, y c) el placer” (p.146). Para el Estado y la sociedad es difícil reconocer las relaciones no heterosexuales, el coito sin fines de reproducción, que no tengancomo finalidad la formación de una familia. 13 Así las prácticas culturales se apropian del cuerpo de las personas, lo definen en función de su sexo, es normado por las instituciones, por las leyes, en tanto se construyen en la especificidad de ser mujer, para protegerlas, para “ayudarlas”. Adolescencia La adolescencia es un concepto que se utiliza en diferentes sociedades y culturas para definir una etapa de la vida, para conocer el comportamiento de un grupo de edad, para aplicar leyes. No existe una definición única de esta población. La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2016) define como “el período de crecimiento y desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y los 19 años” (Programa Salud del Adolescente, párr.1). En los organismos internacionales, como la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y el Banco Mundial se define la adolescencia como un grupo etario que comprende entre los 15 y los 19 años, se utiliza con fines estadísticos. En México, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) y el Consejo Nacional de Población clasifican a la población de acuerdo a las características demográficas y sociales; la población adolescente es la que se encuentra entre los 15 y los 19 años. En la gráfica 1 de la Encuesta Intercensal (INEGI, 2015), el grupo etario de 10 a 14 años es el que tiene mayor población con 9.4%, le sigue el grupo de 15 a 19 años que ocupa el segundo lugar con el 9% del total de la población mexicana. El término de adolescencia a veces es confundido con el término de juventudes, se utiliza un concepto u otro para referirse al mismo sujeto de estudio. Desde la pedagogía el autor de Emilio o la Educación intenta educar a los niños a través de la moral y la religión, para que al llegar a este período estén preparados física y moralmente para iniciar la construcción de su nueva familia (Rosseau, 1972). Para el autor, la adolescencia es solamente un tránsito a la edad adulta para continuar con el rol que le tiene asignado el sistema normativo. 14 Para Domínguez (2008) quien ilustra el planteamiento del neurólogo Freud creador del Psicoanálisis sobre la etapa de la adolescencia que, (…) corresponde con la etapa genital, que se extiende de los 12 a los 15 años aproximadamente, período en que tras una etapa de latencia en la edad escolar, durante la cual la sexualidad dejó de ejercer sus presiones momentáneamente, se renueva la lucha entre el ello y el yo, ya que los cambios biológicos, reducidos en este caso fundamentalmente a la maduración sexual, vuelven a poner en el centro de atención del individuo su sexualidad. La periodización del desarrollo propuesta por este autor culmina en esta etapa, por lo que no se caracteriza la juventud. (p.71) Desde el enfoque psicológico, Stanley (1904) considerado el precursor de los estudios científicos de la adolescencia, la define como “una edad especialmente dramática y tormentosa en la que se producen innumerables tensiones, con inestabilidad, entusiasmo y pasión, en la que el joven se encuentra dividido entre tendencias opuestas” (p.545). Por su parte el filósofo Delval (1994) plantea que las concepciones sobre la adolescencia pueden sintetizarse en “tres teorías o posiciones teóricas sobre la adolescencia: la teoría psicoanalítica desarrollada por Ana Freud” que define la adolescencia como “el resultado del desarrollo de pulsiones que se producen en la pubertad y que modifican el equilibrio psíquico”, la teoría sociológica “pone más énfasis en los factores medioambientales, y la adolescencia se concibe como el resultado de tensiones y presiones que vienen de la sociedad” y la teoría de Piaget que señala que en la “adolescencia se producen importantes cambios en el pensamiento que van unidos a modificaciones en la posición social” (p.551-552). En oposición a la definición que hace Hall de adolescencia, un estudio antropológico que realizó Mead (1979) en el año de 1928 con adolescentes Samoanos observó que el comportamiento de los adolescentes en diferentes condiciones culturales es distinto, en la comunidad samoana el cuerpo es visto como algo natural, es común ver a mujeres y hombres con poca ropa, la sexualidad y la masturbación son vistas de manera natural, sin la carga negativa de la cultura occidental. Los samoanos tenían claros los papeles y roles que jugaba cada uno de los miembros de la familia y la comunidad, a diferencia de las adolescentes norteamericanas que tienen una cultura distinta, una vida más agitada, de mayor exigencia e inestabilidad en el cumplimiento de tareas propias de la edad (p.133-154). 15 El planteamiento que hace Martín-Criado (2005) es que en términos sociológicos “una cosa es la edad biológica y otra la edad social […] las clases de edad se operan con base en una edad definida socialmente: infancia, juventud y vejez […] actúan como performativos: cada una de ellas supone una forma de pensamiento y comportamiento socialmente definida y los sujetos tienden a adecuarse a la definición social de la categoría en que se hallan incluidos” (p.88), la impuesta socialmente. Por su parte, desde la sociología Bourdieu (2003) señala que no se debe hablar de adolescencia como unidad social, como grupo que posee los mismos intereses sólo por pertenecer a un grupo de edad. Las adolescencias no son homogéneas, es un error elaborar política pública dirigida a adolescentes sólo porque pertenecen a un grupo de edad. En este sentido Bourdieu sostiene que “La edad es un dato biológico socialmente manipulado y manipulable” (p.144). En México no es lo mismo ser adolescente rural, indígena, del sector urbano popular, de una posición económica elevada, el significado y la concepción que se tiene es distinta, y por supuesto la forma en que se transita en esta etapa es diferente, mientras la población más pobre tiene que trabajar, la población con una posición económica más elevada va a la escuela sin preocupaciones, la adolescencia en el sector popular transcurre de manera diferente se asiste a la escuela pero con grandes dificultades de tiempo, de alimentación, de recursos económicos para su traslado y sus materiales escolares. Se habla también del significado de adolescencia que se tiene para hombres y mujeres, “los hechos históricos que puntúan la aparición de la adolescencia son distintos para los niños que para las niñas, y dentro de ellos, primero se adolentizan los niños de las clases burguesas y nobles que los sectores populares” (Fernández, 2005,p.28). Esta separación que se hace subordina el papel de la mujer, la coloca en lo privado, en el hogar con un rol reproductivo, al hombre lo construye en el ámbito público, es decir en su rol productivo, a este lo inicia en la educación escolar más temprano que a la mujer. La adolescencia es un concepto inacabado, que debe ser abordado teniendo en cuenta su contexto social y cultural, la clase social a la que pertenece, si se es hombre o mujer al elaborar políticas públicas dirigidas a esta población se debe tener conocimiento de la población a la que se dirijan las acciones. 16 2. Derechos Humanos, Derechos Sexuales y Derechos Reproductivos 2.1 Derechos Humanos Los derechos humanos tienen su origen en el año 539 A.C. con Ciro el Grande, primer rey Persa, que plasma en un cilindro de barro el primer documento de derechos humanos en el que además de la liberación de “los esclavos, declaró que todas las personas tenían el derecho a escoger su propia religión y estableció la igualdad racial” (Humann Rights, 2008,p.1). A partir de esta época los derechos humanos se han desarrollado de manera progresiva, no existe una definición única de los derechos humanos, “el mismo discurso de los derechos humanos ha significado cosas muy diferentes en diversos contextos históricos y ha legitimadotanto prácticas revolucionarias como contrarrevolucionarias, aunque estos derechos tienen un significado diferente de acuerdo a los contextos históricos de cada país” (De Souza, 2014,p.29). La Organización de las Naciones Unidas ONU (1948) menciona que los derechos humanos son “derechos inherentes a todos los seres humanos, sin distinción alguna de raza, sexo, nacionalidad, origen étnico, lengua, religión o cualquier otra condición” (Apartado Derechos Humanos, párr.1). Por su parte, la Organización Mundial de la Salud, OMS (2016) define a los derechos humanos como “garantías jurídicas universales que protegen a individuos y grupos contra acciones que interfieran en sus libertades fundamentales y en la dignidad humana” (Salud. Derechos Humanos, párr.1). Los dos organismos internacionales hablan de garantizar la dignidad de las personas, sin embargo el hecho de que los derechos sean universales no significa que todas las personas fueran iguales, que “tuvieran las mismas condiciones de desarrollo social y personal” (Checa, 2003, p.55). La Comisión Nacional de Derechos Humanos, CNDH (2016) sostiene que los derechos humanos son “el conjunto de prerrogativas sustentadas en la dignidad humana, cuya realización efectiva resulta indispensable para el desarrollo integral de la persona”, sin embargo en México no todas las personas tienen la posibilidad de ejercer estos derechos en igualdad de circunstancias, “existen barreras que hacían que algunos grupos encontraran mayores obstáculos que otros para satisfacerlos” (Checa, 2003,p.55). 17 El objetivo de los derechos humanos “es la protección de la agencia humana, por lo tanto, la protección de los agentes humanos frente al abuso y la opresión” (Ignatieff, 2003,p.11). En esta investigación se definen los derechos humanos como la capacidad de todas las personas de gozar de una vida libre de violencia, que le asegure tener acceso a la salud, educación, cultura, vivienda, trabajo, que cuenten con información para tomar libremente sus decisiones, es decir que pueda hacer uso del principio de autonomía. Los derechos se han conquistado paulatinamente: desde la visión de Bobbio, (1991) los derechos del hombre se han desarrollado a través de tres fases: en un primer tiempo se han afirmado los derechos de libertad, es decir, todos aquellos derechos que tienden a limitar el poder del Estado y a reservar al individuo o a los grupos particulares de una esfera de libertad respecto del Estado; en un segundo tiempo se han propugnado los derechos políticos, que, al concebirse la libertad no sólo negativamente como no-impedimento, sino positivamente como autonomía, han tenido por consecuencia la participación cada vez más amplia, difundida y frecuente de los miembros de una comunidad en el poder político (o libertad en el Estado); en fin, se han proclamado los derechos sociales que expresan la maduración de nuevas exigencias, digamos incluso de nuevos valores, como los del bienestar y de la igualdad no solamente formal, que se podrían llamar libertad a través o por medio del Estado. (p.70) Para hacer efectivos los derechos humanos se han desarrollado en diversas conferencias y organismos las mínimas obligaciones que los Estados miembro deben desarrollar, el Pacto Interamericano por la Educación en Derechos Humanos (IIDH, 2010), se plantea “promover la educación en derechos humanos como el sustrato ético y el eje articulador del sistema educativo formal y como condición necesaria para el desarrollo de capacidades ciudadanas que conduzcan al fortalecimiento del sistema democrático y la vigencia efectiva de los derechos humanos” (p.4), si bien los derechos están plasmados en diversos documentos es una obligación del Estado asegurar que todas las personas conozcan que son los derechos humanos, así se plasma en la 40 Asamblea General de la Organización de Estados Americanos OEA (2010) donde se resuelve “Sugerir a los Estados Miembros que […] implementen las recomendaciones contenidas en los Informes Interamericanos de la Educación en Derechos Humanos para incorporar la Educación en Derechos Humanos en los distintos ámbitos de su educación formal” (p.2). 18 Lo anterior asegura que todas las personas conozcan qué son los derechos humanos y cómo puede exigir su cumplimiento. En el caso del derecho a la salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva se inscribe en los derechos de la segunda generación (Económicos, Sociales y Culturales), que “implican prestaciones del Estado […] la efectividad de esos derechos humanos depende totalmente del Estado y, por tanto implica una transformación de la naturaleza política de su acción” (De Souza, 2014,p.44). En México, a partir de la reforma constitucional publicada en el Diario Oficial de la Federación el 10 junio 2011 se cambia en la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos el nombre del capítulo 1 Garantías Individuales al De los Derechos Humanos y sus Garantías, en donde se establece como un derecho humano la salud sexual y reproductiva, sin embargo el artículo cuarto sólo garantiza el derecho a la reproducción, deja de lado la salud sexual “toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y el espaciamiento de sus hijos”, se considera necesario plasmar en la Constitución Mexicana el derecho a la salud sexual con la finalidad de obligar a los gobiernos a educar y promover la salud sexual para dar cumplimiento a los acuerdos internacionales que México ha firmado y ratificado. 2.2 Marco legal de derechos sexuales y derechos reproductivos de adolescentes a nivel internacional Al hablar de derechos sexuales y derechos reproductivos se hace referencia a dos conceptos distintos, los derechos sexuales se refieren al ejercicio que tiene toda persona al placer, a la libre elección en sus prácticas sexuales, sin tener como fin la reproducción, sin culpas ni vergüenza, los derechos reproductivos se definen como la capacidad que tiene toda persona a decidir si tiene o no hijos y con qué frecuencia, al respecto Salgado (2008) menciona que “en la práctica la tendencia generalizada ha sido la de subsumir la sexualidad/derechos sexuales en la reproducción/derechos reproductivos” (p.85). Las personas tienen derecho a la vida, la vivienda, el desarrollo, la educación y la salud, incluyendo los derechos sexuales y los derechos reproductivos que forman parte de los derechos 19 humanos como lo marca la Declaración Universal de Derechos Humanos, ONU (1948) en sus artículos 3°, 17, 25 y 26 respectivamente, se inscriben también en el artículo 23 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y los artículos 10 y 12 del Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ONU (1966) ambos entran en vigor en 1976. Para ejercer estos derechos, se debe contar con información y educación que permita decidir de manera libre y responsable el ejercicio de la sexualidad, tener o no hijos, así como el espaciamiento entre éstos. El reconocimiento de los derechos sexuales y de derechos reproductivos se ha ido gestando a partir de diversos movimientos sociales, principalmente desde las luchas del movimiento feminista, recientemente la participación de comunidad LGBTTTI, las organizaciones de la sociedad civil; el eje de lucha es el reconocimiento de los derechos de las mujeres, el cual se inserta en las agendas de las diferentes conferencias internacionales, principalmente se empieza a hablar del derecho a la reproducción en la Conferencia Internacional de Derechos Humanos de Teherán, CIDH (1968), en el numeral 16 se plantea: “La comunidad internacional debe seguir velando por la familia y el niño. Los padres tienen el derecho humano fundamental de determinar libremente el número de sus hijos y los intervalos entre los nacimientos”. Posteriormente, en Bucarest, estos derechos sereafirman y se plasma en los principios del plan de acción, en el inciso f) que “toda pareja y todo individuo tiene el derecho fundamental de decidir libre y con toda responsabilidad el número de hijos y cuándo nacen” Conferencia Mundial de Población (1974), en esta conferencia se incorporan elementos en torno a los derechos sexuales y a los derechos reproductivos, se habla de la pareja y del derecho a la información. Los derechos planteados en estas dos Conferencias protegen la libre decisión de la pareja en cuanto a número de hijos y espaciamiento entre éstos, así como el derecho a la información, no se aborda aún el ejercicio de la sexualidad como un componente separado de la reproducción. En 1975 se celebra en México la Primera Conferencia Mundial sobre las Mujeres donde se decidió “dedicar dicho año a intensificar las medidas encaminadas a promover la igualdad entre hombres y mujeres, asegurar la integración plena de las mujeres en la totalidad del esfuerzo a favor del desarrollo y aumentar la contribución de las mujeres al fortalecimiento de la paz mundial” UNIFEM (2005). Esta conferencia es importante porque es aquí donde se plantea la necesidad de elaborar una guía con el objetivo de dar seguimiento al avance social de la mujer 20 que incluye su desarrollo como sujeto de derechos, a participar en el ámbito público y no solamente en el privado (hogar y reproducción familiar). En 1984 la ciudad de México es sede en la celebración de la Conferencia Internacional de Población que impulsa de manera importante la política demográfica y el desarrollo, aunque fue hasta la V Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) realizada en el Cairo, Egipto en 1994, donde se da contenido al concepto de Salud Reproductiva, definiéndola como “Un estado de bienestar físico, mental y social y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos” (Programa de Acción, 1994, párr.7.2). Posteriormente en la Cuarta Conferencia Mundial sobre la mujer en Beijín la resolución 96 de la Plataforma de Acción define que: Los derechos humanos de la mujer incluyen su derecho a tener control sobre las cuestiones relativas a su sexualidad incluida su salud sexual y reproductiva y decidir libremente respecto de esas cuestiones, sin verse sujeta a coerción, la discriminación y la violencia. Las relaciones igualitarias entre la mujer y el hombre respecto de las relaciones sexuales y la reproducción, incluido el pleno respeto de la integridad de la persona, exigen el consentimiento recíproco y la voluntad de asumir conjuntamente la responsabilidad de las consecuencias del comportamiento sexual. (Plataforma de Acción, 1995) Estas Conferencias son clave porque, además de definir en qué consiste la salud reproductiva, define cuáles son los derechos de la mujer en relación a su vida sexual y reproductiva. En la Plataforma de Acción de la Cuarta Conferencia Mundial numeral 95 se plantea “la promoción del ejercicio responsable de esos derechos de todos deben ser la base primordial de las políticas y programas estatales y comunitarios en la esfera de la salud reproductiva, incluida la planificación de la familia” (ONU, Declaración y Plataforma de Acción Bejing, 1995). México ha firmado y ratificado estos instrumentos, por lo tanto debe implementar Políticas Públicas para que se desarrollen. A partir de esta Conferencia, las acciones de salud sexual y reproductiva deben programarse con la visión de derechos, y dejar de lado la visión pro natalista que se venía desarrollando. Estas conferencias son de las más progresistas, ya que reconocen en 21 mujeres y hombres sujetos capaces de vivir en libertad para decidir sobre su cuerpo, su sexualidad y su reproducción. Se consideró necesario avanzar puntualmente en el ejercicio de los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las y los adolescentes por presentar obstáculos para su aplicación, actualmente cuentan con un vasto marco jurídico, a nivel internacional se plasma el punto 7.3 en el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo de El Cairo, que menciona: “se debe prestar plena atención, a la promoción de relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres, y particularmente a las necesidades de los adolescentes en materia de enseñanza y de servicios con objeto de que puedan asumir su sexualidad de modo positivo y responsable” (Informe CIPD, 1994). Así mismo en el punto 7.41 de la mencionada Conferencia existe un apartado específico para adolescentes que menciona: Hasta ahora los servicios de salud reproductiva existentes han descuidado en gran parte las necesidades en esta esfera de los adolescentes como grupo. La respuesta de las sociedades a las crecientes necesidades de salud reproductiva de los adolescentes debería basarse en información que ayude a éstos a alcanzar el grado de madurez necesario para adoptar decisiones en forma responsable. En particular, deberían facilitarse a los adolescentes información y servicios que les ayudaran a comprender su sexualidad y a protegerse contra los embarazos no deseados, las enfermedades de transmisión sexual y el riesgo subsiguiente de infecundidad. Ello debería combinarse con la educación de los hombres jóvenes para que respeten la libre determinación de las mujeres y compartan con ellas la responsabilidad en lo tocante a la sexualidad y la procreación. Esta actividad es especialmente importante para la salud de las jóvenes y de sus hijos, para la libre determinación de las mujeres y, en muchos países, para los esfuerzos encaminados a reducir el impulso del crecimiento demográfico. La maternidad a edad muy temprana entraña un riesgo de muerte materna muy superior a la media, y los hijos de madres jóvenes tienen niveles más elevados de morbilidad y mortalidad. El embarazo a edad temprana sigue siendo un impedimento para mejorar la condición educativa, económica y social de la mujer en todas partes del mundo. Sobre todo en el caso de las jóvenes, el matrimonio y la maternidad a edad temprana limitan en alto grado las oportunidades de educación y empleo, y es probable que produzcan efectos negativos a largo plazo sobre la calidad de la vida de ellas mismas y de sus hijos. (Informe CIPD, 1994) 22 En el párrafo 7.42 menciona “las escasas oportunidades educacionales y económicas […] son factores importantes en los elevados niveles de embarazos entre las adolescentes. Tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, las adolescentes de bajos ingresos a las que aparentemente se ofrecen pocas oportunidades en la vida tienen escasos alicientes para evitar el embarazo y la maternidad” (Informe CIPD, 1994). A veintidós años de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo hay avances importantes, se ha logrado posicionar a los derechos tanto sexuales como reproductivos en la agenda pública, aunque sigue faltando efectividad en el ejercicio de estos sobre todo en la población adolescente, ya que no se reconoce por parte de los operadores de la política pública su capacidad como sujetos de derechos. Como parte del seguimiento de los Acuerdos de la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo de el Cairo en 1994 se llevó a cabo la Primera Reunión de la Conferencia Regional sobre Población y Desarrollo en América Latina y el Caribe en Montevideo, Uruguay en agosto 2013, como resultado se elaboró el llamado Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo en donde se acuerdan Medidas Prioritarias que deberá integrar la agenda regional y que se señalan en el apartado B. Derechos, necesidades, responsabilidades y demandas de niños, niñas, adolescentes y jóvenes, reconociéndolos como sujetos de derechos y actores en el desarrollo de su vida, los acuerdos son: 7. Garantizara niños, niñas, adolescentes y jóvenes, sin ningún tipo de discriminación, las oportunidades para tener una vida libre de pobreza y violencia, la protección y el ejercicio de derechos humanos, la disponibilidad de acciones y el acceso a salud, educación […]; 11. Asegurar programas de educación integral para la sexualidad, reconociendo la afectividad, desde la primera infancia, respetando la autonomía progresiva del niño y de la niña y las decisiones informadas de adolescentes y jóvenes sobre su sexualidad, con enfoque participativo, intercultural, de género y de derechos humanos; 12. Implementar programas de salud sexual y reproductiva integrales, oportunos y de calidad para adolescentes y jóvenes, que incluyan servicios de salud sexual y reproductiva amigables, con perspectiva de género, derechos humanos, intergeneracional e intercultural, y que garanticen el acceso a métodos anticonceptivos modernos, seguros y eficaces, respetando el principio de 23 confidencialidad y privacidad, para que adolescentes y jóvenes ejerzan sus derechos sexuales y reproductivos, tengan una vida sexual responsable, placentera y saludable, eviten los embarazos tempranos y los no deseados […] y tomen decisiones libres, informadas y responsables con relación a su vida sexual y reproductiva y al ejercicio de su orientación sexual; 13. Poner en práctica o fortalecer políticas y programas para evitar la deserción escolar de las adolescentes embarazadas y las madres jóvenes; 14. Dar prioridad a prevenir el embarazo en la adolescencia […] mediante la educación integral para la sexualidad […]; 17. Garantizar también datos estadísticos confiables, desagregados por sexo, edad, […] en materia de educación, salud, en particular salud sexual y reproductiva […]. (CEPAL, Consenso de Montevideo, 2013) Estos acuerdos refuerzan la necesidad de garantizar el ejercicio de los derechos sexuales de la población adolescente, se señalan medidas necesarias que los gobiernos deben atender, como minimizar la pobreza en esta población, asegurar la educación, sólo así se podrá contar con adolescentes con mayor capacidad de autonomía y mejores herramientas para tomar una decisión con información. A nivel internacional, además de los instrumentos arriba mencionados, existen otros instrumentos internacionales que protegen derechos sexuales y derechos reproductivos. Entre éstos, tenemos la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer de 1981; la Convención de los Derechos del niño en 1990; Cairo +5 (Cinco años después del Cairo: América Latina y el Caribe: logros y desafíos) y Cairo+10 Diez años (CIPD), la Plataforma de Acción de la Mujer en Beijíng en 1995 y su seguimiento (Beijing+5) y la Cumbre Mundial de 2005 (ODM). En estos instrumentos se ha revisado el avance de los compromisos, y se reconoce que se han incluido en las “leyes nacionales, en los documentos internacionales sobre derechos humanos” (Plataforma de Acción, 1995, párr.95). En el contenido de la Plataforma de Acción Beijing (ONU, 1995) se menciona que los obstáculos que se encuentran para el ejercicio de derechos sexuales y derechos reproductivos en la población adolescente, “particularmente […] siguen careciendo de acceso a la información, la educación, y los servicios en materia de salud sexual y reproductiva. Con frecuencia, las 24 mujeres que reciben atención médica no son tratadas con respeto ni se garantiza su derecho a la intimidad y a la confidencialidad, y tampoco reciben información completa sobre las opciones y los servicios disponibles” (p.241). En algunos casos “los profesionales y los servicios de la salud siguen sin respetar los derechos humanos, y las normas éticas y profesionales, y sin tener en cuenta las diferencias de género cuando prestan servicios a las mujeres y sin pedir su consentimiento responsable, voluntario y con conocimiento. Sigue careciéndose de información sobre los servicios básicos de salud adecuada, asequible y de calidad y de acceso a ellos, incluida la atención de la salud sexual y reproductiva” (p.242). Ante el incumplimiento de los derechos de la población adolescente por parte de los Estados surge la necesidad de garantizar puntualmente sus derechos fundamentales los cuales se materializan en la Declaración Universal sobre Derechos del Niño, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1959, en la cual se reconocen los derechos de las personas menores de 18 años como el de salud, educación, desarrollo, esparcimiento, en especial el Art. 24 de esta Declaración dice: 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. 2. Los Estados Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas para: a) Reducir la mortalidad infantil y en la niñez. (ONU, 1959) Otro instrumento que incluye población adolescente es la Convención Americana sobre Derechos Humanos conocida como Pacto de San José que se celebró en 1969, y que establece en el artículo 19 “Todo niño tiene derecho a las medidas de protección que su condición de menor requieren por parte de su familia, de la sociedad y del Estado” (SCJN, 1978), estas medidas incluyen información, orientación clara y verídica acerca de la sexualidad, la reproducción y la forma de prevenir embarazos no planeados o no deseados. 25 La Convención sobre Derechos del Niño y la Convención Americana sobre Derechos Humanos han sido firmadas por México en 1990 y 1981 respectivamente por lo que se obliga a incorporar en la legislación mexicana estos derechos. Para garantizar la protección de los derechos sexuales y reproductivos la Federación Internacional de Planificación Familiar organismo no gubernamental que desarrolla trabajo en el tema en más de 189 países elaboro una Carta que explica cuáles son, en qué consisten y porque éstos forman parte de los Derechos Humanos: Los doce derechos hacen referencia a: Derecho a la vida: Protección a las mujeres cuyas vidas están en peligro debido al embarazo. Derecho a la libertad: Protección a las mujeres que corren riesgo de mutilación genital, acoso sexual, embarazos forzados, esterilización o aborto impuesto. Derecho a la igualdad y a estar libre de toda forma de discriminación: Acción en igualdad de condiciones a la educación y los servicios relativos a la salud sexual y reproductiva. Protección contra todas las formas de violencia causadas por razones de raza, color, sexo, idioma, religión o cualquier otro estatus. Derecho a la privacidad: Protección al carácter privado y confidencial de los servicios de información relativos a la atención de la salud sexual y de la reproducción. Respeto a la elección autónoma de las mujeres con respecto a la elección autónoma de las mujeres con respecto a la procreación. Respeto a la libertad de pensamiento: de las personas en lo tocante a su vida sexual y reproductiva. Derecho a estar libres de la interpretación restrictiva de textos religiosos, creencias, filosofías y costumbres como instrumentos para limitar la libertad de pensamiento en materia de salud sexual y reproductiva. Derecho a la información y educación: información correcta, no sexista y libre de estereotipos en materia de sexualidad y reproducción. Derecho a la información sobre beneficios, riesgos y efectividad de los métodos de regulación de la fertilidad. Derecho a optar por contraer matrimonio o no y a formar y planificar una familia: Protección contra los matrimonios sin consentimiento pleno, libre e informado. Derecho a la atención de la salud reproductiva de las personasinfértiles o cuya fertilidad está amenazada por enfermedades de transmisión sexual. Derecho a decidir tener hijos o no tenerlos y cuándo tenerlos: Derecho de las mujeres a la protección de la salud reproductiva, la maternidad y el aborto seguros. Derecho de las personas 26 a acceder a la gama más amplia posible de métodos seguros, efectivos y accesibles para la regulación de la fertilidad. Derecho a la atención y a la protección de la salud: Derecho a los servicios completos de atención a la salud sexual y reproductiva. Protección de las niñas y las mujeres contra las prácticas tradicionales perjudiciales para la salud. Derecho a los beneficios del progreso científico: Acceso a la tecnología de atención a la salud reproductiva disponible, incluida la relacionada con la infertilidad, anticoncepción y aborto. Derecho a la libertad de reunión y a la participación política: Derecho a reunirse, asociarse y tratar de influir en los gobiernos para que otorguen prioridad a la salud y derechos de la sexualidad y reproducción. Derecho a no ser sometido a torturas y maltrato: Protección a las personas contra cualquier tratamiento degradante y violencia en relación con su sexualidad y reproducción, especialmente en tiempos de conflicto armado. Fuente: (Federación Internacional de Planificación Familiar, 1997) Estos derechos aplican a toda la población y están garantizados en declaraciones, tratados y conferencias internacionales, existen diversas fuentes que plantean una serie de derechos sexuales y reproductivos, esta propuesta planteada por la IPPF es completa por sus dimensiones y señala específicamente la relación entre derechos humanos y derechos sexuales y reproductivos; por ejemplo el derecho a la vida, aplica en todas las circunstancias, generalmente se piensa en masacre, asesinato a activistas, pero pocas veces se reflexiona en las personas que mueren por una mala atención en el parto, por un embarazo con un mal manejo clínico, situaciones tan comunes en los servicios de salud, según el Observatorio de Mortalidad Materna en México (OMMM, 2012) en el año 2011 ocurrieron 138 muertes maternas en la Ciudad de México. El papel que han desarrollado los grupos feministas, las organizaciones de la sociedad civil y las organizaciones no gubernamentales en el campo de los derechos sexuales y reproductivos ha sido fundamental para el reconocimiento e inclusión de estos en la legislación de los diferentes países, estos grupos han logrado generar compromisos con los representantes de los diferentes países a través de las cumbres, conferencias y convenciones lo que ha permitido un avance tanto en la legislación como en la inclusión en las políticas públicas. 27 Estos grupos han vigilado y dado seguimiento a los compromisos que México ha adquirido al haber firmado y ratificado los documentos generados en las distintas instancias de reunión, incluso se han incorporado como parte de la elaboración de política pública en las instituciones gubernamentales, concretamente a través de la Secretaría de Salud se cuenta con la participación de Católicas por el Derecho a Decidir, A.C.; Fundación Mexicana para la Planeación Familiar, A.C. MEXFAM; Grupo de Información en Reproducción Elegida, A.C. GIRE entre otras, son organizaciones de la sociedad civil quien junto con el Fondo de Población de Naciones Unidas, UNFPA integran el grupo interinstitucional que trabaja los temas, participaron en la elaboración del programa específico de Salud Sexual y Reproductiva para población adolescente 2013-2018, y su presencia ha sido constante en las reuniones de evaluación del programa. 2.3 Los derechos sexuales y los derechos reproductivos de adolescentes en el sistema legal en México Para dar cumplimiento a los acuerdos internacionales México incorpora en su marco jurídico diversos documentos legales y normativos de estos derechos, en el máximo documento, la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, para que se incluyan y armonicen las Constituciones Estatales, Leyes Federales, Código Penal, Normas Oficiales Mexicanas, Leyes Estatales y Códigos Penales de los Estados (Mesa, Suárez y Brenes, 2006). Los derechos plasmados en la Constitución señalan en el Artículo 1º que “todas las personas gozarán de los derechos humanos reconocidos en esta Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado Mexicano sea parte […] ”; en el artículo 4° se plasma que “El varón y la mujer son iguales ante la ley […] toda persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos”; y por último en el artículo 133, con el siguiente mandato “Esta Constitución, las leyes del Congreso de la Unión que emanen de ella y todos los tratados que estén de acuerdo con la misma, celebrados y que se celebren por el Presidente de la República, con aprobación del Senado, serán la Ley Suprema de toda la Unión”. 28 Los Estados tienen la obligación de armonizar su legislación para dar cumplimiento a los tratados internacionales que protegen el derecho a la salud sexual y reproductiva y así queden garantizados los derechos sexuales y los derechos reproductivos, es importante revisar que sucede en los estados, que al primer corte 2016 hay muertes maternas, en Estado de México (8) Guerrero, Michoacán y Sonora (4), Guanajuato, Hidalgo, Oaxaca y Veracruz (3) que presentan cifras en muerte materna superiores a 30 por 100,000 nacidos vivos, según datos del Observatorio de Mortalidad Materna (Dirección General de Epidemiología, 2016). En la Constitución Política (Cámara de Diputados, 2016) en su artículo primero, párrafo tercero, plasma la obligación de “promover, respetar, proteger y garantizar los derechos humanos de conformidad con los principios de universalidad, interdependencia, indivisibilidad y progresividad”, sin embargo no hay una ley específica que proteja los derechos sexuales, estos se ciñen a diversas leyes y normas que cuentan con apartados sobre estos derechos por lo que es más difícil hacerlos exigibles. Por su parte la Ley General de Salud en su Artículo 1° menciona: La presente ley reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del Artículo 4o. de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. (Cámara de Diputados, Ley General de Salud, 1984) De manera puntual la Ley General de Salud aborda la salud sexual y reproductiva en su Capítulo VI Servicios de Planificación Familiar, Art. 67 que menciona: La planificación familiar tiene carácter prioritario. En sus actividades se debe incluir la información y orientación educativa para los adolescentes y jóvenes. Asimismo, para disminuir el riesgo reproductivo, se debe informar a la mujer y al hombre sobre la inconveniencia del embarazo antes de los 20 años o bien después de los 35, así como la conveniencia de espaciar los embarazos y reducir su número; todo ello, mediante una correcta información anticonceptiva, la cual debe ser oportuna, eficaz y completa a la pareja”. Menciona también que “…Quienes practiquen 29 esterilización sin la voluntad del paciente o ejerzan presión para que éste la admita serán sancionados conforme a las disposiciones de esta Ley, independientemente de la responsabilidad penal en que incurran. (Cámara de Diputados, Ley General de Salud, 1984) La Ley citada en el párrafo anterior fue reformada en abril del presente año, sin embargo en el tema de salud sexual y reproductiva el enfoque es meramente reproductivo, la sexualidad se aborda como un complemento de la actividad principal que es la reproducción, y es que cuando surgió la necesidad de abordarel tema de planificación familiar el enfoque que se le dio fue demográfico y no de ejercicio de la sexualidad y de reproducción como un derecho, se le encomendó según el Artículo 70 de la Ley General de Salud a la Secretaria de Salud “coordinará las actividades de las dependencias y entidades del sector salud para instrumentar y operar las acciones del programa nacional de planificación familiar que formule el Consejo Nacional de Población, de conformidad con las disposiciones de la Ley General de Población y de su Reglamento, y cuidará que se incorporen al programa sectorial” (Cámara de Diputados, Ley General de Salud, 1984). El mayor peso se le da a la planificación familiar a través de la adopción de métodos anticonceptivos y se desdeña el papel educativo del ejercicio de la sexualidad, la Ley señala en su Artículo 71 que la “Secretaría de Salud prestará, a través del Consejo Nacional de Población, el asesoramiento que para la elaboración de programas educativos en materia de planificación familiar y educación sexual le requiera el sistema educativo nacional” (Cámara de Diputados, Ley General de Salud, 1984), existe una laguna respecto a quién tiene la obligación de proporcionar educación en materia de derechos sexuales y de derechos reproductivos en la amplitud del concepto. A nivel federal, se aprobó la Ley General de los derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, que incluye población en una edad de 12 a 18 años, es de observancia obligatoria en territorio nacional y señala en el Art. 58 apartado VIII que se deberá “promover la educación sexual integral conforme a su edad, el desarrollo evolutivo, cognoscitivo y madurez, de las niñas, niños y adolescentes que le permitan a niñas, niños y adolescentes ejercer de manera informada y responsable sus derechos consagrados en la Constitución Política de los Estados Unidos 30 Mexicanos, en las leyes y los Tratados Internacionales de los que el Estado mexicano sea parte” (Cámara de Diputados, 2014). Esta Ley si bien señala las actividades que deben realizarse y que por ende debe aplicarse de manera transversal en todas las instituciones que realicen política pública, para esta población no hay manera de evaluar cómo se garantiza su aplicación. Las actividades se plasman en el Art. 50 capítulo Noveno. Derecho a la Protección de la Salud y la Seguridad Social de acuerdo a los apartados se debe: V Desarrollar la atención sanitaria preventiva, la orientación a quienes ejerzan la patria potestad, tutela o guarda y custodia de niñas, niños y adolescentes, y la educación y servicios en materia de salud sexual y reproductiva VI Establecer las medidas tendientes a prevenir embarazos de las niñas y adolescentes VII Asegurar la prestación de servicios de atención médica respetuosa, efectiva e integral durante el embarazo, parto y puerperio […], así como garantizar el acceso a métodos anticonceptivos XI Proporcionar asesoría y orientación sobre salud sexual y reproductiva XIII Prohibir, sancionar y erradicar la esterilización forzada de niñas, niños y adolescentes y cualquier forma de violencia obstétrica. (Cámara de Diputados, 2014) La protección a la salud reproductiva se enfoca principalmente a prevenir embarazos, orientar y otorgar métodos anticonceptivos y evitar violencia obstétrica, su enfoque es nuevamente en la reproducción y bajo la tutela de un tutor en caso de menores de 18 años, es nula la participación del menor en las acciones de prevención, si la persona no tiene conocimiento, no está informada, no es capaz de tomar decisiones sobre lo que le conviene o no. El artículo 57 de la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes (Cámara de Diputados, 2014) en lo correspondiente al derecho a la educación dice en el apartado XXI que se deben “Establecer acciones afirmativas que garanticen el acceso y permanencia de niñas y adolescentes embarazadas, faciliten su reingreso y promuevan su egreso del sistema educativo nacional”. 31 Este artículo garantiza la permanencia de las niñas en la educación escolar, por lo tanto garantiza el derecho a la educación, es pertinente ya que se ha comprobado que a mayor educación menor vulnerabilidad, sobre todo en el caso de madres adolescentes, la ley citada con antelación obliga al sistema educativo a crear mecanismos para esta población en el tema de educación sexual, es decir se tiene que incorporar en todos los planes y programas la educación sexual, con un enfoque amplio, desde la laicidad como lo indica el Artículo 5º de la Ley General de Educación y de acuerdo al párrafo X del Artículo 7° se deben “desarrollar actitudes solidarias en los individuos y crear conciencia sobre la preservación de la salud, el ejercicio responsable de la sexualidad, la planeación familiar y la paternidad responsable, sin menoscabo de la libertad y el respeto absoluto de la dignidad humana, así como propiciar el rechazo a […]” (Cámara de Diputados, Ley General de Educación, 1993). En teoría desde diferentes instrumentos jurídicos los derechos sexuales y los derechos reproductivos para adolescentes están garantizados y su aplicación es obligatoria. 2.4 Los derechos sexuales y los derechos reproductivos de adolescentes en el sistema legal en la Ciudad de México Así como a nivel nacional existe un marco legal para el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos, en la Ciudad de México se cuenta con un marco legal amplio, el más avanzado en el país en la materia, la Ley de Salud contiene un capítulo específico de Servicios de Salud Sexual, Reproductiva y de Planificación Familiar, su artículo 52 plasma que “La atención a la salud sexual, reproductiva y de planificación familiar es prioritaria. Los servicios que se presten en la materia constituyen un medio para el ejercicio del derecho de toda persona a decidir de manera libre, responsable e informada sobre el número y espaciamiento de los hijos, con pleno respeto a su dignidad” (ALDF, Ley de Salud del Distrito Federal, 2016). El artículo mencionado anteriormente tiene contemplado promover políticas y programas de educación y capacitación sobre salud sexual, derechos reproductivos, maternidad y paternidad responsable y reducir el índice de interrupción legal de embarazos, incorporan la visión de género, el respeto a la diversidad sexual, y la incorporación como sujetos de derechos a niñas, 32 niños, adolescentes y jóvenes y apoyo a la mujer que decida realizarse una interrupción legal del embarazo, en esta interrupción no podrá invocarse la objeción de conciencia. Es obligación de las instituciones públicas de salud del gobierno garantizar la oportuna prestación de los servicios y la permanente disponibilidad de personal de salud no objetor de conciencia en la materia” (ALDF, Ley de Salud del Distrito Federal, 2016). Se tiene contemplado el tema de la investigación en la infertilidad humana, la biología de la reproducción así como la atención de la salud sexual y reproductiva desde una perspectiva de género de la mujer en estado de reclusión. Otra de las leyes que abordan el tema es la Ley de Educación del Distrito Federal que incorpora en el Artículo 10, fracción XVI como parte de sus funciones “Educar para la preservación de la salud, el conocimiento integral de la sexualidad, la planificación familiar y la paternidad y maternidad responsables, sin menoscabo de la libertad y del respeto absoluto a la dignidad humana” (ALDF, Ley de Educación del Distrito Federal, 2000), dependiendo del nivel educativo se debe abordar la educación sexual: en educación primaria se introduce el conocimiento del cuerpo y la sexualidad, la reproducción humana, la planificación familiar y la maternidad y paternidad responsable, en la secundaria se profundiza en estos temas y se agrega el de prevención de enfermedades de transmisión sexual; enel nivel medio superior se refuerzan estos conocimientos. Recientemente entra en vigor la Ley de los Derechos de las personas jóvenes en la Ciudad de México, que en el artículo segundo, numeral XX las define como “persona sujeta de derechos, identificada como un actor social, cuya edad comprende: a) Menor de edad: El rango entre los 12 años cumplidos y menores de 18 años; b) Mayor de edad: El rango entre los 18 y 29 años de edad cumplidos”, esta ley incluye en su capítulo VII los Derechos Sexuales y los Derechos Reproductivos de esta población que garantiza que esta población pueda “disfrutar del ejercicio pleno de su sexualidad y a decidir de manera consciente y plenamente informada sobre su cuerpo, incluyendo el acceso a la interrupción legal del embarazo, así como a decidir libremente sobre su orientación y preferencia sexual, identidad de género o expresión de rol de género, en los términos de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos”. En la mencionada ley se elabora un plan estratégico para la promoción, desarrollo, participación y protección de los derechos de las personas jóvenes en la Ciudad de México que 33 plantea en el artículo 157 numerales IX y XI respectivamente contemplar “información y acciones de prevención con relación […] educación integral en sexualidad…” así como considerar “la creación de un sistema de guarderías para jóvenes madres estudiantes con el fin de evitar la deserción educativa de este sector de jóvenes”. Así mismo en el artículo 37 mandata a las instancias gubernamentales que cumplan con lo plasmado en la Ley General de Salud e implemente “políticas de educación integral de la sexualidad, estableciendo planes y programas que aseguren la información culturalmente relevante, completa, científicamente rigurosa y, fundamentada en evidencia, así como libre de prejuicios”, el cual se complementa con lo planteado en el Art. 157 numeral XIV donde debe incluir “acciones para divulgar información referente a […] VIH-SIDA, infecciones de transmisión sexual (ITS), […], anticonceptivos, interrupción legal del embarazo […]maternidad y paternidad responsables[…]”. Esta Ley es amplia, abarca derechos de las personas jóvenes como difusión, información, educación, la prestación de los servicios para hombres y mujeres que soliciten atención para prevenir embarazos o para resolver un parto, respetando la confidencialidad, la privacidad, la decisión, la orientación sexual y principalmente generando la capacidad de autonomía de las y los jóvenes. La Ley de los derechos de las niñas y niños en el Distrito Federal contempla para sus efectos personas menores de 18 años. En ésta se especifican las atribuciones que tiene la Secretaria de Salud de esta ciudad en relación con la Salud Sexual y Reproductiva, en su artículo 20 fracción IX donde mandata la promoción de “programas de educación sexual”, respetando en todo momento su integridad; así mismo en el Artículo 21 fracción V mandata “desarrollar campañas en materia de educación sexual, encaminadas a la prevención de embarazos no deseados y enfermedades de transmisión sexual” (ALDF, Ley de los Derechos de las niñas y niños en el Distrito Federal, 2000). Esta Ley tiene contemplados los derechos a la información, la educación en salud sexual y reproductiva pero carece de artículos que contemplen la prestación de los servicios a esta población, como el otorgamiento de métodos anticonceptivos sin la presencia de los padres. Este 34 vacío genera en los prestadores de servicios de salud miedo y confusión al atender a menores de edad, el personal desconoce el marco jurídico para prestar el servicio. La Ciudad de México cuenta con la Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia la cual establece en su artículo 18 que la Secretaría de Salud deberá: “III. Generar y difundir información sobre los derechos sexuales y reproductivos, prevención de las enfermedades de transmisión sexual interrupción legal del embarazo” (ALDF, Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia del Distrito Federal, 2015). Además de las leyes mencionadas con anterioridad, la Ciudad de México cuenta con un Programa de Derechos Humanos donde se desarrolla en su capítulo 20 específicamente el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos; el cual tiene como objetivo general “Respetar, proteger, promover y garantizar bajo el principio de igualdad y no discriminación, los derechos sexuales y los derechos reproductivos de las personas que habitan y transitan el Distrito Federal,” (Comité Coordinador para elaboración de Diagnóstico, 2009), en este programa se específica cada estrategia, línea de acción, institución responsable de su cumplimiento e indicador para medir su avance, se elaboró con base en el diagnóstico de derechos humanos del Distrito Federal de 2008, el cual contiene un apartado específico para Derechos Sexuales y Reproductivos que dice: Las personas más propensas a sufrir violaciones a sus derechos sexuales y reproductivos son las mujeres y la población adolescente. Esto se observa por la demanda insatisfecha de métodos de planificación familiar, la negación de servicios de salud sexual y reproductiva, la falta de reconocimiento de la autonomía de las y los adolescentes para tomar decisiones en cuanto a su sexualidad y su reproducción. (Diagnóstico de Derechos Humanos D.F., 2008).E La legislación en el tema es desigual al interior del país, en la Ciudad de México aunque los avances han sido sustantivos en la construcción y garantía de derechos sexuales y de derechos reproductivos, las leyes son más avanzadas que en el resto de los Estados, por ejemplo tenemos en la Ley de Jóvenes del Distrito Federal un apartado donde se obliga a asegurar guarderías infantiles para los hijos de madres adolescentes que continúen estudiando, situación que no se da en el resto del país. En la Ley General de Jóvenes se habla sólo de procurar su reinserción al 35 sistema escolar, estando como medida prioritaria en los compromisos de la Convención de Montevideo. México aún no ha logrado controlar las condiciones que ponen en riesgo a ciertos sectores de la población que se encuentran en situación socioeconómica desventajosa. Por ejemplo, “los grupos étnicos, diversos en su cultura comparten una historia común de salud: nacen desnutridos; tienen una infancia con privaciones y trabajos pesados; las mujeres en cuanto son fértiles inician su historia reproductiva con embarazos frecuentes e intervalos cortos hasta edad avanzada y con escasa o ninguna atención médica” (Echarri y Stern, 2000, p.403). El Estado debe garantizar políticas publicas encaminadas a asegurar el derecho de la población a una vida sexual y reproductiva en las mejores condiciones, para lograrlo se han promulgado diversas leyes que obligan a las diferentes instituciones a generar las condiciones para que este derecho se materialice, por un lado la Ley General de Población que en su artículo 3°, párrafo II señala que promoverá ante la instancia correspondiente la responsabilidad de: Realizar programas de planeación familiar a través de servicios educativos y de salud pública de que disponga el sector público y vigilar que dichos programas y los que realicen organismos privados, se lleven a cabo con absoluto respeto a los derechos fundamentales del hombre y preserven la dignidad de las familias, con el objeto de regular racionalmente y estabilizar el crecimiento de la población. (Ley General de Población, 1974) Los derechos sexuales y los derechos reproductivos son de reciente visibilización en el campo de los derechos humanos, han pasado 20 años y las políticas públicas para hacer efectivo su ejercicio no han sido suficientes aunque se cuente con un amplio marco jurídico, las mujeres no se pueden ejercer estos derechos por la falta de acceso a información,a métodos anticonceptivos, personal capacitado y sobre todo por presupuesto insuficiente para su cumplimiento, de nada sirve que exista una política pública cuando no se le destina presupuesto para operar. Los derechos siguen en construcción ya que no se limitan simplemente a decidir tener o no hijos, tienen que ver con un ejercicio de respeto, autonomía, de ciudadanía, que se refleje la 36 transformación de individuos hombres y mujeres a sujetos de política pública, que atienda sus derechos, se asegure a las mujeres una vida sin discriminación por tener o no hijos, a no ser violentada, se debe contemplar la necesidad de incorporar al hombre en el ejercicio de estos derechos de manera amplia, y principalmente hacer partícipe a la población adolescente en la elaboración de leyes, a través de iniciativas que surjan de sus necesidades, de diseño e implementación de políticas públicas y de vigilancia en el cumplimiento de estas, el Estado debe responder a la demanda que le hace la sociedad en el tema. 37 3. Panorama del embarazo en la adolescencia 3.1 Panorama internacional del embarazo en la adolescencia Aunque la Organización Mundial de la Salud considera a la población adolescente aquella que se encuentra en el rango de edad de 10 a 19 años; para efectos de este proyecto el término adolescencia se utilizará para nombrar a la población que se encuentra en el rango de 15 a 19 años alineándolo al corte que hace el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), el Consejo Nacional de Población (CONAPO) y el Banco Mundial (BM). A nivel mundial se cuenta con una población de adolescentes y jóvenes de 1,800 millones entre los 15 y los 24 años (Estado de la Población Mundial. UNFPA, 2014), en México la población es de 20.9 millones de jóvenes entre 15 y 24 años de edad, de los cuales 11’026,112 son adolescentes de 15 a 19 años de edad, estos representan un 10% del total de la población, de estos 57% asiste a la escuela 43% restante no lo hace (Censo de Población y Vivienda INEGI, 2010). Por ser el grupo de población más grande que se registra en la historia de la humanidad y por la forma en que se está ejerciendo la sexualidad, para el Fondo de Población de Naciones Unidas es una preocupación, ya que, “A nivel global, una gran cantidad de adolescentes ya son sexualmente activos antes de cumplir 20 años de edad, y la gran mayoría (alrededor de 60%) no utiliza ninguna protección contra el embarazo” (UNFPA, 2010), además de tener un alto grado de exposición para adquirir una infección de transmisión sexual. El embarazo en adolescentes es una preocupación a nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera los embarazos como un riesgo para la salud de la población adolescente, a nivel mundial en 2014 la tasa de fecundidad es 45 mujeres adolescentes por cada 1,000; México tiene 63 embarazos en adolescentes por cada 1,000 mientras países como Noruega y Suecia contemplan 6 embarazos por cada 1,000; Francia, Finlandia y Suiza cuentan con 9, 7 y 3 embarazos respectivamente en adolescentes por cada 1,000 mujeres (Banco Mundial, 2014) la diferencia es enorme 18 embarazadas más del promedio mundial por cada mil mujeres y de 50 a 60 embarazos en adolescentes más por cada mil en los países mencionados 38 Cada año dan a luz 16 millones de adolescentes en el mundo. 90% de estos embarazos ocurre en países en desarrollo; 38% sucede en América Latina y el Caribe. Los riesgos de un embarazo en la adolescencia están fuertemente asociados con las desigualdades, la pobreza y la inequidad de género. Las probabilidades de que las adolescentes de entre 15 y 19 años mueran debido a complicaciones durante el embarazo o el parto son dos veces mayores que las de una mujer de 20 a 30 años. (UNFPA, 2010) 3.2 Panorama en México del embarazo en la adolescencia Desde hace ya cuatro décadas se ha estudiado “La construcción del embarazo adolescente en México como un problema público a partir de los años 80 del siglo XX.” (Stern, 2012,p.483) ya que se asocia con vulnerabilidad, pobreza, educación, falta de oportunidades en el campo laboral; madurez psicológica, mortalidad materna; la población más afectada son las mujeres, dentro de las problemáticas que se mencionan por un embarazo en esta etapa es el abandono de la escuela, carecen de tiempo para realizar labores de trabajo por lo cual su pobreza económica se incrementa y disminuyen las posibilidades de que pueda participar en la vida política o social en su entorno. El embarazo en adolescentes repercute en diversas esferas de la vida, en la salud, las complicaciones durante la gestación y el parto. Alrededor de 70,000 adolescentes en países en desarrollo mueren al año por estas causas (UNICEF, 2009), si nos referimos a la población mexicana menciona Stern (2012) ocurre que “un embarazo entre los 15 y 19 años de edad […] en condiciones adecuadas de nutrición, de salud y de atención prenatal, […] no conllevan mayores riesgos de salud materna y neonatal que un embarazo y parto entre los 20 y 25 años” (p.48), la asociación a las muertes maternas e infantiles son una manifestación de desigualdad social y pobreza más que una consecuencia por la edad. Como señalan Weller y Gogna (2005) en un México desigual “la profundización de las inequidades sociales acentúa aún más el acceso desigual a recursos materiales y simbólicos necesarios para la apropiación y ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos y la construcción de ciudadanía en general” (p.34). Los mayores problemas asociados a “la muerte 39 materna se presentan en los Estados más pobres, Estado de México, Veracruz, Chiapas, Puebla y los de pobreza extrema a los que además de los mencionados se suma Oaxaca” (Medición de la pobreza en México, CONEVAL, 2014), por su parte las entidades federativas que presentaron las tasas más “altas de fecundidad en adolescentes en 2009 son Quintana Roo (96.4), Nayarit (89.5) y Chiapas con (89.1) por cada 1,000 mujeres” (ENAPEA, 2015), situación que refleja que la política pública para estas entidades debe ser abordada de manera diferente, habría que generar condiciones para que la población salga de la pobreza en la que se encuentra, construya alternativas para que la población adolescente concluya su escolaridad, que tenga más recursos para lograr gozar de sus derechos. De acuerdo a la Gráfica 1 que elabora el CONEVAL de la clasificación de pobreza por grupo etario en el año 2014 se refleja que la población que se encuentra en pobreza tanto extrema como moderada es justamente la población que incluye a adolescentes, es decir las adolescentes no son pobres por el embarazo, sin embargo este las hace más pobres y/o trunca planes de desarrollo. Gráfica 1 Porcentaje de personas en pobreza por grupo de edad 2014 Fuente: CONEVAL. Medición de la pobreza en México y en las entidades federativas 2014 http://www.coneval.gob.mx/Medicion/Documents/Pobreza%202014_CONEVAL_web.pdf 0 10 20 30 40 50 60 0-18 años 18-64 años 65 años o más 53.9 % 41.9 % 45.9 % 40 Estas cifras muestran que la carencia económica en “la maternidad temprana forma parte del ‘síndrome’ de la pobreza. Posponer el embarazo y el primer nacimiento no contribuirían significativamente a reducir la pobreza, puesto que ésta se debe a una multiplicidad de factores que poco tienen que ver con la edad a la que ocurren los embarazos y los nacimientos [pero] la reducción de la pobreza ayudaría a disminuir los embarazos tempranos” (Stern, 2003, p.440). En entrevista a el periódico El Universal (Guazo, 2015), la doctora Josefina Lira Plascencia, Coordinadora de la Clínica del Adolescente del Instituto Nacional de Perinatología, en los años que lleva a cargo de la Clínica del Adolescente. “Las niñas que vienen
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