Chopita - Nervioso 2

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NERVIOSO II: ENF. DEGENERATIVAS
Clasificación:
· Enf que afectan la neurotransmisión:
Son enfermedades que afectan la transmisión de los impulsos nerviosos (Botulismo, Tétanos o intoxicación con estrictina) son reconocidos por los signos clínicos más que patológicos.
· Enf anóxicas:
Son las enfermedades que se originan como consecuencia de la alteración del transporte del oxigeno (Intox con monóxido de carbono, cianuro, nitratos y nitritos).
· Enf tremorgenicas:
Son enfermedades que se encuentran latentes y aparecen en momentos de estrés, cuando los animales empiezan con movimientos involuntarios, tónico-clónicos – temblores-ataxia- rigidez de miembros (Raigrass perenne con Neothypodium lolli, Falaris con Triptamina y pasto miel o gramon con Claviceps paspalli) Importante en aves, rumiantes y equinos.
· Enf que cursan con estatus espongioso:
Son enfermedades que se dan de forma secundaria a un fallo hepático agudo o crónico, o a la atrofia hepática. Causa “células de Alzheimer tipo II” en todas las especies y “estatus espongioso” en todas tmb salvo el equino.
· Enf desmielinizantes:
Son enfermedades que afectan a la mielina, tanto a nivel primario (daño en oligodendrocitos) como secundario (Moquillo, Visna, CAE).
· Procesos malácicos:
Son enfermedades que producen el reblandecimiento del SNC (Necrosis licuefactiva autolitica)(deficiencia de cobre, tiamina, intox con sal, plomo, enterotoxemia, Enf de los edemas, fusarium verticiloides y centaura solstitalis). 
· Axonopatías:
Son enfermedades que afectan a los axones, que se pueden dar tanto de forma aguda como crónica, tumefacción axonal (Intox con organosfosforados).
· Injuria traumática.
· Enf degenerativas de aves.
· Malformaciones.
· Enf que cursan con cambios espongiformes.
ENF QUE AFECTAN LA NEUROTRANSMISION:
· Tétanos:
C. tetani; anaerobio; ingresa por heridas. Importante en ovinos, equinos, perros (cachorros cuando cambian los dientes). Viaja por transporte axonal retrogrado hasta medula donde la tetanopasmina impide la liberación de glicina por las interneuronas inhibitorias espinales.
· Botulismo:
La forma vegetativa de C. botulinum está en materia organica en descomposición. La toxina se fija a las sinapsis e inhibe la liberación de acetil colina. Importante en equinos, aves y ovinos (der: Oreja y lengua caída en rumiantes, paro cardiorespiratorio)
DER: Vaca con oreja y lengua caída (flácida).
· Intoxicación con estrictina: 
Se une a las sinapsis e inhibe la unión de la glicina (NT inhibidor) al receptor favoreciendo la contracción..
ENF ANÓXICAS
· Intoxicación por monóxido de carbono:
El monóxido de carbono altera el transporte del Oxígeno porque al tener mayor afinidad por la hemoglobina que el O2, forma Carboxihemoglobina. Usualmente la intoxicación es accidental y la muerte se da de forma rápida. Los tejidos adoptan una coloración roja brillante “cereza”.
 
En aquellos casos en que la muerte no se dé de forma rápida sino lenta, lo que se ve es una Necrosis Cortical Laminar, es decir una necrosis coagulativa en la corteza del encéfalo. Este tipo de necrosis se caracteriza por presentar neuronas acidófilas de tamaño disminuido.
· Intoxicación con cianuro:
La intoxicación con Cianuro se da en animales (más frecuentemente bovinos) que están consumiendo Sorgos o Cortaderas, plantas que contienen gran cantidad de beta-glucosidasas. Estas beta-glucosidasas son degradadas en el rumen a glucósidos cianogenéticos, que hacen que se vea una coloración rojo brillante en la sangre (ANOXIA HISTOTÓXICA) por inhibición de las enzimas de la cadena respiratoria (de forma aguda) o sangre rojo oscura en cursos más prolongados.
El CIANURO interfiere con la enzima Citocromo Oxidasa de la cadena respiratoria mitocondrial, inhibiendo su acción. Con esta interferencia, ocurren alteraciones en la cadena respiratoria, llevando a una reducción en la liberación de ATP, y por consecuente a problemas de anoxia histotóxica (falta de oxígeno tóxica para los tejidos).
· Intoxicación con nitratos y nitritos:
Se da por consumo de plantas que acumulan nitratos (cardo asnal, altamisa, nabo, etc.) o exceso en el agua de bebida (napas contaminadas).
Lo que sucede es que en el rumen la flora transforma los nitratos en nitritos, que al pasar a amoniaco pueden formar proteínas mediante la microflora ruminal; pero al haber exceso de nitritos estos pasan a la sangre formando Metahemoglobina, razón por la cual la sangre y los tejidos se ven color chocolate/amarronado.
ENF TREMORGÉNICAS
· Tambaleo por Raigrass perenne:
Esta enfermedad se da en ovinos, bovinos y equinos que han consumido Raygrass perenne parasitado con Neothypodium lolli. Este hongo genera unas toxinas conocidas como lolitremos (a, b, e), peraminas, ergotina y paxilina que generan lesiones sobre los Axones de las Células de Purkinje haciéndolos tumefactos.
 
· Tambaleo por Falaris:
Esta enfermedad se ve en los bovinos y ovinos alimentados con Falaris, que contienen un principio tóxico conocido como Triptamina y Dimetiltriptamina, que lo que hacen es inhibir la degradación de catecolaminas. 
La enfermedad tiene una forma aguda (paro respiratorio por estrés) y una forma hiperaguda (alcaloides con acción cardiopulmonar).
Las lesiones que causa son:
Macro: coloración verdosa del tallo encefálico y unión corteza-médula renal.
Micro: pigmento pardo en citoplasma de neuronas del tronco encefálico.
 
· Tambaleo por pasto miel y gramón:
Afecta bovinos pero otras especies también, por consumo de Paspalum dilatatum y Paspalum distichum parasitado con hongo Claviceps paspali.
Contiene sustancias tremorgénicas (paspalina y paspalisina) y ergoalcaloides (ergotamina y ácido lisérgico).
No se observan lesiones.
ENF QUE CURSAN CON ESTATUS ESPONGIOSO
· Encefalopatía hepática y renal:
Secundaria a fallo hepático agudo o crónico, a atrofia hepática o a fallo renal.
El exceso de amonio tiene efectos neurotóxicos que causa edema vasogénico y altera la osmorregulación; dando como lesiones ese aspecto vacuolado entre sustancia gris/blanca y las células de alzheimer tipo II.
Estas vacuolas se las conoce como ESTATUS ESPONGIOSO, mientras que a los astrocitos tumefactos se los conoce con el nombre de CÉLULAS DE ALZHEIMER TIPO II.
Se acumula Nh3 y Nh4 por falla en el ciclo de la urea, causando efectos tóxicos.
El Nh4 daña la BHE y esta se vuelve permeable a las toxinas producidas en el TGI que a su vez no pueden ser detoxificadas en el hígado; como ultima reserva los astrocitos tratan de metabolizar el Nh4 a glutamina y esta atrae agua generando el edema.
ENF DESMIELINIZANTES:
Tipos de desmielinización:
· Primaria: Cuando el axón permanece intacto.
· Secundaria: Cursa con degeneración walleriana.
· Distemper canino:
Morbilivirus (Paramyxoviridae) que afecta caninos; es un virus pantotropo con especial afinidad por el tejido linfoide y los epitelios.
Las lesiones que causa son principalmente en la sustancia blanca periventricular y son: degeneración de mielina, tumefacción de astrocitos y presencia de células de la microglía.
Otra de las consecuencias del moquillo puede ser que por la inmunosupresión se produzca la infección con otro agente, por ejemplo Bordetella, que cause bronconeumonía supurativa.
Si vieramos ese pulmón con bronconeumonía supurativa al microscopio, veríamos que hay proliferación de los Neumocitos tipo II por lesión del epitelio alveolar y tabiques engrosados, dando una Neumonía Intersticial. 
Tambien se podrían llegar a ver cuerpos de inclusión intracitoplasmáticos.
TAMBIÉN podemos ver cuerpos de inclusión intranucleares 
A la izq se puede ver la proliferación de células en el epitelio alveolar por lesión de los neumocitos tipo I y el CI intracitoplasmatico acidofilo.
Otra de tumefacción de astrocitos y vacuolas en el encéfalo por moquillo
Patogenia:
El virus ingresa por vía oronasal, produce una primer viremia en macrófagos y órganos linfoides regionales (einmunosuprimidos: causando conjuntivitis o impétigo);luego puede producir una viremia secundaria generando: neumoníaintersticial, enteritis y encefalitis linfocitaria, desmielinizacion (HS II autoinmune contra la propia mielina). 
OTRAS LESIONES que puede causar el Moquillo es la HIPOPLASIA DEL ESMALTE DENTARIO por daño sobre los ameloblastos, lo que hace que los dientes se vean de color marrón/amarillentos. Y también HIPERQUERATOSIS plantar o palmar en los animales afectados.
· Visna:
Es un Lentivirus (Retroviridae) que afecta ovinos adultos.
El virus ingresa por leche o heridas del tracto respiratorio al genoma del huésped y es capaz de cambiar sus determinantes antigénicos.
Infecta y replica en monocitos/macrófagos; entra al SNC vehiculizado por estos e infecta astrocitos y oligodendrocitos.
Las lesiones que causa son: encefalomielitis no supurativa, principalmente en la sustancia gris y blanca periventricular (etapa temprana) y desmielinizacion, principalmente en medula espinal (etapa tardía).
· Encefalomielitis y artritis caprina (CAE):
Afecta caprinos (forma neurológica en cabritos de 2-4 meses), también es un Lentivirus (REtroviridae).
Misma patogenia que Visna y causa como lesiones:
Encefalomielitis no supurativa principalmente en sustancia blanca que rodea el epéndimo y desmielinizacion.
PROCESOS MALACICOS
MALACIA: Reblandecimiento del SNC.
Microscopicamente corresponde con un fenómeno de necrosis licuefactiva:
· Excitotoxicidad : En la célula pre necrótica aumenta el Ca intracelular, esto lleva a la liberación de glutamato que es hipercalcemiante de forma autocrina y paracrina para otras células lo que lleva a que se repita el ciclo en neuronas vecinas.
· Degeneración transinaptica: Cuando desaparece una sinapsis, la neurona que queda sin conexión con axones muere, por eso tienen muchas conexiones para tener más chances de sobrevivir si pierde una.
· Patrones de distribución: las células de Purkinje son más susceptibles, adapta un patrón laminar de una capa celular afectada.
· Neurona roja: Por isquemia o estrés oxidativo, no por virus ni bacterias.
· Neuronofagia
· Aparición de células de la microglía en el sitio de lesión (tiempo)
Los procesos malacicos pueden ser por dos causas: Nutricionales o tóxicos.
-NUTRICIONALES:
· Déficit de Cobre:
El Swayback es una enfermedad que se ve en corderos y cabritos con carencia de cobre y afecta especialmente a los recién nacidos.
 Se ve falta de tejido en el encéfalo, con toda la sustancia blanca alterada. La signología que se ve en estos animales es que los corderos "se caen para atrás", de ahí su nombre.
Si vemos el encéfalo de un animal con Swayback desde afuera, se ve el aspecto de "pasa de uva" que se ve en la foto. Esto es por la falta de contenido interno que vimos en la foto anterior.
Patogenia:
El cobre es importante tanto en el funcionamiento de la citocromo oxidasa como de la superóxido dismutasa, por lo que su deficiencia genera una alteración en la cadena respiratoria y afecta la eliminación de radicales libres del organismo, que terminan afectando al sistema nervioso ocasionando su necrosis.
Otra enfermedad que se produce como consecuencia de la deficiencia de cobre es la Ataxia Enzoótica, con la diferencia de que en vez de alterarse toda la sustancia blanca, solo se ven lesiones en tallo encefálico y médula espinal con algunas lesiones cerebelosas.
Las lesiones que causa son:
Desmielinizacion/hipomielinizacion (Swayback)
Cromatólisis de neuronas de los nucleos del tallo encefálico y medula espinal con necrosis neuronal.
Degeneracion axonal, visible principalmente en medula espinal.
· Déficit de tiamina:
La polioencéfalomalacia es una enfermedad que se da en los bovinos por déficit de Tiamina (por causas idiopáticas) y en caninos de forma bilateral por consumo de alimentos con alta cantidad de tiaminasas (enzimas que degradan las tiaminas). 
Las lesiones que se observan son:
Macro: polioencefalomalacia (reblandecimiento del SNC con sustancia GRIS alterada y aumento de las circunvalaciones adelgazadas, o surcos más grandes, se ve todo más blanquecino) en corteza cerebral y tallo encefálico.
Micro: Necrosis cortical laminar, acumulación de macrófagos y proliferación de vasos sanguíneos.
La Lámpara de Wood proporciona una forma rápida de llegar al diagnóstico de la Polioencefalomalacia, puesto que hay autofluoresencia del tejido necrótico.
A nivel microscópico lo que se observa en la Polioencéfalomalacia es un patrón de NECROSIS CORTICAL LAMINAR (flechas) con acumulación de macrófagos y células de la microglía.
-TÓXICAS:
· Intoxicación por sal:
Esta patología (que se da en aves, cerdos y rumiantes) se da como resultado de la privación de agua de bebida o exceso de sal en la dieta de los animales (hipernatremia). En ambos casos, lo que sucede es que al haber un exceso de iones, los animales tomarán más agua de golpe cuando ésta se les sea ofrecida, lo cual llevará a un desbalance iónico entre la sangre y el líquido cefalorraquídeo, puesto que este último solo puede eliminar iones por transporte activo. Al no poder eliminar los iones de manera rápida, se produce un EDEMA CEREBRAL.
El Cerdos es característico encontrar MENINGOENCEFALITIS EOSINOFÍLICA (en imagen), que es la presencia de eosinófilos en manguitos perivasculares.
Las lesiones que causa son: 
Macro: Edema cerebral con pérdida de surcos y herniación del cerebelo.
Micro: Necrosis cortical laminar y manguitos perivasculares con eosinófilos (en cerdos)
· Intoxicación con plomo:
Esta enfermedad se ve en bovinos, caninos y equinos expuestos a pinturas con plomo. En equinos la enfermedad se presenta de forma crónica y pueden verse afectados los nervios periféricos, pero en el resto de las especies el daño tóxico es directo sobre neuronas (axones y mielina) y astrocitos en el borde entre sustanca gris y blanca. 
Patogenia:
El plomo interfiere con el metabolismo del Calcio en las células, lo que hace que haya una mayor cantidad de calcio intracitoplasmático que activa la vía de apoptosis. También se afectan los neurotransmisores gabaérgicos.
Las lesiones que causa son:
Macro: Polioencéfalomalacia (raro)
Micro: Necrosis de neuronas, edema celular (en astrocitos), necrosis cortical laminar, acumulación de macrófagos.
A la izq tenemos un RIÑON: en donde la intoxicación con plomo genera una NECROSIS TUBULAR AGUDA con la presencia de estos "cuerpos de inclusión intranucleares acidofilos" señalados con la flecha en el epitelio tubular renal.
· Enterotoxemia:
En ovinos y caprinos no lactantes por infección con Clostridium perfringens tipo D. Ya que la toxina es activada por la tripsina y los lactantes tienen antitripsina.
Patogenia:
Unión de la toxina ε a las células endoteliales, aumento de la permeabilidad vascular, edema de los procesos podales de los astrocitos, hipoxia y necrosis.
Las lesiones que causa son:
Macro: Forma aguda: Edema cerebral
Forma subaguda/crónica: Encefalomalacia en talamo, nucleos basales, hipocampo, capsula interna, sustancia negra, puente y pedúnculos cerebelares.
Micro: Edema perivascular, necrosis de neuronas y astrocitos y acumulación de MFG.
Además de todo esto se pueden ver hemorragias (esquimosis) serosas en Intestino grueso o delgado! 
Edema en el espacio de Virchow Robbins
· Enf de los edemas:
Se produce en cerdos.
Patogenia:
Produccion de toxina Shiga-like por cepas β-hemolíticas de E. coli, que causa necrosis de la pared de arteriolas e infartos.
Las lesiones que causa son: Necrosis focal bilateral simétrica en mesencéfalo y mielencéfalo (médula oblonga) y edema pericascular, necrosis de túnica media de arteriolas, necrosis de neuronas y células de la glía.
· Leucoencefalomalacia:
La Leucoencefalomalacia es una enfermedad que se da en los equinos que comen maíz contaminado con Fusarium verticilloides. Este hongo es productor de una toxina, la Fumonisina B1, que genera daño vascular en encéfalo y es hepatotóxico en aves y cerdos.
Las lesiones que causa son:
Macro: Leucoencefalomalacia de lóbulos frontales y parietales, bilaterales pero no simétricas.
Micro: Edema ++ y necrosis licuefactiva de sustancia blanca, degeneración y necrosisde vasos sanguíneos hemorragia.
 
Necrosis licuefactiva de la sustancia blanca, con degeneración y necrosis de los vasos sanguíneos, hemorragia y edema.
Imagen maíz contaminado
· Encefalomalacia negro-palidal:
Esta patología se presenta en equinos por consumo de Centaura solstitalis (Abrepuño) en verano.
Esta planta contiene una lactona(repina) que produce una depleción del glutatión (antioxidante) en el organismo, dando como resultado la acumulación de sustancias oxidantes que generan daño en las membranas celulares.
Las lesiones que causa son:
Macro: Encefalomalacia en el globus pallidus y la sustancia negra, de manera bilateral y simétrica.
Micro: Necrosis licuefactiva.
INJURIA TRAUMATICA
· Concusión y contusión: Sin y con lesiones respectivamente.
La primera es una lesión cerebral traumática leve, donde no hay daño cerebral resultante, sino simplemente un trastorno en la función cerebral en oposición a la interferencia real dentro de la estructura del cerebro, de los cuales los síntomas principales son dolor de cabeza y mareos mientras que contusión es un tipo de daño cerebral adquirido, es un trauma en el tejido cerebral. Al igual que los moretones en otros tejidos, una contusión cerebral puede estar asociada con microhemorragias múltiples, pequeños vasos sanguíneos con fugas en el tejido cerebral. Estos traumas se produce en el 20-30% de los golpes fuertes en la cabeza. 
· Injuria compresiva:
Enfermedad multifactorial, asociada a factores genéticos (rápido crecimiento) y nutricionales que se da en equinos y caninos jóvenes.
Las lesiones macroscópicas que produce son: compresión de la medula espinal cervical por estenosis del canal vertebral (“Sindrome de Wobbler”). Y micro: daño axonal, esferoides- deg walleriana.
AXONOPATÍAS
· Intoxicación con organosfosforados:
Forma aguda y crónica (la aguda es la que siempre vimos en todas las materias, ahora vamos a referirnos a la crónica):
Afecta rumiantes y aves; genera daño axonal por inhibición de estearasas. 
La lesión micro es tumefacción axonal de nervios periféricos.
LESIONES DEGENERATIVAS EN AVES
· Déficit de vit E:
Afecta pollos entre 15-30 días de vida
Las lesiones que causa son:
- Encefalomalacia en cerebelo, hemisferios, bulbo raquídeo y mesencéfalo.
- MACRO: Cerebro edematoso, hemorragias en cerebelo
- MICRO: Necrosis de neuronas (Purkinje) y desmielinizacion.
- OTROS: Necrosis miocárdica y muscular (pechuga). Edemas y hemorragias por lesiones vasculares.
· Déficit de riboflavina (B2):
Recordar que B2 es cofactor de enzimas relacionadas con la respiración celular.
Las lesiones que se producen son:
- Tumefaccion de nervios ciáticos y braquiales (degeneración axonal).
- OTROS: Disminución del crecimiento, parálisis de miembros, disminución de la postura, aumento de mortalidad embrionaria , esteatosis hepática, emplumado deficiente.
· Déficit de tiamina (B1):
Recordar que B1 es cofactor de enzimas vinculadas al metabolismo de carbohidratos.
Las lesiones que causa son:
- Degeneración axonal, desmielinización y polineuritis, con parálisis muscular ascendente y encefalomalacia.
- OTROS: edema de piel, hiperplasia de adrenales, atrofia de órganos sexuales, atrofia del corazón, vacuolización de acinos pancreáticos y necrosis de criptas de Lieberkuhn.
· Deficit de acido pantoténico (B5):
Recordar que B5 forma parte de la coenzima A (ciclo de Krebs, metabolismo de lípidos y proteínas)
Las lesiones que causa son:
- Desmielinización (principalmente en zona lumbar).
- OTROS: Disminución del crecimiento, emplumado deficiente, presencia de ulceras en la comisura del pico, exudación en conjuntiva y proventrículo, vacuolización de acinos pancreáticos y necrosis de criptas de Lieberkuhn.
MALFORMACIONES
· Defectos en el cierre del tubo neural: Deficiencias en el techo del canal vertebral que permiten que salga un cacho de meninges.
· Cráneo bífido por déficit de acido folico
· Espina bífida (en la oculta se abre la piel pero no se ve x estar cubierto por planos musculares) por griseofulvina
· Anencefalia (ausencia de encéfalo)
 
· Defectos en la migración neural: 
· Lisencefalia: ausencia de surcos Filamina 1, genético por ausencia de andamiaje y las neuronas no migran.
· Defectos encefaloclásticos:
· Hidranencefalia: no se forma el encéfalo, quedan las meninges con LCR dentro.
DBV, Akabane, Schmallemberg, Lengua azul
· Porencefalia: Perforacion puntual del encéfalo con licuefacción (liquido), puede haber de tipo 1 y 2 (virales)??
· Malformaciones cerebelosas: 
· Hipoplasia cerebelosa
La hipoplasia cerebelosa se puede producir tanto en bovinos por Diarrea Viral Bovina como en felinos por Parvovirus o Peste porcina clásica en porcinos.
· Hidrocefalia:
Acumulación de líquido en el sistema ventricular (ventrículos dilatados), en el espacio subaracnoideo o ambos. Puede ser congénita (antes de nacer), adquirida (obstrucciones como neoplasias o hematomas) o hidrocéfalo ex-vacuo (no hay sustancia blanca como en el swayback); comunicante o no comunicante.
Hidrocefalia comunicante con pérdida de sustancia blanca. 
Se dice que la hidrocefalia es "no comunicante" cuando solo se mantiene en el sistema ventricular, mientras que se la llama "comunicante" cuando pasa al espacio subaracnoideo.
Hidrocefalia en un ternero. Para que esta patología se desarrolle de este modo el edema debió de haber ocurrido antes de que se cierren las placas óseas, puesto que una vez que se cierran las placas óseas no se vuelven a abrir. Esto significa que el ternero debió de haberlo sufrido in-utero o de recién nacido.
ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES TRANSMISIBLES
Son enfermedades degenerativas del SNC del hombre y los animales, producidas por priones.
Los priones son pequeñas partículas proteicas que resisten diversos métodos de inactivación (radiaciones, calor, enzimas).
La PrPsc (proteína de Scrapie) deriva de la PrPc (Proteína prionica celular “normal”) esta última media la transmisión y tiene efecto antioxidante.
SCRAPIE: 
Es una enfermedad de los ovinos causada por un prion que genera vacuolizacion y perdida neuronal (diencefalo, tallo y cerebelo) dando ese aspecto de esponja y SIN INFLAMACION.
 Ingresa por vía oral y se transporta por vía axonal, tiene un período de incubación largo (de meses a años) y la enfermedad se comporta de forma progresiva y fatal hasta terminar en la muerte. 
La inoculación o transmisión de proteínas infectantes del scrapie (PrPsc) hace que se produzcan cambios conformacionales en las proteínas normales del individuo (PrPc) transformándolas en proteínas infectantes del Scrapie (PrPsc). 
Estas proteínas forman agregados que tienden a formar placas de amiloides.
Hay fibrillas asociadas al Scrapie (SAF), que son visibles solo al microscopio electrónico en el cerebro.
El Diagnostico de estas enfermedades se realiza por histopatología (con muestra en formol al 10%) o para detección de PrPsc (muestra refrigerada) y se realiza por inmunohistoquimica, SAF, Western Blot o ELISA.
	ENCEFALOPATÍAS ESPONGIFORMES
	ESPECIE
	NOMBRE
	OV Y CAP
	Scrapie
	BOV
	E. E. del bovino (BSE) Vigilancia epidemiológica zoonosis mortal.
	UNGULADOS
	E. de los ungulados exóticos (EUE)
	FEL
	E. E. del felino (FSE)
	VISONES
	E. E. del visón (TME)
	CERVIDOS
	E. Emaciante crónica de los ciervos (CWD)
	HUMANOS
	Kuru
S. de Gerstmann-Straussler Scheinker
Creutzfeldt-Jacob (CJD)
Variante de Creutzfeldt- Jacob (vCJD)
Insomnio familiar fatal