Estudo sobre a relação ALT/TGD na EHGNA

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
 UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 “DR. BERNARDO SEPÚLVEDA GUTIÉRREZ” 
 
 
 
TITULO 
 
EVALUAR LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA RELACIÓN 
ALANINOAMINOTRANSFERASA/TRIGLICÉRIDOS (ALT/TGD) EN ENFERMEDAD 
HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) 
 
 
TESIS DE POSGRADO: 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE GASTROENTEROLOGIA. 
 
 PRESENTA 
 
Dr. DAVID FUENTES HERNANDEZ 
 
 
R-2013-3601-90 
 
 
ASESOR CLINICO: DRA. NAYELI XOCHIQUETZAL ORTIZ OLVERA. 
ASESOR METODOLOGICO: DRA. NAYELI XOCHIQUETZAL ORTIZ OLVERA. 
 
ASESOR DE TESIS: DRA. LUZ MARIA GÓMEZ JIMÉNEZ. 
 
JEFE DE SERVICIO GASTROENTEROLOGÍA: DRA. ROSALBA MORENO ALCÁNTAR. 
 
 
 
México, D.F. 28 Febrero 2014 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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FIRMAS DE AUTORIZACION 
 
 
 
 
____________________________________________ 
DOCTORA DIANA G. MENEZ DIAZ 
JEFE DE LA DIVISION DE EDUCACION EN SALUD 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DRA. NAYELI XOCHIQUETZAL ORTIZ OLVERA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACION EN GASTROENTEROLOGIA UMAE HOSPITAL DE 
ESPECIALIDADES CENTRO MEDICO SIGLO XXI 
 
 
 
 
_________________________________________________ 
DRA. NAYELI XOCHIQUETZAL ORTIZ OLVERA 
ASESOR DE TESIS 
 
 
4 
 
AGRADECIMIENTOS: 
 
 
 
A Dios: 
Por prestarme la vida, la voluntad, la fortaleza y la sabiduría para alcanzar otra meta en mi 
existencia. Por la abundancia de sus bondades para conmigo y con mi familia. 
 
A mis Padres: 
Porque gracias al amor, educación y consejos que recibido de ellos ha sido fundamental en mi 
formación. 
 
A mi Esposa Ana Alicia: 
Porque gracias a su apoyo, paciencia ( y tolerancia), consejos y amor ha sido invaluable para el 
éxito de ésta empresa y todas las conquistas personales y profesionales. 
 
A mis hijos David Gregorio y Ana Dalilia: 
La sola existencia de ustedes llena de alegría mi vida. Ustedes son el motivo de mi esfuerzo, 
desvelos y sueños de llegar a verlos como adultos benéficos para la sociedad. 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
A todos mis Profesores: 
Por haberme compartido parte de sus conocimientos. 
Por la paciencia y sabiduría de su orientación en el campo clínico. 
Por su amor a la labor académica. 
Mil gracias por su tiempo regalado a un servidor. 
 
 
 
 
A los pacientes: 
Que son libros abiertos y nos permiten aprender de ellos. 
Porque son el motivo primordial de nuestra profesión. 
 
 
Gracias. 
 
 
 
 
 
6 
 
INDICE 
 
 
ACTA DE DICTAMEN 
FIRMAS DE AUTORIZACION 
2 
3 
AGRADECIMIENTOS 
DATOS DEL ALUMNO 
4 
9 
RESUMEN 10 
ANTECEDENTES 13 
IMPORTANCIA DE ALT EN EHGNA 
RELACIÓN DE TRIGLICÉRIDOS EN EHGNA 
22 
22 
JUSTIFICACION 24 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 25 
OBJETIVO GENERAL 26 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 26 
MATERIAL Y METODOS 
CRITERIOS DE INCLUSION 
CRITERIOS DE EXCLUSION 
CRITERIOS DE ELIMINACION 
DEFINICION DE VARIABLES 
27 
27 
28 
28 
30 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 31 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 32 
ASPECTOS ETICOS 33 
RESULTADOS 34 
DISCUSION 52 
7 
 
CONCLUSIONES 
REFERENCIAS 
ANEXOS 
 
61 
62 
66 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EVALUAR LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA RELACIÓN 
ALANINOAMINOTRANSFERASA/TRIGLICERIDOS (ALT/TGD) EN ENFERMEDAD 
HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
DATOS DEL ALUMNO: 
 FUENTES 
 HERNÁNDEZ 
 DAVID 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA-DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
ESPECIALIDAD EN GASTROENTEROLOGIA 
DATOS DEL ASESOR DE TESIS: 
 OLVERA 
 ORTIZ 
 NAYELI XOQUIQUETZAL 
DATOS DE LA TESIS: 
EVALUAR LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA RELACIÓN 
ALANINOAMINOTRANSFERASA/TRIGLICERIDOS (ALT/TGD) EN ENFERMEDAD 
HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA) 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI 
 
 
Páginas 71 
2014 
 
10 
 
 
EVALUAR LA CERTEZA DIAGNÓSTICA DE LA RELACIÓN 
ALANINOAMINOTRANSFERASA/TRIGLICERIDOS (ALT/TGD) EN ENFERMEDAD 
HEPÁTICA GRASA NO ALCOHÓLICA (EHGNA). 
RESUMEN. 
ANTECEDENTES: La EHGNA posee un espectro clínico variado, se caracteriza por 
depósitos de Triglicéridos (TGD) en el hepatocito, en ausencia de consumo de Alcohol 
(OH). Histológicamente va desde Esteatosis simple hasta Cirrosis o incluso 
Hepatocarcinoma. Se le considera el componente hepático del Síndrome Metabólico 
(SM). La raza, etnicidad, obesidad, Diabetes Melllitus asociación con SM influyen con 
su prevalencia. 
Se cree que es causa del 70 % de la cirrosis criptogénica. Clínicamente se sospecha 
cuando se detecta Hipertransaminasemia 2-3 veces su valor normal. 
La prueba de estudio diagnóstica estándar de oro es la Biopsia hepática. El USG 
abdominal alcanza sensibilidad del 60 al 90 % para su diagnóstico. Se ha señalado que 
la ALT es un marcador de depósito lipídico en el hepatocito. La síntesis de TGD se 
encuentra elevada en HEGNA. 
Simental y Cols. reportaron que la relación ALT/ TGD con punto de corte de 7, tiene 
sensibilidad del 84% y especificidad del 91 % para diagnóstico de EGHNA. 
OBJETIVO: Evaluar la certeza diagnóstica de la relación ALT/TGD para identificar 
EHGNA. 
11 
 
MATERIAL Y METODOS: Se incluyó pacientes con antecedente de Biopsia Hepática 
evaluada en el servicio de patología del Hospital de Especialidades del Centro Médico 
Nacional (CMN) Siglo XXI en la última década. Mayores de 18 años de edad. Que 
hayan tenido exámenes de laboratorio (Pruebas de función hepáticas completas) + o – 
3 meses próximos a la biopsia hepática, Biometría Hemática completa (BHC), Tiempos 
de Coagulación, Glucosa, ácido úrico y Perfil Tiroideo. Se excluyó a pacientes con otras 
causas de hepatopatía (Viral, autoinmune, cirrosis biliar primaria, hepatopatía 
alcohólica, hepatotoxicidad por fármacos). 
Se respetó las Normas éticas de Investigación biomédicas de la Declaración de Helsinki 
y modificada en la Asamblea Médica Mundial de Hong Kong. Las biopsias hepáticas 
fueron autorizadas y firmadas por escrito por el paciente. 
El Trabajo de Investigación fue evaluado por el Comité de Ética del CMN Siglo XXI. 
Los pacientes firmaron Consentimiento Informado para la realización de la biopsia 
hepática. 
Se recabó datos somatométricos, bioquímicos e histopatológicos de los expedientes 
clínicos de cada paciente. 
ANALISIS ESTADISTICO: Se determinó las características demográficas del grupo 
estudiado. Se calculó la Sensibilidad y Especificidad de la relaciónALT / TGD como 
diagnóstico de EHGNA. Se comparó el diagnóstico obtenido por la relación ALT/TGD 
con la biopsia hepática. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico 
SPSS 15.0. 
12 
 
RESULTADOS: Se incluyó 76 pacientes (64 Mujeres y 30 Hombres), con edad 
promedio de 42.8 años (+- 14.6 ), Con Indice de Masa Corporal (IMC) promedio de 
29.03 Kg/m2 (+-7.36). Se encontró incremento de AST y ALT 2-3 veces su valor normal. 
73 pacientes (96%) no tenían antecedente de dislipidemia, 50 de ellos (50/73, 68 %) 
presentaron algún grado de EHGNA. 69 pacientes eran NO consumidores de OH, 46 de 
ellos (46/69, 66.6%) presentaron algún grado de EHGNA. 74 pacientes eran NO 
diabéticos, 50 de ellos (50/74, 67.5%) presentaron algún grado de EHGNA. 
La Correlación de Spearman fue de 0.7 para la asociación del Diagnóstico 
Histopatológico –IMC. La asociación de AST-ALT/TGD fue de 0.67, la asociación AST-
ALT fue de 0.82. La asociación de FA-GGT fue de 0.79. 
La sensibilidad y especificidad de la correlación de EHGNA con la relación ALT / TGD 
resultó de 52.1%, en DM fue de 51%, para Dislipidemia de 49%, para OH de 53%, para 
ALT: 60 %, para AST: 53 %, GGT: 51 %, Colesterol: 51%, TGD: 65%, Ac. Úrico: 62 % y 
T4L: 76 %. 
CONCLUSIONES: En nuestra población la relación ALT/TGD presenta baja 
sensibilidad y especificidad como prueba de escrutinio para EHGNA. La EHGNA tiene 
etiología multifactorial, se presenta en alto porcentaje en pacientes sin factores de 
riesgo típicos. El IMC se asocia en forma directamente proporcional con la EHGNA. 
Existe asociación entre Ac. Úrico y la EHGNA, sin embargo aún no se define si es 
causa o consecuencia. Los pacientes con niveles de T4L deben ser evaluados para 
EHGNA. 
 
13 
 
ANTECEDENTES. 
La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), representa un amplio espectro 
de condiciones que se caracterizan histológicamente por el acumulo de grasa en el 
hepatocito, en grado variable, en ausencia de consumo de alcohol. (1) 
La prevalencia mundial en población general aún no es definida. El estudio Dallas 
Heart, que incluyó a más de 2200 adultos, documentó el depósito de triglicéridos en 
hígado utilizando la espectroscopía de protones por resonancia magnética y encontró 
hígado graso (EHGNA) en 31 % de ellos, la prevalencia más alta fue entre los hispanos 
del 45%. El estudio National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III, 
que incluyó a 15,700 adultos, documentó hipertransaminasemia, presumiblemente por 
esteatosis no alcohólica (EHGNA) en 2.8 % a 5.5 % de los participantes. Se estima que 
la prevalencia en población general es del 10 -24 %, con la prevalencia más alta entre 
los obesos no bebedores mayor del 76%. (1) 
La EHGNA, engloba un amplio espectro de lesiones hepáticas que van desde la 
esteatosis simple, esteatohepatitis con cambios necroinflamatorios y/o un grado 
variable de fibrosis y finalmente, cirrosis hepática, e incluso al hepatocarcinoma. Según 
los diferentes estudios epidemiológicos poblacionales realizados hasta la fecha 
(analíticos, ecográficos o histopatológicos), la prevalencia en occidente se sitúa entre el 
20 y el 30 % de la población, y según datos basados en autopsias de la población 
general, se estima que entre el 2 y el 3 % cumplen con criterios de esteatohepatitis. (2) 
La mayoría de los casos de EHGNA son diagnosticados entre la cuarta y sexta década 
de la vida, aunque se describe que la frecuencia ha incrementado en niños y 
14 
 
adolescentes obesos, como también en adultos mayores. La EHGNA puede estar 
presente mucho antes del diagnóstico. En estudios clínicos iniciales, la mayoría de los 
pacientes con EHGNA fueron mujeres, posteriormente se han sugerido que los 
hombres pueden estar enfermos tanto como las mujeres y pueden estar en mayor 
riesgo para formas más avanzadas de EHGNA. (1) 
La prevalencia de EHGNA varía con base a la etnicidad. En el estudio Dallas Heart 
Study, los hispanos demostraron la prevalencia más alta de EHGNA (45%), comparado 
con un 33% para blancos y 24 % para afro-americanos. Las razones para la diferencia 
en la prevalencia de EHGNA entre los grupos étnicos y razas, no es conocido, pero 
puede estar relacionado, al menos en parte a diferencias raciales en la distribución de 
la grasa corporal, y la prevalencia del síndrome metabólico, la cual es mayor en 
descendientes hispanos.(1) 
En México la prevalencia de Hígado Graso No Alcohólico (HGNA) no está bien 
determinada, existen series que reportan que afecta a 10.3/100 habitantes en población 
general y de 18.5/100 en población diabéticas. (3). Sin embargo, la prevalencia real de 
EHGNA no es bien conocida, debido a que gran parte de los pacientes presentan 
alteraciones bioquímicas discretas, a la ausencia de marcadores serológicos precisos y 
a la necesidad de realizar una biopsia hepática para el diagnóstico definitivo (2). Sin 
embargo, la enfermedad puede aparecer hasta en el 74% de los obesos (4). 
Roesch y cols, en 2006 evaluaron un grupo de 337 personas adultas en el estado de 
Veracruz, los estratificaron en 4 grupos según el peso y Diabetes Mellitus (DM): peso 
normal, sobrepeso, obesos y diabéticos tipo 2, se descartó que tuviesen otros factores 
15 
 
de riesgo hepático. Se les realizó: aminotransferasas, ultrasonido hepático y biopsia 
hepática. Se encontró hígado graso en el 15.72%. En pacientes con peso normal y 
sobrepeso, la prevalencia de hígado graso fue del 7.14 – 7.76 %, en los sujetos obesos 
ésta cifra se duplicó a 14.15 % y en los pacientes con diabetes alcanzó cifras de 28 %. 
El 73.58 % en éste grupo fueron mujeres y 26.4 hombres. La edad promedio en todo el 
grupo fue de 48.11 años. (3). 
Lizardi-Cervera y cols, evaluaron a 2,503 pacientes, documentándose hígado graso en 
el 14.3 %. Además se encontró que el 22.8 % de los pacientes con EHGNA tenían 
también síndrome metabólico. (5) 
En 2008, Flores G. y cols evaluaron un grupo de 52 niños de la Clínica de Obesidad, en 
el Hospital General Dr. Fernando Quiróz Gutiérrez (ISSSTE). Los pacientes tenían 
síndrome metabólico, el índice de masa corporal fue del 25.2 hasta 33.5. Se hizo la 
medición de alaninoaminotransferasa (ALT) y aspartatoaminotransferasa (AST), y se 
les realizó ultrasonografía (USG) para diagnóstico de hígado graso. Reportan que el 55 
% de los niños con algún grado de obesidad presentan imagen USG de hígado graso. 
Con mayor prevalencia en el grupo con niveles de ALT > 40 U/L. (6) 
Adams L.A y cols, en un estudio poblacional que incluyó 420 pacientes con EHGNA 
seguidos durante una media de 8 años, observó que fallecieron 12.6 % de los sujetos, 
lo que supone una mortalidad superior a la esperada en la población general. La 
enfermedad hepática constituyó la tercera causa de muerte de estos pacientes, por 
detrás de las neoplasias y de la cardiopatía isquémica, lo que contrasta con la 
16 
 
población general en la que las enfermedades hepáticas son la decimotercera causa de 
muerte. (7). 
La EHGNA es probablemente la causa más común de elevación de transaminasas en 
el adulto y se considera como el componente hepático del síndrome metabólico. 
La EHGNA ocurre cuando la tasa de consumo de ácidos grasos hepáticos desde el 
plasma y síntesis de ácidos grasos de novo es mayor que la tasa de oxidación y 
exportación de ácidos grasos (8). Se caracteriza por depósito de grasa en el hepatocito, 
que puede evolucionar a cirrosis hepática y/o carcinoma hepatocelular, se cree que es 
la causa del 70% de las cirrosis criptogénicas. La Biopsia hepática muestra cambios 
histopatológicos similares a los que se observan en la hepatitis alcohólica. Se asocia 
con varias patologías como obesidad, anormalidades cardiometabólicas, Diabetes 
Mellitus tipo 2, síndrome metabólico, dislipidemias, hipertensión y coronariopatías (9). 
Los pacientes pueden evolucionar dentro del espectro de la EHGNA con: esteatosis 
hepática,esteatohepatitis y fibrosis hepática hasta cirrosis hepática, e inclusive pueden 
desarrollar hipertensión portal y carcinoma hepatocelular. 
En general la enfermedad sigue un curso estable, sin cambios bioquímicos 
significativos en períodos menores de 4 años. En los primeros estudios que evaluaron 
la progresión de le EHGNA, Lee y cols, siguieron a 39 pacientes durante un estudio de 
3.8 años: un paciente desarrolló insuficiencia hepática aguda, 5 progresaron hacia 
fibrosis en un lapso de 1.7 a 6.1 años y 2 desarrollaron cirrosis hepática. Al combinar 
los resultados de otros 3 estudios, con un total de 28 pacientes y con seguimientos de 1 
a 7 años, 3 % mostraron mejoría en la histología hepática, 54 % no mostraron 
17 
 
progresión y 43 % progresaron en su estadio histológico, de modo que en conjunto, la 
mayoría de los pacientes no progresan, cerca del 50 % desarrollan fibrosis progresiva, 
15 % fibrosis severa y 10 al 15 % desarrollan cirrosis. 
Una vez que los pacientes con EHGNA desarrollan cirrosis, el pronóstico es sombrío, 
similar al de las otras causas. Mediante las curvas de Kaplan-Meier se ha calculado que 
la probabilidad de supervivencia con cirrosis asociada con la EHGNA a 5 años es de 67 
% , y a 10 años del 59 % (10) 
Métodos de diagnóstico. 
La mayoría de los pacientes con EHGNA acuden al médico por que casualmente o en 
una batería de exámenes de laboratorio con fines de detección, se les descubre una 
elevación anormal de las concentraciones séricas de las transaminasas. En general no 
presentan síntomas o tienden a ser inespecíficos y generales (molestia en hipocondrio 
derecho), a la exploración física, algunos pacientes pueden presentar hepatomegalia. 
La EHGNA es un diagnóstico de exclusión, se deben descartar otras causas de 
hepatopatías como son el consumo de alcohol máximo 140 gr de etanol/ semana para 
los varones, y 70 gr de etanol/ semana para las mujeres; hepatitis vírica, hepatitis 
autoinmunitaria, hemocromatosis, enfermedades de la tiroides, hepatopatías por 
fármacos, enfermedad de Wilson y deficiencia de la antitripsina alfa-1. Otros factores de 
riesgo para ésta enfermedad son: Edad, obesidad y diabetes mellitus tipo 2. Los 
antecedente familiares de diabetes, obesidad y hepatopatía sin una causa obvia 
constituyen indicios importantes.(11) 
18 
 
Datos de Laboratorio. El incremento moderado de las concentraciones de 
Alaninoaminotransferasa (ALT) y Aspartatoaminotransferasa (AST) suelen presentarse 
2-3 veces su valor normal, aunque en algunos casos alcanza hasta 10 veces el valor 
normal. El cociente AST/ALT suele ser menor de 1.0, la cual ayuda a distinguir entre 
EHGNA y la hepatopatía alcohólica. Es de gran utilidad un perfil de lípidos completo, así 
como glucemia en ayunas. (11) 
Estudios de Imagen. El Ultrasonido hepático percutáneo es el más importante debido, 
a que es no invasivo, accesible y económico, en el cual observamos una imagen 
hiperecogénica difusa. La sensibilidad para detectar EHGNA es del 60 al 90 %, con 
especificidad cercana al 90 %. En casos de obesidad mórbida éste rendimiento 
disminuye por causa del panículo adiposo excesivo en la pared abdominal. La 
Tomografía Computada (TC) es un estudio adecuado, pero muy costoso. Es capaz de 
registrar atenuación radiográfica baja del hígado. La sensibilidad de la TC es del 90 % 
aproximadamente para detectar ésta patología. La Resonancia Magnética (IRM) 
permiten cuantificar la grasa hepática y constituyen la modalidad más sensible, pero 
también la más costosa. Estas técnicas radiológicas comparten limitaciones 
importantes, pues no es posible distinguir la esteatosis hepática simple de la 
esteatohepatitis no alcohólica, tampoco valorar la etapa de la enfermedad (grado de 
inflamación) ni la fibrosis. (11) 
La biopsia hepática sigue siendo el Estándar de Oro para diagnosticar EHGNA en cada 
uno de los estadíos. Los hallazgos histológicos típicos necesarios para el diagnóstico 
son esteatosis o degeneración grasa, inflamación lobular parenquimatosa y 
degeneración balonoide de los hepatocitos. De acuerdo con el grado de afección y tipo 
19 
 
de infiltrado, se han propuesto varios estadíos y grados histológicos para la EHGNA, 
ver tabla 1. Cerca del 5 % de la masa total hepática es Lípido, por lo que en cantidades 
pequeñas se considera normal. Un porcentaje mayor de 5- 10 % se considera 
patológico, La esteatosis se describe de acuerdo con el tamaño de las inclusiones 
grasas y se clasifica en macrovesicular o microvesicular. En los casos en que el 
diagnóstico no es claro, se pueden realizar tinciones especiales para lípidos, como 
Sudan negro o aceite rojo 0. (10) 
 
 
Tabla 1. 
Estatosis 
Grado I Afectación de menos del 33% de los hepatocitos. 
Grado II Afectación del 33-66% de los hepatocitos. 
Grado III Afectación de más del 66 % de los hepatocitos. 
Tomada de: Caballería Rovira Llorenc, Torán Monserrat Pere, Auladell Llorens María 
Antonia y Pera Blanco Guillerm. Esteatosis hepática no alcohólica. Puesta al día. Aten 
Primaria 2008;40(8):419-24. 
 
Otras características histopatológicas son: Infiltrados mixtos de células inflamatorias, 
necrosis, núcleos de glucógeno y hialino de Mallory, además del grado de fibrosis. Una 
limitación importante de la biopsia hepática es el error de muestreo puede ser 
considerable y dar lugar a sobreestimación o subestimación de la gravedad, y si bien es 
20 
 
el único procedimiento que permite distinguir entre esteatosis simple y esteatohepatitis 
no alcohólica, en la práctica clínica genera algunas dudas. El estudio histopatológico 
proporciona información para el pronóstico, y aún más importante, permite descartar 
trastornos concomitantes. (11) 
Tomando en consideración los diversos procesos fisiopatológicos implicados en el 
desarrollo y progreso de la EHGNA, las modalidades terapéuticas comparten esta 
misma diversidad, con distintos resultados. Las estrategias de tratamiento comparten 
puntos primordiales, sobre todo contrarrestar los efectos del síndrome de resistencia a 
la insulina. De manera típica, el tratamiento de los pacientes con EHGNA se enfoca en 
la atención de las condiciones asociadas, como la obesidad, diabetes Mellitus tipo 2 y 
dislipidemia. (12) 
Reducción de Peso. 
La reducción de peso ha demostrado mejorar la sensibilidad a la insulina, por lo que la 
EHGNA puede mejorar con un programa de reducción de peso. Hasta el momento el 
control dietético ha mejorado las variables bioquímicas de los pacientes con EHGNA, 
aunque no en todos los casos se pudo corroborar si ésta mejora bioquímica se 
acompaña de cambios histopatológicos. Los cambios histológicos son más evidentes 
después de una reducción de 11 a 20 Kg de peso a lo largo de un año. Los cambios 
bioquímicos e histológicos se consiguen en condiciones controladas en las que el 
manejo dietético se basa en dietas bajas en calorías, aproximadamente 500 
Calorías/día. Sin embargo, se requiere al menos de una disminución de 10 % del peso 
corporal para conseguir modificaciones en las variables bioquímicas. En la actualidad 
21 
 
se considera que una pérdida gradual de peso es el primer paso (y uno de los más 
útiles), en el manejo de los pacientes con EHGNA no complicada. Se debe tener 
especial consideración en torno a la reducción gradual del peso, ya que hasta una 
quinta parte de los pacientes, en particular aquellos con una reducción de peso 
pronunciada y acelerada, desarrollan fibrosis o inflamación portal, tal vez debido a un 
incremento en los niveles circulantes de ácidos grasos libres derivados de la 
movilización del tejido adiposo, el estrés oxidativo, la peroxidación de lípidos y la 
inducción de citocinas, que en conjunto empeoran el daño hepático. Por tanto se 
recomienda que el objetivo inicial del control del peso sea una pérdida de 10 % en un 
período de 6 meses, lo cual se consigue con una pérdida aproximada de 450 a900 gr 
por semana. En aquellos pacientes con EHGNA sin obesidad, se debe hacer mayor 
énfasis en el cambio de los componentes de la dieta y no en la disminución de la 
ingesta calórica, además de favorecer la actividad física. (12) 
Otros tratamientos. 
El uso de agentes sensibilizadores a la acción de la insulina es una de las estrategias 
que parece ser más eficaz desde el punto de vista fisiopatológico. El uso de 
tiazolidinedionas en estudios aleatorizados con tamaños de muestra pequeños y con 
períodos cortos, muestran un efecto benéfico en la progresión de la fibrosis; sin 
embargo, el beneficio clínico de éste cambio histológico no se ha evaluado en forma 
adecuada. Hasta el momento no existe evidencia científica sólida que justifique el uso 
de otro tipo der fármacos y, en el caso que se decida probar otras propuestas, se lo 
debe hacer en el contexto de protocolos de investigación. 
22 
 
Dado que la obesidad y sus comorbilidades son los principales factores de riesgo para 
el desarrollo del EHGNA, el tratamiento de la obesidad parece ser un objetivo acertado. 
En la última década se ha sugerido la cirugía bariátrica en pacientes con EHGNA como 
una opción terapéutica, pero hasta el momento no existe evidencia científica que 
justifique su uso, por ello la cirugía bariátrica en pacientes con EHGNA debe 
considerarse en el terreno experimental y sujeta a estrictos protocolos de investigación. 
(12). 
 
Importancia de la ALT como indicador de EHGNA. 
Diversos estudios epidemiológicos señalan que la alaninoaminotransferasa (ALT) es un 
marcador sustituto relacionado a la acumulación de grasa en el hígado. (13). Sin 
embargo, también se ha señalado que la sensibilidad y especificidad de ALT como 
marcador de EHGNA es limitado (14,15). Schindhelm R y cols en 2006, encontraron 
una correlación entre acumulación de grasa en el hígado medida por H-MRS y ALT 
(r=0.58; p<0.001) en 36 hombres saludables y hombres con síndrome metabólico con y 
sin hiperglucemia (diabetes mellitus tipo 2). (16) 
Relación de Triglicéridos (TGD) en la EHGNA 
La síntesis de Triglicéridos (TGD) se encuentra incrementada en el Hígado graso y se 
asocia a Obesidad y Diabetes Mellitus Tipo 2. El depósito de Triglicéridos en el 
citoplasma del hepatocito es característico de la patología. (8) 
23 
 
La peculiaridad distintiva de EHGNA es la esteatosis con o sin inflamación 
(esteatohepatitis). Un incremento en TGD >5% del volumen del hígado ha sido definido 
como un incremento en triglicéridos (TGD) intrahepático, histológicamente cuando hay 
más del 5% de triglicéridos en hepatocitos visibles. De esta manera, la excesiva 
acumulación de TGD está asociada con alteraciones en glucosa, ácidos grasos (AG) y 
metabolismo lipoprotéico e inflamación. La relación de EHGNA y complicaciones 
metabólicas, con frecuencia son confundidas por el incremento en el tejido adiposos 
visceral y los TGD intramiocelular, lo cual es un factor de riesgo para disfunción 
metabólica. 
La relación con las determinaciones analíticas, el cociente ALT/AST ˃1 puede ser la 
única alteración biológica en los pacientes, aunque también suele presentarse una 
moderada elevación de la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) y la fosfatasa alcalina 
(3) 
Simental-Mendía y Col, evaluaron la utilidad de la relación ALT/TGD como herramienta 
para el diagnóstico de EHGNA, en mujeres con sobrepeso y obesas asintomáticas. 
Este marcador bioquímico fue comparado con el ultrasonido abdominal, y reportaron 
que en un grupo de 412 mujeres asintomáticas, se encontró a 213 (51.7%) pacientes 
con EHGNA. Con un punto de corte de la relación ALT/TGD fue de 7.0, que demostró 
sensibilidad de 84%, y especificidad del 91%, valor predictivo positivo de 91.8 %, valor 
predictivo negativo del 84.3%. Se concluyó que la relación ALT/TGD tiene una alta 
sensibilidad y especificidad para identificar EHGNA, sugiriendo que puede ser un 
marcador útil para diagnosticar EHGNA en pacientes con sobrepeso y obesas 
asintomáticas. (8) 
24 
 
JUSTIFICACIÓN. 
La enfermedad hepática crónica y la cirrosis causan aproximadamente 35,000 
muertes al año en los Estados Unidos de Norteamérica (EEUU). En México, en el 2011 
el Instituto Nacional de Estadística y Geografía registró 32,728 defunciones por 
hepatopatías (23,743 en Hombres y 8,985 en mujeres), la causa más frecuente de CH 
fue el consumo excesivo de alcohol con 12,162 casos, ocupando la quinta causa de 
muerte en hombres y el sexto en mujeres (Estadística de Mortalidad INEGI 2011). En 
EEUU el consumo excesivo de alcohol es la causa más frecuente de CH, seguida de la 
hepatitis crónica por virus de hepatitis C (VHC) y la enfermedad grasa del hígado no 
alcohólica (EHGNA). 
La EHGNA engloba un amplio espectro de lesión hepática que comprende a la 
esteatosis hepática simple, la esteatohepatitis y cirrosis, a menudo catalogada como 
criptogénica. 
Esta enfermedad tiene un interés creciente ya que cada vez se diagnostica con 
mayor frecuencia. Asimismo, se ha observado que la EHGNA es el diagnóstico 
histológico más común entre los pacientes con una elevación crónica inexplicada de las 
aminotransferasas, presente en 40-70% de los casos. 
 Por su estrecha relación con la diabetes mellitus, el sobrepeso, la obesidad y el 
síndrome metabólico, y la elevada prevalencia de éstas, hay autores que consideran a 
la EHGNA como la causa más frecuente de hepatopatía en la sociedad mexicana. 
A pesar de contar con múltiples métodos diagnósticos no invasivos para el 
diagnóstico de EHGNA, la sensibilidad y especificidad es pobre, actualmente la biopsia 
25 
 
hepática es la única herramienta que puede diferenciar los estadios de la enfermedad 
hepática grasa como esteatosis simple, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis. Sin 
embargo, la biopsia hepática en éste grupo de pacientes que habitualmente presentan 
sobrepeso, incrementa la morbi-morbilidad. Por lo que se siguen buscando 
herramientas no invasivas que permitan establecer con certeza el diagnóstico de 
EHNA. 
En este estudio se evaluó la certeza de la relación ALT/TGD para establecer el 
diagnóstico de EHGNA. 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
¿Cuál es la certeza diagnóstica de la relación ALT/TGD en pacientes con enfermedad 
hepática grasa no alcohólica del Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI en la 
última década? 
 
 
 
 
 
 
26 
 
OBJETIVO GENERAL 
Conocer la certeza diagnóstica de la relación ALT/TGD en pacientes con EHGNA en el 
Hospital de Especialidades del CMN Siglo XXI en la última década. 
 
 
OBJETIVOS ESPECÌFICOS 
Conocer las características demográficas de la población. 
Determinar el grado de afección histológica hepática. 
Determinar las alteraciones en las pruebas de función hepática que se presentan con 
mayor frecuencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
27 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: 
Estudio de prueba diagnóstica. 
UNIVERSO: 
Pacientes con biopsia hepática evaluada en el Servicio de Anatomía Patológica de la 
UMAE Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, en la última 
década. 
Se incluyó a todos los pacientes derechohabientes del IMSS con seguimiento en alguno 
de los servicios de la UMAE que cumplan con los criterios de selección. 
En todos los casos el paciente aceptó por escrito la realización del procedimiento, 
firmando la carta de consentimiento informado. 
POBLACIÓN BAJO ESTUDIO: 
Pacientes con biopsia hepática por sospecha de EHGA con seguimiento mínimo de un 
año en la unidad. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 Hombre y mujeres mayores de 18 años 
 Pacientes con biopsia hepática y reporte histopatológico 
 
28 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 Pacientes con biopsias hepáticas que no tengan seguimiento en la unidad. 
 Pacientes con diagnóstico de otras causas de hepatopatía: hepatitis viral, 
autoinmune, cirrosis biliar primaria, hepatopatía alcohólica, hepatotoxicidadpor 
fármacos. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 Muestra de biopsia hepática de mala calidad según los criterios de Regev. 
 
REALIZACION DEL ESTUDIO 
 
Evaluación Clínica 
a) Se recabó del expediente los datos demográficos, clínicos y antropometría. 
b) Se recabó y registró los resultados de estudios bioquímicos realizados al 
momento de la biopsia hepática (±3 meses): AST, ALT, FA, GGT, BT, BD, BI, 
plaquetas, TP, TPT INR, proteínas totales, albúmina sérica, colesterol, triglicéridos, 
perfil tiroideo, biometría hemática completa, glucosa, ácido úrico. 
 
Biopsia hepática e Histopatología hepática 
La biopsia hepática se realizó bajo la técnica convencional; el espécimen se fijó en 
formalina al 10% y fue procesado bajo la técnica habitual; posteriormente fueron teñidas 
29 
 
con Hematoxilina-Eosina, PAS con diastasa (Ácido periódico de Schiff) y tricrómico de 
Masson (17).Todas las biopsias fueron evaluadas por dos patólogos con experiencia en 
hepatología, y estuvieron cegados a los resultados clínicos y de laboratorio. La EHGNA 
fue evaluada de acuerdo a los criterios de Kleiner el cual es un sistema de puntuación 
que consta de 14 características histológicas, de las cuales 4 son evaluadas 
semicuantitativamente: esteatosis (0-3), inflamación lobular (0-2), lesión hepatocelular 
(0-2) y fibrosis (0-4). Otras nueve características se registraron como presente o 
ausente. Las biopsias que reportaron una puntuación de más de 5 se correlacionaba 
con el diagnostico de EHGNA y las biopsias con puntuaciones inferiores a 3 se les 
diagnosticó como no EHGNA. (18). 
Para evaluar la calidad de la biopsia se utilizó los criterios de Regev: longitud ≥ 15 mm, 
5 ó más espacios porta, y un solo fragmento se consideró óptima; una biopsia entre 10 
y 15 mm de longitud, con menos de 5 espacios porta o fragmentada se consideró como 
biopsia de “calidad regular”; y si fue menor a 10 mm de longitud se consideró de “mala 
calidad”. (18). 
 
 
 
 
 
 
30 
 
7. DEFINICION DE VARIABLES 
Variables dependientes: 
EHGNA.- Enfermedad metabólica del hígado que resulta del depósito inicial de 
triglicéridos en el citoplasma de los hepatocitos, a lo que suelen sumarse 
posteriormente lesiones degenerativas de los hepatocitos, infiltrado inflamatorio, y 
fibrosis 
Esteatosis Simple.- Es el depósito aislado de grasa en el citoplasma de los hepatocitos, 
sin inflamación. 
Esteatohepatitis.- Es la presencia de esteatosis, degeneración hidrópica de los 
hepatocitos, cuerpos de Mallory, infiltrado de polimorfonucleares y grados variables de 
fibrosis. 
Cirrosis Hepática.- Es la fibrosis y deficiente funcionamiento del hígado como 
resultado de una enfermedad hepática crónica 
Variables independientes: 
Dislipidemia.- Es un conjunto de patologías caracterizadas por alteraciones en la 
concentración de lípidos sanguíneos en niveles que involucran un riesgo para la salud. 
Triglicéridos: Son partículas de lipoproteínas esféricas, conocidas como Quilomicrones, 
también constituyen las Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), los que se 
encuentran incrementados en el caso de EHGNA, se acumulan en el interior del 
hepatocito, produciendo la imagen de esteatosis hepática. 
31 
 
Alaninoaminotransferasa (ALT): Es una enzima propia del hepatocito, también conocida 
como TGP (Transaminasa Glutámico-Pirúvica) o Alaninoaminotransferasa (ALT). En el 
hepatocito la ALT es una enzima citoplasmática. 
 
CALCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA: 
Para determinar el tamaño de muestra de una prueba diagnóstica fue necesario 
enfatizar en la estimación de sensibilidad y especificidad. Para determinar el tamaño de 
muestra, en relación a su sensibilidad y especificidad, se utilizó la fórmula estándar 
para proporción binomial. 
Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó la siguiente fórmula: 
 
 
 Sn ± Z (1-α/2) √ Sn (1-Sn)/na 
 
 Sp ± Z (1-α/2) √ Sp (1-Sp)/nn 
 
Sn = sensibilidad, Sp = especificidad, na = número de sujetos enfermos en el estudio, 
nn = número de sujetos sanos en el estudio. 
Sn= 85% 
32 
 
Sp= 90% 
na= 60 
nn= 80 
Nuestro tamaño de muestra se calculó con base a sensibilidad y especificidad, El 
número aproximado de sujetos calculado fue de 140 pacientes para tratar de asegurar 
contar con al menos 60 sujetos positivos y 80 sujetos negativos para EHGNA, 
considerando la prevalencia de la enfermedad (hispanos 45%) (1), con 80% de poder, 
α= 0.05, e IC del 95%, donde la sensibilidad es de 85 ± 0.044, y especificidad de 90± 
0.032. 
Para cada grupo, el diagnóstico obtenido por la relación ALT/TGD, se comparó con el 
estándar de oro (biopsia hepática), basados en la sensibilidad y especificidad relativa 
de la prueba. 
 
Análisis estadístico 
Las características demográficas de los pacientes se describen en términos de 
promedios ±DE, mediana (intervalos) y porcentajes. Se evaluó correlación mediante la 
prueba de Spearman. Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, 
valor predictivo negativo de la relación ALT/TGD. 
Para establecer el diagnóstico de EHGNA se consideró positivo el paciente que 
presente reporte histopatológico de EHGNA en la biopsia hepática. 
33 
 
Para cada grupo, el diagnostico obtenido por la relación ALT/TGD, se comparó con el 
estándar de oro, basados en la sensibilidad y especificidad relativa de la prueba. 
Los datos se analizaron usando el paquete estadístico SPSS 15.0 (SPSS Inc. Chicago 
Illinois, USA). 
 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
 La presente investigación tomó como base de juicio las normas éticas de 
obligación universal para la investigación en humanos adoptados por la Secretaría de 
Salud e indicadas en el título V, artículos del 96 al 103 de la Ley General de Salud de 
los Estados Unidos Mexicanos y en las normas relativas de ética de investigación 
biomédica en humanos fijadas en la Declaración de Helsinki y modificadas en la 
Asamblea Médica Mundial en Hong Kong. 
 Cada procedimiento de biopsia hepática realizado fue autorizado y firmado por 
escrito por el paciente, fue informado ampliamente de dicho procedimiento por su 
servicio tratante del hospital Centro Médico Nacional Siglo XX1. En el momento de la 
captura de los datos se registró el nombre del paciente, pero se le asignó una clave 
numérica de identificación, la cual sirvió para identificar cada caso en el momento del 
proceso de datos. 
Este trabajo de investigación fue evaluado y autorizado por el comité local de 
investigación y ética en investigación en salud 3601, con folio R-2013-3601-90. 
 
 
34 
 
RESULTADOS. 
Se incluyeron 76 pacientes (46 mujeres y 30 hombres), con promedio de edad 42.85 
años ± 14.6 años, que contaban con los datos clínicos, bioquímicos e histológicos. El 
Índice de Masa Corporal (IMC) promedio es de: 29.03 Kg/m2 (±7.36). 
De los parámetros bioquímicos evaluados, observamos que los pacientes presentaron 
elevación de AST y ALT, con predominio de AST. Las cifras de colesterol y triglicéridos 
se reportaron con elevación en menor proporción, como se muestra en la tabla 1. 
Tabla 1. Parámetros bioquímicos estudiados. Medianas de cada uno de ellos y sus 
límites mínimo y máximo. 
 TP AST ALT FA GGT ALB TGD 
Mediana 13.8 42.5 45.5 124 78.5 3.6 150.5 
Mínimo 11.7 13 6 22 11 1.9 35 
Máximo 21.8 1107 675 1592 2852 5.1 845 
 
 
 COL UREA GLUC CR NA K CA AURICO 
Mediana 154 28.0 98.0 .7 140.5 4.0 8.4 4.15 
Mínimo 42 5 54 .2 114.0 2.8 6.2 .9 
Máximo 340 242 307 4.5 180.0 5.1 10.5 8.9 
 
 
 
 TSH T4LIBRE 
Mediana 2.950 1.220 
Mínimo .6 .8 
Máximo 8.9 1.6 
35 
 
En nuestro grupo de pacientes estudiados, encontramos 46 mujeres, de ellas sólo 3 se 
conocían con Dislipidemia. En el grupo de las Dislipidémicas 2 de ellas tenían datos 
histopatológicos de esteatohepatitis y 1 de ellas tenía biopsia normal. Tabla 2. 
En el grupo de Mujeres NO dislipidémicas se distribuyeron de la siguientemanera: 
Biopsias normales: 10 21.7 % 
Esteatosis Grado I: 11 23.9 % 
Esteatosis Grado II: 4 8.7 % 
Esteatosis Grado III: 6 13.0 % 
Esteatohepatitis: 10 21.7 % 
Cirrosis: 2 4.3 % 
Al análisis del grupo de Mujeres (46), en el grupo de NO conocidas previamente 
dislipidémicas (43/46) encontramos que 33 /43 (76 %) presentaron EHGNA 
histopatológicamente (21 con esteatosis, 10 esteatohepatitis y 2 con cirrosis), hallazgo 
interesante, porque se trata de pacientes que no se conocen con el factor de riesgo de 
dislipidemia. 
En el grupo de las ya conocidas previamente como Dislipidémicas (en total 3) 2 de ellas 
(2/3) (66 %) tenían datos de EHGNA histopatológicamente (2 con esteatohepatitis) y 1 
de ellas (1/3) tenía biopsia normal. 
 
36 
 
En el grupo de Hombres, formado por 30, sólo encontramos NO dislipidémicos, 
distribuidos de la siguiente manera: 
Biospsia Normal: 13 43.3 % 
Esteatosis Grado I: 8 26.7% 
Esteatosis Grado II: 6 20 % 
Esteatosis Grado III: 1 3.3 % 
Cirrosis: 2 6.7 % 
Al análisis del grupo de Hombres (30), en grupo de NO conocidos previamente 
dislipidémicos (17/30), encontramos que (17/30) (56.6 %) pacientes presentaron 
EHGNA histopatológica (15 esteatosis, 2 con cirrosis hepática). En el grupo de 
Hombres no hubo pacientes previamente conocidos como dislipidémicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 
Tabla 2. Hallazgos histopatológicos, distribuidos por género y antec. de dislipidemia. 
 
Al analizar la muestra total, incluyendo H y M, encontramos que en el grupo de 
pacientes que NO tienen historia dislipidemia previamente (73/76) 96 % del grupo de 
estudio, encontramos que 50 pacientes (50/73) presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente, lo que representa el 68 % de los pacientes sin factor de riesgo de 
dislipidemia. 
En nuestro grupo de estudio, sólo 7 pacientes (5 Femeninos, 2 Masculinos) tenían 
antecedente de consumo de alcohol, aunque de intensidad menor a los criterios de 
exclusión. 69 pacientes (41 Femeninos y 28 Masculinos) en total eran NO bebedores 
de alcohol. Se distribuyeron de la siguiente manera: Tabla 3. 
 
 
38 
 
Mujeres No consumidoras de OH: 
Biopsia Normal: 11 23.9% 
Esteatosis Grado I: 11 23.9 % 
Esteatosis Grado II: 3 6.5 % 
Esteatosis Grado III: 4 8.7 % 
Esteatohepatitis: 10 21.7 % 
Cirrosis : 2 4.3 % 
Al analizar el grupo de estudio con relación al alcohol, encontramos que las mujeres 
NO consumidoras de OH (41 pacientes), 30 de ellas (30 /41) (73.1 %) presentaron 
algún grado de EHGNA (18 con esteatosis, 10 con esteatohepatitis y 2 con cirrosis), 
hallazgo también sorprendente en un grupo sin factor de riesgo por OH. 
Mujeres consumidoras de OH: 
Esteatosis Grado II: 1 2.2 % 
Esteatosis Grado III: 2 4.3 % 
Esteatohepatitis: 2 4.3 % 
 
 
39 
 
En el grupo de Mujeres consumidoras de OH (5), encontramos que todas ellas (5/5) 
(100 %) presentaron algún grado de EHGNA (3 con esteatosis y 2 con esteatohepatitis). 
Aunque su consumo era menor a 20 gr /día, es posible que el OH actúa como factor 
coadyuvante hepatotóxico, en todas ellas. 
 
Hombres NO consumidores de OH: 
Biopsia Normal: 12 40.0 % 
Esteatosis Grado I : 8 26.7 % 
Esteatosis Grado II: 5 16.7 % 
Esteatosis Grado III: 1 3.3 % 
Cirrosis: 2 6.7 % 
Al analizar el grupo de estudio con relación al alcohol, encontramos que las Hombres 
NO consumidores de OH (28 pacientes), 16 de ellos (16 /28) (57.1 %) presentaron 
algún grado de EHGNA (14 con esteatosis y 2 con cirrosis), hallazgo también 
sorprendente en un grupo de hombres sin factor de riesgo por OH. 
Hombres consumidores de OH: 
Biopsia Normal: 1 3.3 % 
Esteatosis Grado II: 1 3.3 % 
40 
 
En el grupo de Hombres consumidores de OH (2), encontramos que 1 de ellos (1/2) (50 
%) presentó algún grado de EHGNA (1 con esteatosis ). Aunque su consumo era menor 
a 30 gr /día, es posible que el OH actúa como factor coadyuvante hepatotóxico, en ese 
paciente. 
Tabla 3. Hallazgos histopatológicos, distribuidos por género y antec. de consumo de 
alcohol (OH). 
 
Al analizar en global todo el grupo de los NO consumidores de alcohol (69 pacientes), 
encontramos que 46 pacientes (46/69) (66.6 %) presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente. 
41 
 
Al analizar en global todo el grupo de los consumidores de alcohol (7 pacientes), 
encontramos que 6 pacientes (6/7) (85%) presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente. Hallazgo no sorprendente en un grupo de pacientes con factor de 
riesgo por el consumo de OH, aunque en cantidades menores a las consideradas 
factores de riesgo para hepatopatía alcohólica. 
Del total de nuestros pacientes: En el grupo de las mujeres, sólo 2 de ellas eran 
diabéticas, 44 de ellas se clasificaron como NO diabéticas. Se distribuyeron de la 
siguiente manera: Tabla 4. 
Mujeres NO diabéticas: 
Biopsia Normal: 11 23.9 % 
Esteatosis Grado I: 11 23.9 % 
Esteatosis Grado II: 4 8.7 % 
Esteatosis Grado III: 6 13 % 
Esteatohepatitis: 10 21.7 % 
Cirrosis: 2 4.3 % 
En el análisis de la asociación de Diabetes Mellitus con EHGNA encontramos que en el 
grupo de Mujeres NO diabéticas (44 pacientes) 33 de ellas (33/44) (75%) presentaron 
algún grado de EHGNA histopatológicamente (21 con esteatosis, 10 con 
esteatohepatitis y 2 con cirrosis). Este hallazgo también es sorprendente pues estamos 
encontrando una alta proporción de EHGNA en un grupo de mujeres NO diabéticas. 
42 
 
Mujeres Diabéticas: 
Esteatohepatitis: 2 4.3 % 
En el Grupo de las Mujeres Diabéticas ( 2 pacientes) las 2 pacientes presentaron 
Estetohepatitis (100% de las pacientes con éste factor de riesgo). 
En el grupo de Hombres, clasificados en base al antecedente de Diabetes Mellitus, sólo 
tuvimos pacientes clasificados como NO diabéticos, distribuidos de la siguiente manera: 
Hombres NO diabéticos: 
Biopsia Normal: 13 43.3 % 
Esteatosis Grado I: 8 26.7 % 
Esteatosis Grado II: 6 20 % 
Esteatosis Grado III: 1 3.3 % 
Cirrosis : 2 6.7 % 
En el análisis de la asociación de Diabetes Mellitus con EHGNA encontramos que en el 
grupo de Hombres NO diabéticos(30 pacientes) 17 de ellos (17/30) (56.6 %) 
presentaron algún grado de EHGNA histopatológicamente (15 con esteatosis y 2 con 
cirrosis). Este hallazgo también es sorprendente pues estamos encontrando una alta 
proporción de EHGNA en un grupo de hombres NO diabéticos. 
 
43 
 
Tabla 4. Hallazgos histopatológicos, distribuídos por género y antec. de Diabetes 
Mellitus tipo 2. 
 
Al analizar en global todo el grupo de los NO diabéticos (ambos géneros) (74 
pacientes), encontramos que 50 pacientes (50/74) (67.5 %) presentaron algún grado de 
EHGNA histopatológicamente (36 con esteatosis, 10 con esteatohepatitis, y 4 con 
cirrosis). Hallazgo relevante en un grupo de pacientes sin factor de riesgo de Diabetes 
Mellitus tipo 2. 
Al analizar en global todo el grupo de los diabéticos (2 pacientes), encontramos que 
esos 2 (2/2) (100%) presentaron algún grado de EHGNA histopatológicamente (2 
esteatohepatitis) 
 Hallazgo no sorprendente en un grupo de pacientes con factor de riesgo por Diabetes 
Mellitus tipo 2. 
44 
 
 
Las variables bioquímicas y somatométricas en estudio fueron asociadas mediante la 
Correlación de Spearman, cuyo resultado fue: 0.703 para la asociación Diagnóstico 
histopatológico – IMC (correlación lineal positiva de regular a buena). La interpretación 
clínica, en éste estudio significa que mientras más alto sea el IMC mayor asociación se 
presentará con enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). 
Otro correlación lineal positiva de regular asociación fue AST - ALT/ TGD (r=0.67). Este 
resultado sugiere que existe regular a buena asociación entre los valores de ALT y AST 
cuando se comparan al resultado de la división de ALT / TGD, es decir, que mientras 
mayores sean los valores de las transaminasas (cualquiera de las 2) mayor será el 
coeficiente de la relación ALT /TGD. 
La asociación AST – ALT presentó una correlación de Spearman de 0.823, 
calificándose como Muy buena correlación positiva lineal. Este resultado se interpreta 
de la siguiente manera: Es altamente probable que cuando se encuentre elevada una 
de las transaminasas, la posibilidad de que la otra también se encuentre incrementada 
muy cercano en la misma magnitud. 
La asociación de Fosfatasa Alcalina (FA) – GGT nos reportó una asociación lineal 
positiva muy buena con 0.799. La explicación de éste resultado es muy semejante al 
caso de las transaminasas, sólo que en ésta caso se trata de las enzimas hepáticas 
colestásicas. 
En nuestro estudio las correlaciones señaladas no son perfectas, pero son cercanas al 
1 positivo, calificándolas de regulares a buenas. 
45 
 
 
Se calculó la Sensibilidad y Especificidad de la correlación EHGNA con la relación ALT/ 
TGD. El resultado de ésta asociación fue de: 52.1 %. Su representación gráfica por 
curva ROC es la siguiente: Fig. 1 
Fig. 1. Curva ROC de la correlación EHGNA con la relación ALT / TGD. 
 
 
 
La interpretación clínica significa que el producto de la división del Valor de ALT/TGD 
como prueba diagnóstica tiene la capacidad discriminatoria de detección de un enfermo 
del 52.1 % de los casos. Cuyo valor de sensibilidad y especificidad es bajo. 
Se investigó la Sensibilidad y Especificidad de la correlación de la EHGNA en 
asociación entidades clínicas: Diabetes Mellitus (DM), Dislipidemia (DISLIP), Consumo 
de Alcohol (OH), cuyos resultados se muestra en la tabla 5: 
46 
 
Tabla 5.- Resultados de la Sensibilidad y Especificidad de Curvas ROC. 
 
 
Los valores obtenidos de la asociación de EHGNA en forma independiente con las 
variables: DM, DISLIP y OH, al investigar su Sensibilidad y Especificidad, fueron: 51.9 
%, 49.8 % y 53.7 %, respectivamente, los cuales son valores también considerados 
bajos, por lo que tampoco recomendamos su aplicación con fines de escrutinio de 
EHGNA. 
 
Se investigó la Sensibilidad y Especificidad de la correlación de la EHGNA en 
asociación con otros parámetros bioquímicos: Alaninoaminotrasnferasa (ALT), 
Aspartatoaminotransferasa (AST), Gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), Colesterol 
(COL), Triglicéridos (TGD), cuyos resultados son los siguientes: 
Presentamos el resultado en la Tabla 6 y su representación gráfica. Fig. 2. 
 
 
 
 
47 
 
Tabla 6.- Resultados de la Sensibilidad y Especificidad de Curvas ROC. 
 
 
 
 
Fig. 2. Curva ROC de la correlación EHGNA con ALT, AST, GGT, COL y TGD. 
 
48 
 
Los valores obtenidos de la Sensibilidad y Especificidad de las variables bioquímicas 
ALT, AST, GGT, COL y TGD, resultaron: 60.1 %, 53.5 %, 51.5 %, 51 % y 65.8 %, 
respectivamente. En éste bloque de variables, sobresale el valor de TGD, lo que 
significa que la determinación de Triglicéridos por arriba de valor normal puede 
identificar al 65.8 % de los pacientes con EHGNA. Sin embargo, ésta asociación no es 
novedosa en éste trabajo, pues precisamente la hipertrigliceridemia es parte de la 
fisiopatología de la EHGNA. 
 
 
Se investigó la Sensibilidad y Especificidad de la correlación de la EHGNA en 
asociación con otros parámetros bioquímicos: Ácido Úrico, Tiroxina Libre (T4 Libre). 
De todas las variables estudiadas sólo 2 de ellas resultaron con Sensibilidad y 
Especificidad por arriba del 60%. Las variables a las que nos referimos son: Ac. Úrico 
(62.5 %) y T4 Libre (76.6 %). Fig. 3. 
 
 
 
 
 
 
49 
 
Fig. 3. Curva ROC de la correlación EHGNA con Ác. Úrico. 
 
La Sensibilidad y Especificidad del Ácido Úrico (por arriba de los valores de referencia) 
como prueba de escrutinio para detectar EHGNA fue de 62.5 %, por lo que se 
considera de regular capacidad para discriminar a los enfermos de EHGNA de los no 
enfermos de EHGNA. En el marco del presente estudio éstos resultados no son 
categóricos para poder recomendar su uso con fines de escrutinio. 
 
 
 
 
50 
 
Fig. 4. Curva ROC de la correlación EHGNA con la relación T4L. 
 
La sensibilidad y Especificidad de la asociación de Tiroxina Libre (T4Libre) con niveles 
por arriba de valores de referencia, resultó de 76.6 %. Con la interpretación de que ésta 
prueba diagnóstica de Hipertiroxinemia Libre tiene la capacidad de identificar al 76.6 % 
de los pacientes con EHGNA. 
 
Ésta Prueba de escrutinio es la que presentó la Sensibilidad y Especificidad para 
escrutinio de EHGNA en nuestro grupo de pacientes. La posible recomendación de la 
búsqueda de EHGNA en pacientes con patología tiroidea estaría sujeta a resultados de 
otros estudios específicos con ésta variable bioquímica, en estudios con diseño 
específico. 
51 
 
DISCUSION 
La Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (EHGNA) es una entidad clínica común a 
nivel mundial y en nuestro país. La EHGNA tiene un rango de manifestaciones clínicas: 
desde Esteatosis hepática simple, Esteatohepatitis, Fibrosis Hepática y Cirrosis 
Hepática con todas las complicaciones propias de ésta. 
En la última década se ha reportado la asociación de EHGNA en pacientes con 
síndrome metabólico (SM), alcanzando una asociación de hasta el 28 %, reportada en 
literatura nacional e internacional (5). Con una prevalencia variable que va desde 3 % 
hasta 18 % en pacientes diabéticos (20). 
En base a estudios recientes se ha establecido que EHGNA constituye la 
manifestación hepática del Síndrome Metabólico (21, 22) 
La fisiopatología de la EGHNA se explica por la participación de 2 cambios metabólicos: 
El primero es el depósito de lípidos en el hepatocito, causado por un desequilibrio en el 
metabolismo de los lípidos hepáticos. El segundo cambio es un proceso inflamatorio 
concurrente potencialmente resultado de la vulnerabilidad del hepatocito a ciertos 
factores desencadenantes, como la resistencia a la Insulina (RI), inflamación excesiva y 
persistente, consumo de alcohol y obesidad, que producen estrés oxidativo, 
peroxidación y activación de citoquinas. En éste proceso la RI juega un papel central en 
el ciclo vicioso, la cual promueve lalipólisis de tejido adiposo periférico e incrementa la 
entrada de ácidos grasos libres dentro del hígado. (21) 
52 
 
En estudio publicado recientemente por Simental y Cols (8), Investigaron la relación 
ALT / TGD en pacientes con diagnóstico de EHGNA por USG percutáneo hepático con 
un punto de corte de 7, reportando una sensibilidad de 84 % y especificidad del 91 %. 
Nosotros realizamos un estudio transversal para investigar la Certeza diagnóstica de la 
relación ALT / TGD, en un grupo de pacientes diagnosticados con EHGNA (en 
cualquiera de sus presentaciones clínicas) por biopsia hepática (estándar de Oro). Con 
el Objetivo de evaluar la certeza diagnóstica de la relación ALT / TGD en pacientes 
con EHGNA de cualquier IMC, género y niveles de aminotransferasas. 
En nuestro grupo de estudio el promedio del IMC resultó de 29.03 kg/m2 considerado 
como sobrepeso (IMC > o = 26 a 30 Kg/m2), sin embargo, en nuestra población de 
estudio también hubo casos con IMC tan bajos como 18 kg/m2. 
Analizamos la presencia y ausencia de Dislipidemia, consumo de OH ( < de 30 g/día de 
OH en hombres y < de 20 gr /día de OH en mujeres) y Diabetes Mellitus tipo 2 en el 
grupo de pacientes, analizados por género. 
Al análisis del grupo de Mujeres (46), en el grupo de NO conocidas previamente 
dislipidémicas, encontramos que 76 % presentaron EHGNA histopatológicamente (21 
con esteatosis, 10 esteatohepatitis y 2 con cirrosis), hallazgo sorprendente, porque se 
trata de pacientes que no se conocen con el factor de riesgo de dislipidemia. En el 
grupo de las ya conocidas previamente como Dislipidémicas, 66 % tenían datos de 
EHGNA histopatológicamente (2 con esteatohepatitis) y 1 de ellas (1/3) tenía biopsia 
normal. 
53 
 
Al análisis del grupo de Hombres (30), en grupo de NO conocidos previamente 
dislipidémicos (17/30), encontramos que 56.6 % pacientes presentaron EHGNA (15 
esteatosis, 2 con cirrosis hepática). Hallazgo también sorprendente, pues se trata de 
pacientes que no tienen antecedente de dislipidemia como factor de riesgo. 
En el grupo de Hombres no hubo pacientes previamente conocidos como 
dislipidémicos. 
Al analizar la muestra total, incluyendo H y M, encontramos que en el grupo de 
pacientes que NO tienen historia dislipidemia previamente 96 % del grupo de estudio, 
encontramos que 50 pacientes (50/73) presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente, lo que representa el 68 % de los pacientes sin factor de riesgo de 
dislipidemia. 
Al analizar el grupo de estudio con relación al alcohol, encontramos que las mujeres 
NO consumidoras de OH (41 pacientes), 30 de ellas (30 /41) (73.1 %) presentaron 
algún grado de EHGNA (18 con esteatosis, 10 con esteatohepatitis y 2 con cirrosis), 
hallazgo también sorprendente en un grupo sin factor de riesgo por OH. 
En el grupo de Mujeres consumidoras de OH (5), encontramos que todas ellas (5/5) 
(100 %) presentaron algún grado de EHGNA (3 con esteatosis y 2 con esteatohepatitis 
). Aunque su consumo era menor a 20 gr /día, es posible que el OH actúa como factor 
coadyuvante hepatotóxico, en todas ellas. 
Al analizar el grupo de estudio con relación al alcohol, encontramos que las Hombres 
NO consumidores de OH (28 pacientes), 57.1 % presentaron algún grado de EHGNA 
54 
 
(14 con esteatosis y 2 con cirrosis), hallazgo también sorprendente en un grupo de 
hombres sin factor de riesgo por OH. 
En el grupo de Hombres consumidores de OH (2), encontramos que 50 % presentó 
algún grado de EHGNA (1 con esteatosis ). Aunque su consumo era menor a 30 gr /día, 
es posible que el OH actúa como factor coadyuvante hepatotóxico, en ese paciente. 
Al analizar en global todo el grupo de los NO consumidores de alcohol (69 pacientes), 
encontramos que 66.6 % presentaron algún grado de EHGNA histopatológicamente. 
Hallazgo relevante en un grupo de pacientes sin factor de riesgo en consumo de OH. 
Al analizar en global todo el grupo de los consumidores de alcohol (7 pacientes), 
encontramos que 85% presentaron algún grado de EHGNA histopatológicamente. 
Hallazgo no sorprendente en un grupo de pacientes con factor de riesgo por el 
consumo de OH, aunque en cantidades menores al considerado factor de riesgo para 
hepatopatía alcohólica. 
En el análisis de la asociación de Diabetes Mellitus con EHGNA encontramos que en el 
grupo de Mujeres NO diabéticas, 75% presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente (21 con esteatosis, 10 con esteatohepatitis y 2 con cirrosis). Este 
hallazgo también es sorprendente pues estamos encontrando una alta proporción de 
EHGNA en un grupo de mujeres NO diabéticas. 
En el Grupo de las Mujeres Diabéticas ( 2 pacientes) las 2 pacientes presentaron 
Estetohepatitis (100% de las pacientes con éste factor de riesgo). 
55 
 
En el análisis de la asociación de Diabetes Mellitus con EHGNA encontramos que en el 
grupo de Hombres NO diabéticos, 56.6 % presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente ( 15 con esteatosis y 2 con cirrosis). Este hallazgo también es 
sorprendente pues estamos encontrando una alta proporción de EHGNA en un grupo 
de hombres NO diabéticos. 
Al analizar en global todo el grupo de los NO diabéticos (ambos géneros) (74 
pacientes), encontramos que 67.5 % presentaron algún grado de EHGNA 
histopatológicamente (36 con esteatosis, 10 con esteatohepatitis, 4 con cirrosis). 
Hallazgo relevante en un grupo de pacientes sin factor de riesgo de Diabetes Mellitus 
tipo 2. 
Al analizar en global todo el grupo de los diabéticos (2 pacientes), encontramos que el 
100% presentaron algún grado de EHGNA histopatológicamente (2 esteatohepatitis) 
 Hallazgo no sorprendente en un grupo de pacientes con factor de riesgo por Diabetes 
Mellitus tipo 2. 
El test para valorar la sensibilidad y especificidad de la relación ALT/TGD como 
herramienta para detectar EHGNA fue mediante Curva ROC, con resultado del 52 %, 
que es un valor bajo. Por lo que ésta relación no la recomendamos como prueba de 
escrutinio para la población en general. 
Usamos La Curva ROC para valorar la Sensibilidad y Especificidad de otros parámetros 
bioquímicos (ALT, AST, GGT, COL, TGD, CA y TSH) como detectores de EHGNA, 
Interpretándose como relevante el escrutinio de TGD como detector de EHGNA, con 
56 
 
capacidad de certeza diagnóstica del 66 % aproximadamente. Resultado importante 
pero no novedoso. Los valores de los parámetros bioquímicos restantes son bajos. 
En base a nuestros resultados la sensibilidad y especificidad del Acido Úrico es de 
regular capacidad como prueba de escrutinio para detectar EHGNA. Sin embargo, su 
capacidad de detección es superada por otros estudios. 
Nuestro hallazgo es compatible con lo reportado por Shin y cols. en 2012 , quienes 
analizaron la base de datos de el Third National Health and Nutrition Examination 
Survey USA, (NHANES III), encontrando que los pacientes con Hiperuricemia fue más 
probable encontrar en ellos EHGNA con un OR de 1.4, y encontraron que los pacientes 
con mayor incremento en el ácido úrico, el riesgo para presentar EHGNA también se 
incrementó, alcanzando un OR de hasta 1.7. Esta duda con respecto a causalidad o 
consecuencia del ácido úrico en relación a EHGNA también se la plantea el grupo del 
Dr. Shin. (23). 
Li y cols. en 2009, reportó el incremento de Acido úrico en pacientes con EHGNA, en un 
grupo de 8925 pacientes chinos, documentando que la Hiperuricemia es un factor de 
riesgo independiente para EHGNA con OR de 1.29. Una posible explicación para ésta 
asociación es que la mayoría de los pacientes con EHGNA tienen también RI e 
hiperleptinemia. La RI no sólo incrementa la síntesis de Acido úrico, sino también 
disminuye su excreción. La leptina índice el stress oxidativo en las células endoteliales 
y éste stress puede incrementar los niveles de ácido úrico. Esta asociación sugiere que 
el nivel de ácido úrico juegaun papel importante en el desarrollo de EHGNA. El ácido 
úrico se ha propuesto como basurero natural de peroxidonitritios y radicales derivados 
57 
 
de peroxidonitritos, de ésta manera se sugiere que la hiperuricemia puede reflejar el 
resultado de un mecanismo compensatorio contrarrestando el stress oxidativo 
incrementado asociado con EHGNA. Sugiriendo que más estudios de la asociación del 
ácido úrico con EHGNA podrán esclarecer los mecanismos de la EHGNA, y 
probablemente. ayudar a desarrollar nuevas estrategias de tratamiento y preventivas de 
ésta enfermedad. (22). 
Hsieh y cols. Reportaron la asociación entre la Hiperuricemia e incremento 
transaminasas en población taiwanesa. Comentan que el mecanismo por el cual los 
niveles de ácido úrico están relacionadas a función hepática anormal no es claro: ácido 
úrico puede causar SM, o incluso la progresión a EHGNA en cualquiera de sus 
presentaciones. Este posible mecanismo debe ser investigado en estudios futuros. (24) 
Investigar los niveles séricos de ácido úrico, en pacientes con EHGNA, parece 
complementar la evaluación metabólica en pacientes con SM subyacente (incipiente ó 
manifiesto). En base a la literatura actual no está aún claro si la Hiperuricemia es causa 
de EHGNA ó es consecuencia de EHGNA, por lo que aún son necesarios más estudios 
que proporcionen mayor información. 
En base a nuestros resultados la sensibilidad y especificidad de T4L tiene buena 
capacidad como prueba de escrutinio para detectar EHGNA (76.6%). Carulli y cols. en 
2013 investigaron la asociación de Esteatohepatitis no alcohólica en pacientes con TSH 
limítrofe superior normal (valor de referencia: TSH: 0.5- 4.5 µUI/ml) en un grupo de 
pacientes italianos con EHGNA. En un grupo de 69 pacientes, todos presentaron 
Pruebas de Función Tiroidea normales. Sólo TSH se reportó incrementada en el grupo 
58 
 
de esteatosis, T3L y T4L, fueron similares en el grupo de esteatosis y esteatohepatitis, 
sin significancia estadística. No se encontró Correlación de Spearman al asociar T3L, 
T4L o TSH con los hallazgos histopatológicos. En éste estudio se documentó la 
relación de TSH normal-alta en un grupo con EHGNA. Se intentó explicar ésta 
asociación: las razones de la asociación de TSH normal-alta en EHGNA no es 
conocida. Apoyados en la prevalencia alta de hipotiroidismo asociado a EHGNA, y en 
base a informes donde la prevalencia de Hipotiroidismo subclínico y clínico es más alto 
en pacientes con Síndrome metabólico que en los controles. Es por lo que se sugiere 
reducir el límite superior normal de TSH y establecer un punto de corte más bajo para 
diagnóstico prematuro de Hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, por definición en 
ésta entidad clínica las cifras de T4L y T3 L se reportan dentro de valores aún 
normales. (25) 
Zhang y Col en 2012. Investigaron la relación entre niveles de TSH y EHGNA en 
pacientes obesos. En éste estudio sólo se estudió TSH como única prueba de función 
tiroidea. Reportaron que los sujetos con EHGNA presentaron niveles más altos de TSH 
que los controles, aunque sin diferencia estadística. El análisis de regresión logística 
reveló que TSH no fue predictor independiente de EHGNA. Finalmente éste 
investigador propone que el límite superior considerado normal de TSH se reduzca a 
3.0 µUI/ml para detección prematura de pacientes con hipotiroidismo oculto. (26) 
Eshraghian y cols. en 2013 estudiaron la función tiroidea en EGHNA en población Iraní. 
No encontraron diferencia estadística en los niveles de TSH, T4L y T3L entre los 
pacientes con EHGNA y el grupo sin EHGNA. Se categorizó los niveles de TSH en 
percentilas, y al compararse ambos grupos (EHGNA vs. sin EHGNA) se demostró que 
59 
 
la EHGNA se presentó significativamente más alta en el grupo con TSH baja. Resultado 
contradictorio a lo reportado por Carulli y Zhang. En éste mismo trabajo los niveles de 
T4L y T3L no presentaron diferencia entre los 2 grupos comparados (EHGNA vs. sin 
EHGNA). (27) 
En un estudio transversal con ancianos chinos reveló que niveles altos de T4L fue un 
factor de riesgo independiente para EHGNA, sin embargo se agrega la observación que 
la población anciana no representa a la población general, por lo que esos resultados 
deben ser tomados con reserva ( 28) . 
Otro enfoque del resultado de la Curva ROC para T4L es que el incremento sérico de 
ésta hormona se encuentra presente en EHGNA, sin poder aún determinar si es factor 
causal de EHGNA ó es consecuencia de EHGNA. Simplemente está presente en ésta 
patología. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
 
CONCLUSIONES. 
 
La EHGNA es la manifestación hepática del Síndrome metabólico (SM). 
En nuestra población, la relación ALT/TGD presenta baja sensibilidad y especificidad 
como prueba de escrutinio para EHGNA. 
La EHGNA tiene etiología multifactorial. Se presenta en alto porcentaje de pacientes sin 
factores de riesgo típicos (personas no dislipidémicas, personas no diabéticas y en 
pacientes No consumidores de alcohol). 
El IMC se asocia en forma directamente proporcional con la EHGNA. 
Existe asociación entre el Ácido Úrico y la EHGNA; sin embargo, aún no se define si es 
causa o consecuencia. 
El Ácido Úrico debe formar parte de la evaluación integral de la EHGNA y SM. 
Los pacientes con alteración en niveles de T4L deben ser evaluados para EHGNA. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
61 
 
 
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66 
 
 
Anexo 1. 
67 
 
 
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