Correlação entre Biópsias e Cistectomias em Tumores de Vejiga

•

Biológicas / Saúde

Estudiando Medicina

27/7/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
“DR. EDUARDO LICEAGA”

CORRELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS POR BIOPSIA
INCISIONAL O RESECCIÓN TRANSURETRAL Y EN CISTECTOMÍAS
RADICALES REALIZADAS POR TUMORES MALIGNOS DE VEJIGA
DE 2000 A 2015 EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR.
EDUARDO LICEAGA”

TESIS DE POSGRADO
PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
MÉDICO ESPECIALISTA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

PRESENTA:
DR. LEONARDO ANTONIO PEDROZA

ASESOR DE TESIS:
DRA. MARÍA MERCEDES HERNÁNDEZ GONZÁLEZ

PROFESOR TITULAR:
DR. MARCO ANTONIO DURÁN PADILLA

MÉXICO, D.F. JULIO 2015

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIÓN

DRA. MARÍA MERCEDES HERNÁNDEZ GONZÁLEZ
ASESOR DE TESIS
PROFESOR ASOCIADO “C” FACULTAD DE MEDICANA, UNAM
MÉDICO ADSCRITO A LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

DR. MARCO ANTONIO DURÁN PADILLA
JEFE DE LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

DR. LINO EDUARDO CARDIEL MARMOLEJO
DIRECTOR DE ENSEÑANZA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

AGRADECIMIENTOS

A mis padres por su apoyo incondicional durante toda mi formación profesional.

A mis profesores de la especialidad de anatomía patológica que me otorgaron su disposición y
enseñanzas. Agradezco a la Dra. María Mercedes Hernández González por toda la ayuda para la
realización de éste trabajo y por compartir conmigo su experiencia y conocimiento.

A mis amigos y compañeros que durante mi formación por la especialidad se convirtieron en
motivación y parte importante de mi vida.

CONTENIDO

Introducción ___________________________________________________________5
Planteamiento del problema _______________________________________________6
Antecedentes
1) Epidemiología _________________________________________________7
2) Etiología y factores de riesgo ______________________________________8
3) Estadificación y gradificación _____________________________________9
4) Tratamiento __________________________________________________15
Objetivos ____________________________________________________________17
Material y métodos ____________________________________________________18
Resultados ___________________________________________________________23
Discusión ____________________________________________________________37
Conclusiones _________________________________________________________39
Bibliografía __________________________________________________________40
Apéndice ____________________________________________________________42

Introducción

Las neoplasias de vejiga plantean desafíos biológicos y clínicos. A pesar de los avances significativos en
cuanto a sus orígenes y métodos mejorados de diagnóstico y tratamiento, continúan cobrándose un alto
precio en cuanto a morbilidad y mortalidad. La incidencia de tumores de vejiga ha ido aumentando
constantemente en los últimos años, y en la actualidad hay más de 73 510 nuevos casos (55 600 hombres
y 17 910 mujeres) anualmente en los Estados Unidos. A pesar de las mejoras en la detección y tratamiento
de estas neoplasias, la tasa de mortalidad sigue estando cerca de unas 14,880 muertes anualmente porque
la mayor prevalencia contrarresta tales logros.1
El cáncer de vejiga representa la cuarta causa más común de cáncer en hombres en los Estados
Unidos y la séptima causa más común de cáncer en los hombres en todo el mundo, con una incidencia
mucho menor en mujeres, con una relación de 3:1. Aunque la mayoría de los pacientes son mayores de
60 años de edad, se pueden afectar pacientes más jóvenes. Aproximadamente el 95% de los tumores
vesicales tienen un origen epitelial y el resto son tumores mesenquimales. De los tipos epiteliales, más
del 90% de los casos representan carcinomas uroteliales o de células transicionales, que pueden
subdividirse por grado, estadio y subtipo histológico (variantes morfológicas). Desde el punto de vista
del diagnóstico patológico, las neoplasias de vejiga representan un reto debido a las sutilezas en la
interpretación histológica y a las limitaciones físicas de los especímenes obtenidos por cistoscopia, tales
como la biopsia incisional y la resección transuretral (RTU). Una evaluación más completa se puede
realizar en una pieza de cistectomía, si está disponible, y se correlaciona con biopsias incisionales previas
o muestras de resección transuretral. Un tema aparte es el papel de la evaluación citológica en el
diagnóstico y seguimiento. En los últimos años, se han hecho varios cambios en la presentación de
informes y el diagnóstico microscópico, debido a la inclusión de características importantes con respecto
a factores pronósticos y de supervivencia.2
El tratamiento del cáncer vesical depende de la profundidad de invasión a la pared vesical y de la
propagación a los ganglios linfáticos regionales y zonas distantes. Aproximadamente 75 a 85% de los
pacientes tendrá enfermedad confinada a la mucosa (Ta) o submucosa (T1), es decir, sin invasión a la
capa muscular propia, anteriormente conocido como “cáncer de vejiga superficial”; éstos pacientes
requieren, además de la resección de tumor, quimioterapia intravesical adyuvante y/o inmunoterapia. Sin
embargo, tiene un alto riesgo de recurrencia y la progresión es variable. El carcinoma vesical infiltrante
(Estadio >T2), o neoplasias de alto grado que no se pueden resecar endoscópicamente, deben ser tratadas
con cistectomía radical, que es el estándar de tratamiento junto con la disección de ganglios linfáticos
pélvicos bilaterales y la derivación urinaria. A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, este
complejo procedimiento tiene alta morbilidad, con hasta 60% de pacientes con alguna complicación, y
del 9 al 25% requiere la readmisión al hospital dentro de 30 días.3 Debido a esto, la clasificación
histológica del tumor, su gradificación y estadificación son de suma importancia para para el tratamiento
de los pacientes, por lo que el diagnóstico debe ser lo más preciso posible.

Planteamiento del problema

Debido a la morbilidad que representa la cistectomía radical como tratamiento estándar en las neoplasias
invasivas de la muscular propia de vejiga o que son irresecables por cistoscopia, es necesario el informe
exacto y completo en las biopsias incisionales y resecciones transuretrales para catalogar a las neoplasias
como invasivas o de alto grado y así reservar ésta modalidad de tratamiento agresivo para una minoría
de pacientes. Se sabe que aquellas neoplasias superficiales o con solo invasión de la lámina propia se
benefician, además de la resección transuretral, de quimioterapia y/o inmunoterapia local, con una
sobrevida a 5 años de hasta el 80%.
Pregunta: Si las cistectomías que se han recibido en el servicio de patología quirúrgica tienen neoplasias
infiltrandohasta la muscular propia o son de alto grado de malignidad, ¿se realizó el mismo diagnóstico
en una biopsia incisional o resección transuretral previa, o se informó de alguna característica para
catalogar la neoplasia de alto riesgo y así justificar la realización de la cistectomía radical?

Justificación

Esta investigación es importante porque ayudará a identificar si existen deficiencias en el diagnóstico
exacto de las neoplasias malignas de vejiga, en el caso de que éstas no correspondan al diagnóstico final
por cistectomía, y en su caso, proporcionará los criterios actuales de clasificación para unificar los
diagnósticos que pueden variar entre cada patólogo y así disminuir la variabilidad intrahospitalaria. Tiene
relevancia porque establecer si existe invasión a capas profundas o es una neoplasia de alto grado cambia
por completo el esquema de tratamiento que puede recibir un paciente, que se puede beneficiar de un
tratamiento menos agresivo y costoso. Tiene implicación en el control de calidad, ya que un hospital de
concentración como es el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” exige un máximo nivel de
certeza en los diagnósticos.

Antecedentes

1. Epidemiología

El cáncer de vejiga es la séptima causa de cáncer a nivel mundial, con un estimado de 260,000 nuevos
casos cada año en hombres y 76,000 en mujeres. Representa el 3.2% de todas las forma de cáncer en el
mundo, y es considerablemente más frecuente en hombres que mujeres. Las tasas más altas de incidencia
se observan en Europa Occidental, Norte América y Australia.4

Para su clasificación histopatológica, la Organización Mundial de la Salud de 2004 los divide de
la siguiente manera:
Clasificación histológica de la OMS de los tumores del tracto urinario6
TUMORES
UROTELIALES
NEOPLASIAS
UROTELIALES NO
INVASIVAS
TUMORES
NEUROENDOCRINOS
CARCINOMA
UROTELIAL
INFILTRANTE
Carcinoma urotelial in-situ Carcinoma de células
pequeñas
Con diferenciación
escamosa
Carcinoma urotelial papilar
de alto grado
Carcinoide
Con diferenciación
glandular
Carcinoma urotelila papilar
de bajo grado
Paraganglioma
Con diferenciación
trofoblástica
Neoplasia urotelial papilar de
bajo potencial de malignidad
TUMORES
MESENQUIMALES
En nidos Papiloma urotelial exofítico Rabdomiosarcoma
Microquístico Papiloma urotelial invertido Leiomiosarcoma
Micropapilar NEOPLASIAS
ESCAMOSAS
Angiosarcoma
Tipo Linfoepitelioma Carcinoma epidermoide Histiocitoma fibroso
maligno
Tipo Linfoma Carcinoma verrucoso Leiomioma
Plasmocitoide Papiloma de células
escamosas
Hemangioma
Sarcomatoide NEOPLASIAS
GLANDULARES
Otros
Con células gigantes Adenocarcinoma (entérico,
mucinoso, células en anillo de
sello, células claras)
TUMORES LINFOIDES
Y HEMATOPOYÉTICOS
(Linfoma, Plasmocitoma)
Indiferenciado Adenoma velloso TUMORES
MISCELÁNEOS
(Tumores metastásicos)

El tipo más común de cáncer de vejiga en los países en desarrollo es el carcinoma urotelial o de
células transicionales, derivado del urotelio, el cual constituye más del 90% de los casos. En otras
regiones como el Este y Norte de Europa, África y Asia, la frecuencia de carcinoma urotelial es baja.
Otros tipos de cáncer de vejiga, como el carcinoma epidermoide o de células escamosas y el
adenocarcinoma tienen una frecuencia más baja. La incidencia del carcinoma epidermoide es de 1.1% a
2.8% de todos los tumores malignos de vejiga, y el adenocarcinoma constituye del 1.5% a 1.9% en el
mundo4.

2. Etiología y factores de riesgo

Tabaquismo. El factor de riesgo mejor establecido para el cáncer de vejiga es el tabaquismo, aunque la
asociación no es tan fuerte como la observada en el tracto respiratorio5.

Tabaquismo y cáncer de vejiga5
● El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de 2 a 4 veces.
● 30%-50% de todos los tumores de vejiga es causada por el cigarrillo.
● El periodo de latencia es de aproximadamente 20 a 30 años.
● El aumento de intensidad y/o aumento de la duración aumenta el riesgo.
● Dejar de fumar decrementa el riesgo cerca de la normalidad después de 20 a 30 año.
● Cigarrillos sin filtro aumentan el riesgo de 35%-50% vs cigarrillos con filtro.

Ocupación. Fue el primer factor de riesgo conocido y es el segundo factor de riesgo más importante. Se
ha estimado que las exposiciones ocupacionales pueden representar hasta el 20% de todos los tumores5.

Lista de agentes, mezclas o medios de exposición asociados con cáncer de vejiga5
4-Aminibifenil
Mezclas de analgésicos con fenacetina
Arsénico
Fabricación de auramina
Benzidina
Clornafazina
Gases del carbón
Alquitrán de hulla
Ciclofosfamida
Fabricación de magenta
2-Naftilamina
Industria del caucho

Historia médica. La historia clínica del paciente puede mostrar la presencia de factores de riesgo
asociados con cáncer de vejiga.

 Infección urinaria crónica: Este tipo de cáncer puede ocurrir en pacientes con lesión de la médula
espinal en los cuales la cistitis crónica es inevitable. Esto puede ser el resultado de formación de
nitritos y nitrosaminas por la flora bacteriana y/o el proceso inflamatorio, el cual conduce a un
aumento de la proliferación celular, proporcionando más oportunidades de errores genéticos
espontáneos.
 Ciclofosfamida: Un agente alquilante utilizado en el tratamiento de neoplasias linfoproliferativas
y mieloproliferativas, aumenta el riesgo de cáncer de vejiga (carcinoma urotelial principalmente)
en una relación de dosis-respuesta clara.
 Radioterapia: La radioterapia es también un riesgo conocido factor para el cáncer de vejiga.
 Esquistosomiasis: Se sabe que el carcinoma epidermoide puede estar asociada con la infección
por Schistosoma haematobium.
 Café: La relación entre el café y el riesgo de cáncer de vejiga muestra resultados muy
inconsistentes.
 Edulcorantes artificiales: No se ha encontrado asociación positiva consistente entre el cáncer de
vejiga y el uso de edulcorantes artificiales (como la sacarina y el ciclamato), aunque en modelos
animales (ratas) sugirieron una relación fuerte5.

3. Estadificación y gradificación del cáncer de vejiga

3.1 Clasificación de las neoplasias uroteliales no invasivas de la vejiga

Las neoplasias uroteliales no invasivas pueden ser planas, papilares (exofíticas) o invertidas (endofíticas)
en función de su patrón de crecimiento en relación con la superficie de la mucosa urotelial. Los tres
patrones de crecimiento pueden ser vistos de forma concomitante en un solo tumor (Fig. 1).8

Fig. 1. Patrones morfológicos de crecimiento en las neoplasias uroteliales.

3.1.1. Lesiones y neoplasias planas.

Displasia urotelial. Se caracteriza por la distorsión arquitectónica y un grado variable de atipia, pero sin
criterios para carcinoma in situ.

Carcinoma urotelial in situ. CIS se caracteriza por desorden arquitectónico y atipia nuclear de alto grado.
El desarrollo de la invasión se observa en el 20-30% de los casos.6

3.1.2. Neoplasias papilares (exofíticas).

Papiloma urotelial. Se caracteriza por unas cuantas frondas papilares finas tapizadas por urotelio normal.
Tiene una tasa de recurrencia baja, y la progresión es rara.

Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad. Se caracteriza por citología benigna o de
células con hiperplasia, de apariencia normal (aumento de las capas de células) sobre un tallo
fibrovascular. Estas características morfológicas pueden causar baja coincidencia del mismo diagnóstico
entre diferentes observadores. Tiene una tasa menor de recurrencia y una tasa muy baja de progresión.

Carcinoma urotelial papilar de bajo grado. Muestra células con atipia citológica de bajo grado (parecido
a la displasia urotelial en una lesión plana) dispuestas en tallos fibrovasculares. Estos tumores tienen una
tasa significativamente mayor de recurrencia (hasta del 50%) y progresión (hasta del 10%)que la
neoplasia urotelial papilar de bajo potencial de malignidad, pero significativamente menor que para el
carcinoma papilar de alto grado.9

Carcinoma urotelial papilar de alto grado. Se caracteriza por células con atipia citológica de alto grado
(parecido al carcinoma in situ en una lesión plana) dispuestas en tallos fibrovascular. A menudo se asocia
con invasión y multifocalidad al momento del diagnóstico. La tasa de progresión global (para invasión)
varía de 15% a 40%; más de la mitad de los casos son propensos a las recurrencias.12
11

3.1.3. Neoplasias invertidas (endofíticas).

No se propone un sistema de clasificación formal para las lesiones con un patrón de crecimiento invertido
predominante, ni uno utilizado universalmente. Se recomienda utilizar los criterios de la OMS (2004)
para los tumores exofíticos y lesiones planas de forma paralela para las neoplasias invertidas.11

3.2 Clasificación del carcinoma urotelial invasivo de vejiga

Existe una gran confusión debido a la terminología descriptiva aplicada a las lesiones uroteliales
invasivas. Varios términos incluyen invasión muscular superficial, invasión muscular profunda y
carcinoma superficial. Este último término es particularmente confuso, ya que se podría aplicar para
carcinoma in situ, neoplasias papilares no invasivas, o carcinoma urotelial invasivo verdadero. Debido a
las variaciones en el tratamiento y el significado pronóstico relacionado con la profundidad de invasión
de los tumores de vejiga, el grupo de consenso desarrollo una serie de recomendaciones para el
diagnóstico correcto.

La invasión de la lámina propia se caracteriza por nidos, islas, o células uroteliales individuales,
que han traspasado la membrana basal epitelial. Una característica útil en la identificación de la invasión
es la presencia de un artefacto de retracción marcado alrededor de los cúmulos celulares infiltrantes, que
pueden imitar invasión linfovascular.19 Cuando la invasión se extiende en el nivel medio de la lámina
propia, finalmente puede infiltrarse entre los haces de fibras musculares delgados, que constituyen la
muscularis mucosae. Varios estudios han demostrado que la profundidad de invasión de la lámina propia
con respecto a la muscular de la mucosa tiene importancia pronostica, la distinción entre la invasión de
la capa muscular mucosa y la muscular propia (músculo detrusor) es mucho más importante, pero puede
12

ser difícil. La presencia de numerosos vasos sanguíneos mezclados con pequeños haces de músculos
lisos favorece muscular de la mucosa, mientras que haces densos empaquetados de musculo liso
caracterizan la muscular propia (músculo detrusor). Se reconoce que la profundidad de la invasión no
será capaz de ser determinado con precisión en todos los casos. En estas biopsias el patólogo debe
informar su incertidumbre para caracterizar la infiltración, para tomar una nueva biopsia.20

Los intentos de subestadiaje en la profundidad de la invasión de la muscular propia en una muestra
de biopsia incisional no se requiere. La evaluación definitiva de la profundidad de la invasión debe ser
reservada para el espécimen de resección final. La presencia de tejido adiposo mezclada con tumor en
una biopsia incisional no es necesariamente indicativa de propagación extravesical del tumor; de hecho,
la grasa puede estar presente en cualquier nivel de la vejiga, incluyendo tanto la lámina propia como la
muscular propia. Finalmente se recomienda mencionar la presencia o ausencia de muscular propia en
toda las biopsias, porque esto ofrece información útil al urólogo respecto técnica de biopsia para su
mejora.10

3.2.1. Variantes del carcinoma urotelial infiltrante.

Las variantes del carcinoma urotelial son un pequeño subconjunto de carcinomas más raros:

Carcinoma urotelial con diferenciación divergente: la diferenciación escamosa es la más común, seguido
por la diferenciación glandular. La importancia pronostica no está clara, aunque algunos estudios
sugieren un resultado adverso. Esta diferencia en pronóstico puede no ser evidente cuando se corrige
para la etapa de la enfermedad.
Variante micropapilar del carcinoma urotelial: tiene estructuras que recuerdan a las observadas en las
neoplasias serosas de ovario y típicamente carecen de tallos fibrovasculares, y ha sido demostrado ser un
factor pronóstico adverso significativo con pronóstico desfavorable. La mayoría de los casos presentan
invasión de la muscular propia.
Variante en nidos del carcinoma urotelial: consiste en pequeños nidos distribuidos irregularmente con
citología anodina que puede simular algún proceso benigno como nidos de Von Brunn, pero con
presencia de invasión de la muscular propia. Algunos autores sugieren que este tumor es más agresivo
que el urotelial invasivo convencional.
Variante microquística: consiste en un patrón quístico, de redondo a ovales que miden de 1-2 mm de
diámetro, y pueden contener material necrótico o secreciones rosa pálido.
Carcinoma tipo-linfoepitelioma. Es una variante del carcinoma urotelial en la que hay un denso infiltrado
inflamatorio que rodea nidos de células de carcinoma poco diferenciado, que imparten un gran parecido
con los linfoepiteliomas de la cabeza y el cuello.
Variante tipo linfoma y plasmocitoide: Con pocos casos reportados, se caracterizan por la presencia de
células malignas simples en un estroma laxo o mixoide, las células tienen citoplasma eosinófilo y núcleo
excéntrico e hipercromático; se han relacionado con pobre pronóstico.
Carcinoma sarcomatoide: Presenta células en forma de huso y elementos epiteliales (anteriormente
conocido como carcinosarcoma). El componente de células fusiformes generalmente muestra la
morfología de alto grado con la arquitectura anodina que a menudo se asemeja al histiocitoma fibroso
13

maligno. Diferenciación heteróloga está a menudo presente, en orden decreciente de frecuencia, con
áreas que se asemejan a osteosarcoma, condrosarcoma, rabdomiosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma,
o una mezcla de ellas. Comparado con los pacientes con carcinoma urotelial puro, tiene un mayor riesgo
de muerte, incluso después de ajustar por etapa de presentación.
Carcinoma urotelial indiferenciado con células gigantes trofoblásticas: Puede verse asociado a un
carcinoma urotelial típico, o con un tumor bifásico indistinguible de coriocarcinoma. La
inmunorreactividad a la gonadotropina coriónica humana ha sido un fuerte predictor de respuesta al
tratamiento.
Carcinoma indiferenciado: presenta un fenotipo compuesta de sabanas o células indiferenciadas aisladas
que no encajan en otra categoría de carcinoma.
Variante de células claras: se define por tener células con citoplasma claro, rico en glucógeno. El patrón
puede ser focal o extenso, y comúnmente está asociado con carcinomas uroteliales poco diferenciados.13

3.2.2. Factores pronósticos y predictivos.

Factores clínicos: Multifocalidad del tumor, tamaño del tumo > 3.0 cm y carcinoma in situ concurrente
han sido identificados como factores de riesgo para recurrencia y progresión. La extensión del tumor
fuera de la vejiga, la infiltración del orificio ureteral, la metástasis en ganglios linfáticos y la presencia
de diseminación sistémica está asociada con un peor pronóstico.7

Factores morfológicos: El grado histológico probablemente tiene importancia pronostica para tumores
pT1. Los tumores mayores a pT2 son de alto grado, y esto es un factor pronóstico independiente
cuestionable. La profundidad de invasión es el factor pronóstico más importante; los tumores que infiltran
más allá de la muscular de la mucosa tienen un alto índice de progresión.4

Fig. 2. Clasificación TNM 2009 para cáncer de vejiga.
14

El estadio T1 es frecuentemente encontrado en tumores de alto grado, y tienen una tasa de recurrencia
de 80%, progresión del 60% y de sobrevida a 10 años del 35%. La invasión linfática y/o vascular es
asociada con decremento en lasobrevida a 5 años del 44% en tumores pT1.17 Los subtipos específicos
de variantes histológicas de carcinoma urotelial tales como células pequeñas, sarcomatoide, en nidos,
micropapilar y tipo linfoepitelioma son clínicamente relevantes en el pronóstico del paciente. El estado
de los bordes quirúrgicos después de la cistectomía también es factor pronóstico importante.14

3.3. Carcinoma epidermoide o de células escamosas

El carcinoma epidermoide es una neoplasia primaria maligna de origen urotelial que consiste casi en su
totalidad de células con formación de queratina. Comprende aproximadamente el 5% del total de los
tipos de cáncer de vejiga en el mundo occidental. La sobrevida a 5 años libre de enfermedad después de
cistectomía radical oscila del 43% al 57%. Los malos resultados asociados a esta enfermedad son
atribuidos a la etapa avanzada desde su presentación inicial y la frecuencia relativa de metástasis en
ganglios linfáticos regionales en 24% de los pacientes en el momento de la cistectomía. Se asocia con
una limitada respuesta a tratamiento de quimioterapia y radiación. Un desafío clave es el diagnóstico
correcto de los pacientes que presentan carcinoma de células escamosas en la biopsia inicial o resección
transuretral. Debido al muestreo, la exclusión de un carcinoma urotelial de alto grado con diferenciación
escamosa es difícil, y esta distinción se puede hacer principalmente en la cistectomía radical.16

3.4. Adenocarcinoma primario de vejiga

Es un tumor maligno primario que muestra características de diferenciación glandular de tipo intestinal,
mucinoso o coloide, con células en anillo de sello o simplemente sin patrón específico (NOS) o formas
mixtas. Cinco tipos morfológicos se han descrito: entérico, acinar, cribiforme, velloso, o sólido. Se
presentan en una etapa avanzada de la enfermedad y tiene un mal pronóstico con supervivencia a los 5
años de 11 a 55%. El estadio tumoral al momento del diagnóstico es una característica importante para
el pronóstico.

Carcinoma de uraco. Son tumores malignos que surgen en restos del epitelio del uraco vestigial.
Aunque la gran mayoría de estos tumores son adenocarcinomas, también han sido informados
carcinomas de células escamosas, carcinomas uroteliales y neuroendocrinos, además de sarcomas,
aunque con menor frecuencia. El pronóstico del carcinoma de uraco es pobre, con una supervivencia a
los 5 años del 61%.

Adenocarcinoma de células claras: los tumores se asemejan a los encontrados en el tracto genital
femenino y debe tener uno o más patrones de crecimiento (tubuloquístico, sólido o papilar), así como
uno o más de los tipos de células típicas (células claras, cúbicas y en tachuela). No hay evidencia de que
el comportamiento sea diferente del carcinoma de vejiga.8

3.5. Carcinoma neuroendocrino de vejiga

Es un grupo de tumores que comprenden el carcinoma de células pequeñas y de células grandes y
patrones mixtos. Histológicamente, el carcinoma de células pequeñas muestra patrón de disposición
células redondas y azules con núcleos hipercromáticos, moldeamiento nuclear, y mitosis abundantes, con
necrosis geográfica. El carcinoma neuroendocrino de células grandes tiene una arquitectura
histopatológica caracteristica que incluye empalizadas, con patrones trabecular, organoide y en nidos.
Las células son más grandes y ambos comparten un alto índice mitótico. Suelen presentarse en una etapa
avanzada, hasta 94% de los casos tienen invasión a la muscular propia o extensón extravesical, además
de metástasis. El pronóstico se ve influenciado por la extensión de la enfermedad.8

3.6. Sarcomas primarios de vejiga.

El leiomiosarcoma es visto con mayor frecuencia en adultos. Aproximadamente la mitad de casos se
localizan en el domo de la vejiga. Infiltran el músculo vesical, lo cual constituye un rasgo importante
para el diagnóstico diferencial con leiomioma. La gradación microscópica del tumor basada en atipia
nuclear, actividad mitótica y necrosis tumoral, se correlacionan estrechamente con el resultado.
Inmunohistoquímicamente son reactivos para vimentina, actina y, a menudo, desmina. Otros sarcomas
de la vejiga de adultos incluyen rabdmiosarcoma alveolar, tumor rabdoide, angiosarcoma, histiocitoma
fibroso maligno, osteosarcoma, etc.16

3.7. Otros tumores malignos.

El melanoma puede ocurrir aunque no tan comúmente como en la uretra o como metástasis. El linfoma
puede involucrar la vejiga como sitio primario, apareciendo como masa única o infiltrando de manera
difusa, la mayoría son de bajo grado tipo no Hodgkin, del tipo de tejido linfoide asociado a mucosas.15

4. Tratamiento

La terapia del carcinoma de vejiga necesita ser individualizada, teniendo en cuenta la edad del paciente
y el riesgo quirúrgico; la extensión, el estadio y el grado microscópico del tumor; y la presencia de
displasia o carcinoma in situ en otras partes de la vejiga.1,2

El tratamiento recomendado para carcinoma extensivo in situ es la cistectomía total. Para lesiones
pequeñas y aparentemente localizadas, la quimioterapia intravesical puede inducir remisión temporal y
a veces completa; sin embargo, en 40-70% de los casos, se desarrollarán nuevos tumores, usualmente en
un período de entre 6 y 12 meses. Una terapia inicialmente controversial, pero hoy ampliamente aceptada,
para los carcinomas superficiales de vejiga, ya sea de tipo papilar o in situ, es la inmunoterapia
intravesical con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG), que en algunas series ha mostrado una importante
reducción de la tasa de recurrencia del tumor; microscópicamente, esta terapia resulta en erosión epitelial
superficial, inflamación epitelial granulomatosa y atipia epitelial regenerativa.32

Los tumores uroteliales de bajo grado sin invasión muscular son usualmente tratados con
resección transuretral; esto a veces complementado con quimioterapia intravesical o radioterapia,
especialmente en casos de tumores recurrentes o múltiples.21,23 Los tumores uroteliales de alto grado con
invasión muscular, independientemente del grado, y los tumores resistentes a la terapia conservadora,
son generalmente tratados mejor mediante cistectomía radical con o sin radioterapia preoperatoria o
quimioterapia.2 En algunos centros, los pacientes han sido tratados también sólo con radiación, que tiende
a obliterar el componente superficial papilar del tumor, pero tiene poco efecto discernible sobre el
componente invasivo.24

La cistectomía radical en los hombres incluye la vejiga, próstata, vesículas seminales y tejidos
perivesicales adyacentes; en las mujeres incluye la vejiga, el útero y los anexos, y en ambos casos se
puede combinar con la disección de ganglios linfáticos pélvicos en bloque. Actualmente la mortalidad
operativa por cistectomía radical es baja y la pielonefritis ya no es una complicación frecuente.25

La adición de quimioterapia neoadyuvante a la cistectomía ha mejorado la esperanza de
supervivencia en pacientes con estadio avanzado.26 La cistectomía segmentaria (parcial) ha caído en
desuso debido al alto índice de recurrencia en la vejiga residual.27

Objetivos

Objetivo general
Evaluar la correlación que existe entre el diagnóstico por biopsia incisional o resección transuretral y el
diagnóstico final en cistectomías radicales por tumores malignos de vejiga.

Objetivos específicos
1. Caracterizar los diferentes tipos histológicos de las neoplasias de vejiga encontradas por
cistectomía radical.
2. Corroborar la profundidad de invasión de los carcinomas o el alto grado de malignidad de otras
neoplasias para justificar la realización de la cistectomía radical, como puede ser la presencia de
pleomorfismo, necrosis, alto índice de mitosis e invasión linfovascular.
3. Realizar un informe estadístico con los datos de los pacientes a quienes se les realizó cistectomía
radical, como su división en género,edad de presentación, y con las características
histopatológicas asociadas con peor pronóstico, como tamaño del tumor, focalidad y metástasis
en ganglios linfáticos regionales.

Material de estudio y métodos

Hipótesis
Si el diagnóstico por biopsia incisional o por resección transuretral en tumores malignos de vejiga se hizo
adecuadamente para justificar la realización de una cistectomía radical, entonces el diagnóstico final por
cistectomía debe ser el mismo que el diagnóstico previo por biopsia incisional o resección transuretral.

Tipo y Diseño
Descriptivo, observacional, retrospectivo y transversal.

Pruebas de diagnóstico
Para obtener la muestra es necesaria una base de datos que proporcione los números de laminillas a
examinar. Se revisarán de un mismo paciente tanto el material de la cistectomía radical como de las
biopsias previas. Los resultados se vaciaran en una nueva base de datos, como en tablas de contingencias,
para poder hacer las comparaciones requeridas.

Estudios para medir asociación (validación de datos)
Se utilizará una prueba estadística para la comprobación de hipótesis con asociación de dos variables
cualitativas medidas a un grupo de individuos, en este caso, determinar el valor de Chi cuadrada.

Universo de estudio.
Población de la cual se obtendrá la muestra: La investigación se realizará en laminillas de cistectomías
radicales realizadas en un período de 16 años (de 2000 a 2015) que cuentan con una biopsia incisional o
resección transuretral previa.

Tamaño de la muestra.
De un total de 27 cistectomías radicales realizadas en el período de estudio seleccionado, se obtiene una
muestra representativa del 70.37%. No se considera el total debido a que no todas las cistectomías
radicales tenían un diagnóstico previo por biopsia incisional o resección transuretral o su diagnóstico no
entraba en la categoría de tumores malignos primarios de vejiga.
Número total de casos del estudio =19

Criterios de selección
a) Criterios de inclusión
Todas aquellas cistectomías radicales que tuvieran el diagnóstico final de alguna neoplasia maligna
primaria de vejiga, y que cuenten con una biopsia incisional o resección transuretral previa, incluidos en
este rubro los carcinomas uroteliales o de células trancisionales, epidermoides o de células escamosas,
adenocarcinomas, neuroendocrinos, melanocíticos, mesenquimales y linfomas, entre otros.

b) Criterios de exclusión
Productos de cistectomías por otras causas, por ejemplo, inflamatorias (cistitis), tumores benignos o por
invasión o metástasis de neoplasias de otra localización fuera de la vejiga, como exanteraciones pélvicas
por carcinoma de cérvix o cistaprostatectomías radicales por carcinomas de próstata.

c) Criterios de eliminación
Cistectomías que habiendo cumplido los criterios de inclusión, no cuenten con laminillas ni bloques de
parafina en el archivo de la Unidad de Patología del Hospital General de México.

Definición de variables

Independientes
(Antecedente)
Dependientes
(Consecuente)
Variable Escala (intervalo,
ordinal, nominal)
Variable Escala (intervalo,
ordinal, nominal)
Diagnóstico previo
por biopsia incisional
o resección
transuretral
Tipo cualitativo
nominal: Carcinoma
urotelial, carcinoma
epidermoide, etc.
Diagnóstico final por
cistectomía radical
Tipo cualitativo
nominal: Carcinoma
urotelial, carcinoma
epidermoide, etc.

Variable Concepto Indicador Escala
Edad Período que va desde el
nacimiento hasta el
momento del
diagnóstico histológico.
Según información
obtenida por el informe
de patología, edad
medida en años.
30-39 años
40-49 años
50-59 años
60-69 años
20

>70 años
Cuantitativa continua
Género Condición orgánica que
permite distinguir entre
hombre y mujer en los
seres humanos.
Según información
obtenida del expediente
clínico.
Hombre
Mujer
Cualitativa nominal.
Características
macroscópicas
Son las características
particulares de la lesión
que pueden ser
identificados a simple
vista.
Tamaño < 3.0 cm
> 3.0 cm
Cuantitativa continua
Focalidad (número de
lesiones).
Unifocal
Multifocal
Cualitativa nominal
Características
histopatológicas
Son las entidades
principales
microscópicas que
presentan los tumores
del estroma
gastrointestinal vistos
en un microscopio de
luz.
Profundidad de invasión
(pT)
pTX
pT0
pTa
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
Cualitativa ordinal
Invasión linfovascular Presente
Ausente
Cualitativa nominal
Metástasis a ganglios
linfáticos regionales
(pN)
Presente
Ausente
Cualitativa nominal

Descripción de procedimientos

 Se solicitará una base de datos con todos los diagnósticos que se hayan obtenido por cistectomías
radicales en un período de 16 años (2000-2015).
 De todas las cistectomías radicales se buscaran las biopsias previas con que cuente, sean
incisionales o resecciones transuretrales.
 Se analizarán las laminillas correspondientes a los casos y se reasignará el diagnóstico exacto
para el caso pertinente.
 Se capturan los datos que posteriormente se analizan para presentar los resultados.
 Se utilizara un estudio longitudinal descriptivo para llevar a cabo el análisis estadístico de los
datos; se utilizará una prueba estadística para la comprobación de hipótesis con datos cualitativos,
en este caso, la Chi cuadrada.
 Se acepta o se rechaza la hipótesis. Se elaboran las conclusiones.

Hoja de captura de datos

Datos de los pacientes Diagnóstico inicial por biopsia
incisional o resección
transuretral (ANTES de la
cistectomía radical)
Diagnóstico final por cistectomía
radical (DESPUES de la
cistectomía radical)
1 (resultado) (resultado)
2 (…)

Cronograma de Actividades

Fecha de inicio: 01 de diciembre de 2015
Fecha de terminación: 15 de julio de 2015

Recursos

a) Recursos humanos.

Investigador: Dra. María Mercedes Hernández González
Actividad: Supervisar y coordinar de las actividades de la investigación. Asesoría.
Investigador(es): R3AP Leonardo Antonio Pedroza
Actividad: Realizar lo puntualizado en este protocolo de investigación.

b) Recursos materiales.

Se utilizará la sala de revisión de patología quirúrgica con microscopio de dos cabezales para el análisis
de las laminillas de los casos seleccionados.
Los recursos que se requiere adquirir son: pluma, papel, lápiz, computadora personal, material de
consulta (libros, artículos), calculadora, etc.

c) Recursos financieros.

Los recursos se obtendrán de acuerdo a las necesidades que se vayan presentando.

Resultados

De las 19 de cistectomías radicales realizadas por tumores malignos primarios de vejiga, 12 eran de
personas del sexo masculino, que representaron la mayoría de los pacientes afectados, con un porcentaje
del 63.15%.

Tabla 1. Distribución de la variable “sexo del paciente”.

Sexo Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Masculino 12 63.1578947
Femenino 7 36.8421053
Total 19 100%

Gráfico 1. Distribución de la variable “sexo del paciente”.

Respecto a los rangos de edad de presentación, se observó un mayor número de pacientes afectados en
la sexta década de la vida (de los 50 a los 59 años) con una porcentaje del 31.57%, seguidos por los
pacientes de la quinta década de la vida (de los 40 a los 49 años) con un 26.31% del total.

Tabla 2. Distribución de la variable “rangos de edad de presentación”.
Rangos de edad Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
30-39 años 2 10.5263158
40-49 años 5 26.3157895
50-59 años 6 31.5789474
60-69 años 4 21.0526316
>70 años 2 10.5263158
Total 19 100
0
10
20
30
40
50
60
70
Masculino Femenino
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Sexo del paciente
24

Gráfico 2. Distribución de la variable “rangosde edad de presentación”.

Después de llevar a cabo la revisión del material, con la clasificación adecuada de las neoplasias y la
puntualización de características asociadas, se procedió al llenado de las tablas de contingencia para
poder comparar los resultados con los diagnósticos realizados en las biopsias incisionales o resecciones
transuretrales previas y con el diagnóstico de la cistectomía radical.

Con la finalidad de agrupar las diferentes variables estudiadas en el grupo de biopsias previas, se
organizaron en ocho grupos, donde cada uno difiere en pronóstico y tratamiento. De acuerdo a esto, solo
las neoplasias del grupo 1, 5, 6 y 7 tendrían indicación de cistectomía radical:

1) Carcinoma urotelial infiltrante y carcinoma urotelial papilar de alto grado > T2a o con invasión
linfovascular.
2) Carcinoma urotelial papilar de alto grado < T1.
3) Carcinoma urotelial papilar de bajo grado < T1.
4) Carcinoma urotelial in situ.
5) Carcinoma epidermoide o de células escamosas.
6) Adenocarcinoma.
7) Leiomiosarcoma.
8) Otros (cistitis crónica, células atípicas insuficientes para diagnóstico).

0
5
10
15
20
25
30
35
30-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años >70 años
P
ro
ce
n
ta
je
(
%
)
Rangos de edad de presentación
25

Para las biopsias previas, el diagnóstico más frecuente fue del grupo 1 (carcinomas uroteliales infiltrantes
o uroteliales papilares de alto grado con invasión a la muscular propia, y en su caso, con invasión
linfovascular) con un porcentaje del 36.84%, seguido por los carcinomas uroteliales papilares de alto
grado que no mostraban invasión (Ta) o que invadían de manera superficial la lámina propia o muscular
de la mucosa (T1) en un 15.78%.

Tabla 3. Distribución de la variable “diagnóstico inicial por biopsia previa”.

Grupo Diagnóstico No. de pacientes Porcentaje (%)
1 Carcinoma urotelial infiltrante o carcinoma urotelial
papilar de alto grado > T2a o con invasión linfovascular
7 36.8421053
2 Carcinoma urotelial papilar de alto grado < T1 3 15.7894737
3 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado 2 10.5263158
4 Carcinoma urotelial in situ 1 5.26315789
5 Carcinoma epidermoide 1 5.26315789
6 Adenocarcinoma 1 5.26315789
7 Leiomiosarcoma 2 10.5263158
8 Otros (cistitis crónica, células atípicas insuficientes para
diagnóstico)
2 10.5263158
Total 19 100

Gráfico 3. Distribución de la variable “diagnóstico inicial por biopsia previa”.

0
5
10
15
20
25
30
35
40
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Diagnóstico previo por biopsia incisional o
resección transuretral
26

Con respecto a la profundidad de invasión reportada en la biopsia previa, se obtuvo que la mayor parte
de las muestras tenían una invasión a la lámina propia o submucosa (pT1) representando el 47.36%,
seguida por las que tenían invasión en la muscular propia (pT2a) en el 26.31%.

Tabla 4. Distribución de la variable “profundidad de invasión” en las biopsias previas.

Profundidad de invasión (pT) No. de pacientes Porcentaje (%)
pTX 2 10.52631579
pT0 1 5.263157895
pTa 1 5.263157895
pTis 1 5.263157895
pT1 9 47.36842105
pT2a 5 26.31578947
Total 19 100

Gráfico 4. Distribución de la variable “profundidad de invasión” en las biopsias previas.

0
10
20
30
40
50
pTX pT0 pTa pTis pT1 pT2a
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Profundidad de invasión (pT) en las biopsias
previas
27

La profundidad de invasión en las biopsias previas fue en algunos casos imposible de determinar, debido
a que sólo 9 de las 19 muestras tenían muscular propia valorable (47.36%), es decir, en la mayoría de las
biopsias no era posible determinar la invasión de la neoplasia a la capa muscular (10 de las 19, 52.63%).
Debido a esto, se decidió la búsqueda intensiva de invasión linfovascular, que también se relaciona con
neoplasias infiltrantes de alto grado.

Tabla 5. Distribución de la variable “invasión linfovascular en las biopsias previas”.

Invasión
Linfovascular
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
Presente 7 36.84210526
Ausente 12 63.15789474
19 100

Gráfico 5. Distribución de la variable “invasión linfovascular en las biopsias previas”.

De las 7 muestras con invasión linfovascular, 2 estaban presentes en neoplasias con profundidad de
invasión sólo a la submucosa (pT1), por lo que éste factor les aumentaba el riesgo de progresión y mal
pronóstico.

0
10
20
30
40
50
60
70
Presente Ausente
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Invasión linfovascular
28

Respecto a las piezas de cistectomía radical, el diagnóstico más frecuente fue del grupo 1 con un 47.36%,
resultado similar a las biopsias previas.

Tabla 6. Distribución de la variable “diagnóstico final por cistectomía radical”.

Diagnóstico No. de
pacientes
Porcentaje
(%)
Grupo 1 Carcinoma urotelial infiltrante o carcinoma urotelial papilar
de alto grado > T2a o con invasión linfovascular
9 47.3684211
Grupo 2 Carcinoma urotelial papilar de alto grado < T1 2 10.5263158
Grupo 3 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado 3 15.7894737
Grupo 4 Carcinoma urotelial in situ 0 0
Grupo 5 Carcinoma epidermoide 1 5.26315789
Grupo 6 Adenocarcinoma 1 5.26315789
Grupo 7 Leiomiosarcoma 2 10.5263158
Grupo 8 Otros (cistitis crónica, células atípicas insuficientes para
diagnóstico)
1 5.26315789
Total 19 100

Gráfico 6. Distribución de la variable “diagnóstico final por cistectomía radical”.

0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6 Grupo 7 Grupo 8
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Diagnóstico final por Cistectomía radical
29

Con el espécimen completo es posible evaluar de manera correcta la profundidad de invasión de las
neoplasias, en este caso la mayoría tenían una invasión más allá de la capa muscular propia (13 de 19,
68.42%), siendo la mayoría pT2 y pT4 (26.31%, cada uno).

Tabla 7. Distribución de la variable “profundidad de invasión en cistectomía radical”.

Profundidad de
invasión (pT)
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
< T1 6 31.57894737
> T2a 13 68.42105263
19 100

Gráfico 7. Distribución de la variable “profundidad de invasión en cistectomía radical”.

0
5
10
15
20
25
30
pTX pT0 pTa pTis pT1 pT2 pT3 pT4
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Profundidad de invasión (pT) en
Cistectomía radical
0
20
40
60
80
< T1 > T2a
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Profundidad de invasión
(pT) en Cistectomía radical
Profundidad de
invasión (pT)
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
pTX 0 0
pT0 1 5.263157895
pTa 1 5.263157895
pTis 0 0
pT1 4 21.05263158
pT2 5 26.31578947
pT3 3 15.78947368
pT4 5 26.31578947
19 100
30

De las características histopatológicas con pronóstico adverso, la invasión linfovascular estuvo presente
en el 52.63% de las cistectomías radicales.

Tabla 8. Distribución de la variable “invasión linfovascular en cistectomía radical”.

Invasión
Linfovascular
Número de
Pacientes
Porcentaje
(%)
Presente 10 52.6315789
Ausente 9 47.3684211
19 100

Gráfico 8. Distribución de la variable “invasión linfovascular en cistectomía radical”.

Las metástasis a ganglios linfáticos se observaron sólo en dos casos (10.52%), a considerar que cinco de
las cistectomías no contaban con linfadenectomía regional complementaria.

Tabla 9. Distribución de la variable “metástasis a ganglios linfáticos regionales (pN)”.

Metástasis a
Ganglios linfáticos
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
No valorables 5 26.3157895
Presente 2 10.5263158
Ausente 12 63.1578947
19 100

44
46
48
50
52
54
Presente Ausente
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Invasión linfovascular en Cistectomía
radical
31

Gráfico 9. Distribución de la variable “metástasis a ganglios linfáticos regionales (pN)”.

Los tumores mayores de 3.0cm se relacionan con un decremento en la sobrevida de los pacientes. 9 de
las cistectomías (47.36%) presentaban un tumor mayor de 3.0 cm.

Tabla 10. Distribución de la variable “tamaño del tumor”.

Tamaño del
tumor
Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
No valorable 3 15.7894737
< 3.0 cm 7 36.8421053
> 3.0 cm 9 47.3684211
19 100

Gráfico 10. Distribución de la variable “tamaño del tumor”.

0
10
20
30
40
50
60
70
No valorables Presente Ausente
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Metástasis en ganglios linfáticos
regionales (pN)
0
10
20
30
40
50
No valorable < 3.0 cm > 3.0 cm
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Tamaño del tumor (cm)
32

Por último, la presentación multifocal de las lesiones también se ha asociado con pronóstico
desfavorable, en éste caso solo 3 de las 19 cistectomías (15.78%) lo presentaron.

Tabla 11. Distribución de la variable “focalidad del tumor”.

Focalidad Número de
pacientes
Porcentaje
(%)
No valorable 2 10.5263158
Unifocal 14 73.6842105
Multifocal 3 15.7894737
19 100

Gráfico 11. Distribución de la variable “focalidad del tumor”.

De los 7 carcinomas uroteliales infiltrantes encontrados, 6 mostraban variantes especiales, de manera
focal o extensa, algunos de ellos asociadas a un peor pronóstico y comportamiento clínico más agresivo.

Tabla 12. Distribución de la variable “variantes del carcinoma urotelial infiltrante”.

Variantes del carcinoma
urotelial infiltrante
Frecuencia Porcentaje
(%)
Con diferenciación
epidermoide
3 30
En nidos 3 30
Células claras (rica en
glucógeno)
1 10
Sarcomatoide 1 10
Micropapilar 1 10
Plasmocitoide 1 10
10 100

0
20
40
60
80
No valorable Unifocal Multifocal
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Focalidad del tumor
33

Gráfico 12. Distribución de la variable “variantes del carcinoma urotelial infiltrante”.

Se buscó de manera intencionada en las cistectomías radicales qué criterios morfológicos o características
histológicas le conferían mayor riesgo de progresión, y por tanto, la indicación de realizar la cistectomía
radical. 17 de las 19 cistectomías cumplían con alguna característica, y en 2 cistectomías no se
encontraron posibles criterios para su realización.

Tabla 13. Distribución de la variable “criterio morfológico para cistectomía radical”.

Criterio para Cistectomía
radical
No de pacientes Porcentaje (%)
Invasión > T2a 13 68.4210526
Tamaño del tumor > 3.0 cm 3 15.7894737
Multifocalidad 1 5.26315789
Ningún criterio 2 10.5263158
19 100

Gráfico 13. Distribución de la variable “criterio morfológico para cistectomía radical”.

Con
diferenciación
epidermoide
30%
En nidos
30%
Células claras
(rica en
glucógeno)
10%
Sarcomatoide
10%
Micropapilar
10%
Plasmocitoide
10%
Variantes del carcinoma urotelial
infiltrante
0
5
10
15
Invasión > T2a Tamaño del
tumor > 3.0 cm
Multifocalidad Ningún criterio
N
ú
m
er
o
d
e
p
ac
ie
n
te
s
Pacientes con indicación morfológica de
cistectomía radical
34

Por último, se aplicó la prueba de asociación de dos variables cualitativas mediante el cálculo de la
medida de llamada Chi cuadrada para establecer si existe asociación entre el diagnóstico previo por
biopsias incisional o resección transuretral y el diagnóstico final por cistectomía radical. Las variables
utilizadas fueron los ocho grupos establecidos anteriormente, y a partir de esa base de datos se contaron
los casos y acomodaron en una tabla de contingencia como sigue:

Frecuencias observadas (Fo)
Diagnóstico final por Cistectomía radical
Diagnóstico
inicial por
Biopsia
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo
4
Grupo
5
Grupo
6
Grupo
7
Grupo
8
Total
Grupo 1 7 0 0 0 0 0 0 0 7
Grupo 2 0 2 0 0 0 0 0 1 3
Grupo 3 0 0 2 0 0 0 0 0 2
Grupo 4 0 0 1 0 0 0 0 0 1
Grupo 5 0 0 0 0 1 0 0 0 1
Grupo 6 0 0 0 0 0 1 0 0 1
Grupo 7 0 0 0 0 0 0 2 0 2
Grupo 8 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Total 9 2 3 0 1 1 2 1 19

En la tabla se encontró que entre los diagnósticos previos de carcinoma urotelial infiltrante o carcinoma
urotelial papilar de alto grado >T2a o con invasión linfovascular correspondía un número cercano de
frecuencia en el diagnóstico final; por otro lado, los casos diagnosticados como carcinoma epidermoide,
adenocarcinoma y leiomiosarcoma de alto grado en la biopsia previa correspondieron con la cistectomía
radical. En términos coloquiales podría decirse que existe asociación entre las variables estudiadas.

Se supuso que, en el caso de que no existiera ninguna asociación entre el diagnóstico inicial por
biopsia previa y el diagnóstico final por cistectomía radical, la distribución de las frecuencias no habría
mostrado la tendencia recién descrita. Para efectuar un contraste entre la distribución observada (Fo) y
la distribución esperada bajo la suposición de que no existiera asociación (Fe) se efectuó el cálculo de
ésta última frecuencia con la siguiente fórmula:

e = (tmr)(tmc) / tt , donde:

e: frecuencia esperada para una celdilla determinada
tmr: total marginal del renglón de dicha celdilla
tmc: total marginal de la columna de la misma celdilla
tt: total de casos de toda la tabla

De esta manera se efectuó el cálculo de la frecuencia esperada (e) para cada una de las celdillas,
así para la celdilla superior izquierda sería:

tmr = 7 tmc = 9 tt o gran total = 19

e para la celdilla = (7) (9) / (19) = 3.315

7 (3.315) 0 (0.736) 0 (1.105) 0 (0) 0 (0.368) 0 (0.368) 0 (0.736) 0 (0.368) 7
0 (1.421) 2 (0.315) 0 (0.473) 0 (0) 0 (0.157) 0 (0.157) 0 (0.315) 1 (0.157) 3
0 (0.947) 0 (0.210) 2 (0.315) 0 (0) 0 (0.105) 0 (0.105) 0 (0.210) 0 (0.105) 2
0 (0.473) 0 (0.105) 1 (0.157) 0 (0) 0 (0.052) 0 (0.052) 0 (0.105) 0 (0.052) 1
0 (0.473) 0 (0.105) 0 (0.157) 0 (0) 1 (0.052) 0 (0.052) 0 (0.105) 0 (0.052) 1
0 (0.473) 0 (0.105) 0 (0.157) 0 (0) 0 (0.052) 1 (0.052) 0 (0.105) 0 (0.052) 1
0 (0.947) 0 (0.210) 0 (0.315) 0 (0) 0 (0.105) 0 (0.105) 2 (0.210) 0 (0.105) 2
2 (0.947) 0 (0.210) 0 (0.315) 0 (0) 0 (0.105) 0 (0.105) 0 (0.210) 0 (0.105) 2
9 2 3 0 1 1 2 1 19

Al comparar, celdilla por celdilla, las frecuencias o con las frecuencias e se encontró que algunas
veces había notables diferencias, bajo la suposición de no asociación. Con el propósito de disponer de
una medida de resumen que pudiera sintetizar en una sola cifra las diferencias encontradas, se calculó el
valor de la medida llamada Chi o Ji cuadrada, que se simboliza Χ2 y cuya fórmula es:

Χ2 = Σ (o – e)2 / e , donde:

Σ: Letra griega sigma que indica sumar todas las expresiones del siguiente tipo
o: Cada frecuencia observada e: cada frecuencia esperada

para el caso, los cálculos fueron como sigue:

(7-3.315)2/3.315 + (0-0.736)2/0.736 + (0-1.105)2/1.105 + …
4.096 + 0.736 + 1.105 + 0 + 0.368 + 0.368 + 0.736 + 0.368 + …

Así, el resultado del cálculo fue: Χ2 = Σ (o – e)2 / e = 91.246

Se dedujo que si cada una de las frecuencias observadas o hubiera sido idéntica a su
correspondiente frecuencia esperada e, entonces cada diferencia hubiera válido 0 (cero). Si ello hubiera
ocurrido, cada diferencia elevada al cuadrado también hubiera valido cero y, finalmente, el valor de Chi
cuadrada hubiera sido cero.

Aunque el valor calculado parece suficientemente grande, se decidió buscar un valor crítico que,
al ser rebasado, indicaría que la serie completa de frecuencias observadas Fo y la serie completa de
36

frecuencias esperadas Fe eran significativamente diferentes sí, para probar las siguientes hipótesis
estadísticas:

Hipótesis estadística nula: Ho: Fo = Fe
Hipótesis estadística alterna: Ha: Fo ≠ Fe

Para ubicar el renglón correspondiente a los grados de libertad de su tabla de contingencia usó la
siguiente fórmula:

Grados de libertad (G.L.) = (Columnas-1) (Renglones-1) = (8-1) (8-1) = (7) (7) = 49

Fragmento de la tabla de valores críticos de Χ2
Grados de libertad Valores críticos al nivel de significancia de 0.05
1 3.842 5.99
… …
45 61.656
50 67.505

En virtud de que el valor crítico de Chi cuadrada correspondiente a un grado de libertad entre
61.656 y 67.505 y de que dicho valor era ampliamente rebasado por el valor de Chi cuadrada calculada
(91.246), se concluyó que podría rechazar a la hipótesis estadística nula. Recordando que la distribución
esperada Fo representa la suposición de que ambas variables no están asociadas y, considerando que se
pudo rechazar a la Ho: Fo = Fe, se concluyó que parecía haber asociación estadísticamente significativa
entre el diagnóstico previo por biopsia incisional o resección transuretral y el diagnóstico final por
cistectomía radical (p <0.05). El símbolo entre paréntesis se refiere a que existe un riesgo de equivocarse
al asegurar que existe dicha asociación de un tamaño menor a 0.05 (o, en porcentaje, menor al 5%).

Discusión

Para las 19 cistectomías estudiadas, se encontró asociación estadísticamente significativa entre el
diagnóstico previo por biopsia incisional o resección transuretral y el diagnóstico final por cistectomía
radical (p < 0.05). A pesar de ello se encontraron algunas diferencias en otras características
particulares.22

Similar a lo reportado en la literatura, se encontró que los hombres son más frecuentemente
afectados por tumores malignos de vejiga (12 de 19, 63.15%), en comparación con las mujeres (7 de 19,
36.84%), y el rango de edad más afectado es el de la sexta década de la vida (31.57% de los pacientes
entre los 50 y 59 años).

En biopsias incisionales y resecciones transuretrales, la neoplasia más frecuentemente
diagnosticada fue el carcinoma urotelial papilar de alto grado (7 de 19), de los cuales solo 2 casos tenían
invasión en la muscular propia, y adicionalmente en las que no contaban con fragmento de músculo
detrusor valorable, solo en 2 se encontró invasión linfovascular como factor de riesgo para progresión.18
El segundo tumor más frecuente en las biopsias previas fue el carcinoma urotelial infiltrante con 3 casos,
donde solo uno presentaba invasión a la muscular propia, pero los 3 tenían invasión linfovascular. De las
variantes del carcinoma urotelial infiltrante, presentaron histología con diferenciación epidermoide, de
células claras y de células pequeñas.28 Las neoplasias menos frecuentes halladas fueron leiomiosarcoma
de alto grado (2 de 19, 10.52%), carcinoma epidermoide bien diferenciado queratinizante invasor (1 de
19, 5.26%) y adenocarcinoma (1 de 19, 5.26%), sin embargo las tres fueron diagnosticadas de manera
correcta tanto en la biopsia previa como en la cistectomía radical. Solo 5 casos presentaban algún
diagnóstico que no cumplía con criterios para indicación de cistectomía (dos carcinomas uroteliales de
bajo grado, un carcinoma urotelial in situ, una cistitis crónica granulomatosa y una con células atípicas
insuficientes para diagnóstico).

Con la cistectomía radical ya fue posible una mejor clasificación de las neoplasias de acuerdo a
varias características en particular. La neoplasia más común fue el carcinoma urotelial infiltrante (7 de
19, 36.84%), de los cuales todos presentaban invasión linfovascular y solo dos tenían metástasis en
ganglios linfáticos regionales; llama la atención que 6 de éstos tumores presentaron variantes histológicas
de peor pronóstico, como lo son la diferenciación escamosa, sarcomatoide, en nidos, plasmocitoide,
micropapilar y de células claras.29 El segundo tumor más frecuente fue el carcinoma urotelial papilar de
alto grado (4 de 19, 21.05%), de los cuales 2 presentaban invasión a muscular propia e invasión
linfovascular, y los otros 2 solo a submucosa sin invasión linfovascular, pero tenían un tamaño mayor a
3.0 cm, lo que les confería un mayor riesgo de evolución desfavorable. Se encontraron 2 casos de
carcinoma urotelial papilar de bajo grado, uno con tamaño del tumor mayor a 4 cm y otro multifocal,
características por las cuales se haya decidido realizar la cistectomía. Finalmente en 2 casos no hubo
criterios histopatológicos de indicación para haber realizado la cistectomía, uno de ellos era un carcinoma
urotelial papilar de bajo grado sin invasión y en otro no se encontró tumor residual, tan sólo cistitis
crónica.

Como hallazgos incidentales, se encontró que de las 12 cistectoprostatectomías radicales
realizadas en hombres, 3 presentaban adenocarcinoma acinar de próstata concomitante (3 de 12, 25%).

Se consideró agrupar los diagnósticos de acuerdo a su clasificación histológica y por compartir
características asociadas a un mismo pronóstico. De ésta manera se estudiaron en conjunto los
carcinomas uroteliales infiltrantes junto con los carcinomas uroteliales papilares que mostraban invasión
en la muscular propia, o en el caso que no contaran con muscular propia valorables, que mostraran
invasión linfovascular, debido a que la profundidad de invasión y el alto grado de malignidad son
características que determinan la realización de cistectomía radical como tratamiento de primera
elección.24 Las otras estirpes histopatológicas consideradas con indicación de cistectomía radical son los
carcinomas epidermoides, los adenocarcinomas y las neoplasias mesenquimales (sarcomas) debido a que
tienen una etapa avanzada en el momento de su presentación. Por último, los carcinomas uroteliales
papilares de alto o bajo grado que no muestran invasión o las lesiones uroteliales planas como el
carcinoma in situ se benefician de otros tratamientos menos agresivos y con menos morbilidad.30

Conclusiones

Debido a la morbilidad que representa la cistectomía radical en un paciente, es necesario un diagnóstico
lo más acertado posible en la biopsia previa para dirigir este tipo de tratamiento quirúrgico agresivo solo
a los pacientes que tengan indicación. En nuestro caso la correlación entre el diagnóstico previo y el
diagnóstico con la pieza de cistectomía es adecuada, sin embargo ante una neoplasia de alto grado de
malignidad la biopsia puede ser inadecuada para valorar invasión a la capa muscular propia o músculo
detrusor, en esos casos cobran importancia otros factores asociados con mal pronóstico, por ejemplo la
búsqueda de invasión linfovascular, que se correlaciona con una neoplasia invasiva y agresiva, con menor
sobrevida, por lo que su informe debe estar obligado en cualquier biopsia incisional o resección
transuretral, y en conjunto con otras características (tamaño del tumor, focalidad, etc.) se pueden
seleccionar de forma acertada los pacientes que tengan una indicación verdadera para la realización de
cistectomía radical. Es necesario que cada hospital tenga estudios de correlación entre sus biopsias
previas y con la pieza completamente resecada, pues de ello también depende que se tenga un adecuado
control de calidad interno al detectar deficiencias y de esa manera poderlas corregir, y se benefician tanto
los pacientes que reciben un adecuado resultado como los patólogos que adquieren habilidad y
experiencia.

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Apéndices

Anexo A. Hoja de captura de datos.

Anexo B. Tabla de valores críticos de χ2

Biopsia No. Diagnóstico inicial por Biopsia incisional o Resección transuretral Profundidad de invasión (pT)Muscular propia (Detrusor) valorableInvasión LV Lesiones asociadasPieza No. Diagnóstico final por Cistectomía radical Profundidad de invasión (pT)Invasión LV Bordes Qx + GL + Tamaño del tumor (eje mayor en cm.)Focalidad
B-00-04127 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 No No Displasia urotelial (NIU bajo grado)B-00-05671 Cistitis crónica T0 No No NV NV NV
B-02-01445 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 Sí No No B-02-02053 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 No No No 7 Unifocal
B-02-17516 Carcinoma urotelial infiltrante variedad de células claras T1 Sí Sí No B-03-00500 Carcinoma urotelial infiltrante de alto grado T2a Sí No No 1 Unifocal
B-02-21056 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 No Sí No B-03-00820 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T4a Sí No No 2 Unifocal
B-03-07629 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 No Sí No B-03-08008 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T2a Sí No No NV NV
B-03-11028 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T2a Sí Sí No B-03-11857 Carcinoma urotelial infiltrante con diferenciación epidermoide T3a Sí No NV 5 Unifocal
B-03-13359 Células atípicas insuficientes para diagnóstico TX No No No B-03-15029 Carcinoma urotelial infiltrante variedad de células claras (rica en glucógeno) T3a Sí No NV 2 Unifocal
B-03-10341 Carcinoma urotelial infiltrante variedad de células pequeñas T2a Sí Sí No B-03-15486 Carcinoma urotelial infiltrante variedad plasmocitoide T4a Sí No Sí 8.5 Unifocal
B-05-21072 Leiomiosarcoma de alto grado TX Sí No No B-06-01491 Leiomiosarcoma de alto grado T4b No Sí No 11.5 Unifocal
B-06-01489 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 No No No B-06-01841 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T1 No No No 3.5 Unifocal
B-06-05657 Carcinoma urotelial infiltrante con diferenciación epidermoide T1 Sí Sí No B-06-07094 Carcinoma urotelial infiltrante variedad en nidos,sarcomatoide y con diferenciación epidermoide T4a Sí No No NV Multifocal
B-06-15748 Cistitis crónica granulomatosa con necrosis T0 No No No B-06-16962 Carcinoma urotelial infiltrante variedad en nidos, micropapilar y con diferenciación epidermoide T4a Sí No Sí 0.9 Multifocal
B-06-17498 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado Ta No No No B-07-08807 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado Ta No No NV 0.5 Unifocal
B-09-14551 Carcinoma epidermoide queratinizante biendiferenciado T2a Sí No No B-10-01182 Carcinoma epidermoide queratinizante bien diferenciado T3a Sí No No 5 Unifocal
B-09-21227 Carcinoma urotelial papilar de alto grado T2a Sí Sí No B-10-02158 Carcinoma urotelial infiltrante variedad en nidos T2b Sí No NV 1 Unifocal
B-12-18429 Leiomiosarcoma de alto grado T2a Sí No No B-13-01612 Leiomiosarcoma de alto grado T2a No No No 6 Unifocal
B-12-16412 Carcinoma urotelial in situ Tis No No Papiloma urotelial invertidoB-13-20704 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado T1 No No No 4 Unifocal
B-14-11435 Adenocarcinoma tipo NOS moderadamente diferenciado T1 No No Cistitis crónica ulceradaB-14-13543 Adenocarcinoma uracal moderadamente diferenciado T2a No No No 4.5 Unifocal
B-14-10493 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado T1 No No No B-15-11080 Carcinoma urotelial papilar de bajo grado T1 No No No 1.6 Multifocal
43

Anexo C. Fotografías.

s
Imagen 1. Carcinoma urotelial papilar de bajo grado pT1 multifocal.

Imagen 2. Carcinoma urotelial papilar de bajo grado.

Imagen 3. Carcinoma urotelial papilar de alto grado pT1.

Imagen 4. Carcinoma urotelial papilar de alto grado.
45

Imagen 5. Carcinoma urotelial infiltrante multifocal.

Imagen 6. Carcinoma urotelial infiltrante variante “en nidos”.
46

Imagen 7. Carcinoma urotelial infiltrante con diferenciación escamosa.

Imagen 8. Carcinoma urotelial infiltrante variante “células claras (ricas en glucógeno)”.
47

Imagen 9. Carcinoma urotelial infiltrante variante plasmocitoide.

Imagen 10. Carcinoma epidermoide bien diferenciado queratinizante.
48

Imagen 11. Carcinoma epidermoide bien diferenciado queratinizante.

Imagen 12. Adenocarcinoma de tipo uracal.
49

Imagen 13. Leiomiosarcoma de alto grado.

Imagen 14. Leiomiosarcoma de alto grado.
Portada
Contenido
Introducción
Planteamiento del problema Justificación
Antecedentes
Objetivos
Material de estudio y métodos
Recursos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias
Apéndices