Relação entre Ácido Úrico e Doença Renal Crônica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA 
““RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE ÁCIDO ÚRICO Y AUMENTO DEL 
ESPESOR DEL CO MPLEJO I NTIMA M EDIO CAR OTIDEO EN PACIENTES 
CON ENF ERMEDAD REN AL CRONICA EST ADIO 5 EN P ROGRAMA DE 
HEMODIÁLISIS EN HOSPITAL DE ES PECIALIDADES DE L A CI UDAD DE 
MÉXICO “DR. BELISARIO DOMÍNGUEZ”. 
 TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA 
PRESENTADO POR: DRA. BARAJAS TOLEDO CINTYA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
DIRECTORES DE TESIS: DR. MARIO ANTONIO ROJAS DÍAZ 
 DR HÉCTOR INFANTE SIERRA 
-México D.F. 2016- 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Dra. Cintya Barajas Toledo 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA INTERNA 
““RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE ÁCIDO ÚRICO Y AUMENTO DEL 
ESPESOR DEL CO MPLEJO I NTIMA M EDIO CAR OTIDEO EN PACIENTES 
CON ENF ERMEDAD REN AL CRONICA EST ADIO 5 EN P ROGRAMA DE 
HEMODIÁLISIS EN HOSPITAL DE ES PECIALIDADES DE L A CI UDAD DE 
MÉXICO “DR. BELISARIO DOMÍNGUEZ”. 
 TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA 
PRESENTADO POR: DRA. BARAJAS TOLEDO CINTYA 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 
DIRECTORES DE TESIS: DR. MARIO ANTONIO ROJAS DÍAZ 
 DR HÉCTOR INFANTE SIERRA 
-2016- 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
AGRADECIMIENTOS 
Este trabajo está dedicado a mis padres por su amor y apoyo incondicional en 
cada una de las etapas de mi vida, a mi hermana, mi mayor orgullo, por ser mi 
impulso para luchar, vivir y soñar, a mis abuelos y primos. 
Dr. Infante por ser mi maestro, amigo y un Padre, por su tolerancia y cariño. 
Dra. Pérez Duran por todo el apoyo, por ser mi amiga y mi ejemplo a seguir por 
la pasión que muestra en su labor. 
Dr. Mario A. Rojas por ser un excelente Jefe, porque ahora entiendo la razón de 
cada llamada de atención, por su cariño y comprensión. 
Dra. Olguín por sus enseñanzas, cariño, paciencia y dedicación. 
Dra. A urora Elizabeth Serralde Zuñiga por as esoramiento m etodológico y 
estadístico. 
A Lupita que en este andar se han vuelto mi hermana, Neftalí, Fabián, Celia y 
compañeros de generación. Todos mis residentes de menor y mayor jerarquía: 
Ramiro, Eduardo, D iana, Ana, Adrián, Mario, Flor, Fernando, Alex y Estrellita. 
Raquel ya que sin ella no hubiese sido posible realizar este protocolo. 
A m is a migos por estar c on m igo en t odo m omento: W endy, D aniela, 
Esperanza, Tani a, C inthia, P aulina, R odrigo, J uan, E der y en es pecial a t i 
Osvaldo. 
A l os pacientes y personal de todos los servicios. A mi Hospital que se volvió 
mi segundo hogar, mi lugar preferido y que ha hecho de mi lo que soy. 
 “Sólo hay un bien: el conocimiento, sólo hay un mal: la ignorancia” 
(Sócrates) 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
CONTENIDO 
1 RESUMEN .................................................................................................... 1 
2 ANTECEDENTES ........................................................................................ 3 
2.1 MARCO DE REFERENCIA .................................................................... 3 
2.2 MARCO CONCEPTUAL ........................................................................ 7 
2.3 MARCO TEORICO ............................................................................. 24 
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................ 33 
4 PREGUNTA DE INVESTIGACION ............................................................. 33 
5 JUSTIFICACION ........................................................................................ 34 
6 HIPOTESIS ................................................................................................ 36 
7 OBJETIVOS ............................................................................................... 36 
7.1 GENERAL ............................................................................................ 36 
8 ESTUDIO .................................................................................................... 37 
8.1 AREA ................................................................................................... 37 
8.2 DISEÑO ............................................................................................... 37 
8.3 UNIVERSO .......................................................................................... 37 
9 MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................... 37 
9.1 Criterios de Inclusión ............................................................................ 39 
9.2 Criterios de Exclusión .......................................................................... 39 
9.3 Criterios de Eliminación ...................................................................... 39 
9.4 Descripción y tamaño de la muestra ................................................... 39 
10 OPERACIÓN DE VARIABLES ................................................................ 39 
10.1 Plan estadístico .................................................................................... 44 
10.2 Plan de Análisis ................................................................................... 44 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
10.2.1 Descriptiva ..................................................................................... 44 
10.2.2 Inferencial ...................................................................................... 44 
10.3 Consideraciones éticas y legales ......................................................... 44 
11 RECOLECCION DE DATOS ................................................................... 45 
11.1 Recursos financieros ............................................................................ 45 
11.2 Recursos Humanos .............................................................................. 46 
11.3 Recursos Materiales ............................................................................ 46 
11.4 Recursos Físicos.................................................................................. 47 
11.5 Aspectos Logísticos ............................................................................. 47 
11.5.1 Etapas del Estudio ......................................................................... 48 
11.5.2 Cronograma .................................................................................. 48 
12 ANALISIS DE RESULTADOS ................................................................. 49 
13 DISCUSIÓN ............................................................................................ 57 
15 CONCLUSIONES ........................................................................................ 60 
16 BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................60 
17 ANEXOS ................................................................................................. 65 
Dra. Cintya Barajas Toledo 
1 RESUMEN 
A pes ar de l os a vances r ecientes e n t ratamiento, l as enf ermedades 
cardiovasculares s e mantienen c omo l a principal c ausa de muerte a ni vel 
mundial (1). La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se encuentra ent re las 10 
primeras causas de m ortalidad en M éxico (2) (3). Las c omplicaciones 
vasculares en esta población son principalmente secundarias a calcificaciones y 
ateroesclerosis. La relación entre el aumento del nivel de ácido úrico en suero 
y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular se ha investigado durante más 
de 50 años y en los últimos años se ha renovado el interés por la asociación 
entre ni veles de ác ido úr ico como m arcador de disfunción endotelial, en 
algunos estudios, se encontró que es factor de r iesgo independiente para las 
enfermedades t anto c ardiovasculares como renales (4). La enf ermedad 
vascular a terosclerótica es l a c omplicación m ás f recuente en pac ientes 
sometidos a hemodiálisis, por otra parte el Espesor del Complejo Intima-Medio 
Carotideo (IMT-CA) es la única prueba de imagen no invasiva recomendado por 
la A merican H eart A ssociation para l a ev aluación de riesgo, pr ogresión y 
regresión de enfermedad ateroesclerótica, con valor superiores a 0.8 m es un 
predictor i ndependiente de enf ermedad c ardiovascular, c erebrovascular y 
método út il par a pr edecir l a mortalidad a l argo pl azo en pacientes en 
Hemodiálisis (5) (6). Finalmente, y en v ista de l a c arencia de estudios q ue 
relacionen los niveles de ácido úrico, aterosclerosis y calcificaciones vasculares 
en pac ientes en t ratamiento s ustitutivo d e f unción renal en hemodiálisis s e 
realiza un es tudio t ransversal cuyo objetivo f ue establecer la relación e ntre 
niveles de ácido úrico y el aumento del IMT-CA, evaluadas mediante ecografía 
en pacientes con ERC de grupo 5 en pr ograma de Hemodiálisis en Hospital de 
Especialidades de la Ciudad de México “Dr. Belisario Domínguez”. 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 1 
Resultados: Se r eportó ateroesclerosis en 31 pac ientes r epresentando el 
52.5% de l a m uestra y 13 ( 22%) c on c alificaciones v asculares; 12 ( 39%) de 
ellos m asculinos. D e l a población estudiada c on at eroeclerosis, 22 eran 
hipertensos y mostraron una asociación significativa (p=0.014); 15 diabéticos, 
1 con enfermedad obstructiva , 2 con enfermedad hipertenisva del embarazo y 
1 con enfermedad renal quistica. Los cuatro pacientes que habían padecido un 
evento v ascular c erebral tenian at eroesclerosis, enc ontrandose una r elación 
estadisticamente s ignificativa ( p=0.049), 2 de el los c on c alcificaciones. Se 
reportó una media de ácido úrico de 7.3 ± 1.2 mg/dl; elevados en 35 ( 59.3%) 
en los pacientes con ateroesclerosis. Se mostró una correlación positiva entre el 
espesor IMT-CA de ambas carótidas con la edad, pr incipalmente en c arótida 
izquierda p= 0.03 (p<0.05). A sí c omo, l a edad y at eroesclerosis p= . 25 
(p<0.05). Los pac ientes c on c alcificaciones v asculares m ostraron una 
asociación con la elevación del espesor ITM-CA izquierdo p= 0.007(p<0.05). El 
espesor IMT-CA de ambas carótidas se correlaciono de manera positiva con el 
Indice de Masa Corporal, siendo más notorio en c arótida izquierda. (R2 lineal= 
0.052 para carótida derecha y R2 linear= 0.014 para izquierda). 
Conclusiones: Esta i nvestigación r eveló que l os pac ientes c on ERC en 
tratamiento hem odiálisis pr esentan m ayor i ncidencia t anto de at eroesclerosis 
como de c alcificaciones vasculares, como lo refiere la l iteratura, s iendo mayor 
en diabéticos e hi pertensos. Finalmente, esta investigación demostró que más 
de la mitad de nues tros pacientes reportan tanto ateroesclerosis como niveles 
de ác ido ú rico el evado. S i b ien se es tablece que es ta pobl ación t iene m ayor 
riesgo de presentar c alcificaciones y ev entos c ardiovasculares adv ersos se 
necesitan estudios prospectivos a largo plazo y con mayor número de pacientes 
dirigidos a ev aluar el r ol de l a hi peruricemia en l a et iopatogenia de l as 
calcificaciones vasculares (CV), aterosclerosis así como su relación con la ERC 
y ev entos c ardiovasculares. Con l a f inalidad de t ratar de i ncidir s obre l a 
mortalidad cardiovascular en este tipo de pacientes. 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 2 
Abreviaturas. 
La E nfermedad R enal Crónica ( ERC), Espesor d el Complejo I ntima-Medio 
Carotideo (IMT -CA), Enfermedad C ardiovascular ( ECV), E vento v ascular 
Cerebral ( EVC), H ipertrofia Ventricular I zquierda ( HVI), Índice de Masa 
Corporal (IMC ), Calcificaciones Vasculares (CV), Dia betes M ellitus (DM), 
Hipsrtension Arterial Sistémica (HAS), Ácido Úrico (AU), Xantina Oxidasa(XO), 
Óxido Nítrico (ON), PCR (PCR), Tasa de Filtrado Glomerular (TFG), 
2 ANTECEDENTES 
2.1 MARCO DE REFERENCIA 
Las E nfermedades C ardiovasculares s on l a pr incipal c ausa de m uerte a n ivel 
mundial. Cada año mueren más personas por eventos cardiovasculares que por 
otra c ausa, af ectan p or i gual a ambos s exos y m ás del 8 0% s e pr oducen en 
países de i ngresos bajos y medios. Se calcula que en 2008 m urieron por esta 
causa 17, 3 millones de per sonas, l o c ual r epresenta un 30% de t odas l as 
muertes r egistradas en el m undo; 7 ,3 millones s e debieron a c ardiopatía 
coronaria y 6, 2 millones a ev entos v asculares c erebrales. Se es tima qu e 9. 4 
millones y m edio de m uertes, es dec ir, el 16, 5% de l as m uertes anuales, son 
atribuibles a l a h ipertensión. Es to in cluye e l 51% de l as m uertes por af ección 
cardiovascular y el 45% de l as muertes por cardiopatía coronaria. La m ayoría 
de los eventos cardiovasculares pueden prevenirse actuando sobre los factores 
de r iesgo, como el c onsumo de t abaco, dietas aterogénicas, obesidad, 
inactividad física, hipertensión arterial, diabetes y dislipidemia (1) (7). 
La incidencia de ERC y paralelamente, el número de pac ientes en t ratamiento 
sustitutivo r enal es tá aum entando. S e c alcula que en 2030 m orirán cerca de 
23,3 millones de personas por eventos cardiovasculares y se prevé que s igan 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 3 
siendo l a pr incipal causa de m uerte a ni vel m undial (8). La m itad d e l os 
pacientes con ERC estadio 5 mueren por causas cardiovasculares que es de 15 
a 30 v eces m ás el evada que la de l a población ge neral, principalmente en 
jóvenes (25-34 años ), en l os que l a m ortalidad c ardiovascular es 500 v eces 
mayor que en per sonas s in ERC (2). La ERC se enc uentra ent re l as 10 
primeras causas de mortalidad general en el IMSS, ocupa la octava causa de 
defunción en el varón en eda d productiva y la s exta en l a mujer de 20 a 59 
años (3). Es un problema de salud prioritario en nuestro país y a nivel mundial, 
por los altos costos económicos de hos pitalización y morbilidades asociadas. 
Con tendencia de frecuencia creciente, tanto en p aíses desarrollados como en 
aquellos e n v ías de des arrollo. S e es tima que a ni vel m undial ex isten 
actualmente 2 millones de per sonas con ERC y que en la presente década se 
requerirá más de un bi llón de d ólares para su tratamiento, el cual representará 
un importante reto para los sistemas de salud en especial los de los países en 
desarrollo (9) (9) (10). 
La ERC es resultante de diversas enfermedades crónico-degenerativas, entre 
las que d estacan l a di abetes mellitus e hi pertensión ar terial s istémica, 
fenómeno que ocurre a nivel mundial de manera similar y que, lamentablemente 
conduce a un desenlace f atal en c orto t iempo de no s er t ratada (3). Está 
considerada como una enfermedad catastrófica debido al número creciente de 
casos, por los altos costos de i nversión, recursose i nfraestructura limitados, la 
detección t ardía y al tas t asas d e m orbilidad y m ortalidad e n programas de 
sustitución son alarmantes. En México, esta es una de las principales causas de 
atención e n ur gencias y en hos pitalización de ac uerdo al úl timo c enso de 
población y vivienda del Instituto nacional de estadística y geografía (INEGI) se 
cuenta c on una p oblación en el año 20 10 de 112, 336, 538 h abitantes en los 
Estados U nidos M exicanos. H asta el m omento en M éxico s e c arece de un 
registro de l os pacientes con ERC, por lo que se desconoce el número preciso 
de pac ientes en c ualquiera de s us es tadios y a d efinidos pr eviamente, l os 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 4 
grupos de edad y de sexo más afectados, así como el comportamiento propio 
de l os pr ogramas. Se estima una i ncidencia de pa cientes con ERC de 337 
casos por millón de habitantes y la prevalencia de 1142; cuenta con alrededor 
de 52,000 pacientes en terapias sustitutivas, de los cuales el 80% de ellos son 
atendidos en el I nstituto Mexicano del s eguro social (IMSS) y el resto en l as 
demás instituciones de salud incluyendo a la SSDF (11) (12). Los servicios de 
Salud en M éxico son pr oporcionados por l a s eguridad s ocial, que es tá 
compuesta por hospitales del IMSS, que proporciona atención al 62.2% de los 
mexicanos, el s eguro popu lar al 15. 1%, el I nstituto de S eguridad y s ervicios 
sociales par a l os t rabajadores del es tado ( ISSSTE) al 11. 9%, s ector pr ivado 
3.9%, hos pitales m ilitares 2% y ot ros 4. 9%(12). Gran parte del i ncremento 
observado en l a f recuencia de l a ERC se debe a l a t ransición epidemiológica 
que s e e xperimenta en m uchas r egiones del m undo, derivada t anto de l 
envejecimiento poblacional, problemas de salud crónicos con deficiente manejo 
así como adopción de es tilos de v ida no s aludables que han f avorecido el 
incremento de l a obe sidad y de padec imientos asociados con l a m isma. Las 
desigualdades en salud son inequidades porque con frecuencia afectan más a 
los gr upos c on m enor ac ceso a s ervicios de s alud de adecuada c alidad y 
efectividad (13) (14). El costo que genera está basado en datos proporcionados 
por el IMSS que reportó un gasto de 4,013 millones de pesos para el año 2007. 
Por otra parte el estimado para la atención de los programas de di álisis según 
éste es cenario bas e ( 2007), l a enf ermedad habr á al canzado s u i ncremento 
máximo para el año 2 043 y representará una i nversión de 20, 000 millones de 
pesos, posteriormente presentará un des censo continuo, escenario que de ser 
verdadero no podr ía s er c osteado por l a m ayor i nstitución de salud de l país 
(15). Asimismo, l a s upervivencia de las personas con ERC es af ectada 
adversamente por l a det ección t ardía del pad ecimiento, l a c arencia de 
nefrólogos y l a f alta de ac ceso r egular a l a t erapia de r eemplazo, s ituaciones 
más c omunes en l os gr upos s ociales m enos f avorecidos. Al apl icar es tas 
proporciones a las bases de m ortalidad gener adas por I NEGI en 2 005, 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 5 
 
encontramos que en 73, 799 de l as def unciones ocurridas en es e a ño los 
fallecidos c ursaban c on ERC, aunq ue e n s ólo 12, 162 d icha pat ología fue 
considerada la causa básica de la defunción. Al considerar todas las edades, 
las tasas de incidencia y las de mortalidad debidas a ERC varían en 2005 entre 
312 y 4 33 por m illón en t odos l os es tratos de m arginación, pr oyectándose 
además p ara 2025 incrementos en dichas t asas que s erán m ayores . La 
mayoría de l as p atologías as ociadas c on la ERC dependen en tonces de un 
acceso a servicios de salud efectivo para su control o tratamiento. Las tasas de 
prevalencia par a t odas l as edades r eflejan pr incipalmente l as e ncontradas en 
este último grupo de edad, debido a que es el más numeroso en la población. 
La proyección de la situación epidemiológica de la ERC para 2025, en relación 
con 2005, r efleja un aum ento de t odos los par ámetros epi demiológicos. Se 
proyecta que los casos prevalentes de ERC que residen en entidades de alta o 
muy alta marginación pasarán de 45 700 en 2005 a 80 000 en 2025. Más aún, 
incluso permaneciendo constantes las tasas de i ncidencia se proyecta que l os 
casos para 2025 en estas entidades serían cercanos a 68 200, simplemente por 
el env ejecimiento pobl acional. El c osto de c ualquiera de l as m odalidades de 
terapia de reemplazo para la ERC es en ge neral elevado y representa un r eto 
económico para las instituciones de salud públicas en muchos países. Por ello, 
los m ayores i ncrementos que s e pr oyectaron par a l as po blaciones más 
marginadas de M éxico representarán una pes ada carga para l as i nstituciones 
encargadas de pr estar s ervicios de s alud a l as m ismas, c omo el S eguro 
Popular. La es timación i ndirecta i ndica q ue en e l mediano plazo s e es peran 
importantes incrementos en l a prevalencia de la ERC que afectarán más a los 
estados m ás m arginados, l o que aum entará l a inequidad pr esente en este 
problema de salud y representará importantes retos para el f inanciamiento de 
los servicios de salud. Por ello es importante la generación de políticas de salud 
que incidan sobre las causas y la progresión hacia la ERC. (16) 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 6 
 
2.2 MARCO CONCEPTUAL 
La enfermedad r enal crónica se define como un daño r enal o una di sminución 
de la tasa de f iltración gl omerular (TFG) por debaj o de 60 m l/min por 1. 73 
m2 por 3 m eses o m ás independientemente de l a causa responsable (17). La 
ERC a s u v ez s e di vide en 5 es tadios o gr upos de ac uerdo a l a t asa d e 
filtración glomerular: 
Estadio ERC Definición 
1 Tasa de f iltración glomerular normal o au mentada, evidencia de 
daño r enal r eflejado en m icroalbuminuria, proteinuria y 
hematuria así como cambios radiológicos o histológicos. 
2 Leve dec remento en l a t asa de f iltración gl omerular ( 89-60 
ml/min por 1. 73 m 2) c on al guna ev idencia de daño r enal 
reflejado c omo m icroalbuminuria, pr oteinuria y h ematuria as í 
como cambios radiológicos o histológicos. 
3A TFG 59-45 ml/min por 1.73 m2 
3B TFG 44-30 ml/min por 1.73 m2 
4 TFG 29-15 ml/min por 1.73 m2 
5 TFG < 15 ml/min por 1.73 m2 es cuando la terapia sustitutiva de 
la función renal en la forma de diálisis o t rasplante debe de s er 
considerada para mantener la vida. 
Clasificación de la ERC basado en la TFG c omo propone la guía The K idney 
Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO). 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 7 
 
ERC Y RIESGO CARDIOVASCULAR 
Los pac ientes c on ERC tienen m ás pr obabilidad de morir por c ausa 
cardiovascular que de pr ogresar a ERC con r equerimiento de t ratamiento 
sustitutivo de función r enal (2). La Enfermedad cardiovascular es l a pr incipal 
causa de m orbilidad y mortalidad en l os pac ientes en hemodiálisis. La r azón 
exacta de es to no está c lara, per o ex isten al gunos f actores de r iesgo que 
presentan l os pac ientes c on ur emia t ales c omo el evación de pr esión ar terial, 
diabetes mellitus, aum ento de l as c oncentraciones de l ípidos pl asmáticos, 
sobrecarga hem odinámica, anem ia, aum ento del es trés ox idativo, t oxinas 
urémicas y una respuesta inflamatoria vascular (18). Este proceso progresa a 
través de varios m ecanismos tales c omo hipertrofia de ventrículo i zquierdo, 
rigidez arterial, i nflamación, di sfunción endotelial, es trés o xidativo y f ormación 
precoz de placas de ateroma. Estos mecanismos están presentes y pueden ser 
identificados ant es de l a apar ición de l as manifestaciones c línicas y deber ían 
ser utilizados como marcadores de futuros episodios clínicos (2). La expectativa 
de v ida d e l os pacientes c on ERC y q ue s e e ncuentranen di álisis e s de 
aproximadamente 6 años y en l a m ayoría de l os c asos l a m uerte es por 
eventos cardiovasculares. Esta expectativa de v ida es incluso inferior a l a del 
paciente c on c áncer. I ncluso l a ERC de grado l eve a m oderado debe ser 
considerada como un f actor d e r iesgo de E CV. Los pac ientes c on ERC 
muestran m ayor pr evalencia d e i nsuficiencia c ardiaca congestiva, cardiopatía 
isquémica en c ualquiera de s us f ormas c línicas, i ncluida la i squemia s ilente, 
arritmias v entriculares c omplejas, f ibrilación auricular, hipertrofia v entricular 
izquierda, rigidez y c alcificación a rterial y calcinosis del a nillo mitral y d e la 
válvula aórtica. El 40% de los pacientes que inician tratamiento de hemodiálisis 
tienen afección coronaria y el 85%, alteraciones en la estructura y/o la función 
del ventrículo izquierdo. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda es del 
45,2% de l os pacientes con aclaramiento de c reatinina < 25 m l/min; del 30,8% 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 8 
 
con aclaramiento de creatinina entre 25-49 ml/min y del 26,7% con aclaramiento 
> 50 ml/min (19) (2)(22). 
Las c omplicaciones vasculares son pr incipalmente s ecundarias a 
calcificaciones y ateroesclerosis. En los últimos años se ha renovado el interés 
por l a as ociación ent re ni veles de ác ido ú rico c omo m arcador de di sfunción 
endotelial y riesgo cardiovascular. (20) 
ACIDO URICO 
El ácido úrico (AU) es el producto f inal del catabolismo de l as pur inas. El ser 
humano c arece de l a enz ima uricasa, q ue en la mayoría de l os a nimales 
transforma el ác ido úrico en al antoína, s e s intetiza f undamentalmente e n e l 
hígado m ediante l a a cción de la enz ima xantina o xidasa y es l iberado a l a 
circulación donde m enos del 4 % c ircula unido a pr oteínas. Es un ác ido débi l 
(pKa 5,75), a pH 7,4 y a 37° C alrededor del 98 % del AU es tá ionizado y se 
encuentra en forma de urato monosódico. La concentración sérica de uratos no 
es constante a lo largo de la vida. La pubertad se asocia a un i ncremento de la 
uricemia (de 1 a 2 mg/dl) en los hombres que no se produce en las mujeres. Por 
ello en e l adul to l a u ricemia m edia es s uperior en l os hom bres que en l as 
mujeres. Este hecho está relacionado con un mayor aclaramiento renal de urato 
en las mujeres, que al gunos autores han at ribuido a l efecto de l os estrógenos 
sobre el manejo tubular de urato 11 y que nosotros hemos demostrado que no 
se debe a fluctuaciones del 17β-estradiol. A concentraciones normales, el suero 
está sobresaturado de urato monosódico y a concentraciones superiores a 6,5 
mg/dl de ác ido úr ico. Atendiendo a l a solubilidad de l u rato y a l as variaciones 
entre m ujeres y hom bres, l a hi peruricemia s e def ine c omo un a c oncentración 
sérica de urato ≥ 7,0 mg/dl en varones y ≥ a 6,5 mg/dl en las mujeres. 
Aproximadamente dos tercios del ác ido úr ico s intetizado cada día se el iminan 
por vía renal (~400-700 mg/24 h = 238-416 mmol/24 h). El resto es excretado 
con di stintas s ecreciones a l a luz i ntestinal dond e l as bac terias i ntestinales 
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degradan el ácido úrico a alantoína y CO2 (uricolisis intestinal). Desde un punto 
de vista fisiopatológico, el aumento de la concentración sérica de u ratos puede 
deberse a un incremento de la producción de ácido úrico y/o a una disminución 
de l a e xcreción r enal de ác ido úr ico. N o s e ha de scrito hi peruricemia por 
disminución de la eliminación intestinal de ácido úrico. 
Aumento de la producción de ácido úrico 
La producción incrementada de AU condiciona aumento del contenido corporal 
de uratos, hiperuricemia, y en muchos pacientes una elevada excreción r enal 
de ácido úrico. Ciertos defectos enzimáticos congénitos como la sobreactividad 
de f osforribosilpirofosfato sintetasa (PRPP) y def iciencia de hi poxantina 
fosforibosil t ransferasa (HPRT) inducen un aumento de la producción de ácido 
úrico. Las enfermedades hem atológicas, p rocesos neoformativos, ps oriasis y 
sobre ingestión de pu rinas se caracterizan por un au mento del catabolismo de 
los ácidos nucleicos. En ciertas glucogenosis, metabolismo del alcohol, ejercicio 
físico intenso, miopatías metabólicas e hipoxia tisular se produce un incremento 
del c atabolismo de l a adenos ina t rifosfato ( ATP). P arte de l a adenos ina 
monofosfato ( AMP) r esultante puede entrar en l a vía de de gradación de 
nucleótidos purínicos, dando lugar a un aumento de la síntesis de ácido úrico. 
Disminución de la excreción renal de ácido úrico 
La mayor parte del urato circulante es filtrado libremente por el glomérulo renal. 
La e liminación r enal del ác ido úr ico es un pr oceso c omplejo en e l que 
intervienen m ecanismos de r eabsorción y s ecreción t ubular. En l as por ciones 
proximales del túbulo renal el urato filtrado se reabsorbe casi en su totalidad (98 
%-100 % del urato f iltrado). P osteriormente, el ur ato es s ecretado a l a l uz 
tubular y ant es de s er el iminado ex perimenta una úl tima r eabsorción t ubular 
(reabsorción pos tsecretora). La ex creción f inal de ác ido úr ico es tá 
esencialmente determinada por la secreción tubular de uratos y en condiciones 
normales v iene a s er de un 10 % de l a carga f iltrada ( uricemia por f iltrado 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 10 
 
glomerular). El mecanismo de la secreción tubular de uratos se realiza mediante 
un t ransporte ac tivo, y es te mecanismo es c ompartido por ot ros ác idos 
orgánicos. La r eabsorción t ubular de ur atos es tá l igada a u n m ecanismo 
intercambiador de sodio/hidrógeno. La insulina aumenta la reabsorción de sodio 
y puede incrementar la r eabsorción tubular de ur atos. La det erminación de la 
concentración s érica y de l a excreción de ur atos en or ina de 24 hor as en 
condiciones nor males y t ras una di eta pobre en pur inas p ermite c lasificar el 
origen de l a hi peruricemia C on estas det erminaciones s e pued en c alcular el 
aclaramiento de úrico y creatinina. Si el aclaramiento de creatinina es normal, la 
hiperuricemia se atribuye a infraexcreción renal de uratos cuando la eliminación 
de ur ato e stá des cendida e n r elación c on l os ni veles de úr ico e n s angre. La 
hiperuricemia por e xceso de pr oducción d e ác ido úrico s e ac ompaña de una 
elevada excreción de urato en orina. 
Disminución de la excreción renal 
Algunos a utores ha n s ugerido que l a hi peruricemia en los s ujetos es 
consecuencia de l da ño v ascular r enal oc asionado por l a hi pertensión, y s e 
acompaña en muchos casos de nefroesclerosis. Los niveles de ácido úr ico en 
sujetos hipertensos se han correlacionado de manera directa con la resistencia 
vascular renal y de forma inversa con el flujo vascular renal. La vasoconstricción 
renal es el hallazgo más frecuente en la fase inicial del daño renal, con ello una 
mayor reabsorción tubular de ur atos dando lugar a h iperuricemia, que puede 
estar presente en sujetos hipertensos sin enfermedad renal clínica y constituye 
un i ndicador de dañ o r enal incipiente y s u hal lazgo c onstituiría un m arcador 
indirecto de afectación renal hipertensiva. Otro mecanismo que se ha postulado 
para explicar la hiperuricemia asociada a hipertensión es una infra excreción de 
uratos v inculada con un aumento de l a reabsorción t ubular de sodio mediado 
por l a i nsulina E l ur ato filtrado s e r eabsorbe gr acias a un t ransportador de 
membrana de ani ones. La i nsulina r educe l a excreción r enal de sodio, con l o 
que aumenta el pH intracelular. Este aumento del pH estimula la capacidad del 
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transportador Na+ -H+ , facilitando la reabsorción de aniones orgánicos como el 
bicarbonato, c loro o ur ato. E n un es tudio t ransversal C appuccio et al 
encontraronuna c orrelación i nversa, es tadísticamente s ignificativa e 
independiente, ent re la ur icemia y la reabsorción tubular de s odio. Por ú ltimo 
hay que tener en c uenta que e l tratamiento con diuréticos se asocia de f orma 
significativa con un incremento de los niveles de ácido úrico en sangre. (15) 
Aumento de la producción de uratos 
Diversos es tudios e xperimentales y c línicos han enc ontrado en s ujetos 
hipertensos una d isfunción endotelial, q ue s e po ne de m anifiesto por una 
anómala r espuesta a l a v asodilatación i nducida por acetilcolina. E l endot elio 
vascular constituye el revestimiento interno de c apilares y vasos sanguíneos y 
representa un órgano endocrino y metabólico muy activo. En general se puede 
decir que el f enotipo del e ndotelio normal es v asodilatador, ant iagregante de 
leucocitos circulantes, ant itrombótico y antiproliferativo. La lesión de l endotelio 
destruye este delicado balance y contribuye al inicio del desarrollo de la placa 
aterosclerótica y a su pr ogresión. A parece, por t anto, ant es de que s e 
establezca el d iagnóstico c línico de ar teriosclerosis y des empeña un pa pel 
crucial e n l a patogénesis de l os eventos i squémicos en pac ientes c on 
enfermedad c ardiovascular ( infarto de m iocardio, ac cidente c erebrovascular, 
enfermedad ar terial periférica o l esión y enf ermedad r enal). La d iabetes 
mellitus, l a obes idad, l a hi pertensión y la dislipidemia son condiciones que se 
asocian a disfunción endotelial. Otros f actores de r iesgo c ardiovascular c omo 
tabaquismo, hiperhomocisteinemia o d éficit de es trógenos en mujeres también 
se han asociado a disfunción endotelial. En humanos el ácido úrico se sintetiza 
por ac ción de l a x antino oxidasa(XO) a p artir de l a x antina. La X O es una 
molibdoenzima capaz de catalizar la ox idación de h ipoxantina y xantina, ent re 
otros s ustratos, es ta puede ex istir en dos f ormas intercambiables, xantina 
oxidasa y xantina deshidrogenasa. Esta última reduce NAD +, mientras que la 
xantina oxidasa ut iliza o xígeno m olecular dand o l ugar a O 2 - y H 2O2. L a 
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actividad xantina d eshidrogenasa pr esente en e l endot elio v ascular es 
convertida en xantina oxidasa en condiciones de isquemia e hipoxia a través de 
la ac tivación de un a pr oteasa. La di sfunción e ndotelial pr esente en l a 
hipertensión c ondicionaría un menor apo rte de ox ígeno a los t ejidos, l o que 
determina una m ayor degr adación de A TP y a que l a escasez de o xígeno 
reduce l a síntesis de A TP en l a m itocondria. La m ayor degr adación de ATP 
ocasionaría un aumento de los niveles de AMP que es metabolizado a inosina 
monofosfato (IMP), hipoxantina y xantina. El aumento de los sustratos de la XO 
ocasionaría un aumento de los niveles plasmáticos de ácido úrico y un aumento 
de radicales libres. (21) 
Además de la hiperuricemia, la sobreactividad de XO tiene otras repercusiones 
al ge nerar es pecies r eactivas O 2 - y H 2O 2 i mplicadas e n l a d isfunción 
endotelial. En el end otelio v ascular el s istema XO es u na de l as pr incipales 
fuentes de ani ón s uperóxido t anto por s u acción directa c omo a t ravés d e l a 
activación de l os neut rófilos c irculantes. El ON sintetizado por l a c élula 
endotelial a par tir d e L -arginina y m ediante l a ac ción de l a ON s intetasa 
endotelial es un pot ente age nte v asodilatador. E l ON l iberado es timula l a 
enzima guanilato ciclasa soluble de la célula muscular lisa. Esta enzima genera 
GMP cíclico (GMPc) a partir de GTP y el GMPc ocasiona un secuestro de Ca2+ 
y l a r elajación de la c élula m uscular l isa v ascular. E l ON r eacciona c on O 2 - 
formando peroxinitritos. Esto impide la unión del ON a la guanilato ciclasa de la 
célula de músculo liso, con lo cual se reduce el efecto vasodilatador de uno de 
los m ediadores m ás importantes. En células de m úsculo l iso en cultivo se ha 
demostrado que la acción de la XO endotelial es capaz de a lterar la respuesta 
productora de GMPc vía producción de ON. Además, Bertelsen et al publicaron 
recientemente que la exposición a la acción de la XO disminuye la endocitosis 
de l a insulina m edia da por r eceptor en células en doteliales, por l o qu e l a 
sobreactividad de XO puede también contribuir a la aparición de resistencia a la 
insulina. En el endotelio v ascular l a i squemia pr omueve un aumento de los 
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sustratos para la enzima xantina oxidasa (hipoxantina y xantina) dando l ugar a 
ácido úr ico. E l s istema x antina oxidasa es una de l as pr incipales f uentes de 
anión s uperóxido. La XO di sminuye l a e ndocitosis de l a i nsulina m ediada por 
receptor en c élulas endoteliales, por l o q ue l a sobreactividad de X O pu ede 
también c ontribuir a l a apar ición de r esistencia a l a i nsulina. E l óx ido ní trico 
(ON) es sintetizado por la célula endotelial a partir de L -arginina y mediante la 
acción de l a O N s intetasa endot elial. E l O N l iberado es timula l a en zima 
guanilato c iclasa s oluble y f acilita l a r elajación de l a c élula m uscular l isa 
vascular. E l O N r eacciona c on O2- f ormando per oxinitritos, l o cual i mpide s u 
acción en l a c élula de m úsculo l iso y di ficulta l a r elajación, l o que pue de 
favorecer un aumento de la presión arterial. Basándose en este efecto deletéreo 
de l a XO s e han t ratado c on al opurinol un i nhibidor de l a ac tividad X O, 
pacientes con h ipercolesterolemia, diabetes t ipo 2 e hipertensos. E l alopurinol 
mejora l a di sfunción endotelial en pac ientes con hipercolesterolemia y en l a 
diabetes tipo 2, aunque esto no parece suceder en pacientes hipertensos. (21) 
 
ACIDO URICO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 
El AU e stá as ociado c on l a enf ermedad r enal y r iesgo c ardiovascular; s e 
encuentra elevado en personas con hipertensión arterial y síndrome metabólico; 
también es tá r elacionado c on ot ras al teraciones metabólicas t ales c omo 
dislipidemia y resistencia a l a i nsulina. Se han s ugerido diversos mecanismos 
por l os qu e el ác ido úr ico po dría j ugar un papel pat ogénico di recto s obre l a 
enfermedad cardiovascular; sin embargo, es todavía incierto si la hiperuricemia 
es directamente patogénica o es simplemente un marcador de otros factores de 
riesgo. En animales de experimentación se ha observado que el AU, estimula la 
adhesión plaquetaria y pu ede ser uno de l os m ecanismos c laves par a l a 
activación del s istema r enina-angiotensina y l a c iclooxigenasa-2. E stos 
mecanismos ac túan e n l a pr ogresión de la enfermedad r enal y podrían es tar 
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mediados por un ef ecto r egulador del i ncremento en r eceptores de l a 
angiotensina-1 en células endoteliales y producir lesión vascular. (20) 
Evidencia epidemiológica experimental sugiere que el ác ido úrico en s uero es 
un r elevante f actor de r iesgo c ardiovascular i ndependiente en r enal l a 
enfermedad, particularmente en pacientes con hipertensión y diabetes mellitus. 
La hiperuricemia predice la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca, 
enfermedad coronaria, evento vascular cerebral, diabetes, hipertensión ar terial 
y en cardiopatía isquémica. E l m ecanismo por el c ual e l ác ido úr ico pu ede 
generar daños en los órganos no se entiende de manera completa, pero cada 
vez hay más ev idencia de q ue l a d isfunción en dotelial es un m ecanismo 
fundamental por el que esta sustancia puede afectar la función cardiovascular, 
renal y la estructura endotelial. (20) 
Se han m ostrado ni veles el evados de ácido úr ico que s e as ocia c on la 
presencia y gr avedad de l a e nfermedad de l a ar teria coronaria c on evidencia 
angiográfica. Además de la evaluación de los factores de riesgo convencionales 
en l a pr áctica clínica di aria, l a m edición del ni vel de ác ido úr ico podr ía 
proporcionar benef icios pr onósticos s ignificativos en t érminos de r iesgo y 
manejo de l os p acientes con riesgo c ardiovascular. El á cido ú rico tiene 
propiedades antioxidantes y es responsable de la compactación de 60% de los 
radicales l ibres en el s uero hum ano, t ambién es timula l a adhesión de 
granulocitos a c élulas endoteliales y la l iberación de peróxido de superóxido y 
radicales l ibres. Una estrecha relación se ha observado entre el nivel de ácido 
úrico sérico elevado y los marcadores inflamatorios, tales como el número total 
de leucocitos principalmente neutrófilos, PCR, interleucinas y factor de necrosis 
tumoral alfa. El ácido úrico actúa como un antioxidante en las primeras etapas 
del pr oceso at erosclerótico y t ambién es el determinante m ás f uerte de l a 
capacidad antioxidante del plasma. Cuando los niveles de ácido úrico se elevan 
por encima de 6 mg / dl en mujeres y 6,5 a 7,0 mg / dl en hombres, este estado 
antioxidante s e i nvierte par adójicamente en un es tado pr o-oxidante en las 
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etapas pos teriores del pr oceso a terosclerótico. E ste e stado par adoxal p arece 
ser dependiente de varios factores ambientales, como la etapa del proceso de 
la enfermedad, pH ácido de los tejidos, reducción de otros antioxidantes locales 
y l a presencia de enzimas y s ustancias ox idantes. El ác ido úrico suele estar 
elevado e n pac ientes c on r iesgo c ardiovascular, s obre t odo en di abetes 
mellitus, hipertensión y en m ujeres posmenopáusicas. La r educción del f iltrado 
glomerular di sminuye l a e xcreción de ác ido úr ico, po r l o que la hi peruricemia 
suele estar presente en la ERC. La insulina también estimula la reabsorción de 
sodio y uratos en el túbulo proximal, lo que justifica la hiperuricemia. Existe una 
relación c ontinua ent re el Á cido úr ico y l a pr esión ar terial ( sobre t odo en 
jóvenes, se demostró que l a hiperuricemia inducida por u n i nhibidor de l a 
uricasa, provoca hipertensión e inhibe la generación óxido ní trico en la mácula 
densa, mientras que t anto l a hi pertensión y e l daño r enal s e r educen 
tratamiento c on el pr ecursor de N O l -arginina. La h ipertensión es encial se 
asocia c onsistentemente c on d isfunción e ndotelial y l a hiperuricemia es un 
fuerte predictor de hipertensión (22) (20). 
La hi peruricemia t ambién s e as ocia c on l a f unción plaquetaria y l a f unción 
endotelial, ya que d isminuye l a vida media, en pac ientes hi peruricemia y s in 
enfermedad v ascular es de 2, 85 dí as, m ientras que l a de los c ontroles s in 
hiperuricemia ni enfermedad vascular es 3, 74 días. La adhes ión plaquetaria y 
la ac tividad t rombótica s e i ncrementa de f orma pr oporcional, t odo el lo i ndica 
aumento de la producción, pero sobre todo destrucción plaquetaria en pacientes 
con hiperuricemia. 
El a lopurinol, reduce A U al i nhibir l a x antina ox idasa interactúa c on el ani ón 
superóxido y bloquea la formación tanto de Ácido úrico como de oxidantes, por 
lo que puede normalizar la formación de óxido nítrico endotelial disminuida tanto 
en la diabetes mellitus como en la insuficiencia cardiaca. Pero la relación del AU 
con l os ep isodios C V m uestra u na c lara c urva en J . D e f orma es peculativa, 
podría atribuirse el mayor r iesgo CV con valores más bajos de A U a l a menor 
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actividad antioxidante, m ientras que el m ayor r iesgo c on v alores m ás al tos 
estaría en relación c on l a c apacidad de l ácido úr ico d e i nducir h ipertensión y 
enfermedad vascular (2). La asociación entre hipertensión e hiperuricemia es 
conocida. Los sujetos hipertensos con hiperuricemia presentan mayor riesgo de 
eventos cardiovasculares. P or una par te, la menor excreción de uratos puede 
estar as ociada a l tratamiento di urético, a l a lesión r enal hi pertensiva 
(nefroesclerosis) o a l a insulinorresistencia que con f recuencia acompaña a la 
hipertensión ar terial. P or ot ro l ado, l a di sfunción e ndotelial, pr esente en l a 
hipertensión ar terial, puede oc asionar una hi poxia t isular c on a umento de l os 
sustratos para l a e nzima X O, c uyo pr oducto f inal es el ác ido úr ico. La s 
consecuencias de esta hi peruricemia pueden s er l esiones r enales y /o 
articulares got osas. Además, l a apar ición de hi peruricemia denot a bi en un 
deterioro de la función renal o bi en una s obreactividad de X O. Esta úl tima es 
una fuente de radicales libres que son causa a su vez de disfunción endotelial y 
de r esistencia a l a i nsulina. La pr esencia de hi peruricemia en un s ujeto 
hipertenso debe alertarnos para extremar las precauciones en el control global 
de su riesgo cardiovascular (21). 
CALCIFICACIONES VASCULARES 
Las c alcificaciones v asculares s e han obs ervado en pacientes con ERC son 
mucho m ás f recuentes que en l a pobl ación gener al. Existen dos f ormas 
diferentes, per o r elacionadas d e C V; es tas s on en l a m edia e í ntima de l os 
vasos y se p roducen por m ecanismos s eparados. Goodman y Oh m ostraron 
que es tas calcificaciones es tán ya presentes incluso en los pac ientes jóvenes 
incluidos en programa de Diálisis (23). La pr esencia y ex tensión de l as 
calcificaciones v asculares s on p otentes pr edictores d e l a mortalidad global y 
cardiovascular entre los pacientes en hemodiálisis. El exceso de calcificaciones 
en pacientes renales no afecta sólo a las coronarias, sino que también implica 
al m iocardio, v álvulas y ár bol v ascular en gener al. La c alcificación v ascular 
puede l ocalizarse e n dos s itios: en l a í ntima, e l s ello di stintivo de l a 
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ateroesclerosis; y en l a m edia, c onocida c omo c alcinosis m edial de 
Mönckeberg. Las calcificaciones de la media, están relacionadas con los niveles 
de c alcio y f ósforo, d año en la distensibilidad de los v asos y l a f ormación de 
vesículas con m atriz c on m icrocristales. Las c alcificaciones de la í ntima s e 
muestran más relacionadas con procesos ateroscleróticos avanzados, como se 
observa e n s ituaciones i nflamatorias c rónicas; as í m ismo, es tán l igadas c on 
depósitos de colesterol. Ambos tipos de calcificación coexisten en el pac iente 
urémico y se asocian a una supervivencia menor en diálisis. Las calcificaciones 
de la íntima producen isquemia distal al reducir la luz del vaso, y no se sabe si 
aumentan o disminuyen la es tabilidad de l a placa. Las calcificaciones de l a 
media pr oducen u na pér dida de la d istensibilidad ar terial s in afectar al f lujo, 
aumentan l a pr esión del pulso al a umentar l a pr esión sistólica y aum entan e l 
trabajo cardíaco, lo que favorece a su vez el desarrollo de hipertrofia ventricular 
izquierda, insuficiencia cardíaca e isquemia coronaria. (23). 
La enf ermedad inflamatoria pu ede c ontribuir a la f ormación d e calcificaciones 
vasculares y at erosclerosis en l a ERC. Algunos e lementos del m etabolismo 
mineral, particularmente calcio, fósforo y hormona paratiroidea, están alterados 
en la enfermedad renal; no es de extrañar que estos mismos elementos estén 
implicados en l a gén esis de l as calcificaciones v asculares y at erosclerosis en 
enfermos r enales crónicos (20). Diversos m arcadores de m orbimortalidad 
cardiovascular c oinciden c on l os de ERC y s on hipertrofia de v entrículo 
izquierdo, espesor íntima-media carotideo, rigidez arterial, calcificación aórtica, 
anemia, al teraciones del eq uilibrio calcio-fósforo, al buminuria, proteinuria, 
inflamación, estado procoagulante, di sfunción e ndotelial, es trés o xidativo y 
mediadores de es tos c omo hom ocisteinemia e hi peruricemia. E l pr oceso 
fisiopatológico qu e e xplicaría l a asociación de l a ERC conel des arrollo de 
Eventos cardiovasculares es c omplejo. Cuando TFG c ae por debaj o de 60 
ml/min, se alteran muchas funciones fisiológicas y reguladoras del riñón, como 
la síntesis de er itropoyetina, y de 1, 25-(OH)-vitamina D, que a s u vez altera la 
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homeostasis calciofosfórica, aumenta la hormona paratiroidea y ello favorece la 
calcificación vascular. La disfunción endotelial y los marcadores inflamatorios y 
protrombóticos, c omo l a PCR (PCR), e l f ibrinógeno, l a i nterleucina ( IL) 6 y e l 
factor V III, s on m ás pr evalentes, as í c omo l as c oncentraciones anor males de 
lipoproteína (a), apolipoproteína (Apo) y homocisteína (19). 
La inflamación es un fenómeno presente en todas las etapas de la ERC y es un 
predictor de s u ev olución. Tant o el e strés ox idativo c omo l a i nflamación 
participan desde l a et apa precoz de l a enfermedad renal. Dentro de l os 
marcadores de la PCR era un marcador de r iesgo, pero actualmente se acepta 
que participa activamente en el proceso de inflamación vascular. Esta hipótesis 
tiene sólidas bases, ya que se ha observado que la CRP está presente en casi 
todas l as placas ateromatosas, s e une a c olesterol LDL y ac tiva l a v ía del 
complemento. La e levación d e PCR luego d e un a s esión de d iálisis es tá 
asociada con hipertrofia cardíaca y mayor riesgo de mortalidad. Otro marcador 
de m orbimortalidad c ardiovascular en es tos pac ientes es el au mento de la 
interleucina 6 ( IL-6), que par a algunos a utores t iene una f uerza pr edictiva 
superior a l a PCR (24). Sin em bargo, e n l os pac ientes c on hem odiálisis, s e 
están considerando nuevos o no t radicionales factores de riesgo. Estos nuevos 
factores de r iesgo son el estrés ox idativo, hiperhomocisteinemia y l a 
inflamación. Los t res es tán i nterrelacionados y también s e enc uentran 
presentes en l os f actores t radicionales, pe ro en ERC ejercen una ac tividad 
preponderante (24). 
DOOPLER CAROTIDEO Y ESTRUCTURA ARTERIAL NORMAL 
. 
Las ar terias t ienen una organización t rilaminar, s u c apa i nterna es una 
monocapa de células endoteliales que d escansan sobre una m embrana basal 
compuesta de colágeno no f ibrilar, fibrinonectina y otras moléculas de la matriz 
extra celular. La l ámina elástica interna separa la íntima de l a media. La capa 
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media esta delimitada por l as l áminas el ásticas i nterna y m edia. E n la c apa 
media de las gr andes ar terias el músculo l iso s e di spone en f orma de capas 
concéntricas ent retejidas con c apas de matriz e xtracelular r icas en el astina. 
Esta es tructura l aminar c ontribuye a m antener l a i ntegridad estructural de l as 
arterias mayores. En l as ar terias m usculares (mediano y pequeño c alibre) l as 
células de m úsculo l iso es tán rodeadas por una matriz de c olágeno, no 
existiendo l os ani llos concéntricos de t ejido el ástico or ganizado, característico 
de l as ar terias mayores. La capa e xterna (adventicia) c ontiene c olágeno 
laxamente di spuesto, f ibroblastos y m astocitos di spersos j unto a v asos 
sanguíneos y t erminaciones ne rviosas. Esta di sposición es tructural determina 
propiedades m ecánicas activas y pas ivas que varían a l o l argo del t rayecto 
arterial lo que permite di ferenciar c laramente un s ector proximal y uno d istal. 
(25) 
FUNCIÓN ARTERIAL NORMAL 
 
El sistema arterial tiene dos objetivos fundamentales: 1) función de modulación, 
filtrado hidráulico, lo que asegura un flujo de baja pulsatilidad en el sector distal; 
2) f unción de di stribución de l a sangre actuando como conductos sanguíneos. 
Básicamente, el v entrículo gene ra c íclicamente onda s de pr esión y v olumen 
ampliamente oscilantes. Esa al ta pulsatilidad, oscilación en r elación a un nivel 
medio, es disminuida en el sector arterial central pues a nivel del sector distal el 
flujo sanguíneo y la presión deben ser continuos y de baja pulsatilidad, evitando 
importantes v ariaciones de t ensión s obre l a par ed arterial que determinarían 
una acción de erosión mecánica con una reacción hiperplásica resultante. En 
definitiva, el c omponente pu lsátil ( presión de p ulso) es l a e xpresión de l a 
interacción de la eyección ventricular cíclica, la función de modulación arterial y 
las p ropiedades mecánicas de l á rbol ar terial. La enfermedad ar teriosclerótica 
altera i nexorablemente es te pat rón es tructural y f uncional ar terial nor mal. La 
identificación de es te pat rón es tructural y f uncional de la ar teria es 
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absolutamente nec esaria y pos ible por m edio de estudios no i nvasivos p ara 
lograr el di agnóstico precoz de una enf ermedad c uya f ase as intomática t iene 
una ev olución impredecible pud iendo m anifestarse en f orma i nesperada con 
una complicación grave. Por lo tanto, la propuesta actual para el diagnóstico de 
esta enfermedad debe considerar obligatoriamente el análisis de la estructura y 
de l a f unción ar terial. S e ha n d esarrollado al goritmos c uyo pr imer ni vel es el 
diagnóstico de l a enf ermedad ( negativo o pos itivo) y el s egundo ni vel e s l a 
definición de r iesgo cardiovascular y l as estrategias a s eguir de ac uerdo al 
mismo. (25) 
ANÁLISIS MORFOESTRUCTURAL 
IMT-CA y Presencia de Placas en Arterias Carótidas 
La at eroesclerosis es una enf ermedad ge neralizada de l a par ed ar terial que 
puede progresar o r egresar, depend iendo es to de di versos factores. Este 
proceso di námico s e c aracteriza por l a r emodelación de la pared ar terial y 
puede s er as intomático dur ante t oda l a v ida o p uede pr esentarse c omo un 
evento c ardiovascular agudo. El u ltrasonido m odo B es u n m étodo de 
diagnóstico de at eroesclerosis s ubclínica s eguro, no i nvasivo y de costo 
accesible. El IMT- CA ha m ostrado as ociación c on l os f actores de r iesgo 
cardiovasculares y c on l a pr evalencia de enf ermedad c ardiovascular; t ambién 
puede s er pr edictor i ndependiente de enf ermedad c ardiovascular, v ascular 
periférica y c erebrovascular. G randes es tudios ep idemiológicos y t rabajos 
clínico terapéuticos d e r egresión c on hi polipemiantes han es tablecido que el 
IMT- CA es un m arcador v álido de pr ogresión y r egresión de enf ermedad 
ateroesclerótica. Puede concluirse que el I MT- CA es un m arcador ef icaz de 
ateroesclerosis y de riesgo de enfermedad cardiovascular (25). La pared arterial 
es el ór gano bl anco de la enfermedad cardiovascular. Por m edio del 
ultrasonido es pos ible en f orma confiable, reproducible, no i nvasiva y de b ajo 
costo el di agnóstico m orfoestructural arterial a ni vel de ar terias f ácilmente 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 21 
 
accesibles en una población aparentemente sana. Comprende la medición del 
espesor í ntima m edia a ni vel carotideo, di ámetros ar teriales y l a des cripción 
anatómica de trayecto y ángul o de di visión. B úsqueda de l esiones ( placas) y 
definición de s u t opografía, s us c aracterísticas m orfológicas y el gr ado 
obstructivo. Se r ealiza por ec ografía ar terial bi dimensional y D oppler color de 
vasos de c uello, de al ta r esolución, t ransductor l ineal multifrecuencia c on 
frecuencia fundamental > 7 M Hz. R egistro simultáneo del e lectrocardiograma 
en el mismo monitor para definir correctamente los períodos del ciclo cardiaco. 
Se realiza enfoque t ransversal de ambas carótidas p rimitivas recorriendo toda 
su extensión desde origen a b ifurcación incluyendo bulbo y carótidas interna y 
externa a fin de visualizar orientación anatómica, ángulo de bifurcación, espesor 
parietal, presencia de placas y estructuras circundantes, doppler color y power 
angio a f in de una mejor determinación de eventuales lesiones ecolucentes. Se 
registra s eñalD oppler a ni vel de carótida i nterna. Como z ona de i nterés s e 
toma l os 15 m m di stales de c ada carótida c omún y bul bo, c alibrando r ango 
dinámico, gananc ia y escala de gr ises del equipo de forma tal de observar el 
lumen arterial prácticamente l ibre de ec os y visualizar la doble línea de ambas 
paredes e n t oda la extensión de la arteria. Lueg o se o btienen imágenes 
longitudinales por abordaje anterior, lateral y posterior de la zona de interés de 
la ar teria en el sector m edio del m onitor y con una or ientación per fectamente 
horizontal. Se almacena todo el estudio en forma digital para su ulterior análisis. 
Mediante s oftware apr opiado s e det ermina al f inal d e l a diástole la d istancia 
entre la interfase lumen-íntima y media adventicia de la pared arterial distal, su 
valor máximo y el valor promedio de 20 o más puntos consecutivos. Se miden 
los di ámetros i nterno ( íntima-intima) y ex terno (adventicia-adventicia) de la 
arteria par a el c álculo de m asa vascular y f lujo. Se r egistra l a pr esencia de 
placas, definidas como un engrosamiento parietal focal de más de 1,3 mm que 
protruye en el lumen o a l menos 50% mayor respecto al espesor de l a pared 
circundante, s u l ocalización, su m orfología, dens idad acústica, gr ado de 
obstrucción y significado hemodinámico. Se obtiene el perfil de f lujo a ni vel de 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 22 
 
las arterias vertebrales. La presencia de p laca siempre significa aterosclerosis. 
Estas son clasificadas de ac uerdo al grado de es tenosis y su morfoestructura. 
Un c ompromiso obs tructivo de 50 % o m ayor i ndica r iesgo CV el evado, de 
acuerdo a su morfoestructura se clasifican en duras, combinadas y blandas. 
Placa vulnerable es aquella de rápida evolución y alta probabilidad de ruptura y 
trombosis c onfigurando un es tado inestable de a lto r iesgo y pr ecursor de 
complicaciones. Son placas h eterogéneas de c ubierta f ina, i rregular, c on alto 
contenido lipídico, nódul os c álcicos pr óximos a la c ubierta de l a p laca, 
hemorragia i ntraplaca, r emodelación e xpansiva y posible ul ceración . Los 
diámetros arteriales junto al espesor íntima-media permiten calcular el área de 
sección y l a masa par ietal vascular. Se ut ilizan como datos importantes en el 
seguimiento de intervenciones terapéuticas (26). 
El IMT- CA muestra un aspecto de doble línea. El límite superior del rango 
normal es motivo de discusión, oscila entre 0.4 y 1.0mm con una 
progresión anual de 0,01 a 0,02mm, pero valores por debajo de 0.8 mm se 
correlacionan con la ausencia de enfermedad coronaria, mientras que 
valores por encima de este nivel se correlacionan con enfermedad 
coronaria grave, aumento del riesgo de infarto de miocardio y evento 
vascular cerebral. (6) 
Para s u evaluación s e c onsidera r aza, ed ad y s exo. D e acuerdo a diferentes 
estudios d e gr andes pobl aciones s e ha es tablecido l a di stribución de esta 
variable ( espesor de í ntima-media) s egún edad, s exo y r aza t omándose el 
percentil como medida del porcentaje en que s e divide la muestra. Valores por 
encima del percentil 50 son considerados como positivos para el diagnóstico de 
aterosclerosis. V alores por e ncima de l percentil 75 i ndican r iesgo C V 
aumentado. La enf ermedad v ascular at erosclerótica es l a c omplicación m ás 
frecuente en pac ientes s ometidos a he modiálisis t ratamiento crónico. La 
medición d el gr osor í ntima-media (IMT -CA) de ha s ido l a ún ica pr ueba de 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 23 
 
imagen no i nvasiva r ecomendado por l a A merican H eart A ssociation pa ra l a 
evaluación el r iesgo de enf ermedades c ardiovasculares r iesgo. S e c onsidera 
un punto f inal sustituto válido que se pueda ut ilizar en la intervención estudios 
que t ienen por obj eto m odificar f actores de r iesgo cardiovascular. Varios 
estudios h an informado l a a sociación de diferentes factores de r iesgo 
cardiovascular como : edad, diabetes mellitus, hipertensión sistólica, hipertrofia 
ventricular i zquierda c oncéntrica, f umadores, paratohormona i ntacta, 
anormalidades l ipídicas, hom ocisteína y t ambién l a i nflamación ( Proteína C 
reactiva y elevación de ácido úrico) con un aumento de IMT-CA en pacientes de 
Hemodiálisis . La at erosclerosis s e c onsidera que e s debi do e n par te a una 
respuesta i nflamatoria, adem ás de c onocido l os f actores de r iesgo 
cardiovascular, s e ha quer ido i nvestigar l a r elación entre es tos pos ibles 
parámetros i nflamatorios y c ardiovasculares c on ap arición t emprana 
aterosclerosis en pac ientes en Hemodiálisis. Por lo tanto el valor pronóstico de 
la medición ec ográfica de IMT-CA en pa cientes e n di álisis s e m uestra en 
algunos es tudios. N ishizawa encontrado que el aum ento de I MT-CA fue un 
predictor i ndependiente de l a mortalidad c ardiovascular en l a pobl ación de 
Hemodialisis, Kato y colaboradores mostró que la medición de IMT-CA fue útil 
para predecir la mortalidad a largo plazo en pacientes en Hemodiálisis. (5) 
2.3 MARCO TEORICO 
 
Estudios c línicos y epi demiológicos han dem ostrado que l a enf ermedad 
cardiovascular está relacionada con un aumento en la tasa de mortalidad en los 
pacientes c on ERC, l a es trecha r elación ent re l a ERC y l a af ección 
cardiovascular s e ha c omprobado en l a pobl ación g eneral pr incipalmente en 
hipertensos, enf ermedad c ardiovascular p reexistente o i nsuficiencia c ardiaca 
establecida o t ras infarto de m iocardio así como en pacientes nefrópatas y 
con micro albuminuria (2) 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 24 
 
Las c omplicaciones v asculares s on pr incipalmente s ecundarias a 
calcificaciones y ateroesclerosis. La relación entre el aumento del nivel de ácido 
úrico en s uero y el des arrollo de l a enfermedad c ardiovascular s e ha 
investigado durante más de 50 años (27) y en los últimos años se ha renovado 
nuevamente el i nterés por t al asociación (20). En v ista de l a c arencia de 
estudios que r elacionen l os ni veles de ác ido úr ico, at erosclerosis y 
calcificaciones vasculares en pacientes con ERC, Luis D’Marco y colaboradores 
en el 201 2 en r ealizaron un estudio o bservacional, pr ospectivo y de c orte 
transversal a f in de d emostrar s i es tos el ementos s e enc uentran as ociados a 
individuos sometidos a t ratamiento s ustitutivo de l a f unción r enal m ediante 
diálisis peritoneal realizándose ecografía carotidea .Se evaluaron 50 pacientes 
del s ervicio de Nefrología d el Hospital U niversitario R uíz y P áez de Ciudad 
Bolívar, V enezuela. E ncontrando c alcificaciones v asculares e n 56% de l os 
pacientes; 46% tuvo criterios ecográficos para aterosclerosis con un pr omedio 
general de 0, 89 m m ± 0. 28, siendo m ayor en l os pa cientes c on hi pertensión 
arterial y di abetes m ellitus; es te gr upo t ambién m ostró m ayor predisposición 
para CV (p= 0,01). Los niveles de urea (141,3 mg/dL) (p= 0,01) y ácido úr ico 
(6,9 mg/dL) (p= 0,04) mostraron asociación estadísticamente significativa con la 
presencia de CV. Los eventos cardiovasculares adversos predominaron en los 
pacientes con aterosclerosis y CV (p= 0,01). Esta investigación demostró que 
un i ncremento en l os ni veles de ác ido úrico por encima d e 6 m g/L está 
relacionado c on m ayor r iesgo de pr esentar c alcificaciones y ev entos 
cardiovasculares adversos en pacientes con ERC. (20) 
En 1993, Mercuro y asociados en el Departamento de E xperimental y C línica 
Medicina de la Universidad Magna Grecia, reportaron una serie de estudios de 
la f unción endotelial, se ut ilizó una m uestra ex traída de es ta gran bas e de 
datos en un gran grupo de p acientes con hipertensión esencial no tratada con 
complicaciones y con ni veles de l a c reatinina sérica normal para i nvestigar l a 
relación entre l a r espuestav asodilatadora depend iente de l endot elio a 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 25 
 
acetilcolina ( ACh) en el ant ebrazo, ácido úr ico, f unción r enal e inflamación. 
Mostrando que l a concentración s érica de ác ido úrico en individuos 
hipertensión esencial no tratada con complicaciones se asocia con la disfunción 
endotelial i ndependientemente de l os f actores de r iesgo t radicionales, 
sensibilidad a la insulina y la PCR. El aumento de 1 mg / dl de AU reduce en un 
41% la vasodilatación mediada por ACh. Además, nuestros datos demuestran 
que niveles de AU sérico va en paralelo con incremento de la creatinina sérica 
y TFG , a mbos m arcadores d e deterioro de l a f unción r enal. Se m ostró el 
efecto ben eficioso d e al opurinol en l a reducción de A U mediada p or l a 
inhibición xantina o xidasa con disminución de los ni veles de ani ones 
superóxido y la mejora de la función endotelial (28). 
En seres humanos sanos, existe una relación inversa entre los niveles séricos 
de AU y óxido nítrico, que apoyan l a hi pótesis de que el ác ido úrico altera l a 
función en dotelial, aunque esta r elación no s ugiere nec esariamente una 
relación c ausal unidireccional. Por l o t anto, no es tá c laro s i el ác ido úrico 
perjudica el endotelio. Pero esta alteración es una etapa temprana, fundamental 
en el des arrollo de la at erosclerosis y un r equisito pr evio pa ra AU ca use 
vasculopatía en m odelos e xperimentales. Los a ltos ni veles d e A U se ha n 
asociado c on daño en l os ór ganos en pacientes hi pertensos y s e c onsideran 
una par te integral de las a lteraciones b ioquímicas que componen el s índrome 
metabólico. De hecho, el suero AU es mayor en l os pacientes hipertensos con 
daño a ó rganos di ana. S e i nformó de que l a disfunción endot elial e s 
fuertemente asociada c on det erioro l eve y moderado de l a f unción r enal en 
pacientes hipertensos. Por lo tanto, nuestros datos sugieren que la exposición 
crónica a l a h iperuricemia l eve es un f actor que c ontribuye a l a di sfunción 
endotelial en pacientes con hipertensión primaria sin complicaciones, sin tratar. 
La Inflamación puede ser una vía relevante en daño cardiovascular causado por 
AU .La hi pótesis de q ue l a AU p uede actuar como f actor pr o inflamatorio es 
apoyada por obs ervaciones en pacientes c on i nsuficiencia c ardíaca, 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 26 
 
demuestran que el AU puede estimular el síntesis de la PCR y que podría ser 
uno de los mecanismos subyacente a la disfunción endotelial ya que contribuye 
a micro inflamación y elevación de PCR en individuos con hipertensión esencial. 
El d iseño t ransversal no per mite el es tablecimiento de l a di rección d e la 
causalidad; por lo tanto, nuestras observaciones aún no se han confirmado en 
estudios prospectivos observacionales y d e i ntervención, no po demos e xcluir 
que el AU constituye una m edida de l a c onfusión r esidual de f actores de 
riesgos de Framingham, por e jemplo, que la concentración relativamente más 
alta de AU es una expresión de una exposición más larga a la hipertensión y / o 
para dislipidemia. La hiperuricemia en l os individuos con hipertensión esencial 
es asociada con la disfunción endotelial. Esta asociación, que independiente de 
los f actores de r iesgo c lásicos, la PC R y resistencia, la i nsulina apoy a l a 
hipótesis d e que l a AU juega un i mportante papel en es ta al teración en l os 
seres humanos (28). 
El e studio M ONICA (Monitoring Tr ends and D eterminants i n Cardiovascular 
Disease ) ; i nvestigo si e xiste u na as ociación ent re e l ni vel de ácido úr ico en 
suero y l a presencia y ex tensión de C AD. S e obt uvieron l os d atos de 1. 044 
hombres de 45 a 64 años de edad en 1984 a 1985, fueron seguidos hasta 1992 
hubo 90 muertes, 4 4 de l as c uales es taban r elacionadas c on enf ermedades 
cardiovasculares; 60 hom bres des arrollaron i ncidente no m ortal o i nfarto de 
miocardio f atal. Resultando q ue l os n iveles el evados de ác ido úrico s on un 
factor de r iesgo independiente para la mortalidad total y cardiovascular. En ello 
los ni veles de ác ido úrico m ayores a 4. 21 m g/dl o = 373 m icromoles / l itro 
(cuarto cuartil) versus menores a 319 micromoles / litro (3.59 mg/dl) (primer y 
segundo cuartil) predijo de forma independiente todas las causas de mortalidad 
[= 2,8; 95% intervalo de confianza (IC) = 1,6-5,0]. Las principales conclusiones 
de este estudio son los siguientes: el nivel de ácido úrico en suero es mayor en 
pacientes c on C AD en c omparación c on los pac ientes s in C AD, el ni vel de 
ácido úrico en suero se asocian con la presencia y severidad de la EC, tanto en 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 27 
 
hombres y las mujeres, y la presencia y severidad de CAD son más altos en los 
pacientes pertenecientes al grupo de mayor cuartil de ác ido úrico en suero con 
respecto al grupo menor cuartil de ác ido ú rico en s uero. En un s ubestudio de 
LIFE ( Losartan I ntervention Fo r E ndpoint R eduction i n H ypertension), se 
informó el nivel de ác ido úr ico en el suero se asocia significativamente con el 
aumento de l a f recuencia del de m uerte c ardiovascular c omo infarto de 
miocardio fatal o no f atal y accidente cerebrovascular fatal o no f atal en toda la 
población. Sin embargo, los niveles de ácido úr ico por género fue s ignificativa 
sólo en las mujeres. (29) (20) 
En otro estudio realizado por Niskanen et al. , se demostró que el ácido úrico es 
un factor de riesgo independiente para las enfermedades tanto cardiovasculares 
como r enales. Los niveles séricos e levados r esultados mayor aum enta l a 
mortalidad c ardiovascular 2,5 v eces, i ndependiente de l a pr esencia de ar tritis 
gota y síndrome metabólico. De acuerdo con los datos de Nacional de Salud y 
Examen d e N utrición E ncuesta I , l a m ortalidad c ardiovascular se i ncrementa 
1,77 veces en los varones y 3,0 veces mayor en las mujeres que tenían niveles 
de ácido úrico en el cuartil superior (4) (30). Deveci y colaboradores en el 2009, 
realizaron un es tudio diseñado para det erminar l a r elación ent re el n ivel de 
ácido úr ico en s uero y la presencia y gravedad de l a enfermedad de l a arteria 
coronaria (CAD), incluyendo 1.012 pacientes sometidos a angiografía coronaria 
mediante la puntuación Gensini., evaluando ácido úr ico en s uero y el nivel de 
creatinina, así como un per fil de l ípidos en ayunas y la glucemia en ayunas, se 
midieron en todos los pacientes antes del procedimiento. CAD estuvo presente 
en 689 ( 68%) de l os pac ientes. En c onclusión, se enc ontró una f uerte 
asociación entre el nivel de ácido úrico en el suero y la presencia y gravedad de 
CAD tanto en hombres y mujeres (p <0,001). Por regresión logística demostró 
que el a umento del ni vel d e ác ido úr ico e s un f actor de r iesgo independiente 
para la presencia de enfermedad cardiovascular .Una de l as d ificultades en la 
determinación d e s i el ác ido úr ico en s í debe s er c onsiderado un f actor de 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 28 
 
riesgo cardiovascular es que los niveles elevados de ácido úr ico a menudo se 
asocian con factores de riesgo cardiovascular establecidos. La elevación de los 
niveles de ácido úr ico en pac ientes con enfermedad cardiovascular podr ía ser 
simplemente una c onsecuencia de l a pr esencia de c ondiciones t ales c omo l a 
TFG r educida, el us o de di uréticos, i squemia t isular, el es trés oxidativo o la 
vasoconstricción r enal. Además de la ev aluación de l os f actores de r iesgo 
convencionales en la práctica clínica diaria, la medición del nivel de ácido úrico 
podría proporcionar beneficios pronósticos significativos en términos de riesgo y 
manejo de los pacientes riesgo cardiovascular (22). 
Estudio Syst-Eur: Importancia pronóstica de la función renal en los pacientesde 
edad avanzada e hipertensión sistólica aislada: El estudio incluía pacientes de 
edad avanzada e hi pertensión sistólica aislada cuyo objetivo fue analizar si los 
niveles de creatinina plasmática, ácido úrico y excreción urinaria de proteínas al 
inicio de l s eguimiento s e r elacionan c on l a m orbilidad y m ortalidad. E l ác ido 
úrico y l a excreción urinaria d e pr oteínas, podr ían e star r elacionados c on l a 
aparición de c omplicaciones cardiovasculares y mortalidad. S e calcularon las 
tasas de i ncidencia de m ortalidad t otal, m ortalidad c ardiovascular, ac cidente 
cerebrovascular ( fatal y no f atal), c omplicaciones c oronarias y c omplicaciones 
cardiovasculares totales para cada quintil de creatinina plasmática o ácido úrico 
y par a c ada c ategoría de e xcreción de pr oteínas ( ninguna, i ndicios, f ranca). 
Existe una relación de curva en U entre los niveles de ácido úrico plasmático y 
mortalidad total, pero no s e observaron otras asociaciones significativas tras el 
correspondiente ajuste. (31) 
Estudio t ransversal pobl acional ( National H ealth and N utrition E xamination 
Survey I, NHA NES I) y dat os epi demiológicos de s eguimiento ( NHANES I 
Epidemiologic f ollow up s tudy, N HEFS) c uyo obj etivo es det erminar l a 
asociación de l os ni veles de ác ido úr ico en pl asma c on l a m ortalidad 
cardiovascular. La muestra del estudio NHANES I fue de 207 29 personas. Se 
evaluaron en f orma det allada 6913 personas, y s e i ncluyeron 59 26 e n e l 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 29 
 
análisis. S e e xcluyeron aque llas c on ant ecedentes c ardiovasculares, g ota, 
embarazo o ác ido úrico no determinado. Edad promedio 48.1 años, ácido úrico 
promedio 5.49 mg%. Los niveles mayores de ácido úrico se asociaron con: sexo 
masculino, edad, raza negra, tensión arterial, nivel de colesterol, índice de masa 
corporal, creatinina, uso de diuréticos y alcohol. El seguimiento promedio fue de 
16.4 años. Se observaron 1593 muertes, 731 de causa cardiovascular (45.9%). 
La m ortalidad c ardiovascular f ue de 7. 5 p or 1000 p acientes/año. Los n iveles 
elevados de ác ido úr ico se asociaron con mayor mortalidad cardiovascular en 
ambos s exos. A justados* por r aza y edad, el c uartilo s uperior d e ác ido úr ico 
(>7mg%) p resentó m ayor r iesgo de m uerte por c ardiopatía i squémica q ue el 
cuartilo i nferior ( <5.3mg%): en hombres R R 1. 77 ( IC 95 1. 08-3.98) p= 0.002, 
IRA* 0.003 (0.001-0.005), en m ujeres: RR: 3 ( IC 95 1. 45-6.28) p<0.001, IRA*: 
0.004(0.003-0.006). En un análisis multivariable, ajustado* por edad, raza, IMC, 
nivel de c olesterol, t abaquismo, alcohol, hi storia de h ipertensión o di abetes y 
uso de diuréticos, el aumento de los niveles de ácido úrico se asoció de manera 
independiente con la mortalidad cardiovascular y por cardiopatía isquémica. Por 
cada mg% de aumento en el ácido úrico en los hombres, RR 1.09 (1.02-1.18) y 
1.17 ( 1.06-1.28); y en l as m ujeres R R: 1.26 ( 1.16-1.36), 1. 30 ( 1.17-1.45), 
respectivamente para mortalidad cardiovascular y por cardiopatía isquémica. El 
exceso de riesgo se observó en toda la población, excepto en hombres con uno 
o m ás f actores de r iesgo c ardiovascular. Estos r esultados s ugieren que los 
niveles el evados de ácido úr ico es tán as ociados de f orma i ndependiente y 
significativa con la mortalidad cardiovascular. Muchos estudios epidemiológicos 
sugirieron al ác ido úr ico como u n f actor de r iesgo cardiovascular. Los ni veles 
elevados d e ác ido úr ico s e asocian a ob esidad, d islipidemia, hipertensión y 
resistencia a la insulina. Sin embargo, el rol específico del ácido úrico y su valor 
pronóstico independiente no es tá c laro. E n un r eporte pr evio d e es te m ismo 
estudio, 3 el ác ido úr ico f ue un pr edictor i ndependiente de m ortalidad y 
cardiopatía isquémica solamente en mujeres. Los hallazgos de este estudio son 
consistentes con ot ros estudios previos que sugieren que el ác ido úr ico es un 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 30 
 
 
factor de r iesgo i ndependiente par a m ortalidad cardiovascular e n l a pob lación 
general. El e studio Framingham, el ác ido úr ico no f ue un pr edictor 
independiente de m ortalidad cardiovascular. Los resultados di ferentes podr ían 
explicarse por diferencias en la población estudiada: en el estudio Framingham 
la población presentaba menor r iesgo de mortalidad general y cardiovascular, 
eran c asi exclusivamente bl ancos, y m ás j óvenes. Los aut ores r escatan l a 
validez i nterna de a mbos es tudios, per o remarcan que l a v alidez e xterna del 
estudio NHANES I sería mayor que el Framingham. No existe evidencia que el 
ácido úrico s ea c ausal d e e nfermedad c ardiovascular. A unque a lgunos 
elementos pueden apoyar esta hipótesis (relación "dosis"- respuesta, fuerza de 
la asociación) no está claro su mecanismo biológico de acción (podría favorecer 
la agr egación pl aquetaria y l a r espuesta i nflamatoria), y s i i ntervenciones que 
reducen el ác ido úr ico r educen l a i ncidencia y m ejoran el pr onóstico de l a 
enfermedad cardiovascular. (32) 
El a nálisis de la b ase de datos del N ational Health and Nutrition S urvey 
(NHANES III) puso de manifiesto que pacientes hipertensos con uricemias entre 
5,0 y 6, 9 m g/dl pr esentaban u n r iesgo r elativo ( RR) de ev entos c oronarios y 
cerebro-vasculares s ignificativamente i ncrementado ( RR: 1, 32 y 1, 15, 
respectivamente),valores por enc ima de 7, 0 m g/dl s e a sociaban con 
incrementos de r iesgo aún mayores . Según confirman diversos es tudios este 
aumento del r iesgo es i ndependiente d e ot ros f actores y s e as ocia a l a 
hiperuricemia. E n el es tudio SHEP ( Systolic H ypertension i n t he E lderly 
Program) realizado en 7.978 sujetos hipertensos, los niveles basales de ác ido 
úrico en suero fueron un predictor, independiente de otros factores de riesgo, de 
los eventos cardiovasculares en t odos los subgrupos de pac ientes anal izados. 
En un anál isis multivariable, un aum ento de l a ur icemia en 1 m g/dl produjo en 
estos sujetos hipertensos el mismo efecto que un incremento de 10 m mHg de 
presión sistólica o de 20 mg/dl de colesterol sérico (incremento del 10 % sobre 
los eventos cardiovasculares). Una de las posibles causas de asociación entre 
Dra. Cintya Barajas Toledo Página 31 
 
 
hipertensión e h iperuricemia es el us o de di uréticos en e l t ratamiento d e l a 
hipertensión. Franse et al analizaron el efecto de los diuréticos sobre la uricemia 
en l os par ticipantes en el es tudio S HEP y enc ontraron que t ras un año de 
tratamiento un 50 % de los pacientes tratados con diurético había incrementado 
sus c ifras de ur icemia al m enos 1 m g/dl. P ero adem ás es tos pac ientes c on 
aumento de l a ur icemia de 1 m g/dl o m ás t ras el t ratamiento tenían el mismo 
riesgo de i nfarto d e m iocardio que l os t ratados con pl acebo. E l r iesgo 
cardiovascular de l os pac ientes t ratados c on diuréticos en l os que no s e 
incrementó la ur icemia fue menor que e l r iesgo de los que r ecibieron placebo. 
En el estudio PIUMA, Verdechia analizaron la uricemia basal de un gr upo de 
1.720 sujetos hipertensos que fueron seguidos durante 12 años, al cabo de los 
cuales se registraron 184 ev entos cardiovasculares. Estos autores encontraron 
que los niveles de ác ido úr ico basales se asociaban de manera independiente 
con la aparición de eventos cardiovasculares (21). 
Ácido úrico s érico y el r iesgo de ac cidente c erebrovascular i squémico 
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC). Incluyo 15,792 participantes ARIC, 
13.413 qu e es taban l ibres de enf ermedad r econocida c orazón, ac cidente 
cerebrovascular o coronaria (CC) al inicio del estudio y tenía una línea de base 
UA de medición se incluyeron en el análisis. Seguimos a los participantes para 
la