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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO SECRETARíA DE SALUD BENEMÉRITO HOSPITAL GENERAL CON ESPECIALIDADES "JUAN MARíA DE SALVATIERRA" T E S I S MICROORGANISMO MÁS COMÚN EN LAS INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO EN CIRUGíA ABDOMINAL y SU SENSIBILIDAD A LOS ANTIBiÓTICOS PARA REALIZAR UN FORMULARIO LOCAL EN EL BENEMÉRITO HOSPITAL GENERAL CON ESPECIALIDADES JUAN MARíA DE SALVATIERRA PARA OBTENER EL TíTULO EN LA ESPECIALIDAD DE: CIRUGIA GENERAL PRESENTA: DRA. DIANA FLORENCIA ZECEÑA URIBE ASESOR DE TESIS: DRA. ANDREA SOCORRO ÁLVAREZ VILLASEÑOR LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR JULIO 2016 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 BENEMÉRITO HOSPITAL GENERAL CON ESPECIALIDADES “JUAN MARIA DE SALVATIERRA” TESIS DE POSGRADO Microorganismo más común en las Infecciones de Sitio Quirúrgico en cirugía abdominal y su sensibilidad a los antibióticos para realizar un formulario local en el Benemérito Hospital General con Especialidades Juan María de Salvatierra PRESENTA: DRA. DIANA FLORENCIA ZECEÑA URIBE DRA. ANDREA S. ÁLVAREZ VILLASEÑOR DR. JOSÉ JUAN AGÚNDEZ MEZA ASESOR DE TESIS JEFE DE SERVICIO DE CIRUGIA Y PROFESOR TITULAR DE LA ESPECIALIDAD DR GUSTAVO J. FARIAS NOYOLA DRA MARIA TERESA ROMERO GARCÍA JEFE DEL DEPARTAMENTO COORDINADORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION ESTATAL DE ENSEÑANZA 3 DEDICATORIA A mi madre, Olga y hermanas, Pilar y Karla, quienes han estado presentes en todo momento, brindándome su cariño paciencia y comprender mi labor como médico justificando los días tan importantes que tuve que estar ausente, apoyándome en todo momento para convertirme en la mujer que soy. A Jonathan por aceptar acompañarme en este viaje y estar a mi lado compartiendo los buenos y malos momentos. Gracias. 4 AGRADECIMIENTOS A mi madre Olga por todo el amor, comprensión y apoyo que me brinda cada día y por enseñarme a ser la persona que soy. A mis hermanas Pilar y Karla, por su cariño y estar ahí cada vez que las necesito, por entender mis ausencias y saber que las amo a pesar de la distancia. A Jonathan por emprender esta aventura juntos y permanecer a pesar de las adversidades. A mis maestros: Dr. José J. Agúndez M., Dr. Francisco Cardoza M., Dr. Daniel Cruz F., Dr. Francisco Mendoza S., Dr. José Carlos Dibene G., Dr Victor Solís S., Dr Arturo Meza O., Dr Elmer Tarazon M., Dr Eduardo Avila L., Dr Jose Martinez S., Dr. Pavel Flores E., Dr. Isaac Morales, Dr. Salvador Chávez M. y en especial a la Dra Andrea Alvarez Villaseñor por su asesoría, amistad, enseñanza y guía en mi formación como cirujano y apoyo en esta tesis. A todos por su paciencia e interés por compartir sus experiencias y conocimientos. A mis maestros subespecialistas: Dr. Raúl Mar Ch., Dr. Roberto Rodríguez P., Dr. Jorge Beltrán M., Dr. Alfredo Carballo F., Dr Alejandro Amador S., Dr. José Beltrán R., Dr Eduardo de la Vega V., Dr José Pulido H., Dr. David Mejía C., Dr. Juan Carlos Matos G., por complementar mi formación como cirujano general. A mis compañeros Residentes: Dra. Silvia Prado R., Dr. Antonio Díaz B., Dr. Alejandro Martínez M., Dr. Juan Pablo Calderón Y., Dr. Bernardo Amador M., Dr. Sergio Cabral E., Dr. Javier Quero, Dr Javier Casillas y Dr. Louis Hernández, y a todo el resto de mis compañeros egresados. A mis amigos y compañeros médicos internos, por su amistad, compañía y ser la mano derecha durante mi residencia. A todos los pacientes que fueron partícipes en mi formación y depositar su confianza en mí como médico. A este Hospital tan maravilloso que me abrió las puertas de la enseñanza brindándome de maestros, pacientes, recursos y amigos que fueron parte importante de mi formación como cirujano y persona. 5 INDICE GENERAL Pág. RESUMEN 7 ABSTRACT 8 MARCO TEÓRICO 9 PREVENCION DE LAS INFECCIONES 16 JUSTIFICACIÓN 18 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 19 OBJETIVO GENERAL 20 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 20 MATERIAL Y MÉTODOS 20 CRITERIOS DE INCLUSIÓN 21 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 21 DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 23 ASPECTOS ÉTICOS 24 RESULTADOS 24 DISCUSIÓN 32 CONCLUSIONES 37 LIMITACIONES DEL ESTUDIO 38 BIBLIOGRAFÍA 39 ANEXOS 45 6 INDICE DE TABLAS Y FGURAS Pág. TABLA1. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 22 TABLA. 2 COMPARACIÓN POR GÉNERO DE VARIABLES GENERALES. 25 TABLA. 3 DISTRIBUCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS DE ACUERDO A SU FRECUENCIA. 26 TABLA 4. CIRUGÍAS CON ISQ Y CULTIVO POSITIVO 28 TABLA 5 CUADRO BÁSICO EXISTENTE DE ANTIBIÓTICOS EN EL HOSPITAL JUAN MARÍA DE SALVATIERRA 31 GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE SENSIBILIDAD BACTERIANA EN CASOS CON GRAM Y CULTIVO REPORTADO 30 7 RESUMEN Introducción: La infección del sitio quirúrgico (ISQ) en la actualidad se define en base a los criterios de los Centers for Diseases Control (CDC) de Estados Unidos, subdividiéndose en ISQ superficial, profunda y de órgano y espacio, tomando en cuenta localizaciones anatómicos de detección tras la intervención. La ISQ superficial se produce en los 30 días siguientes a la intervención, afecta solo a la piel y tejido celular subcutáneo en el lugar de la incisión y debe de tener uno de los siguientes criterios: drenaje de pus, cultivo positivo y síntomas-signos de infección. Las guías actuales del manejo del ISQ, refieren que cada hospital debe realizar el formulario local de antibióticos de acuerdo a la flora local y su agente etiológico, pudiendo incluso iniciar de manera empírica, antes de conocer los resultados de cultivos y sensibilidades. En el presente estudio analizamos el microorganismo más frecuentemente aislado en este hospital para así poder generar un cuadro básico de medicamentos. Objetivo general: Identificar el microorganismo más frecuentemente encontrado en las infecciones de sitio quirúrgico superficial en cirugías abdominales y su sensibilidad para poder realizar el formulario local de antibióticos. Material y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional, sobre ISQ superficial en cirugía abdominal comprendidas en el periodo del 1ro de noviembre del 2013 al 31 de enero del 2016, en el cual se estudió sexo, edad, porcentaje de toma cultivos, días de estancia hospitalaria, mortalidad atribuida a ISQ, congruencia clínico- terapéutica-microbiológica, resultado de antibiograma, análisis estadístico descriptivo (promedios, medias, desviaciones estándar, frecuencia y porcentaje), análisis inferencial, Chi cuadrada, T de Student, Kruskall-Wallis. Fue presentado y aprobado por el comité de enseñanza, investigación, capacitación y ética, el cual tiene como número de registro 0003-003-2016 Resultados: Estudiamos un total de 100 cultivos de los cuales solo 77 cumplieron con los criterios de inclusión, la edad media general fue de47.6 años, los días de estancia hospitalaria fue mayor en el sexo masculino (p=0.04). La mortalidad general fue del 7%, el microorganismo más frecuente aislado fue E. coli blee, la congruencia antibiótica fue del 29%. Conclusión: El microorganismo más común fue E. coli blee, el uso de cultivo fue menor a lo reportado, la congruencia es menor al estándar esperado. Hubo mayor mortalidad en el sexo femenino, la estancia hospitalaria fue mayor en los hombres, el formulario local no fue concluyente. Palabras clave: infección del sitio quirúrgico, formulario local antibiótico, cultivo 8 Abstract Introduction: Surgical site infection (SSI) is currently defined based on the criteria of the Centers for Disease Control (CDC), subdivided into superficial, deep and organ - space infection, taking into account anatomical locations and detection after surgery. Superficial SSIs occurs within 30 days of the intervention, affects only the skin and subcutaneous tissue at the site of the incision and must have one of the following criteria: draining pus, positive culture and symptoms – signs of infection. Current guidelines for the management of SSI, indicate that each hospital must select the antibiotics according to the cultivated flora and its sensibilities and may even start them empirically, once the infection in clinically detected. In the present study we analyzed the most frequently isolated microorganism in the abdominal SSI and antibiotics sensibilities. Overall objective: Identifying the Most Frequently microorganism found in the surgical site infections surface abdominal surgery and sensitivity to perform the formulary locally of antibiotics. Material and Methods: A retrospective, descriptive, observational study on superficial SSI in abdominal surgery during the period of 1ro of November 2013 to 31 January 2016, in which sex, age, percentage-making culture, hospital stay, mortality is studied attributed to ISQ, clinical-therapeutic-microbiological consistency, sensitivity testing results, descriptive statistical analysis (mean, mean, standard deviation, frequency and percentage), inferential analysis, Chi square, T-test, Kruskall-Wallis test. It was presented and approved by the Educations an Etics Committee teaching, research, training and ethics, which has the registration number 0003-003-2016 Results: We studied a total of 100 cultures of which only 77 met the inclusion criteria, the overall mean age was 47.6 years, days of hospital stay was higher in males (p = 0.04). The overall mortality was 7%, the most common organism isolated was E. coli ESBL, and antibiotic consistency was 29%. Conclusion: The most common microorganism was E coli blee, the use of culture was lower than reported, and consistency is less than expected standard. There was increased mortality in females, hospital stay was greater in men, the local form was inconclusive. Keywords: surgical site infection, local formulary of antibiotic, culture. 9 MARCO TEÓRICO La infección en los inicios de la cirugía, era considerada compañera frecuente, una consecuencia anticipada y el desenlace principal de mayor gravedad en las heridas quirúrgicas. Sir John Pringle fue uno de los pioneros en el estudio de la ISQ al realizar tres experimentos sobre sustancias sépticas y antisépticas, que ganaron la medalla de Copley (1). La “fiebre quirúrgica” fue relacionada inicialmente a infecciones cruzadas, al tiempo de hospitalización, a agentes ambientales y finalmente a la falta de asepsia y antisepsia quirúrgica, Semmelweis se enfoca en la antisepsia de la piel de las manos y del equipo quirúrgico, más tarde Lister utilizó antisépticos en instrumental, material, ambiente quirúrgico y heridas quirúrgicas (2). Todo lo anterior con el objetivo de impedir la invasión de los tejidos por bacterias ambientales a través de una herida abierta, y así prevenir la infección de la misma. Años después las guerras mundiales aportaron la enseñanza del desbridamiento, cierre diferido y tratamiento antibiótico de las heridas traumáticas contaminadas (3). Desde entonces y hasta nuestros días, se han desarrollado importantes estrategias para la profilaxis y control de la ISQ, destacando entre ellas la utilización de antibióticos perioperatorios, con el propósito de reducir la incidencia de complicaciones infecciosas postoperatorias en los pacientes de riesgo (4). Las ISQ son consideradas como infecciones nosocomiales y se define, al igual que éstas por ser producidas en enfermos ingresados por una enfermedad distinta a la infección la cual es ocasionada por microorganismos adquiridos en el hospital y que no se encontraban presentes al ingreso, ni en periodo de incubación e incluye las que no 10 se diagnostican hasta después del egreso. Los principales factores de riesgo para desarrollarlas son las enfermedades subyacentes por las que se ingresan, la inmunodepresión, el realizar técnica invasivas y el ambiente hospitalario (5). Los paciente que desarrollan ISQ tiene un 60% más de probabilidades de ingresar a una unidad de cuidados intensivos, 5 veces más de reingresar y el doble de posibilidades de fallecer que los pacientes sin ISQ (6). La ISQ prolonga la hospitalización, eleva los gastos sanitarios y supone un gran coste emociónal para el paciente y su familia (6). Desde 1992, se define en base a los criterios de los Centers for Diseases Control (CDC) de Estados Unidos de América subdividiéndose en (7): La ISQ superficial se produce en los 30 días siguientes a la intervención, afecta solo a la piel y tejido celular subcutáneo en el lugar de la incisión y debe de tener uno de los siguientes criterios: drenaje de pus, cultivo positivo, síntomas-signos de infección y herida abierta. La ISQ profunda se produce en los 30 días siguientes a la intervención si no se ha colocado ningún implante o prótesis, o dentro del primer año si se había colocado alguno, afectando los tejidos profundos, fascia y paredes musculares, junto con drenaje purulento de la zona profunda de la incisión, dehiscencia espontánea profunda o deliberada al presentar infección, absceso y diagnóstico de ISQ. La infección de órgano o espacio se produce en los 30 días siguientes del proceso quirúrgico si no se ha dejado ningún implante o en el plazo de 1 año si se ha dejado algún implante y la infección parece involucrar cualquier parte de la 11 anatomía distinta a la incisión, manipulados durante la cirugía y que cuente con drenaje purulento del drenaje, absceso, cultivo positivo, signos y síntomas de infección o diagnóstico de ISQ. El grado de contaminación microbiana afecta el riesgo de desarrollar una ISQ por lo que determinarlo es de alta importancia basándonos en la clasificación del National Research Council (NRC) que consiste en (8): Intervenciones limpias (tasa de infección < 2%): electivas, no urgentes; heridas no traumáticas, sin tejidos infectados, con escaso trauma tisular; respetando técnica aséptica; sin involucro de tracto gastrointestinal, oro faríngeo, genitourinario, biliar o traqueo bronquial; con cierre primario; y las que llegan a requerir sistemas de drenaje cerrados. Intervenciones limpias-contaminadas (tasa de infección < 10%): caso urgente que se considera limpio, apertura controlada de los tractos gastrointestinales, genitourinario, oro faríngeo, biliar o traqueo bronquial sin evidencia de infección; escape mínimo y/o error mínimo en la técnica; reoperación a través de incisión limpia dentro de 7 días; trauma contuso, piel intacta, exploración negativa; con sistemas de drenaje abierto. Intervenciones contaminadas (tasa de infección 20%): inflamación aguda no purulenta; error mayor de la técnica o escape mayor de un órgano hueco; trauma penetrante menor de 6 horas; heridas crónicas abiertas que van a ser cerradas o injertadas; que invade el tractourinario o biliar infectado. 12 Intervenciones sucias (tasa de infección 40%): sobre un absceso o pus; perforación preoperatoria de los tractos gastrointestinal, oro faríngeo, biliar o traqueo bronquial; trauma penetrante de más de 6 horas de evolución; con signos de infección; con tejido desvitalizado. La mayoría de los microorganismos que ocasionan las ISQ son transmitidos desde algún área del cuerpo del paciente inmediatamente adyacente a la zona quirúrgica en el momento de la intervención y en pocas ocasiones desde una localización distante de la misma. Para determinar la flora bacteriana habitual que puede producir la ISQ hay que tomar en cuenta las diferentes cavidades u órganos involucrados en el evento quirúrgico. En la microflora cutánea tenemos bacterias comensales aerobias y anaerobias (Propionibacterias y Staphylococcus epidermidis), bacterias transeúntes (Staphylococcus aureus y coliformes) y potencialmente patógenos (Streptococcus pyogenes, Bacteroides, Clostridia, Candida). El tubo digestivo alberga distintos ecosistemas microbianos que varían dependiendo del segmento que se trate, iniciando con recuentos bajos de bacterias por superficie de tubo digestivo y aumentando conforme se aproxima al colon, incluyendo patógenos como E.coli, B. fragilis y Staphylococcus y enterococos (9, 10). Las fuentes de los microorganismos que ocasionan las ISQ se localizan en la mayoría de las veces adyacentes a la zona quirúrgica, en el personal quirúrgico, en la flora habitual de la piel o las mucosas de los pacientes y raras ocasiones se involucra el 13 medio ambiente como fuente de infección, siendo los mecanismos de transmisión de los microorganismos por contacto directo, indirecto y vía aérea. Las sociedades y centros de atención de infecciones y enfermedades han establecido un consenso para la vigilancia de las ISQ determinando que los factores de riesgo son todos aquellos que se encuentran relacionados al huésped o a la intervención, directamente proporcionales a la dosis de contaminación bacteriana, a la virulencia del organismo y al estado fisiológico del sitio quirúrgico e inversamente proporcional a la resistencia del huésped (11,12, 13). La vigilancia organizada y actividades de control por el personal médico entrenado en control de la infección han demostrado en diversos estudios la eficacia de estos programas de prevención (14, 15, 16). Mediante la estratificación de los casos quirúrgicos, detección de los casos de infección de sitio quirúrgico, informes regulares de los resultados y educación del equipo quirúrgico se reducen en un 30 al 50% las tasas de infección (17). Los elementos fundamentales de cualquier programa de vigilancia de la infección nosocomial deben de ser la captura de dato, análisis, interpretación y difusión de los resultados de los mismos (18). La vigilancia intrahospitalaria se puede realizar mediante observación directa de las heridas por personal de control de la infección, métodos indirectos con revisión de informes microbiológicos, informes médicos, gráficos de fiebre o utilización de 14 antibióticos y mediante el método mixto que incluye la observación directa e indirecta siendo éste el modo más completo para identificar ISQ (19, 20). La vigilancia post alta de la ISQ es un componente fundamental en cualquier programa de vigilancia de control de infección hospitalaria, teniendo en cuenta que en la actualidad la tendencia es a dar altas precoces y a mayores intervenciones quirúrgicas ambulatorias. Las infecciones del sitio quirúrgico post alta prolongan la morbilidad y el tiempo de recuperación de los pacientes, y en cerca del 72% de los casos puede tener como resultado el reingreso y la reintervención (21). Debido a que se han utilizado diferentes métodos de vigilancia, la tasa de ISQ post alta varía de 21 a 71% en diversos estudios, que pueden incluir el envío de cartas, encuestas y llamadas telefónicas para recabar información de los cirujanos y de los pacientes, de los cuales se ha visto que la información obtenida no es del todo confiable debido a que son menos precisos en ocasiones los signos de probable ISQ (22, 23). La CDC recomienda que la vigilancia de las ISQ sea mantenida durante 30 días tras la intervención (7). En un estudio se encontró que el 65% de las ISQ tuvieron lugar en el día de alta, 82% en el séptimo día tras el alta, el 93% en el día catorce tras el alta y el 97% en el día 21 tras el alta, lo cual respalda la vigilancia por 30 días tras la intervención (24).m Dentro de los sistemas de evaluación y vigilancia se encuentra el índice del Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC), desarrollado por la CDC, que es un modelo de análisis de regresión logística que toman en cuenta cuatro factores de riesgo: intervenciones que interesan abdomen, intervenciones que duran más de dos horas, intervenciones clasificadas como contaminadas o sucias y pacientes con tres o más 15 diagnósticos al alta. La presencia de cada factor suma un punto al índice recibiendo un puntaje del 0 al 4 (bajo a elevado riesgo de ISQ). Dicho índice cuenta con limitaciones como lo es el considerar como riesgo la duración de la cirugía sin tomar en cuenta el tipo de cirugía o las habilidades del cirujano, así como no ser posible evaluar en forma prospectiva el riesgo de ISQ al considerar como factor de riesgo el número de diagnósticos al egreso (25). El índice del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de los Estados Unidos (NNISS), desarrollado también por la CDC, corrige las limitaciones del SENIC al considerar que el índice de riesgo se calculará solo en base a datos fácilmente obtenibles en el momento de la cirugía, como la puntuación de la valoración preoperatoria de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), operaciones clasificadas como contaminadas o sucias y operaciones que duren más de T horas, donde T depende del proceso quirúrgico que se realice derivado de las base de datos del NNISS. El índice de riesgo varía de 0, bajo riesgo, a 3, alto riesgo (26,27, 28). Los datos del NNISS revelaron índices de infección para heridas limpias, limpias- contaminadas, contaminadas y sucias de 2.1, 3.3, 6.4 y 7.1% respectivamente (29). En los últimos años se han desarrollado múltiples estrategias de vigilancia y control de la infección hospitalaria en distintos países, demostrándose que no sólo son eficaces en la reducción de las infecciones sino que son coste-efectivas (30). 16 Prevención de las infecciones de sitio quirúrgico Medidas prehospitalarias: duración de la estancia preoperatoria, factores intrínsecos del huésped y uso de esteroides (31, 32). Medidas preoperatorias: ducha, depilación y profilaxis antimicrobiana mediante la administración de dosis elevada y única de antibióticos del grupo de las cefalosporinas de primera o segunda generación, intravenoso, dentro de las 2 horas previas al comienzo del proceso quirúrgico.(30,33,34) 17 Medidas trans operatorias: aplicación de soluciones antisépticas cutáneas en el lugar de la incisión, ropa quirúrgica, técnica quirúrgica, suturas, duración de la intervención y uso de drenajes (35). Medidas postoperatorias: cuidados de heridas y vendajes. Preparación del equipo quirúrgico: lavado quirúrgico, dispositivos de barrera (34). Control ambiental: control del personal, sistemas de ventilación, limpieza y esterilización (36,37). Sin embargo, a pesar de que este conocimiento es bien sabido desde hace décadas, la infección del sitio quirúrgico sigue siendo multifactorial y aquellos pacientes que desarrollan infecciones del sitio quirúrgico son cinco veces más propensos a ser readmitido en el hospital, el 60 por ciento más propensos a pasar tiempo en la unidad de cuidados intensivos, y el doble de probabilidades de morir en comparación conlos pacientes quirúrgicos sin las infecciones. (38) El tamaño del hospital y el hecho de que sea un centro de enseñanza también son factores importantes, ya que, por ejemplo, en los hospitales de enseñanza con más de 500 camas, la frecuencia de las ISQ suele ser más alta.(39) La prevención y el tratamiento de estas infecciones son de interés para el cirujano, el consultor clínico; médico internista, infectológo y para el personal administrativo/directivo de los nosocomios. (40) EL papel de la vigilancia epidemiológica descrita previamente va de la mano con la elección del tratamiento de la infección una vez identificada, ya que a pesar del conocimiento antimicrobiano por los cirujanos, epidemiólogos e intensivistas, este 18 tratamiento debe ser adecuado a cada centro hospitalario y de acuerdo a la flora nativa de estos centros. Con lo que evitaríamos estar utilizando antibióticos de usos comunes en centros hospitalarios más complejos que el nuestro. De ahí la importancia de contar con nuestro formulario dirigidos a las infecciones de origen en este hospital. (41) Justificación El Benemérito Hospital con Especialidades Juan María de Salvatierra es eminentemente quirúrgico con un 60% aproximadamente de egresos hospitalarios correspondientes a disciplinas quirúrgicas y de estos el 70% corresponde a cirugías abdominales, incluyendo cirugías electivas, de trauma, cesáreas y cirugías abdominales de cualquier índole. Siendo las infecciones de las heridas la principal causa de infecciones nosocomiales, es importante identificar la flora local, la respuesta de ésta ante los antibióticos, al encontrar que microorganismo es el responsable de la mayoría de nuestras infecciones se podrán llevar medidas de prevención, así como mejorar nuestro cuadro básico de medicamentos, para tener el formulario local de acuerdo a las necesidades hospitalarias. Añadiendo aquellos medicamentos a los que son sensible dicha bacteria y con la cual se podrían disminuir los costos en equipo médico, días de estancia hospitalaria y costos de medicamentos. 19 Planteamiento del problema: La infección del sitio quirúrgico es común en nuestro centro hospitalario, no solamente en el área de quirófano; sino en el área de piso y de cuidados intensivos, donde se ha visto cada vez más resistencia a los microorganismos responsables de dichas infecciónes, con aparición de nuevas cepas y con alta resistencia a nuestro cuadro básico de medicamentos. En gran parte esto favorecido por el mal uso de antibióticos, por no realizar medidas preventivas como la profilaxis antimicrobiana, la no toma de cultivos previo inicio de medicamentos o la mala toma de los mismos. El no estar familiarizados con las diferentes cepas que se encuentran en cada uno de los tractos así como en la piel, a los cuales se les podría dirigir la terapéutica adecuada y no utilizar antibióticos de amplio espectro que comúnmente utilizamos cayendo en un terrible error, en todas las ocasiones tratando de mejorar la salud del paciente, pero que sin darnos cuenta lo que estamos haciendo en ocasiones es más perjudicial que favorable, porque no solamente le damos resistencia a las bacterias, sino que, hacemos que la flora normal se vuelva un microorganismo comensal, produciendo una infección sobre añadida. Utilizando así de forma inconmensurable tratamientos de mayor costo, más días de estancia hospitalaria, menos espacio para nuevos pacientes, aumento en los días de estancia en UCI y aumento en la morbi-mortalidad de nuestros pacientes. Además este estudio pretende servir de base para demostrar la necesidad de un médico infectólogo que norme y guíe la utilización de antibióticos para así mejorar la sobrevida del paciente y disminuir los costos hospitalarios. 20 Pregunta de investigación: ¿Cuál es el microorganismo más común en las ISQ en cirugía abdominal y su sensibilidad a los antibióticos para realizar el formulario local? Objetivo general Identificar microorganismo más común en las ISQ en cirugía abdominal y su sensibilidad a los antibióticos para realizar el formulario local. Objetivos Específicos: Cuantificar los días de estancia hospitalaria en los pacientes con ISQ Identificar el porcentaje de toma de cultivos en aquellos pacientes con diagnóstico de ISQ Cuantificar la mortalidad atribuida a ISQ Correlacionar la congruencia clínico-terapéutica-microbiológica en aquellos pacientes con ISQ y que cuentan con cultivo y antibiograma. Identificar la susceptibilidad a los antibióticos de acuerdo a la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI). Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo, observacional, sobre ISQ superficial en cirugía abdominal comprendidas en el periodo de noviembre del 2013 a enero del 2016, en el cual estudiamos el sexo, edad, porcentaje de toma 21 cultivos, días de estancia hospitalaria, mortalidad atribuida a ISQ, congruencia clínico-terapéutica-microbiológica, resultado de antibiograma , análisis estadístico descriptivo (promedios, medias, desviaciones estándar, frecuencia y porcentaje), análisis inferencial, Chi cuadrada, T de Student, Kruskall-Wallis Criterios de inclusión: Expediente de Pacientes mayores de 18 años que se intervinieron quirúrgicamente en la región abdominal y que presentaron infección de sitio quirúrgico Expediente Paciente diagnosticados con infección de sitio quirúrgico tanto clínico como por cultivo. Criterios de eliminación Cualquier incidente en los expedientes que impida la evaluación de las variables 22 Tabla 1. Operacionalización de las variables Nombre Tipo Naturaleza Definición conceptual Definición operacional Técnica de medición Unidad de medición Sexo Indepen diente Cualitativa nominal Variable biológica y genética que divide los seres humanos en mujer u hombre. Sexo identificado en los pacientes del estudio Masculino / Femenino Si/no Edad Indepen diente Cualitativa nominal Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo Años cumplidos al momento del estudio. Años Años cumplido s Porcentaj e de toma cultivos Indepen diente Cualitativa nominal Conjunto de organismos microscópicos desarrollados en un laboratorio en una sustancia preparada para favorecer su aparición. Porcentaje de cultivos/ 100% realizados en los pacientes con ISQ Porcentaje de cultivos realizados Más del 80% Días de estancia Hospitala ria Dependi ente Cuantitativa discreta Al número de días transcurridos desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta su egreso Los días de EIH de los pacientes con ISQ Días totales desde el ingreso al egreso Días Mortalida d atribuida a ISQ Dependi ente Cualitativa nominal Número de defunciones por lugar, intervalo de tiempo y causa. Mortalidad atribuible a ISQ registrada como causa de la defunción. Mortalidad hospitalaria Si/No Congruen cia clínico- terapéutic a- microbiol ógica Dependi ente Cualitativa nominal Terapéutica utilizada en ISQ, dirigida especialmente contra el microorganismo encontrado. Uso del resultado del antibiograma en el tratamiento del paciente Más del 85% Si/No Resultad o de antibiogra ma Dependi ente Cualitativa ordinal Método o prueba que determina la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos. Resultado de antibiograma de los cultivos de los pacientes de este estudio A través de la CMI Sensible, intermedi o, resistente y no susceptib le 23 Descripción general del estudio Previa autorización del estudio por el Comité de Enseñanza, se realizó una búsqueda intencionada de todos los pacientes con diagnóstico de infección del sitio quirúrgico en el periodo seleccionado,se tomó como fuentes primarias de información los reportes de vigilancia epidemiológica, los reportes de cultivos del área de bacteriología así como los antibiogramas. Con esos datos se revisaron los expedientes clínicos como otra fuente de información. Además se revisó la congruencia clínico-terapéutica de acuerdo al manejo establecido en el expediente contrastando con el resultado del antibiograma. Se tomó el resultado del antibiograma de acuerdo a lo emitido por el área de Bacteriología que se realiza bajo la técnica de Concentración mínima inhibitoria (CMI) teniendo como resultado el microorganismo involucrado en la infección y el antibiótico como sensible, intermedio, resistente y no susceptible, Todos los datos se capturaron en una hoja de cálculo de Excel, para su posterior análisis. Los datos se analizaron en dos fases: Estadística descriptiva : frecuencias, porcentajes, medias y desviaciones estándar Estadística inferencial: medidas de asociación como chi cuadrada, para las variables cuantitativas usaremos t Student o exacta de Fisher, se calculó la tasa de mortalidad relacionada a la ISQ. 24 Aspectos éticos Estudio con riesgo menor al mínimo, solo revisión de registros y expedientes, no requiere carta de consentimiento informado. Se protegió la confidencialidad de los datos. Este estudio se sometió al Comité de Enseñanza, Investigación, Capacitación y Ética del Benemérito Hospital con Especialidades Juan María de Salvatierra para su evaluación, obteniendo el número de registro 003-003-2016. Resultados En una revisión sistematizada se recolectaron un total de 4,097 cirugías abdominales realizadas en el periodo del 1ro de Noviembre del 2013 al 31 de Enero del 2016, de estas cirugías se encontraron 100 (2.4%) registros que cumplieron con los criterios de inclusión para catalogarlos como infección del sitio quirúrgico, registradas y corroboradas por cultivos positivos. De esta muestra se realizó un estudio descriptivo para identificar el microorganismo más frecuente, la congruencia en el manejo antibiótico y proponer el formulario local de antibiótico. De un total de 100 cultivos positivos, fueron 37 mujeres (37%) y 63 hombres (63%). La edad media general fue de 47.6 años. Cuando revisamos la edad por género se obtuvo una edad media de 41.2±18.1 años en el sexo femenino, comparada con una edad media de 47.2±16.8 años en el sexo masculino. Sin haber diferencia significativa entre los dos géneros. La estancia hospitalaria fue mayor en el sexo masculino (p=0.04). La mortalidad general fue del 7%, presentándose todas en el grupo femenino. 25 Existió una congruencia general para el manejo antimicrobiano del 29% (p=0.03) muy por debajo del estándar recomendado que es de ≥80%. El porcentaje de uso de cultivos fue de 88%, lo ideal es que al 100% de las heridas que presentan datos clínicos de infección de sitio quirúrgico les sea realizado un cultivo y antibiograma, sobre todo en todas las instituciones que no han alcanzado un grado de madurez para conocer la flora local y poder prescribir un antibiótico de manera empírica y que la tasa de éxito sea elevada. Tabla. 2 Comparación por género de variables generales. (n=100) Variable Femenino (n=37) Masculino (n=63) Valor de p* Edad 41.2±18.1 47.2±16.8 0.6 Días de estancia hospitalaria 15.8±12.4 19.7±13.8 0.04 Mortalidad Si 7 (18%) 0 (0) 0.01 No 30 (82%) 63(100%) La edad entre hombres mujeres fue muy similar sin embargo, la estancia hospitalaria global fue mayor en los hombres vs mujeres. Solamente se presentaron defunciones en el género femenino. El promedio de días de estancia hospitalaria en los pacientes que presentaron defunción fue de 20 días vs 13 días en los que no se presentó ninguna defunción. Los microorganismos aislados en estos casos fueron: E coli, S. dysagalactie, Pseudomona, Enterococos, Cándida. 26 Se consideraron como cultivos contaminados un 8% del total, definido como el crecimiento de dos o más microorganismo o la incongruencia en la identificación del germen del Gram vs resultado del cultivo. De 100 cultivos reportados como ISQ se descartaron 23 cultivos por ser contaminados, quedando solamente 77 cultivos no contaminados y que cumplían con los criterios asignados así como uso de antibiograma. Tabla. 3 Distribución de los microorganismos de acuerdo a su frecuencia Microorganismo Frecuencia Porcentaje E. coli blee 25 25% Pseudomona auriginosa 18 18% Enterococcus faecalis 13 13% E. coli 8 8% Cocos Gram Positivos 7 7% Klebsiella pneumoniae blee 3 3% Staphylococcus aureus 3 3% Acinetobacter baumanii 2 2% Enterobacter cloacae 2 2% Staphylococcus coagulasa negativo 2 2% Streptococcus anginosus beta hemolítico 2 2% Bacillus Spp 1 1% Bacilos Gram Negativos 1 1% Candida No albicans 1 1% Candida tropicalis 1 1% Enterococcus faecium 1 1% Levadura geotrichum 1 1% Morganella morganii 1 1% Probable anaerobio 1 1% Proteus mirabilis 1 1% Staphylococcus epidermidis 1 1% Staphylococcus haemolyticus 1 1% Staphylococcus intermedius coagulasa negativo 1 1% 27 Streptococcus Beta Hemolítico 1 1% Streptococcus dysagalactiae 1 1% Streptococcus Spp 1 1% Total 100 100% Los microorganismo encontrados con mayor frecuencia en los cultivos tomados de las infecciones de sitio quirúrgico en orden decreciente fue E. coli blee con un 25%, seguido de Pseudomona aeuriginosa 18% y E. faecalis 13%, obteniendo algunos microorganismos no específicos y solo reportados como cocos Gram positivos sin referir el espécimen. En los 8 cultivos identificados como contaminados ya sea por la presencia de dos o más microorganismos cultivados, o por falta de concordancia del resultado entre el gram y el cultivo estuvieron involucrados: en 4 casos la descripción fue cocos gram positivos, 1 caso Bacillus Spp, 1 caso Streptococcus beta hemolítico, 1 caso E. coli blee, 1 caso bacilos gramnegativos. El 38% de antibióticos que se utilizaron como tratamiento empírico fue en mono terapia, siendo la Ceftriaxona el antibiótico de elección seguido de Levofloxacino, Imipenem, Ciprofloxacino, entre otras. Dos pacientes no tuvieron tratamiento inicial. El 62% del uso de antibiótico fue en doble o triple esquema siendo la combinación más común: Ceftriaxona + Metronidazol y como triple esquema se añadía a los dos previos Amikacina. Las cirugías realizadas en las que se encontraron infección de sitio quirúrgico se engloban en la tabla 4. 28 Tabla 4. Cirugías con ISQ y cultivo positivo Cirugía realizada Numero de cirugías Porcentaje Colecistectomía 14 14% Apendicitis 13 13% LAPE por perforación de víscera hueca 9 9% Colostomía 5 5% Sigmoidectomia 5 5% LAPE con resección de intestino delgado 5 5% Síndrome Bouveret 3 3% LAPE perforación de colon 2 2% Tenckoff 2 2% Ulcera gástrica 2 2% PO plastia abdominal con malla 2 2% Gastrostomía 2 2% Colectomía por Crohn 2 2% LAPE por Ca de sigmoides 2 2% Celulitis de pared 2 2% Nefrectomía 2 2% Fascitis de pared 2 2% LAPE por perforación duodenal 2 2% Colecistectomía más derivación duodenal latero lateral 1 1% LAPE por hematoma en hígado roto 1 1% Histerectomía 1 1% Lesión de colédoco 1 1% 29 Absceso de pared 1 1% Apendicitis Vs EPI 1 1% Manga gástrica 1 1% Fistula pancreática 1 1% LAPE tumor de Recto 1 1% Gastroyeyuno anastomosis 1 1% LAPE por CA colon 1 1% Apendicitis más absceso tubo ovárico 1 1% Plastia inguinal 1 1% Abdomen hostil fistula entero atmosférica 1 1% By Pass Aorto Bifemoral 1 1% LAPE por trombosis mesentérica 1 1% LAPE Laceración hepática 1 1% Perforación diafragmática 1 1% Ileostomía 1 1% Absceso peritoneal 1 1% Reconexión intestinal 1 1% Fistula Biliocutánea 1 1% Fuente: hoja diaria del servicio de cirugía Elespectro de antibiograma cuenta con 25 antibióticos: Ampicilina, Ceftriaxona, Cefotaxima, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ampicilina Sulbactam, Gentamicina, Amikacina, Ciprofloxacino, Levofloxacino, TMP/Sulfametoxazol, Piperacilina/Tazobactam, Cefazolina, Aztreonam, Doxiciclina, Eritromicina, Clindamicina, Amoxiclavulanato, Vancominicina, Linezolid, Bencilpenicilina, Moxifloxacino, Tetraciclina. 30 Gráfico 1. Distribución de sensibilidad bacteriana en casos con Gram y cultivo reportado (n=77) En general el 55% de los microorganismos fueron sensibles a Imipenem, y Amikacina, el 40% a Meropenem, el 37% a Gentamicina, 28% a Ciprofloxacino, 24% a Levofloxacino, 18% a Vancomicina. Solo el 7% de los casos fue sensible a Ceftriaxona. 0 20 40 60 80 100 ciprofloxacino levofloxacino tmp/sulfa cefotaxima, ampicilina sulbactam, imipenem meropenem piperacilina/tazobactam bencilpenicilina eritromicina linezolid doxiciclina Moxifloxacino número de casos A n ti b ió ti co sensible intermedio resistente no reportado 31 Tabla 5 Cuadro básico existente de antibióticos en el Benemérito Hospital con Especialidades Juan María de Salvatierra. Cefalotina Amikacina Cefepime Ampicilina Ceftriaxona Bencil penicilina cristalinica Ciprofloxacino Bencil penicilina Sódica Clindamicina Bencil penicilina Sódica cristalinica Dicloxacilina Benzatinica Bencil penicilina Estreptomicina Vancomicina Gentamicina Trimetropim – Sulfametoxazol Imipenem cilastatina Levofloxacino Fuente: Farmacia del Hospital Siendo estos los medicamentos existentes en farmacia, todos estos se encuentran disponibles en forma intravenosa, disponibles para su uso y son cubiertos por el hospital. Cubriendo solo el 48% del total de antibióticos reportados en los antibiogramas a los cuales los microorganismos presentaron sensibilidad, faltando más de la mitad de los antibióticos que son necesarios para cubrir el 100% de las necesidades del servicio para los pacientes. No contamos en la farmacia del hospital con medicamentos suficientes para cubrir las necesidades de los pacientes que presentan ISQ. Para poder realizar una propuesta de formulario local de antibióticos es necesario contar con el 100% de los resultados de las resistencias bacterianas, así como los 32 resultados de las concentraciones mínimas inhibitorias de éstos, limitación que encontramos para poder emitir la propuesta. Discusión: Un informe del CDC realizado en el 2005 indica que sólo el 41 % de los antibacterianos profilácticos fueron detenidos correctamente dentro de las 24 h siguientes al final de la cirugía. Sólo el 56 % de los pacientes reciben antibiótico 1 h antes de la incisión, y sólo al 41 % de los pacientes que reciben los antibióticos en forma profiláctica se les suspende dentro de las siguientes 24 h. La profilaxis antibacteriana de la herida, cuando es dada correctamente, puede reducir el riesgo de ISQ postoperatorio. Sin embargo, repetidas dosis dadas en el postoperatorio puede aumentar la resistencia antibacteriana en los hospitales. El uso excesivo de agentes antibacterianos contribuye a la resistencia bacteriana. Aunque algunas evidencias sugieren que el uso profiláctico de antibacteriano después del cierre de la herida es innecesarios y deben suspenderse dentro de las 24 h posterior a la cirugía en cirugías no cardíacas y 48h para procedimientos cardiacos. (42) Según la distribución de los gérmenes causantes de las ISQ durante la última década, los más frecuentes siguen siendo Staphylococcus aureus, los coagulasa negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli, pero están aumentando los 33 multirresistentes, posiblemente como reflejo de la mayor gravedad o inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos o del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro. El principal reservorio de los gérmenes que producen las ISQ es la flora endógena, colonización desde focos infecciosos del paciente alejados del sitio quirúrgico. Otra fuente de infecciones es la contaminación exógena a partir del personal de quirófano, del instrumental quirúrgico o del propio quirófano. El tipo de germen causante de la ISQ dependerá de su origen. El conocimiento de dichos factores de riesgo permite prevenir y controlar apropiadamente las infecciones, y adoptar medidas preventivas dirigidas a disminuir la posibilidad de contaminación del sitio quirúrgico (medidas de asepsia y antisepsia), a mejorar el estado general o local del paciente o a evitar la transformación de la contaminación en infección (profilaxis antibiótica). Los factores que pueden influir en la aparición de una ISQ pueden ser atribuibles tanto al paciente (diabetes, nicotinemia, uso de esteroides, desnutrición, estancia hospitalaria preoperatoria prolongada, colonización con Staphylococcus aureus o transfusiones preoperatorias) como a la preparación para la intervención (ducha preoperatoria, rasurado y preparación del campo quirúrgico, lavado de manos del personal quirúrgico o profilaxis antibiótica), a las características del acto quirúrgico (ventilación y limpieza del quirófano, esterilización del material quirúrgico, vestimenta del personal quirúrgico o técnica quirúrgica) o a los cuidados 34 posoperatorios (cuidado de la herida quirúrgica, tanto en régimen de hospitalización como ambulatorio). (43) En relación a los microorganismos que causan infecciones del sitio operatorio se han señalado según la literatura, en orden de frecuencia, al Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa-negativo, enterococo sp, Escherichia coli, Pseudomona aeruginosa, enterobacterias sp. Velázquez y Cols en un estudio realizado en el 2011 en el Hospital de PEMEX en Salamanca Gto. Encontró como principal microorganismo involucrado a Staphylococcus aureus y en más de la mitad de los casos fueron meticilino- resistentes. (44) En un estudio realizado por Ramos-Luces O y cols. reportó una tasa de ISQ del 21.1% siendo E. Coli el microorganismos presente más frecuenté en ISQ seguido de Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter y Pseudomonas (45) Lo cual no coincide con los resultados obtenidos en el presente estudio, ya que el microorganismo encontrado con mayor frecuencia es E. Coli Blee, seguido de Pseudomona Auriginosa y E. Faecalis, que no concuerda con la literatura encontrada, posiblemente por las altas resistencias que se han venido presentando durante los últimos años y debido a la falta de estudios prospectivos o realizados en hospitales en México en los últimos años no se han llevado a cabo. Durante las últimas décadas, las β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) descritas en bacilos gramnegativos han emergido como un mecanismo 35 significativo de resistencia. Las BLEE son enzimas capaces de hidrolizar eficientemente cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima y ceftazidima, entre otras) y monobactámicos (aztreonam) por lo que se han asociado con fallas terapéuticas. Estas enzimas se han diseminado peligrosamente en amplias regiones geográficas y el éxito de esta diseminación se debe probablemente a que el gen de resistencia es frecuentemente transportado en plásmidos auto - transmisibles o móviles, capaces de diseminarse horizontalmente entre e intra especies. Según el reporte del proyecto SENTRY, Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli con fenotipo de BLEE fueron más frecuentes en América Latina, seguida por la región del pacífico occidental, Europa, E.U.A. y Canadá (46) Los microorganismos productores de BLEE frecuentemente son multirresistentes a distintos antimicrobianos, con excepción de los carbapenémicos y cefamicinas. En un estudio prospectivo realizado en el Hospital de Hermosillo Sonora se estudiaron 1 412 aislamientos de los cuales 1 184 (83.9%) fueron E. coli blee y 228 (16.1%) K. pneumoniae blee de los anteriores,239 (44.7%) y 102 (20.2%) correspondieron con aislamientos hospitalarios respectivamente. En el porcentaje acumulado se observó una mayor prevalencia de E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE hospitalarios (31.8 y 35.3%) que comunitarios (14.4 y 0.0%) (p<0.005). Se observó que los productores de BLEE fueron aislados con mayor prevalencia de infecciones urinarias comunitarias (0.0-64.9%) y hospitalarias (0.0-50.0%), seguido de sangre (0.0-26.5%), piel y tejido blando (8.2-17.2%), éstas últimas de 36 origen hospitalario. Los productores de BLEE fueron comúnmente sensibles a los carbapenémicos (94.0-100%) y amikacina (45.0-62.0%). Silva-Sánchez y col. informaron que K. pneumoniae es la enterobacteria productora de BLEE de origen nosocomial con mayor frecuencia de aislamientos (56.0%) en hospitales mexicanos, seguida de Enterobacter cloacae (29.0%) y Escherichia coli (15.0%). En Europa, los productores de BLEE son causantes Frecuentes de infecciones en sangre, tracto urinario, tracto respiratorio, piel y tejido blando. (47) Como se ha ido presentando en los últimos años la resistencia microbacteriana se presenta con mayor frecuencia en los hospitales debido al uso inadecuado de antibióticos y al mal manejo de las heridas, no llevando un adecuado control epidemiológico y generando un subregistro de las mismas infecciones, y un inadecuado seguimiento del paciente en sus 30 días post operatorio, así como llevar medidas de prevención en cuanto al uso desproporcionado de medicamentos de espectro extendido, la falta de aseo de manos y el no control de las áreas blancas como el quirófano. Se deben de adoptar medidas de prevención, llevar un adecuado control sobre las infecciones que se presentan en el paciente quirúrgico y que no se reportan, así como un seguimiento de hasta 30 días como mínimo para vigilancia de las heridas quirúrgicas en un área habilitada y adecuada para la misma. 37 Conclusiones: En el presente estudio se encontró que de un total de 100 cultivos positivos fueron 37 mujeres (37%) y 63 hombres (63%). Solo 77 cultivos cumplieron con los criterios de inclusión, excluyendo al resto por ser contaminación y no contar con antibiograma reportado. La edad media general fue de 47.6 años sin encontrar diferencia significativa entre hombres y mujeres. La estancia hospitalaria fue mayor en el sexo masculino (p=0.04). ). La mortalidad general fue del 7%( todas del sexo femenino). Con una congruencia general para el manejo antimicrobiano del 29% (p=0.03). El porcentaje de uso de cultivos fue de 88%. El microorganismo presente con mayor frecuencia en el grupo de estudió fue E. coli blee con un 25%, seguido de Pseudomona aeuriginosa 18% y E. Faecalis 13%, 8 cultivos fueron identificados como contaminados, en 4 casos la descripción fue cocos gram positivos, 1 caso Bacillus Spp, 1 caso Streptococcus beta hemolítico, 1 caso E. coli blee, 1 caso bacilos gramnegativos. El uso de antibióticos como manejo empírico en el 38% se utilizó como mono dosis, siendo la ceftriaxona el antibiótico de elección, utilizando doble o triple esquema de antibiótico en 62% de los casos, siendo la combinación más común la de ceftriaxona + metronidazol y como triple esquema se añadía a los dos previos Amikacina. La colecistectomía fue la cirugía que más presento ISQ con un 14% seguida de apendicetomía con un 13%. El antibiótico que presento mayor sensibilidad fue Imipenen y Amikacina con 55%, Meropenem 40% y 37% a Gentamicina, solo en 7% presento sensibilidad a Ceftriaxona. 38 Limitaciones del estudio No se logró cumplir al 100% con el objetivo de la tesis ya que no se sabe cuál es el antibiótico de elección en el microorganismo que se presentó con mayor frecuencia en nuestro hospital ( E. coli blee) ya que no contamos con las CMI en el sistema de datos y no podemos elegir cual es el mejor de los 4 antibióticos que presentaron sensibilidad, además de no contar con un cuadro de antibióticos amplio y homogéneo para los antibiogramas. No contamos con un porcentaje fidedigno de toma de cultivos ya que las ISQ no son documentadas o llevadas por algún departamento (epidemiologia o Cirugía General). Para poder emitir un juicio adecuado para el uso óptimo y adecuado de un antibiótico se deberá de cultivar todas las heridas quirúrgicas que se sospeche de infección, así como la vigilancia de las mismas y contar con un área adecuada para poder realizar una correcta vigilancia epidemiológica y ver realmente nuestra tasa de infección de heridas. 39 Bibliografía 1. Selwyn S: Hospital infection: The first 2500 years. J Hosp Infect 1991; 18 (Supl A):5-64. 2. Wangensteen OH, Wangensteen SH, Klinger CF: Infección quirúrgica e histológica. En: "Infecciones quirúrgicas". Simmons RL, Howrd RJ ed. Barcelona: Salvat 1984:3-12. 3. Ehrenkranz NJ, Meakins JL: Surgical infections. En: "Endemic and epidemic hospital infections". Bennet JV, Brachman PS eds. 3ª ed. Boston: Little, Brown and Company 1992:685-710. 4. Trilla A, Mensa J: Perioperative antibiotic prophilaxis. En: "Prevention and control of nosocomial infections". Wenzel RP ed. 2ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins 1993:665-682. 5. 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