Determinação da Classificação de Parkland em Cirurgia Laparoscópica

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO 
DIRECCION DE FORMACIÓN, ACTUALIZACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN 
CIRUGIA GENERAL 
 
 
“DETERMINACION DE LA CLASIFICACION DE PARKLAND Y LA 
OBTENCION DE LA VISION CRITICA DE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES 
SOMETIDOS A COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Y SU RELACION CON 
LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD VESICULAR EN LA SECRETARIA DE 
SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO” 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACION 
CLINICO 
 
PRESENTADO POR 
GABRIEL RANGEL OLVERA 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
CIRUGIA GENERAL 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. JOSE TREJO SUAREZ 
 
- 2020 - 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
DETERMINACION DE LA CLASIFICAC ION DE PARKLAND V LA OBTENCION 
DE LA VISION CRITICA DE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A. 
COLECISTECTOMIA. LAPAROSCOPICA V SU RELACION CON LA 
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD VESICULAR EN A SECRETARIA DE 
SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO 
Autor: Gabriel Rangol Olvor. 
Vo. Bo. 
Dr. Francisco Javier Car 
Profesor Titular d Curso de Especialización 
en rugla General 
Vo. Bo. 
Dra. Ulia Elena Monroy Raml re~ de Arellano. 
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Directora de Formaci6n, Actua ll ción M 'ca e I n~estlg a ción, 
Secretaria de Sall.ld de a Ciudad e México 
 
 
 
DETERMINACION DE LA CLASIFICACION DE PARKLAND Y LA OBTENCION 
DE LA VISION CRITICA DE SEGURIDAD DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A 
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA y SU RELACION CON LA 
SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD VESICULAR EN A SECRETARIA DE 
SALUD DE LA CIUDAD DE MEXICO 
Residente de Cuarto año del Curso de Especialización 
en Cirugía General 
Director del";, Y Medico ad,,,¡o al I Nielo d, CI,,! la Geoeral del Hospl~1 General 
de Xoco. secretaria!e Salud de la Ciudad de México 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
Agradezco de todo corazón a la Universidad Autónoma de México, por permitirme 
regresar a mi alma mater para lograr esta especialidad. A la la Secretaria de Salud de 
la Ciudad de México y todos los hospitales donde pude rotar como residente, donde me 
forje como cirujano, medico y ser humano; donde tuve noches agotadoras, pero 
también fantásticas, donde tuve llantos pero sobre todo mucha alegría y aprendizaje. 
Agradezco a mis profesores y a mis maestros que me apoyaron me brindaron 
conocimiento y que sobre todo bajo su tutela me permitieron realizar la mas grandiosa 
de las especialidades, siendo ejemplo, apoyo y hasta incluso amigos muchos de ellos, 
que espero dios me permita seguir encontrándomelos en este mundo de la Cirugía; 
agradezco también a mis compañeros y Teachers Assistants del curso PPCR que me 
permitieron aprender y practicar cosas que nunca me imagine como la estadística y la 
metodología, fundamentales para realizar esta tesis. Sin embargo, el agradecimiento 
mas grande va para mis pacientes que sin conocerme ponían su vida y sobre todo 
confianza en uno, a esos pacientes y familiares que en un principio me apoyaban hasta 
con una Coca-cola para no dormirme o que confiaron en mi para realizar mi examen de 
tercer año, algo que no hay forma de valorar o pagar mas que dando mi mejor 
esfuerzo. 
 
 
DEDIACATORIAS 
 
Primero que nada dedico esta tesis y residencia a Dios, por haberme permitido 
tener salud para lograr mi sueño; por haberme regalado a mis padres Alicia Olvera 
y Salomon Rangel; a mi mamá que es mi ejemplo, mi todo, mi amiga, mi 
inspiracion, que ha sido siempre mi principal motivadora a seguir adelante… A mi 
jefe que es mi hombre a seguir, mi apoyo, la persona que me ha dado todo y ha 
logrado que nunca me falte nada aunque tenga que dejar de hacer sus cosas para 
apoyarme, el que siempre me ha dado la mano y el empujon para lograr mis 
objetivos… Papás siempre ha sido gracias a ustedes, por ustedes y para 
ustedes!!... A mis hermanos Dano y Salo, mejores compañeros de vida no pude 
tener, porque a pesar de estudiar carreras diferentes tambien me apoyaron 
siempre que los necesitaba, que me permitieron recordar cada momento de mi 
infancia al solo pensar y recordar los momentos que hemos pasado y seguiremos 
pasando. A mis cuatro abuelos (Poncho, Lalo, Carmen y Licha, la persona mas 
linda que conoci) siempre los recuerdo y añoro que hubiera podido haber dado 
más de lo que hoy soy para ayudarlos… Abuela Carmen!!! Ya termine mi 
especialidad!!! Gracias por motivarme aun cuando estabas enferma y apenas 
estaba inciando este camino con el ENARM. A mi Parrino Poncho, por ser un 
ejemplo tambien de siempre sonreir y tratar de dar un buen consejo. 
A mi novia, la mejor compañera de estadio, la mejor colega que me pude 
encontrar en este camino… Gracias por inspirarme, por reconstruirme, por 
apoyarme a retomar mis sueños y a plantearme nuevos!! Gracias por ser la mejor 
compañera de congresos y coautora en todo!! Haz sido parte primordial en mi 
 
carrera y ahora en mi vida… Apenas vamos comenzando y aun nos faltan muchos 
mas sueños que cumplir juntos… Gracias por ser el mejor equipo de trabajo y por 
siempre poder confiar en ti… Te amo!! 
A mis primos, a mis tios por perdonarme los eventos que falte por la residencia… 
A Party Workers y Juego de Trolos por ser mis mejores amigos siempre!!! a pesar 
de que me perdia mucho tiempo por mis guardias, etc… A mis compañeros, a mis 
hermanos de residencia Nalle, Yolik y Martin… ya somos cirujanos!! Mejores 
hermanos de carrera no pude tener, gracias por levantarme o aguantar mis 
marranadas… y tambien esta tesis va dedicada a todas esas personas que no 
creian en mi y que quisieron verme caer, gracias por demostrarme que la 
verdadera competencia es uno mismo!! 
 “Nuestras mejoras obras aun estan por pintarse…” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
I. INTRODUCCION …..………………………………………………… 1 
a) ANTECEDENTES 
b) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
c) JUSTIFICACION 
d) OBJETIVOS 
e) HIPOTESIS 
II. MATERIAL Y METODOS …………………………………………… 10 
a) CRITERIOS DE SELECCÍON 
b) OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES 
c) ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y DESCRIPTIVO 
d) CONSIDERACIONES ÉTICAS 
e) RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS 
III. RESULTADOS………………………………………………………….. 16 
IV. DISCUSIÓN……………………………………………………………… 35 
V. CONCLUSIONES …………………………………………………….. 39 
VI. RECOMENDACIONES..………………………………………………….40 
VII. BIBLIOGRAFíA ………………………………………………………… 41 
 
 
Resumen 
Introducción: A pesar de la cultura de colecistectomía segura(CS) y la Visión 
critica de seguridad(VCS); no ha disminuido la incidencia de la Disrupción de Vía 
Biliar(DVB) durante la colecistectomía laparoscópica(CL); debido a factores como 
la experiencia del cirujano, inflamación severa y anatomía. Existen pocas 
clasificaciones transoperatorias para una CL compleja. El objetivo del estudio es 
determinar la asociacion entre la complejidad de la CL, obtencion de la VCS y las 
variables demograficas de los pacientes sometidos a CL en la SSCDMX. 
Material y Métodos: Es un estudio retrospectivo, transversal y analitico; que evaluo 
201 videos de CL, registrando Parkland, Obtencion de VCS, tiempo total(TT) y al 
corte de las estructuras(TCE), cirugia programada(PR)o urgencia(UR), sus 
complicaciones. 
Resultados: Se analizaron 160(79.6%) mujeres, 41(20.4%) hombres; promedio de 
edad 45.61 años(DS 12.93). De las cuales 104(51.74%) fueron cirugías 
programadas y 97 (48.26%) de urgencia; 5 presentaron disrupción de la vía biliar 
(2.49%) y en 13 (6.47%) hubo necesidad de conversión y en 3 (1.49%) necesidad 
de colecistectomía subtotal. Se encontró una asociación significativa entre el sexo 
masculino (OR 3.87), edad > 45 años (OR 5.15), presencia de comorbilidades (OR 
3.53), antecedente de pancreatitis (OR 2.68) y presentar un Parkland >3; así como 
riesgo de presentar sangrado >100cc (OR 7.8), Tiempo de disección > 20min (OR 
7.55), tiempo total >60min (OR 6.45), conversión (OR 8.32) y utilización de drenaje 
(OR 3.77). 
Conclusión: A pesar de la difusión de la cultura de CS, el presente demuestra que 
el porcentaje de obtención de VCS satisfactoria ronda apenas la decima parte, 
 
tanto en CP y UR, y sin tener relación con el grado objetivo de complejidad y 
variables demográficas; la cual puede estar relacionada con la mayor incidencia 
de DVB comparada con la literatura. por lo que es primordial incrementar la 
difusión de estos conceptos en los hospitales escuela de nuestra red. 
 
Palabras claves: Colecistectomía laparoscópica, Clasificación de Parkland, Visión 
Critica de Seguridad, Disrupción de Via Biliar. 
 
 
Introducción 
Antecedentes 
La enfermedad vesicular afecta a mas de 20 millones de personas en Estados 
Unidos (1), provocando que la colecistectomía laparoscópica (CL) sea uno de los 
procedimientos mas realizados por los cirujanos generales (2); realizándose mas 
de 700,000 procedimientos anuales en EU (3). 
A pesar de los beneficios existe un aparente aumento en el riesgo de disrupción 
de la Vía biliar (DVB) comparado con el abordaje abierto (0.3-0.5 VS 0.1%) (4-6) 
aumentando seis veces más en frecuencia (7); con un calculo aproximado de 
3000 casos de DVB compleja cada año en EU, las cuales tienen una mortalidad a 
un año de 1.7–3.9 % [8,9],además de un aumentado tiempo de estancia, costo, 
necesidad de reintervención y/o hospitalizaciones [10, 11 ]. 
La principal causa de DVB es la confusión entre el conducto biliar común (CBC) 
con el cístico (12). La lesión típica es el corte del CBC con la vesícula, con o sin 
lesión vascular concomitante [13]. La fusión biliar y la contracción biliar pueden 
ocurrir secundario a una inflamación crónica o aguda, llevando a una fusión de la 
pared lateral del conducto hepático común a la vesícula; anteriormente se ha 
propuesto la disección cercana al final de la vesicular para identificar el cístico 
(técnica infundibular) puede llevar a la confusión de dichas estructuras (14). La 
visión critica de seguridad introducida por Strasberg y colaboradores en 1995 es 
un método de identificación ductal que tiene como objetivo replicar el método 
utilizado en el abordaje abierto. Esta visión tiene tres componentes: 
• Disección del triangulo hepatocistico de su tejido graso y fibroso. 
1 
 
• Identificación de dos estructuras y solo dos estructuras (conducto cístico y 
arteria cística) que entran a la vesícula 
• Disección de la vesícula del lecho hepático exponiendo al menos el tercio 
inferior de la placa cística. (14,15,16) 
Para asegurarse de que se está logrando una disección suficiente, Sanford y 
Strasberg
 
desarrollaron un método de calificación mediante fotodocumentación. 
Calificar la VCS con los lineamientos propuestos por Sanford y Strasberg nos 
permite estandarizar el procedimiento de la colecistectomía laparoscópica para 
evitar por completo la lesión de la vía biliar, y documentar de manera permanente 
mediante fotografías la disección completa. 
La fotodocumentación Doublet debe proporcionar las ventajas dinámicas que la 
cirugía laparoscópica permite. Se califica mediante dos fotografías, ya que es el 
método permanente, accesible y económico que se encuentra disponible para su 
fácil reproducción. Se debe tomar la calificación más alta de cada criterio entre las 
dos perspectivas, con la finalidad de distinguir de manera suficiente la disección 
objetivo. Si se logra la calificación suficiente, 5 puntos o más, entonces significa 
que las estructuras ya son bien distinguidas en alguna perspectiva, y que la VCS 
está bien identificada (tabla I). (17) 
 
2 
 
Tabla I. Criterios para la fotodocumentación de la obtención critica de seguridad. 
(adaptada de Sanford y cols.) 
 
A pesar de esto no existe evidencia nivel 1 que demuestre la eficacia de la VCS 
(debido al numero necesario para discriminar entre una incidencia de 0.4 y 0.1%, 
el cual lo vuelve prohibitivo) sin embargo existe mucha otra literatura que la 
respalda para evitar la DVB [18-21]. Cabe destacar que la VCS es solo un punto 
de la cultura de Colecistectomía segura. Una cultura que tiene como pivote la 
seguridad en el manejo de la enfermedad vesicular benigna (22). 
A pesar de esta cultura y la popularización de la VCS desde 1995 no han existido 
cambios en la incidencia de la DVB; por lo que se piensa que esta incidencia no 
esta relacionada a la curva de aprendizaje de los cirujanos (23). 
3 
 
Se cree que la VCS no es universalmente utilizada por los cirujanos y/o 
residentes; muchas veces por la mayor facilidad de la técnica infundibular, la cual 
fracasa al no proteger al cirujano y al paciente. A pesar de que la VCS es mas 
difícil de obtener, alerta al cirujano cuando la inflamación severa esta presente 
(24). 
Esta inflamación severa provoca que no todas las CL sean iguales, ya que las 
diferencias en la anatomía y el proceso inflamatorio ocasionan variantes en dicho 
procedimiento; se ha relacionado que entre mayor inflamación, hay mas 
incidencia de conversión y lesiones iatrogénicas (25). Durante este procedimiento 
existen además otras variables como la experiencia del cirujano, realización por 
médicos residentes, comorbilidades entre otras que lo pueden volver un 
procedimiento complejo, alejado del “huevo azul” fácil para realizarlo. 
Se requiere una estratificación adecuada y confiable de la severidad de la 
enfermedad vesicular que sea fácil de implementar y reproducible a nivel mundial. 
Se han desarrollado múltiples escalas, sin embargo la mayoría son basados en 
hallazgos clínicos y pocos incluyen hallazgos intraoperatorios, muchos de los 
cuales son complejos con varias variables y grados, lo que limita su utilización 
(26). La Clasificación de Parkland muestra una Correlación Intracategorica entre 
los evaluadores (ICC) de 0.804, la cual demuestra una fuerte relación entre los 
resultados y los evaluadores. Casos avanzados deben ser considerados como 
avanzados para residentes y adscritos (27), además de justificar el tiempo 
quirúrgico en las instituciones, por lo que la clasificación de Parkland es una 
escala simple, confiable que caracteriza la complejidad de la cl basado en su 
anatomía e inflamación (Tabla II y Figura 2). 
4 
 
 
 
5 
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Figura 1. Imágenes trasnoperatorias de los diferentes grados de la Clasificaciónde Parkland 
Planteamiento del problema 
¿Cuáles son los valores de la Clasificación de Parkland y el cumplimiento de la 
Visión critica de seguridad; y su relación con las diferentes variables quirúrgicas y 
demográficas de los pacientes sometidos a Colecistectomía Laparoscópica en la 
Secretaria de Salud de la Ciudad de México? 
 
6 
 
Justificación 
Hoy en día no se tiene un registro objetivo de la severidad de la enfermedad 
vesicular tanto programada como de urgencia, ni del cumplimiento de la VCS y la 
cultura de colecistectomía segura en los Hospitales pertenecientes a la Secretaria 
de Salud de la Ciudad de México. El poco conocimiento de las clasificaciones 
intraoperatorias para evaluar la severidad de la enfermedad vesicular y la 
puntuación para el cumplimiento de la visión critica de seguridad por parte de los 
médicos residentes y cirujanos de nuestros hospitales provocan una falta de 
registro de esta entidad. La combinación de una educación enfocada a la cirugía 
segura y el registro de la calidad en la obtención de la VCS, podría mejorar el 
cumplimiento de dicha técnica de disección, de una forma rápida, fácil y 
reproducible con el fin de disminuir la incidencia de complicaciones durante este 
común procedimiento en nuestros hospitales escuela. 
Objetivos 
Objetivo General 
• Determinar los valores de la Clasificación de Parkland y la obtención de la 
Visión critica de Seguridad de los pacientes sometidos a colecistectomía 
laparoscópica en la Secretaria de Salud de la Ciudad de México. 
 
7 
 
Objetivos específicos 
• Determinar las diferencias en las variables demográficas y operatorias, así 
como la clasificación de Parkland y la obtención de la Visión Critica de 
Seguridad entre las cirugías programadas y de urgencia. 
• Determinar las diferencias en las variables demográficas y operatorias, así 
como la clasificación de Parkland entre las colecistectomías con obtención 
de una Visión critica de Seguridad satisfactoria satisfactorias y no 
satisfactorias. 
• Determinar los factores asociados a la presencia de una Clasificación de 
Parkland alta (mayor o igual a 3 puntos) en la muestra analizada. 
• Determinar los factores asociados a la obtención de una Visión critica de 
Seguridad satisfactoria en la muestra analizada. 
Hipótesis 
• Hipótesis Principal: 
o H0. No existe asociación entre la Clasificación de Parkland, las 
variables registradas y la obtención de la Visión critica de Seguridad. 
o Halt. Existe asociación entre la Clasificación de Parkland, las 
variables registradas y la obtención de la Visión critica de Seguridad. 
• Hipótesis Secundaria 1: 
o H0. No existe diferencia entre las cirugías programadas y de 
urgencia en las variables demográficas, quirúrgicas, Clasificación de 
Parkland y la obtención de la Visión critica de Seguridad. 
8 
 
o Halt. Existe diferencia entre las cirugías programadas y de urgencia 
en las variables demográficas, quirúrgicas, Clasificación de Parkland 
y la obtención de la Visión critica de Seguridad. 
• Hipótesis Secundaria 2: 
o H0. No existe diferencia entre las colecistectomías laparoscópicas 
con obtención satisfactoria y no satisfactoria de la obtención de la 
visión critica de seguridad en las variables demográficas, 
quirúrgicas, Clasificación de Parkland. 
o Halt. Existe diferencia entre las colecistectomías laparoscópicas con 
obtención satisfactoria y no satisfactoria de la obtención de la visión 
critica de seguridad en las variables demográficas, quirúrgicas, 
Clasificación de Parkland.. 
 
9 
 
Material y métodos 
Se llevo a cabo un estudio descriptivo, de corte transversal, retrospectivo, 
observacional y comparativo. En el área de investigación clínica. El tipo de 
muestreo fue de tipo cualitativo por conveniencia del universo finito que 
representa todos los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en la 
Secretaria de Salud de la Ciudad de México. 
Criterios de Selección 
Para la selección de los pacientes se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de 
selección: 
Criterios de inclusión: Todos los pacientes sometidos a colecistectomía 
laparoscópica en la Secretaria de Salud de la Ciudad de México. 
Criterios de no inclusión: Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 
que no se cuente o se obtenga la grabación del procedimiento laparoscópico 
Criterios de interrupción: Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica 
cuya grabación del procedimiento laparoscópico presente fallas en la misma o 
problemas de visualización. 
Criterios de eliminación: Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica que 
cuenten con grabación pero no se cuenten con los datos completos en el 
expediente. 
Operacionalización de las variables 
Se registraron las siguientes variables (Tabla III): 
 
10 
 
Tabla 3. Operacionalizacion de las variables registradas 
 
11 
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Para la recolección de datos tanto de la grabación del procedimiento 
laparoscópico y del expediente se utilizo una hoja de recopilación de datos (Figura 
2), la cual se folio para el adecuado seguimiento y reconocimiento de las 
grabaciones y expediente de cada paciente; procedimiento realizado por el 
investigador principal, evitando la variabilidad interobservador y disminuir el error 
en la medición. 
 
Figura 2. Hoja de recopilación de datos 
Posteriormente se realizo la recopilación de dicha información en una base de 
datos de Excel (Figura 3), la cual se codifico e importo al software estadístico 
STATA 14, para su análisis estadístico. 
12 
 
 
Figura 3. Muestra de base de datos codificada en Excel. 
Análisis estadístico y descriptivo: 
Una vez codificadas las variables y construida la base de datos se realizaron los 
siguientes análisis: 
Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y relativas y 
las variables cuantitativas se expresaron con medidas de tendencia central 
(media, median y moda) y de dispersión (DS, varianza y rango) para la 
descripción de los aspectos demográficos y del resto de las diferentes variables 
obtenidas. Se estableció una significancia estadística de 0.05 y un intervalo de 
confianza al 95%, y se asumió la distribución normal de los datos debido al 
teorema del limite central gracias al tamaño de muestra obtenida. 
Posteriormente se realizo un análisis estadístico para determinar la existencia de 
diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes sometidos a 
colecistectomía laparoscópica de urgencia o programada y entre las 
colecistectomías laparoscópicas satisfactorias o no (según el puntaje de 
“Doublet”); utilizando en las variables cuantitativas T de Student y Chi cuadrada 
para variables cualitativas. Posteriormente se realizo una regresión logística 
bivariada para determinar los factores de riesgo y su razón de momios para la 
13 
 
obtención de una colecistectomía satisfactoria y la presentación de un Parkland 
alto. 
Consideraciones éticas 
Este estudio se lleva a cabo bajo las consideraciones éticas indicadas en la Ley 
General de Salud, Titulo segundo “De los aspectos éticos de la investigación en 
seres humanos” 
Capitulo I: 
• Articulo 17 señala: Investigación sin riesgo: Son los estudios que emplean 
técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquéllos 
en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada 
en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales delos individuos que 
participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, 
entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le 
identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta 
• Articulo 23 señala: Tratándose de investigaciones sin riesgo, podrá 
dispensar al investigador la obtención del consentimiento informado, por tal 
motivo no se utilizara. 
Recursos materiales y humanos 
Dentro de los recursos materiales y humanos, se utilizo lo siguiente: 
• Hoja de recolección de datos 
• Expedientes clínicos 
• 500 hojas papel bond tamaño carta 
• Lápiz numero 2 de grafito 
14 
 
• Dos bolígrafos tinta variable 
• 1 investigador principal para el análisis de resultados y para recolección de 
datos, 1 asesor de tesis. 
• MacBook Air para recolección y análisis estadístico 
• Programa STATA 14 para MacBook 
• Impresora, 2 cartuchos de tinta. 
• USB de 8Gb para respaldo de información. 
 
 
15 
 
Resultados 
Durante el estudio se obtuvieron 327 grabaciones de colecistectomías 
laparoscópicas de diferentes hospitales de la Secretaria de Salud de la Ciudad de 
México; de los mismos no se incluyeron 94 grabaciones debido a problemas en la 
grabación (fallo en la señal, falta del cierre correcto de la grabación en el disco 
compacto, ruptura de los discos e imposibilidad para su lectura debido a daños 
propios del disco compacto). De las 233 grabaciones adecuadas para el análisis 
del procedimiento laparoscópico se eliminaron 32 grabaciones debido a 
problemas con la información en el expediente clínico restando 201 pacientes 
sometidos a colecistectomía laparoscópica en los diferentes hospitales de la 
Secretaria de Salud de la Ciudad de México (figura 4). 
 
Figura 4. Diagrama de flujo del estudio. 
16 
 
De la muestra analizada 160 fueron de sexo femenino (79.6%), 41 (20.4%) del 
sexo masculino; con un promedio de edad en toda la muestra de 45.61 años (DS 
12.93) (Rango de 19-81). Se analizaron 104 (51.74%) cirugías programadas y 97 
(48.26%) de urgencia; las cuales se realizaron en el turno matutino 165 (82.98%), 
vespertino 24 (11.94%), nocturno 8 (3.98%) y 4 (1.99%). Del total de población 
118 (58.71%) no presentaron comorbilidades registradas en el expediente, siendo 
83 (41.29%) las que si las presentaron. Del toda la muestra 138 (68.66%) no 
presentaban antecedente de pancreatitis aguda de origen biliar previa o remitida, 
siendo 63 (31.34%) las que si presentaban dicho antecedente, de la misma forma 
60 (29.85%) presentaban antecedente de cirugía previa abdominal y 141 
(70.15%) no lo presentaban (tabla IV). 
Tabla IV. Características demográficas generales de la muestra 
Sexo 
Femenino 160 (79.6%) 
Masculino 41 (20.4%) 
Edad 
Promedio (años) 45.61 (DS 12.93) (19-81) 
Tipo de Cirugía 
Programada 104 (51.74%) 
Urgencia 97 (48.26%) 
Turno 
Matutino 165 (82.98%) 
Vespertino 24 (11.94%) 
Nocturno 8 (3.98%) 
Fin de Semana 4 (1.99%) 
Comorbilidades 
No 118 (58.71%) 
Si 83 (41.29%) 
No. De Comorbilidades 
0 115 (57.21%) 
17 
 
1 57 (28.36%) 
2 20 (9.95%) 
3 9 (4.48%) 
Antecedente de Pancreatitis 
No 138 (68.66%) 
Si 63 (31.34%) 
Cirugía previa 
No 141 (70.15%) 
Si 60 (29.85%) 
De las variables propias de la cirugía; en 100 (49.75%) se utilizaron 3 puertos 
laparoscópicos y en 101 (50.25%) 4 puertos; su posición fue triangular en 186 
(92.54%), mientras que en 15 (7.46%) se colocaron sobre la línea media. El 
diagnostico prequirugico principal fue la Colecistitis crónica litiasica (CCL) en 102 
(50.75%), seguido de la Colecistitis crónica litiasica agudizada en 98 (48.76%) y 
solamente un caso de discinesia vesicular; de los postquirúrgicos el mas 
frecuente fue la CCL (73, 36.5%), seguida del empiema vesicular (53, 26.37%) y 
del hidrocolecisto (25, 12.5%). Dentro de las complicaciones; 5 presentaron 
disrupción de la vía biliar (2.49%) y en 13 (6.47%) hubo necesidad de conversión 
y en 3 (1.49%) necesidad de colecistectomía subtotal (Tabla V). 
Tabla V. Características quirúrgicas Generales (segunda Parte) 
Numero de Puertos 
3 100 (49.75%) 
4 101 (50.25%) 
Posición de trocares 
Triangular 186 (92.54%) 
Línea Media 15 (7.46%) 
Drenaje 
No 53 (26.37%) 
Si 148 (73.64%) 
Diagnostico Prequirugico 
CCL 102 (50.75%) 
CCL A 98 (48.76%) 
18 
 
Discinecia Vesicular 1 (0.5%) 
Diagnostico Postquirúrgico 
Discinecia Vesicular 1 (0.5%) 
Colelitiasis 22 (11%) 
CCL 73 (36.5%) 
Colecistitis Aguda 17 (8.5%) 
Hidrocolecisto 25 (12.5%) 
Empiema Vesicular 53 (26.37%) 
Colasco 10 (5%) 
Complicaciones 
DVB 5 (2.49%) 
Conversión 13 (6.47%) 
Colecistectomía Subtotal 3 (1.49%) 
Al comparar las variables registradas entre la cirugía programada y la de 
urgencia; se encontró diferencia estadísticamente significativa en el sexo, siendo 
mas frecuente en el varón la cirugía de urgencia (28, 68.29%) (p=0.004), el 
promedio de edad también fue significativamente mayor en la cirugía de urgencia 
(50.49, DS 11.15; IC 95% 48.24-52.74) (<0.001), la cirugía programada se realizo 
principalmente en el turno matutino (93, 56.36%) (p=0.002). 
Tabla VI. Características demográficas por Tipo de Cirugía 
(Parte uno) 
Sexo 
 Programada Urgente p 
Femenino 91 (87.5%) 69 (43.12%) 
0.004 
Masculino 13 (31.71%) 28 (68.29%) 
Edad 
Promedio (años) 
41.05 (DS 12.85) 
(CI 95%38.55-
43.55) 
50.49 (DS 11.15) 
(CI 95% 48.24-
52.74) 
<0.001 
Turno 
Matutino 93 (56.36%) 72 (43.64%) 
0.002 
Vespertino 11 (45.83%) 13 (54.17%) 
Nocturno 0 (0%) 8 (100%) 
Sabatino 0 (0%) 4 (100%) 
19 
 
Comorbilidades 
No 78 (66.1%) 40 (33.9%) 
<0.001 
Si 26 (31.33%) 57 (68.67%) 
Numero de Comorbilidades 
0 76 (66%) 39 (34%) 
<0.001 
1 17 (29.82%) 40 (70.18%) 
2 8 (40%) 12 (60%) 
3 3 (33.33%) 6 (66.67%) 
Antecedente de Pancreatitis 
No 75 (54.35%) 63 (45.65%) 
0.274 
Si 29 (46.03%) 34 (53.97%) 
Cirugía previa 
No 81 (57.45%) 60 (42.55%) 
0.013 
Si 23 (38.33%) 37 (61.67%) 
Además de que fue estadísticamente significativamente mayor en el grupo de 
cirugía de urgencia la presencia de comorbilidades (57, 68.67%) (p=<0.001) y 
cirugía previa (37, 61.67%) (p=0.13). Posterior a la cirugía fue significativamente 
mayor el uso de drenaje en la cirugía de urgencia (81, 54.73%)(p=0.002); sin 
embargo no se encontró diferencia en cuanto a la presencia de DVB, conversión o 
colecistectomía subtotal (tabla VI y VII). 
Tabla VII. Características quirúrgicas por tipo de cirugía 
(Parte dos) 
 Programada Urgente p 
Numero de Puertos 
3 58 (58%) 42 (42%) 
0.077 
4 46 (45.54%) 55 (54.46%) 
Posición de trocares 
Triangular 94 (50.54%) 92 (49.46%) 
0.229 
Línea Media 10 (66.67%) 5 (33.33%) 
Drenaje 
No 37 (69.81%) 16 (30.19%) 0.002 
20 
 
Si 67 (45.27%) 81 (54.73%) 
Diagnostico Postquirúrgico 
Discinecia Vesicular 1 (100%) 0 (0%) 
<0.001 
Colelitiasis 21 (95.45%) 1 (4.55%) 
CCL 72 (98.63%) 1 (1.37%) 
Colecistitis Aguda 2 (11.76%) 15 (88.24%) 
Hidrocolecisto 3 (12%) 22 (88%) 
Empiema Vesicular 4 (7.55%) 49 (92.45%) 
Colasco 1 (10%) 9 (90%) 
Complicaciones 
DVB 2 (40%) 3 (60%) 0.595 
Conversión 4 (30.77%) 9 (69.23%) 0.118 
Colecistectomía 
Subtotal 
0 (0%) 
3 (100%) 
0.071 
En cuanto a la frecuencia del puntaje de Parkland en cada grupo y el promedio del 
mismo entre los grupos en ambos se encontró diferencia significativa (<0.001); al 
igual que en el sangrado promedio, tiempo al engrapado de las estructuras y el 
tiempo total de laparoscopía (<0.001) (tabla VIII). 
Tabla VIII. Características quirúrgicas por tipo de cirugía (Parte 3) 
 Programada Urgente p 
Parkland 
1 20 (95.24%) 1 (4.76%) 
<0.001 
2 54 (94.74%) 3 (5.26%) 
3 22 (35.48%) 40 (64.52%) 
4 6 (15.79%) 32 (84.21%) 
5 2 (8.7%) 21 (91.3%) 
21 
 
Promedio 
2.19 (DS 
0.88)(2.02-2.36) 
3.71 (DS 0.87)(3.53-3.88) 0.001 
Sangrado 
Promedio (cc) 
89.75 (DS 102.47) 
(68.82-109.68) 
149 (DS 79.77) (105.26-
132.19) 
<0.001 
Tiempo al engrapado de estructuras 
Promedio (min) 
17.08 (DS 
11.77)(14.79-19.37) 
27.1 (DS16.88)(23.7-
30.5) 
<0.001 
Tiempo total de procedimiento laparoscópico 
Promedio (min) 
46.85 (DS 
21.11)(42.74-50.96) 
67.44 (DS 27.75)(61-85-
73.03) 
<0.001 
 
Figura 5. Grafica de Barras del Resultado de la Clasificación de Parkland según el 
tipo de Cirugía (X) Parkland y tipo de Cirugía (Y) Numero de pacientes 
20
1
54
3
22
40
6
32
2
21
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
1 2 3 4 5
Parkland	segun	el	Tipo	de	Cirugía
22 
 
Sin embargo, solamente se encontró diferencia en cuanto al puntaje de obtención 
de la VCS en el promedio de la visualización posterior (p=0.001) y no así al 
comparar la frecuencia de los puntajes entre los grupos y los otros dos promedios 
(tabla IX) 
Tabla IX. Características quirúrgicas por tipo de cirugía (parte 4) 
 Programada Urgente p 
Anterior 
0 40 (30.46%) 28 (28.87%) 0.14 
1 19 (18.27%) 17 (17.53%) 
2 15 (14.42%) 27 (27.84%) 
3 13 (12.5%) 5 (5.15%) 
4 6 (5.77%) 8 (8.25%) 
5 5 (4.81%) 4 (4.12%) 
6 6 (5.77%) 8 (8.25%) 
Promedio 1.66 (DS 1.83)(1.3-2) 
1.91 (DS 1.85)(1.54-
2.29) 
0.329 
Posterior 
0 48 (46.15%) 38 (39.18%) 
0.545 
1 17 /16.35%) 22 (22.68%) 
2 19 (18.27%) 17 (17.53%) 
3 10 (9.62%) 6 (6.19%) 
4 4 (3.85%) 6 (6.19%) 
5 1 (0.96%) 4 (4.12%) 
6 5 (4.81%) 4 (4.12%) 
Promedio 
0.22 (DS 0.41)(.0.14-
0.3) 
0.38 (DS 0.48)(0.28-
0.47) 
0.012 
Doublet 
0 41 (39.42%) 28 (28.87%) 
0.163 
1 19 (18.27%) 17 (17.53%) 
2 14 (13.46%) 26 (26.8%) 
3 13 (12.5%) 6 (6.19%) 
4 6 (5.77%) 8 (8.25%) 
5 5 (4.81%) 4 (4.12%) 
6 6 (5.77%) 8 (8.25%) 
Promedio 1.64 (DS 1.83)(1.28-2) 1.92 (DS 1.85)(1.55-2.3) 0.27 
 
23 
 
 
Figura 6. Grafica de Barras del Resultado del Doublet según el tipo de Cirugía (X) 
Doublet y tipo de Cirugía (Y) Numero de pacientes 
Al comparar los grupos de las colecistectomías satisfactorias y no satisfactorias 
solamente se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar el 
tiempo al engrapado de las estructuras; 20.66 (DS 14.7)(18.48-22.83) VS 31.65 
(DS 16.41)(24.55-38.75) (p=<0.001) (tabla X,XI, XII y XIII) 
Tabla X. Características demográficas por Colecistectomía Satisfactoria 
(parte uno) 
 No Satisfactoria Satisfactoria p 
Sexo 
Femenino 145 (90.62%) 15 (9,38%) 
0.159 
Masculino 34 (82.93%) 7 (17.07%) 
Edad 
Promedio 
(años) 
45.62 (DS 
12.54)(43.77-47.47) 
45.54 (DS 16.08)(38.41-
52.67) 
0.97 
Turno 
Matutino 148 (89.7%) 17 (10.3%) 
0.089 Vespertino 22 (91.67%) 2 (8.33%) 
Nocturno 7 (87.5%) 1 (12.5%) 
41
28
19 17 14
26
13 6 6 8 5 4 6 8
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
Pr
og
ra
m
ad
a
Ur
ge
nc
ia
0 1 2 3 4 5 6
Doublet	segun	tipo	de	Cirugía
24 
 
Sabatino 2 (50%) 2 (50%) 
Comorbilidades 
No 107 (90.68%) 11 (9.32%) 
0.379 
Si 72 (86.75%) 11 (13.25%) 
Numero de comorbilidades 
0 104 (90.43%) 11 (9.57%) 
0.207 
1 52 (91.23%) 5 (8.77%) 
2 15 (75%) 5 (25%) 
3 8 (88.89%) 1 (11.11%) 
Antecedente de Pancreatitis 
No 123 (89.13%) 15 (10.87%) 
0.959 
Si 56 (88.89%) 7 (11.11%) 
Cirugía previa 
No 128 (90.78%) 13 (9.22%) 
0.23 
Si 51 (85%) 9 (15%) 
 
Tabla XI. Características quirúrgicas por Colecistectomía satisfactoria 
(Doublet mayor o igual a 5) (parte dos) 
 No Satisfactoria Satisfactoria p 
Numero de Puertos 
3 91 (91%) 9 (9%) 
0.379 
4 88 (87.13%) 13 (12.87%) 
Posición de trocares 
Triangular 165 (88.71%) 21 (11.29%) 
0.581 
Línea Media 14 (93.33%) 1 (6.67%) 
Drenaje 
No 46 (86.79%) 1 (13.21%) 
0.539 
Si 133 (89.86%) 15 (10.14%) 
Diagnostico Postquirúrgico 
Discinecia Vesicular 1 (100%) 0 (0%) 
0.53 
Colelitiasis 20 (90.91%) 2 (9.09%) 
25 
 
CCL 65 (89.04%) 8 (10.96%) 
Colecistitis Aguda 17 (100%) 0 (0%) 
Hidrocolecisto 21 (84%) 4 (16%) 
Empiema Vesicular 45 (84.91%) 8 (15.09%) 
Colasco 10 (100%) 0 (0%) 
Complicaciones 
DVB 5 (100%) 0 (0%) 0.427 
Conversión 12 (92.31%) 1 (7.69%) 0.698 
Colecistectomía 
Subtotal 3 (100%) 0 (0%) 0.541 
 
Tabla XII. Características quirúrgicas por Colecistectomía satisfactoria 
(Doublet mayor o igual a 5) (parte tres) 
 No Satisfactoria Satisfactoria p 
Parkland 
1 19 (90.48%) 2 (9.52%) 
0.095 
2 53 (92.98%) 4 (7.02%) 
3 57 (91.94%) 5 (8.06%) 
4 29 (76.32%) 9 (23.68%) 
5 21 (91.3%) 2 (8.7%) 
Promedio 2.88 (DS 1.16)(2.71-3.05) 3.22 (DS 1.15)(2.71-3.73) 0.197 
Sangrado 
Promedio (cc) 117.55 (DS 77,.95)(106-
129) 
127.82 (DS 190)(45.58-
210) 
0.633 
Tiempo al engrapado de estructuras 
Promedio (min) 20.66 (DS 14.7)(18.48-
22.83) 
31.65 (DS 16.41)(24.55-
38.75) 
0.001 
Tiempo total de procedimiento laparoscópico 
Promedio (min) 55.51 (DS 25.69)(51.71-
59.31) 
66.65 (DS 31.42)(53.06-
80.23) 
0.058 
26 
 
 
Figura 7. Grafica de Barras de los diagnósticos postquirúrgicos por 
Colecistectomía satisfactoria y no satisfactoria. (X) Diagnósticos postquirúrgicos 
(Y) Numero de pacientes 
Tabla XIII. Características quirúrgicas por Colecistectomía satisfactoria 
(Doublet mayor o igual a 5) (parte cuatro) 
 No Satisfactoria Satisfactoria p 
Anterior 
0 68 (100%) 0 (0%) 
0.14 
 
 
 
 
 
 
1 36 (100%) 0 (0%) 
2 42 (100%) 0 (0%) 
3 18 (100%) 0 (0%) 
4 14 (100%) 0 (0%) 
5 0 (100%) 9 (100%) 
6 0 (100%) 14 (100%) 
Promedio 1.31 (DS 1.31)(1.1-
1.5) 
5.60 (DS .49)(5.41-
5.85) 
<0.001 
Posterior 
0 86 (100%) 0 (0%) 
0.545 
1 38 (97.44%) 1 (2.56%) 
0
10
20
30
40
50
60
70
No	Sat. Sat. No	Sat. Sat. No	Sat. Sat. No	Sat. Sat. No	Sat. Sat. No	Sat. Sat. No	Sat. Sat.
Discinecia	VesicularColelitasis CCL Colecistitis	AgudaHidrocolecistoEmpiema	VesicularColasco
Diagnostico	Postquirurgico
27 
 
2 34 (94.44%) 2 (5.56%) 
3 14 (87.5%) 2 (12.5%) 
4 6 (60%) 4 (40%) 
5 0 (100%) 5 (100%) 
6 0 (100%) 9 (100%) 
Promedio 0.28 (DS 0.45)(0.21-
0.34) 
0.43 (DS 0.5)(0.21-
0.65) 
0.13 
Doublet 
0 41 (39.42%) 0 (0%) 
0.163 
1 19 (18.27%) 0 (0%) 
2 14 (13.46%) 0 (0%) 
3 19 (100%) 0 (0%) 
4 14 (100%) 0 (0%) 
5 0 (0%) 4 (4.12%) 
6 0 (0%) 8 (8.25%) 
Promedio 1.3 (DS 1.31)(1.11-
1.5) 
5.63 (DS 0.49)(5.41-
5.85) 
0.0001 
Resultados que concordaron con el análisis bivariada y de regresión logística al 
analizar los factores relacionados con una colecistectomía satisfactoria, ya que 
solo se encontró significancia estadística y con un OR de 2.76 al tiempo de 
engrapado mayor a 20 minutos (IC 1.11-6.84, p=0.029)(tabla 14). 
Tabla 14. Análisis bivariada de los factores relacionados a una 
colecistectomía satisfactoria (Doublet mayor o igual a 5) 
Factor OR IC 95% p 
Sexo masculino 1.85 0.75-4.85 0.21 
Edad mayor a 45 años 0.92 0.38-2.22 0.862 
Cirugía de urgencia 1.19 0.50-2.84 0.69 
2 o mas Comorbilidades 2.37 0.85-6.65 0.099 
1 1.11 0.38-3.17 0.842 
2 3.15 0.96-10.33 0.058 
3 1.18 0.13-10.34 0.88 
Antecedente de Pancreatitis 0.95 0.38-2.44 0.921 
Cirugía previa 1.96 0.811-4.78 0.134 
Parkland de 3 o mas 1.51 0.59-3.87 0.384 
2 0.91 0.16-5.11 0.918 
3 0.83 0.14-4.65 0.835 
28 
 
4 2.94 0.57-15.16 0.196 
5 0.9 0.11-7.06 0.924 
Sangrado mayor a 100cc 0.64 0.26-1.54 0.322 
Tiempo total Mayor a 60 minutos 2.29 0.94-5.57 0.068 
Tiempo al engrapado de estructuras 
mayor a 20min 2.76 1.11-6.84 0.029 
Utilización de cuarto puerto 1.62 0.66-3.95 0.282 
Localización en línea media de puertos 0.53 0.06-4.24 0.552 
Por el contrario, durante la regresión logística aplicada a los factores relacionados 
con un Parkland mayor o igual a 3 se encontró significancia estadística (p=<0.05) 
e intervalos de confianza que no atraviesan la unidad en el sexo masculino (OR 
3.87), edad mayor a 45 años (OR 5.15), presencia de comorbilidades: 1(OR 5.69), 
2(OR 6.84),3(OR 9.69), antecedente de pancreatitis (OR 2.68); así como riesgo de 
presentar sangrado mayor a 100cc (OR 7.8), Tiempo al engrapado de estructuras 
mayor a 20min (OR 7.55), tiempo total mayor a 60min (OR 6.45), conversión (OR 
8.32) y utilización de drenaje(OR 3.77) (tabla 15). 
Tabla 15. Análisis bivariada de los factores relacionados a un Parkland 
mayor o igual a 3 
Factor OR IC 95% p 
Sexo masculino 3.87 1.62-9.26 0.002 
Edad mayor a 45 años 5.15 2.78-9.51 0.001 
2 o mas Comorbilidades 3.53 1.28-9.71 0.014 
1 5.69 2.62-12.36 0.001 
2 6.84 1.52-15.39 0.002 
3 9.69 1.17-80.02 0.035 
Antecedente de Pancreatitis 2.688 1.37-5.25 0.004 
Cirugía previa 1.39 0.74-2.63 0.3 
Sangrado mayor a 100cc 7.8 4.08-14.93 0.001 
29 
 
Tiempo total Mayor a 60 minutos 6.45 3.26-12.74 0.001 
Tiempo al engrapado de estructuras mayor a 
20min 7.55 3.76-15.15 0.001 
Doublet satisfactorio 1.51 0.59-3.87 0.384 
Disrupción de la Vía Biliar 2.588 0.28-23.59 0.399 
Conversión 8.324 1.06-65.35 0.044 
Utilización de drenaje 3.77 1.95-7.28 0.001 
Además del análisis, se recabaron fotos de los casos representativos de la 
Clasificación de Parkland, de los extremos en la puntuación para la obtención de 
la VCS y de algunas de las complicaciones presentes en nuestra muestra como se 
muestra en las figuras 5-11. 
Figura 8. Masculino de 20 años de edad, Cirugía de urgencia. Parkland 3; A) Vista 
anterior de 6 puntos; B) Vista Posterior de 4 puntos (Doublet 6). 
 
 
30 
 
Figura 9. Femenino de 58 años de edad, Cirugía de urgencia. A) Parkland 4; B) 
Vista anterior de 5 (Doublet 5). C) Hematoma supcapsular (antecedente de 
traumatismo 
 
 
A B 
C 
31 
 
Figura 10. Femenino de 29 años de edad, Cirugía programada. A) Parkland 2; B) 
Vista anterior de 6 B) Vista Posterior de 6 puntos (Doublet 6). 
 
Figura 11. Femenino de 40 años de edad, Cirugía programada. Parkland 1; 
Doublet 0. 
 
A B 
C 
32 
 
Figura 12. Femenino de 32 años de edad, Cirugía programada. A) Parkland 2; B) 
Doublet 0. C) Disrupción de la vía Biliar. 
 
Figura 13. Parkland de 6, ambos ameritaron conversión. A) Masculino de 55 años 
con DM2. B) Masculino de 54 años con DM2 e HAS. 
 
 
A B 
C 
A B 
33 
 
Figura 14. Femenino de 53 años de edad, Cirugía urgente. DM2, Antecedente de 
pancreatitis. A) Parkland 4; B) Doublet 0. C) Doublet 0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A B 
C 
34 
 
Discusión 
La necesidad de un sistema de evaluación capaz de predecir la dificultad 
trasnoperatorias es imperativo, de forma pragmática, esta capacidad de predecir 
un procedimiento complejo con objetividad y mas desafiante que una CL común y 
corriente puede orientar al cirujano a una conversión mas pronta o a solicitar 
ayuda de otro cirujano mas experimentado como lo recomienda la cultura de la 
colecistectomía segura. Existen estudios que han demostrado que la remoción de 
una vesícula biliar inflamada puede ser extremadamente complejo incluso puede 
ser considerada como un procedimiento laparoscópico avanzado con la 
necesidad de apoyo adicional experto (27). 
Sin embargo la definición y estatificación de la inflamación en la enfermedad 
vesicular no es uniforme (28), existen esfuerzos para unificar estos criterios tal es 
el caso del sistema propuesto por la “American Association for the Surgery of 
Trauma”, donde evalua la severidad de la inflamación anatómica en múltiples 
escenarios de cirugía de emergencia, catalogando la escala en un rango de 1 a 5, 
y de leve a severo y enfermedad generalizada (29); sin embargo a pesar de estar 
validada en escenarios como la diverticulitis colónica (30) no se existen estudios 
que la validen en la enfermedad vesicular, y sus implicaciones e impacto en la 
complejidad del procedimiento quirúrgico. 
Existen factores que se han asociado previamente la dificultad de la CL en 
diferentes estudios, tal es el caso del sexo masculino, DM, historia de colecistitis, 
leucocitosis, engrosamiento de la pared vesicular, liquido perivesicular y una 
elevación de la Proteína C reactiva; todos factores relacionados con un 
35 
 
procedimiento complejo y riesgo de conversión (31-34); factores relacionados a 
los demostrados en nuestra muestra. 
Por lo que muchos de estos factores han sido utilizados para realizar escalas, sin 
embargo utilizan hallazgos preoperatorios y son derivados de estudios de un solo 
centro y con poder limitado (35-37). Existe otro sistema realizado por Soltes y cols 
(2014) basado en la historia clínica, exploración física, hallazgos 
ultrasonograficos; utilizando 5 grados de dificultad con diferencias significativas en 
el tiempo quirúrgico, dificultad e índice de conversión, sin embargo su estudio solo 
considero cirugía programada, sin considerar urgencia y algún parámetro 
transoperatorio (38), tal es el caso del grupo de Hirato y cols (2006), que utilizo las 
guías de Tokio para estratificar la enfermedad vesicular, sin embargo solo aplica 
para la colecistitis aguda y utiliza factores preoperatorios. Un modelo cercano fue 
propuesto por Sugure y cols en 2015 con 10 diferentes grados, basados en 
hallazgos operatorios, sin embargo es considerada compleja, ya que incluye 
además factores como el IMC, adherencias, distención vesicular y tiempo para 
disecar la visión critica de seguridad (25); además de no encontrarse validadada y 
con poca adherencia; además de que la mayoría de las escalas han sido 
desarrolladas para evaluar el riesgo de conversión a cirugía abierta. 
Un estudio de Domínguez-Rosado y cols, donde se realiza un Análisis de videos 
de YouTube con los términos “laparoscopic cholecystectomy” (LC) y “critical view 
of safety laparoscopic cholecystectomy” (CVSLC) en español e ingles. Analizados 
por un experto en vía biliar y un residente para la obtención VCS según Sanford y 
Strasberg y la escala de Parkland para valorar la dificultad, se seleccionaron 43 
videos con mas de 50,000 visitas; 34.9% según los dos observadores obtuvieron 
36 
 
la VCS con un (ICC) de 0.691; considerando solamente 4.7% CL complejas; 
además en dicho estudio el componente de la VCS con menor frecuencia 
obtenido fue la disección de la placa cística (8.3% en los videos con el termino 
CL y 57.9% con el termino CVSLC; p = 0.001)(39); Nuestro estudio presenta un 
porcentaje de CL satisfactoria mucho menor (11.44%); además de que en nuestro 
estudio el componente con menor frecuencia realizado fue el del triangulo 
hepatocistico. 
Otro trabajo realizado por Bolivar-Rodriguez y cols. En el Hospital Civil de 
Culiacán, donde realizaron un estudio descriptivo, observacional, ambispectivo, 
transversal de los pacientes sometidos a CL evaluados con criterios fotográficos 
de Doublet de 1 de enero del 2015 al 31 de enero del 2017; analizaron 321 casos 
con un (77.9% fem, 22.1% masculino), edad promedio 45.57 DS 16.7 años; 
diagnósticos postquirúrgicos de Colelitiasis (64.4%), Colecistitis aguda (24.3%), 
Colecistitis crónica (5.9%), Hidrocolecisto (3.7%) piocolecisto (0.6%); reportan un 
41.4% de VCS satisfactoria mediante el puntaje anterior, posterior y Doublet, con 
diferencia estadísticamente significativa entre en Cirujano HPB y el residente (40); 
porcentajes poblacionales comparables a nuestro estudio sin embargo con una 
prevalencia de VCS satisfactoria muy por encima al nuestro (11.44%). 
Los resultados obtenidos en el análisis bivariada, de los factores asociados a la 
presentación de un Parkland alto (sexo masculino, edad mayor a 45 años, 
comorbilidades, cirugías previas y antecedentes de pancreatitis) son similares a lo 
reportado en otros estudios lo cual valida esta asociación en nuestra población. 
Se reconocen como limitantes del presente estudio la falta de un segundo revisor 
para el análisis de las grabaciones, la implementación de un estudio prospectivo a 
37 
 
una intervención educativa sobre los aspectos de una colecistectomía segura y la 
necesidad de una muestra mayor. 
 
 
38 
 
Conclusiones 
El presente estudio no fue capaz de rechazar la hipótesis nula de no asociación 
entre la Clasificación de Parkland, las variables registradas y la obtención de la 
Visión critica de Seguridad. Lo cual se traduce en quea pesar de la difusión de la 
cultura de colecistectomía segura, el presente estudio demuestra que el 
porcentaje de obtención de VCS satisfactoria ronda apenas la decima parte en 
nuestros hospitales escuela de segundo nivel de atención, tanto para la 
colecistectomía laparoscópica programada y de urgencia; sin presentar una 
relación con el grado de complejidad transoperatorio y las variables demográficas 
de los pacientes; ya que la regresión logística y razón de momios, se encontró 
solamente significancia estadística en un tiempo mayor de disección relacionado 
previo al grapeo de las estructuras (mayor a 20 minutos), muestran que el 
cumplimiento de obtención de la visión critica de seguridad esta relacionado con 
factores inherentes al cirujano, tales como el conocimiento de la VCS, experiencia 
y compromiso en la obtención y cumplimiento de la cultura de seguridad para la 
CL. Por lo que es claro que no se están practicando procedimientos seguros 
desde el punto de vista quirúrgico en nuestras instituciones; además que se 
demostró que la severidad y complejidad de nuestros pacientes (Parkland alto) y 
prevalencia de comorbilidades es mayor a otros reportes; factores que pueden 
encontrarse directamente relacionados con la mayor prevalencia de la disrupción 
de la vía biliar en nuestra muestra. 
 
39 
 
Recomendaciones 
El presente estudio muestra la falta de conocimiento de los conceptos básicos 
para llevar a cabo una Colecistectomía Segura, por lo que es imperativo la 
necesidad de acciones educativas y de formación para atender y prevenir un 
problema mortal y catastrófico para el paciente, totalmente relacionado con el 
cirujano como lo es la disrupción de vía biliar. 
Además de mejorar aspectos como los problemas técnicos que se tuvieron en la 
recopilación de los videos por las fallas en las grabaciones y falta de información 
en los expedientes. 
 
40 
 
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46 
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	Introducción 
	Justificación Objetivos 
	Hipótesis 
	Material y Métodos
	Resultados 
	Discusión 
	Conclusiones 
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