Asociacion-de-la-presencia-de-neuroesferas-en-cultivos-tumorales-con-la-sobrevida-en-ninos-con-astrocitoma-de-talamo

Esta es una vista previa del archivo. Inicie sesión para ver el archivo original

1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
HOSPITAL DE PEDIATRIA “DR SILVESTRE FRENK FREUND” 
 
 
 
“Asociación de la presencia de neuroesferas en cultivos 
tumorales con la sobrevida en niños con astrocitoma de tálamo”. 
 
TESIS PARA OBTENER ELGRADO DE ESPECIALISTA EN 
 ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA 
 
 
PRESENTA: 
Dra. Carolina Contreras Camacho 
Médico Residente de Oncología Pediátrica 
Matrícula: 99235957 
Correo: caro.cc13@gmail.com 
 
 
TUTOR: 
Dr. Javier Enrique López Aguilar 
Director Médico del Hospital de Pediatría CMN SXXI 
Oncólogo Pediatra 
Correo: elopezaguilar@hotmail.com 
 
 
 
ASESOR: 
Dra. Ana Paulina Rioscovian Soto 
Jefe de Servicio de Oncología Pediátrica del Hospital de Pediatría CMN SXXI 
Oncólogo Pediatra 
Correo: anarioscovian@gmail.com 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, FEBRERO DE 2019 
mailto:caro.cc13@gmail.com
mailto:elopezaguilar@hotmail.com
mailto:anarioscovian@gmail.com
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA 
PEDIÁTRICA 
 
“Asociación de la presencia de neuroesferas en cultivos 
tumorales con la sobrevida en niños con astrocitoma de tálamo”. 
 3 
 
 
 4 
ÍNDICE 
 
 Página 
1. Resumen……………………………………………………...…... 5 
2. Marco Teórico…………………….…………..……................... 6 
3. Justificación…………………………………………………..…. 17 
4. Planteamiento Del Problema……………………………..…… 18 
5. Pregunta De Investigación……………………….……………. 19 
6. Hipótesis………………………………………..…………….….. 19 
7. Objetivos……………………………………………….………… 20 
8. Material y Métodos……………………..……………………..... 
 Lugar donde se desarrolló el estudio………………...... 
 Diseño/ Tipo de estudio…………………………………. 
 Universo/ Población de estudio……………………....... 
 Criterios de selección…………………………………..... 
 Definición de Variables….……………………………..... 
 Descripción general del estudio………………..…........ 
 Tamaño de la muestra…………………………………... 
 Análisis estadístico....................................................... 
 Aspectos éticos…………………………………………... 
 Factibilidad………………………..……………………..... 
21 
21 
21 
21 
22 
23 
 
25 
 
29 
29 
 
29 
29 
9. Resultados……………………………………………………….. 30 
10. Discusión…………………………………………………….…… 35 
11. Conclusión…………………..…………………………………… 39 
12. Anexos……………………………………………………………. 40 
13. Referencias Bibliográficas……………………………………. 42 
 
 
 
 
 
 
 5 
RESUMEN ESTRUCTURADO 
 
“Asociación de la presencia de neuroesferas en cultivos tumorales con la sobrevida 
en niños con astrocitoma de tálamo”. 
López-Aguilar Javier Enrique, Rioscovian-Soto Ana Paulina, Contreras-Camacho Carolina 
 
Introducción: Los tumores cerebrales representan la 2° neoplasia más frecuente en la edad 
pediátrica y la 1° de los tumores sólidos, de los cuales los astrocitomas son la neoplasia más 
frecuente. Los astrocitomas localizados en tálamo representan el 10% de la totalidad de los 
astrocitomas en la edad pediátrica, con una sobrevida reportada a nivel global de 40%. El 
tratamiento en los astrocitomas de tálamo debe ser dirigido al grado de malignidad del tumor, para 
lo cual de acuerdo a la última actualización de la OMS se toma en cuenta histología y criterios 
moleculares que puedan influir en el comportamiento biológico del tumor. Un factor que se ha 
relacionado con un comportamiento tumoral más agresivo en astrocitomas de adultos es la 
formación de neuroesferas en cultivos primarios de tumores cerebrales pero no se cuentan con 
estudios de relevancia en la edad pediátrica. 
Objetivo: Identificar la asociación de la formación de neuroesferas en cultivos celulares primarios 
de niños con astrocitomas de tálamo con su sobrevida. 
Metodología: Estudio retrospectivo y longitudinal en una cohorte de 10 años de los pacientes con 
diagnóstico de astrocitoma de tálamo del Hospital de Pediatría del CMNSXXI comparando la 
sobrevida de los pacientes que formaron y no formaron neuroesferas. 
Resultados: Se incluyeron 22 pacientes, H:M 1.75:1, con un rango de edad 2-15 años y mediana 
7.5 años. 86.5% presentaron histología de bajo grado y 13.5% histología de alto grado: 36.5% 
astrocitoma pilocítico, 50% astrocitoma difuso, 9% astrocitoma anaplásico, 4.5% glioblastoma. 40% 
presentaron formación de neuroesferas de los cuales 89% presentaron tumores con histología de 
bajo grado y 11% con histología de alto grado. Se documentaron 5 defunciones de las cuales 2 
pacientes presentaron formación de neuroesferas y 2 pacientes con formación de neuroesferas. Se 
obtuvo una sobrevida global a 10 años de 77.3% con una sobrevida mayor en pacientes que 
formaron neuroesferas respecto a los que no formaron neuroesferas 77.8% vs 76.9% (p=0.875). 
Conclusión: No se encontró asociación significativa entre la formación de neuroesferas en cultivos 
primarios de tumor con una menor sobrevida en pacientes pediátricos con astrocitomas de tálamo 
de esta población de estudio sin embargo es necesario ampliar la muestra, incluir otros marcadores 
como H3 K27M y continuar con el seguimiento para valoraciones subsecuentes. 
Palabras clave: Astrocitomas de Tálamo, Cultivos Cerebrales, Neuroesferas, Sobrevida. 
 
 
 
 6 
MARCO TEÓRICO 
 
Los tumores del sistema nervioso central representan el 2° lugar en cáncer de la 
edad pediátrica, sólo después de las leucemias y ocupan el primer lugar en los 
tumores sólidos, siendo los más frecuentes los que derivan de la glia y de estos 
los astrocitomas. En estudios realizados en población mexicana la incidencia es 
de 17 casos por millón por año. 1 
 
Los astrocitomas son el tipo de tumores primarios del sistema nervioso central 
más frecuentes, representando el 33.3% de todos ellos. Se originan de los 
astrocitos y sus células precursoras, envolviendo en su génesis un gran número 
de alteraciones genéticas, incluyendo la activación de oncogenes y la inactivación 
de genes supresores de tumores, lo que lleva a un crecimiento progresivo y 
desordenado que se agrava al conjuntarse con alteraciones apoptóticas, movilidad 
celular y vías de invasión.2 
 
Estos tumores neuroepiteliales pueden aparecer a cualquier edad, especialmente 
en niños y adolescentes y son más frecuentes en hombres que en mujeres. Su 
localización más frecuente es en el cerebelo en un 25%, seguida de estructuras 
profundas de la línea media en 15%, hemisferios cerebrales 10% y finalmente la 
localización menos frecuente es en la vía óptica y tallo cerebral.3 
 
La OMS clasifica los astrocitomas en 4 grados de malignidad de forma creciente, 
tradicionalmente considerando para esto sus características histopatológicas como 
celularidad, atipia nuclear, índice mitótico, proliferación microvascular y necrosis 
sin embargo, en su última actualización realizada en el año 2016 incluyó para la 
clasificación criterios moleculares para ayudar a distinguir entre tumores con 
características histopatológicas similares pero diferentes perfiles genéticos y 
comportamiento clínico potencialmente distinto independiente de las 
características histopatológicas tradicionales.4 
 
 7 
Los astrocitomas con localización en tálamo representan
aproximadamente el 10% 
de la totalidad de los tumores primarios del sistema nervioso central en la edad 
pediátrica. Por edad presentan un pico de incidencia de presentación entre los 6.5 
y 9 años de edad y van a ser más frecuentes en hombres que en mujeres pero 
con una proporción cercana a la unidad. En esta localización son más frecuentes 
los tumores con histología de bajo grado, comúnmente para este grupo de edad 
sólo presentándose astrocitomas pilocíticos y difusos. Para las histologías de alto 
grado, estas van a presentarse en el 7-11% del total de los tumores primarios del 
sistema nervioso central, de los cuales aproximadamente el 25% corresponde a 
localización en estructuras de la línea media como el tálamo.3 La actual 
clasificación de la OMS para tumores del sistema nervioso central establece para 
los gliomas difusos de la línea media, con alta prevalencia en localización 
talámica, que ante la presencia de la mutación H3 K27M deben considerarse una 
entidad distinta correspondiente a lesiones de grado IV de malignidad 
independientemente de las características histopatológicas tradicionales.4 
La mutación en la histona 3 en k27M es un evento clave en la génesis de gliomas; 
se asocia con pérdida de ATRX, promoviendo MGMT no metilado y la ausencia de 
mutaciones IDH1 ó IDH2. Aunque la mayoría de las mutaciones de H3k27 se 
originan en tumores difusos infiltrativos (65-90%), existen reportes de tumores 
compactos con características histológicas de bajo grado que presentan esta 
mutación, confiriéndoles un curso clínico agresivo y demostrándose como un 
factor independiente predictivo de mal pronóstico.5 
 
Para los tumores del sistema nervioso central, incluyendo astrocitomas, la 
estratificación por riesgo es muy importante ya que mediante esta se puede 
diferenciar a los pacientes que requieran tratamiento agresivo, de un grupo de 
bajo riesgo para el que es suficiente un protocolo terapéutico de menor 
agresividad.6 La supervivencia global de los pacientes con astrocitomas según el 
SEER (Surveill Epidemiology End Result) a 5 años es de 50%,7 lo cual no cambia 
mucho respecto a los registros desde 1970 combinando la sobrevida de pacientes 
adultos y niños, no excediendo los 12 meses en algunos casos, especialmente 
 8 
para los gliomas de alto grado en los que la mediana de sobrevida es de 40-52 
semanas. Según la OMS la sobrevida media de los pacientes con astrocitomas es 
de 60 a 84 meses para los astrocitomas grado I, de 30 a 36 meses para el grado 
II, de 18 a 24 meses para el grado III y de 12 meses ó menos para el grado IV, 
aunque en años recientes se ha logrado mejorar la sobrevida, basado en ensayos 
realizados por SIOP y COP a finales de los años 70 y principios de los años 80 
que demostraron el beneficio del tratamiento de estos pacientes con quimioterapia 
adyuvante, así como el manejo actualmente establecido con intervención 
multidisciplinaria mediante cirugía con el objetivo de resecar la mayor cantidad de 
tumor posible, quimioterapia y radioterapia. En el Hospital de Pediatría de CMN 
SXXI se llevó a cabo un estudio fase II con el uso de ifosfamida, carboplatino y 
etopósido (ICE) pre radiación donde se observó una reducción del tumor de 80-
100% posterior a 4 cursos, utilizando la modalidad de Quimioterapia-Radioterapia-
Quimioterapia, obteniendo una reducción tumoral en la mayoría de los pacientes, 
con un 72% de respuesta parcial ó completa.8 
 
A pesar de que se ha logrado un mayor entendimiento sobre parámetros 
inmunohistoquímicos, genéticos y epigenéticos, la sobrevida de los pacientes con 
diagnóstico de tumores cerebrales específicamente astrocitomas, es reportada 
aún baja, pero con mejoría en los últimos 15 años de acuerdo a lo reportado por la 
OMS, debido al empleo de esquemas de quimioterapia más intensivos, además de 
la tendencia actual que es el tratamiento individualizado de acuerdo al riesgo que 
tengan, tanto de muerte como de recaída y respuesta al tratamiento, para lo cual 
es muy importante conocer el comportamiento biológico de estos tumores, 
permitiendo así dirigir de manera más efectiva un tratamiento.5 
 
Los factores ya conocidos de relevancia en la sobrevida de los astrocitomas y 
relacionados con mal pronóstico son edad menor a tres años, localización e 
histología.9 Otros corresponden a diversos marcadores biomoleculares como los 
factores de crecimiento celular, que son proteínas que en condiciones fisiológicas 
 9 
regulan el crecimiento y diferenciación celular, así como vías de apoptosis 
alteradas.5,6,7,8. 
Para los astrocitomas de tálamo el factor pronóstico que hasta el momento se 
considera de mayor relevancia es la extensión de la resección tumoral en relación 
con la cantidad de lesión residual, teniendo que para los astrocitomas en general 
la sobrevida cuando se tiene una resección radical (>90%) es de 75% vs 50% 
cuando la resección es incompleta y específicamente para las localizaciones 
talámicas es menor debido a que por su proximidad a estructuras críticas y vitales 
corresponde a un sitio anatómico de difícil acceso para resección, presentando 
gran morbilidad asociada al procedimiento quirúrgico, considerándose en la 
mayoría de los casos inoperables.10 Sin embargo, también se ha establecido la 
localización tumoral como un factor pronóstico independiente, correspondiendo 
para los tumores en las estructuras profundas de la línea media una menor 
sobrevida, específicamente del 40% para los astrocitomas de tálamo, aunque 
durante la última década el reporte en algunas series de pacientes pediátricos, 
incluso los gliomas de tálamo de bajo grado con resección incompleta agregando 
quimioterapia adyuvante y radioterapia pueden presentar una sobrevida a 5 años 
cercana al 80%.11 Respecto a la histología es controversial su establecimiento 
como factor pronóstico independiente, actualmente documentado a este respecto 
que los tumores con una mayor fracción de proliferación son los que se asocian 
con una menor sobrevida así como los que cuentan con una mayor capacidad de 
invasión a las estructuras circundantes. Otros factores pronóstico independientes 
de la histología del tumor son la sobreexpresión de p53, la expresión de 
metilginina ADN transferasa, mutaciones en PTEN, sobreexpresión de Factor de 
Crecimiento Fibroblástico, la activación de la cascada de señalización MAPK y 
otros poco observados en pacientes pediátricos y con mayor prevalencia en 
adultos como la pérdida de 1q y 19q y mutaciones en IDH y H3K27M.3 
 
El conocimiento de los diferentes mecanismos biológicos implicados en el 
crecimiento y progresión tumoral alientan hacia un mejor sistema de 
estadificación. Los tumores cerebrales típicamente comprenden células 
 10 
morfológica y fenotípicamente diversas que expresan una amplia variedad de 
marcadores de linaje neuronal, así tumores que comparten morfología y fenotipo 
pueden presentar diferente respuesta al tratamiento y pronóstico. La importancia 
de identificar células de iniciación en tumores cerebrales es que ofrece un 
conocimiento acerca de la fisiopatología del tumor, provee una nueva visión ó idea 
de los mecanismos de resistencia de los tejidos cancerosos a los tratamientos 
actuales e identifica nuevos blancos celulares para el tratamiento.12 
En el caso de los astrocitomas en la edad pediátrica sin embargo, no se han 
elucidado por completo estas células iniciadoras y se ha observado que sólo una 
parte de las células dentro del tumor tiene capacidad carcinogénica en modelos in 
vivo y expresan una proteína de superficie celular transmembrana de 120 kDa 
conocida como CD133, que recientemente se consideró marcador de células 
madre tumorales9. CD133 también llamada Prominin, es un marcador celular 
expresado en células madre neuronales normales y asociado a células tumorales 
cerebrales.6, Se ha reportado también la presencia de células madre tumorales 
que
expresan además el marcador Nestina en una gran variedad de tumores, de 
gran relevancia, ya que los gliomas son generados a partir de estas células madre 
tumorales, las cuales comparten muchas propiedades con las células madre 
neuronales. El marcador nestina es una proteína filamentosa intermedia 
expresada en células de tejidos embrionarios, relacionada también en la 
organización del citoesqueleto, señalización celular, organogénesis, metabolismo 
celular y representa la proliferación y migración de células progenitoras de 
múltiples linajes. 12 
 La expresión del marcador CD 133 en astrocitomas de pacientes adultos se ha 
intentado asociar con el pronóstico y grado de malignidad tumoral sin embargo, en 
población pediátrica el comportamiento molecular de los gliomas es diferente, por 
lo que en nuestro hospital se realizó un estudio entre la asociación de CD 133 con 
el pronóstico de astrocitomas pediátricos, logrando demostrar una diferencia de 
sobrevida de 22.5% entre los tumores CD 133+ y CD 133-, siendo esta peor para 
los CD 133+. Entre mayor agresividad tumoral, mayor expresión de células 
iniciadoras de cáncer.7 
 11 
 
Respecto a células iniciadoras de tumores, existe evidencia en otros tipos de 
cáncer como las leucemias, que las células madre leucémicas poseen la 
capacidad de autorrenovación y proliferación. La hipótesis de las células madre 
tumorales como iniciadoras de cáncer se basa en el paradigma de que sólo una 
pequeña subpoblación de células tumorales proliferan de forma extensa para 
sustentar el crecimiento y progresión de un tumor entero, el número de divisiones 
de las células madre tumorales está directamente correlacionado con el grado de 
malignidad del tumor.12 
En los astrocitomas humanos se ha demostrado la presencia de células madre 
tumorales con capacidad de proliferación y la correlación entre la presencia de 
células madre tumorales y el grado de malignidad sugiere una relación funcional 
entre el comportamiento de los gliomas humanos.2 
 
En pacientes pediátricos se han logrado aislar en muestras de tumores cerebrales, 
células madre neuronales normales en cultivos, en forma de neuroesferas de 
derivados clonales, para análisis de tumores cerebrales con el fin de caracterizar 
las poblaciones tumorales.13 Considerando la hipótesis sobre las células madre 
tumorales que dicta que los tumores se originan de un solo tipo celular 
autorrenovable, el cual da origen al resto del tumor incluyendo una variedad de 
células más diferenciadas12 se han documentado subpoblaciones de células que 
expresa el marcador de superficie de las células madre neuronales CD133 en los 
tumores malignos. Esta expresión de CD133 se relaciona de manera positiva con 
la capacidad de autorrenovación, por lo tanto CD133 positivo identifica una 
subpoblación de células tumorales con características y actividad de células 
madre13 y se ha probado les confiere más propiedades malignas como 
tumorogénesis, radiorresistencia y quimiorresistencia, comparado con aquellas 
células con marcador CD133 negativo.7 
 
El primero en describir la presencia in vitro de células madre tumorales y sus 
propiedades en tumores cerebrales fue Ignatova y cols en 2002, demostrando la 
 12 
presencia de células clonogénicas formadoras de neuroesferas en especímenes 
quirúrgicos de glioblastomas multiformes, las cuales crecían bajo un medio con 
condiciones favorables para células neuronales normales. Se demostró que las 
células madre tumorales son CD133+ y contribuyen a la tumorogénesis y son 
capaces de diferenciarse en diferentes linajes celulares. El estado proliferativo que 
presentan estas células concede al tumor cerebral una ventaja, que lleva al 
crecimiento incontrolado y diseminación de células cancerígenas.14 
Las células madre tumorales cultivadas en un medio libre de suero, con un 
sustrato no adhesivo y en presencia de factor de crecimiento fibroblástico y factor 
de crecimiento epidermoide, van a dar origen a un conglomerado de células 
redondas, flotantes y en tercera dimensión llamadas neuroesferas. La formación 
de neuroesferas en combinación con su habilidad de proliferar en pases repetidos 
es considerada actualmente como una de las propiedades que presentan las 
células madre en cultivos tumorales, incluso estas células madre pueden llegar a 
mantenerse en condiciones idénticas por más de 4 meses.15 
 
Existen tres piezas de evidencia que apoyan la teoría de las células madre 
tumorales: uno es la generación de conglomerados celulares (neuroesferas), que 
se autorrenuevan y proliferan, estas células pueden ser aisladas de cultivos 
tumorales de cualquier clase de tumores malignos celulares.11 En 2003 Hemmati 
y cols sustentaron la presencia de células madre tumorales en tumores cerebrales 
pediátricos, al encontrar que estos tumores contienen células progenitoras 
llamadas progenitoras derivadas de tumores, que mostraron la capacidad de 
formación de esferas. Dos: la capacidad de autorrenovación al sembrarlas 
nuevamente en medios de cultivo. Tres: la capacidad de formar un tumor al ser 
inoculado en un modelo murino. Se dice que 100 células CD133+ son suficientes 
para producir un tumor al ser inoculado.16 
 
Mediante estudios de imagen se ha demostrado que los astrocitomas 
supratentoriales se originan en dos áreas, una zona subventricular del ventrículo 
lateral y en el hipocampo, en estas zonas ya había sido previamente demostrado 
 13 
que son reservorio de células madre neuronales (normales), lo que sugiere que los 
astrocitomas podrían originarse de la transformación de células madre neuronales 
en células madre tumorales, las cuales expresan nestina, CD133 y otros 
marcadores neuronales. Los marcadores moleculares han jugado un papel 
importante en la identificación de células madre tumorales, se ha reportado la 
presencia de nestina (glioblastomas), CD133 (glioblastomas, meduloblastomas, 
ependimomas), Musachi-1 (glioblastomas), SOX-2 (glioblastomas) y Bmi-1 
(glioblastomas). Yue Hui Ma y Cols., estudiaron la presencia de todos estos 
marcadores en astrocitomas de diferente grado de malignidad, encontrando en 
astrocitomas grado IV la mayor cantidad de células positivas a CD133, nestina, 
SOX-2 y Musachi-1, por lo que la presencia de células CD133+ se correlacionó 
con el grado de malignidad de los astrocitomas, una gran proporción de estas 
células llega a formar neuroesferas. 2 
 
Singh y colaboradores reportaron la identificación y purificación de una célula 
proveniente de un tumor cerebral primario de diferentes fenotipos, la cual tiene la 
marcada capacidad de proliferación, renovación y diferenciación, esta célula 
representa la minoría de la población celular tumoral y se identificó por expresar el 
marcador de superficie CD133, llamada célula madre de tejido tumoral, también 
fue capaz de diferenciarse in vivo en células fenotípicamente idénticas a las 
células tumorales in situ, lo que sugiere que los tumores cerebrales pueden 
generarse a partir de células madre de tejido tumoral que comparten un fenotipo 
parecido. Las células de los cultivos tumorales que formaron neuroesferas 
presentaron nestina y expresaron CD133, pero no expresan marcadores de 
diferenciación neuronal. En este estudio se encontró la relación entre el subtipo 
histológico del tumor y la proliferación de neuroesferas, presentando mayor 
capacidad de autorrenovación en las células madre tumorales provenientes de 
tumores más agresivos, así las neuroesferas provenientes de meduloblastoma 
presentaron mayor autorrenovación en comparación con las neuroesferas 
provenientes de astrocitomas pilocíticos.17 
 
 14 
Laks y cols. estudiaron la formación de neuroesferas en cultivos in vivo y su 
asociación con el resultado clínico con una cohorte de 32 pacientes adultos con 
gliomas y una subpoblación de 15 pacientes con glioblastoma multiforme, 
existiendo un mayor riesgo de progresión
en pacientes con glioma cuyos cultivos 
celulares tuvieron capacidad tumorogénica comparados con los que no la tuvieron. 
La formación de neuroesferas permaneció como un predictor significativo de 
resultado clínico independientemente de la expresión de Ki67, el análisis 
multivariado realizado demostró que la formación de neuroesferas es un predictor 
de progresión tumoral independiente del grado de malignidad del glioma así como 
la edad del paciente, demostrando así que in Vitro el crecimiento de neuroesferas 
refleja la severidad clínica de los gliomas. La presencia de neuroesferas en el 
grupo de pacientes adultos con glioma se asoció con un riesgo de muerte de 7.71 
(p=.013) y un riesgo de progresión de 5.83 (p=.002). En el grupo de glioblastoma 
multiforme la presencia de neuroesferas se asoció con un riesgo de muerte de 10 
(p=.001) sin embargo no se asoció con la presencia de progresión. Después de 2 
años se observó mediante curvas de sobre vida de Kaplan Meier que el grupo de 
gliomas formadores de neuroesferas tuvo una sobrevida de 31% mientras que el 
grupo que no presentó neuroesferas tuvo una sobrevida de 86%, en el grupo de 
glioblastoma multiforme la sobrevida fue de 48% para el grupo formador de 
neuroesferas y de 100% para los que no las formaron.18 
 
Thirant y cols. lograron aislar células tumorales con capacidad de autorrenovación 
en 55 muestras de tumores pediátricos independientemente de su histopatología y 
grado de malignidad. De acuerdo a la histología encontraron que el 57% de 
tumores embrionarios y gliomas de bajo grado, el 70% de ependimomas y el 91% 
de gliomas de alto grado formaron neuroesferas en los cultivos celulares bajo 
técnicas de biología celular. El análisis de supervivencia que realizaron en este 
estudio demostró una mayor tasa de mortalidad y la asociación de aislamiento de 
células con capacidad de autorrenovación (p=0.013). Este estudio demuestra el 
aislamiento de neuroesferas en diferentes estirpes de tumores cerebrales 
 15 
pediátricos en contrapunto con lo encontrado en adultos, en los cuales solo se han 
logrado aislar neuroesferas en pacientes con glioblastoma multiforme.19,20 
 
Se ha descrito además que las células madre tumorales que expresan CD133+ 
son más resistentes tanto a radioterapia como a esquemas comunes de 
quimioterapia y que por lo tanto las células madres tumorales podrían ser la fuente 
de resistencias tumorales y recurrencias, por lo que Huessein y cols. llevó a cabo 
un estudio donde se caracterizó a las células madres tumorales de siete líneas 
celulares recién establecidas, determinó el porcentaje de células madres 
tumorales y las características de crecimiento de neuroesferas fueron analizadas, 
se evaluó el potencial de diferenciación y se usaron modelos xenográficos para 
establecer la tumorogenicidad. En este estudio reportó que las células madres 
tumorales productoras de neuroesferas tienen una mayor capacidad de desarrollar 
diferenciación totipotencial, de igual forma la tasa de formación de neuroesferas 
podría ser un indicador del potencial de crecimiento de un tumor. Se investigó la 
resistencia a drogas de las células formadoras de neuroesferas, la clona 
formadora de neuroesferas demostró resistencia al envenenamiento con 
etopósido, las células derivadas de neuroesferas fueron significativamente más 
resistentes a etopósido comparadas con las no formadoras, la concentración 
máxima inhibitoria fue mucho más alta de 50 µM comparado con 12.5 µM. Para 
detectar el daño al DNA posterior a la exposición de 100 µM de etopósido se usó 
el ensayo alcalino cometa, encontrándose que la reparación de ADN es más 
eficiente en neuroesferas, gracias a la habilidad de las neuroesferas de reparar 
ADN así como la reducción del daño al ADN inicial.21,22 
 
El análisis molecular de las células madre tumorales puede llevar a la 
identificación de nuevas vías de diferenciación, autorrenovación y lograr la 
erradicación del tumor, de igual forma la presencia de estas células podría ser 
considerado como un factor pronóstico de malignidad y respuesta al 
tratamiento.23,24 
 16 
Como ya se comentó la teoría de las células madre tumorales sostiene que de 
estas células madre son de las que se originan los tumores y por lo tanto 
representan un blanco para el advenimiento de nuevas estrategias terapéuticas, 
también será importante determinar si la resistencia al tratamiento es dado por 
características de las propias células madre, sus mutaciones y evolución. Nuevas 
terapéuticas apuntando las vías esenciales y los factores de transcripción de las 
células madre tumorales pueden revelar la siguiente generación de opciones 
terapéuticas.25,26 
 
Gracias a los estudios ya mencionados se ha logrado identificar a los pacientes 
con tumores formadores de neuroesferas como pacientes con más alto riesgo de 
muerte y progresión, sin embargo estudios de este tipo no se han realizado 
ampliamente en población pediátrica. donde los tumores de la glía representan la 
mayor parte de los tumores de SNC, de ahí la importancia de este estudio donde 
se analizará a la población pediátrica en este hospital, lo cual ayudará a 
comprender la biología y comportamiento de las células madres tumorales en 
tumores cerebrales pediátricos así como la asociación con la sobrevida, que nos 
podrá llevar a iniciar tratamientos más agresivos y dirigidos de acuerdo al 
comportamiento biológico de los tumores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 17 
JUSTIFICACIÓN 
 
El cáncer en pacientes pediátricos es una de las principales causas de mortalidad 
a nivel mundial, ocupando el segundo lugar después de los accidentes y siendo 
los tumores del sistema nervioso central la segunda neoplasia más frecuente en 
edad pediátrica y la primera respecto a los tumores sólidos, respecto a los cuales 
los astrocitomas son los más frecuentes. 
Ante la morbilidad y mortalidad relacionada, estos tumores son una de las 
prioridades de atención en nuestro sistema de salud, de ahí la importancia de la 
búsqueda de factores pronóstico que permitan adecuar el tratamiento de acuerdo 
al riesgo de cada paciente. 
En la actualidad las líneas de investigación en este enfoque están dirigidas al 
estudio del comportamiento biológico de cada tumor sin embargo, en la población 
pediátrica aún es un campo nuevo de investigación. En la UAME HP CMNSXXI 
que corresponde a un centro de referencia nacional para el estudio de tumores 
cerebrales, estos estudios se llevan a cabo a través de la realización de cultivos 
cerebrales mediante los cuales se busca comprender la biología y comportamiento 
de las células madre tumorales de tumores cerebrales pediátricos, como base 
para estudios que nos permitan identificar factores pronóstico y así orientar 
tratamientos con el fin de otorgar el máximo beneficio con los menores efectos 
colaterales posibles. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Los astrocitomas constituyen los tumores del sistema nervioso central más 
frecuentes en la infancia y pese a los avances en el tratamiento, las tasas de 
sobrevida continúan siendo bajas en el grupo pediátrico, especialmente en ciertos 
grupos de tumores como los tumores localizados en estructuras profundas de la 
línea media como los astrocitomas de tálamo. 
 
El tratamiento actual incluye la máxima resección quirúrgica, quimioterapia y 
radioterapia, con diferentes secuelas a corto y largo plazo, por lo que el 
tratamiento debe ser dirigido al riesgo de cada paciente, para administrar 
tratamiento oncológico agresivo a pacientes de alto riesgo y evitar someter a 
quimioterapia intensiva con toxicidad elevada a pacientes con bajo riesgo sin 
embargo, se ha documentado que tratamientos adecuados al riesgo actualmente 
establecido para cada paciente, producen una respuesta tumoral muy diversa en 
cada uno de los niños, por lo que se requiere conocer a fondo el
comportamiento 
biológico de cada uno de los tumores. 
 
Una herramienta utilizada con este fin es el estudio de las células madre tumorales 
en cultivos de tumores cerebrales, encontrando que en adultos se ha asociado la 
formación de neuroesferas en estos cultivos con una menor sobrevida derivada de 
un comportamiento biológico tumoral más agresivo. En este estudio se analizará la 
población pediátrica con astrocitomas de tálamo de este hospital con la finalidad 
de establecer si existe una asociación entre la formación de neuroesferas y su 
sobrevida. 
 
 
 
 
 
 
 19 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál es la asociación entre la presencia de neuroesferas en los cultivos 
tumorales con la sobrevida en niños con astrocitomas de tálamo? 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
La formación de neuroesferas en cultivos cerebrales primarios de niños con 
astrocitomas de tálamo se asocia con una sobrevida 22% menor en el grupo de 
pacientes con desarrollo de neuroesferas en comparación con el grupo que no las 
formó. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 20 
OBJETIVO GENERAL 
 
Identificar la asociación de la formación de neuroesferas en cultivos celulares 
primarios de niños con astrocitomas de tálamo con la sobrevida en este grupo de 
pacientes. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
1. Identificar la asociación entre la formación de neuroesferas en cultivos cerebrales 
primarios de niños con astrocitomas de tálamo y la sobrevida global en este grupo 
de pacientes. 
 
2. Determinar si la presencia de neuroesferas se relaciona con el grado de 
malignidad y comportamiento de los astrocitomas de tálamo independientemente 
de su histología. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 21 
MATERIALES Y MÉTODOS 
 
 
Lugar de Realización del estudio 
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, servicio de Oncología 
y laboratorio de investigación de oncología. 
 
 
 
 
Diseño del Estudio 
Diseño: Casos y Controles anidado en una Cohorte. 
Por seguimiento: Longitudinal. 
Por el tipo de maniobra: Observacional. 
Por la recolección de datos: Retrospectivo. 
Por el tipo de análisis: Analítico. 
 
 
 
 
Población de Estudio 
Se incluyeron todos los pacientes pediátricos con diagnóstico de Astrocitoma de 
Tálamo tratados en el Hospital de Pediatría en el periodo comprendido entre el 1 
de enero de 2008 y 31 de diciembre de 2018 en el servicio de Oncología 
Pediátrica de la UMAE Pediatría del CMN SXXI. 
 
 
 
 
 
 
 22 
Criterios de Inclusión 
1. Pacientes pediátricos de 0 a 16 años con Astrocitoma de Tálamo operados con 
biopsia ó resección de tumor en la UMAE Hospital de Pediatría del CMNSXXI. 
2. Pacientes que cuenten con muestra de tejido tumoral viable para cultivo celular. 
3. Pacientes cuyos padres aceptaron la participación en el proyecto y la obtención de 
muestra de tejido tumoral, que firmaron y que comprendieron el consentimiento 
informado. 
 
 
 
Criterios de Exclusión 
1. Pacientes que recibieron tratamiento previo con quimioterapia ó radioterapia. 
2. Pacientes con datos incompletos para la adecuada recolección de datos. 
 
 
 
 
Criterios de Eliminación 
1. Pacientes cuyo cultivo celular presentó contaminación por bacterias que impidió la 
correcta evaluación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23 
Definición de Variables 
 
 
Variable 
 
Definición 
Conceptual 
 
Definición 
Operacional 
 
Tipo de 
Variable 
 
Escala de 
Medición 
 
Unidad ó 
Categoría 
Sexo Conjunto de 
caracteres que 
diferencian a la 
especie humana 
en hombre y mujer 
 
Sexo fenotípico 
referido en el 
expediente 
Universal Cualitativa 
Nominal 
Femenino ó 
Masculino 
Edad Tiempo 
transcurrido a 
partir del 
nacimiento de un 
individuo ó tiempo 
de vida en años 
 
Edad al 
diagnóstico de 
la enfermedad 
de acuerdo a lo 
referido en el 
expediente 
Universal Cuantitativa 
Continua 
Años 
Grado de 
Malignidad 
Características 
histopatológicas 
como celularidad, 
atipia nuclear, 
índice mitótico, 
proliferación 
microvascular y 
necrosis 
Grado de 
malignidad de 
acuerdo a OMS 
por el tipo 
histológico de 
astrocitoma 
referido por 
patología 
 
 
Dependiente Cualitativa 
Nominal 
-Bajo Grado: 
 *Grado I, 
Pilocítico 
 *Grado II, 
Difuso 
 
-Alto Grado: 
*Grado III, 
Anaplásico 
*Grado IV, 
Glioblastoma 
 
 
 24 
Formación 
Neuroesferas 
Formación de 
estructuras 
tridimensionales 
esféricas 
conformadas por 
células neurales 
que crecen en 
suspensión en 
cultivos in vitro a 
partir de cultivos 
primarios de SNC 
Formación de 
estructuras 
tridimensionales 
esféricas 
conformadas 
por células 
neurales que 
crecen en 
suspensión en 
cultivos in vitro 
a partir de 
muestras de 
tejido de 
astrocitomas de 
tálamo 
 
Independiente Cualitativa 
Nominal 
Presencia ó 
Ausencia 
Sobrevida Refleja la 
proporción de 
personas vivas a 
un tiempo 
específico luego 
del diagnóstico de 
la enfermedad en 
cuestión 
Tiempo que 
transcurre 
desde el 
diagnóstico de 
tumor de SNC 
hasta la muerte 
ó hasta el 
momento que 
finaliza el 
estudio 
 
Dependiente Cuantitativa 
continua 
Meses 
 
 
 
 
 25 
Descripción General del Estudio 
 
1. Se identificaron los pacientes con diagnóstico de Astrocitoma del Hospital de 
Pediatría de CMN SXXI y posteriormente se seleccionaron los correspondientes a 
tumoración en localización talámica. 
2. De los pacientes seleccionados se identificaron los pacientes con muestra 
viable de cultivo celular en el laboratorio de Investigación de Oncología del 
Hospital de Pediatría de CMN SXXI. 
3. Se obtuvo el número de seguridad social de los pacientes y se acudió al archivo 
para localizar el expediente clínico, otorgando folio a los pacientes para 
salvaguardar su identidad. En la hoja de recolección de datos se anotó el folio, 
fecha de diagnóstico, edad al diagnóstico, género, diagnóstico histológico, grado 
de malignidad de acuerdo a histología y el seguimiento del paciente, respecto a si 
se encontraba vivo y la fecha de última consulta ó si se trataba de una defunción y 
la fecha en que ocurrió la misma. 
4. Se procedió al análisis de cultivos cerebrales para establecer si presentaban o 
no crecimiento de neuroesferas por un biólogo molecular en conjunto con el 
médico oncólogo y la tesista. 
5. Una vez obtenidos los datos se clasificaron en una base de datos de Excel de 
paquetería de office, para su procesamiento con el paquete estadístico SPPS 
versión 20.0 (IBM). 
 
 
Metodología para la Realización de Cultivos de Tumores Cerebrales 
 
Material 
- Muestra de tumor de SNC en medio de transporte (DMEM-F12, 10% 
antibiótico) 
- Frascos para medio de cultivo de 25 cm2 
- Pipeta serológica de 5 mL estéril 
- Micropipetas de 20-200 y 100-1,000 µL 
 26 
- Puntas para micropipetas de 20-200 y 100-1,000 µL 
- Guantes de nitrilo 
- Caja petri estéril 
- Criotubo estéril 
- Tubos cónicos de 15 mL estériles 
- Tubos cónicos con tapa de 20-200 µL 
- Frasco de vidrio para colección de desechos 
 
Reactivos 
- DMEM-F12 (Thermo Fisher #11330-032) 
- Medio TSM: 
- DMEM-F12 sin Glutamax (Thermo Fisher #12634-010) 
- Medio Neurobasal A (Thermo Fisher #10888-022) 
- Suplemento Glutamax 100X (Thermo Fisher #35050-061) 
- Piruvato de sodio (Thermo Fisher #) 
- Solución MEM de aminoácidos no esenciales (Thermo Fisher #11140-035) 
- HEPES (Thermo Fisher #15630-080) 
- Antibiótico/Antimicótico (Penicilina 10,000 µ/mL- Estreptomicina 10,000 
µg/mL- Anfotericina 25 µg/mL) 
- Medio de congelación (DMEM-F12, SFB y DMSO) 
- Tripsina (Tripsina 0.25%- EDTA 4 Na 1mM) 
- Azul de tripano (0.5%) 
- PBS 1X estéril 
- Etanol (70%) 
 
Equipo 
- Campana de flujo laminar 
- Incubadora de CO2 (37°C y 5% de CO2) 
- Centrífuga refrigerada 
- Hemocitómetro 
- Microscopio invertido 
- Baño maría con agua desionizada
(a 37°C) 
 27 
Protocolo para la Obtención de Células Tumorales a partir de Muestra de 
Tumor del Sistema Nervioso Central 
1. Recolección de la muestra de tumoración de SNC (biopsia o resección tumoral), 
en el tubo de transporte y preservar a 4°C hasta su procesamiento en el 
laboratorio que se realiza lo más pronto posible. 
2. Preparación previa de campana de flujo laminar (desinfectada con etanol al 
70% y con 20 min. de radiación interna con luz UV), con material necesario 
mencionado previamente en su interior. 
3. Precalentamiento de reactivos (37° C) y soluciones a utilizar en el siguiente 
procesamiento (tripsina, PBS, antibiótico y medios) 
 4. Proceso de la muestra: 
a) Depositar la muestra en la caja de petri con ayuda de las pinzas de 
disección y realizar disección mecánica con hoja de bisturí hasta obtener 
fragmentos lo más pequeños posibles. 
b) Pasar fragmentos a un tubo cónico de 15 mL con ayuda de 3 mL de 
tripsina, homogeneizar con pipeta serológica y dejar incubar a 37°C por 20-
40 min (dependiendo de la consistencia del tejido, entre más lábil el tejido, 
se necesitará menor tiempo). 
c) Agregar 4 mL de DMEM-F12 para detener la digestión y centrifugar a 300g 
por 10 min. a 9 °C. 
d) Retirar el sobrenadante y homogeneizar el botón con 2 mL de medio TSM. 
e) Sembrar las células en un frasco para cultivo celular con 5 mL totales de 
medio TSM y antibiótico al 2% si fuese necesario. 
f) Mantener la caja en la incubadora a 37°C con saturación de CO2 al 5%, y 
vigilar la proliferación celular y presencia de Neuroesferas a lo largo de su 
cultivo con ayuda del microscopio invertido. 
 
 
 
 
 
 28 
Procedimiento de Resiembra ó Pase 
Cuando la confluencia en la caja pasa el 70%, es recomendable realizar un 
subcultivo o pase celular, para re-sembrar el 10% de la celularidad, congelar el 
90% y continuar observando el comportamiento de las células tumorales in vitro. 
Por lo que el procedimiento para realizar dicha metodología es la siguiente: 
1. Preparación previa de campana de flujo laminar (desinfectada con etanol al 
70% y con 20 min. de radiación interna con luz UV), con material necesario 
mencionado previamente en su interior. 
2. Precalentar reactivos (37°C) y soluciones a utilizar en el siguiente 
procesamiento (tripsina, PBS, antibiótico y medio de congelación) 
 3. Proceso de la muestra: 
- Desechar el medio del frasco de cultivo con pipeta serológica y desechar, 
realizar un lavado con 2 mL de PBS 1X y desechar. 
- Agregar 3 mL de tripsina y dejar incubar a 37°C por 10 min y recolectar 
celularidad en un tubo cónico de 15 mL. 
- Agregar 4 mL de DMEM-F12 para detener la digestión. 
- Previo a la centrifugación se realiza un conteo celular (tomando 10 µL del 
medio en 10 µL de azul de tripano, homogeneizar y contar células viables 
en hemocitómetro). 
- Centrifugar a 300g por 10 min a 9 °C. 
- Retirar el sobrenadante y homogeneizar el botón con 2 mL de DMEM-F12. 
- En base al conteo celular previo, se realizan los cálculos correspondientes 
para re-sembrar por lo menos 50 mil células y congelar el resto. 
- Las células se re-siembran bajo las mismas condiciones (5 mL totales de 
medio TSM) y se conservan en la incubadora para continuar su crecimiento. 
- A las células que se congelarán, se les retira el sobrenadante y se 
homogenizan con 500-1000 µL de medio de congelación, se pasan a un 
criotubo previamente rotulado y se colocan en el sistema de congelación 
gradual (Mr. Frosty) y se deja en ultracongelación (-80° C) por al menos 24 
h, antes de colocar en nitrógeno líquido. 
 
 29 
Tamaño de la Muestra 
El tipo de muestreo fue por conveniencia ya que se incluyeron a todos los 
pacientes con Astrocitoma de Tálamo que cumplieron los criterios en el periodo de 
tiempo especificado para la realización de este estudio. 
 
Análisis Estadístico 
Se realizó análisis descriptivo: 
1. Se resumieron las características de los pacientes seleccionados y para las 
variables cuantitativas se calcularon las medianas y rangos cuartiles; para las 
variables cualitativas se obtuvieron las frecuencias simples y relativas en 
porcentajes. 
2. Se calculó sobrevida de acuerdo al método de Kaplan Meier, con cálculo de 
LogRank para definir diferencia entre ambas curvas de sobrevida. 
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 20 y se 
consideró un nivel de significancia estadístico con un valor de p menor a 0.05. 
 
Aspectos Éticos 
Debido a que no se realizará ninguna maniobra intervencionista, el protocolo será 
observacional por lo tanto no se incurre en implicaciones éticas. De acuerdo a la 
Ley General de Salud, el Hospital cuenta con autorización para conservación de 
tejidos humanos. 
 
Aspectos Financieros 
Se cuenta con los recursos financieros propios de la unidad, medios de cultivo, 
incubadora, recipientes, medios de transporte, medios de crecimiento celular, 
campana de flujo laminar, computadoras, microscopios invertidos y todo el 
equipamiento necesario para llevar a cabo el protocolo de investigación. 
 
Factibilidad 
Se contó con los recursos humanos y materiales necesarios para realizar este 
estudio. 
 30 
RESULTADOS 
 
 En el periodo comprendido entre el 1° de enero de 2008 y 31 de diciembre de 
2018 se registró una muestra de 382 pacientes con astrocitomas, de los cuales 42 
pacientes (10%) corresponden a astrocitomas localizados en la región talámica. 
De estos 42 pacientes se obtuvo muestra viable para cultivo celular en 22 casos 
(52%). 
 
De los 22 pacientes 14 corresponden al sexo masculino y 8 al sexo femenino, con 
una relación H:M de 1.75:1. (Tabla 1) 
 
El rango de edad fue de 2 a 15 años, con una mediana de 7.5 años y moda de 4 
años de edad. (Tabla 1) 
 
Por histología se encontró que de los 22 pacientes, 19 presentaron astrocitomas 
de bajo grado, correspondiendo 8 a astrocitomas pilocíticos y 11 a astrocitomas 
difusos. Los 3 pacientes restantes presentaron astrocitomas de alto grado, 
correspondiendo 2 a astrocitomas anaplásicos y 1 a glioblastoma. (Tabla 1) 
 
Se documentaron 9 pacientes formadores de neuroesferas, de los cuales 8 
corresponden a pacientes con astrocitomas de bajo grado y sólo 1 a astrocitoma 
de alto grado. Los diagnósticos histológicos correspondieron 3 pacientes con 
astrocitomas pilocíticos, 5 con astrocitomas difusos y 1 glioblastoma. (Tabla 2) 
 
Respecto a los pacientes que no formaron neuroesferas se documentaron 13 
casos, de los cuales 11 corresponden a pacientes con astrocitomas de bajo grado 
y 2 a astrocitoma de alto grado. Los diagnósticos histológicos correspondieron 5 
pacientes con astrocitomas pilocíticos, 6 con astrocitomas difusos y 2 con 
astrocitoma anaplásico. (Tabla 2) 
 
 31 
Se documentaron 5 defunciones, de los cuales 3 pacientes no presentaron 
formación de neuroesferas y 2 con formación de neuroesferas. 
De las defunciones que no formaron neuroesferas 2 correspondían a astrocitomas 
de bajo grado y 1 a astrocitoma de alto grado. Las causas de defunción fueron en 
2 pacientes progresión tumoral a los 6 y 12 meses del diagnóstico y 1 asociado a 
complicaciones quirúrgicas a los 2 meses del diagnóstico. 
Respecto a las defunciones registradas con formación de neuroesferas ambos 
casos presentaron astrocitoma difuso y la causa de defunción en los dos fue 
progresión tumoral a los 5 y 9 meses respectivamente. 
 
 
La sobrevida global a 10 años en pacientes con astrocitomas de tálamo para este 
estudio fue de 77.3%, siendo mayor para los pacientes que formaron neuroesferas 
con 77.8% comparado con un 76.9% para aquellos pacientes que no formaron 
neuroesferas. (Gráficas 1 y 2). 
 
 
Se realizó un corte en la muestra de los últimos 4 años, periodo posterior al cual 
se reajustó la metodología para la realización de cultivos cerebrales, comprendido 
entre enero de 2014 y diciembre de 2018. Durante este periodo se captaron
14 
pacientes con astrocitoma de tálamo y muestra de tejido tumoral viable para 
cultivo. 
De estos pacientes se documentaron 6 con formación de neuroesferas y 8 
pacientes que no las formaron. Se registraron 2 defunciones, en ambos casos 
pacientes con astrocitomas de bajo grado (difuso) y asociados a la formación de 
neuroesferas. (Tabla 3). 
Para esta muestra de 4 años se obtuvo una sobrevida global para astrocitomas de 
tálamo de 85.7%, siendo mayor para los pacientes que no formaron neuroesferas 
con 87.8% comparado con un 83.3% para aquellos pacientes que si las formaron. 
(Gráfica 3). 
 
 32 
Tabla 1. Características generales de los pacientes 2008-2018 
 TOTAL 
(n=22) 
 
% 
Mediana 
Rango 
Género 
 Masculino 
 Femenino 
 
14 
8 
 
63.5 
36.5 
 
Edad al Diagnóstico 
(años) 
4 (moda) 7.5 (2-15) años 
Histología 
 Pilocítico 
 Difuso 
 Anaplásico 
 Glioblastoma 
 
8 
11 
2 
1 
 
36.5 
50 
9 
4.5 
 
Grado OMS 
 Alto Grado (III y 
IV) 
 Bajo Grado (I y 
II) 
 
3 
 
19 
 
13.5 
 
86.5 
 
Formación de 
Neuroesferas 
 Si 
 No 
 
 
9 
13 
 
 
40 
60 
 
 
 
Tabla 2. Diferencia de características generales entre pacientes con 
formación y no formación de neuroesferas 2008-2018 
 Formación Neuroesferas No Formación de 
Neuroesferas 
 TOTAL 
(n=9) 
 
% 
Mediana 
Rango 
TOTAL 
(n=13) 
 
% 
Mediana 
Rango 
Género 
 Masculino 
 Femenino 
 
6 
3 
 
65 
35 
 
8 
5 
 
62 
38 
 
Edad al Diagnóstico 
(años) 
9 
(moda) 
 7.1 (3-10) 
años 
4 
(moda) 
 7.7 (2-15) 
años 
Histología 
 Pilocítico 
 Difuso 
 Anaplásico 
 Glioblastoma 
 
3 
5 
0 
1 
 
33.5 
55.5 
0 
11 
 
 
 
5 
6 
2 
0 
 
39 
46 
15 
0 
 
Grado OMS 
 Alto Grado (III y 
IV) 
 Bajo Grado (I y 
II) 
 
1 
 
8 
 
11 
 
89 
 
2 
 
11 
 
15 
 
85 
 
 33 
Gráfica 1. Sobrevida global de los pacientes con astrocitoma de tálamo 2008-
2018 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Gráfica 2. Sobrevida de los pacientes con formación y no formación de 
neuroesferas 2008-2018 
 
 
 
 
 
 
 
 34 
Tabla 3. Diferencia de características generales entre pacientes con 
formación y no formación de neuroesferas 2014-2018 
 Formación Neuroesferas No Formación de 
Neuroesferas 
 TOTAL 
(n=6) 
 
% 
Mediana 
Rango 
TOTAL 
(n=8) 
 
% 
Mediana 
Rango 
Género 
 Masculino 
 Femenino 
 
4 
2 
 
66.5 
33.5 
 
4 
4 
 
50 
50 
 
Edad al Diagnóstico 
(años) 
9 
(moda) 
 6.5 (3-9) 
años 
4 y 6 
(moda) 
 9.1 (4-15) 
años 
Histología 
 Pilocítico 
 Difuso 
 Anaplásico 
 Glioblastoma 
 
2 
3 
0 
1 
 
33.5 
50 
0 
16.5 
 
 
 
4 
4 
0 
0 
 
50 
50 
0 
0 
 
Grado OMS 
 Alto Grado (III y 
IV) 
 Bajo Grado (I y 
II) 
 
1 
 
5 
 
16.5 
 
83.5 
 
0 
 
8 
 
0 
 
85 
 
 
 
 
 
Gráfica 3. Sobrevida global de los pacientes con astrocitoma de tálamo y 
sobrevidas en formadores y no formadores de neuroesferas 2014-2018 
 
 
 
 
 
 35 
DISCUSIÓN 
 
Las características demográficas de nuestra población de estudio presentan 
similitud con las características reportadas en la literatura. 
Se ha documentado en la edad pediátrica que de la totalidad de los astrocitomas 
10% corresponden a localización talámica, al igual que los registrados en nuestra 
muestra inicial sin embargo, en este estudio se analizaron el 52% de los casos, 
que fueron los que cumplieron con los criterios de selección. 
De acuerdo al sexo se reporta en la literatura un predominio del sexo masculino 
pero cercano a la unidad. En el caso de nuestro estudio igualmente se presentó 
predominio en el sexo masculino con una relación H:M de 1.75:1. 
Por edad los astrocitomas de tálamo se describen con un pico de presentación 
entre los 6.5 y 9 años de edad. Para nuestro estudio presentaron una edad 
mediana al diagnóstico que se engloba en este rango de edad con 7.5 años. 
La histología que más frecuentemente se ha reportado en localización talámica en 
pacientes pediátricos corresponde a bajo grado, comúnmente para este grupo de 
edad sólo presentándose astrocitomas pilocíticos y difusos, lo cual se observa 
igualmente en este estudio, presentando el 13.5% de los pacientes histología de 
alto grado y 86.5% histologías de bajo grado con 50% de los pacientes con 
diagnóstico de astrocitoma difuso y 36.5% astrocitoma pilocítico. 
 
 
De acuerdo a lo documentado en estudios previos realizados con cultivos 
primarios de tumores cerebrales, la formación de neuroesferas se asocia a una 
mayor agresividad tumoral por lo que se esperaría que estas se presentaran en 
tumores cerebrales con histologías de alto grado sin embargo, en este estudio la 
mayoría de los pacientes que presentaron formación de neuroesferas 
correspondían a histologías de bajo grado en un 89% de los casos, comparado 
con 11% para alto grado. El desarrollo de neuroesferas en un tumor de bajo grado 
por histología contradice que este pueda tener un comportamiento benigno por lo 
que hace evidente que la histología por sí misma no puede ser la única 
herramienta pronóstica del grado de malignidad de los tumores, por lo que debe 
 36 
complementarse y profundizar más en el conocimiento de los factores que influyen 
en su comportamiento biológico. Específicamente para los astrocitomas difusos de 
tálamo un factor que puede relacionarse con estos hallazgos es que a pesar de 
que la mayoría de los tumores de esta muestra se reportaran con histologías de 
bajo grado, debemos tomar en cuenta el grupo de tumores que pueden presentar 
mutaciones en H3 K27M y que no se documentaron con este diagnóstico debido a 
que no contamos en la unidad con el reactivo para realizar el estudio de 
inmunohistoquímica correspondiente. 
 
 
Respecto a la sobrevida que se reporta en la literatura mundial para astrocitomas 
de localización en tálamo en pacientes pediátricos durante muchos años se 
estableció menor de 40% a 5 años, la cual contrasta de forma importante con la 
reportada en nuestro estudio de 77.3% a 10 años, que es cercana a la sobrevida 
que se reporta actualmente en algunos estudios sobre este tipo de tumores de 
80% a 5 años. 
En el presente estudio se propuso que los astrocitomas de localización en tálamo 
con formación de neuroesferas presentarían una sobrevida 22% menor que la de 
los no formadores de neuroesferas sin embargo, los resultados presentaron lo 
contrario, con una sobrevida 0.9% mayor en los pacientes que formaron 
neuroesferas. Uno de los factores que se analizó de influencia en este resultado 
fue una modificación en la metodología de la realización de los cultivos cerebrales 
ya que esta muestra contempla pacientes desde hace 10 años que se inició con la 
realización de cultivos de tumores cerebrales cuando aún se encontraba en 
estandarización de la técnica y de la cual se tiene reportado para otros estudios de 
esta misma línea de investigación del hospital, se perdieron muestras de cultivos 
ya que no se habían logrado establecer los medios de cultivos ideales, lo cual 
pudo influir en el resultado. 
Por lo anterior se realizó un corte de los últimos 4 años, a partir de lo cual se 
contaba ya con una metodología estandarizada y validada. Durante este periodo 
las características generales de los pacientes se mantuvieron similares a las 
 37 
reportadas para la muestra global. En este periodo se reportaron 2 defunciones, 
ambas a causa de progresión tumoral, en pacientes con astrocitomas de bajo 
grado y con formación de neuroesferas. Al analizar la sobrevida en este caso si 
fue menor en los pacientes con formación de neuroesferas comparado con los que 
si las formaron, pero sólo 2.4% menor y estableciendo una asociación no 
significativa (p=0.825). 
Los pacientes analizados para este periodo fueron sólo 14, lo que representa sólo 
un 33% de la totalidad de los astrocitomas talámicos registrados en esta unidad, 
correspondiendo a una muestra no adecuada por pérdida de más del 40% de la
muestra, por lo que consideramos evidente que es necesario incrementarla, ya 
que si bien en este estudio no se logró demostrar una asociación entre el 
desarrollo de neuroesferas y una menor sobrevida, es necesario continuar el 
seguimiento de estos casos y al incrementar el tamaño de la muestra para que 
esta sea válida, valorar si se documenta una asociación. 
 
 
A pesar de que no se logró confirmar la hipótesis propuesta para el presente 
estudio es rescatable y llama la atención el reporte de sobrevida global para 
pacientes pediátricos con astrocitoma de tálamo mucho mayor que el reportado 
durante muchos años en la literatura global de 77% vs 40% y correspondiendo 
más cercano al reportado durante los últimos años de 80% a partir de el inicio de 
tratamiento combinado con resección, quimioterapia y radioterapia. 
Realizando un análisis a este respecto se concluye que de acuerdo a lo ya 
conocido es fundamental la administración de un tratamiento dirigido al riesgo con 
que cada paciente cuenta, administrando terapia oncológica agresiva a pacientes 
con alto grado de malignidad y evitando someter a quimioterapia intensiva con 
toxicidad elevada a pacientes con bajo riesgo, para lo cual en esta unidad se toma 
en cuenta no sólo las características histopatológicas del tumor si no los factores 
identificados que puedan influir en el comportamiento biológico del tumor. A pesar 
de que no se cuenta con estudios de relevancia en pacientes pediátricos, en 
adultos se tiene ya confirmado la relación de la formación de neuroesferas en 
 38 
cultivos de tumores cerebrales con un comportamiento biológico agresivo por lo 
que en esta unidad se ha tenido con los pacientes con formación de neuroesferas 
una conducta terapéutica más agresiva independientemente de las características 
histopatológicas del tumor, contrastando con la conducta terapéutica 
históricamente establecida, laxa y en muchos casos sólo quirúrgica en los 
pacientes con histologías de bajo grado, lo cual puede explicar o al menos ser un 
factor relacionado con la diferencia significativa de mayor sobrevida en nuestros 
pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39 
CONCLUSIÓN 
 
En el presente estudio no se encontró asociación de la formación de neuroesferas 
en cultivos primarios de tumor con la sobrevida en pacientes pediátricos con 
astrocitomas de tálamo de esta unidad sin embargo, es conveniente continuar con 
el seguimiento de esta población de estudio y ampliar la muestra de pacientes 
para valoraciones subsecuentes así como incluir otros marcadores que influyen en 
el comportamiento biológico del tumor como la mutación en H3 K27M. 
 
Lo que si resulta evidente es que el avance en el estudio del comportamiento 
biológico de los tumores cerebrales y su aplicación a las decisiones terapéuticas 
con la implementación de terapias oncológicas más intensivas en pacientes con 
factores relacionados con un comportamiento biológico tumoral más agresivo ha 
impactado en el aumento de la sobrevida en los pacientes con astrocitoma de 
tálamo de esta unidad, por lo que resulta adecuado mantener esta conducta y 
continuar con el estudio de estos factores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 40 
 ANEXO 1 
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRÍA CMN SXXI 
ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA 
 
Consentimiento Informado para la Conservación de Muestra de Tumor 
Cerebral en el Banco de Tejidos para Estudios Moleculares 
 
Nombre del Paciente:_________________________________ Edad:________ 
Número de Afiliación:_______________________________________________ 
 
Después de haber leído el presente documento y de haber recibido las aclaraciones 
necesarias, yo____________________________________________ 
padre ( ) madre ( ) tutor ( ) del menor AUTORIZO al personal médico y paramédico 
del Hospital de Pediatría para conservar un fragmento del tumor cerebral de mi paciente 
para la realización de estudios moleculares posteriores, así como AUTORIZO la inclusión 
de el menor a mi cargo a los protocolos de estudio que conlleven estos estudios 
moleculares. 
 
RIESGOS: estoy enterado (a) de que el conservar una muestra del tumor no origina 
ningún riesgo al menor a mi cargo, ya que se tomará de la pieza que se extrae durante la 
cirugía. 
 
La conservación del tejido se hará en el banco de tumores del sistema nervioso central 
para estudios moleculares futuros y el resto de la pieza se enviará al servicio de patología 
del hospital para la clasificación histológica de la tumoración. 
 
Estoy enterado (a) de la garantía y seguridad del procedimiento y que los riesgos 
potenciales son derivados de la cirugía per se y del tipo de enfermedad de mi paciente y 
no de la conservación del tejido para estudios, así como estoy enterado (a) que la 
obtención de información sobre el menor a mi cargo para complementar los estudios 
moleculares se hará salvaguardando su identidad y privacidad. 
 
CONSENTIMIENTO DEL PADRE Ó TUTOR: he leído y entendido este formato de 
consentimiento y comprendo que no debo firmar si todos los párrafos y todas mis dudas 
no han sido explicadas ó contestadas a mi entera satisfacción ó si no entiendo el término 
ó palabra contenida en este documento. 
 
NO FIRME A MENOS QUE LEA Y ENTIENDA POR COMPLETO ESTE DOCUMENTO 
 41 
 ANEXO 2 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
“Asociación de la presencia de neuroesferas en cultivos 
tumorales con la sobrevida en niños con astrocitoma de tálamo” 
 
Folio:___________________________________________________ 
 
NSS:____________________________________________________ 
 
Sexo: F ( ) M ( ) 
 
Edad: ______________ años 
 
 
Diagnóstico Histopatológico:_______________________________ 
 
Grado de Malignidad:______________________________________ 
 
Fecha de Daignóstico:_______________________________________ 
 
Defunción: 
Si ( ) No ( ) Fecha: __________________________________ 
Causa:_____________________________________________________ 
 
Fecha Última Consulta:_______________________________________ 
 
 
Formación de Neuroesferas 
 
BASAL 
Si ( ) No ( ) Cuántas ( ) 
 
1° pase 
Si ( ) No ( ) Cuántas ( ) 
 
2° pase 
Si ( ) No ( ) Cuántas ( ) 
 
3° pase 
Si ( ) No ( ) Cuántas ( ) 
 
4° pase 
Si ( ) No ( ) Cuántas ( ) 
 
 42 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 
 
1. Fajardo-Gutiérrez A. Juárez-Ocaña S. González Miranda G. Palma-Padilla 
V. Carreón-Cruz R. Mejía Aranguré JM. General and specific incidence of 
cancedr among children affiliated to the Mexican Institute of Social 
SecurityRev Med Inst Mex Seguro Social 2007 45 (6) 579-592. 
2. Yue-Hui M. Mentlein R. Knerlich F. Kruse M.A. Mehdorn M. Held-Feind J. 
Expresión of stem cell markers in human astrocitomas of different WHO 
grades. J Neurooncol 2008; 86:31-45. 
3. Pizzo A. Poplack D. Princeples and Practice of Pediatric Oncology 7° 
Edition 2017; 1462-1590. 
4. Blionas A. Giakoumettis D. Klonou A. Neromylliotis E. Karydakis P. 
Themistocleous M. Paediatric gliomas: diagnosis, molecular biology and 
management. Ann Transl Med 2018; 6 (12): 251. 
5. Tarek Y. Ahmadieh E. Plitt A. Kafka B. Aoun S. Rainsanen J. Orr B. Pan E. 
Wardak Z. Nedzi L. Patel T. H3 K27M Mutations in Thalamic Pilocytic 
Astrocytomas with Anaplasia. World Neurosurgery 2019; 1:147. 
6. López-Aguilar E. Rioscovian-Soto A. Sepúlveda-Vildósola A. Siordia 
Georgina. Figueroa-Rosas Leticia. De la Cruz Yáñez Hermilo. 
Sobreexpresión de Bcl-2 como factor pronóstico en niños con astrocitoma. 
GAMO 2011; 10: 6-12. 
7. López-Aguilar E. Arellano-Llamas A. Ignacio F. Sepúlveda-Vildósola A. 
García-Vázquez F. Rioscovian-Soto A. CD 133 se asocia con el pronóstico 
en astrocitoma
pediátrico. GAMO 2011; 10:13-16. 
8. Díaz F. Valdés-Sánchez M. Delgado-Huerta S. et al. Preirradiation 
ifosfamide, carboplatine, etoposide (ICE) for the treatment of high-grade 
astrocitomas in childrens. Childs Nerv Syst. 2003; 19:818-823. 
9. López-Aguilar E. Sepúlveda-Vildósola A. Rioscovian-Soto A. Mendoza-
Galván L. García-Vázquez F. Ignacio F. De la Cruz-Yáñez H. 
Sobreexpresión de p53 como factor pronóstico en niños con astrocitomas 
GAMO 2011; 10: 19-25. 
 43 
10. Steinbok P. Viswanathan-Gopalakrishnan C. Hengel A. Vitali A. Poskitt K. 
Hawkins C. Pediatric thalamic tumors in the MRI era: a Canadian 
perspective. Childs Nerv Syst 2016; 32: 269-280. 
11. Gupta A. Shaller N. McFadden K. Pediatric thalamic gliomas: An updated 
review. Arch Pathol Lab Med 2017; 141: 1316-1323. 
12. Zhang M. Song T. Yang L. Chen R. Wu L. Yang Z. Fang Z. Nestin and 
CD133: value stem cell-specific markers for determining clinical outcome of 
glioma patients. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2008; 
27:85. 
13. Clark PA. Treisman DM. Ebben J. Kuo JS. Developmental Signaling 
Pathways in Brain Tumor-Derived Stem-Like Cells. Developmental 
Dynamics 2007; 236: 3297-3308. 
14. Singh SK. Clarke IA. Terasaki M. Bonn VE. Hawings C. Squire J. Dirks PB. 
Identification of a Cancer Stem Cell in Humans Brain Tumors. Cancer 
Research 2003; 63: 5821-5828. 
15. Yao Y. Tang X. Shiqui L. Mao Y. Zhou L. Brain tumor stem cells: view from 
cell proliferetion. Surgical Neurology 2009; 71: 274-279. 
16. Uchida N. Buck DW. He D. Reitsma MJ. Masek M. Phan T. Tsukamoto A. 
Gage F. Weissman I. Direct isolation of human central nervous system stem 
cells Proc Natl. Acad. Sci. 2000; 97: 15720-15725. 
17. Ignatova TN. Kukekov VG. Laywell ED et al. Human cortical glial tumors 
contain neural stemlike cel expressing astroglial and neuronal markers in 
vitro. Glia 2002; 39: 193-206. 
18. Hemmati HD. Nakano I. Lazareff JA. Masterman-Smith M. Geschwind DH. 
Bronner-Fraser M. Kornblum H. Cancerous stem cells can arise from 
pediatric brain tumors. Proc Natl Aced Sci; 100:15178-15183. 
19. Singh SK. Clarke ID. Takuichiro H. Dirks PB. Cancer stem cells in nervous 
system tumors. Oncogene 2004; 23:7267-7273. 
20. Remboutsika E. Elkouris M, Lulianella A. Andoniadou L. Poulou M. Mitsiadis 
T. Trainor PT. Lovell-Badge R. Flexibility of neural stem cells. Frontiers in 
physiology 2011; 10: 1-10. 
 44 
21. Li Z. Wang H. Eyler CE. Hjelmeland AB. Rich J Turning Cancer Stem Cells 
Inside Out: An Exploration of Glioma Stem Cell Signaling Pathways The 
Journal of biological chemistry 2009; 25: 16705-16709. 
22. Hussein D. Punjaruk W. Storer I. Shaw L. Ottoman R. Peet A. Et al. 
Pediatric brain tumor cáncer stem cells: cell cycle dynamics DNA repair, and 
etoposide extrusion. Neuro-Oncology; 2011: 70-83. 
23. Laks DR. Visnyei K. Kornblum HI. Brain Tumor Stem Cells as Therapeutic 
Targets in Models of Glioma. Yonsei Med; 2010: 633-640. 
24. Laks DR. Masterman-Smith M. Visnyei K. Angenieux B. Orozco NM. Foran 
I. Et al. Neurospheres Formation Is an Independient predictor of Clinical 
Outcome in Malignant Glioma. Stem Cells 2009; 27: 980-987. 
25. Thirant C. Bessette B. Varlet P. Puget S. Cadusseau J. Dos Reis Tavares 
S. Studler JM. Et als. Clinical Relevance of Tumor Cells with Stem-Like 
Properties in Pediatric Brain Tumors. PLOS ONE 2011: 6; 1-12. 
26. Chong YK. Toh TB. Zaiden N. Poonepalli A. Leong SH. Ling-Ong C. et al. 
Cryopreservation of neurospheres Derived from Human Glioblastoma 
Multiforme. Stem Cells 2009 27: 29-39. 
	Portada 
	Índice
	Resumen Estructurado
	Marco Teórico
	Justificación
	Planteamiento del Problema
	Pregunta de Investigación Hipótesis
	Objetivo General
	Materiales y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusión
	Anexos
	Referencias Bibliográficas