Contaminacion-de-conos-de-gutapercha-nuevos-y-la-alternativa-para-su-desinfeccion

•

Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

250.170 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Zaragoza
Carrera de Cirujano Dentista

Contaminación de conos de gutapercha nuevos y la alternativa para su
desinfección.

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
PRESENTA:
LÓPEZ PÉREZ KAREN

Director de tesis:
Dra Ma. Teresa de Jesús Zaragoza Meneses

México, D.F., Agosto 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

Agradecimientos

Alguna vez alguien me dijo que de nada vale llegar a la cima si nos olvidamos del camino andado...

Dentro de mi recorrido por la vida me pude dar cuenta de que hay muchas cosas para las que soy buena,
encontré destrezas y habilidades que jamás pensé; pero lo realmente importante es que pude descubrir que por
más que disfrute trabajar solo, siempre obtendré un mejor resultado si lo realizo con la ayuda y compañía
perfecta, entendí que la ayuda idónea no llega cuando tú la solicitas, si no que la ayuda idónea, siempre llega
justo a tiempo.

Por eso doy gracias....

A mi padre, por ser mi ejemplo para salir adelante y por los consejos que han sido de gran ayuda para mi vida
y crecimiento. Esta tesis es el resultado de lo que me has enseñado en la vida, ya que siempre has sido una
persona honesta, entregada a tu trabajo, y un gran líder, pero más que todo eso, una gran persona que siempre
ha podido salir adelante y ser triunfador. Es por ello que hoy te dedico este trabajo de tesis.

A mi Madre, por ser la amiga y compañera que me ha ayudado a crecer, gracias por estar siempre conmigo en
todo momento. Gracias por la paciencia que has tenido para enseñarme, por el amor que me das, por tus
cuidados, por los regaños que me merecía y que no entendía. Gracias Mamá por estar al pendiente durante toda
esta etapa, eres mi motor.

A mis hermanos Felipe, Marco y Violeta, que con su amor me han enseñado a salir adelante. Gracias por sus
consejos, por ser mi espejo, por preocuparse por su hermana menor, por compartir sus vidas, pero sobre todo,
gracias por estar en otro momento tan importante en mi vida.

A mi cuñada Socorro, que siempre ha creído en mí y me ha dado mucho amor, por sus conversaciones y
compañía. Por cada día preguntar cómo iba mi tesis; te ganaste mi corazón y cada que me necesites estaré
incondicionalmente para ti.

A mis sobrinos Marco, Alberto y Daniel, sus risas me motivan, me hacen crecer y sentirme muy afortunada de
tenértelos conmigo.

A Adrián, quien se convirtió en el ingrediente perfecto para haber podido lograr esta meta; gracias por
preocuparte por mí a cada momento, por tu motivación y comprensión, por ser mi apoyo incondicional en los
momentos más difíciles; tú sabes que este logro es también tuyo, gracias, sin tu apoyo no hubiera sido posible.

A la Dra. Ma. Teresa de Jesús Zaragoza Meneses, mi directora de tesis y mi guía durante el trabajo de
laboratorio, me siento afortunada de que en los momentos difíciles estuvo ahí para ayudarme. Gracias por sus
consejos y toda su experiencia.

A la Mtra. Olga Taboada por poner a mi disposición todo su conocimiento metodológico, pero sobre todo por
tomarse el tiempo para atenderme y siempre recibirme con una sonrisa.

A mi honorable jurado, gracias por la oportunidad y por el tiempo que me han dedicado para leer este trabajo.

 Mtro. Jorge Balduino Aguirre González
 CD. Axeel Becerril Ramírez
 Mtro. Diego Ulises Arellano García

A Yair por haber sido un excelente compañero de laboratorio y amigo, por haberme tenido la paciencia
necesaria y por motivarme a seguir adelante en los momentos de desesperación.

INTRODUCCIÓN 6
JUSTIFICACIÓN 8
MARCO TEÓRICO 10
Endodoncia 10
Historia de la endodoncia 11
Limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos 15
Obturación del conducto radicular 16
Materiales de obturación 17
Propiedades biológicas 17
Propiedades físico químicas 17
Clasificación de los Materiales de Obturación 18
Materiales en estado sólido 18
Materiales en estado plástico 18
Conos de gutapercha 19
Historia de los conos de gutapercha 19
Composición de los Conos de Gutapercha 20
Formas de los cristales de los conos de gutapercha 21
Ventajas y desventajas de los conos de gutapercha. 22
Descontaminación 26
Soluciones antisépticas y desinfectantes 26
Desinfectante 27
Soluciones desinfectantes utilizadas 28
Hipoclorito de sodio 28
Efecto antibacteriano 29
Viarzoni-T 30
5

Ventajas 30
Modo de empleo 30
Clorhexidina 31
Presentaciones 32
Mecanismo de acción 32
Microbiología Básica 33
Microbiología endodóntica 35
Microorganismos después de retirar el material de obturación. 37
Medios de cultivo 38
Esterilidad del medio 39
Especies bacterianas 40
Candida albicans 40
Staphylococcus 41
Staphylococcus Aureus 41
Enterococcus faecalis 42
Escherichia coli 43
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 44
HIPÓTESIS 45
OBJETIVOS 46
MATERIALES Y MÉTODOS 47
RESULTADOS 60
DISCUSIÓN 65
CONCLUSIONES 70
ANEXOS 71
Referencias 73

Introducción
El concepto filosófico define a la Endodoncia como la parte de la Odontología que
se ocupa de la etiología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la
pulpa dentaria y sus posibles complicaciones con el periodonto. La
descontaminación completa del sistema de conductos es uno de los objetivos del
tratamiento endodóntico pero, al día de hoy, es más un objetivo académico que
realista, ya que existen factores que impiden dicha descontaminación.

Por eso es importante el uso complementario de los instrumentos de endodoncia
del líquido irrigante y desinfectante de los conos de gutapercha, que constituyen
la base para disminuir la probabilidad de fracaso. El desarrollo de las infecciones
secundarias se produce por microorganismos que no se encontraban en la
infección primaria, este tipo de infecciones pueden ser causadas por fallas en la
cadena aséptica durante el tratamiento, puede ocurrir debido a la presencia de un
biofilm supragingival, cálculos o caries coronal, perforaciones en los diques de
hule y la contaminación de los instrumentos de endodoncia, sustancias irrigadoras
o materiales de obturación.

La obturación es un procedimiento importante en el tratamiento endodóntico, ya
que previene una reinfección del conducto radicular y con esto terminar en una
exodoncia.

Se debe tener cuidado durante este procedimiento evitando la contaminación
cruzada del conducto radicular por los instrumentos o materiales de relleno.
En este punto, la descontaminación de los conos de gutapercha es un paso
fundamental en el tratamiento endodóntico, porque son materiales que no pueden
ser sometidos a procesos de esterilización debido a sus propiedades físicas, lo
cual impide la eliminación total de los microorganismos presente en su superficie,
provocando así la ruptura de la cadena aséptica en la terapéutica endodóntica. La
mayoría de los profesionales utilizan diferentes sustancias a diversas
concentraciones y tiempos variables; pero es importante conocer cuál de las
soluciones desinfectantes es lamás adecuada, y a qué concentración y tiempo se
debería utilizar, por este motivo en este estudio se utilizaron dos soluciones que
han sido investigadas en la práctica, como son: el Hipoclorito de sodio; en sus
presentación comercial y odontológicas, el gluconato de clorhexidina; para
determinar su eficacia así como el tiempo apropiado con el que se debería
trabajar.

Es importante mencionar que se deben aplicar medidas que reduzcan al mínimo la
presencia de microorganismos durante el acto operatorio,motivo por el cual en el
presente estudio, se evaluarán las condiciones de desinfección y contaminación
en las que se encuentran los conos de gutapercha que se comercializan en los
alrededores de la FES Zaragoza, los cuales son utilizados por los alumnos de
esta facultad.

Justificación

Uno de los objetivos primordiales en el tratamiento endodóntico es la eliminación o
reducción de los microorganismos presentes en los conductos radiculares.
Los microorganismos infecciosos pueden ser eliminados con la preparación
biomecánica de los conductos. Sin embargo, en contraste con el cuidado que se
toma en la descontaminación y conformación de los conductos, la obturación
puede ser un procedimiento para la re-contaminación de los mismos, sí
instrumentos no estériles o materiales de relleno contaminados entran al sistema
de conductos.

Se ha argumentado que la prevención de la contaminación se convierte en un
problema porque los conos de gutapercha que se utilizan para obturar el espacio
del conducto radicular, no son aptos para esterilizar en el calor.

La literatura muestra estudios donde los conos de gutapercha son contaminados
intencionalmente con diversas cepas de bacterias antes de probar la eficacia de
algunos descontaminantes químicos. Sin embargo hay pocos estudios publicados
en los que se evalúa la contaminación de conos de gutapercha tomados
directamente de su empaque sellado.
Un inadecuado manejo de los materiales durante el tratamiento endodóntico,
como los conos de gutapercha, pueden aumentar el riesgo de contaminación.
9

Valorar la capacidad de descontaminación que presentan; el hipoclorito de sodio,
Viarzoni-T y la clorhexidina en diferentes concentraciones e intervalos de tiempo.

Por esta razón, el presente estudio se justifica en la necesidad de estudiar las
condiciones de las puntas de gutapercha y cómo beneficia el uso de las
soluciones descritas anteriormente a los alumnos de la FES Zaragoza para el éxito
de su tratamiento de conductos.

Marco Teórico
Endodoncia

Endodoncia se refiere al interior (endo) de los dientes (doncia). La pulpa dental es
el tejido que se encuentra en el interior de los dientes y está compuesto de
nervios, vasos sanguíneos y células especializadas.1 Podemos definir la
endodoncia como la parte de la Odontología que se ocupa de la etiología,
diagnostico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental así
como sus posibles secuelas, esto con el fin de conservar un órgano dentario. 2,3
Los microorganismos son los principales agentes etiológicos de la enfermedad
pulpar y periapical. Dos de los principios de la terapia endodóntica son la
eliminación de microorganismos del sistema de conductos radiculares y la
prevención de la reinfección posterior; de aquí surge la necesidad de tomar todas
las medidas necesarias para la eliminación de toda bacteria. 4, 5, 6, 7

Historia de la endodoncia

La Odontología hace evidente el papel primordial desempeñado por pastas y
preparados medicamentosos a la hora de calmar el dolor dental y desinfectar las
cavidades de caries junto al tejido pulpar. La primera endodoncia encontrada data
de hace 2200 años, del periodo helenístico (200 años a.c.). Fue realizada en un
guerrero nabateano, la obturación radicular consistía en un alambre de bronce que
bloqueaba únicamente la entrada del conducto. La razón de esta técnica se
atribuye al hecho de que por aquella época consideraban que la causa de la
enfermedad dental era un gusano que entraba en el diente, de manera que si
bloqueaban su entrada evitarían el dolor dental. Esta teoría del gusano dental
viene del S.XIII a.c.8, 9, 10
Los chinos se adelantaron al uso de arsenicales para tratar la pulpitis, unos 1500
años y también utilizaron la amalgama desde el año 659 de esta era, este arsénico
era asociado a "Hovang-Tan" -(excrementos de murciélago)- en el fondo de las
cavidades con el fin de "matar gusanos".
En el período comprendido entre los años 3 700 y 1 500 antes de Cristo, los
egipcios usaron diversas sustancias que eran aplicadas dentro de las cavidades,
para aliviar el dolor. Para ello emplearon comúnmente la pasta de comino,
incienso y cebolla, a partes iguales. 11
12

En la Grecia clásica, Hipócrates practicó la cauterización introduciendo finas
agujas calientes en el interior del diente, así como aceite hirviendo o fomentos de
apio y beleño. 12
La Endodoncia fue practicada desde el siglo I, cuando Arquígenes describe por
primera vez un tratamiento para la pulpitis con la extirpación de la pulpa para
conservar el diente y para aliviar el dolor. 13,14
Entre los árabes, Serapion en el siglo X, colocaba opio en la cavidad de caries
para combatir el dolor. En el siglo XI, Albucasis recomendaba para las afecciones
dentarias el uso del cauterio que era introducido.15
El dolor era considerado un castigo divino, lo que justificaba remedios
extraordinarios para las distintas afecciones dentarias como ratas, patas de
insectos, purgantes etc., con el fin de fortificar al paciente y expulsar el demonio
del mal. Este estado de superstición, trajo como consecuencia la creencia en el
poder de los santos para aliviar y curar las afecciones. Entre los santos a los que
se imploraba, se destaca Santa Apolonia, reconocida como patrona de la
Odontología. Leeuwenhoek construyó el primer microscopio y estudió la estructura
dentaria haciendo en 1678 una descripción exacta de los conductos dentinarios,
señalando también la presencia de microorganismos en los conductos radiculares.
16

Maynard en 1838, fabrica el primer instrumento endodóntico, partiendo de una
cuerda de reloj que era usado para ensanchar y dar forma cónica al conducto,
Bowman en 1867, emplea por primera vez los conos de gutapercha, para la
obturación de los conductos radiculares; mientras que Howard en 1874
preconizaba la gutapercha disuelta en cloroformo (cloropercha) para el mismo
proposito. En ese mismo año Magitot sugiere el uso de una corriente eléctrica para
la prueba de la vitalidad de la pulpa. 17, 18
Ningún adelanto científico por sí solo ha contribuido tanto a mejorar la salud
dental, como el descubrimiento de las propiedades asombrosas de los rayos, por
el profesor Wlihelm Konrad Roentgen, en noviembre de 1895. Las significativas
posibilidades de aplicación a la Odontología fueron materializadas 14 días
después del pronunciamiento de Roentgen, cuando el Dr. Otto Walkoff obtuvo la
primera radiografía dental de su propia boca. A los 5 meses James describió el
aparato de Roentgen y mostró varias radiografías. Tres meses después Kells dio
la primera clínica en este país sobre el uso de la radiografía con propósitos
dentales. Tres años más tarde, en 1899, Kells usaba las radiografías para medir la
longitud de los dientes durante la terapéutica de conductos radiculares. Un año
después, en 1900, Prize sugirió que las radiografías se utilizaran para verificar la
calidad de las obturaciones de los conductos radiculares. 19, 20

A fines del siglo XIX y principios del siglo XX, la endodoncia se denominaba
terapia de los conductos radiculares. Harry B. Johnston, de Atlanta, Georgia, fue el
primer profesional que limitó su ejercicio a laEndodoncia y acuñó el término a la
misma. 21
Rosenow, en los Estados Unidos, en 1922, desvitalizó la pulpa en perros,
provocando una infección artificial. Las bacterias de este foco de infección artificial
ganaban el torrente circulatorio a través de una bacteremia, se fijaban en un
órgano de selección y de menor resistencia y producían allí una alteración
patológica.
En 1943, un grupo de profesionales se reunió en Chicago, formaron la
organización American Association of Endodontists. La American Dental
Association reconoció a la Endodoncia como especialidad en 1963.
Shilder, en 1967, introdujo el concepto de limpieza y conformación. La limpieza
hace referencia a la eliminación de todos los contenidos del sistema de conductos
radiculares. La conformación se refiere a una forma específica de cavidad,
realizado con cinco principios o reglas de oro en la especialidad.22
En los últimos años ha sido notoria la influencia que la tecnología ha tenido en la
práctica de la Endodoncia. A tal grado ha sido así, que tanto las técnicas de
procedimientos tan comunes como la conductometría, la preparación biomecánica
la desinfección y la obturación de los conductos tienen que ser reaprendidas por
los endodoncistas; puesto que la técnica ha introducido instrumental, aparatología
y materiales novedosos. 23
15

Limpieza, conformación y obturación del sistema de conductos

El tratamiento endodóntico tiene dos fases iniciales que son cruciales y una más
de relleno:
 La fase mecánica, que implica la instrumentación
 La fase química, que implica el uso de soluciones antimicrobianas como
agentes de irrigación. 24
La tercera fase del tratamiento endodóntico es el relleno del sistema de
conductos donde los materiales de obturación contaminados pueden introducir
microorganismos a un sistema de conductos previamente desinfectado e impedir
el éxito del tratamiento 25 el cual debe ser sellado herméticamente y a la vez, tener
un buen selle apical como coronal, 26 para evitar el crecimiento de estos
microorganismos, los materiales de relleno endodónticos deberán tener
idealmente un efecto antibacteriano y anti fúngico 27.

Es un hecho universalmente aceptado que el resultado exitoso en el tratamiento
endodóntico depende de: la limpieza y conformación, desinfección y obturación
tridimensional del sistema de conductos radiculares. Aun cuando es imposible
determinar cuál de los tres factores es el más importante, lo que sí es
indispensable es que el clínico debe conceder la misma atención a todos los
pasos en el tratamiento endodóntico. 28

En la práctica clínica, el odontólogo se enfrenta ocasionalmente con el problema
de la infección que ocurre después de la obturación del espacio del conducto
radicular, una posible explicación para esto fenómeno puede ser la introducción de
conos de gutapercha contaminados en el conducto radicular. 29

Obturación del conducto radicular

De acuerdo a la Asociación Americana de Endodoncia (AAE), una obturación
adecuada se define y se caracteriza por el llenado tridimensional de todo el
conducto radicular, lo más cercano posible de la unión cemento-dentinaria. La
obturación es la última etapa operatoria del tratamiento de conductos radiculares,
y tiene valor fundamental en el éxito a mediano y largo plazo. 30

Al ocupar el espacio creado por la conformación evita el estancamiento de
líquidos, ofrece condiciones para que se produzca la reparación y contribuye así,
de manera decisiva, con el éxito de la terapéutica endodóntica. 31

Materiales de obturación

De los materiales que son utilizados durante el procedimiento de obturación se
requiere de una serie de propiedades que pueden ser divididas en biológicas y
físico-químicas. Desde hace tiempo se buscan materiales para obturar conductos
radiculares que se aproximen a lo ideal.
Propiedades biológicas
 Buena tolerancia tisular
 Acción antimicrobiana
 No desencadenar respuesta inmune en los tejidos apicales y periapicales
 No ser mutagénico o cancerígeno

Propiedades físico químicas
 Facilidad de introducción en el conducto radicular
 Ser plástico en el momento de la introducción y sólido posteriormente
 Propiciar buen tiempo de trabajo
 Permitir un sellado del conducto radicular lo más hermético posible
 No experimentar contracciones
 No ser permeable
 Debe tener buena fluidez
 Tener buena viscosidad y adherencia
 No solubilizarse en el interior del conducto radicular
 Tener pH próximo a neutro
18

 Ser radiopaco
 No manchar las estructuras dentales
 Ser fácil de remover
Clasificación de los Materiales de Obturación

Materiales en estado sólido

o Conos de gutapercha
o Conos de resina
Materiales en estado plástico

o Cemento18

En la etapa de relleno se usan materiales de obturación que reemplazan al tejido
pulpar removido, como las puntas o conos de gutapercha, que constituyen el
núcleo de la obturación, y que se complementan con cementos selladores que se
disponen entre ellos y las paredes del conducto. 32

Conos de gutapercha
Historia de los conos de gutapercha

Actualmente se cuenta con muchas técnicas, dispositivos y materiales para lograr
la obliteración del conducto radicular, con el fin de lograr el sellado. En la
antigüedad, para este fin, se utilizaron materiales como: amalgamas, parafina,
puntas de plata, pastas a base de óxido de zinc y pastas yodoformadas. 33

Mucho antes de que la gutapercha fuera utilizada como un material obturador,
está fue introducido en el mundo occidental, utilizada en forma cruda por los
nativos del archipiélago malayo para la fabricación de mangos de cuchillos,
bastones, entre otros fines. 34
La palabra deriva de los vocablos gatahque significa goma y pertjaque significa
árbol. La gutapercha es el exudado coagulado purificado de un árbol sapotáceo
originario de las islas del Archipiélago Malayo y se ha utilizado en odontología
desde el siglo XIX. 35

La primera persona en descubrir este material fue John Tradescant después de
sus viajes al Oriente en 1656, lo nombró como "Mazerwood". Pero William
Montogmerie, que era un médico en el servicio de la India. Él fue el primero en
apreciar el potencial de este material en la medicina y fue galardonado con la
medalla de oro por la Royal Society of Arts, Londres en 1843. 36

La gutapercha se introdujo por primera vez en el campo de la odontología por un
Asa Hill, en 1847 quien lo utilizó como material restaurador de plástico. 37,38

En 1887, la SS White Company comenzó a comercializar puntas de gutapercha
como material de obturación endodóntico, y así, este material se mantiene como el
estándar de oro desde hace más de 100 años. 39

Composición de los Conos de Gutapercha
Después de purificar la materia prima, originalmente obtenida para confeccionar
los conos, se le agregan varias sustancias para mejorar sus propiedades físico
químicas, principalmente la dureza, la radiopacidad, la maleabilidad y la
estabilidad. Entre esas sustancias podemos mencionar el óxido de zinc, el
carbonato de calcio, el sulfato de bario, el sulfato de estroncio, el catgut
pulverizado, las ceras, las resinas, el ácido, los colorantes y el aceite de clavo;40
la gutapercha es una resina natural, insoluble en agua, poco soluble en eucalipto y
soluble en éter, cloroformo y xilo, 4118es rígida a temperatura ambiente, se vuelve
maleable entre 25 y 30 °C, se ablanda a los 60 °C y se funde a los 100°C con una
descomposición parcial. 42

Son biocompatibles, dimensionalmente estables, radiopacos y termoplásticos.
Gossman clasifica los materiales de obturación en plásticos sólidos, cementos y
pastas; a su vez formula requisitos para el material ideal.43

Formas de los cristales de los conos degutapercha

La gutapercha se presenta en dos formas cristalinas: alfa y beta, que confieren
distintas propiedades a cada tipo de gutapercha. La forma alfa es natural y de baja
viscosidad, a menor temperatura. La forma cristalina beta se obtiene por
calentamiento de la forma alfa y su enfriamiento brusco. Su temperatura de fusión
y su viscosidad son altas. Es en esta forma cristalina que se presenta la
gutapercha de los conos convencionales. La forma beta, al ser calentada se
vuelve más maleable, mientras que la forma alfa se hace más pegajosa. En las
técnicas de obturación que emplean la plastificación de la gutapercha, ésta se
encuentra generalmente en forma alfa. 44

Antiguamente los conos de gutapercha se fabricaban de medidas arbitrarias,
clasificándose en finos, medianos y gruesos, largos y cortos, luego se
confeccionaron numerados; en la actualidad tienen prioridad los estandarizados al
igual que los instrumentos, obteniéndose así una mayor concordancia con el
diámetro del último instrumento usado en la preparación del conducto.
En función de su uso, los conos de gutapercha pueden ser divididos en principales
y secundarios o accesorios. En las técnicas que requieren del ajuste apical del
cono se denomina conos principales o conos maestros a aquellos que sellan los 2
o 3 mm apicales del conducto. Los conos secundarios o auxiliares, sirven para
rellenar los espacios existentes entre el cono principal y las paredes en el resto del
conducto radicular, para este objeto se pueden emplear conos estandarizados o
bien puntas de gutapercha de gran conicidad.45, 46
22

Ventajas y desventajas de los conos de gutapercha.

Ventajas.
 Compresibilidad: Se adapta perfectamente a las paredes de los conductos
preparados cuando se utiliza en la técnica de compresión, se compacta.
 Inerte: Es el material menos reactivo que la plata y el oro.
 Estabilidad Dimensional: Presenta cambios dimensionales después de
endurecida, a pesar de la temperatura.
 Tolerancia hística: Es aceptada por los tejidos periapicales.
 Opacidad radiográfica.
 Plastificación al calor: el calentamiento de la gutapercha permite su
compactación.
 Se disuelve con facilidad: Con sustancias solventes generalmente
eucalipto y cloroformo. Esta propiedad constituye una ventaja importante
respecto a otros materiales de obturación. El cloroformo disuelve por
completo la gutapercha.

Desventajas.
 Falta de rigidez: Se dobla con facilidad cuando se comprime lateralmente,
lo cual dificulta su aplicación en conductos de tamaño pequeño (menos de
30).
 Falta de control longitudinal: además de la compresibilidad, la
gutapercha puede deformarse verticalmente por distensión. 47

Las puntas de gutapercha son elaboradas empleando materias primas de alta
calidad, mediante un proceso estandarizado y certificado bajo la Norma ISO
9001:2008 e ISO 13485:2003. Además, en el Laboratorio de Control de la Calidad
se verifica, para el producto terminado puntas de gutapercha, el cumplimiento de
los requerimientos de calidad según Norma “International Standard ISO 6877
Dental Root – Canal ObturatingPoints 1995 “. 48

Aun cuando los conos de gutapercha se producen en condiciones asépticas y
presentan propiedades antimicrobianas potenciales, especialmente debido a su
componente de óxido de zinc, pueden ser contaminados por la manipulación,
incluso si se retiran cuidadosamente de sus envases. 32, 47,49 ,50

Debido a la característica termoplástica de los conos de gutapercha no pueden ser
esterilizados por el proceso convencional, en el que se utiliza calor húmedo o calor
seco, ya que esto provocaría una alteración en la estructura de la gutapercha, es
por ello que estos conos deben ser desinfectados por soluciones químicas como:
povidona yodada, glutaraldehído, hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno,
clorhexidina, paraformaldehído, alcohol etílico y algunos más. 49,51

Tomando en cuenta lo anterior, se hace imprescindible utilizar durante los
procesos de obturación sustancias que nos ayuden por medio de acciones físicas
y químicas a eliminar estas bacterias. 5

Se debe realizar la descontaminación para remover los microorganismos
presentes en el sistema de conductos radiculares y prevenir que otros entren; sin
embargo, a pesar del cuidado que se tiene al limpiar el conducto, la obturación a
menudo se realiza usando conos de gutapercha directamente de los contenedores
de almacenamiento sin tomar en cuenta su estado estéril. 41

El uso del dique de goma provee seguridad ante la contaminación salival; una
preparación químico mecánica apropiada del canal radicular es efectiva en la
remoción de las bacterias que están presentes desde el inicio del tratamiento. El
odontólogo, al realizar el tratamiento de conductos radiculares se debe tener
presente no sólo a la micro- flora oral, sino también la contaminación bacteriana
exógena.

En la práctica clínica, el odontólogo se enfrenta, con el problema de infección que
ocurre después de la obturación del espacio del conducto radicular, lo que
conduce al fracaso de la terapia endodóntica. Una posible explicación para este
fenómeno puede ser la introducción de conos de gutapercha contaminados dentro
del conducto. 52,53

Se ha demostrado que los conos de gutapercha tomados de un empaque sellado,
una vez expuestos al ambiente, se encuentran contaminados por una variedad de
microorganismos como los cocos, filamentos y levaduras. Aunque la mayoría del
instrumental endodóntico puede esterilizarse en autoclave de calor húmedo o
seco, la gutapercha no pues, se deformaría, por lo tanto se deben usar otros
métodos para la descontaminación, con el propuesto de mantener la cadena
aséptica en la terapéutica endodóntica, la cual es esencial en el éxito de la misma.
54

Para este efecto, debido a que es el último paso en el tratamiento de conductos
radiculares, se debe evitar la inoculación de microorganismos exógenos para
evitar una reagudización del proceso o el fracaso terapéutico, la literatura
recomienda agentes químicos, como el Hipoclorito de sodio, Clorhexidina entre
otros; los cuales pueden lograr una acción antimicrobiana, para la desinfección de
los conos de gutapercha previo a la obturación de sistemas de conductos
radiculares. 54

Descontaminación

La Asociación Americana de Endodoncistas define la descontaminación como un
término no específico que implica la destrucción de microorganismos patógenos,
pero no necesariamente de esporas; usualmente con agentes químicos. 55
Soluciones antisépticas y desinfectantes

Se ha estudiado el efecto de los antisépticos y químicos para reducir las cargas
bacterianas no solo en la cavidad oral, sino también en el resto del cuerpo
humano, además de las superficies. Pero comúnmente se habla de antisépticos
cuando se refiere a soluciones que inhiben o impiden el crecimiento de
microorganismos para ser utilizados sobre tejidos vivos como piel y mucosas, y
por el contrario se habla de desinfectantes cuando son sustancias que eliminan o
inhiben el desarrollo de microorganismos en elementos inertes. 56

Otra definición sugiere que, los desinfectantes son agentes antimicrobianos que se
encargan de la eliminación de todos los microorganismos patógenos con
excepción de las esporas bacterianas57 alterando su estructura o su metabolismo,
independientemente de su estado fisiológico.

Para la (FDA) los desinfectantes son sustancias químicas capaces de destruir en
10 o 15 minutos los microrganismos depositados sobre el material inerte; deben
alterar lo menos posible el sustrato donde actúan.51

Aun cuando las soluciones más usadas son la clorhexidina, el hipoclorito de sodio
y el alcohol en distintas concentraciones y presentaciones, no seha establecido
claramente la solución más efectiva, ni el tiempo necesario para desinfectar los
conos de gutapercha;58 pero cabe señalar que el hipoclorito de sodio ha sido
usado en diferentes concentraciones por más de 70 años. 4
Desinfectante

Es el que elimina microorganismos hasta niveles aceptables, no los elimina todos
ni sus esporas, producen la Desinfección, es un germicida que no se puede usar
sobre los tejidos vivos (diferencia del antiséptico), se usan para desinfectar
instrumental y utensilios. 59

De los tres desinfectantes mencionados anteriormente estudiaremos al hipoclorito
de sodio en concentraciones de 0.5 % 1 %, 2%(Viarzoni-T), 3% y 5%, la
clorhexidina al 0.12% para esto se debe mencionar sus características

Soluciones desinfectantes utilizadas
Hipoclorito de sodio

Es un compuesto químico resultante de la mezcla de cloro, hidróxido de sodio y
agua, fue desarrollado por el francés Bertholleten 1787 para blanquear telas. 60

A fines del siglo XIX, Luis Pasteur comprobó su poder de desinfección,
extendiendo su uso a la defensa de la salud contra los gérmenes y bacterias.

El hipoclorito de sodio pertenece al grupo de los compuestos halogenados, su uso
en odontología se inició en 1792, cuando fue producido por primera vez y recibió
el nombre de Agua de Jevele. La Asociación Americana de Endodoncistas ha
definido al hipoclorito como un líquido claro, pálido, verde-amarillento,
extremadamente alcalino y con fuerte olor clorino. 61

Según Teixeira, De Vasconcelos, Cecchin y Jaju, destacan que es una sal
hipertónica y alcalina, tiene un pH mayor a 11,62, 63, 64 65 su amplia utilización en
endodoncia se debe a su capacidad para disolver tejidos y a su acción
antibacteriana; posee un amplio efecto contra esporas, hongos y virus. Sus
concentraciones clínicas varían entre el 0.5% al 6%. 66

El hipoclorito de sodio en tratamiento endodontico tiene dos características
fundamentales: acción solvente de tejidos blandos como resultado de la oxidación,
efecto antiséptico por liberar Cl y la reducción del NaOCl a productos no tóxicos
(Na+, Cl), cuando en contacto con materia orgánica. El cloro liberado constituye
un bactericida notable, promoviendo todavía la desodorización y la aclaración de
la dentina. La liberación de oxigeno es particularmente antiséptica y por acción
mecánica arrastra para el exterior los productos sólidos y semisólidos encontrados
en el canal radicular. 67

Efecto antibacteriano
El hipoclorito de sodio presenta un alto espectro contra microorganismos
patógenos: bacterias (aerobios y anaerobios), hongos, esporas, virus; incluyendo
el de inmunodeficiencia humana. Reportándose una actividad antimicrobiana
residual que se puede extender hasta por 72 horas. 68

Boucher señaló que la eficiencia antibacteriana del hipoclorito de sodio es
directamente proporcional a la cantidad de ácido hipocloroso presente en la
solución. Se acredito que el cloro combinado con las proteínas de membranas
celulares forma compuestos que interviene en el metabolismo celular.69
Dentro de las soluciones de hipoclorito de sodio usadas en el consultorio
odontológico se encuentra el Viarzoni-T® marca comercial del hipoclorito al 2%

Viarzoni-T
Elaborado por el laboratorio Viarden, libera oxígeno que potencializa su acción
bactericida y favorece la eliminación mecánica del debrídentinario.
Ventajas
 pH alcalino
 En uso normal no es irritante
 Facilita el desprendimiento de restos orgánicos de las paredes del conducto
 Penetra en los conductos accesorios eliminando de ellos los residuos
orgánicos
 Neutraliza la acción del tejido orgánico necrótico
Modo de empleo
Se emplea con jeringa de aguja de punta roma de calibre adecuado al conducto.
En la concentración que se presenta o, se puede diluir a partes iguales con agua
destilada. 70

Clorhexidina
Se ha utilizado por más de 30 años, en los inicios de los setenta fue incorporada al
0.2% en forma de colutorios en Europa y en 1986 fue incorporado al 0.12 % en los
colutorios de Estados Unidos.71
La Clorhexidina es químicamente una Bis-guanidina unidas a un puente de
metileno con seis carbonos: la forma más estable es de sal y es comercializada
comúnmente como una sal de digluconato por su alta solubilidad en agua, es
activa contra un largo espectro de aerobios y anaerobios, bacterias Gram positivas
y Gram negativas así como especies de Cándida principalmente la Cándida
albicans 67

Denton indica que la clorhexidina tiene una actividad antibacteriana de amplio
espectro que abarca bacterias Gram positivas y Gram negativas, levaduras,
dermatofitos y algunos virus lipofilicos, 72, 73 Gjermo asevera que la clorhexidina
difiere de los antibióticos comúnmente usados en no provocar fenómeno de
resistencia bacteriana. 74

Presentaciones
Existen distintas presentaciones de Clorhexidina como geles, barnices, aerosoles
(spray) microships, chicle, comprimidos, tabletas, y en seda dental. Pero la forma
más común usada es en colutorios en concentraciones: 0.1%, 0.12%, 0.2%, 1% y
2%. 75
Dentro de sus características se destacan su gran peso molecular, baja toxicidad,
pH fisiológico, sustantividad, agente antimicrobiano de amplio espectro y alto
costo. 76
Mecanismo de acción

La Clorhexidina a pH fisiológico, distribuye su carga positiva sobre los átomos de
hidrogeno en ambos lados del puente hexametileno y así tiene la habilidad de
asociarse a las superficies cargadas negativamente como la hidroxiapatita del
esmalte, la película adquirida y las proteínas salivales. 77

Microbiología Básica

En 1674 el biólogo holandés Antón Van Leeuwenhoek examinó con microscopio
una gota de agua y descubrió un mundo formado por millones de
microorganismos, cien años después el biólogo danés Otto Müller amplió los
estudios de Van Leeuwenhoek y, siguiendo los métodos de clasificación de Carlos
Linneo, organizó a las bacterias en géneros y especies. Se trataba del inicio de la
clasificación taxonómica de los microorganismos. 78
En 1840, el anatomopatólogo alemán Friedrich Henle propuso unos criterios para
demostrar que lo microorganismos eran responsables de la aparición de
enfermedades en el ser humano la denominada teoría de los gérmenes de las
enfermedades79.
En los años setenta y ochenta del mismo siglo, Robert Koch y Louis Pasteur
confirmaron esta teoría mediante una serie de elegantes experimentos en los que
demostraron que los microorganismos eran responsables de la aparición del
carbunco, la rabia, la peste, el cólera y la tuberculosis. Más adelante, otros
científicos confirmaron que una amplia variedad de microorganismos producían
otras enfermedades. 79
La era de la quimioterapia comenzó en 1910, cuando el químico alemán Paul
Ehrlich descubrió el primer compuesto antibacteriano, un compuesto que resultó
efectivo contra la espiroqueta causante de la sífilis.79
34

Los años posteriores asistieron al descubrimiento de la penicilina por Alexander
Fleming en 1928, la sulfanilamida en 1935 por Gerhard Domagk y la
estreptomicina por SelmanWaksman en 1943.79

En 1946, el microbiólogo estadounidense John Enders fue el primero en cultivar
virus celulares, proporcionando así un medio para la producción a gran escala
para el desarrollo de vacunas. Los primeros pasos de estos innovadores
investigadores han sido seguidos por miles de científicos que, trabajando con los
fundamentos establecidos por sus predecesores, han añadido más y más datos
para ampliar los conocimientos sobre los microorganismos y el papel que ejercen
en la aparición de las enfermedades.79

El descubierto de Van Leeuwenhoek arrojó un micro cosmo formado por protozoos
y bacterias de todas las formas ytamaños, en la actualidad se sabe que existen
miles de diferentes tipos de microorganismos que viven en el interior, la superficie
o alrededor del ser humano y asimismo, pueden contarse por centenares los que
son capaces de provocar en enfermedades graves.80

Microbiología endodóntica

En la cavidad bucal se encuentran una variedad de microorganismos, estos
desempeñan un papel muy importante en el ecosistema humano; esta comunidad
ecológica ha sido denominada biofilm, que corresponde a un conjunto de biomasa
microbiana. 81

Los microorganismos son inofensivos la mayor parte de veces, pero en algunos
casos, especialmente cuando consiguen la nutrición apropiada o la defensa del
huésped es baja, pueden aumentar de número hasta que son capaces de causar
un daño considerable al huésped. 82

Según Canalda, de las 600 especies microbianas relacionadas con la cavidad oral,
en cada individuo, solo se identifican de 50 a 150. En la cavidad bucal hay
diversos elementos anatómicos susceptibles de ser colonizados superficialmente
por los microorganismos. Las diferentes características de los elementos
constituyentes de la cavidad bucodental favorecen la aparición de 55
microsistemas bacterianos específicos.

Los tejidos duros del diente actúan como barreras mecánicas defensivas
impidiendo la invasión microbiana de la pulpa, su destrucción parcial o completa,
determina la progresión de los microorganismos hacia el interior de la cavidad
pulpar y causa una inflamación en la pulpa que puede evolucionar hacia su
necrosis y afectar a los tejidos periapicales. 83
36

Los microorganismos desempeñan un papel importante como iniciadores y
contribuyentes significativos de la enfermedad inflamatoria de la pulpa dental y
tejidos periapicales. Su disminución o eliminación durante los procedimientos
terapéuticos es decisiva para la reparación posterior al tratamiento y la evolución
satisfactoria del caso. 83

La contaminación endodontica es caracterizada por una flora mixta, la presencia
de microorganismos anaerobios facultativos en un 57 % gram positivos, 80% de
alta resistencia como E. faecalis el cual fue el de mayor frecuencia así mismo este
presenta una relación directa con la persistencia de lesiones y resistencia a los
agentes desinfectantes de uso endodóntico. 84
.

Microorganismos después de retirar el material de obturación.

En un estudio mostro lo siguiente:

 Enteroccus faecalis encontrados en nueve casos.
 Actinomyces israeli encontrados en tres casos.
 Bacteroides gracilis encontrados en tres casos.
 Streptococcus anginosus encontrados en dos casos.
 Peptostreptococcus micros encontrados en dos casos.
 Candida albicans encontrados en dos casos.
 Streptococcus Intermedius encontrados en un caso.
 Streptococcus Contellatus encontrados en un caso.
 Streptococcus Mitis encontrados en un caso.
 Streptococcus Parasanguis encontrados en un caso.
 Pseudoramibacter alactolyticus encontrados en un caso.
 Eubacterium timidum encontrados en un caso.
 Lactobacilus catenaforme encontrados en un caso.
 Propionibacterium propionicum encontrados en un caso. 85

Medios de cultivo

El sistema más importante para la identificación de microorganismo es observar su
crecimiento en sustancias alimenticias artificiales preparadas en el laboratorio. El
material alimenticio en el que crecen los microorganismos es el medio de cultivo y
el crecimiento de los microorganismos es el cultivo. Se han desarrollado más de
10,000 medios de cultivo diferentes.86

Para que las bacterias crezcan adecuadamente en un medio de cultivo artificial
debe reunir una serie de condiciones como son: temperatura, grado de humedad y
presión de oxigeno adecuado, así como un grado correcto de acidez o alcalinidad.
Un medio de cultivo debe contener los nutrientes y factores de crecimientos
necesarios y debe estar exento de todo elemento contaminante.

La mayoría de las bacterias patógenas requieren nutrientes complejos similares en
composición a los líquidos orgánicos del cuerpo humano. Por eso, la base de
muchos medios de cultivo es una infusión de extractos de carne y Peptona a la
que se añadirán otros ingredientes.87

El agar es un elemento solidificante muy empleado para la preparación de medios
de cultivo. Se licua completamente a la temperatura del agua hirviendo y se
solidifica al enfriarse a 40 grados. La Gelatina es otro agente solidificante pero se
emplea mucho menos ya que bastantes bacterias provocan su licuación
Con mínimas excepciones no tiene efecto sobre el crecimiento de las bacterias y
no es atacado por aquellas que crecen en él. .83 88
Esterilidad del medio

Todos los medios de cultivo han de estar perfectamente estériles para evitar la
aparición de formas de vida que puedan alterar, enmascarar o incluso impedir el
crecimiento microbiano normal del o de los especímenes inoculados en dichos
medios. El sistema clásico para esterilizar los medios de cultivo es el autoclave.89

Especies bacterianas
Candida albicans
Es considerado como uno de los principales hongos patógenos con
manifestaciones clínicas en boca, fue descubierto en el año de 1839 por
Laangerbeck quien observó la formación de placas en las mucosas de la boca y
otros órganos. 90
En 1842 Gruby confirmo esta observación denominándola Oidiumalbicans, y para
el año1923 Burkhoutlaa la denomino Candida, terminología utilizada actualmente.

Candida Albicas suele presentarse como una célula oval que mide de 2 a 4
micras, se considera dentro del grupo de las levaduras ya que se reproducen
asexualmente por gemación, tiene una forma alargada semejante a hifas,
desarrolla seudo filamentos y produce clamidosporas. Asimismo tiene la
capacidad de producir tubos geminales o germinativos cuando las colonias son
inoculadas en 0.5 ml de suero a temperatura de 37 °C observándose los
resultados después de 2 a 3 horas.
Candida albicas crece “in vitro” en condiciones de anaerobiosis en medios de
cultivo con agar, peptona, dextrosa, maltosa, sacarosa y harina de maíz, a pH con
rango de 2.5 a 7.5 y temperatura que oscila en tre los 20 °C y 38 °C.

En agar Sabouraud las colonias muy pequeñas aparecen en un lapso de 24 a 36
horas, miden de 1.5 a 2 mm de diámetro, con de color blanco y aspecto cremoso,
pero adquieren un color requemado al continuar envejeciendo, son lisas, suaves,
41

húmedas, de consistencia blanda y rápidamente proyectan filamentos hasta la
profundidad del agar.91
Staphylococcus
Los Staphylococcus son células esféricas, cuyo tamaño oscila de 0,5 a 1 m de
diámetro, que generalmente se agrupan en racimos, son Gram (+) y aerobios
facultativos no son móviles, resistiendo altas temperaturas. Crecen rápidamente
en varios medios de cultivo, fermentan carbohidratos y producen pigmentos que
varían del blanco al amarillo oscuro. Son miembros de la flora normal de la piel
humana, tracto gastrointestinal, respiratorio y membranas mucosas. El género
Staphylococcus se divide tradicionalmente en dos grupos, en función de la
capacidad de las bacterias para producir coagulasa, la que es una enzima que
causa la coagulación de la sangre: los estafilococos coagulasa positivos, que
incluye a las especies más conocidas como lo es el Staphylococcus aureus; y los
estafilococos coagulasa negativos (CoNS), que son comensales comunes de la
piel.92
Staphylococcus aureus
El nombre aureus se refiere al hecho de que las colonias formadas en medios
ricos sólidos, tienen un color dorado, causado por la presencia de carotenoides, en
oposición a las colonias pálidas, translúcidas y blancas quizás el representante
más patógeno.
Forma colonias de color que van desde el gris al amarillooscuro, hemoliza sangre,
coagula plasma y produce una variedad de enzimas extracelulares y toxinas.
42

Patógeno para los humanos, causa infecciones con presencia de abscesos y
origina neumonía, meningitis, endocarditis y septicemia. 93

Enterococcus faecalis
El E. faecalis es un coco gram positivo anaerobio facultativo que ocurren solo en
pares o en cadenas cortas; que se encuentra en el 30% a 90% de los dientes
tratados endodónticamente. La probabilidad de que se encuentre E. faecalis en un
diente endodonciado es nueve veces mayor que en un diente con infecciones
primarias. E. faecalis tiene la habilidad de sobrevivir duro ambientes que incluyen
pH alcalino extremo, sal concentraciones; resiste sales biliares, detergentes,
pesados metales, etanol y desecación. Puede sobrevivir a una temperatura de
60°C.
La prevalencia de E. faecalis en la infección endodóntica primaria es del 40% y en
infección endodóntica persistente del 24 % al 77%. 94,95
El Enterococcus faecalis es el microorganismo que con más frecuencia es aislado
de los dientes con fracaso endodóntico (80%a 90%), lo que sugiere que es un
patógeno cuya persistencia en el conducto radicular representa un problema
terapéutico importante.96
E. faecalis está asociado con diferentes enfermedades periapicales incluyendo la
infección primaria e infecciones persistentes. Dentro de la infección primaria está
asociado más frecuentemente con lesiones periapicales crónicas asintomáticas
que en periodontitis apical aguda o en absceso periapical agudo. Se encuentra en
43

el 40% de las infecciones primarias endodónticas y su frecuencia en lesiones
periapicales persistentes es más alta. De hecho, se ha encontrado hasta nueve
veces más E. faecalis en los tratamientos de conductos fracasados que en la
infección primaria.97
Escherichia coli
El tamaño promedio de los bacilos es de 0.5 µ de ancho por 3 µ de largo, cuando
se utiliza la tinción de Gram se tiñen de rojo (gram negativas). Algunas especies
son móviles (por flagelos perítricos), no esporuladas, fermenta la glucosa y la
lactosa son catalasa positivos, oxidasa negativos y reduce nitratos a nitritos. El
género Escherichia incluye siete especies (E. adecarboxylata, E. alberti, E. blattae,
E. fergusonii, E. hermannii, E. vulnerisy E. coli).98, 99
Además, fermenta la glucosa y la lactosa con producción de gas. 100
Escherichia coli es la especie bacteriana más común de la microbiota intestinal; se
presenta como un comensal del intestino humano pocas horas después del
nacimiento. Es raro encontrar cepas comensales asociadas a enfermedad.
Empero, existen varios patotipos de E. coli implicados en un amplio espectro de
enfermedades agrupados en tres síndromes clínicos. 101
.

Planteamiento del problema
La contaminación de los conos de gutapercha, constituye un problema, debido a
que son materiales que no se los pueden esterilizar en autoclave o calor seco
impidiendo así la eliminación total de los microorganismos presentes en su
superficie provocando con esto un desequilibrio en la terapéutica endodontica.

Algunos autores consideran que es necesario descontaminar la gutapercha antes
de la obturación de los conductos debido a que pueden aumentar el potencial de
contaminación.

La mayoría de los profesionales de la salud utilizan, varias sustancias a diferentes
concentraciones y en tiempos variables para lograr la desinfección, por lo que es
importante conocer cuál es la solución y que concentración es la más adecuada.
Por este motivo se planteó el siguiente problema de investigación:

¿Los conos de gutapercha nuevos que se comercializan en los alrededores están
libres de contaminantes previo a su uso?
¿Cuál es la sustancia desinfectante más efectiva para descontaminar las puntas
de gutapercha?

Hipótesis

La literatura científica muestra que los conos de gutapercha nuevos y sellados que
se comercializan, no se encuentran libres de contaminantes por lo que suponemos
que las marcas que se utilizan cotidianamente en la práctica diaria se encuentran
contaminadas.

Estudios recientes muestran la gama de productos de desinfección para el uso
odontológico, pero lo que no consideran que no tienen el mis o grado de inhibición
de crecimiento bacteriano.

Objetivos

 Identificar si los conos de gutapercha nuevos de distintas marcas
comerciales presentan contaminación bacteriana previa a su uso.

 Identificar la eficiencia del Hipoclorito de sodio a diferentes concentraciones
y la Clorhexidina para la desinfección de las puntas de gutapercha.

Materiales y Métodos
a) Tipo de estudio.

Experimental, longitudinal, prolectivo, comparativo.

b) Población de estudio.

Puntas de gutapercha de calibres de la primera serie de las marcas,
Dentsply, ABC Dental, Viarden, Meta biomed, e Hygienic

c) Variables. Definición y Operacionalización

Variable Definición Medición Operacionalización
Gutapercha Material de
obturación para la
práctica
odontológica.
Cualitativa
nominal
Dentsply
ABC Dental
Viarden
Meta biomed
Hygienic

Microorganismo Microorganismo
capaz de producir
daño a un órgano
dentario.
Cualitativa
nominal
C. albicans
S. aureus
E.faecali
E.coli
Desinfectante Sustancia
mediante la cual se
reduce o se
eliminan las
bacterias de un
objeto.
Cualitativa
continua
Hipoclorito al 0.5%
Hipoclorito al 1%
Hipoclorito al 3%
Hipoclorito al 5%
Clorhexidina 0.12%
Viarzoni-t 2%

Crecimiento
bacteriano
Incremento de los
componentes de
ese sistema
Cualitativa
nominal
Ausencia
Presencia

Tiempo Magnitud física con
la que medimos la
duración o
separación de
acontecimientos
Cuantitativa
continua
1 min
3min
5min
48

d) Técnica

Se realizó el análisis en conos de gutapercha provenientes de empaques de la
primeria serie sellados por el fabricante de las marcas: Dentsply, ABC Dental,
Viarden, Meta biomed, e Hygienic, disponibles en los depósitos de los alrededores
de la FES Zaragoza, la muestra a utilizada fue de 10 conos de gutapercha de cada
marca tomados al azar.

Como medio de enriquecimiento se utilizó el Caldo tioglicolato, posterior a su
preparación se pipeteo 1ml en 50 tubos eppendorf (Figura 1).

Figura 1. Se observa cómo se llevó a cabo el caldo y el pipeteo

Se procedió a la preparación de los medios de cultivo Agar sal-manitol, Agar Bilis
Esculina, EMB y Biggy de acuerdo a las indicaciones de fabricante (Figura 2).

Figura 2. Se observa matraz con agar EMB listo para ser colocado en cajas Petri.

Todos los medios se esterilizaron en autoclave a 121° C durante 15 min, posterior
a este tiempo se distribuyeron en cajas de Petri estériles. Una vez estériles se
limpió el espacio de trabajo y con mecheros prendidos se destapo cada una de las
marcas de conos de gutapercha a utilizar, se tomaron 10 muestras al azar de cada
marca -dos por cada calibre (Figura 3) y se fueron sumergiendo en los tubos
eppendorf (Figura 4) (Figura 5).

Figura 3. Paquetes de puntas de gutapercha abiertos cerca del mechero.

Figura 4. Colocación de punta en Caldo Tioglicolato
51

Se pusieron a incubar por 48 horas a 37°C (Figura 6), transcurrido este tiempo se
procedió a la siembra en los medios selectivos.

Figura 5. Al colocar la punta se sellaron perfectamente.

Figura 6. Colocación en incubadora.

Se sembró por estría simple con la ayuda de un hisopo estéril para cada una de
las muestras en Agar EMB, Agar Sal y Manitol y Agar Bilis Esculinase incubaron
en anaerobiosis parcial por un periodo de 48 horas a 37° C; el Agar Biggy se
incubo por 7 días a 37 °C y se leyeron resultados (Figura 7) (Figura8).

Figura 7. Se observa crecimientopositivo en la siembra realizada.

Figura 8. Reacción catalasa +

2a fase: descontaminación
Siguiendo instrucciones del fabricante se preparó caldo, se pipeteó 1 ml de caldo
Tioglicolato en 360 tubos eppendorf (Figura 9) y se esterilizaron a 121°C en
autoclave posteriormente se dejaron enfriar.

Figura 9. Se etiquetaron los 360 tubos a utilizar.

Se utilizaron 360 puntas de gutapercha de las marcas anteriormente mencionadas
y se contaminaron con Staphylococcus aureus, Candida albicas, Enterococcus
faecalis y Escherichia coli. Se prepararon las suspensiones con las cuatro
bacterias mencionadas según el tubo # 2 Mcfarland, con solución salina estéril, allí
se colocaron 90 puntas de gutapercha en cada una de las cuatro soluciones
bacterianas; se incubaron por 24 horas a 37°C.

Como soluciones desinfectantes se utilizó hipoclorito de sodio al 0.5%, 1%,2%
(Viarzoni-t), 3% y 5%, la clorhexidina al 0.12 %.

Se hicieron las diluciones correspondientes para obtener las concentraciones de
hipoclorito mencionadas anteriormente utilizando al formula V · C = V’ · C’ una vez
hechas se colocaron en recipientes estériles (Fifura10).

Figura 10. Frascos contenedores de soluciones desinfectantes

Posterior a la contaminación se sacaron del frasco tomándolos con pinzas de
curación estériles y para poder retirarles el exceso de caldo fueron colocados en
gasas estériles. (Figura 11).

Figura11. Se observa caldo tioglicolato con la 90 puntas de gutapercha
contaminadas con E faecalis

Para su descontaminación se utilizó la siguiente secuencia:
Candida
Hipoclorito
0.5%
Hipoclorito
1%
Hipoclorito
(Viarzon
2%
Hipoclorito
3%
Hipoclorito
5%
Clorhexidina
0.12%
1 min

Se sumergieron 5 puntas contaminadas con Cándida en la concentración de
hipoclorito al 0.5%, 1%, viarzon al 2%, 3%. 5%, clorhexidina al 0.12% por 1 min.
56

Siguiendo la secuencia, lo que da un total de 30 puntas.

Se realizó la desinfección de las siguientes 30 puntas contaminadas con Candida,
pero ahora con la variación de tiempo de 3 min.

Candida
Hipoclorito
0.5%
Hipoclorito
1%
Hipoclorito
(Viarzon
2%
Hipoclorito
3%
Hipoclorito
5%
Clorhexidina
0.12%
3 min

Lo mismo se realizó para los 5 min. Obteniendo un total final de 90 puntas

Candida
Hipoclorito
0.5%
Hipoclorito
1%
Hipoclorito
(Viarzon
2%
Hipoclorito
3%
Hipoclorito
5%
Clorhexidina
0.12%
5 min

Después de trascurrido el minuto se tomaron con pinzas estériles y se colocaron
en otra gasa nueva y estéril, para que el exceso de solución fuera absorbida.

Cada punta fue sumergida en el tubo correspondiente con 1 ml de caldo
tioglicolato, cerrado de manera inmediata, fueron cuatro cepas utilizadas en este
estudio y se realizó todo el procedimiento descrito anteriormente con S. aureus, E.
faecalis y E. coli dando así un total de 360 muestras desinfectadas.

Se incubaron por 48 horas a una temperatura de 37°C, se sacaron y se pasaron
por el vortex (Figura 12) 8Figura 13).

Figura 12. Se muestra la agitación realizada en cada tubo.

Figura 13. Tubos después de ser agitados

Una vez agitado el tubo y con la ayuda de un hisopo estéril se sembró por estría
simple; se incubaron por un periodo de 24 hrs a 37° C y se leyeron resultados
(Figura 14).

Figura 14. Se observa crecimiento en agar Bilis Esculina.

e) Diseño estadístico

Los datos obtenidos fueron procesados en el paquete estadístico SPSS v20.0
a partir del cual se obtuvo la estadística descriptiva de las variables de estudio;
las pruebas de significancia estadística fueron para las variables cualitativas la
Q Cochran y como prueba post- hoc la de Mac Neman.

Resultados

En el cuadro 1 se muestra la presencia de contaminación bacteriana, presenta en
un 20% para la gutapercha de ABC Dental mientras que, para Viardent e Hygenic
el porcentaje de contaminación fue de en un 10 %; en el caso de Metabiomed y
Dentsply el crecimiento fue negativo.

Cuadro 1. Frecuencia de contaminación en empaques de gutapercha.

Marca

Crecimiento

Positiva

Negativa

Metabiomed

Viardent

Hygenic

ABC Dental

Dentsply

0 (0)

1 (10)

2 (20)

0 (10)

10 (100)

9 (90)

8 (80)

10 (100)

Se observó que a pesar de que se tomaron de empaques sellados y aunque se
tiene el supuesto de que los conos de gutapercha son estériles existe un
crecimiento bacteriano del 8 % en el total de las muestras. Concluyendo que los
conos de gutapercha que se venden comercialmente no se encuentran estériles
dentro de sus empaques sellados (Figura 15).

Metabiomed
Viardent
Hygenic
ABC Dental
Dentsply
0
1
1
2
0
10
9 9
8
10
Presencia Ausencia
Figura15. Presencia bacteriana en empaques sellados
62

Para la segunda fase de la investigación de la eficacia de los desinfectantes de
puntas de gutapercha, muestran la eficiencia del Hipoclorito de sodio como
desinfectante de elección según lo recomienda la literatura.

Cuadro 2 .Frecuencia de presencia bacteriana por tiempos de exposición a las
diferentes soluciones desinfectantes por tiempos

Desinfectante

Crecimiento
1 min 3 min 5 min
+ - + - + -

Hipoclorito al 0.5%

Hipoclorito al 1%

Hipoclorito al 2%
(Viarzoni-T)

Hipoclorito al 3%

Hipoclorito a 5 %

Clorhexidina al 0.12%

0§

0‡

15*

20†

15
Prueba Q de Cochran con Mc Neman con post- hoc;* 1 min vs 5 min y 3 vs 5 min p˂
0.0001; † 1 min vs 5 min y 1 min vs 3 min p˂ 0.0001;‡ 1 min vs 5 min p˂ 0.0001, 1 in
vs 3 in p˂ 0.002; § 1 min vs 5 min y 1 min vs 3 min p˂ 0.0001
63

Al observar las diferencias entre las 6 concentraciones utilizadas y los tiempos de
desinfección probados se obtiene que el Hipoclorito al 0.5 % no presenta
efectividad en ninguno de los tiempos probados.
Para el Hipoclorito al 1% se muestra que al minuto 1 no se alcanzó la desinfección
de las bacterias presentes, logrando su efectividad hasta el minuto 3 y 5.
Por su parte la concentración del 3% de Hipoclorito no tiene efectividad al minuto 1
observando un 25% de crecimiento, logrando así la desinfección al 100 % hasta el
min 3 y 5 al igual que la concentración de 1%.
Mientras que el Hipoclorito al 5% presenta efectividad del 100% de nulo
crecimiento desde el minuto 1 y así mismo en el minuto 3 y 5.
En el caso de la Clorhexidina al 0.12 %, la efectividad del producto al minuto 1 es
nula, mientras que al minuto 3 presenta un 50% de efectividad, al minuto 5 no
alcanza la desinfección esperada del 100%.
En cuanto al Hipoclorito de sodio -Viarzoni-T®- que se comercializa al 2% los
resultados obtenidos no mostraron desinfección al min 1; al minuto 3 revelo la
presencia de bacterias en el 10 % (contaminación que no se observó si
comparamos este resultado con el obtenido en la concentración de Hipoclorito al
1% en el mismo tiempo) logrando así su desinfección total al minuto 5.

Para esta parte de los resultados es importante saber la resistencia de las
bacterias utilizadas ante nuestros desinfectantes, teniendo como resultados que al
minuto 5 se logra una completa desinfección de los conos de gutapercha con las
bacterias responsables del fracaso endodóntico.

Cuadro 3 .Frecuencia de la eliminación de contaminación de los conos de
gutapercha por la bacteria a utilizar.

BacteriaTiempo
1 min 3 min 5 min
+ - + - + -

C. albicans

S. aureus

E. faecalis

E.coli

Prueba Q de Cochran con Mc Neman con post- hoc;* concentración de
hipoclorito al 1%, 2%, 3%y 5% a 5 min de exposición p˂ 0.0001
65

Discusión
El propósito de este estudio fue realizar un análisis en la contaminación de los
conos de gutapercha, ya que dos de los principales objetivos de la terapia
endodontica son la eliminación de microorganismos del sistema de conductos
radiculares y la prevención de la reinfección posterior; de este hecho surge la
necesidad de tomar las medidas necesarias para la eliminación de bacterias. 4, 5,6
,102

A pesar de que los conos de gutapercha son producidos bajo condiciones
asépticas, la contaminación puede ocurrir antes o después de la apertura del
envase como resultado de la exposición al ambiente, su manipulación o bien a su
almacenamiento. 47,49, 50,99

Nuestros resultados muestran que aun cuando los conos de gutapercha son
producidos bajo condiciones asépticas y que presentan propiedades
potencialmente antimicrobianas, especialmente debido a su composición de óxido
de zinc, pueden contaminarse durante su manipulación, por aerosoles y contacto
físico, lo que coincide con lo expuesto por Motta y col. 54

Montgomery observó que el 8% de los conos de gutapercha de empaques
sellados que se comercializan se encontraban contaminados; en nuestro estudio
se observó el crecimiento de bacterias en el mismo porcentaje en los conos de
gutapercha de empaques sellados que se comercializan en los alrededores de la
FES Zaragoza; lo que se concuerda con su estudio. 67

De la misma forma, Gomes et al. En el 2005 evaluaron la contaminación de conos
de gutapercha en sus empaques y mostraron que el 94.5% de los conos no
mostraba contaminación, mientras que el 5.5% mostró crecimiento.98

Para Ozalp y colaboradores, analizaron un total de 80 conos de gutapercha y los
expusieron al ambiente de la clínica por treinta minutos al día, durante un mes;
encontró que el 100% de los conos estaban contaminados con Bacillussubtilis
(ATCC 6633). 29

Da Motta et al. Señalan que la sola exposición de los conos al medio ambiente no
es de mayor importancia.54 Sin embargo para el profesional de la salud es
importante que se respetarse el principio básico del control de la infección, pues
diversos estudios han demostrado la contaminación microbiana durante la
frecuente manipulación de los paquetes de gutapercha. 37, 52, 58,88

Se considera que, cuando el cono de gutapercha es cubierto con el sellante,
algunas zonas pueden permanecer descubiertas durante la inserción en el canal,
o incluso durante el recubrimiento de los conos con el sellante. Justificar la
presencia de espacios en los sellantes del canal radicular sin aplicar un sellador
ha sido señalado frecuentemente por la literatura, siendo un problema grave, 04
debido a la imposibilidad de esterilizar los conos de gutapercha debido a sus
características termoplásticas.100

Según Teixeira, De Vasconcelos, Cecchin y Jaju, destacan que es una sal
hipertónica y alcalina, tiene un pH mayor a 11 62, 63, 64, 65 y su amplia utilización en
endodoncia se debe a su capacidad para disolver tejidos y a su acción
antibacteriana; posee un amplio efecto contra esporas, hongos y virus. Sus
concentraciones clínicas varían entre el 0.5% al 6%. 66

Denton indica que la clorhexidina tiene una actividad antibacteriana de amplio
espectro que abarca bacterias Gram positivas y Gram negativas, levaduras,
dermatofitos y algunos virus lipofilicos.70

Valois y cols. , compararon los efectos de la clorhexidina 2% y del hipoclorito de
sodio 5.25% sobre la estructura del cono gutapercha, sumergieron en clorhexidina
al 2% no encontraron deterioro de las propiedades físicas concluyendo que la
clorhexidina al 2% no produjo cambios a la estructura de los conos hasta los 30
minutos de exposición lo que no ocurre con el hipoclorito al 5,25% el cual causó
cambios elásticos después de 1 min de exposición. 105
68

.
Cardoso y Gomes confirman los resultados demostrando que la gutapercha sufre
de perdida de color; el cual cambia a un color rosa claro y su consistencia se
vuelve más blanda.52, 103 Valois afirma que el hipoclorito de sodio al 0.5% no altera
la estructura de los conos de gutapercha, pero nuestros resultados demuestran
que nos es buen desinfectante a los 5 min en contacto con los conos de
gutapercha.105

Vahdaty et al realizaron estudios con clorhexidina al 2% e hipoclorito de sodio al
2%, concluyeron que estas soluciones son igualmente efectivas como agentes
antibacterianos a concentraciones similares en la reducción del número de
bacterias de túbulos infectados. 106

Nabeshima, y cols. , compararon la eficacia de diferentes métodos químicos para
desinfectar las puntas de gutapercha. Los conos estaban contaminados con saliva
y Enterococcus faecalis. Se utilizó el hipoclorito de sodio 1% y la clorhexidina 2%
durante 1 y 10 min. Los conos de gutapercha inmersos en de clorhexidina al 2%
por 1 min mostró ser el método más eficaz para la desinfección lo que, mientras
que para el hipoclorito de sodio al 1% fueron necesarios 10 min, es esto no
coincidimos debido a que en nuestro estudio el hipoclorito al 1% fue efectivo a
partir de 3 min.107

La literatura plantea que el hipoclorito al 5.25% o bien al 2.25% y la clorhexidina al
2% ayudan en la desinfección de los conos de gutapercha; pero en el caso del
hipoclorito se reporta que a la concentración de 5.25 de 5 a 10 min de exposición
altera la composición de los conos y deja cristales, por lo que quisimos buscar una
concentración más baja y un tiempo menor con el fin de evitar que la gutapercha
sufra modificaciones. 108

Encontramos que, el hipoclorito al 1% presenta efectividad en la desinfección de
los conos de gutapercha desde el minuto 3; con esto observamos que esta
concentración es efectiva y se tendrá la seguridad que no alterara las condiciones
de los conos.

Respecto a la clorhexidina se puede decir que en la presentación de 2% es
efectiva según la los artículos revisados pero al 0.12% no fue eficaz a los 5 min,
por lo que se recomienda su uso por más tiempo, ya que no fue igual de eficaz
para cada una de las 4 bacterias utilizadas.

Conclusiones
En este estudio se encontró un 8% de conos de gutapercha contaminados en
empaques sellados, lo que nos alerta de la importancia de la cadena aséptica por
parte de los diferentes profesionales de la salud, especialmente de los
odontólogos y especialistas en endodoncia; estos resultados demuestran la
importancia de aplicar un estricto protocolo de desinfección antes de usar los
conos de gutapercha, debido a lo frecuente que son las contaminaciones.

Se recomienda dejar de utilizar el Hipoclorito de sodio a concentraciones mayores
al 5% y por más de 5 min para evitar que los conos de gutapercha sufran
alteraciones en cuanto a su estructura y composición, ya que en este estudio se
comprobó que en una concentración de 1% por 3 min es efectiva.

Anexos
Instrumentos de recolección de datos

Nombre de la marca de los conos de gutapercha

Caldo
tioglicolato
AGAR EMB AGAR SAL MANITOL
AGAR
BILIS-
ESCULINA
AGAR
BIGGY
No de
muestra
Contaminación

Catalasa Manitol

E.coli + - + -
S.
aureus
E. faecalis
C.
albicans
1

910

CONTROL

Bacteria
N° de
muestra
Tiempo 1min ( crecimiento )
Hipoclorito
0.5%
Hipoclorito
1%
Hipoclorito
3%
Hipoclorito
5%
Clorhexidina
0.12%
Viarzoni-t
2%
1
2
3
4
5
Bacteria
N° de
muestra
Tiempo 3min ( crecimiento )
Hipoclorito
0.5%
Hipoclorito
1%
Hipoclorito
3%
Hipoclorito
5%
Clorhexidina
0.12%
Viarzoni-t
2%
1
2
3
4
5
Bacteria
N° de
muestra
Tiempo 5min ( crecimiento )
Hipoclorito
0.5%
Hipoclorito
1%
Hipoclorito
3%
Hipoclorito
5%
Clorhexidina
0.12%
Viarzoni-t
2%
1
2
3
4
5
73

Referencias
1. Barzuna M, Ulate R. Comparación del Selle Apical de dos técnicas de
obturación en endodoncia: Lateral modificada vs. Ultrasonido. Revista
IDental [Internet]. 2008 [Citado 12 Feb 2018]; 1 (1): 11-23. Dispinible en:
http://www.ulacit.ac.cr/files/documentosULACIT/IDental/volumen%201/iD10
2.pdf
2. Roig M, Morelló S. Manual de Endodoncia [Internet]. 1ª Edicion.
Barcelona,España. Editorial Rode 2006; 5-20.
3. Barrancos M. Operatoria Dental integración Clínica. 4ta edición. Buenos
Aires. Editorial Médica Panamericana; 2011.
4. Ercan E, Zekinci OT, Atakul F, Gu K. Antibacterial Activity of 2%
Chlorhexidine Gluconate and 5.25% Sodium Hypochlorite in Infected Root
Canal: In Vivo Study. Journal of Endodontics [Internet]. 2004 [Citado 12
Feb 2018] 30(2):84-7.Dsponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
14977302
5. Balandrano PF. Soluciones para irrigación en endodoncia: hipoclorito de
sodio y grluconato de clorhexidina. Revista Científica Odontologica
[Internet]. 2007 [Citado 12 Feb 2018]. (3): pag. 11-14. Disponible en:
http://www.redalyc.org/html/3242/324227906004/
6. Silva E, Rocha A, Ferreir C a, et al. Assessment of the tip surface of gutta-
percha cones after different cutting methods. Acta Odontologica Latino
Americana [Internet]. 2011 [Citado 12 Feb 2018]; 24 (3) : 236-9 Disponible
en http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-
48342011000300003&lng=es
https://www.researchgate.net/journal/0099-2399_Journal_of_Endodontics
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-48342011000300003&lng=es
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1852-48342011000300003&lng=es
74

7. Noiri Y, Ehara A, Kawahara T, Takemura N, Ebisu S. Participation of
bacterial biofilms in refractory and chronic periapical periodontitis. J Endod.
[Internet] 2002 [Citado 13 de feb 2018]; 28(10):679–83. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239905604566
8. Harty F. Endodoncia en la práctica. 4ed. México DF: McGraw-Hill
interamericana; 1999.
9. Martínez K, Figueredo L, Figueredo M. De su historia: surgimiento y
desarrollo de la endodoncia. Revista 16 de Abril [Internet]. 2008 [Citado 13
feb 2018], 233.Disponible en: http://www.16deabril.sld.cu/rev/233/09.html
10. Endoreport.com, México; Endoreport: [Actualizado 5 Jun 2015; citado 13
feb 2018] Disponible en http://www.endoreport.com/?p=56
11. Bueno R. Manual de Endodoncia. Parte 2 Historia de la Endodoncia
[Internet].1ª Edición. Barcelona, España. Rode. 2006; 5:23.
12. Inamoto, K, Kojima K, Nagamatsu K, Hamaguchi, A, et al. A survey of the
incidence of single-visit endodontics. J Endod, [Internet.] 2002 [Citado 13
feb 2018]; 28(5): 371-4.Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239905604967
13. Oliet, S. Single-visit endodontics: A clinical study. J Endod [Internet].1983
[Citado 13 feb 2018]; 9(4): 147-52. Disponible en:
https://www.jendodon.com/article/S0099-2399(83)80036-3/abstract
14. Pekruhn R. The incidence of failure following single-visit endodontic therapy.
J Endod [Internet}. 1986 [Citado 13 feb 2018]; 12(2): 68-72. Disponible en:
https://www.jendodon.com/article/S0099-2399(83)80036-3/abstract.
http://www.endoreport.com/?p=56
https://www.jendodon.com/article/S0099-2399(83)80036-3/abstract
75

15. Árboles de España. Manual de identificación [internet]. 2003 [Consultado
13 feb 2018]. Disponible en:
www.arbolesomamentales.com/eucornmiaceae.htm
16. Hofheinz, R. Immediate root filling. Dent Cosmos, 1892, 34: 182-6.
17. Lin LM, Lin J, Rosenberg PA. One-appointment endodontic therapy:
biological considerations. J Am Dent Assoc[ Internet]. 2007 [citado 14 feb
2018]; 138(11):1456-62
18. Leonardo MR. Endodoncia. Tratamiento de conductos radiculares.Principios
técnicos y biológicos. 3ra Edición. Argentina: editorial Médica
Panamericana. 2002.
19. Stock C. Atlas en color y texto de endodoncia. 2da edición, Harcourtbrace;
1997.
20. Syngcuk, K. Color atlas of microsurgery in endodontics. 1 ed. 2002 Editorial
Harcourt health Sciences Company. 2001.
21. Sidow S, West LA, Liewehr FR, Loushine RJ. Root canal morphology of
human maxillary and mandibular third molars. J. Endod [Internet].2006
[Citado 14 feb 2018]; 26 (11):675-8. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239905608151
22. Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng YL. Root and canal morphology of
Burmese mandibular molars. Int. Endod J [Internet]. 2005 [Citado 14 feb
2018]; 34:359-370.
23. Velvart P, Hecker H, Tillinger G. Detection of the apical lesion and the
mandibular canal in conventional radiography and computed tomography. l
http://www.arbolesomamentales.com/eucornmiaceae.htm
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20LM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17974642
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lin%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17974642
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rosenberg%20PA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17974642
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17974642
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=West%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11469300
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liewehr%20FR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11469300
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Loushine%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11469300
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0099239905608151
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gulabivala%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11482719
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aung%20TH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11482719
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alavi%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11482719
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ng%20YL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11482719
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Velvart%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11740486
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hecker%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11740486
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tillinger%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11740486
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11740486
76

Radio Endod [Intenet]. 2004 [Citado 14 feb 2018]; 92:682-8. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1079210401324848
24. Sena NT, Gomes BP, Vianna ME, Berber VB, et al. In vitro antimicrobial
activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single-
species biofilms.International Endodontic Journal [Internet]. 2006 [Citado 14
feb 2018]; 39(11):878-85. Disponible en:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2591.2006.01161.x
25. Jiménez K, Montero, Cortes C., Rojas N., Zeledón R. Eficiencia de
diferentes protocolos de desinfección de conos de gutapercha con NAOCL,
ante las especies S. Aureus y E. Faecalis, Investigacion. Rev. Cientifica.
Odontologica [Internet]. 2014 [Citado 14 feb 2018]; 10 (1): 37-1. Disponible
en:
https://www.researchgate.net/publication/284172887_Eficiencia_de_diferent
es_protocolos_de_desinfeccion_de_conos_de_gutapercha_con_NaOCl_ant
e_las_especies_S_Aureus_y_E_Faecalis