Correlacion-entre-tipo-de-patrones-coronarios-y-mortalidad-operatoria-en-pacientes-con-transposicion-de-grandes-arterias

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ

CURSO DE ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGIA PEDIATRICA

TÍTULO
CORRELACIÓN ENTRE TIPO DE PATRONES CORONARIOS Y
MORTALIDAD OPERATORIA EN PACIENTES CON TRANSPOSICIÓN
DE GRANDES ARTERIAS

TESIS DE POSGRADO

PARA OBTENER EL TÍTULO COMO ESPECIALISTA EN CARDIOLOGÍA
PEDIÁTRICA

PRESENTA

DR. CARLOS ENRIQUE ROBLETO PALACIOS

TUTOR DE TESIS

DR. JUAN EBERTO CALDERÓN COLMENERO
SUBJEFE DEL DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA INSTITUTO
NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ

CIUDAD DE MEXICO 2017

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

VoBo.
~7==-"=
Director de Enseñanza
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
VoBo.
Dr. Juan E. Calderón Colmenero
Subjefe de Cardiología Pediátrica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
. Ifonso Buendía Hernández
Jefe de Cardiología Pediátrica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
IIIStIJV1O·M·1I(
CAIl.DIOLOC;IA
lCNACDOIAnl
Dirección de
. Ensefianza
Residente de Segundo año de Cardiología Ped iátrica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
3

AGRADECIMIENTOS

A Dios por darme la vida y estar siempre conmigo
bendiciéndome.
A mi madre que es la persona que me enseño mis primeros
pasos y a no rendirme en mi vida personal y profesional.
A mi amada esposa Libeth que has sido mi inspiración desde
que te conocí.
A Nubia, Oli y Keith por ser unos ángeles en mi camino.

A mis hermanos que son mis mejores amigos.
A mis compañeros de residencia de cardiología pediátrica por
el ánimo que me brindaron en estos 2 años. Los llevare
siempre en el corazón.
Al Dr. Alfonso Buendia mi maestro: un gran ser humano. Mi
respeto y admiración.
Al Dr. Juan Calderón por brindarme sus conocimientos con
paciencia y dedicación.
A todos mis adscritos del servicio de cardiología pediátrica por
todas las enseñanzas que me transmitieron.
En especial a la Secretaria de Relaciones Exteriores de
México quienes me apoyaron económicamente para poder
culminar mis como cardiólogo pediatra.

AGRADECIMIENTOS

Dedico está tesis a la persona que ha estado siempre a mi lado, siendo una mujer
que no ha dudado en apoyarme a cumplir mis sueños más anhelados; eres mi
fortaleza y mi inspiración: mi amada esposa Libeth.
5

RESUMEN…………………………………………………………………………6

INTRODUCCION…………………………………………………………………7
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………………23

PREGUNTA DE INVESTIGACION…………………………………………….24
HIPOTESIS……………………………………………………………………….25
OBJETIVOS………………………………………………………………………26

JUSTIFICACION…………………………………………………………………27
MATERIAL Y MÉTODOS……………………………………………………….28
RESULTADOS…………………………………………………………………..30
DISCUSIÓN………………………………………………………………………32
CONCLUSIONES…………………………………………………………….....35

ANEXOS…………………………………………………………………………..36
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..41

ÍNDICE

RESUMEN

TITULO: Correlación entre tipo de patrones coronarios y mortalidad operatoria en
pacientes con transposición de grandes arterias

INTRODUCCION: La cirugía de Jatene es un procedimiento quirúrgico frecuente en
el servicio de cardiología pediátrica del Instituto Nacional de Cardiología, representa
el 4.72% del total de cirugías realizadas en el servicio. El procedimiento de realiza
principalmente para la corrección anatómica de transposición de grandes arterias
principalmente en la etapa neonatal, permitiendo en un futuro una adecuada calidad
de vida.
OBJETIVO: Determinar la relación que existe entre tipo de patrones coronarios y
mortalidad operatoria en pacientes con transposición de grandes arterias en El
Instituto Nacional De Cardiología Ignacio Chávez en el periodo del 2006 al 2016.
DISEÑO: Estudio clínico, retrospectivo, observacional, descriptivo.
PACIENTES Y METODOS: Se revisaron los expedientes de los pacientes
posoperados de procedimiento de Jatene y se realizó análisis estadístico
descriptivo.
RESULTADOS: El sexo operado más frecuente fue el sexo masculino con un 63%.
La mediana de edad fue de 16 días. La anatomía coronaria más frecuente fue la
anatomía habitual con un 75 %, seguido del nacimiento de la descendente anterior
de la coronaria derecha en un 7.5% y en tercer lugar tanto el nacimiento de la
circunfleja de la coronaria derecha y ostium coronario único izquierdo tuvieron la
misma frecuencia en un 5.3%. En cuanto a la mortalidad no hubo diferencia entre
los pacientes con anatomía coronaria habitual y no habitual con un 18.2%. Sin
embargo, el tiempo de bomba, pinzamiento aórtico y tiempo de estancia hospitalaria
tuvo una tendencia mayor en los pacientes con anatomía coronaria no habitual; en
especial la anatomía intramural con una mediana de tiempo de bomba de 481
minutos y pinzamiento aórtico de 119 minutos; lo cual no fue estadísticamente
significativo.
CONCLUSIONES: Los patrones coronarios no fueron un predictor de mortalidad en
el período postoperatorio temprano. Puede existir otros factores de riesgo que
predisponen la disfunción ventricular y con ello a la disminución de sobrevida de
estos pacientes.
PALABRAS CLAVE: Transposición de grandes arterias, anatomía coronaria,
cardiaca.

INTRODUCCIÓN
La cirugía de Jatene es un procedimiento que de manera inicial surgió para la
corrección de la transposición de grandes arterias, en el año de 1975 el Dr. Adib D
Jatene (†) y sus colaboradores 1 publicaron la aplicación exitosa de la corrección
anatómica de la transposición de las grandes arterias.
La primera descripción que se conoce de la transposición de grandes arterias fue
hecha por Baille en 1797, pero se reconoce a la Dra. Helen Taussig, por haber
descrito el comportamiento clínico de esta patología en 1938, lo que finalmente
influyó en el diseño de los procedimientos quirúrgicos paliativos y correctivos que
lograron mayor sobrevida en este grupo de pacientes: la atrioseptectomía de Blalock
y Hanlon en 1950, las reconexiones atriales de Senning en 1959 y Mustard en 1964
y la corrección anatómica conocida en nuestro medio como operación de Jatene. 2
Sin embargo es el Dr. Aldo Castañeda quien en 1984 presenta 14 casos de
corrección con técnica de Jatene en pacientes recién nacidos con excelentes
resultados, reportando mortalidad de un paciente durante su estancia hospitalaria,
este éxito se atribuyó a la realización del procedimiento de manera temprana,
cuando el ventrículo izquierdo se encuentra preparado para soportar la circulación
sistémica.3

Este éxito provoco que a nivel mundial y en diversos centros se inició el
procedimiento quirúrgico en la etapa neonatal. En el Instituto Nacional de
Cardiología “Ignacio Chávez” se realiza el primer procedimiento de Jatene en el año
de 1991, con resultados no comparables con lo logrado por el Dr. Aldo Castañeda,
debido a que los primeros 19 pacientes intervenidos (5 primeros años) la mortalidad
fue de hasta el 50%. 2. Las causas que en este primer periodo se identificaronpara
la elevada mortalidad fueron: que el 78% de los pacientes llegaba con una edad
mayor de un mes con masa ventricular no adecuada para la corrección; la mala
condición hemodinámica con la que entraban a quirófano, la falta de experiencia en
la definición coronaria, la inexperiencia en el manejo de la hipertensión arterial
pulmonar postquirúrgica, sangrado quirúrgico y la intubación prolongada. 2 En este
8

periodo la mortalidad que se tenía con la cirugía de Senning era menor del 5% lo
que hizo que como centro se dudara en continuar con el procedimiento de Jatene,
sin embargo sabedores de las complicaciones que a largo plazo presentaban los
pacientes con corrección fisiológica, se decidió seleccionar de una mejor manera a
los pacientes, contando con vasodilatadores pulmonares como armamento para el
manejo de la hipertensión arterial pulmonar, y se estableció un equipo de trabajo
multidisciplinario mejor integrado entre cardiólogos pediatras, hemodinamistas,
ecocardiografistas y cardiólogos pediatras intensivistas, todos ellos formados en
nuestra institución, que nos hizo reducir nuestra mortalidad por debajo del 25% a
finales del 2003.
De manera paralela se iniciaba el uso de la técnica quirúrgica en nuestro Instituto
para la corrección de la doble salida de ventrículo derecho tipo Taussig Bing,
realizándose de 1985 a 2002 ocho procedimientos, con una edad media de 2.1 años
y una mortalidad del 37.5%, encontrándose las mismas complicaciones de los
pacientes operados con diagnóstico de transposición de grandes arterias. 4
Especial atención merecen aquellos pacientes en quienes por pérdida de mása
ventricular se realizó preparación del ventrículo izquierdo, con la técnica descrita
por Yacoub; para soportar la presión sistémica y de esta forma ser candidatos a
corrección anatómica. En un estudio que se realizó de 1989 a 2003 se encontró que
en nuestro instituto se realizó preparación ventricular en 10 pacientes, en 5 de ellos
se realizó fistula más cerclaje de la arteria pulmonar, con una mortalidad del 80%.
En los otros 5 pacientes se realizó solo bandaje de la arteria pulmonar con una
mortalidad del 40%. En la actualidad no se está llevando a cabo la preparación. 5
Del periodo comprendido entre 2004 y 2009 se realiza un estudio en nuestro instituto
en donde de estudiaron a 64 pacientes con una mortalidad mayor a la reportada en
los años previos, periodo que no concuerda con la curva de mortalidad que se venía
conservando hasta el 2003. Sin embargo, se toma en consideración en este estudio
la presencia de arritmias en donde se identifican como las más frecuentes a las
taquiarritmias ventriculares entre las que se reportaron taquicardia ventricular y
fibrilación ventricular, sin embargo se desconoce el periodo de presentación de
estos eventos. 6
9

La morbilidad y mortalidad en estos pacientes ha cambiado al paso de los tiempos.
Varios estudios revelan una excelente supervivencia libre de reintervenciones en
pacientes sometidos a cambio arterial. Se reporta que con tratamiento médico -
quirúrgico se obtienen resultados de supervivencia entre el 88% y 98%.

En algunos de los estudios se ha encontrado que uno de los factores más
importantes de mortalidad en niños con TGA es la disposición anatómica de las
arterias coronarias. A este respecto la clasificación anatómica se basa en dos
valoraciones, la ecocardiográfica y la transoperatoria (visión directa). Se dividen en
5 tipos de ellos la más desfavorable la anatomía intramural, es decir los tipos C y D
de la clasificación de Yacoub.7,8
La transposición de las grandes arterias es una cardiopatía congénita cianógena
caracterizada por la discordancia ventriculoarterial, la aorta se origina
predominantemente del ventrículo derecho y la arteria pulmonar del ventrículo
izquierdo siendo la conexión atrioventricular concordante. 11
En las últimas tres décadas, se ha producido un incremento en la supervivencia de
estos pacientes debido, principalmente, al progreso en el diagnostico por
ecocardiografía fetal y neonatal, la amplia utilización de la prostaglandina E1 y el
avance en los aspectos técnicos en las unidades cardioquirúrgicas. 11
Los defectos cardiacos críticos no reparados pueden resultar en daño secundario
progresivo e irreversible de diferentes órganos. La cirugía reparadora en este
periodo ofrece la oportunidad de disminuir la mortalidad y prevenir el daño
secundario. 11
EMBRIOLOGIA
Se desconoce Ia alteración embriológica causante de Ia malformación y son muchas
las teorías elaboradas para explicarla, aunque dos son las más aceptadas: primero,
Ia derivada del crecimiento recto del septum truncal y del aortopulmonar, en Iugar
del desarrollo normal en espiral, o bien la teoría del crecimiento conal diferencial, en
la que el origen y posición anormales de las arterias se atribuyen al mayor desarrollo
10

del infundíbulo subaórtico. Ninguna de las dos teorías explica por si misma todas
las variantes anatómicas de Ia malformación. 11
ANATOMIA Y CLASIFICACION
La transposición clásica de las grandes arterias se clasifica en:
I. Ausencia de comunicación interventricular.
La transposición de las grandes arterias sin comunicación interventricular ocurre en
el 75% de los casos. Depende de foramen oval y conducto arterioso; existe
continuidad fibrosa entre las válvulas pulmonar y mitral; la pulmonar y aorta tienen
el mismo diámetro.
ll. Presencia de comunicación interventricular
En la transposición de las grandes arterias con comunicación interventricular el
defecto puede ser pequeño o amplio; único o múltiple; puede ocurrir en cualquier
localización sin embargo las más frecuentes son perimembranosas y en la vía de
salida.
III. Presencia de obstrucción a la salida del ventrículo izquierdo
Ocurre en el 30% de los casos; puede ser dinámica, por una membrana fija o
tuneliforme difusa. Las formas dinámicas raramente se observan en el neonato; las
membranas y formas difusas se asocian a comunicación interventricular.
IV. Presencia de obstrucción a la salida del ventrículo derecho
En la transposición de las grandes arterias con obstrucción a la vía de salida del
ventrículo derecho, la desviación extrema del septum infundibular obstruye en
infundíbulo subaórtico
V. Anatomía coronaria
Las formas pueden ser variadas:
a) Patrón coronario habitual
11

b) Circunfleja que nace de la coronaria derecha
c) Coronaria derecha única
d) Coronaria izquierda única
e) Inversión coronaria
f) Coronarias intramurales
VI. Otras anomalías.
Deben buscarse también las siguientes malformaciones asociadas: coartación
aortica, interrupción del arco aórtico, anillo vascular. 13
El situs generalmente es solitus, pero puede ser inversus o indeterminado
(isomorfismo). 11
En 1978, Yacoub y Radley-Smith propusieron un sistema simple y orientado
quirúrgicamente. Este sistema es conocido como la clasificación de Yacoub de las
arterias coronarias en TGA y se divide en cinco tipos:
A. La arteria circunfleja se origina de coronaria izquierda.
B. Ostium único originado en el seno de Valsalva posterior (frente al cirujano).
C. Ostias yuxtacomisurales de los senos de Valsalva posteriores (frente al cirujano).
D. La arteria circunfleja se origina de coronaria derecha.
E. La circunfleja se origina del seno derecho, la coronaria izquierda y la derecha se
originan del seno de Valsalva que esta hacia la izquierda (frente al cirujano). 13
12

Clasificación de Yacoub. 2 Dibardino DJ, Allison AE., Vaughn KW, et al. Ann Surg. 2004; 239(5): 588–598.

FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología de esta enfermedad deriva del hecho de que, en ausencia de
defectos que permitan la comunicación entre el sistema pulmonar y sistémico, la
sangre venosa del circuito pulmonar no podrá ir a los pulmones a oxigenarse, de
manera circuitos funcionan en serie, en vezde paralelos como es lo normal. Las
anomalías asociadas corno la comunicación interauricular (CIA), comunicación
interventricular (CIV) o la que hacen posible que existan mezcla de la sangre entre
ambos sistemas y la sobrevivencia de estos pacientes. Estás lesiones producen
cortocircuitos bidireccionales que y pueden existir de forma independiente o
asociado; de ello depende el comportamiento y evolución clínica del paciente. 12
Cuando la TGA es septum interventricular intacto, la mezcla se realiza a través de
las aurículas por un foramen oval o una CIA, el cortocircuito es de izquierda a
derecha, al final de la sístole (alimentándose el circuito sistémico del circuito
pulmonar) y el venoarterial en telediástole (alimentándose el circuito pulmonar de
sangre desoxigenada). En los primeros días de vida cuando están elevadas las
resistencias pulmonares se da adecuada mezcla de izquierda a derecha,
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1356266/
13

manteniéndose adecuadas concentraciones de oxígeno en circulación sistémica;
sin embargo ésta situación puede ser deletérea para el paciente con septum
interventricular intacto sin otros defectos que al incrementarse la presión de la
aurícula izquierda sobre el derecho favorece el cierre del foramen oval, impidiendo
de ésta manera la mezcla de sangre, con consecuencias letales para el paciente.
De allí la importancia de la realización de atrioseptostomía. Cuando disminuyen las
resistencias pulmonares, si el foramen oval es competente, determina un flujo
efectivo pulmonar mayor, por lo que los datos de congestión pulmonar e hiperflujo
dominan el cuadro. Si además de esto, se agrega la existencia de un conducto
arterioso el cuadro se agrava. Habitualmente la presencia de un conducto arterioso
determina, una buena mezcla entre los cortocircuitos pulmonares y sistémico; por
lo que su cierre determina colapso circulatorio, acidosis metabólica y muerte. En
muchos pacientes hay que mantenerlo abierto con la administración de
prostaglandinas E1. Al disminuir las resistencias vasculares pulmonares, se permite
un adecuado flujo de izquierda a derecha a través del conducto, que produce
congestión pulmonar y sobrecarga del ventrículo izquierdo, que si se mantiene
puede producir dilatación de éste y falla ventricular izquierda. 12
Cuando existe CIV la mezcla entre ambos circuitos depende básicamente de su
localización y de su extensión. La subpulmonar es la más común y habitualmente
no es adecuada para la mezcla por lo que no modifica el cuadro fisiopatológico,
debido a que el ventrículo sistémico mantiene generalmente el cortocircuito
unidireccional, es decir de derecha a izquierda, sólo cuando es amplio se
sobrecarga el cortocircuito pulmonar. 12
El flujo venoarterial ya sea por CIV, CIA o PCA sobrecargan al circuito pulmonar, lo
que determina que el paciente desarrolle tempranamente hipertensión arterial
pulmonar (HAP), que será de mayor magnitud, si las resistencias vasculares
pulmonares no disminuyeron adecuadamente. 12
Normalmente disminuyen en los primeros días o semanas vida, determinando que
el ventrículo izquierdo empiece a perder masa debido a que estará enfrentado a un
circuito de baja presión. Lo anterior, obliga a que la cirugía se realice lo antes
14

posible. Cuando la TGA coexiste con estenosis pulmonar fija, se produce un
adecuado desarrollo tanto de paredes como de la cavidad del Vl, dependiendo
básicamente del grado de estenosis pulmonar. Cuando no existe estenosis
pulmonar, pero si conducto arterioso, se mantiene sobrecargado el VI lo que permite
su desarrollo en etapas tempranas, pero posteriormente puede ser deletéreo para
el VI. 12
HISTORIA NATURAL
Dejado a su historia natural los pacientes con transposición de grandes arterias el
55% sobrevive 1 mes. El 15%, 6 meses y sólo el 10% sobrevive al año de edad.
11,14
MANIFESTACIONES CLINICAS
Estas dependen de la magnitud de los cortocircuitos. En el grupo que depende de
conducto arterioso y foramen oval o comunicación interatrial la manifestación será
de hipoxemia a edades tempranas. Los casos con comunicación interventricular sin
estenosis pulmonar se mantendrán de manera inicial con poca sintomatología y al
disminuir las resistencias vasculares pulmonares desarrollarán insuficiencia
cardiaca e hipertensión arterial pulmonar. 11, 15
Los que tienen comunicación interventricular y estenosis pulmonar tendrán cianosis
de diversos grados que podrá incluir crisis de hipoxia. Esto dependerá de la
magnitud de estenosis pulmonar. 11, 15
La exploración física también dependerá de los cortocircuitos. En los casos con
comunicación interatrial y conducto arterioso permeable puede no haber soplos o
tener soplo continuo infraclavicular izquierdo. El segundo ruido es único de tonalidad
metálica. Los pulsos disminuidos en extremidades inferiores sugieren coartación
aortica. Puede existir cianosis diferencial que predomina en extremidades
superiores en casos de que se asocie a interrupción del arco aórtico. Los casos con
comunicación interventricular ésta será audible cuando desciendan las resistencias
vasculares pulmonares. El segundo ruido único e intenso de tonalidad metálica. En
15

los casos con comunicación interventricular y estenosis pulmonar se auscultará
soplo expulsivo pulmonar; la cianosis se manifestará en diversos grados.11, 15
DIAGNOSTICO
Con el desarrollo y la experiencia adquirida con la ecocardiografía fetal, en el
momento actual un alto porcentaje de este tipo de cardiopatías son diagnosticadas
en el feto en los primeros meses de su desarrollo en el útero. Este adelanto en el
conocimiento del diagnóstico de la cardiopatía representa una serie de ventajas que
enumeraremos a continuación. Proporciona una información a los padres, sobre el
tipo de cardiopatía que padecerá el niño después del nacimiento y sus
consecuencias. Desde este momento la embarazada será enviada a un centro
especializado en cardiología y cirugía cardíaca pediátrica donde se establecerán
unos controles del desarrollo fetal y se definirá el tipo de parto cuando ya haya
finalizado el proceso del embarazo. Desde este momento se establece una
coordinación y comunicación entre las especialidades de obstetricia, neonatología,
cardiología y cirugía cardíaca. Este procedimiento de diagnóstico y sus
consecuencias sobre el parto y sobre la coordinación de las diferentes
especialidades ha mejorado significativamente la situación clínica preoperatoria, así
como la morbimortalidad operatoria. 11, 15, 17
El neonato con transposición de las grandes arterias presenta cianosis en forma
evidente y generalizada. De acuerdo con el grado de hipoxemia se puede
condicionar acidosis metabólica, polipnea y mal estado general. En ocasiones
puede observarse cianosis diferencial, menos marcada en la parte inferior del
cuerpo; en estos casos, debemos sospechar la existencia de coartación aórtica con
un conducto arterioso con cortocircuito de derecha a izquierda. Generalmente, estos
casos se asocian a defecto interventricular subpulmonar. 11
La presencia de insuficiencia cardiaca, soplo y cianosis no intensa sugiere el
diagnóstico de defecto interventricular asociado, mientras que Ia triada de cianosis
intensa y soplo con un precordio quieto indica posible estenosis pulmonar asociada.
En relación con la localización del defecto interventricular, la cianosis es más intensa
16

cuando es subpulmonar y menor si es subaórtica; en este último caso, la cianosis
será aún mayor si existe de manera asociada estenosis pulmonar. 11
Radiografía tórax. En casos con comunicación interatrial y conducto arterioso
permeable la silueta cardiaca en forma ovoide, con un mediastino superior estrecho,
resultado de que la aorta es anterior y la pulmonar posterior. En los casos con
comunicación interventricular sin estenosis pulmonar habrágrados diversos de
cardiomegalia e hiperflujo pulmonar dependiendo del grado de cortocircuito y
resistencias pulmonares sistémicas. Los casos con comunicación interventricular
con estenosis pulmonar mostraran flujo pulmonar disminuido. 11, 15
Electrocardiograma. Usualmente se encuentra ritmo sinusal, en el neonato
inicialmente puede encontrarse normal. Existe una desviación del eje QRS a la
derecha, suele existir hipertrofia ventricular derecha la cual puede sospecharse tras
los primeros días de vida ante la persistencia de la onda T positiva en V1 y la
presencia de ondas R monofásicas de gran voltaje en las precordiales derechas,
puede existir hipertrofia biventricular en pacientes con CIV. 11, 15
Gasometría: Se observa hipoxemia arterial, con PCO2 normal. Paulatinamente se
desarrolla acidosis metabólica.
Ecocardiograma. Se describió de acuerdo al sistema de secuencia diagnóstica:
situs, posición del corazón, retornos venosos sistémicos y pulmonares, conexión
atrioventricular y ventriculoarterial, la presencia de cortocircuitos a nivel atrial,
ventricular o a través del conducto arterioso. Se revisa las vías de salida izquierda
y derecha, la anatomía coronaria y el arco aórtico. Se evalúa la masa del ventrículo
izquierdo. En caso de septum interventricular intacto es indispensable valorar en el
corte paraesternal corto la posición que adopta el septum interventricular, en los
casos en que el ventrículo izquierdo todavía conserva una presión elevada el
septum conserva su convexidad anterior o se muestra rectificado en sístole; cuando
la presión del ventrículo izquierdo cae significativamente y hay predominio de la
presión del ventrículo derecho el septum se desplaza hacia el ventrículo izquierdo
el cual adopta una convexidad posterior conocido como imagen en banano. 11, 15
17

Estudio hemodinámico. Los reportes son inconsistentes acerca su realización.
Existen grupos en los que son suficientes los datos que aporta el estudio
ecocardiográfico para la intervención quirúrgica. Hay otros en que si se realiza. En
estos casos es necesario demostrar que la presión del ventrículo izquierdo es por
lo menos 75% de la presión sistólica del ventrículo sistémico, requisito indispensable
para practicar la corrección anatómica. Esta igualmente indicado el estudio de
cateterismo en pacientes que han sido sometidos a preparación ventricular con
bandaje o fistula sistémico pulmonar. También define la anatomía coronaria. 11, 15
En la actualidad la principal indicación del cateterismo es intervencionista cuando
se evidencia ausencia de otros cortocircuitos o cuando estos son restrictivos, se
realiza atrioseptostomia con balón. Recientemente para mantener permeable el
conducto arterioso se coloca un stent. 11, 15
MANEJO CLINICO
Es necesario: A) Eutermia. B) Corregir la acidosis, alteraciones electrolíticas y
metabólicas. C) Iniciar prostaglandina E1 para mantener permeabilidad del conducto
para favorecer la sobrecarga de volumen al ventrículo izquierdo. D) Manejo de la
falla cardiaca. 12, 17,18
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Corrección fisiológica o switch atrial. (Mustard y Senning). Estas técnicas
consisten reconducir el flujo venoso pulmonar y sistémico a nivel de la aurícula a
través de deflectores protésicos o pericardicos (Mustard) o a través de un colgajo
del septum auricular propio y la pared libre del la aurícula derecha para reconducir
el retorno venoso (Senning) estos procedimientos tuvieron secuelas tardías
significativas como son arritmias que pueden desencadenar muerte súbita,
disfunción ventricular derecha, obstrucción de la vena cava superior e insuficiencia
tricúspidea.
Corrección anatómica o switch arterial. La primera corrección anatómica fue
reportada por Jatene en 1975. Este procedimiento consiste en realizar una
18

reorientación de las grandes arterias de manera que la aorta se origine del ventrículo
izquierdo y la arteria pulmonar del ventrículo derecho, además se practica el
reimplante de las arterias coronarias. Esta técnica tiene muchas ventajas sobre la
operación de Mustard y Senning ya que mantiene el ritmo sinusal, utiliza el
ventrículo izquierdo como ventrículo sistémico y la válvula mitral como válvula
atrioventricular sistémica. La maniobra de Lecompte reduce en gran medida la
obstrucción al tracto de salida pulmonar. 12, 17,18
La corrección anatómica es considerada como la técnica quirúrgica de elección para
el tratamiento de todos los tipos de TGA con septum intacto y sin estenosis pulmonar
del neonato siempre y cuando el ventrículo izquierdo mantenga una presión de al
menos 70% de la sistémica.
La tendencia actual es practicar corrección anatómica en el primer mes de vida, la
presencia de hipertensión pulmonar o estenosis infundibular pulmonar no
contraindican el procedimiento ya que la obstrucción sub pulmonar generalmente
es dinámica. Debido a que no todos los pacientes reúnen requisitos para la
corrección anatómica (más de 3 semanas de vida, masa ventricular izquierda menor
de 50 ó 60 gr/m2Sc y ventrículo izquierdo tiene forma de banano) se ha ideado una
técnica que se llama preparación ventricular izquierda que consiste en practicar
bandaje pulmonar para incrementar la presión del ventrículo izquierdo y producir
hipertrofia y una fistula sistémico pulmonar para proporcional flujo. Una vez
realizado de manera periódica se practica ecocardiograma para reevaluar la masa
y geometría del ventrículo izquierdo y de ser exitosa posteriormente se procederá a
realizar la corrección anatómica. Lacour - Gayet en Paris, concluyeron que se
necesitaba un promedio de 10 días para aumentar la masa ventricular por lo menos
a 50gr/m2Sc. Slvakumar et al 12 mostro que en los pacientes a quienes se
recanalizaba el conducto con un dispositivo stent aumentaron la masa muscular de
19 a 108gr/m2Sc. Los resultados son inconsistentes y no hay acuerdo de cuales
pacientes requieren solo bandaje, solo fístula o ambos procedimientos y el tiempo
que debe transcurir entre la preparación y la corrección. Algunos grupos informan
que es preferible el intercambio rápido a un periodo de espera más prolongado que
19

provoca la cicatrización y adherencias de la arteria pulmonar tras el bandaje. La
cicatrización dificulta la reconstrucción de la arteria pulmonar y la anastomosis de
las grandes arterias y las adherencias ocultan la anatomía de las arterias coronarias.
Por otro lado, se ha demostrado que el bandaje pulmonar también aumenta el riesgo
de insuficiencia aórtica a largo plazo en un 7 a 15%. 12, 17,18
Una estrategia es realizar la corrección anatómica sin la preparación ventricular,
pero tener disponible un dispositivo de asistencia ventricular en caso de llegar a
necesitarse durante el postquirúrgico. 19
Cirugía de Rastelli. Está indicada en los casos de transposición de las grandes
arterias con comunicación interventricular y estenosis pulmonar 19
Para el éxito de la cirugía de Jatene es importante tener cuenta las siguientes
consideraciones:
Preoperatorias:
1. El diagnóstico antenatal de TGA resulta en un mejor estado clínico
prequirúrgico y mejora los resultados postoperatorios, comparado con el
diagnóstico postnatal. 12, 17
2. El lactato preoperatorio elevado es el predictor más importante de aparición
de secuelas neurológicas. 12, 17
3. El uso de prostaglandinas debe de ser inmediato ante la sospecha de
cardiopatía cianógena, sin esperar un diagnóstico ecocardiográfico
confirmatorio 12, 17
4. La atrioseptostomía es requerida en pacientes profundamente acidóticos y
cianóticos esta puede realizarse por medio de cateterismo o guiada por
ecocardiografía 12, 17
5. Ante la persistencia de la cianosis posterior a la atrioseptostomía, el óxido
nítrico puede ser de valor debido a que es común la presentación de
resistencia vascular pulmonar elevada, particularmente en pacientes
acidóticos.12, 17
20

6. En la transposición de grandes arterias sin comunicación interventricular la
corrección anatómica debe realizarse poco después del nacimiento, el límite
de tiempo se ha fijado en 3 semanas de edad aunque algunos autores
sugieren un límite máximo de 8 semanas de edad. 12, 17
7. En los casos de prematurez se ha sugerido realizar procedimientos paliativos
(bandaje pulmonar y/o fistula sistémico pulmonar) igualmente se ha indicado
en pacientes con bajo peso al nacer u otras complicaciones médicas que
contraindiquen la cirugía de Jatene, con el fin de reacondicionar el VI en vías
de la corrección definitiva. Por otro lado los neonatos con bajo peso (<2kg) y
la prematuridad son un reto en particular, no solo por el reto técnico, sino
porque también son más vulnerables a fuga tisular post-bypass sin embrago
existen estudios que demuestran que no existe ventajas en retrasar la
reparación en este grupo de niños. 12, 17
8. El riesgo es ligeramente mayor cuando hay anomalías en el origen de las
coronarias. La obstrucción coronaria, es una causa importante de mortalidad
operatoria. 12, 17
9. La estenosis valvular pulmonar leve o la estenosis subpulmonar dinámica no
impide el éxito de la corrección anatómica, en caso de displasia o estenosis
significativa de la válvula pulmonar y la hipoplasia ventricular, está
contraindicada la cirugía de Jatene. 12, 17
10. En los pacientes con CIV y/o conducto arterioso se corrigen los defectos en
el mismo acto quirúrgico. 12, 17
11. Otros factores de riesgo son la válvula tricúspide pequeña (z < -2) y el arco
aórtico transverso distal pequeño (z < -2.5). 12, 17
12. El estudio multi-institucional realizado por la Asociación Europea de Cirugía
Cardiaca Congénita analizó 613 pacientes, con 19 instituciones participantes,
entre 1998 y 2000. Se encontró que la presencia de defecto septal ventricular
es el factor de riesgo preoperatorio más importante de mortalidad en
pacientes con TGA sometidos a cirugía de Jatene. 12, 17
Consideraciones Operatorias y Posoperatorias
21

1) Tiempo de circulación extracorpórea mayor a 150 min, la mayor morbi
mortalidad referida en los pacientes con CEC prolongada se debe a la
afectación que esta técnica produce en múltiples órganos diana. 19,20
2) El lactato también es predictor de pobre pronóstico y mortalidad aumentada.
Se ha visto que existe una correlación directa entre altos niveles de lactato
durante las primeras 12 horas posquirúrgicas, tiempo de circulación
extracorpórea. 19,20
3) En la mayoría de los estudios el tiempo de pinzamiento aórtico no representa
mayor mortalidad. 19,20
4) Se ha considerado que la hipotermia moderada es mejor que la hipotermia
profunda parece ser que mejora la tasa de recuperación pulmonar, disminuye
la duración del procedimiento, drenajes pulmonares, de requerimiento
inotrópico y la tasa primaria de cierre esternal. La hipotermia moderada se
asoció con mejor oxigenación, distensibilidad, extubación temprana,
disminución de la respuesta inflamatoria sistémica, y de la permeabilidad
capilar, la tasa de ultrafiltración aumenta lo que indica mejor estado de
volemia y menor fuga capilar, este hallazgo puede ser secundario a una
disminución de la respuesta inflamatoria sistémica y a una disminución de la
permeabilidad capilar. 19,20
5) La presencia de isquemia puede indicar que la corrección quirúrgica de las
arterias coronarias fue subóptima o la presencia de embolismo coronario. El
reconocimiento de isquemia utilizando solamente electrocardiograma puede
ser muy difícil. Las anormalidades postoperatorias del segmento ST son
comunes, principalmente relacionadas a inflamación pericárdica o bloqueo
de rama del haz de His. Altos niveles plasmáticos de péptido natriurético tipo
B y Troponina I están relacionado con mayor estancia en cuidados intensivos,
mayor necesidad y duración de inotrópicos, pero no está establecido su valor
en la detección de isquemia miocárdica. En la práctica clínica se considera
cuatro signos que son potencialmente indicativos de isquemia temprana:
Presión de atrio izquierdo elevada (>10 mmHg), arritmias atriales, saturación
22

baja de la sangre venosa mezclada (<60%), Un ventrículo rígido visto en el
ecocardiograma o bajo visión directa. 19,20
6) La presencia de un patrón anormal coronario aumenta el riesgo de muerte,
sobretodo en el grupo de arteria coronaria única e intramural. Estas variantes
anatómicas también representan mayor morbilidad al requerir mayor tiempo
quirúrgico y mayor tiempo de CEC, más re intervenciones y mayor porcentaje
de cierre diferido de tórax. 19,20
7) En el posquirúrgico inmediato, se realiza ecocardiograma transesofágico con
el fin de valorar anormalidades de movilidad segmentaria de la pared
ventricular izquierda, signos indirectos de isquemia, detectar disfunción de la
perfusión coronaria, evaluar la función cardiaca, evaluar obstrucción a nivel
de la neoaorta y neopulmonar. 19,20
8) Cierre esternal diferido. En las indicaciones de cierre esternal diferido se
encuentran: la presión venosa elevada, pobre función de los ventrículos y la
presión de ventilación elevada. Hay autores que indican dejar abierto el
esternón si al intentar el cierre esternal la presión venosa aumenta > 2 mmHg
o permanece elevada (> 10 mmHg). Bajo estas circunstancias, el dejar
abierto el esternón evita eventos adversos repentinos (tales como
hipotensión, hipertensión pulmonar, taquicardia ectópica de la unión) en las
primeras horas después de la cirugía de Jatene. Posteriormente el cierre
esternal usualmente se lleva a cabo luego de 48 horas. Sin embargo, algunos
estudios muestran que el cierre esternal diferido aumenta la morbi-
mortalidad, pero debido a las complicaciones que éste representa. 19,20
9) La estenosis supravalvular pulmonar se presenta en el 12-25% de los
pacientes.
10) La insuficiencia o estenosis de la neoaorta son poco frecuentes, se presentan
más a menudo en los pacientes que se practicó bandaje de la arteria
pulmonar, defectos septales, edad de cirugía mayor de 6 meses y válvula
neoaórtica en el posquirúrgico con Z-score mayor de 1. 19,20

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

La Transposición de Grandes Arterias constituye la cardiopatía congénita cianógena
más frecuente en los recién nacidos. El origen y distribución de las arterias
coronarias es muy variable; en diversos estudios se ha establecido que el patrón
coronario influye en la evolución posquirúrgica de estos pacientes.
En México no existen estudios que determinen la relación entre el patrón coronario
y la mortalidad: debido a que nuestro hospital constituye un centro de referencia
donde se atiende a un gran número de pacientes con esta patología, resulta de
especial interés el establecer los patrones coronarios más frecuentes y su relación
con la mortalidad.

PREGUNTA DE INVESTIGACION:

¿Cuál es la correlación entre tipo de patrones coronarios y mortalidad operatoria en
pacientes con transposición de grandes arterias en el Instituto Nacional de
Cardiología Ignacio Chávez?

HIPOTESIS

Los pacientes con diagnóstico de transposición de grandes arterias que presentan
patrón coronario no habitual sometidos a cirugía con la técnica de JATENE tienen
mayor riesgo de mortalidad a corto y mediano plazo.
HIPOTESIS ALTERNA
Los pacientes con patrón no habitual coronaria en transposición de grandes arterias
tienen un riesgo quirúrgico similar a aquellos con patrón habitual.

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL
Determinar la relación que existe entre tipo de patrones coronarios y mortalidad
operatoria en pacientes con transposición de grandes arterias en el Instituto
Nacional de CardiologíaIgnacio Chávez en el periodo del 2006 al 2016.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Identificar el patrón coronario más frecuente en la transposición de grandes
arterias.
2- Identificar variantes anatómicas coronarias no habituales, así como la
presencia de trayectos intramurales
3- Conocer la mortalidad dependiendo de la anatomía coronaria.

JUSTIFICACIÓN

La transposición de grandes arterias es la cardiopatía cianógena más frecuentes en
la etapa neonatal representa del 5 al 7% de todas las malformaciones cardiacas. La
mortalidad es alta ya que cerca del 30% fallecen en la primera semana. En el último
año la corrección de esta patología en nuestro instituto represento el 3.7% del total
de cirugías.

Existen variantes anatómicas en el nacimiento de las arterias coronarias, que
podrían influir en la evolución de los pacientes sometidos a cirugía de Jatene ya que
esta técnica involucra la reimplantación de las arterias coronarias.

MATERIAL Y METODOS
Tipo de estudio: retrospectivo observacional descriptivo
Universo: Se analizaron todos los pacientes posoperados de transposición de
grandes arterias en el periodo comprendido del 2006 al 2016 en el Instituto
Nacional de Cardiología Ignacio Chávez.
Muestra: no aleatoria por conveniencia. No se realizó cálculo de muestra por
ser un estudio piloto de investigación.
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico de transposición de grandes
arterias que fueron operados de corrección total.
Criterios de exclusión
Pacientes en los que no se describió adecuadamente el patrón coronario.
Pacientes operados de corrección fisiológica Mustard y/Senning
Métodos de recolección de información: se revisarán los expedientes de los
pacientes posoperados en el periodo de estudio. Se hizo una revisión de la nota
quirúrgica para identificar el patrón coronario.
Análisis estadístico. Se utilizó el programa estadístico SPPSS IBM versión 21.
Se realizaron análisis de las variables de acuerdo a su patrón de distribución de
normalidad. Los resultados de las variables continuas dependiendo de su
distribución por mediana e intercuartiles o media y desviación estándar
dependiendo del caso. Las variables cualitativas en porcentajes. La significancia
estadística se realizó igualmente dependiendo del criterio de distribución con
pruebas no paramétricas como U – Man Whitnney, H de Kruskall Wallis, y las
paramétricas con T de student, Chi cuadrado. Se realizó el análisis de
correlación entre variables por método de análisis bivariado por estadístico de
Spearman o Person dependiendo del caso. Y el análisis multivariado se realizó
por pruebas de regresión logística lineal simple o logística binaria dependiendo
del caso
29

Aspectos éticos. Se siguieron las consideraciones formuladas en la declaración
de Helsinki y su modificación de Tokio para los trabajos de investigación
biomédica en sujetos humanos, a las consideraciones éticas formuladas en la
investigación biomédica en sujetos humanos y las consideraciones éticas
formuladas en la investigación para la salud en la ley general de salud de los
Estados Unidos Mexicanos. La investigación se clasifica según el artículo 17 del
reglamento de investigación en categoría I, investigación con riesgo mínimo por
ser un estudio retrospectivo con la realización de revisión de expediente.

RESULTADOS

Posterior a la realización del análisis de los datos y la revisión de 10 años de
pacientes con diagnóstico de transposición de grandes arterias sometidos a cirugía
de Jatene, se encontró que en este periodo de tiempo en el Instituto Nacional de
Cardiología se realizaron 132 cirugías con dicha técnica. Al someter los datos a un
análisis estadístico con la finalidad de encontrar asociación entre el patrón coronario
de estos pacientes y mortalidad durante la estancia en la terapia posquirúrgica
cardiovascular pediátrica encontramos los siguientes hallazgos:
Hubo predominio el sexo masculino en todas las variantes coronarias (63%), 49
fueron mujeres (36.8%), siendo su variante coronaria muy similar. (Gráfico 1)
De todo el registro de pacientes que tuvimos en este estudio se encontró que la
mediana de la edad fue de 16 días (1 día – 6 años). Es así que encontramos que
en los pacientes con transposición de grandes arterias el 38.9% se resolvió
quirúrgicamente antes de los 30 días de vida y el 76% se opera antes del año de
edad. (Gráfica 2).
En cuanto a la anatomía coronaria la más frecuente fue la anatomía habitual con un
75 %, seguido del nacimiento de la descendente anterior de la coronaria derecha
para 7.5% y en tercer lugar el nacimiento de la circunfleja de la coronaria derecha y
ostium coronario único izquierdo para un 5.3% en ambas, las de menos frecuencia
fueron el ostium coronario único con 3.8%, la coronaria intramural con 1.5% y
nacimiento de 3 senos de Valsalva con 1.5% con un valor de p 0.000. (Tabla No1).
Al comparar la anatomía coronaria habitual y no habitual con la mortalidad
encontramos que la mortalidad en los dos grupos fue del 18% (p = 0.216); sin
embargo, en los patrones no habituales se destaca el ostium coronario único y el
trayecto intramural tuvieron mayor mortalidad en un 33% y 50% respectivamente.
(Tabla No. 2).
31

Al relacionar la anatomía coronaria respecto al con el tiempo de circulación
encontramos que los pacientes con anatomía no habitual tuvieron más tiempo de
bomba relacionados con los de anatomía habitual, además los posoperados que
presentaron patrón coronario no habitual tuvieron mayor estancia en terapia
intensiva lo cual no tuvo una significancia estadística. (Tabla No. 3).
Al relacionar la anatomía coronaria con el tiempo de pinzamiento aórtico se encontró
que los pacientes con patrón coronario no habitual tuvieron más tiempo de
pinzamiento aórtico (mediana 119 minutos) pero esto no tuvo significancia
estadística para mortalidad, ni mayor estancia en la terapia. (Tabla No. 4).
Se observan 2 casos con trayecto intramural el paciente que falleció tuvo un tiempo
de circulación extracorpórea, lo que nos habla de la dificultad técnica de esos casos
(Tabla 5).
Al analizar los pacientes que estuvieron en protocolo de esternón abierto
encontramos que 70 (53%) del total de la población salieron con esta técnica
quirúrgica de ellos el 73% correspondió a los pacientes de anatomía habitual y el
27% con anatomía coronaria no habitual; no encontramos significancia estadística
entre los diferentes patrones coronarios y el dejar el tórax abierto en este grupo de
pacientes. (Tabla 6).
En cuanto al cierre esternal en los pacientes con patrón coronario intramural
tenemos que el 50% si la requirió similar a los pacientes con anatomía habitual y
otras anomalías lo cual no fue un factor de incremento de la mortalidad en la
población estudiada. (Tabla No. 7).
La variante anatómica más frecuente de la transposición de las grandes arterias en
los pacientes del estudio comprendió a la variante sin defecto septal ventricular con
un 57%. (Tabla No 8)

DISCUSIÓN
Los principales hallazgos encontrados en el estudio fueron:
De los 132 pacientes que se analizaron se encontró que la anatomía coronaria más
frecuente fue la habitual con un 75%, lo cual coincide con el estudio realizado por
Muñoz S.6 con el tema Evaluación de los factores de riesgos de mortalidad y
sobrevida en niños con transposición de grandes arterias sometidos a corrección
anatómica (cirugía de JATENE) experiencia en el Instituto Nacional de Cardiología
en el periodo del 2004-2009.
Al comparar la anatomía coronaria habitual y no habitual con la mortalidad
encontramos que la mortalidad en los dos grupos fue del 18%; la cual ha tenido una
tendencia a la disminución en eltranscurso de los años. En nuestra población
estudiada no hubo significancia estadística entre el tipo de patrón coronario y el
riesgo de fallecer de ambos grupos de pacientes (p = 0.216); sin embargo, en los
patrones no habituales se destaca el ostium coronario único y el trayecto intramural
tuvieron mayor mortalidad en un 33% y 50% respectivamente, secundario a la
dificultad del procedimiento quirúrgico con estas variantes inusuales al momento de
reimplantación de las coronarias en la neoaorta. Esto coincide con el estudio de
Altin y colaboradores.9 sobre el impacto de la anatomía de la arteria coronaria en el
procedimiento de cambio arterial en la mortalidad y la morbilidad tempranas donde
no hubo diferencias en las complicaciones, incluida la mortalidad (p=0,265). Se ha
encontrado estadísticamente que las anomalías asociadas no afectaron las tasas
de mortalidad y complicaciones. Todos los casos de mortalidad (n=4) se
relacionaron con disfunción ventricular en el grupo pacientes con anatomía
coronaria inusual, mientras que sólo cuatro de los ocho pacientes murieron por
disfunción ventricular en el grupo de anatomía coronaria habitual. Por otro lado, en
el estudio de Amit Mishra y colaboradores.10 reportaron a 18 pacientes fueron
sometidos a intervención arterial con arteria coronaria intramural. La mortalidad
global encontrada en el subgrupo de 18 pacientes con arteria coronaria intramural
fue del 16% (n = 3). Un paciente tuvo una lesión accidental en la arteria coronaria
izquierda y murió en la sala de operaciones. Un recién nacido de siete días murió
33

de arritmia ventricular intratable quince horas después de la cirugía. Otro paciente
que tenía múltiples defectos del tabique interventricular con interrupción del arco
tipo B murió por defecto del septo ventricular apical residual y sepsis en el undécimo
día postoperatorio. Cabe destacar que en nuestro estudio uno de los pacientes con
anatomía coronaria de trayecto intramural presento infarto en la porción del ápex y
cara lateral del ventrículo izquierdo en el posquirúrgico inmediato colocándose en
ECMO sin respuesta al tratamiento; falleciendo a los 7 días del manejo.
Al relacionar la anatomía coronaria con el tiempo de bomba encontramos que los
pacientes con anatomía no habitual tuvieron más tiempo de bomba al igual
pinzamiento aórtico comparado con los de anatomía habitual, así mismo los
posoperados que presentaron patrón coronario no habitual tuvieron mayor estancia
en terapia intensiva pero tampoco hubo una significancia estadística (p>0.05). Lo
anterior coincide con la literatura en el estudio de Altin y colaboradores 9 reportaron
a 92 pacientes con transposición de las grandes arterias que se sometieron a la
operación de cambio arterial entre octubre de 2010 y septiembre de 2014 se
incluyeron en este estudio retrospectivo. Los pacientes se clasificaron en dos
grupos: grupo I (n = 68, pacientes con anatomía coronaria habitual) y grupo II (n =
24, pacientes con anatomía coronaria inusual). En cuanto a las variables
postoperatorias, no se encontró diferencia estadística significativa entre dos
grupos. Sin embargo, el tiempo de bypass cardiopulmonar fue significativamente
más largo en el grupo II (p = 0,004).
Las indicaciones de cierre esternal diferido son: a) presión venosa elevada, b) pobre
presión de los ventrículos y c) presión de ventilación elevada. Hay autores que
indican dejar abierto el esternón si al intentar el cierre esternal la presión venosa
aumenta más de 2 mmHg o permanece elevada (>10 mmHg). Bajo estas
circunstancias, dejar abierto el esternón evita eventos adversos repentinos (tales
como hipotensión, hipertensión pulmonar, taquicardia ectópica de la unión) en las
primeras horas después de la cirugía de Jatene. Posteriormente el cierre esternal
usualmente se lleva a cabo 48 horas después. Al analizar los pacientes con
protocolo de esternón abierto en nuestro estudio encontramos que 70 pacientes
34

salieron con esta técnica; de ellos el 73% correspondió a los pacientes de anatomía
habitual; no encontramos significancia estadística entre los diferentes patrones
coronarios y dicha técnica quirúrgica en ambos grupos de pacientes. Por lo tanto,
podemos aseverar que el cierre esternal no fue un factor de incremento de la
mortalidad en dicha población, lo cual es similar al estudio de Sarris 20 estudio multi-
institucional realizado por la Asociación Europea de Cirugía Cardiaca Congénita
donde se revisó 613 pacientes de 19 instituciones entre 1998 y 2000. Se demostró
que el cierre esternal diferido fue un predictor independiente estadísticamente
significativo de mortalidad; sin embargo, esta mortalidad se debió a complicaciones
secundarias y no al procedimiento en sí. También en el estudio de García
Hernández. 22 donde se analizó un grupo de 121 pacientes con TGA operados de
Jatene a la edad de 8 a 16 días con peso promedio de 3.5 kg (3 a 3.7kg). En este
estudio se encontró que la mortalidad para los pacientes en que se difirió el cierre
esternal fue mayor.

CONCLUSIONES

Los patrones coronarios no fueron un predictor de mortalidad en el período
postoperatorio temprano. Puede existir otros factores de riesgo que predisponen la
disfunción ventricular y con ello a la disminución de sobrevida de estos pacientes.

ANEXOS
I. GRAFICOS
Gráfico No 1. Sexo de los pacientes según el tipo de patrón coronario.

Gráfica No 2. Edad de los pacientes según el tipo de patrón coronario.

II. CUADROS
Tabla No 1 Anatomía coronaria de los pacientes en estudio

Anatomía coronaria n %
Anatomía coronaria habitual 99 75
Nacimiento de descendente anterior de coronaria derecha 10 7.5
Nacimiento de circunfleja de coronaria derecha 7 5.3
Ostium coronario único izquierdo 7 5.3
Ostium coronario único derecho 5 3.8
Coronaria intramural 2 1.5
Nacimiento de 3 senos de Valsalva 2 1.5
Total 132 100,0
*Número, % porcentaje

*Número, NS: no significativo, % porcentaje, p: probabilidad estadística

Tabla No 2 Relación entre anatomía coronaria y mortalidad
Anatomía coronaria n* Mortalidad p
n* %
Habitual 99 18 18.2 NS
No habitual 33 6 18.2
No Habitual Nacimiento de
descendente
anterior de
coronaria derecha
10 1 10 NS
Nacimiento de
circunfleja de
coronaria derecha
7 0 0 NS
Ostium Coronario
Unico izquierdo
7 1 14.28 NS
Ostium Coronario
Unico Derecho
5 3 60 NS
Coronaria Intramural 2 1 50 NS
Nacimiento de 3
senos de Valsalva
2 0 0 NS
Total 132 23 18.2 NS

Tabla No. 3 Anatomía coronaria relacionado con el tiempo de bomba y estancia en terapia
Anatomía
Coronaria
n* Media p
Tiempo de Bomba Habitual 99 172,28 0.27
No Habitual 33 182,77
Tiempo de estancias en terapia (días) Habitual 99 9,80 0.37
No Habitual 33 11,20
*Número, p significancia.

*Número, P significancia

TABLA NO 4 ANATOMÍA CORONARIA RELACIONADO CON EL
PINZAMIENTO AÓRTICO
HABITUAL Percentiles n* 99
Tiempo
Mediana 110,00
25 90,00
50 110,00
75 135,00
NO HABITUAL Percentiles n 33
Tiempo
Mediana 119,00
25 106,00
50 119,00
75 142,00

Tabla No 5 Patrón coronario intramural relacionado con tiempo de bomba, pinzamiento
aórtico y tiempo de estancia en terapia
Intramural Tiempo
de
Bomba
Pinzamiento
Aórtico
Tiempo de
estancia en
terapia (días)
Mortalidad Si n* 1 1 1

Mediana 481 119 7
No n* 1 1 1

Mediana 141 77 30
*Número

*Número.
*Número, % porcentaje
Tabla No.6 Anatomía coronaria con protocolo de esternón abierto.
Anatomía coronaria Habitual No
Habitual
Total
Esternón abierto Si n 51 19 70
% 72.9% 27.1% 100.0%
No n 48 14 62
% 77.4% 22.6% 100.0%
Total n 99 33 132
% 75.0% 25.0%100.0%
40

Tabla No. 7 Cierre Esternal según anatomía coronaria intramural
intramural Total p
Si No
Cierre Esternal Si n* 1 68 69 NS
% 50,0% 52,7% 52,7%
No n* 1 61 62 NS
% 50,0% 47,3% 47,3%
Total n* 2 129 131 NS
% 100% 100% 100%
*Número, % porcentaje, NS: no significativo, p: probabilidad estadística

TABLA NO 8 TRANSPOSICIÓN DE GRANDES ARTERIAS Y SUS VARIANTES
ANATÓMICAS
VARIANTES ANATÓMICAS n* %
SIN CIV 75 56.8
CON CIV 57 43.2
TOTAL 132 100
*Número, % porcentaje

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Portada
Índice
Resumen
Introducción
Planteamiento del Problema
Pregunta de Investigación
Hipótesis
Objetivos
Justificación
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Bibliografía