Descripcion-anatomica-del-abordaje-de-Stoppa-modificado--seguridad-y-efecto-para-fracturas-de-pelvis-y-acetabulo-en-poblacion-mexicana

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN ESTADO DE MÉXICO PONIENTE 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA “LOMAS VERDES” 
 
DESCRIPCION ANATOMICA DEL ABORDAJE DE STOPPA MODIFICADO: 
SEGURIDAD Y EFECTO PARA FRACTURAS DE PELVIS Y ACETABULO EN 
POBLACIÓN MEXICANA 
 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALIDAD MÉDICA EN: 
ORTOPEDIA 
 
PRESENTA: 
 
DR. MIGUEL ANGEL MORALES ZENDRERO 
Médico Residente del Cuarto Año de la Especialidad en Ortopedia 
Email: drmoralesz2990@gmail.com 
 
 
DR. DANIEL DIEGO BALL 
Médico Adscrito al Polifracturados: Asesor de Tesis 
Email: diego.ortopediacentro@gmail.com 
Matrícula: 10130195 
 
 
Naucalpan de Juárez, Estado de México, Febrero 2018 
mailto:drmoralesz2990@gmail.com
mailto:diego.ortopediacentro@gmail.com
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
CONTENIDO 
I RESUMEN 
II ANTECEDENTES 
III JUSTIFICACIÓN 
IV PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
V OBJETIVO GENERAL 
 V.1 Objetivos específicos 
VI MATERIAL PACIENTES Y METODOS 
 VI.1 Lugar donde se realizará el estudio 
 VI.2 Diseño del estudio 
 VI.3 Tipo de estudio 
 VI.4 Grupos de estudio 
 VI.5 CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 VI.5.1 Criterios de inclusión 
 VI.5.2 Criterios de no-inclusión 
 VI.5.3 Criterios de exclusión 
 VI.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 VI.7 DEFINICION DE LAS VARIABLES 
 VII.7.1 Variables independientes 
 VII.7.2 Variables dependientes 
X NORMAS ETICAS Y REGULATORIAS 
XI MONITOREO DEL ESTUDIO 
 XI.1 Responsabilidades de los investigadores 
 
ANEXO I CRONOGRAMA DE TRABAJO 
ANEXO III CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
Las indicaciones existentes en la actualidad para la realización del abordaje de 
Stoppa fractura de columna y pared anterior, fracturas transversas posteriores, 
algunas de las fracturas de ambas columnas, fracturas en T y transtectales. La 
principal fractura en donde se piensa y se tiene la indicación es para las fracturas 
de la lámina cuadrilátera.. El riesgo de este abordaje radica en la posibilidad de 
encontrarse con la corona mortis durante el abordaje y la diferente visualización de 
estructuras. La presencia de estas no ha sido bien estudiada en la población 
mexicana. El objetivo es describir variantes anatómicas en una muestra de 
población mexicana; específicamente; el porcentaje de presencia de la Corona 
Mortis en la población mexicana y la localización promedio de Nervio obturador en 
la población . Se realizó un estudio de prevalencia. Se incluyeron 30 hemipelvis de 
cadáver. Se identificaron variantes anatómicas, presencia/ ausencia de corona 
mortis asi como distancias relativas a sínfisis de pubis. Se obtuvieron 30 hemipelvis 
de 14 hombres y 1 mujer. Se identifico presencia de corona mortis en 10 de ellos. 
La variante arterial solamente se encontró en 1 de ellos (6.6%). 
La presencia de la corona mortis en población masculina mexicana es mayor a lo 
reportado. El sitio de mayor riesgo para daño de estructuras se encuentra de los 4.5 
a los 7 cm encontrándose paquete vasculonervioso y cordón espermático. 
 
ANTECEDENTES 
INDICACIONES 
Las indicaciones existentes en la actualidad para la realización del abordaje de 
Stoppa son básicamente las mismas que aquellas para el abordaje ilioinguinal 
(Micahel T. ARchedacon, 2011). Entre estas existen fractura de columna y pared 
anterior, fracturas transversas posteriores, algunas de las fracturas de ambas 
columnas, fracturas en T y transtectales. La principal fractura en donde se piensa y 
se tiene la indicación es para las fracturas de la lámina cuadrilátera. (Romney C. 
Anderse, 2010). 
Las contraindicaciones se asocian principalmente al patrón de fractura 
principalmente posterior (sea pared posterior, columna posterior o transversa) que 
terminen por debajo de la espina isquiática. Estos trazos de fractura son 
principalmente indicados para un abordaje Kocher-Langebeck. (Rommens, 2004). 
Antecedentes de cirugía de cesárea previa, histerectomía, lesión vesical, cirugía de 
vejiga incrementaría el riesgo de cistotomía y contaminación e infección. 
Antecedente de prostatectomía incrementa el riesgo de sangrado prequirúrgica por 
fibrosis de espacio de Retzius. Ni antecedente de hernioplastía previa o hernia 
actual es contraindicación para el abordaje de Stoppa modificado. (Micahel T. 
ARchedacon, 2011) 
Otra posibilidad del uso de este abordaje se presenta en pacientes geriátricos. Ellos 
pueden cursar con fracturas acetabulares con protusio asociadas a un trauma de 
baja energía en donde la exposición completa de la pelvis facilita una mejor vista y 
reducción (Siska, 2011), además el patrón más comúnmente encontrado en esta 
población es aquella de columna anterior y hemitransversa posterior junto con 
impactación de la cabeza, necesitado de este abordaje de manera preferencial (Clay 
A. Spitler, 2017). 
Incluso para casos de migración intrapélvica de componente acetabular de prótesis 
de cadera en pacientes en donde hay que reparar una disrupción pélvica se puede 
utilizar junto con una adecuada planeación prequirúrgica (Antonio Murcia-Asensio, 
2016). 
ABORDAJE 
El abordaje de Stoppa original fue concebido en el año de 1975 por Rene Stoppa. 
Originalmente se trata de un abordaje para-medial para hernias inguinales (R. 
Fernández Lobato, 2002) en donde es posible visualizar la lámina cuadrilátera. En 
1993 Hirvensalo lo modifica para poder acceder a la pelvis y es así como nace el 
abordaje de Stoppa modificado tal cual lo conocemos al día de hoy como un 
abordaje intrapelvico (Ha Yong Kim, 2015). 
 
 
Abordaje de Stoppa Modificado 
Se coloca al paciente en decúbito supino en una mesa radiolúcida que permita 
visualización AP, alar y obturatriz del lado a trabajar. Idealmente el uso de una tabla 
que facilite tracción lateral de la cadera es adecuado para eliminar las fuerzas 
deformantes en la columna anterior y superficie cuadrilátera (Micahel T. 
ARchedacon, 2011). Una opción es la mesa de Hana (HANA TABLE) utilizada por 
el Dr. Mata. 
La extremidad lesionada se deja libre con campos estériles, con flexión de cadera 
usando la mesa o un triángulo, esto permite la relajación del iliopsoas y la 
vasculatura de la iliaca externa. Se coloca una sonda de Foley para mejorar 
visualización y proteger la vejiga. El cirujano se posiciona del lado opuesto. Se 
recomienda el uso de una lampara personal o de retractores con luz. 
Se realiza una incisión tipo Pfannenstiel de 1 a 2 cm superior a la sínfisis del pubis. 
Se realiza disección a través de la piel y el tejido celular subcutáneo hasta llegar a 
la fascia de los rectos. Se separan los rectos a través de la línea alba siguiendo la 
disposición de sus fibras y la fascia transversalis se incide justo superior a la sínfisis 
del pubis. Realizardisección lateral no se recomienda por lesiones asociadas al 
cordón espermático o al ligamento redondo ya que a este nivel salen del anillo 
inguinal externo. El factor limitante de la disección es la disección vertical de los 
rectos y no la liberación lateral de los tejidos. Posteriormente disección roma digital 
se libera el espacio de Retzius y se colocan compresas de laparotomía para 
proteger la vejiga y uretra. 
Se realiza disección subperióstica sobre la sínfisis y las ramas superiores del pubis, 
superficie posterior y base de la rama hasta base de la misma y hasta la fosa iliaca 
interna. Se coloca un retractor de Hohmann sobre el tubérculo del pubis para retraer 
la musculatura. Se procede a disecar de forma roma el psoas iliaco y conforme se 
vaya acercando al acetábulo se coloca un retractor de Deaver o un separador 
maleable se utiliza para proteger y elevar la iliaca externa. 
Durante la disección roma hacia el acetábulo se encuentra la anastomosis conocida 
como corona mortis. Comúnmente se localiza sobre la rama superior al dirigirse 
hacia el foramen obturador. En caso de encontrarse debe ser ligada para acceder 
a la superficie cuadrilátera. Si se necesita mayor exposición se realiza disección 
sobre el borde pélvico. La fascia iliopectínea se des inserta a nivel de la columna 
anterior y del domo del acetábulo. En este momento se coloca un separador de 
Taylor o Deaver debajo del iliopsoas y se protegen los vasos iliacos externos. Otra 
posibilidad es colocar un separador Hohmann largo se coloca en la ceja anterior del 
acetábulo de forma profunda al psoas con el mismo fin. La disección entonces se 
continúa hasta la articulación sacroilíaca para exponer de forma completa la 
hemipelvis. 
En este punto la superficie cuadrilátera y la porción medial de la columna posterior 
se encuentran visibles. Se procede a identificar el nervio obturador y paquete 
adyacente que se encuentra en la grasa medial al músculo obturador interno. Este 
paquete se protege con un separador maleable colocado a nivel de la escotadura 
ciática o entre la superficie cuadrilátera y el músculo obturador. Otra opción el 
paquete se moviliza junto con el contenido abdominal con posición de 
Trendelemburg o colocación de un separador profundo. LA separación se necesita 
para que el cirujano trabajo por encima y debajo del paquete, lo cual es necesario 
para realizar la reducción de la fractura y manipulación de fragmentos. Se puede 
también realizar retracción lateral de la cabeza femoral con un pin trocantérico para 
facilitar la exposición eliminando las fuerzas deformantes a dicho nivel. De forma 
indirecta esto libera tensión en el paquete obturador. 
En algunos casos la arteria iliaca interna se bifurca de manera muy distal 
encontrándola a nivel de la lámina cuadrilátera limitando la disección. 
En este punto se puede considerar necesaria mayor exposición, en dicho caso 
agregar una ventana lateral. Se realiza una incisión lateral, de forma curva iniciando 
posterior al glúteo medio que se extiende hasta la línea media previamente 
separada. 
RIESGOS 
De forma tradicional el uso del abordaje ilioinguinal se ha considerado como el de 
elección para la reducción de fracturas de pelvis en lugar del de Stoppa ya que el 
segundo tiene posibilidad de mayores lesiones neurovasculares como antes se 
refirió. (Micahel T. ARchedacon, 2011) 
Sin embargo, a la fecha múltiples estudios han valorado los riesgos relativos entre 
el abordaje de Stoppa y el abordaje ilioinguinal. 
El riesgo de sangrado es y ha sido un tema de discusión importante, el hecho que 
durante el abordaje se disequen y presenten diversos paquetes: iliaco externo, 
obturador y en algunos casos iliaca interna, abren la discusión a la posibilidad de 
mayor sangrado. Sin embargo, el abordaje no tiene mayor riesgo de sangrado vs. 
el ilioinguinal; y al contrario se asocia a menor tiempo quirúrgico, mejor reducción y 
menores complicaciones. (Ha Yong Kim, 2015)(Sanjay Meena, 2017) (M. Elmadag, 
2014) 
La posibilidad de lesión del nervio obturador y marcha de Trendelemburg resultante 
es más probable que esté asociada a la fractura en sí, que propiamente al abordaje. 
El desplazamiento de la lámina cuadrilateral puede ser variada pero mayor a 24mm 
se asocia a lesión nerviosa. La lesión ha sido reportada hasta en un 26% (Sagi HC, 
2010) sin embargo no diferenciaban entre la lesión iatrogénica y la traumática. Es 
por eso que en un estudio retrospectivo por J. W. Kim, encontraron que era 
propiamente el trauma y no la cirugía a lo que se le podía relacionar la lesión 
nerviosa. (J. W. Kim, 2017) 
El estado funcional posterior a la realización del abordaje de Stoppa no presenta 
diferencias significativas vs el abordaje ilioinguinal. Si se compara con un score 
Merle d’Aubigné y Harris Hip Score, no hay diferencias significativas entre ambos, 
siendo adecuados los dos para el abordaje anterior. (Sanjay Meena, 2017) (M. 
Elmadag, 2014) 
 
REDUCCIÓN 
La reducción se puede realizar con múltiples sistemas y materiales de osteosíntesis, 
haciéndonos valer que en el abordaje de Stoppa la visualización es directa y la 
reducción; mejor de acuerdo a los criterios de Matta (Sanjay Meena, 2017) . En caso 
de desplazamiento a nivel de columnas anterior y posterior con desplazamiento 
incluso mayores a los 5mm este abordaje es adecuado sin necesidad de hacer 
doble abordaje, facilitando la intervención en un tiempo y disminuyendo riesgos 
(Romney C. Anderse, 2010). 
Sin embargo, la colocación de tornillos intraarticulares no es rara y delimitar la zona 
de seguridad para colocación de tornillos es importante sobre todo a nivel de la 
superficie cuadrilátera. En este tipo de fracturas es posible colocar una placa justo 
en esa área sin embargo el riesgo de perforar acetábulo y colocar dentro de la 
superficie articular existe. 
En un estudio realizado en 84 sujetos, donde con ayuda de TAC 3D se determinó 
que la zona de riesgo absoluta corresponde a 3.07cm por debajo del reborde 
pélvico, y a 2.86 cm del canal obturador, mientras que a 3.56 cm por debajo del 
reborde y 3.85 fuera del foramen obturador es el área segura para el mismo. (Sheng 
Zhang, 2014) 
Otra opción como punto de referencia es el psoas menor. En otro estudio cadavérico 
realizado en el hospital de Hebei por el departamento de cirugía ortopédica en el 
2017, se utilizó como referencia la inserción del psoas menor. En donde se usaba 
la relación entre la inserción del psoas menor a nivel de reborde pélvico para la 
inserción de tornillos ye vitar colocación intraarticular. Dividieron en zonas d1, d2,d3 
de acuerdo a la posición en articulación sacroilíaca encontrando que son una 
referencia adecuada (Ruipen Zhang, 2017). 
 
JUSTIFICACIÓN 
Los abordajes de pelvis y acetábulo se encuentran entre las técnicas más difíciles 
para dominar dentro de la cirugía de traumatología y ortopedia. Ya sea el paciente 
con una fractura de anillo pélvico o fractura de acetábulo, la decisión del abordaje 
quirúrgico es primordial para tener una buena exposición y poder realizar una 
adecuad reducción y tratamiento del paciente; esto además del estado clínico del 
paciente y comorbilidades que pueda presentar. ( (Jimenez ML, 1997). 
Para esto es que un cirujano en traumatología y ortopedia debe prepararse. Ya lo 
demostraba en 1988 El Dr. Matta en su trabajo con 100 fracturas de acetábulo , en 
donde evidenció que a mayor número de cirugías realizadas la reducción se vuelve 
más satisfactoria y se asociaba en mayor medida a la experiencia del cirujano, 
siendo ambos criterios aditivos en el pronóstico. (S. Terry Canale, 2013) 
Al ser fracturas de alta energía, la mayor cantidad de pacientes se ven asociadas a 
accidentes automovilísticos y en México el problema es severo. De acuerdo a 
estadísticas de la OMS y OPS, México ocupa el séptimo lugar en muertes por 
accidente de tránsito (OrganizaciónPanamericana de la Salud, 2013). Esto hay que 
extrapolarlo a los datos oficiales del INEGI quién en su portal reportan que en 2016 
se presentaron 360,051 accidentes de tránsito terrestre en zonas urbanas y 
suburbanas de los cuales el 18.8% fue un accidente de alta energía y el 2% fatal 
(INEGI, 2018). 
Aquí observamos el importante aumento probable de casos y dimensionar el 
problema al que se enfrentan hospitales de concentración tal como el hospital 
Lomas Verdes y sus médicos. Con cada vez mayores posibilidades de enfrentarse 
a una fractura tan demandante un conocimiento de múltiples técnicas para estas 
fracturas es estándar y un conocimiento de técnica y la seguridad quirúrgica es 
importante. Actualmente en México no existen estudios académicos que 
demuestren la seguridad de este procedimiento ni variantes de nuestra población, 
por tal motivo hemos decidido realizar un estudio anatómico de las estructuras 
implicadas en este abordaje, así como también determinar los riesgos implicados 
en el mismo y el efecto en el abordaje de Stoppa modificado. 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Existen diversos abordajes para el anillo pélvico y el acetábulo, ninguno 
proporcionando un acceso completo al total de estructuras asociadas a estos 
huesos. Por lo tanto, existen abordajes variados y se catalogan como anteriores, 
posteriores, extendidos y combinados. El tipo de fractura y la naturaleza de ella 
determinará el abordaje a realizar. (Tile M, 2003 3ed) (Hirvensalo E, 2007) 
Cada abordaje viene con riesgos y complicaciones tanto vasculares, nerviosos o 
posibilidades de reducción de las fracturas. Conocerlos ayuda a prevenir iatrogenias 
y accidentes por demás. El abordaje de Stoppa modificado conlleva la posibilidad 
de lesiones vasculares y nerviosas importantes; sin embargo, ofrece un campo 
visual idóneo para exposición en acetábulo que de otra forma sería imposible de 
identificar. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuál será la seguridad y efecto de un abordaje de Stoppa modificado para 
fracturas de acetábulo? 
 
OBJETIVOS 
 Objetivo General 
Describir la seguridad y el efecto del abordaje de Stoppa modificado para fracturas 
de acetábulo en la población mexicana 
Objetivos específicos 
1. Describir variantes anatómicas en una muestra de población mexicana 
o Describir porcentaje de presencia de la Corona Mortis en la población 
mexicana. 
o Describir localización promedio de Nervio obturador en la población 
mexicana 
2. Describir referencias anatómicas útiles para zona segura de inserción de 
tornillos en población mexicana 
3. Describir las estructuras neurovasculares implicadas en el abordaje de 
Stoppa modificado 
4. Medir las distancias de los separadores utilizados a las estructuras 
anatómicas vitales. 
5. Desarrollar protocolo quirúrgico del abordaje modificado de Stoppa con 
instrumental convencional 
 
Hipótesis 
El abordaje de Stoppa modificado es seguro para realizar en población mexicana 
El trayecto de corona mortis se encontrará en promedio dentro de parámetros 
establecidos 
 
 
 
 
 
 
 
Materiales y Métodos 
Se trata de un estudio descriptivo, observacional transversal, en donde se va a 
trabajar con 11 cadáveres proporcionados por el Instituto de Ciencias Forenses. A 
estos mismos se le realizará disección quirúrgica consistente en abordaje de Stoppa 
y se le realizarán mediciones para ver referenciado la seguridad del procedimiento, 
variantes anatómicas en la población mexicana. 
Tamaño de muestra: Se trata de un estudio no probabilístico, por lo que no se realiza 
cálculo de tamaño de muestra. 
Criterios de Inclusión 
1. Cadáveres del sexo masculino o femenino 
2. Mayores de 18 años de edad al momento del fallecimiento 
3. Cadáveres con tiempo de fallecimiento menor a 7 días. 
 
Criterios de Exclusión 
1. Cadáveres que presenten mutilaciones en extremidades inferiores. 
2. Con registro de procedimientos previos a nivel de la pelvis. 
 
Definición de Variables 
Variables Dependientes 
• Presencia de Corona Mortis 
o Variable cualitativa, nominal, dicotómica referenciada como la 
presencia {1} o ausencia {0} de anastomosis entre a. iliaca externa y 
a. obturatriz 
• Localización de nervio obturador 
o Variable cuantitativa, continua, referenciada en milímetro como 
distancia de sínfisis de pubis a emergencia de nervio obturador sobre 
rama isquiopubica 
• Distancia ramas púbicas a lámina cuadrilátera 
o Variable cuantitativa, continua, referenciada en milímetros como 
distancia de lámina cuadrilátera a base de ramas ilio-isquiopubicas. 
• Capacidad de colocación de separadores 
o Variable cualitativa, nominal, definida como la capacidad de colocar 
separadores en sitios puntuales sin lesionar ninguna estructura vital, 
obtener una adecuada visualización del campo quirúrgico. 
• Distancia sínfisis de pubis a corona mortis 
o Variable cuantitativa, continua, referenciada en milímetros como 
distancia de sínfisis de pubis a corona mortis 
o 
 
Variables Independientes 
• Edad del cadáver al fallecimiento 
o Variable cuantitativa, discreta , referida en años según registro de 
fallecimiento en el Instituto de Ciencias Forenses 
• Sexo del cadáver 
o Variable cualitativa nominal, referenciada como Hombre [1] o Mujer [0] 
 
 
X. NORMAS ETICAS Y REGULATORIAS. 
X.1 PRINCIPIOS ÉTICOS. 
Este estudio cumple con los principios fijados por la XVIII Asamblea Medica Mundial 
en la declaración de Helsinki, la cual determina las recomendaciones para orientar 
a los médicos que realizan investigaciones biomédicas que incluyen sujetos 
humanos adoptadas por la XVIII Asamblea Medica Mundial Helsinki, Finlandia, 
Junio 1964 y enmendadas por la XXIX Asamblea Medica Mundial (Tokio, Japón, 
octubre 1975), la XXXV Asamblea Medica Mundial, Venecia, Italia (octubre 1983), 
y la XLI Asamblea Medica Mundial, Hong Kong (septiembre 1989) y por la XLVIII 
Asamblea General (Somerset West, República de Sudáfrica, octubre 1996). 
 
X.2 LEYES Y REGULACIONES 
El presente estudio también cumple con el reglamento de la Ley General de Salud 
en Materia de investigación para la salud vigente en México. 
 
X.3 CONSENTIMIENTO INFORMADO 
El investigador (de acuerdo con los requisitos de la Ley General de Salud) o una 
persona asignada por él, informará perfectamente a la persona encargada y 
responsable del espécimen de todos los aspectos pertinentes del estudio, 
incluyendo la información por escrito, todo lo anterior aprobado por parte del Comité 
local de Ética. 
 
XI MONITOREO DEL ESTUDIO 
XI.1 Responsabilidades de los investigadores. 
Los investigadores responsables realizaron el estudio basado en las Buenas 
Prácticas Clínicas y los requisitos regulatorios aplicables. 
El investigador principal se encargó del cumplimiento del cronograma de trabajo, el 
programa de visitas y los procedimientos requeridos por el protocolo. El investigador 
está de acuerdo en suministrar toda la información solicitada en la forma para 
reporte de casos de manera exacta y legible, de acuerdo con las instrucciones 
suministradas y asegurar el acceso directo a los documentos fuente a los 
representantes del comité local de investigación. 
 
La captación de la información se llevó a cabo de acuerdo a la hoja de captación de 
datos por el investigador quien realizó y planificó las citas a la disección, se 
evaluaron las variables estipuladas de disección de acuerdo a la forma de 
recolección de datos. 
 
Referencias 
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Clay A. Spitler, D. K. (2017). Generatin stability in elderly acetabular fractures-A biomechanical 
assessment. Injury, 2054-2059. 
Ha Yong Kim, D. S. (2015). Modified Stoppa Approach for Surgical Treatmentof Acetabular fracture. 
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Siska, P. A. (2011). Treatment of Low-Energy Geriatric Acetabular Fractures with Protrusio. 
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Tile M, H. D. (2003 3ed). Fractures of the Pelvis and Acetabulum . En H. D. Tile M, Fractures . 
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins . 
 
ANEXOS 
· " __ ... CloocIN._oa .. v_ ...... _o._. 
o o INCIFO TS' 
TSJCDMX SUBOIRECCION DE INVESTIGACION y ENSENANU, 
' lE/lMb h /l OlI 
C..- ...... _ '1'" ~" o¡t¡¡e<lOl2'Q,. 
DIVo. MA. GUADALUP! DEL ROSARIO GARRIDO ROJANO 
DIRECTORA DE EOUCACIDN E 'NVUTIGACION EN SAlUD 
DE LA UNII),o.¡¡ MEDICA DE ALTA ElPEC .... UOIoO DEL 
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA y O'UOPEOIA " LOMAS VERDES' 
PRESENTE 
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