Desproteinizacion-para-la-adhesion-en-la-colocacion-de-restauraciones-directas-e-indirectas

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DESPROTEINIZACIÓN PARA LA ADHESIÓN EN LA
COLOCACIÓN DE RESTAURACIONES DIRECTAS E
INDIRECTAS.

TRABAJO TERMINAL ESCRITO DEL DIPLOMADO DE
ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

GILBERTO ERNESTO VÁZQUEZ RODRÍGUEZ

TUTORA: ESP. FABIOLA VENEGAS SANTOS

MÉXICO, Cd. Mx. 2017
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO
UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis
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lucro, reproducción, edición o modificación,
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titular de los Derechos de Autor.

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN………………………………………………….…........... 6
2. GENERALIDADES…………………………………………………............. 8
2.1 ESTRUCTURAS DENTALES…………………………………............ 8
2.1.1 ESMALTE………………………………………………………. 8
2.1.1.1 COMPOSICIÓN QUÍMICA …………………………….... 9
2.1.1.2 PROPIEDADES FÍSICAS ……………………...……….. 10
2.1.2 DENTINA…………………………………….…………..…….... 13
2.1.2.1 ESTRUCTURA…………………………………....………. 13
2.1.2.2 FORMACIONES DE LA DENTINA………………........... 15
2.1.2.3 HISTOLOGÍA DENTINARIA………………………........... 17
2.1.2.4 PROPIEDADES DE LA DENTINA………………………. 19
2.1.3 PULPA……………………………………………...…….…….... 19
3 ADHESIÓN………………………………………………….……………..... 24
3.1 TIPOS DE ADHESIÓN ……………………………………………….. 24
3.1.1 MACROMECÁNICA…………………………………………….. 24
3.1.2 MICROMECÁNICA…………………………………………….... 24
3.1.3 QUÍMICA…………………………………………………………... 25
3.2 FACTORES QUE AFECTAN LA ADHESIÓN ………………………. 25
4 ACONDICIONAMIENTO PARA LA ADHESIÓN A ESMALTE………..... 26
5 ACONDICIONAMIENTO PARA LA ADHESIÓN A DENTINA…..………. 27
6 ADHESIVOS DENTALES………………………………………………….... 28
6.1 COMPONENTES……………………………………….………………. 28
6.2 CLASIFICACIÓN ……………………………………………………….. 28
6.2.1 CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS ADHESIVOS…... 28
6.3 CAPA HÍBRIDA …………………………………………………………. 32
6.4 MICROFILTACIÓN…………………………………………………….…. 33
7 RESTAURACIONES………………………………………………………..... 34
7.1 DIRECTAS……………………………………………………………...... 34
7.2 INDIRECTAS……………………………………………………………... 35
8 DESPROTEINIZACIÓN…………………………………………………..…... 38
8.1 DEFINICIÓN………………………………………………………………. 38
8.2 IMPORTANCIA DE LA DESPROTEINIZACIÓN……………………. 39

8.3 BASES QUÍMICAS……………………………………………………... 40
8.4 COMPLEMENTO PARA LA ADHESIÓN……………………............. 43
8.5 REQUERIMIENTOS ESPECIALES…………………………………... 43
8.5.1 REQUERIMENTOS ESPECIALES DE ACONDICIONAMIENTO EN
ESMALTE…………………………………………………............. 43
8.5.2 REQUERIMENTOS ESPECIALES DE ACONDICIONAMIENTO EN
DENTINA…………………………………………………………... 45
8.6 MECANISMOS DE ACCIÓN DE DESMINERALIZACIÓN Y DESPROTEINIZACIÓN
DEL ESMALTE Y DENTINA…………………………….. 49
9 RESTAURACIONES DIRECTAS E INDIRECTAS………………………… 52
9.1 RESTAURACIONES DIRECTAS…………………………………….... 52
9.2 RESTAURACIONES INDIRECTAS…………………………................ 53
10 CONCLUSIONES……………………………………………………………… 57
11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………. 58

La vida es un aprendizaje constante, llena de retos y experiencias, las cuales nos
hace ser mejores personas, ya que todos los días adquirimos nuevos
conocimientos y el mundo en el que vivimos es un gran salón de clases, las
personas de las que nos rodeamos son nuestros compañeros en este largo
camino de la vida e incluso pueden llegar a ser nuestros maestros, enseñándonos
en base a sus anécdotas, a su estilo de vida, a sus éxitos y a sus fracasos, las
adversidades son las oportunidades para aprender, crecer y madurar
emocionalmente ya que nos hacen más fuertes, aprendemos de ellas y
aprendemos a valorar la vida, a no cometer los mismos errores, a superarnos, a
tener una visión y un enfoque más preciso. Uno de los secretos más grandes e
importantes en la vida es continuar, estar en constante movimiento y evolución, no
quedarnos estancados, buscar más allá, procurar cosas diferentes que nos hagan
retarnos a nosotros mismos, que nos permitan crecer y aventurarnos, para que
cada día sea distinto, para que cada amanecer signifique una nueva batalla y que
cuando nos vayamos a dormir, podamos llegar a la cama con la satisfacción de
haber aprovechado todas las oportunidades que se nos presentaron.

Gracias:

A mi mamá Alma Rosa Rodríguez Castillo por estar conmigo siempre, en las
buenas, en las malas y en las peores, siempre enseñándome, aconsejándome,
gracias por apoyarme en todo, por estar siempre que te necesite, por levantarme
el ánimo día con día, gracias por tu fe sin límites y amor incondicional, eres lo
mejor para mí. Cuando todo falla sé que puedo confiar en ti, cuando la vida sea
dura y me sea difícil continuar sé que estarás ahí para ayudarme, gracias mama
por ser mi ángel por darme todo tu amor.

A mi papá Gilberto Vázquez Ruíz por apoyarme y creer en mí, por enseñarme el
valor del trabajo y la constancia, por los consejos y los regaños, por ser un
excelente ejemplo a seguir, eres mi admiración.

A mi abuelita María del Carmen Castillo Bobadilla por cuidarme siempre, por ser
una segunda madre para mí, por darme todos esos hermosos consejos acerca de
la vida, esas enseñanzas y anécdotas que jamás olvidare, gracias por haber sido
un pilar en mi vida y gracias por todo el amor que me diste, siempre te voy a llevar
en el corazón, en mi mente y en mi alma.

A Daniela Serralde Molotla por su apoyo incondicional y por su cariño inmenso,
me enseñaste el valor de las cosas y a no dejarse rendir jamás, a dar siempre lo
mejor de mí, siempre me aconsejaste y me mostraste el mejor camino a seguir,
me impulsaste a seguir mis sueños. A veces en la vida te encuentras a alguien
que cambia tu vida simplemente siendo parte de ti.

A la Dra. Martha Molotla por esos gestos amables y bondadosos, por su ayuda y
sus consejos, gracias de todo corazón.

A mi familia por ser parte importante de mi vida día con día, por esas experiencias
y apoyo que me brindaron, por estar ahí cada que los necesite en especial a
César Rodríguez Puebla, que estuvo ahí para aconsejarme y ayudarme; a mis
tíos Ernesto Rodríguez Castillo e Irma Granados Puebla por ser parte importante
de mi vida y por su apoyo.

A mis amigos que me apoyaron e hicieron de este camino algo agradable,
llenándome siempre de sonrisas y alegría. Les doy gracias por ser parte
importante de mi vida y de mis logros; Por ser amigos incondicionales los cuales
me mostraron que siempre hay que reír por más difícil que este la situación y por
enseñarme una perspectiva de la vida sencilla y sin complicaciones, por ser
excelentes amigos y por hacer los días en la facultad más amenos, por ser
muchas veces como hermanos y enseñarme la grandeza y nobleza del corazón,
gracias por apoyarme.

A los doctores de la facultad por brindarme su apoyo y su conocimiento, por creer
en mí y por hacer de mí un profesionista, en especial a mi tutora la Dra. Fabiola
Venegas Santos por todo su apoyo en el diplomado y en el trabajo terminal
escrito, por todo su conocimiento y por enseñarme a hacer las cosas impecables
dando lo mejor y esforzándose siempre; a la Dra. Arely Mercado Beivide por ser
una excelente profesionista y por todo su apoyo en el diplomado; a la Dra. Carla
Miravete y la Dra. Marisol Pérez Gasque por enseñarme disciplina y por
enseñarme a ser mejor día con día; a el Dr. Héctor y a la Dra.Marysol por
enseñarme a tener paciencia y a hacer las cosas excelentemente, por brindarme
su apoyo y asesoría.

1. INTRODUCCIÓN
La unión efectiva entre el material restaurador y el tejido dental son el
primordial objetivo de la odontología restauradora; la adhesión es la clave
para alcanzar el éxito del tratamiento.
Dentro de los fenómenos asociados a las restauraciones directas, destacan
la contracción de polimerización y la falta de unión específica a la estructura
dentaria. La contracción de polimerización puede ser contrarrestada
aplicando la resina en la cavidad mediante técnica por incrementos además
de llevar a cabo un correcto fotocurado. Sin embargo, la adhesión sigue
representando un punto débil para la longevidad de la restauración ya que, al
no ser realizada eficazmente, permitiría la formación de brechas marginales y
microfiltración.
Dentro de los fenómenos asociados a las restauraciones indirectas nos
encontramos con el mal protocolo de grabado y cementación lo que nos
puede llevar a un fracaso de la restauración o una microfiltración y un nulo
sellado marginal.
Debido a la naturaleza del esmalte, la adhesión a su estructura ha sido
conseguida con relativo éxito. La desproteinización del esmalte, demuestra
que con la aplicación de hipoclorito de sodio como pretratamiento un minuto
antes del grabado del esmalte permanente, aumenta la superficie retentiva
en más del 45%, mejorando la calidad del grabado, y por lo mismo la
retención y sellado marginal en restauraciones.
En cambio, la situación en dentina es distinta, ya que la adhesión es menos
predecible y más problemática que en esmalte.
La ultraestructura e histología de la dentina es más compleja que la del
esmalte, presentando un mayor porcentaje de contenido orgánico, actividad
biológica, composición tubular, humedad, y también la presencia de una
entidad denominada barro dentinario.
Para conseguir la desproteinización de la superficie dentinaria, se ha
utilizado el hipoclorito de sodio, donde la eliminación de las fibras proteínicas

genera espacios y porosidades en la fase mineral, causando una hibridación
en la superficie libre de colágeno mediante la difusión del adhesivo a través
de una superficie más hidrofílica y permeable. Sobre esta superficie
desproteinizada y libre de barro dentinario, el componente mineral de la
matriz dentinaria puede ser impregnado por un sistema adhesivo de
autograbado, cuyos monómeros ácidos pueden difundir a través de la
dentina e incorporar minerales al sustrato adhesivo, ocupando su potencial
químico y permitiendo que se forme una capa intermedia compacta entre el
adhesivo y la dentina desproteinizada.

2. GENERALIDADES
2.1 ESTRUCTURAS DENTALES
Las estructuras dentales se organizan en: Esmalte, dentina y pulpa.
2.1.1 ESMALTE
El esmalte cubre a manera de casquete la dentina en su porción coronaria
ofreciendo protección al tejido conectivo subyacente. Es el tejido más duro
del organismo debido a que estructuralmente está constituido por millones de
prismas altamente mineralizados que lo recorren en todo su espesor, desde
la conexión amelodentinaria a la superficie externa o libre en contacto con el
medio bucal.
La dureza del esmalte se debe a que posee un 95% de matriz inorgánica y
de 0.36 a 2 % de matriz orgánica. Los cristales de hidroxiapatita que están
constituidos por fosfato de calcio representan el componente inorgánico del
esmalte. Este se asemeja a otros tejidos mineralizados como el hueso, la
dentina y el cemento. Existen ciertas características que hacen el esmalte
único.
Embriológicamente, deriva del órgano del esmalte del ectodermo. La matriz
orgánica del esmalte es de naturaleza proteínica con agregados de
polisacáridos, y no contiene colágeno. Los cristales de hidroxiapatita se
hallan densamente empaquetados y son de mayor tamaño que los de otros
tejidos mineralizados. Estos cristales son susceptibles a los ácidos por lo
tanto al ataque ácido de las bacterias y a presentar caries. (fig.1). 1
Las células secretoras del tejido adamantino, los ameloblastos, después de
completar la formación del esmalte desaparecen durante la erupción dentaria
por un mecanismo de apoptosis. El esmalte maduro no contiene células ni
prolongaciones celulares, sino una sustancia extracelular altamente
mineralizada. El esmalte también es considerado como una estructura
acelular, avascular y sin inervación. El esmalte frente a una agresión,
reacciona con pérdida de sustancia siendo incapaz de recuperarse.1,2

Fig. 1. Estructura del esmalte.

2.1.1.2 COMPOSICIÓN QUÍMICA
El esmalte está constituido químicamente por una matriz orgánica (1-2%),
una matriz inorgánica (95%) y agua (3-5%).1

 Matriz orgánica
El componente orgánico más importante es de naturaleza proteínica y
constituye un complejo sistema de multiagregados polipeptídicos. Entre las
proteínas presentes en mayor o menor medida en la matriz orgánica del
esmalte, en las distintas fases de su formación destacan:1
a) Amelogeninas
b) Enamelinas
c) Ameloblastinas o amelinas
d) Tuftelina (proteína de los flecos).
e) Parvalbúmina

 Matriz inorgánica
Constituida por sales minerales cálcicas básicamente de fosfato y carbonato.
Dichas sales se depositan en la matriz del esmalte, dando origen
rápidamente a un proceso de cristalización que transforma la masa mineral
en cristales de hidroxiapatita.1

La morfología de los cristales es en forma de hexágonos elongados cuando
se seccionan perpendicularmente al eje longitudinal del cristal y una
morfología rectangular cuando se seccionan paralelamente a los ejes
longitudinales. Los cristales de apatita están constituidos por la agregación
de células o celdillas unitarias que son las unidades básicas de asociación
iónica de las sales minerales en el seno del cristal.1

 Agua
Es el tercer componente de la composición química del esmalte. Se localiza
en la periferia del cristal constituyendo la denominada capa de hidratación o
capa de agua absorbida. Por debajo y más hacia el interior, en el cristal, se
ubican la denominada capa de iones y compuestos absorbidos. El porcentaje
de agua en el esmalte disminuye progresivamente con la edad.1

2.1.1.3 PROPIEDADES FÍSICAS
Del esmalte se pueden describir las siguientes propiedades:

Dureza: Es la resistencia superficial de una sustancia a ser rayada o a sufrir
deformaciones de cualquier índole, motivadas por presiones. Presenta una
dureza que corresponde a 5 en la escala de Mohs y equivale a la apatita.

Elasticidad: Es muy escasa pues depende de la cantidad de agua y de
sustancia orgánica que posee. Es un tejido frágil con tendencia a las macro y
micro fracturas, cuando no tiene un apoyo dentinario elástico.

Color y Transparencia: El esmalte es translúcido, el color varía entre un
blanco amarillento a un blanco grisáceo, este color depende de las
estructuras subyacentes en especial de la dentina.

Permeabilidad: Es extremadamente escasa. El esmalte, puede actuar como
una membrana semipermeable, permitiendo la difusión de agua y de algunos
iones presentes en el medio bucal. (fig. 2). 1

Radiopacidad: Es la oposición al paso de los rayos X. En el esmalte es muy
alta, ya que es la estructura más radiopaca del organismo humano por su
alto grado de mineralización. 1,3

Fig. 2. Composición de las unidades estructurales básicas del esmalte. Grabado
ácido visto en microscopio electrónico de barrido. A) Patrón tipo 1, x 1.500. B)
Patrones I y II, x 5.000. C) Patrón 3, x 2.500.
A
B
C

2.1.2 DENTINA
Es un tejido muy mineralizado, compuesta de alrededor del 70% de material
inorgánico (de cristalesde hidroxiapatita), alrededor de un 20% de base
orgánica, que principalmente son fibras colágenas de tipo I (altamente
mineralizadas) y un 10% de agua. Esto permite que la dentina tenga un
cierto grado mínimo de flexibilidad, sirviendo de soporte para que el esmalte
no se quiebre. Cuando se le estimula con agentes directa o indirectamente,
se produce dolor, aunque en su estructura no tiene inervación; esto ocurre
porque los tubos contienen prolongaciones celulares rodeadas de líquido, el
que se mueve por efecto de calor, frío, aire.1,2

2.1.2.2 ESTRUCTURA
 Túbulos dentinarios
Son muy finos 2 a 2,5 micrones de diámetro. Atraviesan todo el espesor de la
dentina, desde el límite amelodentinario o cementodentinario hasta la pulpa.
Tienen una orientación curva y perpendicular a la superficie. Existen
alrededor de 40.000 túbulos dentinarios por mm2 de superficie.
Al ser observados en corte perpendicular, en su interior se observan las
prolongaciones celulares, que ocupan casi todo el espesor del túbulo. Entre
la membrana celular y la pared del túbulo, está el espacio periodontoblástico,
donde hay líquido tisular (por eso la dentina es tan hidratada). El
odontoblasto secreta una sustancia orgánica que forma parte de la pared
interna del túbulo, llamada lámina limitante. Los túbulos dentinarios en su
extremo terminal, especialmente en la corona, poseen ramificaciones (lo que
genera a veces zonas más sensibles en la dentina en este sector); además
entre túbulos dentinarios vecinos existen puentes laterales.1
Existe distinto número de túbulos dentinarios por unidad de medida en la
parte externa e interna de la dentina. Por ejemplo, en la dentina coronaria
hay aproximadamente 20.000 túbulos por mm cerca del esmalte y 45.000 por

mm cerca de la pulpa. Esto implica que la zona externa de la dentina es más
resistente porque posee más mineral entre los túbulos. (fig. 3).1

Fig. 3. Túbulos dentinarios.

 Prolongaciones odontoblásticas o fibras de tomes
El odontoblasto tiene una prolongación celular que ocupa todo el túbulo
dentinario; si el túbulo se encuentra ramificado o formando puentes laterales,
la prolongación también.
En un corte transversal del túbulo de afuera hacia adentro, el espacio
ocupado por líquido y la prolongación odontoblástica, que posee vesículas,
filamentos, microtúbulos y algunas mitocondrias.
Esta prolongación es activa porque la célula sigue sintetizando y entregando
elementos al espacio periodontoblástico.1

 Dentina intertubular
Es la dentina que queda entre los túbulos dentinarios. Tiene colágeno
(producido por el odontoblasto) mineralizado en un 70 %. Las fibras se
disponen formando un tejido perpendicular al túbulo dentinario.1

 Dentina peritubular.
Es la que va formando el odontoblasto a medida que avanza hacia la pulpa.
Es más mineralizada que la dentina intertubular: 78-80%. Es un anillo
hipermineralizado. A medida que se acerca al odontoblasto, la dentina
peritubular se hace menor desapareciendo al lado del odontoblasto, porque
el odontoblasto recién la está formando.

Manto de la dentina: Ubicada en el límite externo, se forma sin prolongación
odontoblástica, porque el odontoblasto ya está presente. En un grosor de 10-
15 µ el colágeno no está perpendicular al túbulo dentinario, sino que está
más desordenado y paralelo; esta zona se llama: Dentina circumpulpar que
se localiza en el sector intermedio.

Predentina: Localizada muy cerca del odontoblasto, el colágeno no está
mineralizado. La predentina tiene un color pálido, el límite es irregular. Todo
esto se debe a la forma en que se mineraliza el colágeno, esta no es un
frente continuo de mineralización, sino núcleos de mineralización, llamados
glóbulos de mineralización, cuando se unen estos puntos dejan un límite
irregular y sinuoso.1

2.1.2.3 FORMACIONES DE LA DENTINA
Líneas de incremento o líneas de Owen: representa las etapas de
intermitencia de trabajo de los odontoblastos.

Zona granulosa: espacios negros que se ven en las zonas próximas al
cemento, se deben a que algunos túbulos dentinarios terminan formando
ases (gancho), por lo que, al corte por desgaste, cuando el corte pasa por la
curva del túbulo, se ven espacios que terminan ocupados por el abrasivo que
se utilice.

Espacios interlobulares o espacios de Czermak: cerca del límite coronario se
observan unos espacios más teñidos, por tanto, con menos componentes
minerales, son zonas donde la expansión de los glóbulos de mineralización
no terminó. (fig. 4 y 5).1,2

Fig. 4. Estructura de los túbulos dentinarios.
2

Fig. 5. Esquema integral de la estructura dentinaria.1

2.1.2.4 HISTOFISIOLOGÍA DENTINARIA
El odontoblasto es la célula responsable de la dentinogénesis, se encuentra
en la periferia de la pulpa. Su principal función es la producción de dentina.
Se originan en las células mesenquimatosas periféricas de la papila dental.
Los diferentes tipos de dentina son:
Dentina Primaria: se extiende desde el límite con el esmalte o cemento,
hasta la pulpa, y comprende toda la formación de la pieza dentaria (primero
se forma la corona, luego la raíz).1,3

Dentina secundaria o fisiológica: después que se ha formado el diente, se
sigue depositando dentina durante toda la vida del diente, pero ahora a una
velocidad mucho menor. Con esto la cámara pulpar disminuye de tamaño,
igualmente los conductos radiculares. La estructura de esta dentina es igual

a la de la primaria, sólo que un poco menos mineralizada. Existiría una línea
de demarcación en ese punto, por un cambio de dirección de los túbulos
dentinarios. Hacia la pulpa sigue habiendo predentina, aunque más angosta.

Dentina reaccional o reparativa o irritativa o secundaria reaccional o terciaria,
su formación es producto de alguna alteración como una caries, realización
de una cavidad, desgaste del esmalte, aunque no comprometa la dentina.
Frente a este daño la pulpa reacciona formando dentina en forma rápida
frente a la zona comprometida; los odontoblastos forman una capa de
dentina hacia la pulpa que aumenta el espesor de la dentina para
contrarrestar el proceso de irritación; esa dentina se caracteriza por poseer
odontoblastos más bajos y los túbulos dentinarios son de trayectoria
irregular, con una cantidad de túbulos dentinarios menor. Si la intensidad del
estímulo es menor, el desorden puede ser menor. Esta dentina siempre se
desarrolla frente a los túbulos dentinarios más estimulados.

Dentina esclerótica o translúcida o transparente: cuando el estímulo sobre la
dentina es de poca magnitud, además de la dentina reaccional, los
odontoblastos se van retrayendo y van mineralizando el túbulo dentinario se
forma dentina peritubular, con lo que desaparece. En este sector, a las
observaciones por desgaste, la dentina se ve transparente.

Tractos muertos: cuando el abrasivo rompe la prolongación odontoblástica,
esta degenera en profundidad, obliterando el sector final, pero el túbulo
dentinario queda vacío, llenándose con gérmenes y restos orgánicos de la
cavidad bucal. Al observarlo por desgaste, los túbulos dentinarios se ven
oscuros, porque se llenan por el material con que se hace el desgaste.1-3

2.1.2.5 PROPIEDADES DE LA DENTINA
La dentina tiene sensibilidad y sólo responde con percepción de dolor. Este
se produce porque el líquido periodontoblástico se mueve hacia la pulpa o
hacia afuera. Esto produce una compresión o un estiramiento de
terminaciones nerviosas (los receptores de dolor son fibras nerviosas libres),
las que pasan entre los odontoblastos y llegan a la zona de la predentina. 1

2.1.3 PULPA
La pulpa deriva de la cresta neural, las células de la cresta neural cefálica se
originan en el ectodermo y migran a lo largo de la placa hacia los maxilaressuperior e inferior contribuyendo a la formación de los órganos dentales.
Estos órganos dentales vecinos a la lámina experimentan actividad celular
gracias a miles de células mesenquimatosas que proliferan al mismo tiempo
en que se origina la papila dental. (fig.6). 1
Entonces la pulpa es un tejido conectivo mesenquimatoso que deriva de la
papila dental. Es en la sexta semana de gestación, en el ectodermo donde
se da inicio a la formación dental. Cada folículo dental inicia su proceso de
diferenciación en tejidos específicos iniciando por la formación del futuro
esmalte alrededor de la papila dental.1,4-7

Fig. 6. A) Anatomía. B) vista histológica de la pulpa.

2.1.3.2 HISTOLOGÍA DE LA PULPA
La pulpa dental es un tejido conectivo que soporta una serie de estructuras
vitales para su supervivencia. Está compuesta por una matriz de colágeno
dispuesta en forma de fibras que se entrelazan suspendida en una sustancia
rica en proteínas de consistencia gelatinosa que permite el transporte de
nutrientes dando como resultado un tejido conectivo laxo y resistente con la
capacidad de distenderse pero inmerso en una cavidad no extensible
denominada cavidad pulpar.
Esta cavidad pulpar se encuentra ubicada en el interior del diente y bien
diferenciada dentro de la corona denominándose cámara pulpar y dentro de
las raíces denominada canal o conducto.
La periferia de la pulpa dental es la zona crítica desde el punto de vista
endodóncico, puesto que es la zona más rica en células con capacidad de
diferenciarse, bajo ella una zona pobre en células y más internamente la
pulpa propiamente dicha rica en fibras comportándose como el esqueleto de
la misma.
A
B

Esta zona rica en células y ubicada periféricamente en íntimo contacto con la
dentina subyacente está formada por odontoblastos organizados en
empalizada adheridos a la predentina que es una malla de dentina aun no
mineralizada.
Del odontoblasto periférico se desprende una prolongación citoplasmática
que atraviesa la predentina y que ingresa al túbulo dentinario. Este túbulo
dentinario se encuentra rodeado por dentina extratubular y a su vez por una
dentina intertubular que conecta los túbulos entre sí. Igualmente existe una
dentina que recubre internamente los túbulos denominada dentina
intratubular. Todos estos tipos de dentina tubular tienen características que
los diferencian. Dentro del túbulo viaja la prolongación del odontoblasto
rodeada por un líquido intertubular que la mantiene en suspensión y que
ocupa un tercio de la extensión real del túbulo; los dos tercios restantes
solamente contienen líquido. (fig.7). 1
Los odontoblastos son los responsables de la formación de pulpa y todos los
tipos de dentina ya sean embrionaria o post embrionaria.
La economía celular de la pulpa involucra odontoblastos y fibroblastos, estos
últimos responsables de la formación de fibras colágenas y de igual forma,
pueden diferenciarse en otro tipo de células mediantes estímulos externos o
envejecimiento. también están presentes otro tipo de células, tal como
células de defensa del sistema inmunológico como macrófagos, linfocitos,
leucocitos y polimorfonucleares; células plasmáticas y mastocitos harán parte
de la economía celular durante procesos inflamatorios. En consecuencia los
odontoblastos también se pueden diferenciar en odontoclastos.1,4-7

Fig. 7. A) Organización morfológica pulpar. B) Zona granular de tomes.

La pulpa está conformada de las siguientes zonas:
Zona de pulpa periférica
· Adyacente a la dentina calcificada y junto a la predentina, en ella se
encuentran células odontoblásticas, dentro de ella se encuentra capa
subodontoblástica denominada zona libre de células de Weil (es un área de
movilización y reemplazo de los odontoblastos).
Zona pulpar central. (fig.8). 1
· Las principales células son los fibroblastos, los principales
componentes extracelulares son la sustancia fundamental y el colágeno.1,4-7
A B

Fig. 8. Estructuras del complejo Dentino-pulpar.

3 ADHESIÓN
La adhesión es la fuerza que hace que dos sustancias se unan cuando se les
pone en íntimo contacto. Las moléculas de una sustancia se adhieren o son
atraídas a las moléculas de la otra, a esta fuerza se le llama adhesión. Por
otra parte, el adhesivo es la sustancia o película agregada que produce una
adhesión y el material al que se le aplica se llama adherente.
Para una adecuada adhesión, intervienen diferentes factores como la
energía superficial, humedecimiento y ángulo de contacto.
En odontología, la adhesión requiere de un delicado factor: la composición
del esmalte y la dentina. Los componentes orgánicos e inorgánicos están
presentes en diferentes cantidades tanto en la dentina como en el esmalte; el
material que puede adherirse a los componentes orgánicos podría no
adherirse a los inorgánicos, y los adhesivos que se enlazan al esmalte
podrían no adherirse a la dentina.
Algunas aplicaciones de la adhesión en odontología, se aprecian en la
retención de restauraciones, reducción de microfiltraciones y reducción de
caries recurrentes.8,9

3.1 TIPOS DE ADHESIÓN
3.1.1 MACROMECÁNICA
Presencia de zonas retentivas, endurecimiento del material, incapacidad de
desalojo por traba mecánica.9

3.1.2 MICROMECÁNICA
Interpenetración del material en irregularidades de la superficie dental,
posterior endurecimiento del material, creación de porosidades por agentes
químicos.9

3.1.3 QUÍMICA
Es la interacción de los componentes íntimos de dos estructuras (átomos o
moléculas). En odontología, aplica para la adhesión de los ionómeros, las
resinas o derivados de ellas.2
La adhesión química es el producto de la formación de enlaces covalentes
entre la estructura dental (Ca+) y algún grupo funcional en el material dental
(COOH).9

3.2 FACTORES QUE AFECTAN LA ADHESIÓN
 Limpieza de las superficies
 Penetración del adhesivo
 Formación de enlaces químicos
 Contracción del material
 Estrés por coeficiente de expansión térmica
 Ambiente corrosivo 9

4. ACONDICIONAMIENTO PARA LA ADHESIÓN A ESMALTE
Para llevar a cabo la adhesión en esmalte, es necesario acondicionar la
superficie de este por medio de desproteinización con hipoclorito de sodio al
5.25% ó 2.5%, bromelina o ácido ascórbico, seguido de desmineralización
del esmalte mediante ácidos fuertes o débiles, eliminando la capa superficial
de 5 a 12 µm, descubriendo una superficie heterogénea porosa, reflejándose
la función de la adhesión micromecánica. Con todo ello, se aumenta la
energía superficial.
Este acondicionamiento ácido se lleva a cabo con ácido orto fosfórico al 35 y
37% y se logra una fuerza de adhesión entre los 15 y 25 MPa.
Los factores que afectan el acondicionamiento ácido son tiempo de grabado,
lavado y secado.9

5. ACONDICIONAMIENTO PARA LA ADHESIÓN A DENTINA
Los requerimientos para la adhesión a la dentina son: superficie activa,
superficie permeable e impregnable por un adhesivo, interfase sellada
permanentemente y compatibilidad física-biológica.
Los principales problemas relacionados a la adhesión a dentina incluyen la
contaminación de los túbulos dentinarios con contenido líquido y/o barrillo
dentinario, además de los efectos biológicos colaterales que pueden
provocar las sustancias químicas en la pulpa.
El acondicionamiento en la dentina consta de eliminar el barrillo dentinario, el
cual se puede realizar con hipoclorito de sodio al 5.25 ó 2.5%, o por medio
de bromelina.9

6. ADHESIVOS DENTALES
Sustancia que humedece la superficie de la dentina acondicionadapreviamente para conseguir adhesión.9

6.1 COMPONENTES.
Los adhesivos dentales están compuestos de primer, adhesivo, monómeros
autograbantes y solventes.
El primer evita la repulsión que existe entre la dentina (hidrofílica) y la resina
(hidrofóbica).
El adhesivo es la sustancia hidrofílica de baja viscosidad compatible con la
matriz orgánica de las resinas compuestas.
Los monómeros autograbantes tienen características ácidas para
acondicionar la superficie dental.
Los solventes que pueden tener agregados los adhesivos dentales pueden
ser etanol, agua o acetona.9

6.2 CLASIFICACIÓN
ADHESIVOS DE GRABADO Y LAVADO (GRABADO TOTAL).
En el grabado y lavado se utiliza ácido fosfórico al 37%, durante 15 segundos
en dentina y 20 segundos en esmalte, para remover todo el
barrillo dentinario y este mismo desmineraliza la dentina más superficial
removiendo los cristales de hidroxiapatita. Después de esto se aplica una
mezcla de monómeros de resina (imprimador y adhesivo), disuelto en un
solvente orgánico (agua, acetona, etanol), para que se infiltre dentro de la
dentina previamente grabada. Los monómeros de resina empapan los
espacios llenos de agua entre las fibras de colágeno de la dentina adyacente
y sustituyen a los cristales de hidroxiapatita que antes estaban ahí.
Esta infiltración tiene como resultado un tejido híbrido, compuesto por
colágeno, resina, hidroxiapatita residual, residuos de agua, conocida como
capa híbrida. 2, 10

ADHESIVOS DE AUTOGRABADO. Esta técnica se basa en la reducción y
simplificación de tiempo en su aplicación. Los adhesivos de autograbado no
requieren de un paso de aplicación de ácido fosfórico por separado, ya que
la condición de imprimación del esmalte y la dentina se realizan al tiempo de
la infiltración y la disolución parcial de la capa del barrillo dentinario,
formando así la capa híbrida que se forma con la mezcla de residuos del
barrillo dentinario y la resina.

El aumento de las concentraciones de monómeros ácidos en estos agentes
permite que el imprimador o el adhesivo para grabar se infiltren en la dentina
de forma simultánea, lo que promueve una traba
mecánica. B. Vaan Meerbeeka, menciona que las características
morfológicas de la interfase adhesivo-diente, que crea el
adhesivo autograbable, depende del monómero ácido que contenga y como
interactúa este con el tejido dental. También menciona que dependiendo del
pH de la solución del adhesivo autograbante, dependerá la profundidad de
interacción con la superficie de la dentina. Adhesivos con un pH mayor a 2.5
llamados “ultra suave” crean microretenciones de aproximadamente 300
nanómetros, mientras que los que tienen un pH de 2, los “suaves”, tienen
una interacción con una profundidad de 1 µm; los que tienen un pH entre 1 y
2, son llamamos “medianamente fuertes”, y los llamados “fuertes” tienen un
pH menor a 1. 2, 10,13

6.2.1 CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS ADHESIVOS
PRIMERA GENERACIÓN: sistema adhesivo de tres pasos, consta de
grabado ácido de esmalte y dentina (grabado total), aplicación de primer y
aplicación adhesivo.

SEGUNDA GENERACIÓN: sistema adhesivo de dos pasos, se realiza el
grabado ácido seguido de la aplicación de primer/adhesivo.

TERCERA GENERACIÓN. Se basaba en el empleo de un grupo ácido que
reaccionaba con iones Ca2+ y de un grupo metacrilato que polimerizaba las
resinas sin relleno que se aplicaban antes de la colocación de la resina
compuesta. La fuerza de adhesión que presentaban estos sistemas
oscilaban entre 9 y 18 MPa. La tercera generación fue la primera en lograr
adhesión no solamente a la estructura dental, también, a metales y cerámica.
La parte negativa de estos agentes de unión fue su corta duración. En varios
estudios se constató que la adhesión de estos materiales empezaba a
decrecer después de tres años en la boca, además de presentar altos niveles
de sensibilidad posoperatoria.

CUARTA GENERACIÓN. A comienzos de los años noventa los agentes de
unión de cuarta generación transformaron a la Odontología, ya que
presentaban una fuerza de unión a la dentina entre 17 y 25 MPa, y tenían
menor sensibilidad posoperatoria en restauraciones oclusales posteriores.
Esta generación se caracteriza por el proceso de eliminación del
lodo dentinario y la penetración del mismo en la interfase dentina-resina
reforzada (hibridación), que consiste en el reemplazo de la hidroxiapatita y el
agua de la superficie dentinaria por resina. La resina en combinación con las
fibras de colágeno remanente, constituye la capa híbrida. La aplicación de
imprimadores con monómeros hidrofílicos se utiliza para facilitar la
penetración en la dentina libre de lodo dentinario y
túbulos dentinarios abiertos, que permitía embeber una superficie entre 1 a 5
micras dentro de la dentina acondicionada para mantener la red de colágena
abierta.

QUINTA GENERACIÓN: El objetivo de los sistemas de quinta generación fue
consolidar la formación de la capa híbrida y la búsqueda de adhesión
química, pero con la idea de simplificar la técnica. La mayoría de estos
sistemas, utilizaban el grabado o acondicionamiento total y el sistema en

“una botella” que contiene el imprimador y la resina adhesiva juntos. Estos
adhesivos se basan en una compleja combinación de
retención micromecánica que está dada por: una penetración dentro de los
túbulos dentinarios parcialmente abiertos y la formación de una capa híbrida,
en la que los monómeros hidrofílicos penetran y se polimerizan para crear
una red de conexión con el entramado de fibras de colágeno
desmineralizado. Estos sistemas adhesivos se adhieren bien al esmalte y
dentina, y lo más importante se caracteriza por tener un componente en un
frasco. Presentan una fuerza de adhesión de 20 a 25 MPa.

SEXTA GENERACIÓN: Mecanismo de acción sencillo, se integra una resina
ácida que al ser aplicada en la dentina disuelve el barrillo dentinario y
desmineraliza la dentina. Transcurridos 15 a 20 segundos, se desactiva la
resina, debido a que los ácidos se neutralizan con los cristales
de hidroxiapatita que ha mineralizado. El resultado de estos adhesivos es un
tejido desmineralizado e infiltrado simultáneamente con el adhesivo. Este
sistema adhesivo integra el barrillo dentinario a la capa híbrida. Este
procedimiento se lleva a cabo por medio de dos componentes; con estos
sistemas se alcanza una fuerza de adhesión de 18 a 23 MPa.

SÉPTIMA GENERACIÓN Los adhesivos de séptima generación son de un
sólo componente y un sólo frasco. En los cuales la técnica ha sido
simplificada, permitiendo mantener en solución los componentes de
monómeros ácidos hidrofílicos, solventes orgánicos y agua, indispensables
para la activación de la desmineralización de la dentina. Se obtienen valores
de fuerza de adhesión de 20 MPa según el fabricante con estos sistemas de
séptima generación. Entre las ventajas que posee, se encuentran la
simplificación de pasos, disminución de la sensibilidad posoperatoria,
desmineralización e infiltración simultánea de la resina, disminución en el
tiempo de trabajo. Pero su mayor desventaja es que presenta baja

resistencia de unión y alta nanofiltración, esto como resultado de su
inestabilidad con el tiempo.9, 11-14 Fig.9.

Fig. 9. Generaciones de adhesivos dentales.15

6.3 CAPA HÍBRIDA
Interfase orgánico sintético, resultado de la difusión e impregnación de
monómeros en la subsuperficie de los substratos de dentina pre-tratada. El
desarrollo de sistemas adhesivos que infiltran a la superficie de dentina
desmineralizada por monómero de resinas y que se combinan con la
colágena para formar una capa que es una mezcla de diente y resina es un
paradigma en odontología restauradora que podría sellar la interfase dentina-
material restaurador, previniendola presencia de hipersensibilidad y caries
recurrente. 1, 10, 16 Fig.10.

Fig. 10. Capa híbrida vista en microscopio. 17

6.3.1 MICROFILTRACIÓN
Cuando se restaura parte de un órgano dental, puede presentarse una
separación entre el tejido del diente y el material de restauración; esta puede
crearse por solubilidad y desgaste del material restaurador o por la diferencia
en el coeficiente de expansión térmica de los tejidos dentarios y del material
de reconstrucción. Cuando los fluidos presentes en la cavidad bucal penetran
por esta separación, se da el fenómeno de microfiltración. Las técnicas
actuales de restauración, se basan en propiedades adhesivas de materiales
a base de resina; los investigadores buscan mejorar la capacidad de sellado
y adhesión de los adhesivos dentales. A pesar de las mejoras de los
sistemas adhesivos, la interfase sigue siendo el área más susceptible a
decoloraciones marginales, mal sellado marginal, y la pérdida de retención
de las restauraciones. Varios estudios han revelado una excelente
efectividad de la adhesión inmediata y de corto plazo de los adhesivos
dentales, la durabilidad y la estabilidad de las interfases en la dentina
creados por algunos sistemas de adhesión siguen siendo cuestionables a
largo plazo (6 meses). La técnica de grabado total y el uso de adhesivos han
generado un sellado de la interfase entre el diente y la resina, disminuyendo
la microfiltración. 2, 10, 16

7. RESTAURACIONES
La restauración es la reconstrucción de una porción del diente destruida,
afectada, fracturada o desgastada por distintos factores como: caries,
traumatismo, defecto de formación de los tejidos, abrasión, abfracción, etc.; a
través de un material de relleno que se coloca dentro o fuera de la
preparación cavitaria con la finalidad de devolver al diente su forma
anatómica natural, funcional y estética. 2, 10, 16

7.1 DIRECTAS
Aquellas donde el material se condensa y adapta a las paredes de la
preparación por incrementos y endurece por mecanismos químicos, como es
el caso de las resinas compuestas.
Las restauraciones directas deben cumplir ciertas funciones:
 Reproducción anatómica adecuada, debe ser lo más parecida a la
superficie que la restauración reemplaza, al reproducir los contornos,
los rebordes marginales, los surcos, fosas, cúspides y otras
características morfológicas de las piezas dentales; estamos
asegurando la funcionalidad de la restauración en la boca, además de
la estética, en donde se reflejan las aptitudes artísticas del operador al
tallar o esculpir los rasgos morfológicos
 Sellado marginal: La unión de los tejidos duros del diente y el material
restaurador debe ser íntima, ya que cualquier espacio o brecha que
quede en el margen de la restauración producirá filtración marginal, es
decir, permitirá el paso por el intersticio de líquidos como la saliva, y lo
que es más grave, microorganismos al interior de la preparación,
causando la instauración de una caries secundaria a este nivel, hecho
que la mayoría de las veces pasa desapercibido para el paciente y es
notorio cuando el daño a los tejidos dentarios es mayor. De allí la
importancia del monitoreo periódico y control odontológico

 Refuerzo y protección del remanente dentario: La restauración debe
proveer al diente protección y aislamiento del complejo dentino pulpar,
aunque es sabido que ningún material dental se lo debe considerar
totalmente inocuo, sin embargo, los materiales que se encuentran en
el mercado, de reconocidas marcas comerciales, cumplen requisitos
de calidad que justifican su uso; manipulados o aplicados
incorrectamente pueden causar daños de diversos grados a la pulpa.
Además, la restauración debe proteger de posibles fracturas al
remanente dentario, para que ello suceda, las fuerzas que reciben
deben ser equilibradamente distribuidas entre ambas partes
(diente/restauración) 2, 10, 16, 18
 Resistencia a la compresión, a la tracción y al desgaste: La fuerza de
compresión es la resistencia interna a una carga que intenta comprimir
un cuerpo causando su deformación o fractura. La fuerza de tracción
es provocada por una carga que tiende a estirar o alargar un cuerpo,
siempre va acompañada de una deformación por tracción. La mayoría
de los materiales dentales son bastante frágiles y cuando existen
irregularidades superficiales son susceptibles a fracturarse. Las
restauraciones no sólo deberán soportar fuerzas oclusales, sino
también deben resistir el desgaste producido por su contacto con los
dientes antagonistas, alimentos o elementos de limpieza. El material
restaurador debe de tener adecuada resistencia a las fuerzas que
actúan sobre él. Las tensiones que pueden causar estas fuerzas
pueden producir deformaciones permanentes del material que no son
deseables para su buen desempeño. Es importante que el odontólogo
identifique las diversas situaciones a las que estará sometida la
restauración, para que pueda hacer una correcta elección del material
restaurador y asegurar una prolongada vida útil de la restauración 2, 10,
16, 18

7.2 INDIRECTAS
Restauración rígida o indirecta son aquellas donde el material se prepara
fuera de la boca para posteriormente insertarlo en la preparación en un sólo
bloque, necesitando de un material cementante para fijarlo en ella, como es
el caso de las incrustaciones o coronas. Las restauraciones indirectas se
realizan sobre los modelos de las impresiones tomadas de las preparaciones
dentarias. Como tal, pueden ocurrir discrepancias en el ajuste marginal,
adaptado y de ahí el ancho de capa de cemento expuesto a la cavidad oral.
Cuando se ajusta una restauración indirecta es importante su evaluación
para asegurar que las discrepancias marginales se reducen al mínimo
Las restauraciones indirectas deben cumplir ciertas funciones:
● Materiales con gran resistencia a la tensión y al desgaste: Fortalecen la
estructura dentaria remanente en dientes debilitados 2, 10, 16, 18
● Reproducen la anatomía dentaria con detalle: Se modelan fuera de la boca
● Corrección oclusal: Atriciones intensas y erosiones
● Restauraciones en el sector anterior: difíciles de realizar con resinas
compuestas directas por alteraciones de color y alteraciones de la forma

Las restauraciones indirectas se clasifican:
 Inlays: no cubren las cúspides
 Onlays: cubren alguna cúspide
 Overlays: cubren toda la cara oclusal
 Endocorona: overlay que aprovecha la cámara pulpar
 Carillas: cubren toda la cara vestibular 2, 10, 16, 18 Fig.11.

Fig. 11. Tipos de preparación
para incrustación. 19

Los materiales de las restauraciones indirectas son:
 Resinas compuestas de alta resistencia: buen módulo elástico, menor
desgaste de los antagonistas, difícil adhesión (sin capa inhibida),
modelado y polimerización fuera de la boca, mejor anatomía, mejor
oclusión, mejor punto de contacto, mejor polimerización, cemento
compensa la contracción de polimerización
 Cerámicas / porcelanas: las más utilizadas para restauraciones
indirectas
 Feldespáticas: Feldespato (traslucidez), cuarzo (resistencia) y
fundente. Muy estéticas, pero poco resistentes. Sobre metal en
posteriores y carillas anteriores
 Feldespáticas de alta resistencia (menos estéticas; inyectadas), con
cristales de leucita (aluminosilicato potásico), con cristales de disilicato
de litio (LiSi2)
 Aluminosas: sustituyen el cuarzo / feldespato por alúmina (Al2O3),
más resistentes pero opacas; deben ser recubiertas
 Aluminosas reforzadas: 2 de alúmina + 1 ZrO2 más resistencia y
tenacidad  puentes cerámicos posteriores
 Zirconia: Óxido de zirconio ( ZrO2), fresadas con CAD-CAM, muy
cristalina; alta tenacidad. La más resistente; menos estética; son
opacas. Se recubren con otras porcelanas  CRT, puentes cortos.No
es grabable, no tiene adhesión, no sirve para incrustaciones/carillas,
restauraciones “monolíticas” en sector posterior (sólo zirconio)
 Disilicato de litio: bloques de porcelana para CAD-CAM grabable para
adhesión; más estética. Incrustaciones que precisen resistencia en
posteriores. Carillas anteriores, recubiertas con cerámicas
feldespáticas 2, 10, 16, 18

8. DESPROTEINIZACIÓN
Es un mecanismo de óxido reducción al emplear desproteinizantes para la
activación del sustrato donde se aplicó el hipoclorito de sodio al 5.00 ó 5.25
% actúa sobre el esmalte desproteinizándolo y produciendo micro
rugosidades en él, cumple con la función de promotor de la adhesión además
de actuar como agente bactericida y bacteriostático. La dentina también
puede ser activada por óxido desproteinización a través de la aplicación por
frotado de hipoclorito de sodio al 5.00 ó 5.25 % por un lapso igual que en el
esmalte que son 45 segundos, para lograr la eliminación parcial del
componente orgánico-proteíco-colagenoso, creando espacios en el mineral
dentinario dejado por la eliminación parcial de las fibras proteínicas, por
donde difunden y quedan adheridos los monómeros hidrófilos-hidrófugos
para formar una capa de resina-dentina a la que se denomina “capa
intermedia”. 10, 20

8.1 DEFINICIÓN
Mecanismo de óxido reducción proteíca, la remoción del colágeno de las
superficies previamente acondicionadas, a través del empleo de sustancias
capaces de disolver el contenido proteínico (hipoclorito de sodio), ha sido
evidenciada como una manera propiciar el sellado marginal adecuado, sin
que haya alteración en la resistencia adhesiva.10, 20

8.2 IMPORTANCIA DE LA DESPROTEINIZACIÓN
El tratamiento químico del esmalte efectuado por medio de ácidos causa la
modificación de la superficie del esmalte, originalmente lisa, brillante y pulida
a opaca y microporosa. Esta modificación ha dado como resultado el
incremento de la adhesión entre la superficie del esmalte tratado y las
resinas. Este efecto fue descubierto por Buonocore en 1955, quien demostró
el aumento de la adhesión de las resinas acrílicas al esmalte tratado con
ácido fosfórico (H3PO4). La superficie del esmalte con apariencia cristalina y
translúcida normal es modificada por el grabado del esmalte. Clínicamente, la
superficie del esmalte cambia a un color blanquecino opaco uniforme, esta
es la indicación clínica de que el esmalte ha sido adecuadamente grabado.
En el proceso clínico habitual del grabado del esmalte se sugiere iniciar con
el pulido de la superficie del esmalte, este es con el fin de eliminar los
componentes orgánicos que se encuentran sobre la superficie. Sin embargo,
es muy probable que a pesar de nuestro mejor esfuerzo esta no pueda ser
removida en su totalidad, sin considerar aquellas proteínas que se
encuentran inmersas entre los cristales propios del esmalte. Todos los
componentes orgánicos (proteínas) que se encuentran normalmente en la
superficie del esmalte, pueden ser resultado de desarrollo del mismo o
adquiridos del medio ambiente oral. La materia orgánica de la superficie del
esmalte mejor llamada película adquirida, es una delgada membrana sin
estructura que se forma como resultado de la integración de mucoproteínas y
sialoproteínas salivales bioadhesivas con afinidad a la superficie de los
tejidos dentales, así como de proteoglicanos y glicoproteínas generalmente
encontrada en tejidos blandos contiguos. A esta se incorporan bacterias
formando una biopelícula donde el plasma contribuye al engrosamiento con
algunos productos como inmunoglobulinas (IgG) como parte de un sistema
del huésped / placa dentobacteriana. Los estudios de desproteinización del
esmalte, demuestran que con la aplicación de hipoclorito de sodio (NaOCl)
5.25% como pretratamiento un minuto antes del grabado del esmalte

permanente, aumenta la superficie retentiva en más del 45%. Se encontró
que las mismas ventajas se obtienen en el esmalte temporal, mejorando la
calidad del grabado, y por lo mismo la retención y sellado marginal en
restauraciones efectuadas en dientes primarios.
Los estudios antes mencionados fueron corroborados por Espinosa R. y
Valencia R. por medio de estudios de desproteinización antes del grabado
analizados con un sistema de auto réplica. Con respecto a la resistencia al
desprendimiento al esmalte desproteinizado y grabado, se ha demostrado
que con el implemento de la desproteinización la resistencia al
desprendimiento resina-esmalte aumenta el 30%. La desproteinización del
esmalte previo al grabado ácido es un elemento fundamental para lograr que
el ácido fosfórico ejerza su acción sobre la superficie del esmalte a tratar,
aumentando la superficie de esmalte grabada en forma retentiva, con la
posibilidad de obtener mayor retención, sellado marginal y excelentes
resultados clínicos a largo plazo. Este procedimiento es conveniente
adicionarlo al protocolo del tratamiento de adhesión al esmalte. 20-23

8.3 BASES QUÍMICAS
La disolución de las fibras colágenas ocurre por el hecho de que el NaOCl es
un agente proteolítico no específico que efectivamente remueve
componentes orgánicos en temperatura ambiente
La aplicación del hipoclorito de sodio 10% por 1 minuto, sobre las superficies
dentinarias desmineralizadas resulta en la disolución de las fibras colágenas
expuestas. Esa acción genera una superficie con morfología alterada,
caracterizada por un alargamiento en la abertura de los tubos dentinarios y
grandes irregularidades en la dentina peritubular, superficies dentinarias
previamente desmineralizadas tratadas con NaOCl 10%, por dos minutos,
revelaron las siguientes características: aumento de la permeabilidad debido
a remoción de los componentes orgánicos; mantenimiento de la estructura

dentinaria subyacente y aumento del diámetro de los tubos en la región
superficial.
A pesar de que el hipoclorito de sodio posee capacidad disolutiva sobre
substancias orgánicas, las alteraciones promovidas por esa solución en la
estructura dentinaria son dependientes del grado de mineralización del
substrato, así como de la presencia de barro dentinario.
La realización de un acondicionamiento ácido y subsiguiente aplicación del
hipoclorito de sodio, por otro lado, propició superficies bastante porosas y
rugosas, con poca visualización de la apertura de los tubos dentinarios, como
también de los orificios más pequeños en la dentina intertubular,
ramificaciones laterales. Así, la actuación de esa sustancia sobre las
superficies no condicionadas limita su acción proteolítica, resultando en una
desproteinización incompleta.
En un estudio morfológico de las superficies dentinarias tratadas por
hipoclorito de sodio al 5%, visualizaron superficies diferenciadas cuando
fueron comparadas a las poco acondicionadas. Los análisis revelaron una
mayor cantidad de tubos visibles, con apertura más ancha. Además,
indicaron el mayor alargamiento de los tubos, posibilitando la visualización de
un extenso laberinto de tubos secundarios laterales y anastomosis, los
cuales se comunicaban con el área intertubular y la región próxima a la
superficie.
El hipoclorito de sodio es una de las estrategias para la optimización de la
adhesión a la dentina. En función de la susceptibilidad del sustrato
dentinario, la remoción del colágeno de las superficies previamente
acondicionadas, con el uso del NaOCl como agente desproteinizante, ha sido
evidenciada como una manera de minimizar la sensibilidad de la técnica de
hibridación, sin que la efectividad adhesiva sea comprometida.
La remoción de la capa rica en fibras colágenas evitaría problemas
relacionados con la humedad dentinaria y la penetración del agente adhesivo
en el colágeno colapsado, puntos cruciales que interfieren en el sucesode la

técnica adhesiva. La dentina tratada con NaOCl parece ser más compatible
con los materiales hidrofóbicos que la dentina acondicionada, debido a que
esa sustancia remueve el colágeno, altera la superficie de la dentina y puede
cambiar sus propiedades hidrofílicas, transformándolo en una superficie rica
en mineral, semejante al esmalte dentario.
Después del tratamiento con el NaOCl, se espera que la dentina se torne
más susceptible a la humedad, ya que la desproteinización genera una
superficie mineralizada, naturalmente hidrofílica. Otros beneficios clínicos
están asociados al empleo del NaOCl, como desinfección y limpieza de los
tejidos duros dentales, debido a su capacidad antimicrobiana y solvente.
Además, la remoción de las fibras colágenas crea un sustrato dentinario
menos sensible, lo que propiciaría una interfase adhesiva más estable a lo
largo del tiempo. El hipoclorito de sodio, además de remover las fibras
colágenas expuestas en la dentina condicionada, también torna solubles las
fibras existentes en la matriz mineralizada subyacente, creando porosidades
submicrométricas en la fase mineral. La acción de los agentes adhesivos
sobre esas superficies resultaría en la formación de una capa híbrida
reversa.
La dentina desprovista de colágeno se muestra más favorable para la
obtención de valores altos de resistencia adhesiva que un sustrato rico en
colágeno, cuando son comparados con el protocolo adhesivo convencional.
El proceso adhesivo es multifactorial ya que depende de las fibras colágena
de la rugosidad superficial de la penetración del sistema adhesivo en la
dentina, de la proyección de los cristales de hidroxiapatita en la matriz
colágena y de una posible interacción química en la interfase dentina-resina.
10, 20- 23

8.4 COMPLEMENTOS PARA LA ADHESIÓN
Para poder lograr una adecuada adhesión, se realiza la preparación de la
restauración, así como la del órgano dentario. La preparación de la superficie
dental se realiza mediante la eliminación de placa dentobacteriana
(profilaxis), así como la desproteinización y grabado o acondicionamiento del
esmalte, dentina o ambos. Este acondicionamiento se realiza mediante el
uso de hipoclorito de sodio al 5.25% y ácido fosfórico en concentraciones de
35 al 37%, el objetivo de este es el crear rugosidad y porosidad microscópica
por medio de la eliminación mineral. Es necesaria la preparación de la
superficie dado que las moléculas de un líquido (adhesivo) puedan penetrar
en las irregularidades a nivel microscópico y que al polimerizar se genere una
adhesión mecánica (enlace secundario), para después al ir colocando la
resina compuesta se crea una adhesión específica o química entre el
adhesivo y esta (enlace primario).2, 10, 16, 24
8.5 REQUERIMENTOS ESPECIALES
8.5.1 REQUERIMENTOS ESPECIALES DE ACONDICIONAMIENTO
EN ESMALTE
La desmineralización de la estructura inorgánica del esmalte producida por el
ataque de los ácidos en concentración elevada genera una reacción ácido-
base, la formación de sales solubles e insolubles que posteriormente son
eliminadas con el agua determinando la formación de los patrones de
acondicionamiento de esmalte.
Cuando un ácido actúa sobre el esmalte provoca una desmineralización que
depende de la estructura y calcificación del esmalte, como también de la
concentración del ácido y del tiempo de acondicionamiento y se pueden
observar tres patrones distintos:

Tipo 1: Se produce cuando el ácido desmineraliza los cristales de
hidroxiapatita del cuerpo de la varilla adamantina.

Tipo2: Se produce cuando el ácido desmineraliza los cristales de
hidroxiapatita de la zona interprismática, la cola o el cuello de la varilla
adamantina.

Estos patrones de acondicionamiento que se ven en el tipo 1 y tipo 2
generan en el tejido adamantino microporos y microsurcos capilares
tridimensionales que miden de 10 a 25µm de profundidad con amplitud de
1.5 a 3.5µm y se da cuando el lapso de acondicionamiento no supera los 5 o
10 segundos.

Tipo 3: Es la combinación del tipo 1 y 2, cuando hay un acondicionamiento
mayor a los 15 segundos, caracterizado por una pérdida de sustancia
superficial mayor a lo que determina una disminución de la amplitud y
profundidad de los microporos.

El aspecto visual del esmalte no está relacionado con los distintos patrones
de acondicionamiento, sino con la carga mineral del tejido, su maduración o
esclerosis del mismo. (fig.12). 24

Una técnica adecuada de acondicionamiento nos va a proporcionar una
mejor adaptación de los sistemas de restauración a las preparaciones
cavitarias, una disminución de microfiltración, disminución de pigmentación
superficial y disminución de caries secundaria o reincidente.20

Fig. 12 A) Superficie del esmalte sin acondicionar. Figura. 12 B) Superficie del
esmalte ya acondicionada.

8.5.2 REQUERIMENTOS ESPECIALES DE ACONDICIONAMIENTO
EN LA DENTINA
Obtener un buen acondicionamiento a la dentina es complicado por su
carácter estructural y biológico, ya que en su totalidad es tejido orgánico de
ambiente húmedo y la existencia de smear layer o barrillo dentinario que se
forma en la preparación cavitaria.25 Fig.13.

Fig. 13 A) Vista oclusal de dentina cubierta por smear layer, en donde los
círculos marcan los túbulos dentinarios y las flechas marcan el desgaste de
los instrumentos rotatorios. Fig. 13 B) Visión aumentada de los túbulos
dentinarios, marcada en el círculo y bacteria señalada con la flecha.24

Por su dinamismo biológico puede ser acondicionada de distintas maneras,
muy similar a los utilizados en el esmalte y que han ido evolucionando a
través de la época.

Ácidos en alta concentración: ácido fosfórico, ácido maleíco, cítrico y nítrico
más oxalato de aluminio.

Ácidos débiles en baja concentración y monómeros acídicos, como los
contenidos en los adhesivos autoacondicionantes: poliacrílico, fosfórico,
aminosalicílico, silícico, glicerofosfórico y fosfato deshidrogenado.

Bromelina y ácido ascórbico en distintas concentraciones.

Ácido fosfórico más hipoclorito de sodio en distintas concentraciones.

Hipoclorito de sodio al 5 y 5.25% utilizado como agente bactericida-
bacteriostático y como promotor de adhesión.

La implicación del smear layer y el smear plug siempre están presentes en
una preparación cavitaria o una preparación protésica, obliterando los
tubulos dentinarios parcial o totalmente, disminuyendo la permeabilidad
transdentinaria y la humedad superficial y desempeñando un papel
importante como barrera física interpuesta entre los sistemas adhesivos y la
estructura dentinaria.

Su espesor oscila entre 0.5 a 5.5 µm y los smear plugs de 4.5 a 8.6 µm y
están relacionados con el tipo de instrumental rotatorio, velocidad de giro,
temperatura generada, la presión ejercida durante la preparación, la edad del
diente, la profundidad de la preparación y/o el área de dentina superficial,
media o profunda involucrada.10, 20- 25

El smear layer está constituido por dos capas bien diferenciadas:

a) Una capa superficial de restos sueltos o pseudo smear layer, que
engloba: varillas adamantinas desprendidas por el tallado, restos
orgánicos, minerales adamantinos y dentinarios, hidroxiapatita y
microorganismos; partículas grandes y sueltas, mayores a 5.00µm y
que no se adhieren a las preparaciones de la cavidad

b) Una capa profunda de dentina deforme o smear layer verdadero,
íntimamente relacionada con la composición del tejido, que contiene
los componentes presentes en la dentina como colágeno,
glicosaminoglucanos, proteglicanos desnaturalizados, restos de origen
odontoblásticos, hidroxiapatita, bacterias y minerales o partículas
pequeñas de 0.3 a 2.00µm, que se adhieren fuertementea las
paredes de la preparación por atracción electroestática.

Las soluciones de ácido fosfórico al 35 y 37% eliminan el smear layer por
desmineralización y desnaturalización del colágeno.

El hipoclorito de sodio al 5 y 5.25% actúa como agente bactericida-
bacteriostático creando canales tridimensionaes para que un agente
adhesivo pueda quedar retenido, facilitando la adhesión.20, 25, 26,27

Para el tratamiento de la capa de smear layer o dentina deforme puede ser:
-Eliminada totalmente por interdifusión o por capa de hibridización
-Eliminada y desproteinizada por contacto o por capa de hibridización
reversa
-Modificada por capa de reacción-integración
-Desproteinizada por capa intermedia por desproteinización

La finalidad de los tratamientos orientados hacia el smear layer es lograr la
unión de los sistemas adhesivos con la dentina, para obtener un mejor
desempeño clínico en las restauraciones con mayor adaptación a las
paredes cavitarias, disminución de la filtración marginal y menor riesgo de
instalación de reincidencia de caries.20, 24, 25

8.6 MECANISMO DE ACCIÓN SOBRE LA DESMINERALIZACIÓN Y
DESPROTEINIZACIÓN DEL ESMALTE Y DENTINA
Existen evidencias científicas que demuestran que la remoción de las fibras
colágenas dentinarias son una alternativa para el protocolo adhesivo
convencional.
La obtención de una efectiva unión entre el material restaurador y el tejido
dentinario se ha manifestado como un desafío para la odontología.
Característica como la composición química de la dentina, variaciones
topográficas estructurales, así como la existencia de la capa de desechos o
barrillo dentinario resultante de la preparación dentaria ejercen influencia
directa sobre la adhesión a este tejido.
El mecanismo de unión a la dentina, en la mayor parte de los sistemas
adhesivos existentes, está basado en la hibridación, en ese proceso la
superficies dentinarias son tratadas con agentes acondicionantes ácidos, los
cuales conducen la remoción de smear layer, desmineralización de la dentina
subyacente y cosecuente exposición de la red de fibras colágenas, la
introducción de sustancias resinosas en este sustrato posibilita la adhesión
resultando en una zona de dentina infiltrada por monómeros. La capa
híbrida.
Aunque la capa híbrida presenta un avance, a la desmineralización de la
dentina expone fibras colágenas sin soporte, representando un sustrato
susceptible a las alteraciones del medio. Así como los cuidados con el
sustrato dentinario desmineralizado siguen siendo un punto crítico en la
ejecución de los procedimientos clínico-restauradores, principalmente cerca

de la subjetividad en la obtención de una dentina húmeda, idealmente
favorable a la adhesión, esto porque la manutención del estado de
hidratación de la dentina acondicionada hace que las fibras colágenas
permanezcan extendidas, sin contracción, permitiendo teóricamente, que
adhesivos hidrofílicos tengan acceso más rápido a la superficie microporosa
del tejido mineralizado subyacente.
En función del gran contenido acuoso, la superficie acondicionada no debe
permanecer seca para no provocar el colapso de las fibras colágenas y
tampoco muy húmedas, de manera que el exceso de agua limite la
penetración y el desempeño de los sistemas adhesivos. Cualquier colapso
de la matriz colágena, como el resultado de secamiento excesivo puede
impedir la penetración de los monómeros resinosos en áreas mas profundas,
aumentando el riesgo de fallas adhesivas.
La remoción del colágeno de las superficies acondicionadas, a través del
empleo de sustancias capaces de disolver el contenido proteíco como el
hipoclorito de sodio ha sido evidenciada como una manera de minimizar la
sensibilidad de la técnica de hibridación y así, propiciar el sellado marginal
adecuado sin que haya alteración en la resistencia adhesiva. Esa técnica se
denomina desproteinización.
Soluciones basadas en hipoclorito de sodio son utilizadas en varios
procedimientos odontológico, teniendo por base la acción desproteinizante
no específica. La disolución de las fibras colágenas ocurre por el que el
hipoclorito de sodio es un agente proteolítico no específico que remueve
componentes orgánicos a temperatura ambiente.
La obtención de túbulos dentinarios alargados después del hipoclorito
permitirían que una mayor cantidad de adhesivo interactúe con la dentina lo
que hace que aumente la resistencia adhesiva.
Los resultados de resistencia adhesiva después del empleo de hipoclorito de
sodio dependen la especificidad de cada sistema adhesivo al efecto oxidante
de hipoclorito. La reducción en la resistencia adhesiva puede ser asociada a

cambios en las propiedades físicas y químicas de la dentina después de la
aplicación del hipoclorito de sodio. 20-23

9. RESTAURACIONES DIRECTAS E INDIRECTAS
9.1 RESTAURACIONES DIRECTAS
Después de realizar la cavidad en el órgano dentario, es necesario realizar
una desinfección del mismo, la cual se realiza con hipoclorito de sodio al
5.25%, al mismo tiempo que se lleva a cabo la desproteinización, se debe de
frotar en las paredes de la cavidad durante 45 segundos, lavar y secar.
Posteriormente, dependiendo del tipo de adhesivo que se vaya a utilizar, se
realiza el grabado con ácido fosfórico al 37% durante 30 segundos, lavar y
secar.
A continuación, se coloca el adhesivo y se volatiliza el solvente con aire, se
fotopolimeriza según las indicaciones del fabricante. Una vez realizado, se
continúa la estratificación de la resina y fotopolimerizado de la misma.2, 10, 16,
28-30 Fig.14

Fig. 14. Procedimientos clínicos de colocación de resina.31

9.2 RESTAURACIONES INDIRECTAS
Las restauraciones indirectas son especialmente para cavidades amplias y/o
con compromiso de cúspides (cuadro 1). 32

Cuadro 1. Factores que intervienen en la elección de la restauración directa o
indirecta.

Las restauraciones indirectas según el material tienen diferentes propiedades
(cuadro 2). 10

Cuadro 2. Análisis comparativo.

Las restauraciones indirectas adhesivas, poseen un porcentaje mayor de
polimerización para toda la restauración por lo cual tiene mejores
propiedades físicas respecto a una restauración directa, esto debido a que
los procesos de polimerización disminuyen el estrés residual.
La evolución de las técnicas operatorias y los progresos realizados por los
campos de la adhesión, han modificado técnicas y criterios del abordaje para
ser más conservador con los tejidos dentarios, así sólo se asume a la
remoción del tejido dañado y la forma del contorno está dada por la
extensión de la lesión y por la posibilidad de acceder a la misma, la
capacidad de anclaje y retención de los adhesivos, permite la retención de la
reconstrucción de manera adecuada conservando mayor estructura de tejido
sano.2, 10, 16, 28, 29

La cementación de las restauraciones indirectas sigue una serie de pasos
dependiendo el material ya sea porcelana o composite. En una incrustación
de composite, la superficie interna se acondiciona con partículas abrasivas.
En una incrustación de porcelana, utilizamos ácido fluorhídrico al 5% como
acondicionante. En los dos casos utilizamos silano orgánico en las
superficies de la incrustación durante 60 segundos para que haya una buena
penetración, secamos con aire.2, 10, 16, 28, 29

Pasos a seguir para la adhesión de la incrustación de porcelana 2, 28-30
1. Mezclar la base y catalizador del cemento resinoso
2. Aplicación de cemento resinoso sobre la preparación
3. Asentamiento de la restauración en la preparación
4. Retirar excesos, en interproximal usar hilo dental
5. Polimerizar durante 3 segundos por cada superficie para fijarla
restauración
6. Eliminar excesos.
7. Acabado y pulido
8. Retirar dique
9. Ajuste oclusal
10. Radiografía de aleta de mordida

Pasos a seguir para la adhesión de la incrustación de composite 2, 10, 28-30
1. Precalentar composite microhíbrido durante 5-10 minutos previos al
cementado.
2. Aplicación del composite precalentado sobre la preparación.
3. Asentamiento de la restauración en la preparación.
4. Retirar excesos.
5. Polimerizar durante 3 segundos por cada superficie para fijar la
restauración.
6. Eliminar excesos.
7. Fotopolimerización final 1 minuto por cada superficie.
8. Acabado y pulido.
9. Fotopolimerización a través de un gel (glicerina, fluorización, para
inhibir el oxígeno.
10. Retirar dique.
11. Ajuste oclusal. Fig.15 y 16

Fig. 15. Restauración indirecta.33

Fig. 16. Restauración onlay.34

10. CONCLUSIONES
Las técnicas de acondicionamiento dental como la desproteinización, nos
provee una mejor zona de trabajo, ya que mejora la resistencia adhesiva.
El acondicionamiento del smear layer con hipoclorito de sodio promueve la
desinfección del mismo, la obliteración de los túbulos dentinarios y la
exposición de material orgánico para la interacción química del adhesivo.
El grabado convencional con ácido fosfórico tiene ciertas limitaciones en
cuanto a la retención de la superficie del esmalte ya que es inferior a un 46%
y con desproteinización antes del grabado con ácido fosfórico aumenta la
retención en un 73% ya que se eliminan elementos orgánicos de la
estructura del esmalte y de la película adquirida.
La remoción de colágena de las superficies acondicionadas con hipoclorito
de sodio al 5% en dentina previamente grabada aumenta la resistencia de
adhesión debido a los cambios químicos ya que se exponen los cristales de
hidroxiapatita.

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