Efecto-de-la-remodelacion-inversa-del-ventrculo-izquierdo-en-sobrevida-en-pacientes-con-hipertrofia-ventricular-sometidos-a-sustitucion-valvular-aortica--revision-sistematica-y-meta-analisis

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO (ISSSTE) 
 
 
“EFECTO DE LA REMODELACION INVERSA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO EN 
SOBREVIDA EN PACIENTES CON HIPERTROFIA VENTRICULAR SOMETIDOS A 
SUSTITUCIÓN VALVULAR AORTICA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META ANALISIS.” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: 
CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA 
PRESENTA: 
DRA. GLORIA ANDREA VACA BRAÑA 
DIRECTOR DE TESIS: 
DR. JOSE LUIS ACEVES CHIMAL 
CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO. 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
________________________________ 
Dr. Mauricio DiSilvio López 
Subdirector de Enseñanza e Investigación 
del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE 
 
 
 
 
_______________________________ 
Dr. Guillermo Díaz Quiroz 
Profesor Titular de la Especialidad de Cirugía Cardiotorácica 
en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE 
 
 
 
 
 
_______________________________ 
Dr. Guillermo Díaz Quiroz 
Jefe del servicio de Cirugía Cardiovascular 
en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. José Luis Aceves Chimal 
Director de Tesis 
Servicio de Cirugía Cardiovascular 
del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE 
 
 
 
 
 
_______________________ 
Dra. Gloria Andrea Vaca Braña 
Tesista 
Residente de Cuarto año del Servicio de Cirugía Cardiotorácica 
del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE 
 
 
 
 
 
 
3 
 
INDICE 
 
I: Resumen ……………………………………………....... p. 5 
II: Introducción ………………………………………………p. 7 
III: Marco teórico ………………………….…………………p. 8 
IV: Planteamiento del problema ……………………..….p. 30 
V: Justificación………………………………………….....p. 31 
VI: Objetivo general ………………………………………p. 32 
VII: Objetivos específicos …………………….................p. 32 
VIII: Diseño del estudio ………………………………..…p. 32 
IX: Resultados y Discusión ……………………………....p. 36 
X: Conclusiones …………………………………...………p. 47 
XI: Fuentes de información ………………………..…….p. 51 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
“Si he visto más lejos es porque estoy a hombros de gigantes”. 
Isaac Newton. 
A todos esos gigantes en mi camino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
I: Resumen 
La estenosis de la válvula aortica, a largo plazo produce remodelación del ventrículo 
izquierdo caracterizado por hipertrofia ventricular, la cual puede reducirse después de la 
sustitución de la válvula enferma, conociéndose a este fenómeno como Remodelación 
Inversa del Ventrículo Izquierdo. En la literatura médica se describen los procesos y factores 
involucrados en la remodelación ventricular pero controversial sobre el efecto de la 
remodelación inversa en la sobrevida a mediano y largo plazo posterior a la sustitución de 
la válvula aortica, además de no haberse evaluado la calidad metodológica de las 
publicaciones que permitan llegar a un consenso. 
Objetivo: Identificar el efecto de la remodelación inversa del ventrículo izquierdo en la 
sobrevida en pacientes con hipertrofia ventricular sometidos a sustitución valvular aortica 
en un contexto sistematizado y metodológico de evaluación de la calidad de publicaciones 
de la literatura médica. 
Material y Método: Realizamos una búsqueda sistematizada en las siguientes plataformas 
disponibles en internet: PUBMED, MEDLINE, SCIELO, SCIENCE, COCHRANE Y 
ELSIEVER con las siguientes frases y palabras de búsqueda en español e inglés: 
Remodelación Inversa del Ventrículo Izquierdo, sobrevida postoperatoria, sustitución de 
válvula aortica, complicaciones postoperatorias. Las publicaciones fueron seleccionadas 
de acuerdo al diseño de estudio, excluyendo únicamente reporte de series de casos, para 
ser evaluadas con las herramientas QUADAS, QUADAS-2, PRISMA y CONSORT. Las 
publicaciones con puntaje de calidad sobresaliente fueron utilizadas para la realización de 
metaanálisis. 
Análisis estadístico: El metaanálisis fue realizado con porcentajes para la descripción de 
variables y el análisis inferencial con prueba de correlación de Pearson, Rho de Spearman, 
t de student y Kaplan Meier. Consideramos significancia estadística con un valor de p < de 
0.05. Utilizamos el programa estadístico v25.0 para Windows. 
6 
 
Resultados: La búsqueda identificó 1850 artículos publicados y solo 61 artículos 
cumplieron con los criterios de selección y objetivo del estudio para ser evaluados. Con 
diseño de Cohorte (n = 46) y revisiones sistematizadas (n = 15). Las revisiones sistemáticas 
fueron de tipo narrativo y se enfocaron esencialmente en la descripción de los procesos 
fisiopatológicos de la enfermedad valvular aortica. La evaluación QUADAS y QUADAS-2 
en los estudios de Cohorte mostró puntaje de calidad 12 y 7 puntos respectivamente. El 
metaanálisis incluyo 8,305 pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y estenosis aortica 
crítica. Todos fueron sometidos a sustitución de la válvula aortica enferma, el 70% por vía 
quirúrgica y el resto por vía percutánea (TAVR). La mortalidad quirúrgica en el 
postoperatorio temprano (30 días postoperatorios) fue de 15± 3% y la intervencionista de 
25±5%. La supervivencia a 120 meses fue de 75% con un porcentaje de reducción de la 
masa ventricular del 35%, con una fuerte y significativa correlación con la remodelación 
inversa del ventrículo izquierdo y supervivencia. La masa ventricular < 150 grs/cm2 mostró 
un efecto protector (RR = 0.50, IC95 = 0.06-0.66) para una remodelación inversa y 4 veces 
mayor riesgo de no presentar una remodelación inversa posterior a la sustitución de la 
válvula aortica estenótica. La FEVI no mostró cambios significativos posterior a la 
sustitución de la válvula aortica, ni impacto en el riesgo de remodelación inversa, pero con 
efecto protector no significativo con FEVI conservada (>50%) y 2.5 veces mayor riesgo de 
no remodelación inversa con FEVI deteriorada (< del 49%). 
Conclusión: La revisión sistematizada y metaanálisis, muestra que la superación de los 
procesos fisiológicos amortiguadores del estrés parietal miocárdico por sobrecarga de 
volumen y presión desencadena procesos secuenciados a nivel bioquímico, enzimático y 
molecular que se vinculan con un incremento en las dimensiones y número de cardiocitos 
que a largo plazo llegan a un grado de irreversibilidad funcional y anatómica que finalmente 
repercute en la supervivencia. 
 
7 
 
II: Introducción 
La estenosis de la válvula aortica condiciona una remodelación del ventrículo izquierdo 
caracterizada por hipertrofia miocárdica, la cual se ha asociado con la morbilidad y 
mortalidad a corto, mediano y largo plazo. Después de la sustitución de la válvula aortica 
se ha observado una remodelación inversa representada por la regresión de la hipertrofia 
ventricular, sin embargo, en una proporción de pacientes esta remodelación no se presenta, 
argumentando algunos autores que esto podría obedecer a un retraso en la remodelación 
o un grado de hipertrofia en proceso de irreversibilidad.1, 2En la literatura médica nacional e internacional existen diferentes tipos de publicaciones 
que informan sobre una variabilidad amplia en los grados de hipertrofia pre y postoperatoria 
sin llegar a un consenso sobre el efecto de la remodelación inversa de la hipertrofia 
ventricular sobre las complicaciones y sobrevida a mediano y largo plazo.3-5 
No obstante, a pesar de que existen muchas publicaciones en la literatura médica que 
describen diferentes técnicas quirúrgicas, tipos de prótesis valvulares, evaluaciones de 
morbilidad y mortalidad perioperatoria, factores de riesgo preoperatorios predictivos de 
mortalidad quirúrgica, tiempo quirúrgico, cuidados perioperatorios, etc., no hemos 
encontrado información publicada en la literatura médica que resuma y analice la calidad 
de la evidencia publicada en forma sistematizada y metódica sobre el efecto del 
remodelado inverso del ventrículo izquierdo en la sobrevida a mediano y largo plazo. 
Proponemos la realización de una revisión sistematizada y metódica de la calidad de las 
publicaciones médicas relacionadas con la remodelación inversa del ventrículo izquierdo y 
la sobrevida a mediano y largo plazo para identificar en forma cualitativa las mejores 
estrategias diagnósticas y momento terapéutico apropiado para cada paciente con 
estenosis valvular aortica. 
 
 
8 
 
III: Marco teórico 
Anatomía de las válvulas cardiacas. 
El corazón tiene cuatro válvulas bien definidas, dos válvulas atrio-ventriculares y dos 
válvulas sigmoideas o semilunares. Su función es mantener el flujo sanguíneo impuesto por 
la contracción miocárdica en un solo sentido (de aurícula a ventrículo y de ventrículo hacia 
la arteria. Tanto la válvula aórtica como la pulmonar tienen configuración semejante. Están 
formadas por 3 valvas que semejan nidos de golondrinas; los extremos fijos de estas valvas 
tienen forma de U y se anclan a la raíz de su vaso, mientras que los bordes libres tienen 
configuración en V, lo que permite su coaptación total durante el cierre valvular provocado 
por el retroceso de la columna sanguínea, sin permitir su escape a los ventrículos.6 
Como se observa en la figura 1 la válvula pulmonar se encuentra colocada adelante y a la 
izquierda de la válvula aortica como consecuencia de la dirección que tiene la cámara de 
salida del ventrículo derecho hacia adelante, arriba y a la izquierda.7 
 
 
Anatomía de válvula aórtica 
La válvula aórtica es normalmente tricúspide y compuesta de delicadas valvas y senos de 
Valsalva. Estos componentes se unen en tres estructuras en forma de copa que constituyen 
el mecanismo completo de la válvula, la válvula aórtica yace en una continuidad fibrosa con 
el septum membranoso. El borde libre de cada valva es de consistencia más dura que el 
9 
 
resto de la estructura de la valva. En el punto medio de cada borde libre de cada valva 
existe un elemento fibroso: “nodulus Arantii”. De cada lado de dichos nódulos existe una 
porción delgada llamada lúnula. Estas lúnulas ocasionalmente se muestran fenestradas 
cerca de las comisuras. Estas regiones a su vez forman el área de coaptación durante el 
cierre valvular. Los senos de Valsalva son bolsas dilatadas de la raíz aortica que forman el 
componente externo de las tres valvas que a su vez forman la válvula aortica. Las arterias 
coronarias nacen de dos de estos senos. Las paredes de los senos de Valsalva son 
considerablemente más delgadas que la pared de la aorta, lo cual es una consideración 
importante al momento de efectuar aortotomías muy proximales. El anillo aórtico, los 
trígonos fibrosos, las valvas y senos de Valsalva y la unión sinotubular comparten una 
acción coordinada para proveer una transmisión unidireccional del gran volumen de sangre 
bombeado intermitentemente a través de la aorta y sus ramas, mientras también mantienen 
un flujo laminar, resistencia mínima, flujo coronario óptimo y mínimo daño a los elementos 
formes de la sangre durante condiciones tan cambiantes.8 
 
 
 
 
10 
 
Los orígenes de las arterias coronarías son la base de la nomenclatura de los senos y 
valvas. Los ostium de las arterias coronarias derecha e izquierda identifican a su vez los 
senos y valvas derecha e izquierda. Aquel seno y valva sin arteria coronaria asociada se 
denomina como no coronariana.8 
 
Fisiología valvular 
Ciclo cardiaco hemodinámico. 
El ciclo cardiaco se inicia con la activación eléctrica de los ventrículos; ya ocurrida ésta, se 
activa el miocardio y se inicia la contracción miocárdica, la cual eleva la presión 
intraventricular y esta rápidamente sobrepasa la presión auricular (cierre mitral y tricúspide) 
y la presión continúa elevándose a gran velocidad sin que haya cambio de volumen, ya que 
todas las válvulas cardiacas se encuentran cerradas (contracción isovolumétrica). Cuando 
se alcanza la presión diastólica aórtica (pulmonar para el ventrículo derecho), se abren las 
válvulas sigmoideas y se vacía el contenido sanguíneo de ambos ventrículos hacia los 
grandes vasos. El volumen dentro de los ventrículos disminuye según lo eficiente de la 
contracción ventricular y, por el contrario, la presión sigue aumentando hasta que se inicia 
la relajación y la presión desciende lentamente hasta que disminuye por debajo de la 
presión en los grandes vasos lo cual permite el cierre de las válvulas sigmoideas y se inicia 
la fase de relajación isovolumétrica, tiempo en el que la presión intraventricular cae 
rápidamente sin que haya cambio en el volumen ventricular.6 
Cuando la curva de presión cruza la presión auricular se abren las válvulas atrio-
ventriculares y se inicia el llenado rápido ventricular, momento en el que aumenta el 
volumen intraventricular; como el miocardio sigue relajándose ejerce un efecto de succión 
a través del cual favorece el llenado ventricular; cuando se ha completado esta fase las 
presiones dentro de las aurículas son muy similares a las ventriculares , sin embargo , 
dependiendo de la distensibilidad ventricular se siguen llenando los ventrículos en forma 
11 
 
pasiva (diastasis o llenado lento). Al final de la diástole la contracción auricular aumenta la 
presión dentro de esta cavidad y contribuye al llenado ventricular. La sístole ventricular está 
formada por 3 fases: contracción isovolumétrica, fase de expulsión y fase isovolumétrica 
telesistólica. Durante la sístole ventricular es cuando el corazón consume gran cantidad de 
energía para generar presión y lograr expulsar su contenido sanguíneo hacia los grandes 
vasos; sin embargo, cabe mencionar que la fase que mayor cantidad de energía consume 
es la fase isovolumétrica y telesistólica, ya que requiere desactivar la maquinaria contráctil 
para que las moléculas de actina y miosina se desplacen hacia su posición original, previa 
al inicio de la contracción. Por otro lado, la diástole inicia y termina con las fases de llenado 
ventricular: fase de llenado rápido, diastasis y contracción auricular. La fase isovolumétrica 
telesistólica es realmente la transición entre sístole y diástole. 6, 7 
 
Ciclo cardiaco auscultatorio. 
El factor principal en la producción del primer ruido es el cierre de las válvulas aurículo-
ventriculares (mitral y tricúspide), el cual sucede cuando la presión intraventricular cruza la 
presión auricular; dicho fenómeno inicia la sístole auscultatoria. Posteriormente aumenta la 
presión intraventricular ya que la cavidad ventricular está cerrada (fase de contracción 
isovolumétrica), hasta alcanzar la presión aórtica (ó pulmonar para el ventrículo derecho) y 
con ello abrir las válvulas sigmoideas. En este momento los ventrículos son capaces de 
expulsar su contenido sanguíneo hacia los grandes vasos. Lo cual constituye la fase 
expulsiva ventricular (fase de contracción isotónica); cuando ambos ventrículos han vaciado 
la mayor partede su sangre, se inicia la relajación de sus fibras y, por lo tanto, comienza a 
disminuir la presión intracavitaria ventricular. Cuando la presión de estas cámaras cae por 
debajo de la de los grandes vasos viene el cierre de las válvulas sigmoideas, lo cual 
constituye el factor más importante en la génesis del segundo ruido cardiaco y con éste 
fenómeno se termina la sístole auscultatoria. La presión intraventricular continúa 
12 
 
descendiendo (fase de relajación isovolumétrica), hasta caer un poco por debajo de la 
presión auricular; cuando se realiza este cruce de presiones se abren las válvulas atrio-
ventriculares y en ese momento se inicia la diástole hemodinámica, con la precipitación de 
la sangre contenida en la aurícula hacia el ventrículo completamente relajado (fase de 
llenado rápido), fenómeno que coincide con el tercer ruido cuando este se escucha. 
Posterior a esta fase los ventrículos continúan su llenado pasivo (fase de llenado lento), 
hasta el final de la diástole, cuando la contracción auricular activamente llena los ventrículos 
con la sangre residual contenida en ellas; esto origina cuando se escucha el cuarto ruido 
cardiaco.6 
Estenosis aórtica 
Fisiopatología 
El área valvular aórtica normalmente es de 3 a 4 cm2 y comienza a producir gradiente 
transvalvular cuando se reduce entre 1.5 a 1 cm2. La obstrucción de la cámara de salida 
del ventrículo izquierdo dificulta el vaciamiento de sangre hacia la aorta, de tal forma que 
dicho ventrículo izquierdo prolonga su tiempo de expulsión según lo acentuada que sea la 
obstrucción, hasta lograr expulsar el gasto sistólico, en otras palabras, el gasto sistólico se 
mantiene a pesar de salir a través de un orificio más estrecho a expensas de aumentar el 
periodo expulsivo, por lo tanto, el gasto cardiaco es normal. La consecuencia hemodinámica 
de la obstrucción de la cámara de salida del ventrículo izquierdo es la elevación de la 
presión sistólica de dicha cavidad, la que aumentará tanto más cuanto más importante sea 
la estenosis, mientras que la presión sistólica aórtica mantendrá sus cifras cercanas a lo 
normal. Ello es la causa de un “gradiente transaórtico” (comparación entre la presión 
sistólica aórtica y la del ventrículo izquierdo) cuyo valor estará en relación directa con el 
grado de la estrechez (a mayor gradiente, mayor obstrucción).7 
 
13 
 
Un gradiente pico-pico transaórtico de 50 mmhg en presencia de una buena función 
ventricular representa a una estenosis aórtica severa (área valvular menor a 1 cm2) que 
equivale a un gradiente transaórtico medio de 38 mmhg. Un área valvular aórtica de 0.75 
cm2 o menor se considera como crítica(estenosis severa crítica), la cual provoca una 
sobrecarga de presión (sistólica) para el ventrículo izquierdo, pues la expulsión de la sangre 
hacia la aorta se ve parcialmente impedida por la válvula estrecha que se constituye en un 
obstáculo ( a mayor estenosis mayor obstáculo para el vaciamiento ventricular ); ésta 
sobrecarga sostenida a través del tiempo es causa de hipertrofia ventricular izquierda , 
mecanismo que utiliza el corazón para normalizar el estrés sistólico (poscarga) y mantener 
una función adecuada ante una carga sistólica aumentada.7 
 Si la estrechez es muy grande y de evolución crónica, la hipertrofia puede dejar de ser 
suficiente para normalizar el estrés sistólico (poscarga) y sobreviene la dilatación de la 
cavidad (hipertrofia inadecuada) y la insuficiencia cardiaca debido a que hay una estrecha 
relación inversa entre función ventricular y poscarga. Así pues, la cardiomegalia y la 
insuficiencia cardiaca son eventos que aparecen tardíamente en la evolución de esta 
valvulopatía y preceden a la muerte del paciente.7 
Cuadro clínico 
La estenosis aórtica ligera y moderada generalmente no producen síntomas. La estenosis 
aórtica severa puede ser la causa de angor pectoris, producir lipotimias e incluso síncope, 
y especialmente con el esfuerzo o su primera manifestación puede ser la muerte súbita. Si 
la estrechez es importante puede tardíamente llegar a hacer claudicar al ventrículo 
izquierdo. La falla ventricular izquierda en estos casos es signo de mal pronóstico. Así la 
aparición de cardiomegalia y síntomas de hipertensión venocapilar (disnea) que puede 
llegar incluso al edema agudo pulmonar, traduce grave deterioro del funcionamiento 
ventricular izquierdo y anuncia frecuentemente el próximo deceso del enfermo.6-9 
 
14 
 
Angor pectoris 
Este síntoma aparece en la estenosis aórtica, incluso cuando las arterias coronarias son 
normales (aun cuando puede coexistir con obstrucción ateromatosa coronaria) y ello se ha 
atribuido a hipoperfusión subendocárdica debida a la disminución del gradiente de presión 
diastólica entre la aorta y el ventrículo izquierdo que puede tener elevación de la presión 
tele diastólica debido a disminución de su distensibilidad , consecutivo a hipertrofia; por 
prolongación de la sístole a expensas de la diástole (recodar que el llenado coronario se 
realiza en diástole); por hipertrofia inapropiada ( masa ventricular aumentada en exceso de 
los vasos coronarios) y por disminución de la perfusión coronaria (disminución de la 
capacidad vasodilatadora de las arterias coronarias) cuando aparece este síntoma, la 
mortalidad aparece aproximadamente 5 años después. 6-0 
Síncope 
Este síntoma se debe a isquemia cerebral y es causado por la incapacidad del corazón 
para aumentar el gasto cardiaco a través de la válvula aórtica significativamente estrecha. 
También se ha encontrado que los pacientes tienen una abrupta disminución de la presión 
arterial en el momento del síncope y si este tiene una duración de 20 segundos aparece 
fibrilación ventricular o asistolia, que son secundarias a hipoperfusión miocárdica. El cuadro 
se caracteriza por una pérdida transitoria de la conciencia con recuperación espontanea, o 
cuando es menos grave, aparece solo una lipotimia que es la sensación de 
desvanecimiento. Cuando aparece este síntoma la muerte aparece aproximadamente 3 
años después. 6-9 
Insuficiencia cardiaca 
Cuando la hipertrofia no logra normalizar la poscarga (estrés sistólico) la fracción de 
expulsión se reduce hasta que aparece insuficiencia cardiaca lo cual es causa de disnea, 
progresión de la insuficiencia cardiaca congestiva (hepatomegalia, edema, oliguria, etc.) 
que se acompaña de cardiomegalia, taquicardia y ritmo de galope. La aparición de 
15 
 
insuficiencia cardiaca causa la muerte aproximadamente en 2 años después de aparecido 
el cuadro. 6-8 
Muerte súbita 
La muerte súbita puede ser el primer síntoma de una estenosis aortica apretada severa 
(aproximadamente en el 2% de los casos) pero ocurre más comúnmente en pacientes que 
ya previamente han presentado lipotimias o sincope. Cuando un episodio de sincope se 
torna irreversible culmina con muerte.6 
Exploración física 
Signos centrales 6-8 
• Ápex en su sitio normal con levantamiento sistólico sostenido (sobrecarga sistólica 
del ventrículo izquierdo). 
• Frémito sistólico en el foco aórtico. Su presencia traduce estenosis importante. 
• Soplo sistólico en el foco aórtico rudo, romboidal, intenso, granuloso, con irradiación 
a los vasos del cuello y frecuentemente al ápex. Cuando el soplo es protosistólico 
traduce esclerosis aortica, aorta bicúspide sin obstrucción o estenosis aórtica ligera. 
Cuando el soplo es mesosistólico, la estrechez es moderada y cuando el acmé del 
soplo es telesistólico invariablemente la estenosis aortica es grave. 
• En el ápex se escucha el primer ruido, duplicado por un chasquido protosistólico de 
origen aórtico (apertura valvular). 
• En el ápex frecuentemente se ausculta un cuarto ruido (traduce hipertrofia 
miocárdica) 
• El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido (segundo ruido desdoblado en 
inspiración y único en espiración) traduce estenosis aórtica ligera. 
• El desdoblamiento paradójicodel segundo ruido (segundo ruido desdoblado en 
espiración y único en inspiración), traduce estenosis aortica grave. 
 
16 
 
Signos periféricos6-8 
• Pulsos periféricos de poca amplitud 
• Presión diferencial normal o disminuida 
• Frémito sistólico en el hueco supraesternal, y vasos carotideos. El pulso 
carotideo es de poca amplitud (parvus) y de aparición tardía (tardus). 
 
Estudios de gabinete 
Electrocardiograma6-8 
• El crecimiento auricular izquierdo traduce estenosis aórtica grave. 
• Signos de crecimiento ventricular izquierdo con sobrecarga sistólica. 
• Usualmente el eje medio del complejo QRS se mantiene normal, la desviación de 
dicho eje medio hacia la izquierda puede traducir hipertrofia importante o dilatación 
ventricular, puede aparecer bloqueo de rama izquierda de grado intermedio o 
avanzado. 
 
Radiografía de tórax 
Aparecen habitualmente signos como: 6-8 
• Corazón de tamaño normal y silueta redondeada (hipertrofia concéntrica del 
ventrículo izquierdo) 
• Aorta “desenrollada” 
• Trama vascular pulmonar normal 
• Presencia de cardiomegalia, cuando aparece traduce insuficiencia cardiaca o 
hipertrofia masiva. 
• La presencia de signos de hipertensión venocapilar traduce insuficiencia cardiaca 
especialmente si se acompaña de cardiomegalia. 
17 
 
Ecocardiograma 
• Ecocardiografía modo M: esta técnica es especialmente útil para el estudio de la 
función ventricular, ya que en forma precisa podrá medirse el espesor de las paredes 
del ventrículo izquierdo, así como el diámetro de su cavidad y con ello su función; 
así mismo se podrá reconocer la aorta si es bicúspide.6-8 
• ecocardiograma bidimensional: ofrece aspectos importantes en el diagnóstico; el 
primero es el de conocer la localización de la obstrucción: subvalvular, o valvular, y 
el segundo, en el caso de ser valvular, se podrá saber si la válvula está o no 
calcificada. 6-8 
• Ecocardiograma Doppler pulsado: es posible corroborar el sitio de la obstrucción al 
reconocer si el flujo turbulento se encuentra en la vía de salida del ventrículo 
izquierdo (subvalvular), o en la raíz aórtica, mediante técnica Doppler continuo se 
puede cuantificar el gradiente transaórtico con gran exactitud si no hay insuficiencia 
aórtica importante y el área valvular aórtica. 6-8 
• Generalmente un gradiente transaórtico medio de 38 mmhg equivale a un gradiente 
transaórtico máximo de 50 mmhg y por cateterismo. Asimismo, es posible cuantificar 
el área valvular aortica mediante la ecuación de continuidad (es decir de forma 
indirecta). 6-8 
 
CATETERISMO CARDIACO 
En este caso se opta por cateterismo cardiaco izquierdo (retrogrado) con los siguientes 
objetivos: 6-8 
1. Cuantificar la presión sistólica ventricular izquierda (a mayor presión más grave es 
la estenosis). Asimismo, a mayor gradiente transaórtico mayor gravedad de la 
estenosis. Un gradiente transaórtico de 50 mmhg “pico a pico” traduce un área 
valvular de menos de 1 cm2 si el gasto cardiaco es normal. 
18 
 
2. Obtener la presión telediastólica ventricular izquierda, su elevación significa 
hipertrofia (distensibilidad disminuida) o en presencia de cardiomegalia, falla 
ventricular izquierda. 
3. El registro continuo del trazo, mientras se retira el catéter del ventrículo izquierdo a 
la aorta (trazo de retiro), puede diferenciar la localización de la estenosis 
subvalvular, valvular o supravalvular.10, 11 
HISTORIA NATURAL 
El paciente con estenosis aórtica ligera o moderada, generalmente se encuentra 
asintomático y por lo general no hay riesgo para su vida. Aquel paciente que presenta 
lipotimias o síncope manifiesta una estenosis aórtica severa y dejado a evolución natural 
tiene una alta mortalidad en poco tiempo ya que el 50% ha fallecido después de 2 años. 
Algunos pacientes presentan los síntomas con una estenosis aórtica moderada, mientras 
que otros con estenosis grave están asintomáticos.11 
Los pacientes con estenosis aórtica severa tienen una alta mortalidad a corto plazo, dejados 
a su evolución natural, ya que en ellos el primer síntoma puede ser la muerte súbita. La 
progresión de la estenosis aórtica se estima en una reducción media de 0.1 cm2 al año del 
área valvular, con un aumento anual del gradiente de 10 a 15mmhg. Aunque las 
dimensiones exactas del área y el gradiente transvalvular son útiles, la presencia de 
síntomas es lo que con más frecuencia determina el momento de la intervención.9-11 
La supervivencia media de los pacientes que solo reciben tratamiento médico después del 
inicio de los síntomas como el síncope, la angina o la insuficiencia cardiaca congestiva es 
de 4 a 5 años, 2 a 3 años y 1 a 2 años respectivamente. Por lo general, un 75% de los 
pacientes con estenosis aórtica sintomática fallecen en los 3 años siguientes a menos que 
se les realice el reemplazo valvular.11 
 
 
19 
 
Estenosis aórtica con insuficiencia cardiaca 
Una de las complicaciones más graves de la estenosis aortica apretada es la insuficiencia 
cardiaca que acontece cuando la hipertrofia deja de ser suficiente como mecanismo 
compensador (hipertrofia inadecuada). En estas condiciones la sobrevida del paciente es 
aproximadamente de 2 años. En estos casos la indicación quirúrgica está en saber si la 
falla ventricular izquierda se debe a la poscarga excesiva que le impone la estrechez 
valvular (disociación de la función ventricular-contractilidad) o daño miocárdico intrínseco. 
En el primer caso, la indicación quirúrgica no solo es precisa sino salvadora ya que evita la 
muerte prematura y definitivamente prolonga la vida, mientras que, en el segundo caso, el 
daño irreversible de la miofibrilla no es solucionado con la intervención quirúrgica. La forma 
de discriminar entre ambas condiciones es el calcular mediante métodos angiográficos o 
cateterismos combinados con ecocardiograma 2-D el estrés parietal sistólico (poscarga) y 
correlacionarlo con la función ventricular. Si se demuestra que la mala función ventricular 
se debe a una poscarga excesiva (estrés sistólico excesivamente elevado), la intervención 
quirúrgica tendrá resultado (no hay daño primario del miocardio) mientras que si la poscarga 
se encuentra elevada en forma directa ,querrá decir que la insuficiencia contráctil por daño 
intrínseco es la responsable y en estos casos, la mortalidad quirúrgica es elevada y los 
resultados a largo plazo poco satisfactorios, en ellos la valvuloplastía aórtica podría tener 
algún beneficio. Sin embargo, aun cuando el resultado quirúrgico inmediato es muy bueno 
en aquellos pacientes en los que la poscarga excesiva es la causa de la insuficiencia 
cardiaca. 6-10 
El estudio de Lund en 630 pacientes seguidos a 20 años mostró que la mortalidad tardía es 
muy alta después de 12 años de operados por insuficiencia cardiaca. El estudio anatómico 
del corazón de estos enfermos ha demostrado la presencia de un exceso de colágena en 
el intersticio del corazón, lo cual traduce hipertrofia patológica. Este hallazgos es otra razón 
de peso para indicar la cirugía en forma más precoz en pacientes con estenosis aórtica 
20 
 
severa; la sobrevida de pacientes asintomáticos en el momento de la operación es de 90% 
a los 15 años, lo cual traduce que el miocardio no sufre todavía daño estructural por la 
sobrecarga de presión crónica, mientras que es tan solo de 4% en aquellos pacientes que 
se operaron cuando ya tenían síntomas, es decir desde clase funcional II.12 
Tratamiento en la estenosis aórtica del adulto 
Actualmente se dispone de varias opciones para el tratamiento de la válvula aórtica. Estas 
son valvuloplastía percutánea, valvuloplastía quirúrgica o resección limitada, colocación de 
conducto extra anatómico, la sustitución valvular aortica quirúrgica a cielo abierto, remplazo 
valvular aórtico percutáneo. Con una experiencia mayor en el remplazo de la válvula aórtica 
y varias opciones protésicas, la valvuloplastía percutánea yel remplazo valvular aórtico 
percutáneo , con su tasa de mortalidad de 2.5 a 7.5 %, riesgo de reestenosis en el caso de 
valvuloplastia percutánea de 50 a 75% a los 6 meses y en el caso del remplazo percutáneo 
con su alto riesgo de eventos vasculares cerebrales, se han convertido en procedimientos 
casi exclusivos para pacientes no quirúrgicos (no candidatos a cirugía abierta).7-11 
En lo que respecta al remplazo de la válvula aortica, es un procedimiento habitual y bastante 
estandarizado. Cuando se encuentra una raíz aórtica pequeña, existen alternativas, desde 
pasar la sutura desde el lado ventricular al lado aórtico, asentando la prótesis encima del 
anillo aórtico, lo cual permite con frecuencia colocar una válvula de mayor tamaño y es el 
método que se utiliza normalmente para las prótesis supra anulares como la válvula 
mecánica bivalva de carbomedics top hat. También se puede utilizar una prótesis pequeña 
dependiendo de la superficie corporal y actividad del paciente, si estas alternativas no 
fueran adecuadas sería necesaria a la ampliación de la raíz aórtica y dependiendo de la 
técnica empleada para dicha ampliación el cierre del anillo aórtico y las cavidades 
adyacentes se puede realizar con parche de pericardio o sintético.6-9 
 
 
21 
 
 
Hipertrofia Ventricular 
El resultado de una sobrecarga de presión en el ventrículo izquierdo estimula el crecimiento 
de los miocitos ventriculares en respuesta a una serie de eventos biomoleculares 
complejos, que promueven la síntesis proteica a varios niveles, incluyendo la formación de 
factores de crecimiento y la estimulación de su actividad, el aumento en la actividad de 
efectores intracelulares tales como las proteincinasas (enzimas que aportan energía en 
forma de trifosfato de adenosina a algunos aminoácidos) y de los factores de transcripción. 
En forma paralela, algunos proto-oncogenes promueven varios de los pasos de estos en la 
síntesis proteica, aumenta la transcripción del ácido ribonucleico (ARN), la exportación 
nuclear de elementos prosintéticos, la cantidad de ribosomas traductores activos y una 
disminución relativa en la degradación de proteínas. El estímulo presor hace que el fenotipo 
contráctil del ventrículo normal cambie morfológicamente mediante estas señales a un 
fenotipo sintético, producto del estrés hemodinámico impuesto. Así, la respuesta molecular 
inducida por el estímulo hipertrófico puede dar origen a la organización de las sarcómeras 
del ventrículo y a la activación de genes embrionarios, lo que se traduce fisiológicamente 
en una hipertrofia compensatoria o apropiada.13-20 
Sin embargo, cuando la respuesta molecular es diferente por condiciones aún no bien 
conocidas (quizá por el incremento progresivo del estímulo hipertrófico), la respuesta celular 
se traduce en disfunción del miocito ventricular y en su muerte celular programada 
(apoptosis), lo que lleva a la insuficiencia cardíaca. Un sistema de señalización esencial en 
la patogénesis de la hipertensión arterial sistémica y la producción de hipertrofia ventricular 
lo constituye la angiotenisina II (ATII). Esta hormona peptídica se deriva de un zimógeno 
precursor denominado angiotensinógeno, mediante la acción secuencial de varias enzimas 
proteolíticas. En respuesta al estrés por aumento de la tensión parietal, los miocitos 
ventriculares se sensibilizan y liberan ATII, producido en un sistema intracelular conocido 
22 
 
como renina-angiotensinógeno ATII local endógeno, el cual se retroalimenta en el miocardio 
de manera autocrina para promover el crecimiento.2 Este sistema se regula al alta durante 
la HVI (Fig. 1). De igual manera, la ATII se une a una proteín-cinasa (proteín- cinasa C) por 
medio de una proteína G (proteína de la membrana celular importante en la transducción 
de señales), activando también a los proto-oncogenes que promueven el crecimiento. El 
estímulo hipertrófico aumenta la capacidad de transformación de la angiotensina I en el 
potente péptido ATII debido a un aumento de su ARN mensajero, mediante la enzima 
conversora de angiotensina (ECA). Estas alteraciones en la expresión de la enzima tendrán 
a la larga consecuencias funcionales, como la disfunción diastólica del ventrículo 
izquierdo.13-20 
Para llevar a cabo las transformaciones morfofuncionales antes descritas, la ATII se une su 
receptor del subtipo 1 (AT1) en la misma forma que lo hacen otras hormonas que se unen 
a su receptor en la superficie celular: Su especificidad estructural es alta y tienen capacidad 
de unión limitada (saturabilidad). Los receptores AT1 se unen a la ATII con una afinidad 
similar a su concentración circulante; convierte la interacción con ATII en respuestas 
celulares (transducción de señales) y se regulan por la tasa de biosíntesis y reciclaje 
(regulación al alta y a la baja, respectivamente). Finalmente, el gen del receptor AT1 se 
encuentra en el cromosoma 3; este receptor es un polipéptido que contiene cerca de 360 
aminoácidos que envuelven casi siete veces a la membrana celular del miocito ventricular, 
hecho que garantiza la biodisponibilidad de la hormona en la célula.14, 15 
Remodelación ventricular 
Cuando el miocardio se hipertrofia, los miocitos aumentan considerablemente de tamaño. 
Esto hace que los capilares y las células intersticiales que contienen colágena aumenten 
en menor grado mediante el fenómeno de hiperplasia, esto es, mediante el incremento en 
el número de células. A diferencia de los cambios morfológicos que ocurren en el miocito 
ventricular, la superficie capilar se mantiene relativamente igual. Así, la relación entre el 
23 
 
área capilar/masa miocítica disminuye. En forma inversa, la distancia entre los capilares 
aumenta. Desde el punto de vista funcional, cuando el volumen del miocito se incrementa 
un 60%, el intercambio entre el sodio y el calcio intracelular disminuye un 33%, como 
también lo hace la densidad de la bomba de calcio ATPasa en el retículo sarcoplásmico y 
la bomba de sodio-potasio ATPasa, todos ellos motores principales de la actividad 
intracelular del miocito ventricular.12-24 
Por otro lado, la colágena I y III contenida en el miocardio ventricular aumenta durante la 
sobrecarga presora, causando inicialmente una fibrosis reactiva con aumento de la 
colágena intersticial, lo que hace que el músculo se torne rígido tanto en la sístole como en 
la diástole. Todos los cambios antes mencionados en la estructura y la función del miocito 
hacen que, en su conjunto, el ventrículo se remodele. Tal remodelación es deletérea en 
varios aspectos: a nivel celular, los sistemas enzimáticos y bombas iónicas disfuncionan, lo 
que se traduce en cambios estructurales graves en el miocito, con la consecuente 
destrucción y reemplazo por fibras de colágena. La ATII es en parte responsable de este 
proceso, ya que al unirse ávidamente a su receptor AT1, perpetúa el daño intracelular 
mediante cambios en la información génica del miocito.15-24 
Dichos cambios promueven a su vez la activación de sistemas enzimáticos proteolíticos 
que provocan el daño miocítico irreversible. Por tal motivo, el bloqueo de sus receptores 
específicos hace que el estímulo de las vías promotoras de crecimiento disminuya, además 
de inhibir directamente el efecto vasopresor de la ATII. Esto hace que las resistencias 
periféricas disminuyan y el sistema de señalización intracelular se modifique, volviendo a 
producir fenotipos contráctiles tanto en el miocardio ventricular como en el músculo liso 
vascular. Por tanto, la información genética del miocito ventricular cambia y vuelven a ocurrir 
transformaciones morfofuncionales, las cuales modifican la relación área capilar/masa 
miocítica y promueven la función de las bombas metabólicas antes descritas.13-24 
 
24 
 
Este es quizá el mecanismo principal por el cual los fármacos inhibidores de la ECA y, más 
específicamente, los bloqueadores de los receptores AT1y AT2 promueven la regresión 
de la HVI en la hipertensión arterial sistémica. ya que en animales de experimentación se 
han visto cambios estructurales y funcionales favorables al bloquear los receptores de la 
ATII, disminuyendo así la apoptosis y muerte celular que lleva a la insuficiencia cardiaca 
secundaria a la cardiopatía hipertensiva, hecho que se ha corroborado en seres humanos 
hipertensos al disminuir la mortalidad global por insuficiencia cardiaca secundaria a 
cardiopatía hipertensiva. 15-19 
Revisiones Sistematizadas 
Los artículos de investigación publicados en la literatura médica coadyuvan en la toma de 
decisiones en la práctica clínica, pero con el tiempo algunos de ellos resultan haber sido 
incorrectos por sesgos o insuficiente poder estadístico, por lo tanto, el médico clínico tiene 
que apoyarse en una evidencia científica más amplia, que puede ser alcanzada a través de 
revisiones sistematizadas.25 
Existen dos tipos de revisiones, la sistematizada y la narrativa conocida en idioma Ingles 
como Update que traducido al idioma español significa actualización. La revisión narrativa 
tiene 2 debilidades básicas, en primer lugar, no tiene normas para seleccionar los artículos, 
ni integrarlos, predominando el juicio del investigador y en segundo lugar no se sintetiza 
cuantitativamente los hallazgos obtenidos de los estudios, de tal manera que este tipo de 
revisiones tienen muchas imprecisiones y sesgos. 25 
La revisión sistemática, por el contrario, exige un método riguroso y explícito para la 
identificación, evaluación crítica y síntesis de la evidencia obtenida, se puede identificar las 
razones de las discrepancias o las contradicciones entre los resultados de las distintas 
investigaciones, impulsando a rediseñar los estudios con el objeto de mejorar la 
investigación clínica. Además, al incluir mayor número de pacientes se tiene mayor 
precisión en las estimaciones.25 
25 
 
En la siguiente tabla se pueden observar las diferencias entre una revisión narrativa y 
sistemática. 
CARACTETISTICA NARRATIVA SISTEMATIZADA 
Focalizada Tema Pregunta 
Estrategia de búsqueda No especificado Claramente especificado 
Criterios de selección No especificado Especificado y aplicado 
Análisis de la información Variable Riguroso y crítico 
Síntesis Cualitativa Cualitativa o cuantitativa 
(Metaanálisis) 
 
Técnicas de Evaluación de Publicaciones Científicas 
Una característica fundamental en las revisiones sistematizadas consiste en que los 
estudios publicados deben ser evaluados en términos de su calidad metodológica, en la 
medida en que se redujeron errores o sesgos sistemáticos por el diseño del estudio y su 
realización, así como la probabilidad de errores aleatorios (intervalo de confianza de los 
resultados) para establecer una determinada precisión en la interpretación de los resultados 
y validez externa. 26 
La escala “Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies” (QUADAS) suele ser 
utilizada para puntuar todos los aspectos referentes a la calidad metodológica de estudios 
observacionales, considerando 14 ítems, asignando 1 punto a cada respuesta positiva (si) 
y cero puntos a una respuesta negativa (no o No claro), obteniendo una puntuación de 0 a 
14, considerándose una puntuación QUADAS > 10 como estudio con calidad metodológica 
ALTA.25-28 
Siempre es recomendable que los estudios observacionales incluidos en el análisis de los 
resultados de una revisión sistemática, deben ser únicamente los que tengan una calidad 
metodológica considerada como alta (consensuada entre al menos dos revisores), aunque, 
26 
 
en el caso de que éstos no se encuentren en la literatura publicada, se pueden incluir 
también estudios con calidad metodológica moderada entre 7-10, siempre y cuando no 
bajen de QUADAS < 7. La modificación QUADAS-2 ha mostrado mejoría en la 
determinación de calidad de los estudios observaciones con diseño de Cohorte y 
Revisiones Sistematizadas, indicando un puntaje máximo de 7 puntos no debe ser menor 
pues la probabilidad de sesgos de selección, medición y tiempo de seguimiento apropiado 
modificarían importantemente la calidad del estudio. 25-28 
 
CUESTIONARIO QUADAS-2 
 
 
Item 
SI NO NO 
CLARO 
1 
PUNTO 
0 
PUNTOS 
0 
PUNTOS 
1 El número de pacientes es suficientemente representativo 
2 Los criterios de selección están claramente descritos 
3 La condición diagnóstica está correctamente clasificada 
4 El periodo de seguimiento y evaluación postoperatoria fue 
suficiente de acuerdo a la búsqueda de mortalidad y morbilidad 
 
5 El reclutamiento de pacientes fue aleatorizado 
6 El Reclutamiento de pacientes fue consecutivo 
7 El diseño de estudio proporciona evidencia confiable (NO es 
reporte de casos) 
 
8 Se excluyeron pacientes en forma inapropiada 
9 La inclusión de pacientes pudo contener sesgo de selección 
10 El articulo tiene relación con el planteamiento del problema de 
la presente investigación. 
 
11 Se describe con claridad la metodología 
12 Se identificó con claridad la relación de la mortalidad con el 
procedimiento quirúrgico y/o con la enfermedad 
 
13 Se identificó con claridad la relación de la morbilidad con el 
procedimiento quirúrgico y/o con la enfermedad 
 
14 Se utilizaron herramientas estadísticas apropiadas de acuerdo 
al diseño de investigación y objetivos del estudio 
 
 
Cuestionario PRISMA 
Desde 1999 de la declaración Quality of Reporting of Meta-analyses (QUOROM) para la 
publicación de Metaanálisis de estudios aleatorizados abrió el camino a la mejora en la 
calidad de evaluación de este tipo de estudios, apareciendo como una lista de 
comprobación estructurada de 18 ítem cuyo objetivo fue proporcionar una herramienta de 
evaluación de resultados apropiada. Sin embargo, su aplicación mostró bajo impacto en el 
27 
 
medio científico, debido a que en ese tiempo existían muy pocos Meta Análisis y Revisiones 
Sistematizadas. 26 
Después de la actualización de los ítem QUOROM por 29 especialistas de diferentes 
países, se desarrolló el cuestionario PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic 
Reviews and Meta-Analyses por sus siglas en Ingles) con la intervención de distintas 
universidades (Otawa, Oxford, Módena, McMaster, Friburgo, Maastricht, San Francisco), 
centros Cochrane (Oxford, Italia, Noruega), así como la International Network of Agencies 
for Health Technology Assessment (INAHTA) o Guideline International Network (GIN). 
Resaltando que la elaboración y la publicación de PRISMA ha coincidido en el tiempo con 
la actualización y la modificación sustancial del Cochrane Handbook for Systematic 
Reviews of Interventions (versión 5), cuya finalidad principal es ayudar a los autores de 
revisiones Cochrane a ser sistemáticos y explícitos en el desarrollo de éstas. 26 
La declaración PRISMA es una lista de comprobación con 27 puntos explicita para la 
evaluación de revisiones sistematizadas. 
El cuestionario identifica 4 aspectos: 
1. Metodología utilizada para la revisión sistematizada. 
2. Conducción y publicación del estudio sistematizado. 
3. Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios o de los resultados. 
4. Importancia de los sesgos de publicación, bien por omisión de estudios completos 
o por omisión de resultados dentro de un estudio individual 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
CUESTIONARIO PRISMA 
Items Si No NO claro 
1 punto 0 puntos 0 puntos 
El titulo identifica el diseño de investigación 
Que incluya: antecedentes; objetivos; fuente de los datos; 
criterios de elegibilidad de los estudios, participantes e 
intervenciones; evaluación de los estudios y métodos de 
síntesis; resultados; limitaciones; conclusiones e implicaciones 
de los hallazgos principales; 
 
La justificación describe lo que se conoce del tema, hace 
referencia de la importancia del problema 
 
El objetivo indica con claridad las metas para contestar la 
preguntade investigación 
 
El método incluye un registro o autorización por los comités de 
investigación y ética 
 
Se indica en el método los criterios de selección 
Se indica el diseño de estudio 
Se indica con claridad la metodología para las mediciones 
Se indican las herramientas estadísticas utilizadas 
Los resultados están descritos con claridad y son congruentes 
con la metodología 
 
Se discuten con claridad los hallazgos del estudio y se 
comparan con estudios afines 
 
Se mencionan las limitaciones del estudio 
Las conclusiones son acordes con el objetivo 
Las conclusiones son congruentes con los resultados 
Se especifican las fuentes de financiamiento 
 
Cuestionario CONSORT 
 Los ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados y bien aplicados, proporcionan la mejor 
evidencia sobre las intervenciones sanitarias, pero una metodología inadecuada produce 
conclusiones erróneas. Para poder evaluar la metodología es necesario que se describa 
con claridad el diseño, ejecución y análisis, sin embargo, existen muchas publicaciones en 
donde la información es insuficiente. 25-28 
Para mejorar las publicaciones de ensayos clínicos se desarrolló una metodología de 
evaluación desde los años 90s, evolucionando con el tiempo hasta llegar a describir el 
cuestionario CONSORT (Por sus siglas en Ingles Consolidated Standars of Reporting 
Trials) en el 2001, utilizándose a la fecha por el Registro Internacional de Ensayos Clínicos 
y la fundación COCHRANE para la estructuración y evaluación de ensayos clínicos.28 
29 
 
 
CUESTIONARIO COCHRANE - CONSORT 
Items Si No No claro 
1 punto 0 puntos 0 puntos 
1 Título y Resumen mencionan la asignación aleatoria de los 
pacientes 
 
2 Los antecedentes incluyen estudios científicos que 
justificaron la necesidad del estudio 
 
3 Los criterios de selección son claros y específicos 
4 Se describe con claridad la forma en que se aplicaron los 
procedimientos. 
 
5 Los objetivos e hipótesis son claros y específicos, acordes 
con el título. 
 
6 Los resultados se muestran con mediciones acordes con 
la técnica de medición correcta y se presentan con claridad 
 
7 Se indica la forma en que se calculó el tamaño de muestra 
y si es el caso los motivos que detuvieron el estudio 
 
8 Se incluye una descripción precisa de la forma en que se 
realizó la aleatorización de los pacientes 
 
9 Se indica la forma en que se realizó el cegamiento y si este 
fue incluido 
 
10 Se índica quien genero la secuencia de asignación al 
grupo de intervención 
 
11 Se indica cómo se evaluó el éxito del cegamiento 
12 Los métodos estadísticos son apropiados 
13 Se indica el número de participantes que completaron el 
estudio en cada grupo y los motivos de las perdidas 
 
14 Se indican las fechas de reclutamiento y de seguimiento 
15 Se indican las características demográficas y clínicas 
basales en cada grupo 
 
16 Se indica el número de participantes en cada grupo 
17 Se indican con claridad las comparaciones entre los 
grupos y se especifica la significancia de la comparación 
 
18 Se realizó un análisis por subgrupos 
19 Se mencionan los eventos adversos 
20 Se hace una discusión y análisis de los resultados, 
considerando la hipótesis, objetivos, sesgos e 
imprecisiones potenciales 
 
21 Se hace una generalización de los resultados (Validez 
externa) 
 
22 Se hace una discusión de los resultados en relación a un 
contexto del conocimiento actual 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
IV: Planteamiento del problema 
La estenosis de la válvula aortica, a largo plazo produce remodelación del ventrículo 
izquierdo representado en esencia por una hipertrofia ventricular, la cual puede reducirse 
después de la sustitución de la válvula enferma, conociéndose a este fenómeno como 
Remodelación Inversa del Ventrículo Izquierdo (RIVI).1-6 
Estudios clínicos han observado que la remodelación inversa del ventrículo izquierdo 
después de la sustitución de la válvula aortica enferma es variable, argumentando algunos 
autores que esta variabilidad podría obedecer a la Desproporción Prótesis Paciente (DPP) 
cuando se asocia a una persistencia postoperatoria de un gradiente transvalvular elevado 
y otros a la misma DPP. Algunos estudios indican que el riesgo de mortalidad es mayor 
cuando existe DPP con gradiente transvalvular moderado y severo, aunque también existen 
estudios en donde los resultados son contradictorios, argumentando que la mortalidad y 
morbilidad a corto, mediano y largo plazo obedece a otros aspectos intrínsecos de los 
pacientes, así como a la presencia postoperatoria de remodelación inversa del ventrículo 
izquierdo.13-21 
En la literatura médica existe mucha información controversial respecto a la remodelación 
inversa del ventrículo izquierdo y su efecto en la sobrevida a mediano y largo plazo, sin 
llegar a un consenso sobre el grado de hipertrofia ventricular y su estado potencial de la 
remodelación inversa del ventrículo izquierdo después de la sustitución de la válvula aortica 
enferma. 
 
 
 
 
 
 
31 
 
V: Justificación 
La estenosis de la válvula aortica condiciona una remodelación del ventrículo izquierdo 
caracterizada por hipertrofia miocárdica, la cual se ha asociado con la morbilidad y 
mortalidad a corto, mediano y largo plazo. Después de la sustitución de la válvula aortica 
se ha observado una remodelación inversa representada por la regresión de la hipertrofia 
ventricular.13-21 
No obstante, a pesar de que existen muchas publicaciones en la literatura médica no se 
ha llegado a un consenso respecto al impacto que el remodelado inverso del ventrículo 
izquierdo en la sobrevida a mediano y largo plazo, posiblemente como consecuencia de 
que las publicaciones son reportes de series de casos y ensayos clínicos patrocinados por 
los fabricantes de prótesis cardiacas y revisiones no sistemáticas o narrativas en donde 
únicamente se informa sobre la experiencia de grupos quirúrgicos específicos en diferentes 
centros hospitalarios en diferentes poblaciones. 
 Basado en que no hemos encontrado información publicada en la literatura médica que 
resuma y analice la calidad de la evidencia publicada en forma sistematizada y metódica 
sobre el impacto de la remodelación inversa del ventrículo izquierdo en la sobrevida a 
mediano y largo plazo después de la sustitución de la válvula aortica enferma, proponemos 
la realización de una revisión sistematizada y metódica de las publicaciones médicas 
relacionadas con la remodelación inversa del ventrículo izquierdo, en esta revisión 
sistematizada y metaanálisis observamos las características de los trastornos funcionales 
y anatómicos secundarios a la estenosis aortica crítica susceptibles de remodelación 
postoperatoria, así como su efecto en la sobrevida, lo cual ayudará a identificar condiciones 
que deberán ser investigadas específicamente para mejorar la atención que se ofrece a los 
pacientes con este tipo de patología cardiaca. 
 
 
32 
 
VI: Objetivo general 
Identificar el efecto de la remodelación inversa del ventrículo izquierdo en sobrevida en 
pacientes con hipertrofia ventricular sometidos a sustitución valvular aortica en un contexto 
sistematizado y metódico de la calidad de publicaciones de la literatura médica de los 
últimos 5 años. 
 
VII: Objetivos específicos 
En artículos científicos publicados en la literatura médica del 2012 al 2019 relacionados con 
el efecto de la remodelación inversa del ventrículo izquierdo postoperatoria sobre la 
supervivencia de pacientes sometidos a sustitución de la válvula aortica enferma: 
1. Conocer los grados de remodelación del ventrículo izquierdo secundarios a 
estenosis aortica 
2. Conocer la sobrevida a mediano y largo plazo. 
3. Conocer los diseños de investigación utilizados en las diferentes publicaciones. 
4. Conocer la calidad de laspublicaciones de acuerdo a su diseño de investigación 
 
VIII: Diseño del estudio 
Revisión Sistematizada y Metaanálisis 
 
IX: Población de estudio 
Artículos científicos publicados en PUBMED, MEDLINE, SCIELO, SCIENCE, COCHRANE 
Y ELSIEVER relacionados remodelación inversa del ventrículo izquierdo y sobrevida del 
2012 al 2019 de pacientes sometidos a sustitución de la válvula aortica. 
 
 
 
33 
 
Criterios de Selección 
Inclusión. 
Artículos de investigación científica publicados en sistemas de búsqueda internacional 
PUBMED, MEDLINE, SCIELO, SCIENCE, COCHRANE Y ELSIEVER relacionados 
remodelación inversa del ventrículo izquierdo y sobrevida a mediano y largo plazo, que 
cumplan con los siguientes criterios: 
• Población de estudio mayor de 18 años del sexo masculino y femenino. 
• Con los siguientes diseños de investigación: Casos y control, Cohorte, Ensayo 
clínico, revisión sistematizada, meta-análisis y trasversales analíticos. 
Exclusión. 
• Publicaciones con un diseño de reporte de casos. 
• Publicaciones en periódicos, comunicaciones personales, cartas al editor, reseñas 
publicadas en internet y en revistas no indexadas. 
Eliminación. 
• Artículos de investigación científica publicados en sistemas de búsqueda 
internacional que solo permitan acceso al resumen. 
X: Definición de variables y unidades de medida 
Independientes 
• Estenosis aortica: Disminución del orificio de la válvula aortica por debajo de 0.8 
cm que condiciona un gradiente transvalvular medio mayor de 38 mmHg con 
fracción de eyección mayor de 50%. (Nominal presente/ausente) 
Dependientes: 
• Remodelación ventricular: Respuesta progresiva del musculo miocárdico del 
ventrículo izquierdo a un daño agudo o crónico, caracterizado por aumento del 
tamaño, geometría y función. En la estenosis aortica la remodelación consiste 
esencialmente en el crecimiento concéntrico del miocardio del ventrículo izquierdo 
34 
 
con aumento de las dimensiones del mismo y disminución de la fuerza contráctil. 
(Nominal presente/ausente) 
• Remodelación Inversa del Ventrículo Izquierdo: Regresión de las dimensiones del 
miocardio ventricular y mejoría de la función identificado mediante la fracción de expulsión. 
(Nominal presente ausente y cuantitativa expresada en mm del grosor de la cavidad 
ventricular, del musculo ventricular) 
• Mortalidad: Perdida de la vida relacionada con un factor o elemento específico. En 
este protocolo de estudio será considerada en relación a RIVI, DPP y Gradiente 
Transvalvular postoperatorio. (nominal presente/ausente y cuantitativa de acuerdo 
al número de defunciones) 
XI: Método 
Después de a revisión y aprobación por los comités de Investigación, Ética y Bioseguridad 
de la institución, se revisaron en las plataformas electrónicas de internet especializadas en 
publicaciones de artículos científicos médicos con los sistemas de búsqueda internacional 
PUBMED, MEDLINE, SCIELO, SCIENCE, COCHRANE Y ELSIEVER mediante las 
siguientes frases y palabras de búsqueda en Español e Inglés: 
• Remodelación Inversa del Ventrículo Izquierdo/ Inverse Left Ventricular 
Remodelation. 
• Remodelación ventricular del ventrículo izquierdo/ Left Ventricular Remodelation 
• Estenosis aortica/Aortic Stenosis 
• Sobrevida postoperatoria en estenosis aortica/ Postoperative survival in aortic 
stenosis. 
El estudio se realizó en 2 etapas: En la primera etapa se determinó la concordancia entre 
2 evaluadores para evaluar la calidad de los artículos, utilizando una muestra piloto de 30 
artículos con diferentes diseños de investigación hasta alcanzar una concordancia > de 
90%. En la segunda etapa, posterior a la estandarización de la concordancia, cada 
35 
 
evaluador realizó por separado las evaluaciones de todos los artículos seleccionados para 
el estudio. 
En ambas etapas se realizaron los siguientes procedimientos: los artículos con diseños de 
investigación de tipo observacional, que cumplieron los criterios de selección fueron 
clasificados y evaluados de acuerdo al a la herramienta de evaluación “QUADAS”, 
“QUADAS-2” (Por sus siglas en inglés, Quality Assement for Diagnostic Studies and 
Systematic Review). Las publicaciones de revisiones sistematizadas relacionadas con el 
tema de búsqueda fueron evaluadas con el cuestionario PRISMA para evaluar la calidad 
estructurada. Para evaluar las publicaciones de ensayos clínicos se utilizó el formato 
estructurado COCHRANE basado las normas consolidadas para la publicación de ensayos 
clínicos (CONSORT). Los ítems del cuestionario QUADAS-2, PRISMA y CONSORT se 
pueden consultar en el apartado de marco teórico. 
Registramos las siguientes variables de cada estudio: Nombre de la revista, factor de 
impacto, diseño del estudio, población de estudio, criterios de selección de los pacientes 
reclutados, gravedad de la enfermedad aortica, mortalidad peri y postoperatoria, tiempo de 
seguimiento postoperatorio, evaluación QUADAS, QUADAS-2 y PRISMA. 
 
Análisis Estadístico 
El metaanálisis fue realizado con porcentajes para la descripción de variables y el análisis 
inferencial con prueba de correlación de Pearson, Rho de Spearman, t de student y Kaplan 
Meier. Consideramos significancia estadística con un valor de p < de 0.05. Utilizamos el 
programa estadístico v25.0 para Windows 
 
 
 
 
36 
 
XII: Resultados y Discusión 
La búsqueda con frases de búsqueda estenosis aortica, hipertrofia ventricular izquierda, 
remodelación ventricular y remodelación inversa postoperatoria identificó 1850 artículos 
publicados en la plataforma de librerías científicas internacionales. Posterior a la filtración 
de los criterios de selección y objetivo de la revisión sistematizada solo 61 artículos fueron 
considerados para ser evaluados. La mayoría utilizaron diseño de Cohorte (n = 43) y 
revisiones sistematizadas (n = 15). Las revisiones sistemáticas fueron de tipo narrativo y se 
enfocaron esencialmente en la descripción de los procesos fisiopatológicos de la 
enfermedad valvular aortica, sus efectos en el tejido miocárdico y los procesos mórbidos al 
interior de las células miocárdicas, los cuales se mostraron en las manifestaciones clínicas 
de los pacientes antes y después de la sustitución de la válvula aortica enferma. 
Revisiones sistematizadas de tipo narrativo: 
Las revisiones sistemáticas publicadas y evaluadas en este estudio fueron únicamente de 
tipo narrativo con un puntaje PRISMA menor de 7 puntos, no obstante, aportan información 
explicativa de los procesos fisiopatológicos, histológicos y moleculares asociados a la 
hipertrofia ventricular secundaria a estenosis de la válvula aortica, misma que se describe 
a continuación. 
Mecanismos de respuesta adaptativa a la estenosis aortica 
Cuando las sarcómeras del tejido miocárdico alcanzan su extensión y endurecimiento 
diastólico máximo, el ventrículo izquierdo es incapaz de movilizar el volumen sanguíneo, 
reduciendo el volumen de reserva para la precarga, produciéndose una reducción de la 
poscarga conocida como Mismatch de poscarga, la cual no implica una reducción en la 
fuerza de contracción miocárdica y por lo tanto, con una buena probabilidad de 
recuperación cuando la obstrucción al flujo sanguíneo en la válvula aortica estenótica sea 
resuelta.29 
37 
 
Cuando la obstrucción en la válvula aortica enferma se perpetua, se inicia una adaptación 
del tejido miocárdico para mantener el gasto cardiaco durante los diversos requerimientos 
físicos del paciente. Esta adaptación consiste en el incremento de las dimensiones de los 
cardiocitos conocido como hipertrofia adaptativa, que se explica a través del siguiente 
patrón mecanistico: Geometría ventricular normal, seguida de una remodelación 
concéntrica que se modifica a una hipertrofia concéntrica y finalmente hipertrofia excéntrica. 
La remodelación concéntrica consiste esencialmente de una masa ventricular normal con 
un incrementorelativo en el grosor de la pared miocárdica, pero sin modificar 
importantemente la cavidad ventricular y en la hipertrofia concéntrica se inicia una reducción 
equilibrada de las dimensiones de la cavidad ventricular. Finalmente, en la hipertrofia 
excéntrica o desequilibrada se produce una extensión del tejido miocárdico hipertrófico en 
cualquier sentido, usualmente hacia la cara libre del ventrículo izquierdo, aunque puede ser 
en el septum o ápex. 30 
Durante el proceso de remodelación se modifica la matriz extracelular, acumulándose 
colágeno fibrilar que disminuye la distensibilidad del tejido miocárdico sin modificar la 
capacidad contráctil del miocito, explicando este fenómeno la conservación de la Fracción 
de Expulsión del Ventrículo Izquierdo (FEVI).31, 32 En las células miocárdicas que producen 
el Factor de Crecimiento Transformante (TNFβ1) que regula la proliferación y diferenciación 
celular y mantiene la homeostasia en la matriz extracelular, durante la poscarga crónica 
esta citocina incrementa la actividad de los fibroblastos induciendo una fibrosis exagerada 
que termina por reducir el espacio disponible para los miocitos, los cuales para mantener 
un equilibrio contráctil incrementan sus dimensiones a expensas de muerte de otros 
miocitos, produciendo así un desequilibrio entre la matriz extracelular y los cardiocitos, 
modificándose de una relación cardiocitos/MEC de 1:2 hasta 1/10 en estadios avanzados 
de hipertrofia ventricular. 33, 34 
38 
 
Los fibroblastos en proliferación activados por el TNFβ1 producen Cardiotropina-1 (CT-1) 
que induce el crecimiento del miocito, observándose una correlación positiva de los niveles 
elevados de esta citocina con el incremento en la masa ventricular. Simultáneamente los 
péptidos de procolágeno tipo I y III que normalmente mantienen la elasticidad de la matriz 
extracelular, se modifican en su contenido por una disminución en su proceso proteolítico 
homeostático, produciéndose un desequilibrio en la síntesis-degradación de colágeno, con 
un incremento en la acumulación de colágeno tipo I, propiciando menor elasticidad de la 
matriz extracelular.35-43 
Las metaloproteinasas (MMPs) son enzimas que remodelan la matriz extracelular mediante 
la degradación de colágeno manteniendo un equilibrio en la matriz extracelular en estado 
de normalidad a través de sus inhibidores específicos de estas MMPs, conocidos como 
TIMPs. En estados de normalidad la MMP1 inhibe a la MMP9, mientras que la MMP4 inhibe 
a la MMP2, reconociéndose un balance específico MMPs/TIMPs. Cuando existe una 
elevación en la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo que propicia hipertrofia 
ventricular se elevan importantemente las MMP 1, 2, 3 y 9, mientras que los niveles de 
YIMP1 y 2 se mantienen bajos; por el contrario, cuando se reduce el mismach de poscarga 
los niveles de MMP 1, 2, 3 y 9 se reducen y se incrementan las TIMP1 y 2, indicando la 
existencia de remodelación inversa de la hipertrofia ventricular. 44-51 
La calcificación del miocardio es un fenómeno usual en hipertrofia ventricular que se 
caracteriza por disrupción de la membrana basal, infiltración de células inflamatorias, 
depósito de lípidos y finalmente depósito de calcio, produciendo modificaciones en el 
umbral del potencial de acción y transmisión del estímulo eléctrico del corazón, propiciando 
así reducción de la fuerza contráctil del miocardio y trastornos del ritmo cardiaco. Esta 
calcificación también se ha relacionado con trastornos en el metabolismo del calcio, que 
eventualmente produce trastorno hemodinámico periférico, incrementando la reactividad 
39 
 
vascular arterial con elevación subsecuente de la poscarga que se agrega a la estenosis 
de la válvula aortica.52-55 
El metabolismo energético se deteriora en el miocardio hipertrófico, donde la reducción en 
la actividad de la Creatin-Fosfocinasa disminuye la producción de sustratos de alta energía 
(ATP) propiciando mayor demanda de oxigeno que se traduce en un menor rendimiento 
diastólico del miocárdico a medida que se incrementa la hipertrofia ventricular. Este 
deterioro se modifica positivamente con la eliminación de la estenosis aortica, mejorando el 
metabolismo energético, del calcio y de la fibrosis intersticial que se refleja en un mejor 
rendimiento diastólico y sistólico del miocardio en la medida en que se reduce la masa 
ventricular.56, 57 
Factores moleculares en la hipertrofia ventricular 
Aunque la respuesta miocárdica a un incremento de la poscarga ventricular es usualmente 
común en los mamíferos, existe variabilidad individual que se evidencia por la presencia de 
baja o nula hipertrofia ventricular en una proporción de pacientes con estenosis aortica 
severa, que contrasta con la gran mayoría de pacientes que presentan diversos grados de 
hipertrofia, los cuales presentan remodelación inversa igualmente variable posterior a la 
eliminación de la obstrucción al flujo sanguíneo en la válvula enferma, hipotetizándose que 
esta variación podría estar influenciada por aspectos genéticos y epigenéticos.58, 59 
Recientes observaciones sugieren el espectro total de las lesiones asociadas a la estenosis 
aortica no pueden ser completamente explicadas por la predisposición heredable o por la 
expresión de genes. Así es que se ha propuesto que los trastornos en los mecanismos 
reguladores de la homeostasia estructural y funcional del tejido miocárdico secundarios a 
un incremento crónico de la poscarga por estenosis aortica, podrían ser influenciados por 
40 
 
factores epigenéticos, que se refiere a modificaciones funcionales relevantes en el DNA y 
cromatina que no corresponden a mutaciones.60, 61 
Se reconocen 4 mecanismos epigenéticos que regulan la expresión génica: 1) Metilación e 
hidroximetilación del DNA, 2) Modificación covalente de histonas e incorporación de 
histonas variantes, 3) Remodelación de la cromatina y regulación por micro RNAs del 
tránsito por la cromatina de la expresión del DNA. Estos mecanismos pueden ser 
influenciados de forma estable o dinámica de acuerdo a estímulos nutricionales, 
ambientales y de desarrollo.62, 69 
Diversos estudios han mostrado niveles elevados de metilación en genes participantes en 
vías osteogénicas y en la codificación de proteínas ligadas a ácidos grasos de pacientes 
con estenosis aortica de progresión más rápida comparados con pacientes con menor 
rango de metilación. Adicionalmente, en pacientes con aorta bivalva potencialmente más 
susceptible de desarrollar estenosis, se ha observado metilación de sitios que codifican 
apolipoproteína A5, protein-convertasa subtilesina/Knexina 9 (PCSK9) responsables de la 
formación embriológica de las valvas de las válvulas cardiacas.70-74 
La baja metilación del DNA produce sobre expresión de la vía de la 5 lipoxigenasa que 
incrementa el reclutamiento de leucocitos, aumento de citocinas inflamatorias, producción 
de radicales libres de oxigeno y producción de MMP que remodelan la matriz extracelular 
favoreciendo el desarrollo de fibrosis intersticial y elevación de TNFβ1, promoviendo 
incremento de los miocitos y consecuentemente hipertrofia del miocardio.75, 76 
La reactivación de genes fetales por el incremento de sobrecarga de volumen y presión en 
el ventrículo izquierdo produce alteraciones en histonas y remodelación de cromatina 
(HAT/ADAC-ATP), modificando la expresión de los siguientes genes: Producción de factor 
natriurético (JARID2) involucrado en la disfunción contráctil del miocardio; Cadena ligera de 
41 
 
Miosina 7 (MYL7) y pesada 2 (MYH2) que contribuyen en el incremento de las dimensiones 
del cardiocito.76 
Diversos micro RNAs han sido estudiados en pacientes con hipertrofia ventricular (let-7b-
5p, miR-15a-5p, miR-16-5p, miR-19b-3p, miR-21-5p, miR-21-5p, miR-23a3p, miR-24-3p, 
miR-27a-3p, miR-27b-3p, miR-29a-3p, miR29b-3p, miR-29c-3p, miR-126-3p, miR-451a), 
destacando una correlaciónpositiva del mirRNA-21 con la expresión miocárdica de genes 
que codifican colágeno I, III, fibronectina y TGFβ1, así como una correlación negativa con 
TIMP3 inhibidor de metaloproteinasas, PDCD4 que interviene en la cascada de la apoptosis 
celular. Estas correlaciones sugieren la relación de la expresión génica del miRNA-21 con 
la remodelación y con la remodelación inversa del ventrículo izquierdo con hipertrofia, sin 
embargo, a la fecha no se ha estudiado con precisión la expresión de miRNAs posterior a 
la sustitución de la válvula aortica estenótica para determinar su papel en el proceso de la 
remodelación inversa del ventrículo hipertrófico.77,78 
Remodelación ventricular inversa 
Todas las revisiones sistemáticas de tipo narrativo concuerdan en una remodelación 
inversa del ventrículo izquierdo (RIVI) posterior a la sustitución de la válvula aortica 
estenótica, con mayor RIVI en pacientes con fibrosis miocárdica que conservan la función 
contráctil (FEVI conservada) en comparación con pacientes con FEVI disminuida y eventos 
de falla cardiaca, sugiriendo que el grado de fibrosis podría ser la responsable del grado de 
RIVI, sin embargo, no aportan información precisa con la cual poder determinar con 
precisión el punto de corte que indique el umbral para alcanzar una RIVI significativa 
posterior a la eliminación de la obstrucción en la válvula aortica.79-87 Esta consideración fue 
evaluada en las publicaciones que alcanzaron un puntaje mayor de 7 con la herramienta de 
evaluación PRISMA y QUADAS que se describen posteriormente en el metaanálisis 
realizado en la presente revisión sistematizada. 
42 
 
La reversión de la masa ventricular posterior a la sustitución de la válvula aortica estenótica 
es un hallazgo consistente descrito en las revisiones narrativas, con efecto clínico positivo, 
mejorando la clase funcional posterior a la eliminación de la estenosis aortica en la mayoría 
de los pacientes, sin embargo, en los casos con estenosis aortica muy severa y FEVI 
reducida la tolerancia al esfuerzo físico fue baja en comparación con los casos con FEVI 
conservada, sugiriendo que la fibrosis excesiva que propició falla cardiaca es la responsable 
de este fenómeno.88-93 
A pesar de los cambios descritos en la reducción de la masa ventricular posterior a la 
sustitución de la válvula aortica estenótica, solo una revisión menciona que los marcadores 
bioquímicos y moleculares involucrados en el desarrollo de la hipertrofia miocárdica 
compensatoria a la estenosis aortica (Proteína C Reactiva, TNFβ1, Cardiotropina-1, MMP, 
TIMP 1 y 2, creatin-fosfocinasa, genes que codifican apolipoproteína A5, protein-convertasa 
subtilesina/Knexina 9, genes HAT/ADAC-ATP, JARID2 MYL7, MYH2 y mirRNA-21) podrían 
servir como marcadores para el seguimiento de la remodelación inversa del ventrículo 
hipertrófico, pero solo como posibilidad de futuras investigaciones que evalúen la utilidad 
pronostica y el tiempo de seguimiento necesario para esperar la RIVI, así como estrategias 
farmacológicas que coadyuven con la remodelación inversa del tejido hipertrófico, 
únicamente mencionando que el tratamiento con inhibidores del sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona ha mostrado una reversión de la hipertrofia a largo plazo en 
pacientes con hipertensión arterial sistémica concomitante con la estenosis aortica 
severa.94 
Células troncales en hipertrofia ventricular y estenosis aortica 
La hipertrofia ventricular no solo consiste del incremento en la síntesis de proteínas y 
dimensiones de los cardiocitos, también es resultado de proliferación de células troncales 
de médula ósea que se diferencian a cardiomiocitos.95-97 Subpoblaciones celulares 
43 
 
específicas tienen mayor capacidad de diferenciación a cardiocitos (CD34 y CD117) y otras 
con actividad paracrina que estimulan neovascularización (CD133).98-101 En situación de 
estrés miocárdico, se desencadena un escenario inflamatorio que finaliza en sustitución de 
células miocárdicas por tejido fibroso, condición que propicia liberación de marcadores 
inflamatorios con efecto en la médula ósea que promueve liberación de subpoblaciones 
celulares con capacidad regenerativa. 97-101 
En particular, en presencia de un incremento de presión y volumen en la cavidad ventricular 
que condiciona mayor estrés parietal del miocardio, desencadena el eje inflamatorio 
SDF1/CXCR4, dónde la liberación del marcador inflamatorio SDF-1 (Stromal Derived Factor 
1 por sus siglas en Ingles) a la circulación sanguínea periférica promueve en la médula ósea 
liberación de células troncales con un marcador específico CXCR4, el cual facilita la 
adhesión de las células troncales con potencial regenerativo y angiogénico (CD34, CD117 
y CD133) en el miocardio lesionado por el efecto inflamatorio, puesto que el marcador 
CXCR4 es el ligando natural del factor inflamatorio SDF1.97-102 
Numerosos estudios confirman la existencia de células progenitoras en nichos miocárdicos 
que se encargan de renovar la perdida de cardiocitos senescentes, de tal forma que a partir 
de los 21 años el corazón se renueva aproximadamente en 48% durante la vida de la 
persona, promoviendo además estas células progenitoras un equilibrio en la remodelación 
del tejido miocárdico. En estados de sobrecarga de estrés parietal, el proceso inflamatorio 
subyacente que finaliza en fibrosis intersticial modifica los procesos homeostáticos de 
señalización que regulan el tráfico y función celular, perdiéndose los nichos con células 
troncales con potencial regenerativo, propiciando así la continuidad de senescencia de 
cardiocitos y mayor pérdida de tejido miocárdico contráctil.103-107 
A la fecha existen una gran variedad de estudios experimentales que aportan evidencia de 
la participación de células troncales de médula ósea con marcadores específicos en la 
44 
 
regeneración del tejido miocárdico en escenarios de estrés miocárdico e inflamación 
crónica, condición que en estadios avanzados probablemente supera la capacidad 
regenerativa del corazón desencadenando la respuesta natural de defensa del organismo, 
finalizando en fibrosis miocárdica que se manifiesta por deficiente contractilidad del 
miocardio y finalmente se manifiesta clínicamente en falla cardiaca. No obstante, la 
evidencia publicada sobre la participación de células troncales de médula ósea y células 
progenitoras de nichos miocárdicos abren la posibilidad de futuros estudios para el uso 
terapéutico en las patologías cardiacas. 
Revisión sistematizada y Metaanálisis: 
La búsqueda identifico 43 estudios con diseño de Cohorte. La evaluación con la herramienta 
QUADAS mostró puntaje de calidad 12 en 14 estudios y la evaluación QUADAS-2 mostró 
puntaje máximo de 7 puntos en estos14 estudios. Tabla 1 y 2, Gráfico 1 
La población total contenida en los estudios incluidos para el metaanálisis fue de 8,305 
pacientes con hipertrofia ventricular izquierda severa secundaria a estenosis crítica de la 
válvula aortica (Área valvular menor de 0.5 cm2) y una masa ventricular de 140±40 grs. 
Todos fueron sometidos a sustitución de la válvula aortica enferma, el 70% por vía 
quirúrgica y el resto por vía percutánea (TAVR). La mortalidad quirúrgica en el 
postoperatorio temprano (30 días postoperatorios) fue de 15± 3% y la intervencionista de 
25±5%.108-121 
El seguimiento a 10 años mostró una supervivencia de 90% a 12 meses, permaneciendo 
sin cambios hasta los 40 meses (3.3 años) con una supervivencia del 80%, a 60 meses (5 
años) de 75%, continuando sin cambios a 120 meses. Gráfico 2 En los artículos evaluados 
se explica que estos cambios en la supervivencia obedecen al tiempo que se requiere para 
la reversión de los trastornos fisiopatológicos que se desencadenaron como consecuencia 
45 
 
del incremento en la presión intracavitaria secundaria a la reducción del orificio de salida 
del flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo. Esta