Efecto-de-la-toxina-botulnica-y-la-aplicacion-aunada-a-tecnicas-de-neurofacilitacion-neuropropioceptiva-y-Bobath-para-disminuir-la-espasticidad-en-ninos-con-paralisis-cerebral

•

Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

244.538 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN SUR
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI

EFECTO DE LA TOXINA BOTULÍNICA Y LA APLICACIÓN AUNADA A
TÉCNICAS DE NEUROFACILITACIÓN (NEUROPROPIOCEPTIVA Y BOBATH)
PARA DISMINUIR LA ESPASTICIDAD EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL

TESIS
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE
MÉDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACIÓN

PRESENTA:
Dra. Bianca Itzel Martínez Ocampo

TUTOR:
Dra. María Del Carmen Mora Rojas

CIUDAD UNIVERSITARIA, CIUDAD DE MÉXICO, 2018

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE AUTORIZACIÓN

___________________________________________
DR. JAIME ALFREDO CASTELLANOS ROMERO
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación
Director Médico de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI

______________________________________________
DRA. ILIANA DE LA TORRE GUTIÉRREZ
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación
Subdirector Médico de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI

____________________________________________
DRA. MARÍA DEL CARMEN MORA ROJAS
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud de La Unidad de Medicina Física y
Rehabilitación Siglo XXI

HOJA DE AUTORIZACIÓN DE ASESORES

___________________________________________
DRA. MARÍA DEL CARMEN MORA ROJAS
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud de La Unidad de Medicina Física y
Rehabilitación Siglo XXI

Dedicatoria
A mis padres a los cuales debo la enseñanza y mi profesión, por todos sus
sacrificios que me permitieron llegar hasta lo que soy hoy.
A mi esposo, por su compañía, amor y apoyo durante la etapa de residencia
médica.
A mi hija, que con su sonrisa da a mi espíritu fortaleza

Agradecimientos
A Dios por permitirme lograr mis sueños
A mi asesor por el apoyo brindado
Al Dr. Jesús Martínez por la guía y enseñanza en el proceso de tesis
A mis pacientes por ser el pilar de este estudio.
A mis profesores de la especialidad

Efecto de la toxina botulínica y la aplicación aunada a técnicas de
neurofacilitación (Neuropropioceptiva y Bobath) para disminuir la
espasticidad en niños con parálisis cerebral

PRESENTA:
Dra. Bianca Itzel Martínez Ocampo (1)
Residente de 4to año de la especialidad de Medicina de Rehabilitación
Matrícula: 98388338
Lugar de trabajo: Servicio de Consulta externa
Adscripción: Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI
Teléfono: 5534961591 Fax: sin fax
e-mail: biit90_02@hotmail.com

ASESORES:

Dra. María del Carmen Mora Rojas (2)
Especialista en Rehabilitación
Matrícula: 9990763
Lugar de trabajo: Jefatura de Enseñanza
Adscripción: Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI
Teléfono: 56778599 EXT 28342
Fax: sin fax
e-mail: cmora10@gmail.com

mailto:biit90_02@hotmail.com
mailto:cmora10@gmail.com
7

RESUMEN
Efecto de la toxina botulínica y la aplicación aunada a técnicas de
neurofacilitación (Neuropropioceptiva y Bobath) para disminuir la
espasticidad en niños con parálisis cerebral
Martinez B (1), Mora M (2). Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI (1,2)

Introducción: La parálisis cerebral (PC) se refiere a un grupo de desórdenes no
progresivos que presentan trastornos del movimiento y la postura resultantes de
lesiones en el desarrollo de un cerebro inmaduro.
Pregunta de investigación: ¿Cuál es el efecto de la aplicación de toxina
botulínica más la técnica de neurofacilitación (Neuropropioceptiva y Bobath) para
la espasticidad en niños con parálisis cerebral?
Objetivo: Medir el efecto de la toxina botulínica más la técnica neuropropioceptiva
en niños con parálisis cerebral comparada con el efecto de la toxina botulínica
más la técnica Bobath para la disminución de la espasticidad.
Material y métodos: Estudio es de tipo prospectivo, se trata de un ensayo clínico
controlado, se asignará a los pacientes a dos grupos de estudio al azar, a los
cuales se les aplicará toxina botulínica, uno de ellos asociado a la técnica
Neuropropioceptiva y otro técnica de Bobath, durante 12 sesiones de 20 minutos,
1 vez/semana, además de que se debe realizar la terapia en casa 2 veces/día
todos aquellos días en los cuales no se acuda a recibir terapia en la Unidad.
Análisis estadístico: pruebas de estadística de distribución: media y mediana,
medidas de dispersión: rango.
Infraestructura y experiencia de grupo: la unidad tiene la estructura necesaria y
el personal participante es experto en el área.
Palabras clave: Parálisis cerebral, toxina botulínica, neurofacilitación.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN …………………………………….. 9
ANTECEDENTES …………………………………….. 10
PREGUNTA DE INVESTIGACION …………………………………….. 43
JUSTIFICACIÓN …………………………………….. 44
OBJETIVOS …………………………………….. 45
HIPÓTESIS …………………………………….. 46
VARIABLES …………………………………….. 47
MATERIAL Y MÉTODOS …………………………………….. 50
CRITERIOS DE SELECCIÓN …………………………………….. 51
TAMAÑO DE LA MUESTRA …………………………………….. 52
PROGRAMA DE TRABAJO …………………………………….. 53
RECURSOS E INFRAESTRUCTURA …………………………………….. 54
LÍMITE DE TIEMPO DE LA
INVESTIGACIÓN
…………………………………….. 55
CRONOGRAMA …………………………………….. 56
RESULTADOS …………………………………….. 57
DISCUSIÓN …………………………………….. 63
CONCLUSIÓN …………………………………….. 65
ANEXOS …………………………………….. 66
BIBLIOGRAFIA …………………………………….. 74

INTRODUCCIÓN
La parálisis cerebral (PC) se refiere a un grupo de desórdenes no progresivos que
presentan trastornos del movimiento y la postura resultantes de lesiones en el
desarrollo de un cerebro inmaduro. 1
La PC es la discapacidad motora más común de la infancia, que afecta a
aproximadamente 3,6 por cada 1.000 niños en edad escolar con al menos 8.000
nuevos casos cada año en los Estados Unidos. La población de niños con PC
puede ir en aumento debido a los recién nacidos prematuros sobreviven en mayor
número. La proporción de PC grave está en aumento, un tercio de todos los niños
con parálisis cerebral presenta deficiencias motoras severas y retraso mental. 1
La incidencia mundial de PC es de 2 a 3 por cada 1000 nacidos vivos, lo que la
convierte en la causa más común de discapacidad física en la infancia. 1
La capacidad de los pacientes para mejora de la funcionalidad con la terapia
puede verse influenciada por las comorbilidades que conlleva la patología, tales
como problemas visuales, alteraciones cognitivas y trastornos del aprendizaje, o
epilepsia. 2
Esta patología involucra un modelo de atención multidisciplinario, debido a que un
presentan alteraciones neuromotoras debemos encaminar un tratamiento efectivo
para mejorar la calidad de vida y el desempeño de estos pacientes, debido a esto
nace el interés de este proyecto de investigación el cualintentara plantear una
opción efectiva para aminorar los efectos y complicaciones que pueden conllevar
si no se limita la espasticidad.

ANTECEDENTES
La definición actual de la parálisis cerebral (PC) incluye la palabra "permanente",
pero señala que "la interrupción inicial de la estructura del cerebro y la función
normal puede estar asociada con el cambio o manifestaciones adicionales en el
tiempo." 1
Debido a la amplitud de estos criterios, la PC es un diagnóstico muy heterogéneo
en cuanto a la presentación clínica, etiología y patología. Aunque las lesiones
cerebrales que resultan en la parálisis no son progresivas, el cuadro clínico de la
PC puede cambiar con el tiempo que la persona afectada crece y se desarrolla. 2
La mortalidad es muy baja, a pesar de esto el 5% -10% de los niños con PC
mueren durante la infancia, especialmente cuando la discapacidad motora es
grave, cuando padecen epilepsia o presentan discapacidad intelectual severa. 3
El mayor factor de riesgo para el desarrollo de PC es la prematuridad. Los bebés
prematuros (nacidos antes de 37 semanas de gestación) son mucho más
propensos a desarrollar esta condición que los recién nacidos a término, y las
tasas de incidencia son más altas en los recién nacidos prematuros extremos. La
prevalencia de PC en recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer varía de
40 a 150 por cada 1.000 nacidos vivos. 2
Los factores de riesgo prenatales para PC incluyen recién nacido pequeño para la
edad gestacional, con bajo o muy bajo peso al nacer, el desarrollo de infecciones
(especialmente corioamnionitis e infección por citomegalovirus), los factores de
riesgo maternos para PC incluyen la corioamnionitis o fiebre durante el parto,
coagulopatía o sangrado, infarto de placenta, y enfermedad de la tiroidea. Los
factores de riesgo posnatales para PC suelen estar relacionados con el entorno
social, se incluyen los traumatismos en los países desarrollados y las infecciónes
en los países subdesarrollados. La asfixia severa al nacer en los recién nacidos a
término no es una causa principal de PC. 2
11

En la mayoría de los casos, la causa es el daño periventricular en la sustancia
blanca que se presume que se produce durante el tercer trimestre del embarazo,
pero se presentan otras anomalías, como la lesión difusa materia gris, infartos
focales, lesiones de los ganglios basales, y / o malformaciones cerebrales, que
pueden ser la base de una lesión cerebral temprana estos pueden conducir a un
desarrollo cerebral atípico, en particular durante los primeros 2 años de vida, que
pueden complicar la comprensión de la condición y la selección de la rehabilitación
apropiada. 1
La incidencia y la prevalencia de CP ha fluctuado con el tiempo debido a los
cambios en la atención prenatal y pediátrica, la mejora de la atención en los
países industrializados genera un mayor número de sobrevivientes prematuros.
Estos serán lactantes con alto riesgo de PC. 4
La PC tradicionalmente ha sido clasificada por tipo de movimiento el desorden y la
distribución anatómica.
Características clínicas
Del 70 a 80% de los pacientes con parálisis cerebral presentan características
clínicas espásticas. Las extremidades afectadas cursan con aumento de los
reflejos tendinosos profundos, hipertonicidad, debilidad y una característica
marcha de las tijeras.
El tipo atetoide o discinético que afecta al 10 al 20 por ciento de los pacientes con
PC caracterizado por movimientos anormalmente lentos, como si se torcieran de
las manos, pies, brazos o piernas que se exacerban.
La forma más rara, PC atáxica, afecta entre 5 y 10 por ciento de los pacientes y
afecta predominantemente el equilibrio y la coordinación. Estos pacientes
presentan una marcha con base de sustentación amplia y temblores de intención
que complican el desempeño de las actividades diarias que requieren la función
motora fina. 5
12

El deterioro intelectual ocurre en aproximadamente dos tercios de los pacientes
con PC. Cerca de la mitad presentan convulsiones. Los problemas del crecimiento
son comunes, así como anomalías neurológicas tales como alteraciones visión o
audición y percepciones anormales del tacto y del dolor. 6
Diagnóstico
La parálisis cerebral es un trastorno no progresivo del movimiento y la postura que
a menudo tiene hallazgos no motores asociados con ella. Sin embargo, se
requiere un número específico de hallazgos clínicos del motor para hacer el
diagnóstico. Estas anomalías motoras clínicas pueden agruparse en 6 categorías
principales:
1 Posturas y patrones de movimiento: estas anormalidades se refieren a la calidad
y a la organización del movimiento, ejemplos de estos incluyen patrón extensor,
patrón en tijeras o postura en opistótonos, patrón flexor con aducción y rotación
interna de hombro, flexión y pronación del antebrazo y flexión de la muñeca,
cadera y rodilla en flexión y rotación interna, movimientos atáxicos o atetósicos
son incluidos en esta rama.
2 Movimientos orales: estos incluyen anormalidades como retracción de la lengua,
mordida tónica, hipersensibilidad oral, movimientos mandibulares, muecas y
gestos y retracción de los labios.
3 Estrabismo
4 Tono muscular: Incremento o disminución del tono muscular.
5 Evolución de las reacciones posturales e hitos del desarrollo: Anormalidades
incluyen un cociente motor de menos de 70 en la escala de Gesell, otras
anormalidadesson la falta de sostén cefálico, respuestas de equilibrio o respuestas
de protección en extensión
13

6 Reflejos: Disminución o aumento en los reflejos de estiramiento muscular,
respuesta con clonus o babinski, la persistencia del reflejo de moro y el tónico
asimétrico de cuelo se incluyen en esta categoría.
El acrónimo “POSTER” ha sido sugerido para facilitar el conocimiento de los
criterios.
Levine el creador de estos criterios realizó un estudio retrospectivo de 60 niños
con discapacidades todos ellos mayores a un año de edad, con una gran
probabilidad de que un niño con anomalías en 4 o más de estos criterios haya
recibido el diagnóstico de parálisis cerebral.
De acuerdo a la estadística realizada un niño con anomalías en menos de 4
criterios presentaba poca probabilidad de tener diagnóstico de parálisis cerebral.
Esto sugiere que una vez que se excluyen las enfermedades y síndromes
progresivos con un componente motor de parálisis cerebral, un niño con
anomalías en 4 o más criterios puede clasificarse como tener parálisis cerebral. 7
La estrategia diagnóstica se basa en el cuadro clínico, el patrón desarrollo de
síntomas, historia familiar y otros factores que influyen a detectar diagnósticos
específicos. Los estudios de laboratorio dirigidos y la obtención de imágenes
cerebrales mediante tomografía, resonancia magnética, y el ultrasonido son
herramientas diagnósticas útiles. La detección de las discapacidades asociadas
tales como deficiencias auditivas y visuales, convulsiones, alteraciones cognitivas
ayuda a complementar la evaluación clínica y determinar el diagnóstico. 6
Clasificación
La PC se puede dividir en 2 grupos principales de acuerdo a su fisiología, el
piramidal (un término usado un tanto inexacta para referirse a los casos en los que
la espasticidad es prominente) y los tipos extrapiramidales (corea, atetosis,
distonía, ataxia). 6
El patrón de movimiento más común es el espástico, con una minoría de casos de
los restantes siendo principalmente el patrón distónico, atáxico o hipotónico. 2
14

Clasificación topográfica
Los sistemas de clasificación a menudo se refieren a la localización o la topografía
de la función motora anormal. Monoplejía es la afectación de una sola extremidad,
diplejia es la afectación de las 4 extremidades con predominio de afectación en las
inferiores que en las superiores, hemiplejía a la afectación de unaextremidad
superior e inferior de manera unilateral en un hemicuerpo, triplejía a la
participación de 3 extremidades (típicamente inferiores y un tanto una extremidad
superior), doble hemiplejía a la participación de 4 extremidades con mayor
predominio de las extremidades superiores, y cuadriplejía a la afectación de las 4
extremidades. 8

Clasificación de acuerdo al tono y a la distribución topográfica
Tipo de tono Topografía
Espástica Monoplejía Unilateral
Atáxica Hemiplejía Bilateral
Discinética
Distónica
Coreoatetósica
Diplejía
Triplejía
Cuadriplejía
Doble hemiplejía Hemiplejía Cuadriplejía Diplejía
Imagen tomada de: KleinsteuberK. Avaria M. Varela X. Parálisis Cerebral. Rev. Ped. Elec. 2014;
11 (2): 54-70

Tomado de Trabacca A. Vespino T. Di Liddo A. Russo. Multidisciplinary rehabilitation for patients with cerebral palsy:
improving long-term care. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016:9 455–462
15

Clasificación funcional
Un interés en clasificar a los niños con parálisis cerebral basada en la función
además de la distribución de afectación motora dio resultado al Sistema de
Clasificación de la Función Motora (GMFCS). El GMFCS estratifica niños con
parálisis cerebral en cinco grupos basado en sus habilidades motoras gruesas. 2
En la clasificación GMFCS I puede caminar en interiores y exteriores y subir
escaleras sin limitación. Los niños que son GMFCS II camina en interiores y al aire
libre y subir escaleras con barandal pero experimentan limitaciones al caminar
sobre superficies irregulares e inclinadas. Los niños que son GMFCS III caminan
en interiores y exteriores en una superficie plana con la asistencia de un
dispositivo de movilidad. Los niños pueden propulsar una silla de ruedas manual.
E la clasificación GMFCS IV puede caminar distancias cortas con un dispositivo,
se basan más en movilidad sobre ruedas en el hogar y en la comunidad. Los niños
en GMFCS V no tienen movilidad independiente. 2

Espasticidad en la parálisis cerebral
En 1979, Lance propuso una definición de espasticidad como "Trastorno motriz
caracterizado por un aumento dependiente de la velocidad en los reflejos tónicos
Imagen tomada de: Alexander M. Matthews D. Pediatric Rehabilitation
Principles and practice. 4ta ed. EE UU: Demos medical; 2010

de estiramiento (tono muscular), con hiperexcitabilidad exagerado del reflejo de
estiramiento, como un componente del síndrome de la neurona motora superior. 9
La espasticidad es un fenómeno cambiante y dinámico caracterizado por una
hiperactividad del reflejo de estiramiento en función de la velocidad de
estiramiento, la cual es secundaria a la lesión de la neurona motora superior. La
espasticidad no afecta a todos los grupos musculares por igual y esto da lugar a
un desequilibrio de fuerzas que unido a la debilidad, disminuye el movimiento
articular y limita el movimiento del músculo afectado (trastorno primario). Con el
tiempo los tendones y el músculo se acortan, los huesos siguen creciendo y
aparecen contracturas irreductibles y deformidades ósteoarticulares (trastornos
secundarios). Todo esto obliga al paciente a compensar las alteraciones con
determinadas posturas o movimientos anómalos (trastornos terciarios). 2
La espasticidad muscular es una complicación común de las enfermedades
neurológicas de la infancia. Por ejemplo, Wichers et al. informaron de que más de
90% de los niños con PC tiene espasticidad clínicamente significativa. 10
Con el tiempo, la espasticidad también puede causar problemas, tales como dolor
muscular o espasmos, problemas para la movilidad, dificultad para las
transferencias y para la sedestación, dificultad para mantenerse de pie y caminar,
contracturas que conducen a deformidad de las articulaciones, luxación o
subluxación de ciertas articulaciones y disminución de la independencia. 10
Las contracturas ocurren cuando hay pérdida del movimiento de la articulación
debido a cambios en los músculos, ligamentos y tendones que rodean la
articulación. 11
Valoración de espasticidad
El diagnóstico de espasticidad en niños con PC requiere un examen físico
completo, con pruebas auxiliares según sea necesario. El examen físico debe
centrarse en la fuerza muscular, el tono, rango activo y pasivo de movilidad de las
articulaciones y valoración de los reflejos de estiramiento muscular. 11
17

Instrumentos y técnicas electrofisiológicas también se puede utilizar para evaluar
la espasticidad. Instrumentos mecánicos pueden ser utilizados para evaluar la
resistencia de músculo al estiramiento pasivo y técnicas electrofisiológicas pueden
demostrar la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento muscular sin embargo
solo son realizadas para ciertos propósitos. 11
Uno de los instrumentos de rehabilitación que se utiliza durante el examen físico
es la escala de Ashworth modificada, siempre se debe realizar con el paciente en
un ambiente relajado y en posición supina. Evaluar el rango de movilidad articular
disponible y debe detectarse el grado de resistencia que se opone al movimiento
con velocidad dependiente, se debe de graduar de acuerdo a lo siguiente: 11
Escala de Ashworth modificada
0 No hay aumento en el tono muscular.
1 Un ligero aumento en el tono muscular, que se manifiesta por una captura y
liberación o por una resistencia mínima al final del rango de movimiento
(ROM) cuando la parte afectada se mueve en flexión o extensión.
1+ Ligero aumento en el tono muscular, que se manifiesta por una captura,
seguido de una resistencia mínima en el resto (menos de la mitad) del
ROM.
2 Aumento más marcado en el tono muscular a través de la mayoría del
ROM, pero la parte afectada se mueve fácilmente.
3 Aumento considerable en el tono muscular, el movimiento pasivo difícil
4 Parte (s) afectada (s) rígida (s) en flexión o extensión

Esta escala también se utiliza también para la evaluación de resultados en
diversos tratamientos en pacientes con PC. 11
La Escala de Tardieu califica la espasticidad como la diferencia entre las
reacciones de 2 velocidades, la más lenta y una velocidad de estiramiento lo más
18

rápida posible realizada por el examinador. La velocidad lenta permanece por
debajo del umbral para cualquier reflejo de estiramiento significativo y proporciona
una evaluación del rango de movimiento pasivo. En contraste, el movimiento con
velocidad rápida maximiza la implicación del reflejo de estiramiento. 11
Escala de Tardieu
0 No resistencia a través del curso del estiramiento
1 Resistencia escasa a un ángulo específico a través del curso del
estiramiento sin evidente contracción muscular.
2 Evidente contracción muscular a un ángulo específico, seguido de
relajación por interrupción del estiramiento.
3 Clonus que aparece a un ángulo específico que dura menos de 10
segundos cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo.
4 Clonus que aparece a un ángulo específico que dura más de 10 segundos
cuando el evaluador está haciendo presión contra el músculo

Escala del tono aductor de caderas: La escala del tono de los aductores es una
evaluación ordinal del tono muscular en un grupo de músculos específicos, los
aductores de la cadera, apropiada para pacientes cuyo tratamiento se centra en
reducir la posición de la pierna en aducción. La puntuación que se otorga depende
de la facilidad de movimiento pasivo de la cadera en abducción. 12
Escala de tono aductores
0 No aumenta el tono.
1 El tono aumenta cuando las caderas son abducidas con facilidad hasta los
90° por una persona.
2 Aumento de tono al abducir, pasivamente y con cierto esfuerzo, 90° las
caderas
3 Las caderas se abducen 90° por una persona con moderado esfuerzo.
4 Dos personas son necesarias para abducir las caderas90°.

Tratamiento
No existen tratamientos específicos que puedan remediar la lesión cerebral
responsable del complejo clínico-funcional que manifiestan los pacientes con PC.
Existen sin embargo, una serie de intervenciones (por ejemplo,
neurorehabilitación, ortopedia, cirugía, medicamentos, dispositivos y ayudas, etc.)
destinados a limitar el daño secundario a la injuria cerebral y la mejora de estos
pacientes en el nivel de actividad y participación, por lo tanto calidad de vida. La
extrema variabilidad de los aspectos y la complejidad de las funciones afectadas
en niños con PC hace que exista la necesidad de proporcionarles cuidados de
larga duración. 13
Los pacientes deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario para
desarrollar metas a corto y largo plazo que aborden situaciones como el
mantenimiento de la amplitud de movimiento y control de tono, así como los
objetivos funcionales relacionados a las habilidades de autocuidado, movilidad y
comunicación. Metas relacionadas con una mayor participación de la sociedad
debe también ser incluidos. 13
La reducción de la espasticidad es sólo una de los objetivos del manejo general de
los trastornos motores de la parálisis. Mientras que en algunos niños la
espasticidad puede interferir con función motora, en otros puede ser útil para
mantener la postura y la capacidad deambular. Es esencial sopesar
cuidadosamente los beneficios potenciales vs efectos adversos sobre la función
motora de la reducción de la espasticidad. 14
La fisioterapia intensiva y la terapia ocupacional se ha demostrado muy eficaz y
puede obviar la necesidad de otras intervenciones terapéuticas parala
espasticidad. El beneficio óptimo de la inyección de toxina botulínica se observa
en niños de 2 a 6 años. El tratamiento quirúrgico por otro lado, debería retrasarse
hasta que después de 6-8 años de edad, y las inyecciones de fenol hasta que se
alcance la madurez esquelética. Otros factores que influyen en la elección de la
intervención específica incluyen la distribución y la gravedad de la espasticidad,
20

afecciones médicas asociadas, efectos secundarios, facilidad de administración y
tratamientos previos. 14
La fisioterapia juega un papel protagonista en el manejo de la espasticidad. Influye
en su evolución y limita o impide sus consecuencias mediante un aumento de la
función y el movimiento, y, en general, un desarrollo óptimo del paralítico cerebral
al promover, mantener y/o restaurar su bienestar físico, psíquico y social. 15

Junto con la fisioterapia, otro recurso médico es la administración de fármacos que
contribuyen a regular el tono anormal. 15

Modalidades terapéuticas utilizadas para el tratamiento de la espasticidad
Modalidades no farmacológicas
 Fisioterapia
 Terapia ocupacional
 Uso de equipos de adaptación
 Uso de órtesis
 Varios procedimientos quirúrgicos ortopédicos
 Rizotomía dorsal selectiva
Modalidades Farmacológicas
Medicamentos orales
 Baclofeno
 Benzodiazepinas: clonazepam
 Dantroleno
 Agonistas alfa 2-adrenérgicos: tizanidina, clonidina
Inyecciones locales
Inyecciones de fenol
Inyecciones de toxina botulínica
Baclofeno intratecal

Fisioterapia

Novak y colaborales realizaron una revisión sistemática y meta análisis evaluando
la eficacia de los diversos tratamientos en niños con parálisis cerebral mayores a 2
años de edad entre los tratamientos la toxina botulínica, tratamientos orales para
la espasticidad como la tizanidina, la rizotomía, etc. los resultados fueron
presentados de acuerdo a un semáforo en donde el verde tenía una buena
evidencia de resultados favorecedores, el amarillo no reunía presentaba evidencia
suficiente de proporcionar mejoría y el rojo en definitiva no otorgaba mejoría en
pacientes con parálisis cerebral y el manejo del tono muscular, el método de
neurofacilitación evaluado dentro de esta revisión fue el de Vojta y este presentó
una evidencia en color amarillo lo cual indica que la aplicación de la terapia de
neurofacilitación no proporcionó un resultado favorable evidente en niños con PC.
16
Ward y colaboradores hicieron algo similar sin embargo ellos se enfocaron a niños
menores a los dos años de edad que presentaban alteraciones en el tono
muscular con riesgo o diagnóstico de PC, se evaluaron tratamientos orales como
el baclofeno, la toxina botulínica y técnicas de neurofacilitación y entre los
resultados se indica que no existe evidencia de ningún tratamiento eficiente en
niños de este grupo etario y características. 17
El método Bobath de neurofacilitación se aplica en pacientes con daño
neurológico y se propone inhibir los reflejos tónicos liberados y normalizar el tono
muscular a través de estímulos sensitivos con el propósito de lograr el aprendizaje
de los movimientos normales y la corrección de la postura. Los objetivos son:
Inhibir los reflejos anormales, normalizar el tono, obtener coordinación normal de
los movimientos voluntarios, independizar los movimientos, lograr destreza
manual. 18

El concepto Bobath involucra a todo el paciente, el sistema sensorial, perceptivo y
su comportamiento adaptativo, así como los problemas motores, con un
22

tratamiento adaptado a las necesidades individuales del paciente, en este
concepto el potencial del paciente y del terapeuta es un proceso interactivo. 18

Está definido como un enfoque de solución de problemas para la evaluación y
tratamiento de individuos con alteraciones en la función, movimiento y control
postural debido a una lesión del sistema nervioso central. 18

Las bases del tratamiento son las siguientes:
 Valorar el comportamiento motor, que siempre se inicia en el nivel en el que
el desarrollo normal está bloqueado.
 Lograr la normalización del tono muscular
 Controlar la inhibición, ya que es parte integrante del desarrollo normal
 Adoptar posturas que inhiben los reflejos
 Desarrollar la autoinhibición
 Facilitar los movimientos
 Su enfoque fundamental es el desarrollo filogenético y ontogénico

Tecnica neuropropioceptiva
Estimulación propiocepcion con texturas
Se utilizan, seis texturas de telas, desde la más suave, pudiendo utilizar satín,
seda o cualquier otra que tenga una suavidad extrema, incrementando
gradualmente el grado de aspereza de la misma, hasta llegar a seis, se prepara
preferentemente en un cojín de aproximadamente 10 por 10 centímetros,
colocando una textura de un lado y otra del lado contrario, para que la mano de la
persona que ejecuta la estimulación no toque al niño.
La estimulación se realiza de distal a proximal siempre en las cuatro extremidades,
se inicia con la textura más suave y se termina con la más áspera. Esta misma
técnica se puede utilizar en tronco en forma centrípeta.
Cepillado
23

Esté de realiza con un cepillo de cerdas naturales, se debe escoger un cepillo de
un ancho aproximado de 4-5 centímetros y un largo de 10-15 centímetros
aproximadamente, las cerdas no deben ser muy largas para evitar que se doblen,
ni muy áspero, hay que tener una sensación agradable al contacto con la piel.
Con el cepillado se realiza en la misma forma de las texturas de distal a proximal
en las cuatro extremidades en una forma suave y lenta.
No se recomienda en niño hipertónico si la persona no tiene experiencia en el
manejo. En el niño hipotónico da muy buenos resultados en una forma más
intensa y rápida, sin llegar a lesionar la piel.
En cuanto al niño hipertónico que permanece con empinamiento es adecuado dar
cepillado en dorso de la mano de distal a proximal para facilitar la apertura de
esta.
Estimulación auditiva
En los primeros días se recomienda estimular al bebe, con una campana o
sonidos agradables con tonos variados de agudos a graves, sin que lleguen a
molestar, es adecuado no enseñar la campana oel instrumento al niño para poder
corroborar que busca la fuente de sonido y no la imagen, se puede realizar de
distal a proximal o viceversa, primero para ver donde empieza a escuchar o
después donde lo pierde. Es necesario que cuando tenga la capacidad el niño
(primer mes), debe girar la cabeza para encontrar la fuente de sonido.
Se recomienda música clásica para el niño ya que se ha demostrado que mejora
la conceptualización abstracta, por lo que Vivaldi, Mozart, Bethoven, Brahms,
Tchaikovsky, Chopin, Hayden, Bach son recomendables. Aquí para mi es
importante indicar a los padres que deben ser un 50% de música clásica y un 50%
de la música de su preferencia ya que el niño es parte de la familia y se debe ir
adaptando.
Música
24

Para Actividades Relajadas:
 Beethoven, l. V. Claro de luna.
 Beethoven, l. V. Minueto en sol m, woo 10/2
 Beethoven, l. V. Para elisa (bagaleta en la m)
 Beethoven, l. V. Septeto en mi b m, op. 20 (septimino). Tempo de minueto.
 Boccherini, quinteto para cuerdas en mi m, op. 13, nº5. Minueto.
 Dvorák, sinfonía nº 9 "del nuevo mundo". Mov. Ii. Largo.
 Haydn, j. Cuarteto de cuerda en fa m, op. 3, nº 5. Serenata.
 Haydn, j. Sinfonía nº 101 en re m "el reloj". Andante.
 Mozart, w. A. Concierto para piano, nº 21.
 Offenbach, j. Los cuentos de hoffmann: barcarola.
 Schumann, r. Escena de niños, op. 15: des pays lontains.
 Satie, e. Gnossienes, nº5
 Tchaikovsky, p. I. "la bella durmiente", op. 66. Vals.
 Vaughan Williams, r. Fantasía de greensleeves.

Para actividades de movimiento/acción:
 Anderson, l. La máquina de escribir.
 Bartók, b. Danzas folklóricas rumanas: dos danzas rápidas.
 Bernstein, l. Divertimento para orquesta, nº 5: turkey trot.
 Bizet, g. "juego de niños", op. 22 (pequeña suite: gallop. Le ball.)
 Brahms, j. Danza húngara, nº 5, en sol m.

Estimulación visual
Al inicio con él bebe de los primeros tres meses se realiza una estimulación
aproximadamente a 20-30 centímetros de su cara justamente en medio la cual
puede ser con luz tenue de colores primarios, de tal forma que inicialmente fije la
mirada y posteriormente la siga, en forma horizontal, hasta los 45 grados y
llegando a los 90. Ulteriormente se realizan movimientos en forma vertical una vez
logrado esto en forma oblicua.
Se recomienda utilizar formas geométricas de aproximadamente 10 a 15
centímetros de tamaño de colores primarios y realizar los mismos movimientos
una vez que el niño fije bien la mirada, es importante que ha esta estimulación no
se agregue el sonido para que realmente sea visual y el niño no gire la cabeza
para favorecer el movimiento ocular.
25

Ulteriormente se continuara con cuentos o imágenes sencillas, las cuales no
tengan muchos componentes para mejor atención, deben presentarse en forma
rápida, unos cuantos segundos he ir observando como poco a poco el niño mejora
la atención aumentando el tiempo de la presentación.
Estimulación oral
Se puede realizar con un cepillo suave para bebe, dando un masaje suave oral en
forma circular y en forma transversal en la lengua, esto principalmente en los niños
que presentan reflujo o vómito en forma repetida.
Hamaca y mecedora.
Es totalmente aconsejable el uso de una hamaca y mecedora durante los primeros
meses de vida del niño, esto puede ser en forma constante durante el día y dará
una estimulación vestibular para ayudar a la madurez del tallo cerebral.
Fase I
Todos los ejercicios son boca arriba. El número de ejercicios es 10 para cada uno
dos veces al día. Esta fase va dirigida principalmente a la integración u
organización del niño, en los primeros meses de vida, para mejorar control de
cuello.
1) Manteado, se coloca el niño en una sábana o cobija, sosteniéndola dos
personas y se hace girar al niño sobre la sabana medio giro, en una forma lenta.
2) Giro lento de cabeza de un lado a otro diciendo no. Se colocan las manos
en la cabeza del niño, sin oprimir y dejando libres los pabellones auriculares para
no lastimar. La otra persona fija el cuerpo desde los hombros sobre el colchón
para que no se mueva el resto del cuerpo.
3) Movimiento de cabeza hacia arriba y abajo como diciendo no. En la misma
posición anterior, con el cuerpo sujeto desde los hombros, se toma la cabeza del
26

niño con las indicaciones ya indicadas y se realiza movimientos de arriba hacia
abajo diciendo si, pegando el mentón al pecho.
4) Se recorre el niño del colchón dejando la cabeza fuera del colchón dejando
los hombros al borde del mismo y se sujeta, realizando los mismos movimientos
del número 2 y 3 consecutivamente.
5) El resto de los ejercicios son con el cuerpo completo del paciente apoyado
sobre el colchón con los brazos flexionados hasta los hombros, como si fuera un a
“L” fijando una persona la cadera y las piernas del paciente y la otra persona
estirara los brazos hacia arriba en forma lenta.
6) Se deja al paciente en decúbito dorsal, se fija el tórax con los brazos a los
lados en el colchón por una persona y la otra persona realiza movimientos de
flexionar las rodillas sobre el abdomen y posteriormente se extienden.
7) Se combinan los dos últimos movimientos extendiendo los dos brazos hacia
arriba y ambas piernas hacia abajo, posteriormente se flexionan ambas piernas
sobre el abdomen y se flexionan ambos brazos.
8) Se colocan los brazos del paciente extendidos en posición horizontal (como
un cristo) y se flexionan ambas hacia el tórax sin cruzar las manos tratando de
tener extensión de los dedos sobre el tórax del paciente, la extensión de las
manos se logra haciendo presión leve sobre las muñecas, mientras otra persona
fija el resto del cuerpo a nivel de cadera y extremidades inferiores.
9) Se sujeta al paciente con los brazos extendidos a un lado del tórax y otra
persona toma las extremidades inferiores de los tobillos, realizando flexión de la
rodilla y cadera sobre el abdomen del paciente.
10) Se combinan los dos últimos ejercicios realizados, en forma alterna y otra
persona toma las extremidades inferiores de los tobillos, realizando flexión de la
rodilla y cadera sobre el abdomen del paciente.
27

11) Con los brazos extendidos a los lados con las palmas hacia abajo, se
elevan lo más posible dejando las palmas arriba, sin olvidar que la otra persona
sujeta la cadera.
12) Se realiza flexión de ambas extremidades inferiores sobre el abdomen, y
extendiéndolas consecutivamente. Con la sujeción del tórax del niño.
13) En forma combinada los dos últimos ejercicios (10 y 11).
14) Se realiza extensión del brazo derecho hacia arriba primero el derecho y
luego el izquierdo, sujetando la cadera y las piernas extendidas.
15) Con los brazos a los lados del tórax extendidos, se realiza la flexión de
rodilla y cadera de una pierna y sobre abdomen (como bicicleta)
16) Se realiza el ejercicio anterior pero alternando un brazo del lado derecho
con una pierna homolateralmente.
17) Se termina con el manteado.
Fase 2
Todos los ejercicios de esta fase son con el paciente boca abajo. Son 10 ejercicios
de cada uno dos veces al día. Esta fase está dirigida a la integración y
organización del niño, así como mejorar totalmente control de cuello e iniciar
control de tronco.
1) Se inicia con el manteado, si el paciente pesa más de 5 Kg, se realiza
medios giros colocando al paciente boca abajo, con los brazos extendidos
sosteniendo la cabeza y otra persona con las extremidades inferiores
extendiéndolas y realizando el medio giro.
2) Movimientos de cabeza de un lado al otro (diciendo no) esto se realiza
con dos personas una sujetando el cuerpo de los hombros y la otra que coloca sus
28

manos a los lados de la cabeza, sin lastimar pabellones auriculares, moviendo la
cabeza hacia los lados de modo que el mentón gire hacia el hombro.
3) Se realizan el movimiento de la cabeza hacia arribay hacia abajo (si),
teniendo cuidado de no lastimas la cara con la fricción.
4) Colocamos la cabeza del niño fuera del colchón, al borde de los
hombros, sosteniéndolos de los mismos con alineación del cuerpo y se realiza el
movimiento de la cabeza con giro de un hombro a otro (no).
5) En la misma posición anterior tomamos la cabeza del niño con las
precauciones ya indicadas y movemos la cabeza de abajo a arriba, cuidando la
nuca sin soltar bruscamente o dejar sin apoyo la misma.
6) Regresamos al niño dentro del colchón boca abajo, lo colocamos
alineado y tomamos los brazos con los codos flexionados a 90 grados a la altura
de los hombros, se suben ambos brazos con las manos abiertas y se flexionan
nuevamente. Con soporte a nivel de cadera.
7) Ponemos los brazos extendidos a los lados del cuerpo y se flexionan las
extremidades inferiores hasta los glúteos, posteriormente extensión de las
mismas.
8) Combinamos los dos ejercicios anteriores, al momento que se extienden
brazos, se extienden las extremidades inferiores y en el momento que se flexionan
los brazos, se flexionan las extremidades inferiores.
9) Colocamos los brazos extendidos a los lados del cuerpo, movimientos
de arriba hacia abajo con las extremidades inferiores fijas, como realizando un
semicírculo, sin despegar los brazos del colchón. Teniendo en cuenta que cuando
los brazos están a los lados del tórax las palmas están hacia abajo y cuando los
brazos están arriba las palmas también.
29

10) Las extremidades inferiores se flexionan dé tal modo que los talones
toquen los glúteos al mismo (en forma de rana), con contacto de plantas y
después extensión de los mismos.
11) Combinar los dos anteriores ejercicios brazos abajo con talones en
glúteos y cuando se extiende los brazos se extienden las extremidades inferiores.
12) Se van a extender los brazos al lado del tórax y se mueven en forma
alterna hacia arriba y hacia abajo, con las extremidades inferiores fijas de la
cadera.
13) Se realiza el movimiento con las extremidades inferiores, en forma
alterna como si fuera gateo, con los brazos fijos a los lados del tórax.
14) Se combinan los dos últimos ejercicios alternados: al elevar el brazo
izquierdo, la pierna derecha y así en forma heterolateral.
15) Se coloca al paciente en una pelota (No. 18-20) boca abajo y se realiza
presión sobre la pelvis, esto hace que se levante el tronco, para mejorar su
control.
16) Se realizan los 10 medios giros o el manteado.
Fase 3
Esta se realiza cuando el paciente se encuentra con buen control de cuello. Está
dirigida a mejorar control de tronco y sedestación.
1) Se encuentra acostado el paciente con las extremidades superiores
extendidas a los lados de la cabeza y las inferiores extendidas realizando 10
medios giros con todo el cuerpo.
2) Con el paciente sentado se realizan medios giros con extremidades
inferiores extendidas y las superiores también cuidando tener extensión adecuada
30

de codos, una persona fija cadera y la otra persona realiza medios giros de
derecha a izquierda con el tronco totalmente erguido.
3) El paciente acostado se mantienen las extremidades inferiores
extendidas y se colocan los brazos en extensión hacia arriba, se realiza el
movimiento de incorporación a la sedestación hasta tratar de tocar las puntas de
los pies y se vuelve a la posición original.
4) Con el paciente en decúbito se realiza la elevación de extremidades
inferiores extendidas hacia la cara con el tronco fijo al colchón y se regresa a la
posición de acostado con las piernas extendidas.
5) Se combinan en forma alterna los dos anteriores ejercicios en forma
simultánea.
6) Se sujeta el tronco con el paciente sentado y las extremidades inferiores
y superiores extendidas, estás juntas dando giros al tronco de derecha a izquierda.
Se debe tener fijación en la cadera para moverla.
7) Con el paciente sentado las extremidades inferiores extendidas se
realizan giros con el tronco de derecha a izquierda con las extremidades
extendidas de modo que las manos toquen el colchón hacia delante del lado que
se realice el giro.
8) Con el paciente sentado con los brazos extendidos y juntos se dobla el
tronco al frente para tocar el centro con las manos al colchón.
9) El paciente sentado se realizamos giros con el tronco y las extremidades
inferiores extendidas mientras que una de las manos toca el colchón del lado
donde se realizó el giro y la otra se eleva. Si el giro es a la izquierda la mano
derecha toca el colchón.
10) EL paciente sentado se realizan movimientos con el tronco de un lado
en forma lateral con los brazos extendidos, tocando la mano del mismo lado la
superficie del colchón. Tratando de que la obra al tocar.
31

11) Se coloca en una pelota grande y se realizan movimientos suaves hacia
delante, para tratar que el niño meta las manos al sentir el movimiento,
posteriormente a los lados.
12) Se encuentra el paciente sentado con las extremidades inferiores
extendidas y las superiores también realizando giros completos. Que iniciaran del
lado derecho hacia atrás y a la izquierda. Esto se repite en 10 ocasiones.
13) Sobre una pelota grande (40 a 60cm), se coloca al niño boca arriba
totalmente extendido sobre esta, se sujeta la pelvis y se empuja hacia atrás de tal
suerte que el niño se incorpora a la sedestación.
14) Se termina con giro completo en decúbito.
Fase 4
Se realizan para reafirmar la sedestación estimular la posición en cuatro puntos
(gateo). Todos los ejercicios se realizan 10 veces.
1) Se deja al paciente con el tronco sobre el colchón las extremidades
superiores se encuentran a los lados del tronco y las extremidades inferiores
extendidas se realizan giros completos.
2) Sentado el paciente se sujeta de la cadera y por otra persona se cierran
y se abren ambas piernas al mismo tiempo. Tratando de tener la mayor abducción
de cadera posible sin despegar las piernas del colchón en forma pronunciada.
3) Sentado el paciente se fija la cadera y se abre una extremidad primero y
la otra pierna se cierra al mismo tiempo, igual que la anterior, pero en forma
alterna.
4) Sentado el paciente se elevan las extremidades inferiores extendidas sin
doblar las rodillas como tratando de llegar a la cara, al mismo tiempo ambas
extremidades.
32

5) Se realiza la misma operación anterior pero esta vez en forma alterna,
primero una pierna y luego la otra.
6) Sentado el paciente se realiza flexión de rodillas hasta el tórax y se
extienden sobre el colchón, esto es al mismo tiempo, ambas extremidades
inferiores.
7) Sentado el paciente se realiza flexión de una extremidad doblando la
rodilla sobre el tórax y la otra se encuentra extendida (bicicleta en forma
horizontal). Alternando
8) Con el paciente sentado, las piernas en extensión completa se realizan
movimientos circulares de ambas extremidades inferiores extendidas 5 rotación
externa y 5 rotación interna de cadera.
9) Sentado el paciente, con las piernas en extensión, se realizan
movimientos cruzados con las extremidades inferiores, abriendo y cerrando, las
dos al mismo tiempo (tijera).
10) Se coloca al paciente en cuatro puntos se realiza presión constante,
suave y firme. Iniciamos con los hombros y después la cadera, en número de 5
cada lado.
11) Se coloca como en la posición anterior pero la presión se realiza a nivel
de la cadera suave, firme y constante, en número de 5 cada lado.
12) Se realiza con el paciente en cuatreo puntos balanceando de adelante a
tras el cuerpo flexionando la extremidad inferior que no se está apoyando y
posteriormente se realiza con la otra extremidad.
13) En cuatro puntos se eleva una pierna realizando extensión completa de
cadera y se realiza un ligero balanceo en tres puntos, posteriormente se realiza
con la otra pierna.
33

14) Sosteniendo la cadera y con el pulgar se realiza presiónen glúteos
tratando de levantar el tronco, realizando nuevamente balanceo.
15) Se realiza gateo ayudando al paciente con un rebozo que ayude a
levantar la cadera.
16) Se repiten todos los movimientos anteriores pero con el paciente
sentado. Y las extremidades inferiores colgando fuera del colchón. (2-9)
17) Se realiza con el paciente sentado pataleo con las extremidades
extendidas.
18) Se termina como se inició con giros completos con el paciente acostado,
las extremidades superiores pegadas al tronco y las inferiores extendidas.
Fase 5
1) Se realiza con el paciente acostado giro completo tomándolo de las
manos a los lados de la cabeza y las piernas extendidas. Igual que las anteriores
fases se realizan 10 ejercicios dos veces al día.
2) Con el paciente de pie una persona lo toma del tronco los brazos
extendidos se lleva adelante el cuerpo completo sin flexionar las rodillas y
ayudando con los tobillos apoyados en el colchón. Y sin separar los tobillos esto
se realiza en 10 ocasiones.
3) Con el paciente de pie se sujeta por los tobillos por una persona y la otra
lo ayuda a realizar flexión de extremidades de modo que sean sentadilla,
elevándose posteriormente, tratando de tener una buena extensión de rodillas y
cadera.
4) Se toma de las manos al paciente, con un sostén en región asilar y si es
necesario en tronco y se realizan saltos. Tratando de que el niño cada vez tenga
los miembros inferiores más extendidos y firmes.
34

5) Se toma al paciente de las manos y se le hace dar pasos adelante en 10
ocasiones y hacia atrás 10 nuevamente.
6) Con el paciente de pie se toma el tobillo de una pierna y se realiza
flexión y extensión de la rodilla dando un ligero golpe al apoyar la planta del pie.
Mientras otra persona sujeta la cadera y tronco. Posteriormente se realiza lo
mismo pero en la extremidad contralateral.
7) Con el paciente de pie se sujeta el tobillo por atrás y se realizan
movimientos semicirculares con el pie arrastrándolo en el colchón, teniendo la
precaución de no tener mucha fricción. En 10 ocasiones y posteriormente se
realiza lo mismo con la otra extremidad.
8) Se sujeta por el tobillo con el paciente de pie y se flexiona la rodilla a la
altura de la otra rodilla y con el tobillo se realizan movimientos semicirculares en
número de 10, después lo mismo con la otra extremidad.
9) Con el paciente de pie se sujeta un tobillo y se flexiona la rodilla a nivel
de la otra rodilla y se realiza tracción hacia atrás en 10 ocasiones y luego con la
otra extremidad. Se realiza apoyo en glúteo contralateral.
10) Se coloca boca abajo al apaciente sobre una pelota grande y se
balancea el cuerpo completo sobre la pelota las extremidades superiores e
inferiores e encuentran extendidas pero ninguna de las dos toca el colchón o se
flexionan esto se realiza en 10 ocasiones. Esto se repite con el paciente boca
arriba y en 10 ocasiones.
11) Se toma al paciente de modo que realice 10 marometas pero sin
lastimarse. Teniendo la precaución de realizar bien la flexión de cuello.
12) Se coloca en un balancín, moviéndolo en todos los sentidos.
13) Se inicia a subir escaleras inicialmente de forma homóloga y
posteriormente alterna.
35

14) Se realizan nuevamente los 10 giros completos como al inicio.
Fármacos orales
En general, el uso de medicamentos orales se limita a niños con espasticidad
generalizada que puedan beneficiarse de una leve reducción de la espasticidad.
Estos pueden presentar efectos secundarios con efectos secundarios sistémicos
como sedación, debilidad, cambios de comportamiento y otros efectos
secundarios centrales que pueden limitar su utilidad. 14
Baclofeno
Es un agonista de GABA que se utiliza para reducir el tono muscular. El baclofeno
atraviesa la barrera hematoencefálica y se une a los receptores GABA de las
láminas I-IV de la médula espinal, donde terminan las fibras sensoriales primarias.
19
Entre los efectos secundarios, el baclofeno puede producir sedación cuando se
administra por vía oral (que está relacionada con la dosis); este efecto puede ser
minimizado al utilizar dosis bajar del fármaco. También puede causar deterioro de
las funciones cognitivas tales como la confusión, la memoria y la atención. 19
La bomba de baclofeno, se utiliza para manejo complicado y generalizado de la
espasticidad. Esta terapia puede ser administrada también en niños pequeños,
pero el tamaño del paciente es importante (mínimo 15 kg de peso corporal). La
infusión de baclofeno entra directamente al espacio subaracnoideo alrededor de la
espina dorsal. 19
Dantroleno sódico
El dantroleno trabaja en el músculo, inhibiendo la liberación de calcio del retículo
sarcoplásmico. Los estudios han demostrado que el dantroleno puede reducir la
espasticidad en niños con PC. Sin embargo, también puede producir debilidad y
sedación, a pesar de que su mecanismo de acción en a nivel periférico (muscular).
La dosis de dantroleno sódico en niños es de hasta 12 mg / kg / día. El tratamiento
36

debe iniciarse con una dosis baja y aumentarse cada 5 a 7 de acuerdo a su
tolerancia. Este fármaco tiene potencial hepatotóxico en 1% de los pacientes, y
puede causar náuseas, vómitos, diarrea o parestesias. El dantroleno es raramente
utilizado en la práctica clínica por sus eventos secundarios graves. 20
Benzodiazepinas
El diazepam y el clonazepam se han utilizado para disminución del tono muscular
en niños con PC. Su efecto se encuentra tanto en el tronco y cerebro como en la
médula espinal. Las benzodiazepinas aumentan la inhibición mediada por GABA
han demostrado reducir la espasticidad generalizada, la hiperreflexia y espasmos
musculares. La mejora también se observa en el rango pasivo del movimiento
articular y de movimientos espontáneos. 14
El diazepam ha demostrado mejorar el sueño y reducir la ansiedad, este se ha
utilizado en un rango de soificación de 1 a 10 mg por dosis administrada de 3 a 4
veces por día. La sedación es el efecto secundario más frecuente, otro de los
efectos secundarios menos comunes incluyen aumento de sialorrea y ataxia. En
algunos casos se puede presentar tolerancia y dependencia con el uso
prolongado. El clonazepam se absorbe rápidamente después de la administración
oral, tiene una vida media de 18-28 horas, y se ha utilizado para reducir el tiempo
nocturno de espasmos musculares. La dosis típica en niños es 0.01-0.3 mg / kg /
día administrado 2 a 3 veces al día. 20
Agonistas Adrenérgicos Alfa2
Se utilizan la tizanidina y clonidina en el tratamiento dentro de este grupo de
fármacos para el tratamiento de espasticidad. Los agonistas adrenérgicos Alfa 2
actúan a nivel de cerebro y de médula espinal. El mecanismo de acción incluyen
la hiperpolarización de las motoneuronas, prevención de la liberación de
excitadores a nivel de la terminal presináptica de la médula y la facilitación de la
acción de neurotransmisores como la glicina. Tanto la tizanidina como la clonidina
ejercen efectos antinociceptivos mediados por liberación de la sustancia P en la
médula espinal. La sedación es el efecto secundario más común este efecto
37

también puede ser útil en algunos pacientes que tienen dificultad para dormir.
Otros efectos secundarios incluyen: Hipotensión especialmente con clonidina,
depresión, sequedad de boca, mareos y hepatotoxicidad. La tizanidina debe
iniciarse a dosis de 1 mg por las noches en niños menores de 10 años y 2 mg para
niños mayores de 10 años; la dosis de mantenimiento es de 0,3-0,5 mg / kg / día
dividida cuatro veces al día. La clonidina se administra a una dosis inicial de 0.05
mg por día y aumentó en 0.05 mg cada semana a un máximo de 0.3 mg por día,
divididos en tres tomas. 14,20
Toxina Botulínica
La toxina botulínica tipo A actúa selectivamente en la unión neuromuscular de los
músculos, inhibe la secreción de acetilcolina y produceparálisis flácida. 21
El efecto a corto plazo beneficioso de la toxina botulínica sobre el tono muscular y
la función motora en la parálisis cerebral espástica ha quedado demostrado en
varios estudios (Koman et al, 2000; Love et al, 2000; Ubhi et al, 2000). Este
tratamiento, por lo general en combinación con fisioterapia, yesos y órtesis, se ha
convertido en el pilar del tratamiento de la espasticidad en niños de 2 años o más.
21
La discapacidad motora debido a lesiones de la neurona motora superior suele ser
evidente unos pocos meses después del nacimiento. Sin embargo actualmente, no
está claro si el tratamiento con toxina botulínica iniciarse a esta temprana edad. 21
La toxina botulínica es una neurotoxina producida por la bacteria Clostridium
botulinum. Justinus Kerner (1817), quien describió por primera vez las
características clínicas del botulismo, también previo a la posibilidad de que su
efecto letal se transformara en una herramienta terapéutica. 22
El blefaroespasmo fue el primer trastorno neurológico en el que se utilizó con éxito
la toxina botulínica (1984). 22
Clostridium botulinum produce siete serotipos de exotoxinas (tipos A-G) de las
cuales solo la A y la B e utilizan con fines terapéuticos, estas toxinas están
38

compuestas de una única cadena ligera y una cadena pesada unidas por un
puente disulfuro, el modo de acción de esta arma letal puede resumirse como un
proceso de tres pasos: unión, transporte y escisión. En el primer paso, la cadena
pesada de la toxina se une a proteínas aceptoras en la membrana presináptica del
nervio; a continuación, la proteína es internalizada y traslocada al interior de un
endosoma y, más tarde, liberada en el citosol; por último la cadena ligera actúa
como cinc-endopeptidasa que escinde el aparato secretor de la terminación
nerviosa colinérgica. Los receptores de alta afinidad a los que están
específicamente dirigidos pertenecen al grupo de proteínas denominadas
complejo soluble SNARE (receptores de proteínas de adhesión del factor sensible
N-etilmaleimida). El serotipo A tiene como sitio de acción la proteína asociada al
sinaptosoma (SNAP-25), una proteína de membrana presináptica, y el serotipo B
actúa sobre la proteína de membrana asociada a la vesícula (VAMP), también
conocida como sinaptobrevina. 22
La toxina botulínica tipo A (BoNT-A) se ha utilizado en el tratamiento de la
espasticidad en las extremidades inferiores de niños con parálisis cerebral desde
hace más de 15 años, según los primeros informes de Koman et al. de Estados
Unidos en 1993 y Graham et al. en el Reino Unido en 1994. 21,22
La indicación original, que sigue siendo la más común hoy en día, fue la aplicación
en sóleo y gemelos para la corrección o mejora del equino espástico en la marcha.
Desde los primeros informes, las indicaciones se han ampliado a casi todos los
músculos principales de los miembros inferiores, con diversos grados de éxito. 22
Lowe et al. realizaron un estudio prospectivo, el objetivo fué evaluar la eficacia de
la toxina botulínica en pacientes con PC, se estudiaron a 42 pacientes
diagnosticados con hemiplejía a los cuales dividieron en dos grupos al azar, se les
aplicó un programa de terapia ocupacional a ambos grupos, con aplicación de
toxina botulínica al grupo A se le aplicó la toxina en dos ocasiones a los 0, 6 y 18
meses, y al grupo B se le aplicó la toxina a los 6 y 18 meses, los resultados fueron
evaluados mediante la escala Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST), la
escala asworth, Goal Attainment Scaling (GAS), the Canadian Occupational
39

Permormance Measure (COPM), and the Pediatric Evaluation of Disability
Inventory (PEDI), a los 30 meses de aplicado el tratamiento no se encontró
diferencia significativa en la mejoría entre ambos grupos estudiados. 23

Hoare et al. realizaron una revisión sistemática en la cual se evaluó el uso de la
toxina botulínica y la terapia ocupacional como manejo de la hipertonicidad en
niños con parálisis cerebral, nueve estudios fueron incluidos dentro de la revisión
en los cuales se encontró una mejoría significativa en los grupos a los cuales se
les aplicó toxina botulínica comparados a los que se les aplicó solamente terapia
ocupacional. 24

Novak et al. aplicaron un programa de terapia ocupacional en escolares con
diagnóstico de parálisis cerebral infantil y lo compararon con un grupo control al
cual no se le aplicó el mismo programa, se propusieron objetivos durante las
terapias empleando educación a padres, entrenamiento de fuerza muscular,
actividades recreativas, terapia de juego y de movimiento, se presentó una
diferencia significativa en la función de los niños que habían tomado las terapias.
25

Los efectos se observan clínicamente a las 48 horas y a los 3-4 meses, la toxina
se degrada y el músculo vuelve a su estado previo. El objetivo es que sólo una
proporción de placas motoras terminales se paralicen temporalmente para reducir
el tono muscular: cantidades excesivas producen una debilidad excesiva. Los
datos de los ensayos clínicos aleatorizados y controlados muestran un beneficio
funcional de las inyecciones de toxina botulínica en la PC, tanto en las
extremidades inferiores como superiores. 26

Ching Lin y cols realizaron un estudio para evaluar la efectividad de BoNT-A
aplicada en los gastrocnemios en niños con PC mediante un dispositivo de
ingeniería biomédica que realizó una evaluación previa y posterior a la aplicación
del tratamiento utilizando la escala de Tardieu para la evaluación cuantitativa y
entre los resultados se encontró una mejoría de la espasticidad de acuerdo a la
40

escala antes mencionada 4 semanas posteriores a la aplicación de la BoNT-A.
Este dispositivo es un prototipo que puede ser de utilidad para una evaluación
objetiva de resultados en lo referente a la mejoría de la espasticidad. 27

La BoNT-A es un producto biológico, por lo tanto las dosis son diferentes para
cada producto y no son intercambiables. Cada producto biológico, y en especial
las toxinas botulínicas, se deriva de procesos de producción específicos relativos a
cada laboratorio farmacéutico, las medidas de potencia, las diluciones, y otras
especificaciones técnicas no son estandarizadas de manera uniforme entre los
distintos fabricantes. Por lo tanto las características de cada uno de ellos son
diferentes y las dosis no pueden ser intercambiadas. Debido a todos los conceptos
anteriores, la Food Drug Administration (FDA) resolvió en carácter de alerta,
renombrar los diversos productos de toxina botulínica del tipo A, con nuevas
denominaciones específicas. 28

BOTOX (Toxina onabotulínica A)
DYSPORT (Abobotulinumtoxin A)
XEOMIN (Incobotulinum A)

Inmunogenecidad

Una razón importante para el fracaso del tratamiento secundario de cualquier
proteína terapéutica es su neutralización. Los anticuerpos que bloquean sus
efectos farmacológicos se denominan neutralizantes y se dirigen contra la toxina
activa. 29

Dosificación
Los estudios iniciales sobre la dosis-respuesta de la BoNT-A en músculo espástico
muestran una curva en forma de campana, aumentando la respuesta hasta una
meseta, disminuyendo después con dosis altas, debido quizás a una debilidad
41

excesiva o a la difusión del fármaco excesivo a antagonistas músculos. Las dosis
óptimas por músculo se expresan en unidades por kg. hasta dosis máxima. Parte
de la toxina sale del músculo a través del drenaje venoso y linfático y por
diseminación reversa axonal vuelve al sistema nervioso central. Ello limita la dosis
total que puede administrarse a 30 unidades/kg de peso corporal de Dysport,
equivalente a 10 unidades/kg de Botox. 26

Se demostró que incobotulinumtoxin era tan eficaz como onabotulínica A con un
perfil de eventos adversos comparable cuando se usó una razón de conversiónclínica de 1: 1. Los datos clínicos y preclínicos disponibles sugieren que una
relación de conversión abobotulinumtoxin: onabotulínica A de 3: 1 -o incluso más
baja puede ser apropiada para el tratamiento de la espasticidad, distonía cervical y
blefaroespasmo o espasmo hemifacial. Una relación de conversión más alta
puede conducir a una sobredosis de abobotulinumtoxin. 29

Seguridad

Existen estudios en donde se comprueba la eficacia y seguridad de la aplicación
de toxina onabotulínica A, abobotulinumtoxin A en niños, sin embargo no se había
definido la seguridad de incobotulinumtoxin A en niños con parálisis cerebral, un
estudio hecho por Carraco y cols encontró que el perfil de seguridad de
incobotulinumtoxin A es similar al que corresponde a onabotulínica A aplicada en
niños. 30

Intervenciones en la parálisis cerebral

Rehabilitación Terapia bimanual
Terapia de inducción-restricción de
movimiento
Entrenamiento dirigido a objetivos
Terapia ocupacional
Programas de casa para mejorar el
desempeño de la actividad motora y / o
autocuidado
Rehabilitación robótica (para el
42

entrenamiento de brazos y piernas)
Realidad virtual
Manejo de espasticidad Baclofeno (formato oral o baclofeno
intratecal)
bota
Diazepam
Rizotomía dorsal selectiva
Cirugía Ortopédica
Cirugía de múltiples niveles de un solo
evento
Mantener y vigilar la integridad de la
cadera
Órtesis
Manejo de otros trastornos de
movimiento: Distonía
Medicamentos anticolinérgicos (por
ejemplo, trihexifenidilo), tetrabenazina,
benzodiazepinas (por ejemplo,
diazepam),
y baclofeno
Estimulación cerebral profunda
Intervenciones cognitivas y sociales Terapia de conducta; terapia de
comportamiento cognitivo
Formación en comunicación
(comunicación alternativa)
Entrenamiento para padres
Asesoramiento
Intervenciones de las comorbilidades Manejo de la epilepsia (fármacos
antiepilépticos)
Manejo nutricional, manejo del reflujo,
seguridad de la deglución y sialorrea
(por ejemplo, disfagia
Fundoplicatura, gastrostomía
endoscópica percutánea /
yeyunostomía)
Manejo del dolor
Manejo de la salud ósea (bifosfonatos,
vitamina D)
Manejo de la disfunción de la vejiga
(retención urinaria e incontinencia) y
disfunción intestinal (Estreñimiento)
Tratamiento de las complicaciones
respiratorias
Manejo de la discapacidad visual y
auditiva
Intervenciones en el ambiente Tecnología y dispositivos de asistencia
(por ejemplo, sillas de ruedas, robótica
y comunicación, dispositivos).
43

PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuál es el efecto de la aplicación de toxina botulínica más la técnica de
neurofacilitación (Neuropropioceptiva y Bobath) para la espasticidad en niños con
parálisis cerebral?

JUSTIFICACIÓN
La parálisis cerebral es una de las causas más frecuentes de discapacidad infantil.
Los niños con PC necesitan asistencia y cuidado durante toda la vida. La
prevalencia actual en los países industrializados oscila entre 1,5 y 2,5 por 1.000
nacidos vivos, con un caso nuevo cada 500 nacidos vivos. 3
En virtud del cuadro de alteraciones sufridas y de la consecuente limitación sobre
todo motriz, advenida de dificultades en el habla, locomoción, aprendizaje y
emocional, entre otras, los niños con parálisis cerebral tienen problemas de
socialización, muchas veces a consecuencia de reacciones sociales e incluso
familiares, el núcleo familiar y económico se ve afectado al tratar de cubrir todas
las necesidades que implica un niño que padece este tipo de enfermedad.
La toxina botulínica que se ocupará como parte del tratamiento en los pacientes se
encuentra dentro del esquema básico de medicamentos, solo debe ser solicitada
mediante una receta del médico tratante y las técnicas de neurofacilitación serán
otorgadas por el personal de la Unidad que se encuentra calificado para ello.
Este proyecto no viola ninguna ley y cuenta con el apoyo de la Unidad para su
realización.
El tratamiento de la parálisis cerebral involucra diversas herramientas, ya se
cuenta con diversas técnicas que intentan disminuir la espasticidad a través de
posturas inhibidoras o facilitadoras, sin embargo no sabemos si alguna de ellas
presenta beneficio sobre otra, de esa inquietud nace esta propuesta la cual quiere
determinar la eficacia para poder establecer un plan de tratamiento conjunto a la
aplicación de la toxina botulínica la cual ha sido estudiada durante muchos años y
diversos autores coinciden en que es el único tratamiento que ofrece resultados
favorables para la disminución de la espasticidad, si logramos un aumento en la
mejoría de estos pacientes con alguna técnica de facilitación nos llevaría a una
mejor calidad de vida para el paciente y para la familia ya que tanto la
movilización, traslados, transferencias así como higiene se ven mejorados.
45

OBJETIVO GENERAL
Medir el efecto de la toxina botulínica más la técnica neuropropioceptiva en niños
con parálisis cerebral comparada con el efecto de la toxina botulínica más la
técnica Bobath para la disminución de la espasticidad.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer el género que predomina entre los niños afectados con parálisis cerebral
así como aquellos que presentan comorbilidades asociadas.
Detectar el porcentaje de prematurez como factor asociado a la parálisis cerebral.
Clasificar de acuerdo a topografía a los niños con parálisis cerebral espástica.
Valorar el tono muscular antes y después de la aplicación de la toxina botulínica
en niños con parálisis cerebral.
Evaluar el desarrollo neurológico antes y después de la aplicación de la toxina
botulínica en niños con parálisis cerebral.

HIPOTESIS
HO: Si se aplica toxina botulínica con la técnica de neuropropioceptiva a niños con
parálisis cerebral infantil entonces disminuirá en mayor grado la espasticidad en
comparación a la aplicación aunada a técnica Bobath
H1: Si se aplica toxina botulínica con la técnica de neuropropioceptiva a niños con
parálisis cerebral infantil entonces no disminuirá en mayor grado la espasticidad
en comparación a la aplicación aunada a técnica Bobath

VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES
Dato Tipo de
variable
Escala de
medición de
la variable
Instrumento
de
medición
Valor final
Edad Cuantitativa Razón,
discreta
Cuestionario Meses

Género Cualitativa Nominal,
dicotomica
Cuestionario 1= Femenino
2= Masculino
Topografía Cualitativa Nominal
polidicotomica
Clasificación
topográfica
1= Hemiparesia
2 = Cuadriparesia
3 = Monoparesia
4= Diparesia
5 = Paraparesia
6 = Triparesia
Prematurez Cualitativa Nominal,
dicotómina
Cuestionario 1= Si
2= No
Comorbilidades
asociadas
Cualitativa Nominal,
dicotómica
Cuestionario 0= No
1= Si
Tratamiento Cualitativa Nominal Cuestionario 1 = Toxina +
Neuropropioceptiva
2 = Toxina +
Bobath

VARIABLES DEPENDIENTES
Dato Tipo de
variable
Escala de
medición de
la variable
Instrumento
de medición
Valor final
Tono
muscular
Cualitativa Ordinal Escala
ashworth
modificada
0 = No aumento
del tono
1 = Mínima
resistencia al final
del arco de
movimiento
1+ = Mínima
resistencia en
menos de la mitad
del arco de
movimiento
2 = Incremento de
la resistencia en la
mayor parte del
arco
3 = Movimiento
pasivo difícil
4 = Partes
afectadas rígidas
Tono
muscular
Cualitativa Ordinal Escala de
tono de los
aductores
0 = Sin aumento
del tono muscular
1 = Tono
aumentado, con
fácil abducción de
caderas a 90°
2 = Abducción de
49

caderas a 90° con
discreto esfuerzo
3 = Abducción de
caderas a 90° con
moderado esfuerzo
4 = Se requiere de
2 personas para
lograr abduccióna
90°
Nivel de
desarrollo
Cualitativa Ordinal Niveles de
Fiorentino
1 = Nivel espinal
y/o de tallo cerebral
2 = Nivel
mesencéfalo
3 = Nivel cortical
Escala de
desarrollo
infantil
Cualitativa Ordinal Cuestionario
EDI
1= Verde
2= Amarillo
3= Rojo

MATERIAL Y MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO:

Prospectivo, longitudinal, experimental, analítico

DISEÑO DEL ESTUDIO

Ensayo clínico controlado
TIPO DE MUESTREO

No probabilístico, por conveniencia.

UNIVERSO DE TRABAJO
Niños de entre 1 y 7 años de edad de género femenino y masculino, con
diagnóstico de parálisis cerebral infantil que acuden a la consulta externa de la
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI.

AMBITO GEOGRAFICO

Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Siglo XXI. Instituto Mexicano del
Seguro Social Delegación 4. Calzada del Hueso S/N. Colonia Ex Hacienda
Coapa, Delegación Coyoacán
CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 Niños de 1 a 7 años de edad
 Con diagnóstico de parálisis cerebral infantil espástica
 Del género masculino y femenino
 Pacientes con tono muscular grado 1+,2 y 3 de la escala de Ashworth
modificada en músculos de extremidades superiores y/o inferiores
 Pacientes que acepten ingresar al estudio

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
 Con diagnóstico de epilepsia o crisis sin control adecuado
 Con diagnóstico de miastenia gravis

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
 Pacientes que no acudan a la aplicación de toxina botulínica
 Pacientes que falten a las terapias
 Pacientes que presenten hospitalizaciones o cirugías durante el periodo de
la investigación

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Se formaron 2 grupos de 15 pacientes cada uno seleccionados al azar a los
cuales se les aplicarán los 2 tratamientos:
Grupo 1: Aplicación de toxina botulínica más técnica Neuropropioceptiva
Grupo 2: Aplicación de toxina botulínica más técnica de Bobath

PROGRAMA DE TRABAJO
Se realizó una valoración general de los pacientes, evaluando el grado de
espasticidad de acuerdo a la escala de Ashworth y la escala de tono de aductores
de cadera, se llenaron las hojas de datos de paciente, se explicará el protocolo a
cada uno de los pacientes y en caso de aceptar el protocolo de tratamiento se
deberá llevar el consentimiento informado, posteriormente se asignarán 2 grupos
para tratamiento al azar:
Grupo 1: Aplicación de toxina botulínica a dosis de 16 UI/kg de peso a músculos
que presenten mayor elevación del tono muscular y que causen limitación en el
paciente, previa evaluación clínica del médico que aplicará la toxina, más 12
sesiones de terapia con el método neuropropioceptivo, que se aplicará durante 20
minutos por sesión, 1 vez a la semana durante 12 semanas. Los días que no se
acuda a terapia institucional se deberá aplicar la terapia en casa por los padres 2
veces/día.
Grupo 2: Aplicación de toxina botulínica a dosis de 16 UI/kg de peso a músculos
que presenten mayor elevación del tono muscular y que causen limitación en el
paciente, previa evaluación clínica del médico que aplicará la toxina, más 12
sesiones de terapia con el método de neurofacilitación Bobath que se aplicará
durante 20 minutos por sesión, 1 vez a la semana durante 12 semanas. Los días
que no se acuda a terapia institucional se deberá aplicar la terapia en casa por los
padres 2 veces/día.

Al término de los tratamientos se valoraron nuevamente con registro y captación
en la hoja de datos de paciente y en el expediente clínico.

RECURSOS E INFRAESTRUCTURA
Humanos: Investigador: Dra. Bianca Itzel Martínez Ocampo
Actividad: Investigador principal
Médico en Rehabilitación
Terapeuta Físico
Número de horas por semana: 12 horas

Materiales: Toxina botulínica marca Bótox frascos de 100 UI
Computadora con programa Word y Excel
Goniómetro
Martillo de reflejos
Hojas
Plumas
Impresora
Guantes
Torundas
Alcohol
Jeringas de 3 y 1 ml
Solución fisiológica al 0.9%
Agujas de 27 y 30 G
Financieros: Otorgados directamente del investigador
Institucionales: Toxina botulínica tipo A, la cual se encuentra en CPM de la
UMFRSXXI

LÍMITE DE TIEMPO DE LA INVESTIGACIÓN

Se realizó la búsqueda bibliográfica del tema de interés desde el mes de Enero del
2018, se hizo la selección de pacientes desde el mes de Febrero del 2018, se inició la
evaluación de los mismos y la aplicación del protocolo desde el mes de Marzo hasta
Junio 2018, se hizo la evaluación de resultados y las conclusiones en el mes de Junio
y Julio del 2018.

CRONOGRAMA DEL PROYECTO

R: REALIZADO P: PENDIENTE

Actividad
2018
E
N
E

F
E
B
M
A
R
A
B
R
M
A
Y
O
J
U
N
J
U
L
A
G
O
S
E
P
O
C
T
N
O
V
D
I
C

Elección y
delimitación del
tema a estudiar
R
Recopilación
bibliográfica
R
Elaboración del
Protocolo de
Investigación
R R
Presentación al
comité de
Investigación
R
Desarrollo de la
investigación

R
R R
Análisis de Datos

R R
Redacción del
Documento

R
Estructura de la
tesis

R
Publicación de
resultados

RESULTADOS

El género predominante en la población de estudio fue el masculino, en una
relación mujer: hombre de 1:2, con un total de 10 niñas y 20 niños con el
porcentaje representado como se indica en la siguiente gráfica:
Gráfica 1

El principal factor de riesgo asociado a la parálisis cerebral es la prematurez, en la
población estudiada el 90% de los niños la presentó.
Gráfica 2

La moda en la clasificación topográfica fue cuadripléjica, en porcentaje el
equivalente fue de 40%.
Gráfica 3

La mediana de edad en el grupo 1 fue de 21 meses y la del grupo 2 de 30 meses.

Gráfica 4

El promedio del número de sesiones de tratamiento del grupo 1 fue de 11.1 con
una DE de 0.99 y el promedio de sesiones del grupo 2 fue de 11.4 con una DE
de 0.82.
59

Gráfica 5

Se realizó una prueba de Wilcoxon los resultado del grupo 1 se muestran en la
tabla 1 en donde se reportó que el percentil 50 del nivel de desarrollo
pretratamiento fue espinal (1.000), en la evaluación postratamiento el percentil 50
se encontró de igual forma en el nivel espinal, sin embargo se presentó cambio en
el percentil 75 en la evaluación postratamiento, ya que en este percentil se
encontraron en el nivel de desarrollo mesencefálico (2.000) (p=.046)
En la evaluación del tono muscular de las extremidades superiores el percentil 50
postratamiento presentó mejoría en disminución de dos niveles de tono, pasó de 2
a 1 según la escala de Ashworth modificada, así mismo el percentil 25 paso de 1+
a 1 (p=.003). De igual forma el tono muscular de las extremidades inferiores se
encontró en el percentil 50 mejoría del disminución del tono muscular de Ashworth
2 a 1 (p=.001). La escala de tono de aductores disminuyo de 2 en el
pretratamiento a 1 en el postratamiento en el percentil 50 (p=.001).

Tabla 1

Tabla 2

En lo referente al grupo 2 se muestran los resultados en la tabla 3 en donde no se
observó mejoría en el nivel de desarrollo que la mediana pre y postratamiento en
el percentil 50 se encontró en el nivel espinal (1.000) en el percentil 75 se encontró
pre y postratamiento en el nivel mesencefálico (2.000) (p=.102).
En la