Eficacia-de-la-toxina-botulinica-tipo-a-en-pacientes-con-espasticidad-como-coadyuvante-en-la-funcion-de-la-extremidad-superior-y-calidad-de-vida

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACION SIGLO XXI 
 COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 UNIDAD CERTIFICADA POR EL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON 
ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA 
EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
P R E S E N T A 
D R A. M AR I A D E L C AR ME N AR E L L A NO C AS T IL L O 
 
INVESTIGADORA ASOCIADA 
DRA. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS 
 
 MÉXICO, D. F. 2013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOM A DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUNO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI 
COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
UNIDAD CERTIFICADA POR EL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL 
 
 
TÍTULO: 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON 
ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA 
EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
INVESTIGADORA: 
DRA. M AR I A D E L C AR ME N AR E L L AN O C AS T IL L O 
Residente de Tercer año de la Especialidad en Medicina de Rehabilitación adscrita a la 
UMFRSXXI IMSS 
ASESORA: 
DRA. MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS 
Especialista en Medicina de Rehabilitación 
Coordinadora clínica de educación e investigación en salud 
 
 
 
 
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
 
 
HOJAS DE AUTORIZACION 
 
 
 
________________________________________________ 
DR MARIO IZAGUIRRE HERNANDEZ 
DIRECTOR DE LA UMFRSXXI IMSS 
 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DR JAIME CASTELLANOS ROMERO 
SUBDIRECTOR DE LA UMFRSXXI 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DRA MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS 
MEDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACION 
COORDINADORA CLINICA DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI 
 
 
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
HOJAS DE AUTORIZACION DE ASESORES 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DRA MARIA DEL CARMEN MORA ROJAS 
MEDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACION 
COORDINADORA CLINICA DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD. 
UNIDAD DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN SIGLO XXI 
 
 
 
 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
A mi madre porque por ti soy lo que soy. Gracias. 
A Cory y Belencita por aguantarme todo y estar cuando las necesito. 
A Mito, Norma y Naty 
Los amo. 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A la Dra. Patricia Altamirano y a la Dra. Verónica Ramírez por ser como mis madres 
en el DF. 
Al Dr. José Alfredo Berrocal Tenorio por ser como mi hermano en la residencia. 
(Gracias por rescatarme tantas veces). 
A todos los que pasaron por mi vida durante estos tres años, compañeros de 
residencia, maestros, pacientes…Gracias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 8 
INTRODUCCION 9 
ANTECEDENTES 11 
JUSTIFICACION 20 
HIPOTESIS 22 
OBJETIVOS 23 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 24 
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 25 
ANALISIS ESTADISTICO 26 
MATERIAL Y METODOS 27 
CONSIDERACIONES ETICO LEGALES 30 
RESULTADOS 31 
DISCUSION 37 
CONCLUSIONES 39 
RECOMENDACIONES 41 
REFERENCIAS 42 
ANEXOS 45 
 
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RESUMEN 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD 
COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD 
DE VIDA 
Autores: Arellano Castillo M1,Mora Rojas M2. UMFR XXI, IMSS. 2013. 
 
Introducción: La espasticidad es un síntoma que refleja un trastorno del SNC, siendo una de las 
principales causas de debilidad motora, torpeza de la extremidad afectada y deformidad, causando 
secundariamente dolor y ocasionando un efecto perjudicial sobre las actividades de la vida diaria; se 
ha reportado mejoría de la espasticidad en miembro torácico con la combinación de toxina y un 
programa de rehabilitación, por tanto resulta interesante evaluar la eficacia de su aplicación en 
pacientes con espasticidad. 
Objetivo: Evaluar el efecto de la aplicación de Toxina Botulínica como coadyuvante en la mejoría de 
la espasticidad de la extremidad superior y de la calidad de vida en los pacientes con espasticidad. 
Material y Métodos: Diseño Ensayo clínico de diseño intragrupo Cuasiexperimental. Lugar: 
UMFRSXXI. Grupo de estudio: adultos con espasticidad de miembro torácico, de 3 meses a 2 años de 
evolución. Procedimientos: 1) Valoración del tono muscular: escala de Ashworth modificada; 2) 
Calidad de vida: cuestionario EQ-5D 3) Aplicación de Toxina Botulínica tipo A 4) Revaloración del tono 
muscular mediante la escala de Ashworth modificada y la calidad de vida con el cuestionario EQ-5D. 
Resultados: Se evaluaron 10 pacientes con edades entre 20 a 85 años, edad promedio de 57.4 años. 
Después de la aplicación de la toxina el Ashworth final quedo en 1 para 6 pacientes (60%), Ashworth 2 
para 3 pacientes (30%) y Asworth 4 en un paciente (10%), encontrando una relación estadísticamente 
significativa (p=0.011). Con respecto a la escala de calidad de vida los rubros con mayor mejoría 
después de la aplicación de la Toxina Botulínica tipo A fueron dolor y percepción del estado de salud. 
Conclusiones: La Toxina Botulínica tipo A en la extremidad superior mejora la espasticidad y la 
percepción de la calidad de vida. 
Palabras Clave: Toxina Botulínica Tipo A, espasticidad, calidad de vida. 
 
 
 
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INTRODUCCION 
 
 
Según Lancet (1980), la espasticidad se define como un trastorno motor 
caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad de los reflejos de 
extensión tónicos, que resulta de la hiperexcitabilidad del reflejo de extensión, como 
un componente del síndrome de la neurona motora superior (NMS). 
 
La evolución natural de la espasticidad tiende a la cronicidad y se acompaña de 
fenómenos estáticos secundarios a alteraciones de las propiedades de los tejidos 
blandos, condicionando la instauración de fibrosis del músculo y de las estructuras 
adyacentes, y posteriormente a retracciones, deformidades osteoarticulares o dolor. 
 
La espasticidad constituye un problema médico de alta prevalencia e incidencia. Las 
patologías más frecuentes que cursan con espasticidad secundaria, son parálisis 
cerebral, ictus, traumatismos craneoencefálicos, lesiones medulares, entre otras. 
 
La espasticidad ocasiona de forma indirecta discapacidad funcional, posturas 
anormales que generan dolor, alteraciones estéticas, dificultades para la higiene 
afectando significativamente la calidad de vida del paciente y sus familiares. 
 
Existen diversas escalas para evaluar la espasticidad, en nuestro medio, la más 
utilizada para evaluar el aumento de tono muscular es la Escala de Ashworth 
Modificada, y para evaluar la coexistencia e intensidad de los espasmos asociados 
contamos con la escala de Penn 9. 
 
Actualmente, la Toxina Botulínica Tipo A (TBA), constituye uno de los pilares en el 
tratamiento de la espasticidad focal y tiene un papel complementario en la 
espasticidad generalizada13. El tratamiento de la espasticidad debe ser 
individualizado y los objetivos han de consensuarse con el paciente y el cuidador, en 
base a metas específicas, cuya finalidad será mejorar la función, favorecer la higiene, 
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disminuir el dolor, prevenir complicaciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida 8. 
En México la administración de la TBA está debidamente reglamentada por la 
Secretaría de Salubridad y Asistencia desde 1993 15. 
 
La OMS define la Calidad de Vida (CV) como la percepción que las personas tienen 
de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de valores en 
cuales viven y en relación con sus objetivos, esperanzas e intereses. De este modo, 
tienden a considerase al menos cuatro dimensiones en la evaluación de la Calidad 
de Vida, como son la física, funcional, psicológica y social 21. 
 
La Escala EQ-5D es un instrumento validado para determinar la calidad de vida que 
comprende 5 ítems: movilidad, cuidado personal, actividades diarias, dolor/malestar, 
ansiedad/depresión22. Ha sido validada en la población general y se ha 
recomendado como una de las mejores herramientas para estudiar el resultado 
después de una lesión23. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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ANTECEDENTES 
 
La espasticidad es un desorden motor secundario a la hiperactividad del arco reflejo 
miotático, dependiente de la velocidad, lo que aumenta la resistencia del músculo al 
estiramiento (reflejo tónico de estiramiento) y condiciona hiperexcitabilidad de los 
reflejos osteotendinosos, asociado a debilidad muscular y pérdida de la selectividad 
del movimiento, originado por la liberación del haz piramidal1. 
 
La espasticidad en el adulto puede ser resultado de diversas patologías como la 
esclerosis múltiple, enfermedad vascular cerebral, trauma craneal y medular, anoxia, 
infecciones, enfermedades neurodegenerativas, parálisis cerebral y neoplasias que 
involucran el sistema nervioso central2. 
 
PREVALENCIA DE LA ESPASTICIDAD. 
 
No existen datos concretos de la prevalencia de la espasticidad ni sobre su impacto 
socioeconómico, ya que depende de la etiología de base. Su alcance global no está 
bien definido pero existe una aproximación epidemiológica en función de la etiología, 
lo que se traduce en una cifra estimada de 300.000-400.000 personas afectadas en 
España; es decir, 10 de cada 1.000 habitantes padecen este problema de salud13. 
 
FISIOPATOLOGÍA 
 
La espasticidad es uno de los componentes más significativos de los trastornos 
neuromotores secundarios a la lesión de la neurona motora superior (NMS) que se 
presentan en los pacientes que han sufrido daño del sistema corticoespinal 
descendente, a nivel de las células del asta anterior de la médula, tronco cerebral o 
cerebro8-9. 
 
La fisiopatología no está claramente definida, sin embargo se postula que la 
espasticidad se debe a una disminución de los mecanismos de inhibición neuronal a 
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nivel medular, tanto en las vías descendentes como en los circuitos moduladores 
específicos a nivel segmentario, además de cambios en las propiedades intrínsecas 
de la motoneurona y en la mecánica muscular, también puede existir una 
hiperactividad de las neuronas gamma, alfa y/o de las interneuronas. Las diversas 
teorías hacen hincapié en que existe un procesamiento anormal de señales en la 
médula espinal, por lo que se considera se trata de un desequilibrio entre las redes 
neuronales de la NMS, tanto inhibidora como activadora, aunado a un aumento de la 
excitabilidad del reflejo monosináptico entre las fibras sensitivas de las motoneuronas 
alfa. 
 
El arco reflejo de estiramiento es el circuito neural básico de la espasticidad. El 
centro inhibidor se encuentra en la formación reticular bulbar medial, su función es 
reducir el tono muscular. Más lateralmente, existe una zona más difusa cuya 
activación incrementa el tono muscular. El córtex premotor (área 6), activa el área 
inhibitoria reticular mediante fibras yuxtapiramidales, las cuales son vitales para el 
mantenimiento del tono motor adecuado. La destrucción de las áreas premotoras o 
de las vías yuxtapiramidales impide la activación del área reticular inhibidora del tono 
y en consecuencia provocan una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento 8,10, 11 
,12. 
La espasticidad es considerada un componente del síndrome de la motoneurona 
superior. Clínicamente está caracterizada por síntomas positivos como hiperreflexia o 
clonus, y síntomas negativos como parálisis y pérdida del control motor. 8 
 
CAUSAS MAS FRECUENTES DE ESPASTICIDAD 
 
-ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. 
Un accidente cerebrovascular se define como un deterioro neurológico súbito que 
ocurre como manifestación clínica de las alteraciones de la circulación cerebral. Sin 
embargo, hoy en día se prefiere el término de enfermedad cerebrovascular que no se 
limita a definir el evento clínico, sino toda la enfermedad de base responsable de él. 3 
 
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La enfermedad vascular cerebral (EVC) engloba un conjunto de trastornos clínicos, 
de manifestación súbita ocasionados por insuficiente irrigación al cerebro. Se define 
como enfermedad vascular cerebral establecida cuando los síntomas persisten 
durante 24 horas o más y ataque isquémico transitorio (AIT) si los síntomas remiten 
en menos de un día. Los factores de riesgo para EVC se clasifican en modificables y 
no modificables, los no modificables son la edad, el sexo, la historia familiar de EVC 
y la raza o etnia; los modificables son la hipertensión, el tabaquismo, la diabetes 
mellitus, la hiperlipidemia,la obesidad, el consumo de alcohol, el sedentarismo y el 
abuso de drogas 4. 
 
-LESION MEDULAR 
 
La Lesión Medular (LM) es un proceso patológico que produce alteraciones de la 
función motora, sensitiva o autónoma, con diversas consecuencias psicosociales 
para la persona y su familia, siendo así generadora de importantes procesos de 
discapacidad7. 
 
Las causas de lesión medular son múltiples: traumáticas, esclerosis múltiple, tumores 
espinales, infecciones, de origen vascular, paraparesias espásticas familiares, 
mielitis transversas, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), neurofibromatosis, etc. La 
incidencia de espasticidad en las lesiones medulares varía del 65-78% al año de 
evolución, descendiendo al 40% en estudios de prevalencia8. 
 
Se estima que en países desarrollados la incidencia de la lesión medular varía en un 
rango entre 9 y 53 por millón de habitantes, y que en Norteamerica, la incidencia es 
de alrededor de 40 casos por millón y 12.000 nuevos casos por año7. 
 
La espasticidad en el lesionado medular se caracteriza por el incremento de reflejos 
tónicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos19. 
 
La primera fase de la lesión medular es el shock medular que se asocia a parálisis, 
flacidez muscular, arreflexia tendinosa y esfinteriana, su duración es variable de 
semanas hasta meses, va cediendo con el tiempo; pero, sin el control modulador del 
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cerebro, la médula infralesional no es capaz de reaccionar adecuadamente a los 
estímulos periféricos, por lo que sus respuestas son desordenadas y anárquicas.Los 
patrones de localización de la espasticidad no difieren de los descritos para otras 
patologías neurológicas, pero son dependientes del nivel y del grado lesional8. 
 
-PARALISIS CEREBRAL 
 
La parálisis cerebral (PC) se define como un grupo de trastornos del desarrollo del 
movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a 
una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o 
primeros años. 
 
La PC es un síndrome causado por diferentes etiologías. El conocimiento de los 
distintos factores que inciden en su desarrollo pueden ser prenatales, perinatales, 
posnatales, y es importante conocerlos porque algunos de ellos se pueden prevenir, 
y su identificación facilita la detección precoz y el seguimiento de los niños con riesgo 
de presentar PC.26 
 
La espasticidad es uno de los factores desencadenante de la discapacidad en el 
niño, afectando entre el 70 - 80% de los niños que padecen PC 24. Siendo la 
incidencia mundial de la PC 1,5-2.5 x 1,000 nacidos vivos. En México la incidencia 
tiene una proporción de 3.2 anual25. 
VALORACION ESPASTICIDAD 
 
La espasticidad se evalúa clínicamente y mediante escalas como la Escala de 
Ashworth Modificada, que evalúa el tono muscular y la escala de Penn para evaluar 
espasmos 9. 
 
 
 
 
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Escala modificada deAshworth. 
 
0 Ningún aumento del tono. 
1 Aumento discreto del tono con resistencia mínima al movimiento pasivo. 
1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo el movimiento pasivo. 
2 Aumento marcado del tono pero con movimiento pasivofácil. 
3 Aumento marcado del tono con dificultad para el movimiento pasivo. 
4 Rigidez espástica severa en flexión o en extensión. 
 
La Escala de Ashworth Modificada es la medición de espasticidad más comúnmente 
reportada en la literatura agrega adicionalmente un grado intermedio con la finalidad 
de ser mas especifica, es la más utilizada en nuestro medio debido a su alta 
confiabilidad 9. 
 
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD 
 
La evolución natural de la espasticidad tiende a la cronicidad y se acompaña de 
fenómenos estáticos por alteraciones de las propiedades de los tejidos blandos; 
cuando se alteran estas propiedades, se instaura una fibrosis del músculo y de las 
estructuras adyacentes, y posteriormente aparecen retracciones, deformidades 
osteoarticulares o dolor. 
 
Es importante subrayar que existen dos componentes que contribuyen a la postura 
espástica del brazo después del daño al sistema corticoreticuloespinal: un 
componente neurogénico y un componente biomecánico. Aunque el componente 
neurogénico (la lesión en el sistema nervioso central) induce a la hiperactividad de la 
contracción muscular, la inmovilización resultante del musculo en una longitud corta 
por un tiempo prolongado induce cambios biomecánicos secundarios dentro del 
musculo y otros tejido que inducen a rigidez e incremento de la hipertonía. 14 
 
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Por lo tanto el manejo de la espasticidad debe combinar el manejo de los 
componentes neurogénicos con intervenciones farmacológicas y el tratamiento de la 
rigidez mecánica a través de terapias complementarias como los estiramientos. La 
aplicación intramuscular de toxina botulínica tipo A representa el tratamiento 
farmacológico para el manejo de la espasticidad tanto en miembro torácico como 
pélvico y debe ser usado en conjunto con terapia física apropiada y otras estrategias 
antiespásticas. 
 
El tratamiento de la espasticidad debe ser individualizado y los objetivos han de 
consensuarse con el paciente y el cuidador, con unas expectativas realistas. La 
finalidad es mejorar la función, favorecer la higiene, disminuir el dolor, prevenir 
complicaciones y, por tanto, mejorar la calidad de vida 8. 
 
TOXINA BOTULINICA 
 
La incorporación de la toxina botulínica tipo A (TBA) supuso un hito en el manejo de 
la espasticidad, constituyendo el tratamiento de elección en la espasticidad focal y 
tiene un papel complementario en la espasticidad generalizada, ya que puede 
administrarse en aquellos músculos más afectados, siendo además un tratamiento 
coadyuvante de otras medidas terapéuticas 13. Fue autorizada para su uso en México 
por la Secretaría de Salubridad y Asistencia desde 199315. 
 
De entre los ocho serotipos de la neurotoxina botulínica (A, B, C1, C2 y D-G) el tipo A 
es el más potente y por tanto es el serotipo que se usa con mayor frecuencia en la 
práctica clínica16. Es una proteína de 150 kDa, constituida por una cadena ligera (50 
kDa, amino ácidos 1448) y una cadena pesada (100 kDa, aminoácidos 4491.280), 
unidas por un puente di sulfuro. La cadena pesada actúa mediante la unión a 
receptores específicos en la membrana presináptica de la neurona colinérgica. Una 
vez ligada, penetra en la neurona mediante endosomas, donde la cadena ligera se 
libera para poder acceder al citosol y llevar a cabo su actividad enzimática. La 
cadena ligera desacopla el mecanismo de liberación de acetilcolina al fragmentar una 
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proteína diana (SNAP-25, proteína asociada a sinaptosoma de 25 kDa) que sirve de 
punto de unión a la vesícula de acetilcolina; sin la cual la vesícula no puede 
fusionarse con la membrana presináptica ni liberar su carga. 
 
Fisiológicamente, la TBA produce una denervación y, en consecuencia, una atrofia 
muscular sin causar fibrosis. Finalmente, la actividad vesicular se reinstaura en las 
terminales nerviosas originales, las nuevas prolongaciones desaparecen y la placa 
neuromuscular original recupera su funcionalidad12-17. 
 
Los efectos se observan clínicamente a las 48 horas y su duración oscila entre 3-6 
meses18. 
 
Las indicaciones precisas para que la toxina botulínicaresulte efectiva son: 
 
– Presencia de contractura dinámica (reducible). 
– Que el objetivo sea mejorar un número limitado de grupos musculares, para evitar 
exceder la dosis total y disminuir las molestias condicionadas por su aplicación. 
 
-Que el trastorno del movimiento dependa primariamente de la espasticidad de un 
grupo muscular y no de la debilidad de los antagonistas 
 
– Que la espasticidad interfiera en la función del miembro o del cuerpo, ya que en 
algunos casos la espasticidad favorece a la funcionalidad de una extremidad como 
por ejemplo, a nivel del cuádriceps donde favorece a mantener la bipedestación en 
el hemipléjico. 
 
Otro efecto terapéutico de la Toxina Botulínica es la debilidad muscular, que puede 
convertirse en un efecto adverso dependiendo de la dosis en los puntos de 
aplicación o de la difusión a regiones no deseadas. Los efectos adversos graves son 
infrecuentes. Los efectos locales dependen de la zona de aplicación, en la cara 
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puede producir ptosis y diplopía, en el cuello disfagia, en las extremidades debilidad 
muscular local12. 
 
Las contraindicaciones de la TBA incluyen a pacientes con enfermedades de la unión 
neuromuscular (como miastenia gravis o el síndrome de Eaton Lambert), a mujeres 
embarazadas y madres lactantes. No se debe administrar en personas en 
tratamiento con aminoglucósidos (potencia su efecto), tetraciclinas, relajantes 
musculares o anticoagulantes 17. 
 
Existen tres marcas especialidadas autorizadas en México, Botox (Allergan) vial 100 
UI, Dysport (IpsenFarma) vial 500U/3 ml y Xeomín. 
 
Aunque no se ha de mostrado que el número de puntos de infiltración en un grupo 
muscular influya en el resultado clínico, la ficha técnica de Botox® recomienda no 
infiltrar más de 50 U Allergan por punto. En Dysport® la dosis máxima recomendada 
en adultos es de 1.500 U DL50 por sesión según el tamaño, número y localización de 
los músculos afectados, la gravedad de la espasticidad, la presencia de debilidad 
muscular y la respuesta al tratamiento previo. El tipo de toxina botulínica de aparición 
más reciente en el mercado es la denominada Xeomín®, con la indicación de 
espasticidad de miembro superior secundaria a ictus en adultos, además del 
blefaroespasmo y la distonía cervical. Xeomin® tiene la peculiaridad de estar libre de 
complejos proteicos. La dosis máxima recomendada por sesión es de 400 U DL5012. 
 
Los resultados de la TBA se ven influidos porla técnica de infiltración, la selección, 
localización y cambios estructurales en el músculo y, en raras ocasiones, por el 
desarrollo de anticuerpos contra la TBA. 
 
 
Los factores que afectan a los resultados ligados a la propia técnica son: 
 
 
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– Dosis. 
– Dilución. 
– Técnica de localización del músculo. 13 
 
CALIDAD DE VIDA 
 
La calidad de vida (CV) se define como el valor que se le asigna a la duración de la 
vida y que se modifica por la incapacidad, el estado funcional, la percepción y las 
consecuencias sociales debidas a una enfermedad, un accidente o una decisión 
política, social o sanitaria. 
 
La OMS (Organización Mundial de la Salud), la define como la percepción que las 
personas tienen de su posición en la vida en el contexto de la cultura y el sistema de 
valores en cuales viven y en relación con sus objetivos, esperanzas e intereses. De 
este modo, tienden a considerase al menos cuatro dimensiones en la evaluación de 
la Calidad de Vida: física, funcional, psicológica y social21. 
 
La Escala EQ:-5D comprende 5 ítems: movilidad, cuidado personal, actividades 
diarias, dolor/malestar, ansiedad/depresión y una escala visual análoga de 0 a 100 
de la percepción del estado de salud22. Ha sido validada en la población general y se 
ha recomendado como una de las mejores herramientas para valorar la calidad de 
vida después de una lesión23. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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JUSTIFICACIÓN 
 
 
La espasticidad es una de las principales causas de debilidad motora, torpeza de la 
extremidad afectada y deformidad, causando secundariamente dolor y ocasionando 
un efecto perjudicial sobre las actividades de la vida diaria. 
 
No existen datos concretos de la prevalencia de la espasticidad ni sobre su impacto 
socioeconómico, ya que depende de la etiología de base y la aproximación 
epidemiológica en función de la etiología indica que en España existen de 300.000-
400.000 personas afectadas de espasticidad es decir, 10 de cada 1.000 habitantes 
padecen este problema de salud13. En México aún no existen datos estadísticos 
sobre la prevalencia de la espasticidad. 
 
Hasta el momento la eficacia de la aplicación de toxina en la mejoría de la 
espasticidad y la función motora pasiva de la extremidad superior ha sido 
confirmada en diferentes estudios, sin embargo, pocos han reportado mejoras en la 
función motora activa. Además, se debe considerar que la aplicación de TBA por sí 
misma no es suficiente para mejorar la función motora, en contraste muchas 
investigaciones han reportado mejoría con la combinación de toxina y un programa 
de rehabilitación. 
 
Con base en el conocimiento del mecanismo de acción de la Toxina botulínica tipo A 
en el manejo de la espasticidad para la mejoría de la función de la extremidad 
superior, se plantea la aplicación de Toxina Botulínica tipo A al miembro torácico 
para beneficiar la recuperación funcional y disminuir la espasticidad. 
 
 
Actualmente, aun cuando es un área propia de la Medicina de Rehabilitación, la 
aplicación de la toxina es limitada y aun no se ha explorado lo suficiente el efecto de 
la toxina botulínica en la espasticidad del miembro torácico y su efecto en la calidad 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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de vida de los pacientes, de donde surge la necesidad de valorar este interesante 
aspecto. 
 
En la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación una de las causas de demanda en 
la consulta son las secuelas de EVC y otras patologías que afectan al SNC, 
condicionando espasticidad en miembro torácico, sin embargo desconocemos los 
efectos de la TBA en la calidad de vida de los pacientes afectados y el grado de 
mejoría del tono de los músculos espásticos post aplicación de la misma. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PREGUNTA DE INVESTIGACION 
¿La aplicación de Toxina Botulínica tipo A disminuirá la espasticidad y 
mejorará la calidad de vida? 
 
 
 
 
HIPOTESIS DE TRABAJO 
 
La aplicación de Toxina Botulínica tipo A disminuye la espasticidad 
favoreciendo la función del extremidad superior y mejorando la calidad de 
vida en pacientes con espasticidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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OBJETIVOS 
 
GENERAL 
 
Evaluar el efecto de la aplicación de Toxina Botulínica como coadyuvante en 
la mejora de la espasticidad de la extremidad superior y de la calidad de vida 
de pacientes con espasticidad de cualquier etiología. 
 
PARTICULARES 
 
Evaluar el grado de espasticidad de la extremidad superior antes y despuésde 
la aplicación de Toxina botulínica por medio de la escala de Ashworth 
modificada 
 
Evaluarla percepción de la calidad de vida posterior a la aplicación de Toxina 
botulínica tipo A en pacientes con espasticidad de extremidad superior 
mediante la escala EQ-5D. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
Criterios de Inclusión: 
 
• Pacientes con edad de 20 a 85 años. 
• Paciente con un Ashworth 2 y más en miembros torácicos. . 
• Paciente con funciones mentales superiores conservadas. 
• Paciente con comorbilidades en control. 
• Pacientes en manejo rehabilitador (Terapia Física y Terapia Ocupacional)en la 
unidad de por lo menos un mes. 
 
Criterios de Exclusión 
1. Paciente con enfermedades articulares que limiten los arcos de movilidad. 
2. Paciente con Afasia sensitiva (no comprenda indicaciones verbales). 
3. Alergia conocida al medicamento 
4. Infección sistémica o en el sitio de inyección 
 
Criterios de Eliminación 
1. Pacienteque no lo tolere la aplicación de la toxina 
2. Paciente que presente alguna descompensación de sus comorbilidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
 
 
 
 
 
TIPO DE ESTUDIO: 
Clínico 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
Ensayo clínico de diseño intragrupo ¨Cuasiexperimental 
MUESTREO 
Simple de casos consecutivos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ANALISIS ESTADISTICO 
 
Se realizó estadística descriptiva, para las variables cualitativas se determinó 
porcentajes, variable ordinales, medianas y variables cualitativas medias de 
tendencia central y dispersión. 
Para la estadística inferencial se aplicó prueba de Wilcoxon para la comparación 
intragrupo para la variable escala Ashworth modificada. 
Prueba de correlación de Spearman para cuestionario de calidad de vida. 
Se recopilaron los datos y resultados en una base de datos en Excel y se analizaron 
con el paquete estadístico SPSS versión 15.0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MATERIAL Y METODOS 
El presente estudio se realizó con pacientes de la consulta externa de la Unidad de 
Medicina Física y Rehabilitación SXXI (UMFRSXXI) que cumplieran con criterios de 
inclusión en el periodo de octubre a diciembre del 2012, previa aceptación por el 
Comité Local de Investigación. Todos los pacientes que aceptaron participar firmaron 
el consentimiento informado. 
Se reclutaron 10 pacientes con espasticidad Ashworth 2 a 4 en la extremidad 
superior, con edades entre 20 y 85 años de edad. 
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO 
 
Se solicitó a los médicos de la consulta externa, módulos de terapia física y 
ocupacional de la Unidad que los pacientes con espasticidad de cualquier etiología 
fueran referidos con la investigadora principal para invitarlos a participar en el estudio 
de investigación. Se les informó de las características del estudio, se les aclararon 
sus dudas y a los que aceptaron participar se les solicitó firmar el consentimiento 
informado. 
 
Posteriormente se procedió a realizar un interrogatorio dirigido y el llenado de la hoja 
de datos, así como una valoración clínica con la aplicación de las escalas 
seleccionadas. 
 
PROCEDIMIENTO 
 
1.-Se les realizó un interrogatorio dirigido sobre sus antecedentes de importancia 
para el padecimiento actual, enfatizando la etiología de base, el miembro afectado, 
tiempo de evolución, y comorbilidades tales como la diabetes mellitus o la 
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hipertensión arterial sistémica. Se comentó con el paciente y sus familiares acerca de 
sus expectativas sobre la funcionalidad del miembro torácico afectado. 
 
2.-La valoración clínica comprendió la aplicación de la escala de Aswhorth 
modificada, y la selección de los músculos afectados en base a objetivos 
encaminados a mejorar la calidad de vida, la medición de los arcos de movilidad 
pasivos del hombro, codo, muñeca y dedos afectados y se procedió a su registro en 
la hoja de datos como valoración inicial. 
 
3.-Finalmente se les aplicó la escala de calidad de vida EQ-5D, cuyo resultado se 
registró en la hoja de datos como resultado inicial. 
 
4.-Si el paciente era candidato para la aplicación de la TBA (cumplía con los criterios 
ya descritos) se le otorgaba una receta y un consentimiento informado esta vez para 
la aplicación de la TBA, así como el formato para la autorización de medicamentos 
del IMSS clave 5000 para que el familiar lo solicitara en farmacia. Una vez obtenido 
el medicamento se otorgaba una cita para la aplicación de la misma. 
 
5.- Durante la segunda cita médica se realizaba una exploración física detallada para 
corroborar nuevamente los músculos que requerían la aplicación y ponderar la dosis 
de cada uno en relación con el objetivo esperado. 
 
6.-Con todas las medidas de asepsia, se realizaba la reconstitución de la toxina 
botulínica con 2 ml de solución salina simple, que no requería refrigeración ya que su 
aplicación fue inmediata en todos los casos. Se aplicaba intramuscularmente en los 
puntos motores de los músculos seleccionados, en todos los casos, la aplicación de 
la toxina se realizó sin incidentes ni accidentes que reportar. y el manejo de los 
frascos y agujas ocupadas en el procedimiento fueron desechados acorde a la norma 
oficial sobre el manejo de RPBI. Una vez terminada la aplicación, se otorgaba una 
nueva cita para la valoración por parte de la investigadora, lapso en el cual el 
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paciente continuaba con el manejo medico establecido por el médico tratante ya sea 
en terapia física o terapia ocupacional. 
 
7.-Para la revaloración se realizaba nuevamente la valoración del tono mediante la 
escala de Asworth modificada, la medición de los arcos de movilidad de la 
extremidad afectada y la aplicación de la escala de calidad de vida EQ-5D. Se 
registraron los datos en la hoja de recolección de datos para determinar los cambios 
con respecto a la primera valoración. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONSIDERACIONES ETICO-LEGALES 
 
Los procedimientos realizados se apegan a las normas éticas, al Reglamento de la 
Ley General de Salud en Materia de Investigación y a la Declaración de Helsinki 
vigente. 
El presente trabajo fue sometido a comité local de investigación. 
Se obtuvo la autorización de cada paciente para la realización de la exploración 
física, aplicación de las escalas, aplicación de la Toxina Botulínica tipo A, así como el 
uso de los datos obtenidos mediante la lectura personalizada y firma correspondiente 
del consentimiento informado. 
 
Esta investigación se clasifica de Riesgo Mínimo ya que no existió ningún peligro 
inherente al protocolo de acuerdo al artículo 17 del reglamento de la ley general de 
salud en materia de investigación para la salud.Los datos personales de cada individuo se consideraron confidenciales y para el 
análisis fueron identificados con un número de registro. No se realizaron 
compensaciones económicas ni de ninguna naturaleza a los sujetos participantes y 
se les informó oportunamente de los resultados individuales del estudio. Se 
especificó que el individuo en cualquier momento puede abandonar el tratamiento, 
sin perder por ello su derecho a la atención médica en el Instituto. 
 
 
 
 
 
 
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RESULTADOS 
 
El total de la muestra estudiada fue de 10 pacientes, 1 (10%) femeninos y 9 (90%) 
masculinos, el promedio de edad fue de 57.4 años, la edad mínima fue de 20 años 
y la máxima de 85 años. 
 
Figura 1. Distribución por género de pacientes con espasticidad. 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos. 
 
 
ASPECTOS DEMOGRAFICOS. 
El Estado Civil fue: 7 pacientes casados (70%), un paciente divorciado (10%) y 2 
pacientes(20%) solteros. 
En cuanto a la Ocupación 5 pacientes (50%) fueron pensionados, 2 pacientes (20%) 
fueron estudiantes, 1 paciente vendedor (10%), un paciente contador (10%) y un 
paciente chofer (10%) 
. 
 
 
 
10%
90%
GENERO 
1.- FEMENINO 2.- MASCULINO
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Tabla 1. Datos sociodemográficos. 
Fuente:hoja de recolección de datos. 
 
 
Ocho de los pacientes (80%) tuvieron una dominancia diestra y 2 (20%) fueron 
zurdos. 
 
ASPECTOS CLINICOS 
El tiempo de evolución de la espasticidad fue en promedio de 5 meses ± 1.5 meses. 
En cinco pacientes (50%) predominó la afectación de la extremidad torácica 
izquierda, 3 pacientes (30%) tuvieron afección bilateral y solo en 2 pacientes (20%) la 
extremidad torácica derecha fue la afectada. 
 
 
 
ESTADO CIVIL Frecuencia Porcentaje 
Soltero/A 2 20,0 
Casado/A 7 70,0 
Divorciado 1 10,0 
OCUPACIÓN Frecuencia Porcentaje 
Estudiante 2 20.0 
Vendedor 1 10,0 
Chofer 1 10,0 
Pensionado 5 50,0 
Contador 1 10.0 
LATERALIDAD Frecuencia Porcentaje 
Diestro 8 80,0 
Zurdo 2 20,0 
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Figura 2. Miembro superior más afectado en pacientes con espasticidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos. 
 
 
 
 
Del total de los 10 pacientes: 8 (80%) tuvieron HAS, 4 pacientes (40%) DM2, 2 
pacientes (20%) no presentaron comorbilidad y 4 (40%) de ellos DM2 e HAS. 
TABLA 2. ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS EN LOS PACIENTES CON 
ESPASTICIDAD DE EXTREMIDAD SUPERIOR. 
ENFERMEDAD FRECUENCIA PORCENTAJE 
DM2 y/o HAS 8 80,0 
Sin 
comorbilidad 
2 20,0 
Total 10 100,0 
FUENTE: UMFRSXXI. 
ARCOS DE MOVILIDAD 
Se evaluaron todos los arcos de movilidad por goniometría de las extremidades 
superiores (abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna y externa de 
hombro; flexión y extensión de codo; flexión, extensión, supinación, pronación, 
desviación radial y cubital de muñeca). No encontrándose cambios estadísticamente 
significativos al término del programa (p=.316), aplicando la prueba pareada. 
 
DERECHO
20%
IZQUIERDO
50%
BILATERAL
30%
LADO AFECTADO 
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ASHWORTH 
Se evaluó la espasticidad de la extremidad superior afectada de cada paciente, de 
acuerdo a la escala de Ashworth modificada encontrando un valor inicial de 4 en un 
paciente (10%); Ashworth de 3 en 2 pacientes (20%); y Ashworth de 2 en 7 pacientes 
(70%). Posterior a la aplicación de la toxina botulínica tipo A se encontraron cambios 
estadísticamente significativos en la escala de Ashworth modificada, encontrando: 6 
pacientes (60%) en Ashworth 1, 3 pacientes con Ashworth 2 (30%) y un paciente con 
Ashworth 4 (10%). 
 Figura 3. Comparación de Ashworth inicial y final. 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 
 
Al realizar porcentajes acumulados de la evolución del Ashworth inicial y final 
obtuvimos que al inicio 70% correspondía a un Ashworth 2; 90% Ashworth 3 y 100% 
a un Ashworth 4, comparado con el 60% que corresponde a Ashworth 1, el 90% a 
un Ashworth 2 al final del estudio. 
Respecto a la prueba de Wilcoxon se obtuvo relación significativamente estadística 
entre los resultados que corresponden a la escala de Ashworth durante la valoración 
inicial y al mes (p=0.011). 
FINAL
INICIAL0
5
10
1 2 3
4
N
um
er
o 
de
 p
ac
ie
nt
es
1 2 3 4
FINAL 6 3 0 1
INICIAL 0 7 2 1
ASHWORTH
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ESCALA EQ-5D 
La escala de calidad de vida EQ-5D en el apartado de movilidad, cuidado personal 
depresión y actividades diarias no presentaron cambios significativos al final de la 
valoración. 
En el ítem dolor, esté mejoró significativamente, ya que al final de la valoración 5 
pacientes (50%) refirieron no presentar dolor, y 5 pacientes (50%) refería tener dolor 
moderado, comparado con el inicio de la valoración en donde 3 pacientes (30%) 
referían presentar mucho dolor, 6 pacientes (60%) presentaban dolor moderado y 
solo un paciente (10%) no presentaba dolor. 
Respecto a la prueba de Spearman se obtuvo relación significativamente estadística 
entre los resultados que corresponden al ítem dolor durante la valoración inicial y al 
mes (p=0.031). 
Figura 4. Dolor en pacientes con espasticidad en extremidad superior. 
 
 
 
 
 
 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos. 
En el ítem estado de salud hubo una mejoría en la percepción del mismo , ya que al 
final de la valoración 3 pacientes se referían en un 50%, 4 pacientes en un 60%, 1 
paciente en un 70% y 2 pacientes en un 80% a diferencia de la valoración inicial en 
donde 1 paciente se refería en un 70%, 4 pacientes en un 60%, 3 pacientes se 
referían en un 50% y dos pacientes se referían en un estado de salud de un 40%. 
NO TENGO DOLOR TENGO DOLORMODERADO
TENGO MUCHO
DOLOR
INICIAL 1 6 3
FINAL 5 5 0
0
1
2
3
4
5
6
7
N
U
M
ER
O
 D
E 
PA
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N
ES
.
DOLOR 
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Figura 5. Percepción del estado de salud en pacientes con espasticidad en 
extremidad superior.
 
Fuente : Hoja de recolección de datos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
inicial 1 4 3 2
final 2 1 4 3
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
N
U
M
EO
R 
DE
 P
AC
IE
N
TE
S 
PERCEPCION ESTADO DE SALUD 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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DISCUSION 
En el presente estudio de investigación se evaluó la aplicación de la Toxina 
Botulínica tipo A como coadyuvante para mejorar la espasticidad en la extremidad 
torácica de pacientes adultos con afección de neurona motora superior. 
 
Al relacionar el sexo con la espasticidad se observó una mayor proporción en el sexo 
masculino, a diferencia de lo reportado en la literatura, como es el caso del estudio 
realizado por Aguilar Grijalba 2005 en donde el mayor porcentaje de pacientes eran 
del sexo femenino, cabe aclarar que el estudio se realizó solo en pacientes con EVC 
a diferencia de nuestro estudio en donde se valoraron otras patologías causantes de 
espasticidad. 
 
La evidencia de la efectividad para el manejode la espasticidad con toxina botulínica 
ha sido ampliamente demostrada. Existen 11 estudios clase I que hablan de la 
efectividad de la toxina botulínica tipo A y tipo B en espasticidad de extremidades 
superiores en adultos, cuyo objetivo primario fue la reducción del tono muscular. 
 
Nuestro estudio confirma lo establecido en la literatura en cuanto a la mejoría de la 
espasticidad igual a lo reportado por Wang HC, Hsieh LF en donde se estudiaron 11 
pacientes con diagnóstico de EVC encontrando disminución de la espasticidad 
después de la aplicación de toxina botulínica. 
 
La aplicación de la Toxina Botulínica tipo A se relaciona, tanto clínica como 
estadísticamente, con la mejoría de los pacientes participantes para la disminución 
de la espasticidad de la extremidad torácica afectada. Es importante mencionar que 
en el caso de los pacientes estudiados se observó mejoría de la espasticidad 
inmediatamente después de su aplicación. 
 
En nuestro estudio se realizaron 2 valoraciones del tono muscular, inicial y al mes 
de su aplicación de la toxina Botulínica tipo A, igual que en el estudio realizado por 
Toru Takekawa en el 2012 en donde después de una aplicación de la Toxina 
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Botulínica tipo A, se llevó a cabo una evaluación cuatro semanas después, 
observado mejoría significativa en la escala de Ashworth y en el rango de 
movimiento; en este estudio la aplicación de la Toxina Botulínica tipo A también se 
acompañó de un programa de entrenamiento funcional de la extremidad superior. 
 
En la escala EQ-5D solo encontramos mejora en los ítems de dolor y percepción de 
calidad de vida. Ya que la calidad de vida es un atributo no observable es difícil su 
valoración, porque depende del contexto cultural del paciente, de sus expectativas e 
inquietudes. Son pocos los estudios que valoran calidad de vida en pacientes con 
espasticidad, en este caso el estudio realizado por Jahangir AW et al (2007) a 27 
pacientes con espasticidad presentó mejoría del tono pero sin cambios en la calidad 
de vida después de la aplicación de la Toxina Botulínica tipo A, a nivel de muñeca y 
mano. 
 
En nuestro estudio al referirnos al ítem dolor, se encontró una disminución 
significativa del dolor a nivel de hombro; coincidiendo con los resultados de Jae-
Young Lim, Jae-HyeonKoh en donde se estudió a un grupo de 29 pacientes con 
diagnóstico de EVC, aplicando toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor a 
nivel de hombro encontrando una disminución de este. 
 
La evaluación del dolor mediante la EQ5D mejoró significativamente, lo que aunado 
a una disminución de la espasticidad, mejoró la percepción del estado de salud de 
los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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CONCLUSIONES. 
 
La aplicación de Toxina Botulínica tipo A disminuye la espasticidad de la extremidad 
superior en pacientes adultos con afección de neurona motora superior, y da 
respuesta positiva en la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud. 
 
La Toxina Botulínica tipo A es eficaz en el manejo de la espasticidad a corto plazo (4 
semanas) aunado a un manejo rehabilitador. 
 
La escala EQ-5D es un instrumento útil y fácil de aplicar para medir la mejoría en la 
calidad de vida de estos pacientes. 
 
El presente estudio evaluó pacientes a un mes de la aplicación de toxina botulínica 
tipo A y una premisa primordial en el tratamiento con toxina botulínica, es que 
requiere de vigilancia y control a largo plazo, por lo que la valoración de los pacientes 
a los 3 y 6 meses después de la aplicación sería conveniente. 
 
Además se debe puntualizar en que se necesita de un proceso de continuidad con 
el tratamiento de rehabilitación después de la aplicación de toxina Botulínica tipo A 
para ver resultados favorables, ya que su sola aplicación distará mucho de obtener 
resultados espectaculares a corto plazo. 
 
Es importante reflexionar en la variabilidad de respuesta en cada paciente, y los 
diferentes grados de espasticidad a los que se les fue aplicada la toxina. 
 
Se debe considerar a la toxina botulínica tipo A como una alternativa más del manejo 
de la espasticidad y del dolor, y no como la panacea en el manejo de la espasticidad; 
los resultados en relación al éxito terapéutico estarán en relación a una cuidadosa 
selección del paciente teniendo en cuenta objetivos realistas sin crear falsas 
expectativas al paciente. 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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Es posible que la disminución de la espasticidad mejore la función de la extremidad 
torácica pero este efecto será a más largo plazo y dependerá del tratamiento 
rehabilitatorio mediante terapias física y ocupacional, es por eso que la funcionalidad 
no fue un objetivo de este estudio de forma, ya que el interés de la investigadora fue 
conocer el efecto de la TBA en la espasticidad y la calidad de vida. 
 
Es factible aplicar este estudio en la UMFRSXXI ya que contamos con personal 
capacitado para su aplicación, dotaciones de TBA mensuales y población con 
espasticidad que son candidatos a este tratamiento específico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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RECOMENDACIONES 
 
- Se siguieren investigaciones clínicas con incremento en el tamaño de la 
muestra, así como homogenizar la muestra de pacientes con un mismo valor 
de ashworth y el rango menor de edad. 
 
- Consideramos también valoraciones a largo plazo, en un período de 6 meses 
para observar probables efectos secundarios y determinar mejor la eficacia 
del medicamento sobre la espasticidad 
 
- Se recomienda también realizar estudios comparativos con otras 
modalidades de tratamiento rehabilitatorio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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BIBLIOGRAFIA 
 
 
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EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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24 Frascarelli F, et al., Neurophysiological changes induced by the botulinum toxin 
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Neurology (2010). 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
 Página 44 
 
25 P. Póo, M. Galván-Mansoa,M.J. Casartelli et al. Toxina botulínica en la parálisis 
cerebral infantil. Rev neurol 2008; 47 (1):21-4. 
 
26 R. Calderón-González, R.F. Calderón-Sepúlveda Tratamiento de la espasticidad 
en parálisis cerebral con toxina botulínica Rev neurol 2002; 34: 52-9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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ANEXOS 
ANEXO No. 1 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLITICAS DE SALUD 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE 
INVESTIGACIÓN 
 
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación titulado: “EFICACIA DE LA TOXINA 
BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESAPSTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION Y CALIDAD DE VIDA 
EN LA UMFRSXXI.” 
Lugar y Fecha: ___________________________________________________________________________________ 
Registrado ante el comité de ética de investigación local. Justificaciónla espasticidad de miembro torácico produce 
una discapacidad dando como resultado la dependencia del paciente. El objetivo es evaluar el efecto producido en la 
funcionalidad y calidad de vida de los pacientes con espasticidad en el miembro toracico, posterior a la aplicación de 
Toxina Botulinica tipo A. Procedimientos: se realizara una valoración inicial previa al tratamiento en donde se 
efectuara una entrevista para obtener datos generales del paciente como edad, genero, lateralidad, tiempo de 
evolución, diagnóstico y aplicación de escala de calidad de vida, posteriormente por medio de unas escalas de 
valoración y la exploración física se valorara el grado de espasticidad. Se aplicara la Toxina en miembro torácico en la 
Unidad de Medicina Física y Rehabilitación SXXII. Al final del tratamiento se realizara una nueva valoración tomando 
en cuenta los mismos parámetros que al inicio. Posibles riesgos y molestias: el presente estudio no produce riesgos 
de empeoramiento de las enfermedades de base. Las molestias que puede presentar a la aplicación de la toxina son 
pequeñas marcas que son transitorias, así como enrojecimiento en esa región, pequeños moretones (hematomas) e 
inflamación que son reversiblesBeneficios del estudio: mejorar la funcionalidad, disminución de la espasticidad de la 
extremidad afectada y mejora en la calidad de vida. Resultados y alternativas del tratamiento. La duración de los 
resultados obtenidos varía entre 3 y 6 meses. Los efectos empezarán a notarse después de 3 días de la aplicación y 
pueden tardar hasta 10 días en notarse. Aunque el médico me ha informado de las posibilidades del éxito 
terapéutico, no se puede garantizar ningún resultado, razón por la cual él quedará exento de toda responsabilidad en 
caso de que no se obtengan los resultados deseados al final del programa se informara al paciente sobre su avance y 
la posibilidad de continuar con el mismo o buscar una alternativa diferente de rehabilitación. Participación o retiro: el 
paciente tiene la libertad de aceptar participar en el estudio siempre y cuando cumpla con los criterios de inclusión de 
este, también se le explica al paciente que puede retirarse en el momento que desee, sin haber repercusiones por 
parte de la institución, se deberá informar la causa del retiro, el paciente tendrá que acudir a esta unidad para 
revaloraciones por su propia cuenta, no recibirá ningún pago por la participación en el estudio. Si no aceptara se le 
explicara las opciones de tratamiento y que no existirá repercusión por parte de la institución Privacidad y 
confidencialidad durante el estudio podrá solicitar información del mismo, la información obtenida en este estudio 
será mantenida con estricta confidencialidad por el investigador. Declaro que se me ha informado ampliamente sobre 
los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y beneficios derivados de mi participación en el estudio. El investigador 
se compromete a responder cualquier duda o pregunta que se le plantee acerca de los procedimientos que se 
llevaran a cabo, los riesgos o beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o tratamiento. 
También doy fe de que no he omitido ni he alterado ninguno de mis datos personales ni mis antecedentes clínicos, y 
que no soy alérgico a los componentes de la toxina botulínica A. Firmo que he leído con atención todos los puntos de 
este consentimiento y los he entendido perfectamente, y que doy mi más amplio consentimiento a que se me realice 
en procedimiento arriba citado. 
 
En caso de duda o aclaraciones relacionadas con el estudio dirigirse a Dra. Maria del Carmen ArellanoCastillo. 
 
 ____________________ _____________________ ________________________ 
Nombre y Firma del paciente Nombre, dirección, relación y firma Nombre, firma y matricula 
 del testigo Investigador 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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ANEXO No. 2 
FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
DATOS GENERALES 
Nombre: 
(Apellido paterno, materno y nombres) 
Edad: (años) Género: Femenino Masculino No. Afiliación 
Ocupación: Estado civil: 
Lateralidad Diagnostico: 
Tiempo de evolución (meses ó años) Lado afectado: 
No. de eventos del EVC: 
Antecedentes crónico-degenerativas: 
DM tipo 2 Tiempo de evolución Tratamiento 
Hipertensión arterial Tiempo de evolución Tratamiento 
Dislipidemias Tiempo de evolución Tratamiento 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
Arcos de Movilidad de la Extremidad Superior Afectada: 
Hombro: 
Flexión Extensión Abducción Aducción 
Rotación Interna Rotación Externa 
Codo: 
Flexión Extensión 
Muñeca: 
Flexión Extensión Desviación Radial Desviación cubital 
Dedos: 
Flexión pulgar Flexión 2do, 3ro, 4to y 5to dedos 
(MCF/IFP/IFD) Extensión del pulgar Extensión 2do, 3ro, 4to y 5to 
Abducción del pulgar 
Arcos de Movilidad de la Extremidad Superior Sana: 
Hombro: 
Flexión Extensión Abducción Aducción 
Rotación Interna Rotación Externa 
Codo: 
Flexión Extensión 
Muñeca: 
Flexión Extensión Desviación Radial Desviación cubital 
Dedos: 
Flexión pulgar Flexión 2do, 3ro, 4to y 5to dedos 
(MCF/IFP/IFD) Extensión del pulgar Extensión 2do, 3ro, 4to y 5to 
Abducción del pulgar 
ESCALAS DE VALORACIÓN 
Ashworth inicial Ashworth final 
Calidad de vida inicial Calidad de vida final 
COMENTARIOS 
 
 
 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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ANEXO 3 
 
 
 
Escala modificada de Ashworth 
0 Ningún aumento del tono. 
1 Aumento discreto del tono con resistencia mínima almovimiento pasivo 
1+ Aumento discreto del tono con resistencia en todo elmovimiento pasivo. 
2 Aumento marcado del tono pero con movimiento pasivofácil 
3 Aumento marcado del tono con dificultad para elmovimiento pasivo. 
4 Rigidez espástica severa en flexión o en extensión 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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Fechaenqueserellenaelcuestionario: 
 día mes año 
 
 
Marque con una cruz la respuesta de cada apartado que mejor describa su estado de 
salud el día de HOY. 
 
Movilidad 
No tengo problemas para caminar_ 
Tengo algunos problemas para caminar 
Tengo que estar en la cama_ 
 
Cuidado Personal 
No tengo problemas con el cuidado personal 
Tengo algunos problemas para lavarme o vestirme 
No puedo lavarme o vestirme _ 
 
Actividades Cotidianas (ej ,trabajar,estudiar, 
Hacer tareas domésticas actividades familiares o recreativas) 
 
No tengo problemas para realizar mis actividades cotidianas _ 
Tengo algunos problemas para realizar mis actividades cotidianas 
No puedo realizar mis actividades cotidianas _ 
 
Dolor/Malestar 
No tengo dolor ni malestar 
Tengo dolor o malestar moderados _ 
Tengo mucho dolor o malestar _ 
 
Ansiedad/Depresión 
No estoy ansioso ni deprimido _ 
Estoy moderadamente ansioso o deprimido _ 
Estoy muy ansioso o deprimido 
 
 Subject No. Visit1 
 
EFICACIA DE LA TOXINA BOTULINICA TIPO A EN PACIENTES CON ESPASTICIDAD COMO COADYUVANTE EN LA FUNCION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Y CALIDAD DE VIDA 
 
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 Sujeto No. Visita1 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para ayudar a la gente a describir que tan bueno o 
que tan malo es su estado de salud hemos dibujado 
una escala parecida a un termómetro en la cual se 
marca con un100 el mejor estado de salud que pueda 
imaginarse y con un 0 el peor estado de salud que 
pueda imaginarse. 
 
Nos gustaría que nos indicara en esta escala, en su 
opinión, que tan bueno o que tan malo es su estado 
de salud el día de hoy. Porfavor, dibuje una línea 
desde el casillero donde dice "Su estado de salud 
hoy" hasta el punto del termómetro que en su opinión 
indique que tan bueno o que tan malo es su estado de 
salud el día de hoy. 
 
 
 
 
 
 
Su estado 
de salud 
hoy 
El mejor estado 
de salud 
imaginable 
100 
 
 
 
 
 
9 0 
 
 
 
 
8 0 
 
 
 
 
7 0 
 
 
 
 
6 0 
 
 
 
 
5 0 
 
 
 
 
4 0 
 
 
 
 
3 0 
 
 
 
 
2 0 
 
 
 
 
1 0 
 
 
 
 El peor estado 
de salud 
imaginable 
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	Antecedentes
	Justificación 
	Pregunta de Investigación Hipótesis de Trabajo
	Objetivos
	Criterios de Selección 
	Tipo y Diseño del Estudio
	Análisis Estadístico 
	Material y Métodos
	Consideraciones Etico-Legales
	Resultados
	Discusión 
	Conclusiones
	Recomendaciones
	Bibliografía
	Anexos