Eficacia-del-tratamiento-cerrado-vs-abierto-en-fracturas-supracondileas-en-ninos-para-disminuir-la-rigidez-articular-posquirurgica

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
SECRETARIA DE SALUD 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
“ EFICACIA DEL TRATAMIENTO CERRADO VS ABIERTO EN FRACTURAS 
SUPRACONDÍLEAS EN NIÑOS PARA DISMINUIR LA RIGIDEZ 
ARTICULAR POSQUIRÚRGICA ” 
 
 
 
T E S I S D E P O S G R A D O 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
ESPECIALISTA EN 
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA 
P R E S E N T A : 
DR. MAURICIO JUÁREZ RIVERA 
 
 ASESOR METODOLÓGICO 
 DR. SERGIO GOMEZ-LLATA GARCIA 
 
 
MÉXICO D. F. FEBRERO 2013 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
HOJA DE AUTORIZACION 
 
 
 
 
 
 
 
DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS 
TITULAR DE LA UNIDAD DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
DR. DIEGO MARTIN DE LA TORRE GONZALEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO ORTOPEDIA 
 
 
 
 
 
DR. SERGIO GOMEZ-LLATA GARCIA 
ASESOR DE TESIS 
 
 
No. De Registro de Protocolo: HJM 2034/ 12-R 
 
Agradecimientos 
 
Gracias 
 
A DIOS por permitirme vivir y guiarme por el camino de esta profesión tan 
maravillosa y por dejarme cumplir con éxito una etapa más en mi vida. 
A mis padres por todo el apoyo recibido durante estos largos años, por su 
motivación, enseñanza así como su paciencia para tolerarme y soportarme 
durante este tiempo. Papás, los amo y siempre estaré orgulloso de quienes son, 
porque yo soy, un reflejo de ustedes. 
A mis hermanos, Marco Antonio y Mónica, porque siempre estuvieron ahí en este 
largo camino, con palabras, acciones, risas, alentándome a seguir adelante. 
A mi familia, Abuelos, Tíos, Primos, con especial reconocimiento a mi Tata 
Conchita, por cuidarme y llevarme siempre por el camino del bien, y que aunque 
ya no se encuentra conmigo, forma parte de de este triunfo. 
Al Dr. Sergio Gómez-Llata Gracía, por ayudarme en este proyecto siendo un 
excelente tutor y un gran Maestro. Al resto de mis maestros por guiarme en el 
camino del conocimiento, compartir experiencias y por todo el tiempo invertido en 
mi enseñanza. 
A mis amigos, quienes siempre me apoyaron, me hicieron ver las cosas de la 
manera más fácil posible, conviviendo y compartiendo mis logros. 
A todos los pacientes, por dejarme ser parte de sus vidas y darme la oportunidad 
de aprender de ellos. 
A la Residencia, muchas gracias por que fuiste lo suficientemente dura, pero no 
me derrumbaste; estuve en tropiezos, pero nunca me dejaste caer y fuiste lo 
suficiente mente sabia como para seguir enseñándome y aprender más cada día. 
 
 
 
 
 
Eficacia del tratamiento cerrado VS abierto en 
fracturas supracondíleas en niños para disminuir 
la rigidez articular posquirúrgica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AUTOR: Dr. Mauricio Juárez Rivera 
Médico residente del 4to año del Hospital Juárez de México 
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero 
 
México, Distrito Federal. 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: Dr. Sergio Gómez-Llata García 
Médico de Base del Servicio de Ortopedia del Hospital Juárez de México 
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero 
 
México, Distrito Federal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REVISORES 
 
M. en C. Dulce Razo Blanco Hernández 
 
Investigador en Ciencias Médicas del Hospital Juárez de México 
Av. IPN 5160 col. Magdalena de las Salinas C.P. 07760 Deleg. Gustavo A. Madero 
México, Distrito Federal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MARCO TEORICO 
 
La fractura supracondílea se define como la pérdida de solución de continuidad de 
la metáfisis distal del húmero, por encima de los cóndilos y proximal a la línea 
fisiaria. Representa el 3-16 % de todas las fracturas en niños, solo superada por la 
fractura distal del radio; además, las fracturas supracondíleas son las fracturas 
más frecuentes de codo en la edad pediátrica, presentándose cerca del 80% de 
todas las fracturas del codo. Tiene una incidencia en las edades de 3 a 10 años y 
más frecuente en hombres que en mujeres 3 a 1. 1,2,3 
 
La fractura supracondílea de húmero se clasifica según su mecanismo de 
producción en: fractura en extensión o flexión. La fractura en extensión ocurre 
cuando el paciente cae y se apoya sobre la mano con el codo en hiperextensión; 
mientras que la fractura en flexión ocurre cuando el niño cae sobre el codo y se 
encuentra en flexión. 4,5,6 
 
La clasificación de las fracturas en extensión más usada en la actualidad, es la 
propuesta por Gartland , y se clasifican en: 
Tipo I - no desplazada 
Tipo II - desplazadas pero con la cortical posterior intacta 
 
Tipo III - desplazada con pérdida del contacto de la cortical posterior, estás se 
subdividen en tipo III-A cuando el desplazamiento es posteromedial y III-B cuando 
es posterolateral. 1,2,3,7,8 
 
 
 
Fractura supracondílea de húmero en extensión. Clasificación según Gartland 
A- tipo I. B- tipo II. C- tipo III 
 
Las causas más frecuente de este tipo de fractura son las caídas, seguidas de los 
accidentes deportivos y del tránsito, golpes directos y raramente por compresión-
torsión. Los niños que sufren estas fracturas presentan con frecuencia hiperlaxitud 
ligamentosa generalizada. 1,2,3,5,6 
 
http://bvs.sld.cu/revistas/ort/vol20_2_06/f0103206.JPG
 
La exploración física del paciente encontramos dolor así como deformidad a nivel 
del codo con el paciente sosteniendo el brazo lesionado con el contralateral, así 
como deformidad de la extremidad lesionada y un hematoma perilesional. 
El triángulo de Nelaton es de importancia para observar la deformidad del codo 
compuesto por epitróclea, epicóndilo y olecranon. 1,2,3,5,9,10 
 
 
 Al momento de la exploración es importante seguir los siguientes pasos: 
 
Revisar la integridad de la piel. 
Evaluar el estado neurovascular. 
Inmovilizar la extremidad, manteniendo la posición existente, no debiendo ser 
flexionado ni extendido. 
Obtener proyecciones antero-posterior y lateral. 
 
 
Radiologicamente observamos en la AP codo. 11 
Angulo de Baumann. 15-20º. Angulo húmero-cubital. 11-15º 
 
 Ángulo diafisocondíleo Línea Humeral Anterior 
 (paleta humeral 40-45°) Línea Coronoidea 
 
 
 
 
 
 
 
 
Radiografías AP y Lateral de codo normales 
 
 
 
Las complicaciones vasculo-nerviosas y la alta incidencia de consolidaciones en 
mala posición, especialmente en cúbito varo son las principales complicaciones y 
hacen que esta fractura requieran de un tratamiento conservador y quirúrgico 
cuidadoso. 9,10 
 
El manejo de estas fracturas es muy diverso, y depende de la Clasificación, siendo 
las Grado I con reducción cerrada e inmovilización con yeso, las fracturas tipo II y 
tipo III según la clasificación de Gartland, frecuentemente requieren de manejo 
quirúrgico. En la actualidad, la reducción cerrada y fijación percutánea con agujas 
de Kirschner, inicialmente descrita por Swenson y popularizada por Flynn, es unaforma de manejo quirúrgico con menos complicaciones y un acceso más rápido a 
la recuperación y a la rehabilitación por que respeta el hematoma fracturario, de la 
 
otra forma, siendo la Reducción Abierta y Fijación Interna con Agujas de Kirschner 
genera una mejor reducción de la fractura pero con más tiempo en la recuperación 
y una posterior fibrosis y rigidez articular. 1, 2,4, 5, 6, 7, 9,10 
 
Los criterios de Flynn, son de gran utilidad en la valoración de los resultados 
funcionales en las fracturas supracondíleas de codo en niños. Es necesario 
conocer patologías previas para conocer los valores normales de la extremidad en 
flexo-extensión. 
 
El pronóstico se valora en base a la una escala funcional posquirúrgica. 9,10 
Criterios de Flynn 
 
 
 
 
 
DELIMITACION DEL PROBLEMA 
 
La fractura supracondílea humeral en la población mexicana es la fractura más 
común del codo en edad pediátrica, siendo esta una articulación de gran 
movilidad, ésta presenta como principal complicación la rigidez y limitación 
funcional de la extremidad, así como la deformidad en varo. Se pretende llevar a 
cabo un análisis buscando el mejor tratamiento de este tipo de fracturas 
valorando la evolución y el pronóstico para disminuir las complicaciones 
posoperatorias y llevar al paciente a una recuperación funcional total. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACION 
 
Se realiza este estudio para poder realizar la mejor técnica quirúrgica en cuanto a 
resultados funcionales para las fracturas supracondileas de humero en niños, 
ofreciéndole al paciente un mejor tratamiento y pronóstico para el manejo de esta 
patología, orientando al médico ortopedista a definir cuál es el manejo más 
apropiado para este tipo de lesiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
¿Cual tratamiento quirúrgico es mejor para disminuir la rigidez articular 
postoperatoria en fracturas supracondileas humerales en niños, la técnica abierta 
o la cerrada, valorados con los Criterios de Flynn? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPOTESIS 
 
El tratamiento quirúrgico cerrado es el más eficaz para disminuir la rigidez 
articular posquirúrgica, en las fracturas supracondíleas humerales en los niños. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Comparar la eficacia de los dos tratamientos quirúrgicos cerrada o abierto para 
disminuir la rigidez articular posquirúrgica en las fracturas supracondíleas 
humerales en niños. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 
Analizar que técnica quirúrgica, abierta o cerrada tiene mejor evolución, pronóstico 
y menos complicaciones, asociadas principalmente a la rigidez de codo 
posquirúrgica, en las fracturas supracondíleas humerales en niños. 
 
Correlacionar el diagnostico quirúrgico basado en la Clasificación de Gartland con 
las técnicas quirúrgicas utilizadas 
 
Comprobar la hipótesis a través de pruebas estadísticas que permitan identificar 
que técnica (abierta o cerrada) ofrece una mejor evolución y pronostico así como 
menos complicaciones asociadas principalmente a la rigidez de codo 
postquirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 
Se incluyen en el estudio 30 pacientes con diagnóstico de Fractura supracondílea 
humeral que requieran tratamiento quirúrgico en el servicio de Ortopedia y 
Traumatología del Hospital Juárez de México del módulo de pediatría. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Es un estudio : 
 
 Descriptivo 
 Comparativo 
 No experimental 
 Prospectivo 
 Transversal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
Se incluirán 30 pacientes con diagnostico de fractura supracondilea humeral, 
procedentes del servicio de Ortopedia y Traumatología módulo de Pediatría, del 
Hospital Juárez de México, los cuales requieran de manejo quirúrgico cerrado o 
abierto dentro del periodo de Enero de 2011 a Abril de 2012. 
 
Se realizará una valoración subsecuente para valoración de la rigidez 
posquirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITERIOS INCLUSION 
 
 Pacientes de 1 a 12 años con fractura supracondilea humeral que requirió 
manejo quirúrgico con fijación con clavillos kirschner. 
 Pacientes de cualquier sexo. 
 Pacientes que acudieron a valoración a Consulta Externa posterior a 
consolidación y retiro de Clavos Kirschner. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSION 
 
 Pacientes con fractura supracondilea humeral de tipo conservador. 
 Pacientes con antecedente de alguna discapacidad en extremidad torácica 
previa a la cirugía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRITERIOS EXCLUSION 
 
 Pacientes a los cuales no acudieron a consulta externa de Ortopedia 
posterior a cirugía para valoraciones subsecuentes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VARIABLES DEPENDIENTES 
 
 Tipo de cirugía: Cerrada o abierta 
 Tiempo inmovilización: yeso o férula 
 Rigidez de codo posquirúrgica: se obtiene con los arcos de movimientos 
del codo el cual presenta una flexión de 140° y Extensión 0°. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VARIABLES INDEPENDIENTES 
 
 Edad (expresada en años) 
 Sexo: Femenino o Masculino 
 Clasificación de fractura supracondílea humeral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RECOLECION DE DATOS 
 
Se extraerán los datos de los pacientes atendidos en el Hospital Juárez de 
México, los cuales cumplan los criterios para ser evaluados dentro de este 
protocolo en el servicio de Ortopedia y Traumatología en el módulo de Pediatría, 
que requirieron de manejo quirúrgico cerrado o abierto dentro del periodo de 
Enero de 2011 a Abril de 2012. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIESGO DEL PROTOCOLO 
 
Protocolo con riesgo mínimo, siendo que se evalúa una escala funcional valorando 
el resultado posoperatorio y movimiento articular del codo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
 
La muestra estuvo compuesta por 30 pacientes con fractura supracondílea 
humeral, de los cuales fueron 15 del género femenino y 15 del género masculino, 
con un rango de edad de 1 a 10 años con una media 5.87 años (ver, Fig.1). 
 
En cuanto al diagnostico 10 pacientes presentaban Fractura Garland II (33.3%) 
mientras que Fractura Garland III (66.7%). Así mismo se evaluó el lado en que se 
presentaba la fractura siendo lado derecho el 36.7% mientras que del lado 
izquierdo el 63.3% (ver, Fig. 2). 
 
 
 
Correlacionando el diagnostico con el lado en que se presenta la fractura, se 
encontró lo siguiente: Fractura Garland II se presentaron 5 casos en lado derecho 
y 5 casos en lado izquierdo mientras que Fractura Garland III, 6 fueron en lado 
derecho y 14 en lado izquierdo (ver, Tabla 1) 
 
Tabla 1. Correlación entre el diagnostico y la localización de la fractura 
 
 FRACTURA 
TOTAL DERECHO IZQUIERDO 
DIAGNOSTICO FX GARTLAND II 5 5 10 
FX GARTLAND III 6 14 20 
TOTAL 11 19 30 
 
 
El tipo de tratamiento quirúrgico a los pacientes, fue abierto al 53.3% y cerrado al 
46.7%, al cruzar las variables de diagnostico con el tipo de tratamiento 
observamos que el tratamiento abierto se aplicó mayoritariamente para Fractura 
 
Garland III mientras que el tratamiento cerrado fue mas utilizado en Fractura 
Garland II (ver, Tabla 2). 
 
Tabla 2. Correlación entre el diagnostico y el tipo de tratamiento quirúrgico 
 
 TIPO DE TRATAMIENTO 
TOTAL ABIERTO CERRADO 
DIAGNOSTICO FX GARTLAND II 1 9 10 
FX GARTLAND III 15 5 20 
TOTAL 16 14 30 
 
 
La flexión que se observo estuvo en un rango entre 80 y 140 grados, con una 
media estadística de 136° y una extensión con rango de 0 a 15 grados con una 
media de 3.5°. 
 
Contrastando los datos según la escala de Flynn (ver, Tabla 3), el área funcional el 
70% se reporto como excelente a bueno, 16.6% regular, 13.3% malo. Siendo el 
tratamiento abierto 62.5% excelente a bueno, 18.75% regular y 18.75 % malo en 
 
la Escala de Flynn. El tratamiento cerrado resulto 78.57% excelente a bueno, 
14.28% regular y 7.14% malo. 
 
Tabla 3. Correlación entre el tipo de tratamiento quirúrgico y las categorías de la 
escala Flynn. 
 
 ESCALA FLYNN 
TOTAL 
 EXCELENTE 
BUENO 
(0° A 10°) 
REGULAR 
(10° A 15°) 
MALO 
(> 16°) 
TRATAMIENTO 
QUIRURGICO 
ABIERTO 10 3 3 16 
CERRADO 11 2 1 14 
TOTAL 21 5 4 30 
 
 
Las complicaciones que se encontraron, fueron 2 pacientes de tratamiento abierto 
6.66% que presentaron deformidad en varo, así como 1 paciente de tratamiento 
cerrado 3.33% que presento neuropraxia del cubital, la cual se recupero de 
manera total posterior a 4 meses. 
 
Fractura Supracondilea humeral derecha Garland III 
 
 
 
Imagen Mediante Fluoroscopia Transquirurgica 
 
 
Radiografía Posquirúrgica 
 
 
Radiografía después de 4 meses 
 
 
 
Análisis de resultados. 
 
Se analizaron los datos a través de un prueba no paramétrica para la 
comprobación de hipótesis, a través de la T de Student en la que T=15.832 con gL 
de 29 con intervalo de confianza de 95%, lo que indica que el tratamiento cerrado 
es más eficaz que el tratamiento quirúrgico abierto. 
 
En una prueba de Chi cuadrada entre las categorías de la escala de Flynn y el 
tipo de tratamiento quirúrgico, se hallo x2= 30.200 gL 2 se encontró que existe una 
correlación directa y positiva entre el tipo de tratamiento usado (cerrado) y la 
posición en la escala de Flynn en la categoría de excelente. 
 
La muestra en quienes se llevo a cabo este estudio a pesar de ser una muestra de 
tipo no probabilística obtenida por el método de cuotas, equilibrada en cuanto a 
sus características, de género, edad así como en el diagnostico y tratamiento 
quirúrgico. 
 
 
 
 
 
Lo que nos permite elucidar las siguientes conclusiones: 
 
a) Que el tratamiento quirúrgico cerrado es ligeramente más eficaz que el 
tratamiento abierto. 
 
b) Que quienes recibieron un tratamiento cerrado se catalogaron en su mayoría en 
las dos primeras categorías de la escala de Flynn (Excelente o Bueno). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Discusión y conclusión. 
 
Las características demográficas de la población en la que teóricamente se 
describe como típicas 1,2,3 se observo pues se obtuvo una media de 5.8 años de 
edad, justo por la mitad del rango teórico de la edad,, la incidencia 
mayoritariamente en varones no pudo ser observada por el tipo de muestreo 
utilizado en este estudio. 
 
De acuerdo a la clasificación de Gartland se valoraron solo dos tipos de esta: tipo 
II y tipo III con 10 y 20 casos respectivamente lo cual nos indica una proporción de 
33.3% para el tipo II y 66.7% para el tipo III. 
 
Las causas más frecuente de este tipo de fractura son las caídas, seguidas de los 
accidentes deportivos y del tránsito, golpes directos y raramente por compresión-
torsión1,2,3,5,6. Causas que fueron las más comunes en las historias clínicas de los 
participantes en la investigación y que sin embargo no se reportan en este estudio 
por no ser variables relevantes para el mismo. 
 
El manejo de estas fracturas es muy diverso, y depende de la Clasificación y 
frecuentemente requieren de manejo quirúrgico. En la actualidad, la reducción 
cerrada y fijación percutánea con agujas de Kirschner, inicialmente descrita por 
 
Swenson y popularizada por Flynn, es una forma de manejo quirúrgico con menos 
complicaciones y un acceso más rápido a la recuperación, tratamiento al que se 
sometieron el 46.7% de los casos , mientras que el tratamiento quirúrgico Abierto y 
Fijación Interna con Agujas de Kirschner genera una mejor reducción de la fractura 
pero con mayor tiempo de recuperación y una posterior fibrosis y rigidez articular. 
1-2,4-5,6,7,9,10 
 
Habiendo partido de la hipótesis que el tratamiento quirúrgico cerrado ofrece 
ventajas sobre el abierto en cuanto a la recuperación, se comprobó dicha hipótesis 
a través de las pruebas T de Student y la Chi cuadrada aplicada en las variables 
determinantes para este fin investigativo. 
 
Al contrastar los hallazgos con la escala de Flynn se pudo determinar que aquellos 
casos que fueron tratados en un método quirúrgico cerrado se clasificaron en su 
mayoría como excelentes o buenos en la escala funcional. 
 
Al analizar las complicaciones presentadas en este estudio, observamos la 
deformidad en varo y la lesión nerviosa, que son las dos complicaciones más 
comunes que se presentan en esta patología y las dos más mencionadas en la 
literatura. 
 
 
Basado en el análisis estadístico de los casos clínicos correspondientes a la 
muestra de esta investigación, se considera el método cerrado más eficaz en la 
prevención de rigidez articular postquirúrgica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. Ortopedia pediatrica , Tachdjian, volumen 4, pp. 3288-3331 
2. Fracturas y Luxaciones, Koval – Zuckerman, Edit marban pp 349-379 
3. Cirugia Ortopédica, Campbell, Terry Canale, Decima edicion, pp 1424-142 
4. Alemán López R. Lesiones traumáticas del codo. En: Álvarez Cambras R, Ceballos Mesa 
A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de cirugía y traumatología. T1 2 ed. La Habana: 
Editorial Pueblo y Educación; 1986. p.213-233. 
5. Fynn JM, Sarwark JF, Waters PM, Bae DS, Powers L. The Operative Management of 
Pediatric Fractures of the Upper Extremity. J Bone Joint Surg Am. 2002;84: 2078-89. 
6. Green NE. Fractures and dislocations about the elbow. En: Green NE, Swiontkowski MF. 
Skeletal trauma in children. 2 ed. Pennsylvania: WB Saunders Company; 1998. p.259-317. 
7. Ortopedia y Traumatologia, Mark D. Miller, quinta edicion, Edit Elsevier, pp 655-667 
8. Clinical Orthopaedics and Related Research, Experimental Hyperextension Supracondylar 
Fractures in Monkeys, Eduard Abraham M.D., paul Witt M.D., Number 17, Nov-Dec 1982, 
pp 309-318 
9. Rev Cubana Ortop Traumatol 2006;20(2), Fractura supracondílea de codo en extensión en 
niños, Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba 
10. Sociedad gallega de Ortopedia y traumatologia Vol 5, 2009, Resultados a largo plazo de 
fracturas supracondileas en niños, pp 13-17 
11. Atlas de Mediciones Radiograficas en Ortopedia y Traumatología, Jorge Muñoz, Edit. Mc 
Graw-Hill Interamericana, 1ra Edición 1999, pp. 103-108 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Texto