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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

3/8/2022

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Medicina

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA SUBESPECIALIDAD
EN GASTROENTEROLOGIA Y NUTRICION PEDIATRICA

Eficacia y seguridad de la alimentación oral temprana comparada con alimentación
nasoyeyunal en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve atendidos en un
servicio de gastroenterología.

Registro número:

R- 2014-1302-23

Presenta:

Dr. José de Jesús Vargas Lares

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD
No DE AUTORIZACION DEL COMITE LOCAL DE INVESTIGACION:
2014 -1302 - 023
n virtud de haber terminado de manera satisfactoria su tesis y contar con el
val de su Director de tesis para obtener el grado de especialista en:
GASTROENTEROLOGíA y NUTRICiÓN
PEDIÁTRICA
SE AUTORIZA LA IMPRESiÓN DE TESIS DEL ALUMNO:
JOSÉ DE JESÚS VARGAS LARES
"EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA ALIMENTACiÓN ORAL
TEMPRANA COMPARADA CON ALIMENTACiÓN NASOYEYUNAL
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON PANCREATITIS AGUDA LEVE
A TENDIDOS EN UN SERVICIO DE GASTROENTEROLOGíA"
DIRECTOR DE TESIS:
DRA. MARIA DEL CARMEN BOJÓRQUEZ RAMOS
DIRECTOR DE EDUC~CION E INVESTIGACION EN SALUD:
-
DR. JOSÉ ALBERTO TLACUILO PARRA
1~+p~ ::::::
GuadalaJara Jalisco. Febrero 2015
3

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

TESIS

Eficacia y seguridad de la alimentación oral temprana comparada con alimentación
nasoyeyunal en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve atendidos en un
servicio de gastroenterología.

Para obtener el título en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, presenta

Dr. José de Jesús Vargas Lares

ASESOR

Dra. Ma. Carmen Bojórquez Ramos.
Gastroenterólogo Pediatra

Dr. Juan Carlos Barrera de León
Pediatra Neonatólogo

Guadalajara, Jalisco, febrero 2015

Autor:
José de Jesús Vargas Lares. Médico Residente de 2do. año de subespecialidad
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico
Nacional de Occidente. Belisario Domínguez 735 Col. Independencia. Guadalajara,
Jalisco. México. 36350070. j_jesus_vg_ls@hotmail.com.
Asesora:
Dra. María del Carmen Bojórquez Ramos. Maestra en Nutrición Humana, Pediatra
Gastroenteróloga. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente.
Belisario Domínguez 735 Col. Independencia. Guadalajara, Jalisco. México. 36350070.
Correo: mcbojorquez@yahoo.com.mx
Investigadores asociados:
Dr. Juan Carlos Barrera de León. Doctor en Ciencias Médicas, Pediatra Neonatólogo.
Investigador asociado B IMSS. SNI Nivel I CONACYT. Jefe de División de Educación
en Salud. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente. Belisario
Domínguez 735 Col. Independencia. Guadalajara, Jalisco. México. 36350070. Correo:
juan.barrerale@gmail.com

mailto:j_jesus_vg_ls@hotmail.com
5

Gracias a Mi esposa por su amor, paciencia y comprensión.
A mi hija por enseñarme y hacerme cada día una mejor persona.
A mis padres por brindarme la oportunidad de seguirme
superando.
A mi tutores por la confianza y el apoyo brindado.

ÍNDICE

I. RESUMEN 7
II. MARCO TEÓRICO 8
Antecedentes 15
Justificación 21
Planteamiento del problema 22
Objetivos 23
Hipótesis de trabajo 24
III. MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño 25
Universo de trabajo 25
Temporalidad 25
Criterios de selección 25
Co intervenciones 26
Operacionalización de las variables 27
Tamaño de la muestra y método de muestreo 31
Aleatorización 31
Cegamiento 31
Desarrollo del estudio 32
Análisis estadístico 35
Consideraciones éticas 36
IV. ORGANIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Recursos humanos 37
Infraestructura 37
Financiamiento 38
Resultados 39
Discusión 52
Conclusiones 55
Referencias bibliográficas 56
7

V. ANEXOS
Anexo 1. Dieta de líquidos claros, alimentos permitidos 59
Anexo 2. Criterios de Atlanta 60
Anexo 3. Carta de Consentimiento Bajo Información 61
Anexo 4. Dieta Elemental 62
Anexo 5. Requerimientos FAO/OMS 63
Anexo 6. Dieta blanda baja en grasas 64
Anexo 7. Escala analógica graduada de dolor 65
Anexo 8. Hoja de recolección de datos 66

Eficacia y seguridad de la alimentación oral temprana comparada con
alimentación nasoyeyunal en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve
atendidos en un servicio de gastroenterología.

Introducción: El tratamiento en pancreatitis aguda es fundamentalmente de soporte,
limitando la secreción exocrina, manteniendo un estado hídrico óptimo y detectando
oportunamente las complicaciones que se presenten.
Objetivos: Determinar la eficacia y seguridad de la alimentación oral temprana
comparada con alimentación nasoyeyunal en pacientes pediátricos con pancreatitis
aguda leve a través de evaluar y comparar la presencia de íleo, vómitos, distensión
abdominal, exacerbación del dolor, estancia hospitalaria, estado nutricio posterior al
inicio de la intervención nutricia; así como y frecuencia de readmisión a 1 mes.
Método: Ensayo clínico controlado aleatorizado no cegado. Se incluyeron pacientes
menores a 16 años de edad hospitalizados en el servicio de Gastroenterología del
Hospital de Pediatría CMNO con el diagnóstico de pancreatitis aguda leve, de marzo de
2014 a enero de 2015.
Resultados: Se incluyeron 12 pacientes, 8 dentro del grupo alimentación oral y 4
dentro del grupo alimentación enteral. El grupo de edad predominante al diagnostico
fueron los adolescentes, el 75% del sexo femenino. La principal manifestación clínica al
ingreso fue la presencia de dolor abdominal. En el 50% de los casos se identificó como
factor etiológico la patología biliar. Todos los pacientes del grupo de alimentación
enteral presentaron vómitose hiperglucemia. Mientras que en el grupo oral lo que
destacó fue la exacerbación del dolor, con 1.2 veces más riesgo de presentar dolor en
el grupo oral, sin embargo esto no impidió continuar la intervención nutricia. La estancia
hospitalaria tuvo una mediana de 4 días en el grupo oral contra 10 días en el grupo
enteral. No hubo diferencia en la tasa de readmisión a 30 días.
Conclusiones: La alimentación oral es segura y eficaz como medio de tratamiento de
los pacientes con pancreatitis aguda leve; aunque puede exacerbar el dolor abdominal
1.2 veces más que la alimentación enteral, esto no impide mantener la intervención
terapéutica. El estado nutricio no se ve afectado por la intervención terapéutica. La
estancia hospitalaria es menor en los pacientes alimentados por vía oral que por vía
enteral. La tasa de readmisión a un mes fue igual en ambos grupos.
9

MARCO TEÓRICO
La pancreatitis se define como la presencia histológica de inflamación dentro del
parénquima del páncreas. La pancreatitis aguda es un proceso reversible caracterizado
por la presencia de edema intersticial, infiltración por células inflamatorias agudas y
grados variables de necrosis, apoptosis y hemorragia. Su fisiopatología aún no se
entiende en su totalidad. La creencia actual es que, a pesar de contar con múltiples
etiologías, la inflamación en la pancreatitis aguda parece ser el resultado de una vía
común, la cual inicia con la generación de señales aberrantes de calcio dentro de las
células acinares pancreáticas, seguidas por la activación prematura de proenzimas
intra acinares o cimógenos dentro de dichas células. Se piensa que estos cimógenos
activados, en particular la proteasa tripsina, se encargan de regular la lesión a las
células acinares del páncreas y hasta cierto punto la producción de citocinas como el
factor de necrosis tumoral alfa. Estas citocinas a su vez llevan a una respuesta
inflamatoria aguda y a grados variables de inflamación extra pancreática (1).
Dentro de las causas se consideran:
Causas comunes:
A. Alteraciones biliares. La pancreatitis biliar es una causa común de pancreatitis
aguda en niños, más de lo que se creía anteriormente. Esta se debe sospechar si el
paciente tiene elevaciones en los niveles de transaminasas y / o hiperbilirrubinemia.
B. Condiciones sistémicas (choque, sepsis, síndrome hemolítico urémico, lupus
eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, déficit de alfa-1-antitripsina,
enfermedad de Kawasaki, Glucogenosis tipo 1).
C. Medicamentos: L- Asparaginasa, aziatropina, acido valproico, mesalamina, alcohol,
5-ASA, carbamacepina, clorotiazidas, corticosteroides, enalapril, eritromicina,
estrógenos, isoniazida, fenitoína, furosemida, 6-Mercaptopurina, metildopa,
metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, tiazidas, trimetoprim.
D. Trauma: no penetrante ya sea intencionado o accidental.
10

Causas menos comunes:
A. Infecciosa: Adenovirus, Áscaris/Clonorchis s., Citomegalovirus, Coxsackie B, Echo
virus, Epstein Barr, Hepatitis A y B, Influenza A y B, Leptospirosis, Malaria,
Micoplasma, Parotiditis, Rotavirus, Rubéola, Salmonelosis, Sarampión, y Varicela.
B. Enfermedades metabólicas: Hipercalcemia, hipertrigliceridemia y errores innatos del
metabolismo (acidemias orgánicas, acidosis láctica).
C. Trastornos genéticos /hereditarios. Estudios recientes sugieren que la presencia de
mutaciones en el SPINK1 (inhibidor Kasal tipo de serina) – CFTR (receptor de
conductancia de transmembrana de fibrosis quística) agregado el páncreas divisum
incrementan el riesgo de pancreatitis aguda.
Causas raras:
A. Pancreatitis autoinmune: ocurre en 2 formas. El tipo 2 parece ser la más común en
niños, y se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal. En adultos el diagnóstico de la
tipo 1 se asocia a elevación de la IgG4, inflamación difusa o segmentaria del páncreas,
contracción difusa de los ductos pancreáticos y características histológicas. En niños
no es común la elevación de IgG4 incluso con cambios histológicos.
B. Anormalidades anatómicas pancreatobiliares: Páncreas divisum, unión anormal del
conducto biliar común y el pancreático (síndrome del canal común). Quiste de
colédoco. Páncreas anular. El páncreas divisum está presente en más del 15% de la
población (2).
Ya que la fisiopatología de este padecimiento no está clara y establecer un diagnóstico
histológico de pancreatitis aguda es impráctico, se optó por la creación de criterios
clínicos por parte de un grupo de expertos en la enfermedad inflamatoria pancreática
aguda en el adulto en el año 1992 en la ciudad de Atlanta, en Estados Unidos (3). De
forma histórica, los pediatras han aplicado estos criterios diagnósticos de pancreatitis
en adultos a la población pediátrica. De acuerdo a estos criterios los pacientes deben
cumplir 2 de 3 parámetros para hacerse diagnóstico de pancreatitis aguda: dolor
11

abdominal típico, elevación de amilasa y lipasa por arriba de 3 veces su valor superior
normal y presentar hallazgos confirmatorios en imagenología abdominal.
Sin embargo se ha visto que la presentación clínica en los niños difiere con la de los
adultos. A este respecto los niños suelen manifestar con más frecuencia dolor
abdominal, pero pocos presentan irradiación a la espalda. El segundo síntoma más
común es la presencia de náusea o vómito y en lactantes suelen presentarse
distensión abdominal e irritabilidad (4).
El ultrasonido es una herramienta diagnóstica atrayente como uso inicial ya que no
somete a los pacientes a radiación e identifica posibles etiologías de pancreatitis
(litiasis vesicular). Sin embargo, tiene las desventajas de ser operador dependiente y
que la presencia de distensión de asas intestinales dificulta la observación cuidadosa
del páncreas. Se ha visto, por lo tanto, que la tomografía de abdomen con doble medio
de contraste (administración oral e intravenosa) es más sensible que el ultrasonido en
especial para identificar complicaciones asociadas a pancreatitis severa por lo que, con
este fin, no se recomienda realizar este estudio de forma inicial a menos que exista
duda en el diagnóstico, ya que es preferible realizarla después de varios días de
evolución para evaluar la presencia de necrosis (1,5).
Tomando en cuenta los criterios clínicos para pancreatitis aguda en adultos elaborados
en Atlanta, se puede clasificar a la pancreatitis aguda en leve y severa. La pancreatitis
aguda leve se asocia con disfunción orgánica mínima y una recuperación pronta,
mientras que la pancreatitis aguda severa se asocia a falla orgánica la cual se define
con la presencia de choque, insuficiencia pulmonar, falla renal, sangrado
gastrointestinal, coagulación intravascular diseminada y dismetabolias severas, así
como la presencia de complicaciones locales como son la presencia de necrosis,
abscesos y pseudoquistes.
Clínicamente, la pancreatitis aguda severa se manifiesta a nivel abdominal con
irritación peritoneal, distensión e íleo. El grado de severidad se puede clasificar de
acuerdo a los criterios de Ranson (si cumple tres o más parámetros), APACHE (por sus
12

siglas en inglés: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, cumpliendo 8 o más
parámetros) o Glasgow modificado (si cumple tres o más parámetros).
Es importante mencionar que la pancreatitis aguda severa usualmente se declara al
inicio del padecimiento y una progresión tardía de pancreatitis leve a severa es
extremadamente rara (3).
En la población pediátrica se cuentan con pocos estudios sobre criterios pronósticos y
tampoco se cuenta con información amplia al respecto de cómo una etiología en
particular puede afectar el pronóstico de la pancreatitis aguda en niños (6).

En un esfuerzo por desarrollar un criterio pronóstico para pancreatitis aguda en la
población pediátrica, DeBanto y colaboradores realizaronun sistema similar al de
Ranson utilizado en adultos, en donde se asigna un punto a cada criterio presente
tomando en cuenta ocho parámetros, cuatro para ser evaluados al ingreso y cuatro a
las 48 horas.

Los criterios al ingreso son: edad menor de 7 años, peso menor a 23kg, recuento
leucocitario mayor a 18,500 y DHL mayor a 2000. Los criterios a las 48 horas son calcio
menor a 8.3mg/dL, albúmina menor a 2.6mg/dL, secuestro de líquidos mayor a 75ml/kg
en 48 horas y una elevación del nitrógeno ureico de más de 5mg/dL (7).

Sin embargo se ha visto que en términos de sensibilidad y valor predictivo negativo no
existe mucha diferencia entre este sistema y los que se utilizan en adultos
mencionados previamente, reportándose en algunos estudios una sensibilidad tan baja
como de 50% (8,9, 10).

El índice de severidad en tomografía computarizada (o puntuación de Balthazar) evalúa
las alteraciones tomográficas presentadas en la pancreatitis aguda en base a la
apariencia de páncreas así como el grado de necrosis estableciendo una puntuación,
como se muestra en la Tabla 1 y Tabla 2.

Tabla 1. Índice de severidad tomográfico de Balthazar.
Alteración pancreática Grado Puntuación
Tomografía normal A 0
Edema pancreático local o difuso B 1
Inflamación peripancreática C 2
Colección líquida única D 3
Colecciones múltiples o presencia de
burbujas de aire
E 4

Tabla 2. Índice de severidad de acuerdo a porcentaje de necrosis
Porcentaje de necrosis Puntuación
No necrosis 0
0-30% de necrosis 2
30-50% de necrosis 4
Más del 50% de necrosis 6

Los pacientes que presentan un índice tomográfico de severidad de 0 a 1 exhibían una
tasa de mortalidad del 0% y no morbilidad, mientras que los pacientes con un índice de
severidad de 2 no tenían mortalidad, pero sí una tasa de morbilidad del 4%. En
contraste, un índice tomográfico de severidad de 7-10 se asocia a una mortalidad del
17% y una tasa de complicaciones de 92% (11).

En adultos ya se había reconocido que este índice es tan sensible y específico e
incluso superior a los índices clínicos en la predicción de severidad del cuadro de
pancreatitis (12), lo cual se ha corroborado en pacientes pediátricos, siendo superior
14

incluso a los criterios clínicos creados por De Banto y colaboradores en la identificación
de niños con pancreatitis aguda que tienen un riesgo elevado de desarrollar
complicaciones (9,13).

El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente de soporte. El objetivo
principal consiste en limitar la secreción exocrina del páncreas, mantener un estado
hídrico óptimo y detectar oportunamente las complicaciones inmediatas y las que a
largo plazo se presenten (25).

En los primeros años de la década de los 90s los pacientes con pancreatitis aguda se
manejaban con ayuno con apoyo con soluciones intravenosas por un tiempo variable y
no sistematizado. En esta experiencia inicial se identificó que los pacientes
presentaban desnutrición aguda por bajo aporte de energía, macro y micronutrimentos
manifestada como pérdida de peso y por otra parte se observó una proporción
significativa de recaídas de dolor abdominal y amilasemia relacionados al reinicio
temprano de la alimentación oral (19). Al final de la década de los 90s se inició la
alimentación enteral yeyunal con dieta elemental en el intento dual de prevenir la
desnutrición aguda y de evitar la activación metabólica del páncreas al infundir
nutrimentos en forma de dieta elemental en un segmento distal a la ampolla de Vater
(20,21). En los últimos dos lustros se desarrolló la experiencia de alimentación enteral
en infusión continua o ciclada, gracias al manejo de bombas enterales con sondas
radiopacas con punta de tungsteno y se demostró la factibilidad de manejar el
procedimiento de intervención nutricia en el domicilio de los pacientes (22).

En lo referente a cuando iniciar, las recomendaciones de las guías clínicas son
relativamente vagas. Tal vez, la más clara es la del American College of
Gastroenterology (ACG, por sus siglas en ingles), que propone reiniciar la dieta cuando
el paciente no precise opiáceos, no refiera náuseas o vómitos y presente una
exploración con ruidos peristálticos presentes sin hipersensibilidad abdominal. La
European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN, por sus siglas en ingles)
sugiere hacerlo cuando el paciente no refiera dolor y las enzimas pancreáticas estén en
15

descenso, insistiendo en que sea lo más precoz posible. Otros estudios sugieren que la
normalización de la lipasa sérica no es obligatoria para poder iniciar la nutrición enteral
en pancreatitis aguda leve (35). Esta falta de un criterio unificado se debe a que no hay
ensayos controlados en población pediátrica que valoren los datos clínico-analíticos
que habitualmente se emplean a la hora de decidir probar tolerancia oral (26).

No hay consenso en la forma de iniciar la dieta oral, como norma general se
comenzará muy lentamente, incrementando progresivamente la cantidad y calidad de
los nutrientes. Teniendo en cuenta la fisiología de la secreción pancreática, parece
lógico empezar primero con hidratos de carbono para posteriormente añadir proteínas y
mantener una dieta baja en grasas (23).

En este punto existe un cierto consenso, recomendándose una dieta baja en grasa, <
30% de las calorías totales ingeridas, sin considerar necesarios preparados especiales
(26).

Existen dos estudios metodológicamente similares que comparan reiniciar tolerancia
con líquidos con pasar directamente del ayuno a dieta blanda.

Jacobson B. C. y cols. Aleatorizaron 121 pacientes sin criterios de gravedad a iniciar
dieta oral con líquidos, 588 Kcal diarias (incluyendo un total de 2 g grasa/día), o con
dieta blanda baja en grasas, 1.200 Kcal (35 g grasa/día). En ambos grupos se reinició
la dieta en el día 2 post ingreso (rango 1-3). No presentaron diferencias significativas
en cuanto a la reaparición del dolor, náuseas o vómitos (6% con líquidos, 11% con
dieta blanda) o en cuanto al porcentaje de pacientes que debieron suspender dieta
(28).

Sathiaraj E. y cols. Presentaron un grupo de 101 pacientes. En este caso la dieta
líquida incluía 458 Kcal, con 11 g de grasa y la dieta blanda 1.040 Kcal con 20 g. La
dieta se reintrodujo en menos de 36 horas desde el ingreso en ambos grupos. No se
observaron diferencias en cuanto al número de pacientes que presentaron náuseas,
16

vómitos o dolor (13% en líquidos, 8% en blanda). La única diferencia significativa
observada aparece en la duración de la hospitalización, 8 días (rango 6-9) con líquidos
y 5 (4-7) con sólidos (29).

Por lo tanto, de acuerdo a estos datos, la tolerancia oral en la pancreatitis aguda leve
se debería iniciar de forma temprana pudiendo emplear directamente una dieta blanda
baja en grasa.

Cuando la tolerancia es limitada por saciedad o plenitud tempranas, el fraccionamiento
de la dieta puede resultar útil. Realizar cinco a seis comidas pequeñas en cantidad al
día, en vez de sólo tres comidas de tamaño regular, mejora la tolerancia del paciente y
permite un aporte calórico adecuado (30).

Se han descrito listas de alimentos permitidos, la cual se detalla en el Anexo 1.

Después de analizar los datos de estudios recientes se puede afirmar que en los
pacientes con pancreatitis aguda leve, la composición de nutrientes y las
características físicas de las comidas no parecen cambiar el curso clínico de la
enfermedad. La evidencia nos permite concluir que en la pancreatitis humana el
páncreas dañado puede ser menos sensible a la estimulación por los alimentos que lo
antes considerado (32). Además recientemente aparece evidencia de que la
administración oral se puede restablecer tan pronto como el paciente refiera hambre,
(hasta 5 días después de inicio de la enfermedad),siendo esto seguro y acorta la
estancia hospitalaria (36).

ANTECEDENTES
En Chile en el 2001, un estudio prospectivo, no aleatorizado, incluyó 31 pacientes, con
edad promedio 45 años, de los cuales el 42% cursaron con una pancreatitis aguda
leve, el criterio utilizado en la presente serie, para iniciar la realimentación vía digestiva,
se basó principalmente en los signos de mejoría clínica (desaparición del dolor,
vómitos, nauseas, íleo, etc.), acompañados del descenso de la actividad enzimática
17

(disminución de la amilasemia un 50%). No obstante, esto reafirma la seguridad de uso
de la vía oral, en pacientes seleccionados. Los resultados de la realimentación de
acuerdo a los criterios señalados, sugieren que la vía oral es una opción posible y
segura, que no aumenta la morbilidad, aún en algunos pacientes con extenso
compromiso tomográfico de la glándula pancreática (grados C, D y E de Balthazar),
condición que se presentó en 25 de los 31 pacientes estudiados, a pesar de lo cual el
64% de ellos, pudo iniciar su realimentación digestiva por vía oral (24).

Tabla 3. Esquema y composición de la dieta utilizada vía oral o enteral en la
realimentación de pacientes con pancreatitis aguda.

Adaptado de Papapietro VK. Rev. med. Chile 2001.

Otra comunicación sobre el tema que merece la pena comentar, por el giro que supone
respecto a la práctica tradicional, es la publicada por Eckerwall G. E. y cols en 2007. Se
aleatorizaron 60 pacientes con pancreatitis aguda sin criterios pronósticos de gravedad
en dos grupos (Ayuno – alimentación oral inmediata). Los criterios de inclusión fueron
una amilasa pancreática 3 veces superior a lo normal, el inicio de dolor abdominal
dentro de las 48 h, un (APACHE) menor a 8 y PCR menor a150mg / L. Las medidas de
resultado fueron la amilasa pancreática, datos de respuesta inflamatoria sistémica, la
factibilidad y la duración de la estancia hospitalaria. Los grupos fueron comparables en
cuanto a edad, sexo, etiología, APACHE, el tiempo de inicio del dolor y de la amilasa
18

en la admisión. No se observaron diferencias significativas entre los grupos con
relación a los niveles de amilasa, PCR, leucocitos, dolor abdominal o síntomas
gastrointestinales. La estancia intrahospitalaria fue significativamente menor en el
grupo de alimentación oral (4 frente a 6 días, p< 0.05). No hubo diferencias
significativas en signos de agravamiento de la enfermedad, incluyendo cifras de
amilasa o datos de respuesta inflamatoria sistémica, por lo que concluyen que en la
pancreatitis aguda leve, la alimentación oral inmediata es factible y segura además,
puede acelerar la recuperación sin eventos adversos gastrointestinales.
Los pacientes en el grupo de ayuno tenían líquidos orales y la dieta era reintroducida
en una manera escalonada de acuerdo a tolerancia mientras que los pacientes en el
grupo de alimentación oral se les permitieron inmediatamente beber y comer libremente
según la tolerancia. En ambos grupos, los fluidos intravenosos se administraron en
cantidades que se requieren de forma individual. Todos los pacientes fueron evaluados
a diario, los líquidos administrados, la ingesta de líquidos y alimentos, gasto urinario,
síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, cólicos y diarrea) y dolor evaluado por
la escala visual analógica en reposo. Los pacientes fueron tratados de acuerdo a la
rutina clínica, incluyendo la analgesia (27).
Gómez Nájera y colaboradores realizaron en este hospital un ensayo clínico abierto,
con 17 pacientes, estudiados de noviembre 2008 a diciembre de 2009, con diagnóstico
de pancreatitis aguda sustentado en datos clínicos, bioquímicos y de imagen, en un
47% se considero leve. Dentro de las complicaciones asociadas a la nutrición enteral,
la más frecuente fue el vómito relacionado al volumen de infusión y que obligo a
disminuir la cantidad de esta. Concluyendo que la alimentación enteral con infusión
yeyunal continua de dieta elemental en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda
fue eficaz para mantener el estado nutricio evaluado por indicadores antropométricos,
además fue eficaz para mejorar la concentración de albúmina sérica. Demostró como
un procedimiento seguro con una baja proporción y magnitud de complicaciones
mecánicas, infecciosas y metabólicas.
En 2010, Moraes et al llevó a cabo una investigación para tratar de demostrar si una
dieta solida completa podría ser más peligrosa dada la evidencia de estudios previos. A
19

través de un estudio prospectivo, aleatorizado, controlado, doble ciego, en el que la
realimentación oral, con una dieta sólida en pancreatitis aguda leve, fue bien tolerada
por la mayoría de los pacientes y dio lugar a una estancia hospitalaria más corta entre
los pacientes, sin recaída dolor abdominal. Por lo que con el empleo de esta estrategia
se ahorrarían recursos sanitarios. Se observó que una dieta sólida completa puede ser
más aceptable y una alternativa de ahorro de costos para el tratamiento dietético de
pacientes que se recuperan de pancreatitis agudas leves. Las características de las
dietas utilizadas en este estudio se muestran en la Tabla 4 (31).

Tabla 4. Composición de la dieta utilizada para la realimentación oral.
DIA CALORIAS (KCAL /DIA) CARBOHIDRATOS (%) PROTEINAS (%) GRASA [GR/KG/DIA (%)]
Dieta A: Dieta de líquidos claros hipocalórica, con baja proporción de grasas, con incrementos graduales en las cantidades de
calorías otorgadas por proteínas, grasas durante los días subsecuentes.
1 250 90 5-10 2(<5)
2 800 80-85 10-15 5(5)
3 1200 70-80 15-20 13(5-10)
4 1500 65-70 20-25 37(10-15)
5 1800 55-65 25-30 45(15-20)
Dieta B: Dieta blanda hipocalórica, con proporción promedio de grasa, con incrementos graduales en las cantidades de calorías
durante los días subsecuentes.
1 250 55-65 25-30 5(15-20)
2 800 55-65 25-30 20(15-20)
3 1200 55-65 25-30 30(15-20)
4 1500 55-65 25-30 40(15-20)
5 1800 55-65 25-30 45(15-20)
Dieta C: Dieta solida completa, con cantidades normales de caloría y grasas a través del periodo de realimentación.
1 1800 55-65 25-30 45(15-20)
2 1800 55-65 25-30 45(15-20)
3 1800 55-65 25-30 45(15-20)
4 1800 55-65 25-30 45(15-20)
5 1800 55-65 25-30 45(15-20)
Adaptado de Moraes JM. J Clin Gastroenterol. 2010

Gómez Navarro y colaboradores en un estudio de casos y controles en este hospital
estudiaron 75 pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda en un periodo de 4
años, de enero de 2009 a diciembre de 2012. Reportando una relación 1:2.7 entre los
20

casos de pancreatitis grave y pancreatitis leve, con predominio del género femenino y
una edad promedio de 10 años.

Se encontró asociación de ciertos datos clínicos con la gravedad del cuadro de
pancreatitis aguda entre los que se mencionan: frecuencia respiratoria elevada,
acantosis, obesidad (por percentil de Índice de Masa Corporal) y síndrome metabólico.

Se encontró asociación de ciertos datos bioquímicos tomados a las 72 horas o más del
ingreso del paciente a urgencias con la gravedad del cuadro de pancreatitis aguda,
mencionándose: disminución del hematocrito más del 10% del valor inicial, niveles de
calcio y albúmina bajos, nivel de DHL elevado y presencia de hipoxemia.

En cuanto al valor de Proteína C Reactiva se elevó en la mayoría de los pacientes con
pancreatitis aguda, siendo útil en el diagnóstico de dicha entidad, pero no como
predictor de severidad.

La etiología predominante fue la biliar, la cual predominó en los escolares y
adolescentes, reportándose sólo un caso de etiología biliar en lactantes y preescolares,
secundario a quiste de colédoco.

La etiología idiopática continúa reportándose en una proporción importante de casos,
siendo la segunda etiología más común en este estudio.

En lo referente a la estancia hospitalaria en los pacientes conpancreatitis aguda leve
fue una media de 10 días, y el inicio de la vía oral como media fue a los 7 días. Un
18.5% amerito NPT (nutrición parenteral total), y 76.4% enteral vía sonda nasoyeyunal.
Se reportó una mortalidad de 5.3% en este estudio (18).

Tabla 5. Publicaciones relacionadas a alimentación oral en pancreatitis aguda.
Referencia Sede N Diseño Resultados
Papapietro VK,
Rev. med. Chile
2001
Chile 31 Prospectivo, no
aleatorizado
Presenta 31 casos, edad promedio 45ª, 42% leve, 21
pacientes cumplieron los requisitos para indicar la vía oral,
en promedio a los 8,1±3,5 días del ingreso, (rango de 3 a
15 días).
Eckerwall G. E
Clin Nutr 2007;
Suecia 60 Prospectivo
Aleatorizado
60 pacientes, dos grupos similares en edad, sexo, etiología,
APACHE. No se encontraron diferencias en niveles de
amilasa, PCR, leucocitos, síntomas abdominales. El tiempo
de estancia hospitalaria fue significativamente menor en el
grupo de alimentación oral inmediata (4 vs 6). En
pancreatitis aguda leve la alimentación oral inmediata fue
segura y aceleró la recuperación sin eventos adversos
gastrointestinales.
Jacobson BC
Clin Gastroeneterol
Hepatol 2007
Boston 121 Ensayo clínico
aleatorizado
121 pacientes: 66 (dieta líquidos claros), 55 (dieta baja en
grasas). El cese de la alimentación debido al dolor o la
náusea fue similar en ambos grupos (6% DLC), 11%
(DBG); p = 0,51). La estancia hospitalaria media después
de la realimentación es idéntica en ambos grupos. Los
pacientes con DBG consumen significativamente más
calorías y gramos de grasa durante su primera comida y el
día de estudio # 1. No hubo diferencia en 28 días en las
tasas de readmisión.
Sathiaraj E.
Aliment Pharmacol
Ther 2008
India 101 Ensayo clínico Dos grupos: 52 (DLC) y 49 (DB). Una disminución
estadísticamente significativa en la duración de la
hospitalización (de una mediana de 2 días se observó en
los pacientes que recibieron una dieta blanda (p <0,001).
No hay diferencia significativa en la necesidad de
suspender la dieta debido al dolor, nauseas o vomito.
Ocurrió en 11 pacientes (siete de los pacientes DLC, cuatro
de los pacientes DB).Los pacientes que iniciaron una dieta
blanda consumen significativamente más calorías y las
grasas en el día de estudio 1 (p <0,001).
Moraes JM
J Clin Gastroenterol
2010

Brasil 210 Ensayo clínico
controlado
aleatorizado
doble ciego.
3 Grupos: Dieta líquida, blanda, y solida completa. No
hubo diferencia en las tasas de recaída del dolor durante la
realimentación (p = 0,80).Se presento en el 19%. Los
sujetos que iniciaron una dieta sólida completa consumen
significativamente más calorías y grasas en los días de
prueba 1 y 2 (p <0,001). A estancia hospitalaria fue más
corta (mediana de -1,5 d) en la DSC. No hubo diferencias
en la recaída del dolor (p = 0,000).
Li Juan
Pancreas 2013
China 149 Prospectivo,
aleatorizado
controlado
Dos grupos: Alimentación oral temprana “cuando el sujeto
tiene hambre” 75 y Alimentación oral rutinaria
(restablecimiento de peristalsis, disminución de amilasa-
lipasa, ausencia de dolor abdominal) 74 pacientes, con
características iniciales comparables. Los pacientes en el
grupo AOT empezaron realimentación mucho antes que los
del grupo de AOR (4,56 + 1.53 Vs 6.75 + 2,29 días; p<
0,05). Por otra parte, los pacientes en el grupo AOT tenían
significativamente más corto la estancia total (6.8 + 2,1 vs
10.4 + 4,1 días; p< 0,01) y post realimentación. (2.24 +
0.52 vs 3,27 + 0.61 días; p< 0,01).No encontrando
diferencia significativa en eventos gastrointestinales
adversos entre los 2 grupos. Todos los pacientes que
desarrollaron recurrencia del dolor y distensión abdominal,
tuvieron recuperación espontánea, por lo que no se tuvo
que alterar el régimen de alimentación.

JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Magnitud.
En reportes de los Estados Unidos de Norteamérica se describe que alrededor de
11,000 niños desarrollan pancreatitis aguda de forma anual, con una incidencia de 2 a
13 casos por cada 100,000 niños, duplicándose la incidencia de esta enfermedad de
1998 a 2002. Tomando en cuenta la estancia hospitalaria y los costos de
hospitalización, el costo de hospitalización por sí solo (sin tomar en cuenta si existen
complicaciones de la enfermedad) es de aproximadamente 200 millones de dólares al
año en este país (1,8, 14). En nuestro país no se cuenta con un reporte de incidencia
de casos de pancreatitis aguda en niños a nivel nacional, sin embargo el Hospital
Infantil de México reportó una incidencia aproximada de 47 casos del 2001 al 2006
(15). El Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente reporto una
incidencia de 36 casos entre los años de 2000 a 2005 (16) incrementándose
anualmente de forma gradual hasta llegar a 19 casos en el año 2008 (17), y 25 casos
anuales del 2009 al 2012 (18).
Trascendencia
No hay estudios publicados en nuestro país que describan la alimentación oral en
pacientes pediátricos con pancreatitis leve. El iniciar de manera temprana la vía oral
nos permitirá brindar apoyo nutricio de una forma pronta que a su vez lleve a una
recuperación más rápida, disminuyendo los días de estancia hospitalaria y con esto el
costo de atención médica.

Vulnerabilidad
El no haber estudios validados en población pediátrica, pudiera generar desconfianza
en iniciar la alimentación oral. Sin embargo la mayor parte de los estudios son hechos
en adultos, los cuales describen que es seguro. Por lo que su descripción pudiera
mostrar una pauta que nos permita disminuir la estancia hospitalaria de estos pacientes
y las complicaciones secundarias a mantener el estado de ayuno innecesario.
23

Factibilidad
En este hospital ya se han realizado estudios en los cuales se aborda la pancreatitis
aguda, tal es el caso del elaborado por Sánchez-Ramírez CA y cols en el 2007 (16), en
el cual se describe la clínica, pronóstico y factores etiológicos tanto de pancreatitis
aguda como recurrente en niños en el transcurso de 5 años (2000-2005).
Posteriormente Gómez-Nájera M en su trabajo de tesis (17), demostró, mediante la
elaboración de un ensayo clínico abierto, que la alimentación enteral con infusión
yeyunal continua a base de dieta elemental es un método eficaz y seguro para lograr
mantener el estado nutricio en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda.
Recientemente Gómez-Navarro en un estudio de casos y controles encontró
asociación de ciertos datos clínicos con la gravedad del cuadro de pancreatitis aguda.
Por lo tanto, se demuestra que es factible la realización de este estudio por tratarse de
una Unidad Médica de Alta Especialidad en donde, además de ser centro de referencia
para pacientes con esta patología, se cuenta con la capacidad tanto en recursos
humanos y materiales para la elaboración de este trabajo de investigación.
En la UMAE Hospital de Pediatría del Centro médico Nacional de Occidente, se
atienden cerca de 25 pacientes por año con cuadro de pancreatitis aguda, el 90% de
estos se clasifica como leve, y se mantienen durante 7 días en ayuno, con una
estancia hospitalaria promedio de 10 días, por lo anterior surge la pregunta.
¿Cuál es la eficacia y seguridad de la alimentación oral temprana comparada con
alimentación nasoyeyunal en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve
atendidos en el servicio de Gastroenterología de la UMAE Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS?

OBJETIVO GENERAL:
Determinar la eficacia y seguridad de la alimentación oral temprana comparada con
alimentación nasoyeyunal en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve
atendidos en el servicio de Gastroenterología de la UMAE Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS.

Objetivos específicos:
1. Evaluar la presencia deíleo en los pacientes posterior al inicio de la
intervención nutricia en niños con pancreatitis aguda leve.
2. Determinar la presencia de vómitos en los pacientes posterior al inicio de la
intervención nutricia en niños con pancreatitis aguda leve.
3. Evaluar la presencia de distensión abdominal en los pacientes posterior al
inicio de la intervención nutricia en niños con pancreatitis aguda leve.
4. Identificar la exacerbación del dolor en los pacientes posterior al inicio de la
intervención nutricia en niños con pancreatitis aguda leve.
5. Comparar los días de estancia hospitalaria en los pacientes con pancreatitis
aguda leve alimentados por vía oral de manera temprana con los pacientes
que reciban alimentación nasoyeyunal.
6. Comparar el estado nutricio al egreso en los pacientes con pancreatitis
aguda leve alimentados por vía oral de manera temprana con los pacientes
que reciban alimentación nasoyeyunal.
7. Comparar la frecuencia de readmisión a 1 mes en los pacientes con
pancreatitis aguda leve alimentados por vía oral de manera temprana con
los pacientes que reciban alimentación nasoyeyunal.

Hipótesis Alterna
La alimentación oral temprana comparada con alimentación nasoyeyunal es igual de
eficaz y segura en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve atendidos en el
servicio de Gastroenterología de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS. La estancia hospitalaria es menor en los pacientes en
los que se inició de manera temprana la alimentación oral.

Hipótesis Nula
La alimentación oral temprana comparada con alimentación nasoyeyunal es menos
eficaz y segura en pacientes pediátricos con pancreatitis aguda leve atendidos en el
servicio de Gastroenterología de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico
Nacional de Occidente, IMSS. La estancia hospitalaria es igual en los pacientes en los
que se inició de manera temprana la alimentación.

MATERIAL Y MÉTODOS:
Diseño
Ensayo clínico controlado aleatorizado no cegado.
Universo
Pacientes menores a 16 años de edad que fueron valorados en hospitalización por el
servicio de Gastroenterología del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de
Occidente con el diagnóstico de pancreatitis aguda leve.
Temporalidad
Marzo de 2014 a Enero 2015.

Criterios de selección.
Criterios de inclusión:
1. Pacientes mayores a 1 mes y menores de 16 años.
2. Hospitalizados a cargo del servicio de gastroenterología.
3. Diagnóstico de pancreatitis aguda leve, de acuerdo a los criterios de Atlanta.
(Anexo 2)
4. Consentimiento bajo información firmado por alguno de los padres o tutores.
(Anexo 3 )

Criterios de exclusión:
1. Pancreatitis aguda grave definida por Clasificación Tomográfica de Balthazar
D o E. (Tabla 1 y Tabla 2).
2. Pancreatitis crónica
3. Pancreatitis recurrente
4. Pancreatitis asociada a insuficiencia renal crónica, leucemia bajo tratamiento
de quimioterapia, post quirúrgicos de cirugía cardiovascular, o pancreatitis
27

reactiva a enfermedad sistémica que por la condición del paciente no se
maneje en nuestro servicio.
Criterios de eliminación:
1. Efectos adversos severos asociados a la patología: recurrencia del íleo,
perforación intestinal, abdomen agudo, dolor abdominal que no cede a la
administración de opioides, vómito incoercible.
2. Decisión de los padres del retiro del paciente del estudio.
3. Aquel paciente que no tolere la vía oral o enteral y se le ofrecería Nutrición
Parenteral Total.

Co intervenciones
1. Aporte de líquidos parenterales 2500ml/M2SC/día con electrolitos (Na, K, Mg)
de acuerdo a requerimientos.
2. Administración de cargas de solución cristaloide (SS 0.9%) a 20ml/Kg/dosis de
acuerdo a la condición clínica del paciente.
3. Reposición de calcio en forma de gluconato de calcio en caso de estar por
debajo de 8.3mg/dl a 100mg/kg/día (dividido en 3 – 4 dosis).
4. Administración de procinético (metoclopramida 0.1mg/kg/dosis) intravenosa en
caso de presencia de 3 o más vómitos en 1 hora.
5. Administración de inhibidor de receptores 5HT3 (Ondansetron) a dosis de
0.15mg/Kg/dosis intravenosa en caso de vómitos incoercibles a pesar de manejo
con procinético.
6. Administración de inhibidor de bomba de protones a dosis de 1mg/kg/día cada
24 hrs, teniendo como dosis máxima 40mg.
7. Control del dolor con ketorolaco intravenoso a dosis de 1mg/kg/dosis cada 8 hrs.
8. Administración de buprenorfina 3 µg/kg/dosis en caso de persistencia de dolor
abdominal según escala análoga de dolor mayor e igual a 5 (Anexo 7) a pesar
del tratamiento convencional en el caso de pacientes entre 3 a 12 años, teniendo
como dosis tope 300 µg, siendo esta la dosis para pacientes mayores de 12
28

años. La cual se podrá repetir cada 4 a 6 hrs según sea conveniente, previa
valoración médica.
9. Administración de antibióticos, posterior a toma de Hemocultivo, Urocultivo, en
caso de signos físicos y datos laboratoriales de sepsis y de acuerdo a sospecha
de germen y modificado según resultado de cultivos.
10. Administración de insulina ya sea en bolos o infusión continua.

VARIABLES.

VARIABLE DEPENDIENTE:
Íleo, vómitos, exacerbación del dolor, distensión abdominal, estancia
hospitalaria, frecuencia de readmisión a 1 mes.

VARIABLE INDEPENDIENTE:
Alimentación oral / Alimentación nasoyeyunal

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
Variable Tipo Medición Estadística
Alimentación
oral
Cualitativa Nominal
Frecuencia y
porcentaje, chi
cuadrada
Alimentación
nasoyeyunal
Cualitativa Nominal
Frecuencia y
porcentaje, chi
cuadrada

Demográficas
Variable Tipo Medición Unidad Estadística
Edad Cuantitativa Continua Años
Mediana y rangos ,
U de Mann Whitney
Género Cualitativa Nominal Sexo
Frecuencia y
porcentaje, chi
cuadrada

Antropométricas
Variable Tipo Medición Unidad Estadística
Peso Cuantitativa Continua Kilogramos
Mediana y rangos ,
U de Mann Whitney
Talla Cuantitativa Continua Centímetros
Mediana y rangos ,
U de Mann Whitney
IMC Cuantitativa Continua Kg/m2
Mediana y rangos ,
U de Mann Whitney

Clínicas
Variable Tipo Medición Unidad Estadística
Etiología Cualitativa Nominal
1. Biliar
2. Traumática
3. Infecciosa
4. Medicamentosa
5. Metabólica
6. Condición sistémica
7. Causa genética
8. No determinada
Frecuencia y
porcentaje, chi
cuadrada

Bioquímicas
Variable Tipo Medición Unidad Indicador Estadística
Leucocitosis Cualitativa Ordinal
Miles de
leucocitos / ul
1. Leucopenia: <4.9
2. Normal
3. Leucocitosis:
>10.5
Frecuencia, chi
cuadrada
Hematócrito Cuantitativa Continua Porcentaje Valor anormal:<40%
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Sodio Cuantitativa Continua mmol/L
Valor anormal: < 137 o
>145 mmol/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Potasio Cuantitativa Continua mmol/L
Valor anormal: < 3.5 o
>5.1 mmol/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Glucosa Cuantitativa Continua mg/dL
Valor anormal: > 150
mg/dL en cualquier
momento
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Creatinina Cuantitativa Continua mg/dL
Valor anormal:
>1.25mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Amilasa Cuantitativa Continua U/L
Valor anormal: tres veces
por arriba de 330 U/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Lipasa Cuantitativa Continua UI/ml
Valor anormal: tres veces
por arriba de 900 UI/ml
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Calcio Cuantitativa Continua mg/dL Valor anormal: <8.4mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Albúmina Cuantitativa Continua g/dL Valor anormal: <3.5mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Urea Cuantitativa Continua mg/dL
Valor anormal:
>42.9mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Proteína C reactiva Cuantitativa Continua mg/L Valor anormal: >5mg/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Velocidad de
Sedimentación
Globular
Cuantitativa Continua mm/h
Valor anormal :
>10mm/hr
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
AST Cuantitativa Continua U/L Valor anormal: >59U/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
ALT Cuantitativa Continua U/L Valor anormal: >72U/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
31

Radiológicas
Variable Tipo Medición Unidad Estadística
Derrame pleural Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Litiasis vesicular /
lodo biliar
Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Edema
pancreático
Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Colecciones
pancreáticas
Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Líquido libre Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Quiste de
colédoco
Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Clasificación de
Balthazar
Cualitativa Ordinal
1. A
2. B
3. C
4. D
5. E
Frecuencia, chi
cuadrada
Necrosis
pancreática
Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
DHL Cuantitativa Continua U/L Valor anormal: >618U/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Fosfatasa alcalina Cuantitativa Continua U/L Valor anormal: >126U/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
GGT Cuantitativa Continua U/L Valor anormal: >43U/L
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Bilirrubina directa Cuantitativa Continua mg/dL Valor anormal: >0.3mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Colesterol Cuantitativa Continua mg/dL
Valor anormal:
>200mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
Triglicéridos Cuantitativa Continua mg/dL
Valor anormal:
>150mg/dL
medianas y rangos, U
Mann-Whitney
32

Desenlace
Variable Tipo Medición Unidad Estadística
Exacerbación del
dolor abdominal
Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Vómitos Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Íleo Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Distensión abdominal Cualitativa Nominal 1. Sí
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada
Estancia hospitalaria Cuantitativa Continua Días
Mediana, rangos
U de Mann
Whitney
Readmisión a 1 mes Cualitativa Nominal 1. Si
2. No
Frecuencia, chi
cuadrada

Tamaño de muestra y método de muestreo
Debido a que no existen estudios publicados en niños que comparen el ayuno versus
una alimentación enteral que nos permitan realizar el cálculo de muestra, se realizó
una prueba piloto, la cual hasta el momento continúa en proceso.
Aleatorización
 El proceso de aleatorización se llevó a cabo una vez que el familiar firmó la hoja
de consentimiento informado.
 El proceso se llevó a cabo a través de la generación de una tabla de números
aleatorios de forma electrónica.
 Dicha tabla se tuvo a la vista para que al momento del ingreso todo paciente
fuera clasificado en el grupo correspondiente.
Cegamiento
 No se realizó de manera cegada, ya que fue evidente la manera en cómo se
alimentó el paciente durante la evolución del cuadro clínico.
33

Desarrollo del estudio.
SELECCIÓN DE PACIENTES
1. Todos los pacientes con diagnóstico con base en los criterios de Atlanta
(Anexo 2) que cumplan los criterios de inclusión.
2. Se solicitó consentimiento informado (Anexo 3) para ingresar al protocolo a
aquellos que reunieron los criterios de inclusión.
3. Se aleatorizaron los pacientes de acuerdo a una tabla de números aleatorios
obtenidos por computadora.
4. Se distribuyó a los pacientes en dos grupos con las siguientes maniobras
terapéuticas:
a. Grupo de estudio: Grupo alimentación oral: recibieron dieta líquidos
claros (Anexo 1) una vez que se resolvió el íleo y vómito, de haber
adecuada tolerancia se progresó a dieta blanda baja en grasas al 100%
de requerimientos según FAO/OMS.

b. Grupo control: Grupo sonda nasoyeyunal: recibieron dieta elemental
(Anexo 4), nutrición enteral por sonda naso-yeyunal en infusión continua,
la cual se inició una vez remitido el íleo, con aporte inicial de 100% de los
requerimientos recomendados para su edad según FAO-OMS (Anexo 5),
incrementando un 15% cada 24 horas hasta haber alcanzado 130%; la
concentración inicial fue del 17.5% hasta el 20% de acuerdo al protocolo
de manejo utilizado en el servicio de gastroenterología.

5. Antropometría al ingreso / egreso del paciente (Peso, Talla, e índice de masa
corporal).
La evaluación del estado nutricio se realizó mediante los indicadores directos,
peso, talla, e índice de masa corporal.

a) Peso: Los niños fueron pesados con ropa interior o pañal limpio y seco.
Los lactantes en una báscula electrónica marca SECA Modelo 336. Los
34

preescolares, escolares y adolescentes en una báscula de palanca con una
lectura mínima de 100 gr, marca BAME Modelo DGN 5282.

b) Longitud: La medición de la longitud se llevó a cabo con un infantómetro
como el descrito por Fomon. Un observador detuvo la cabeza en contacto
firme con la parte vertical del infantómetro; un segundo observador deflexionó
las rodillas del niño y aplico los pies con los dedos hacia arriba contra el área
móvil del infantómetro, haciendo un ángulo de 90 grados.

c) Estatura: Los niños mayores de 36 meses de edad se midieron con una
escala graduada adherida a la pared. Sin zapatos, el sujeto se colocó sobre
el piso al lado de la escala graduada, con la punta de los pies levemente
separados y los talones juntos. La cabeza, los hombros, las nalgas y los
talones se mantuvieron en contacto con el plano vertical y se colocó una
escuadra de madera en la cabeza para hacer la medición.

d) Índice de masa corporal: se calculó al dividir el peso corporal expresado en
kilogramos entre la estatura expresada en metros elevada al cuadrado.

e) Puntuación Z: se obtuvo de la diferencia del valor observado de un
indicador y el valor promedio estándar de un patrón de referencia sobre la
desviación estándar de ese promedio. El patrón de referencia utilizado fue el
de la OMS. (Programa WHO Anthro para menores de 5 años y WHO Anthro
plus para los mayores de 5 años).

6. Se tomaron laboratorio a su ingreso: BHC, VSG, PCR, Amilasa, Lipasa,
Albumina, Calcio, Na, K, DHL, TGO, TGP, GGT, Bilirrubinas, glucosa, urea,
creatinina, colesterol y triglicéridos. Las muestras fueron tomadas por
personal de enfermería en caso de tomarse por urgencias, o por personal del
laboratorio cuando éstas se solicitaron a manera de ordinario. Se tomaron
por punción venosa periférica, y cuando el paciente tuvo colocado un acceso
35

venoso central, se tomó del mismo. Se tomaron 1 tubo sin anticoagulante
con 5ml, y un tubo con anticoagulante EDTA con 4 ml de sangre venosa. Se
llevaron al laboratorio del hospital.

7. Se realizó TAC de abdomen con contraste oral e intravenoso, a las 48 hrs de
iniciado el cuadro clínico, como medio de clasificación de severidad.
8. Un día previo a su egreso se solicitó Amilasa, Lipasa, Albumina y PCR.
9. Una vez remitidos los datos clínicos de íleo, y vómitos, se inició la medida
terapéutica de acuerdo al grupo de estudio.
10. Posterior al inicio de la medida terapéutica se registraron signos clínicos
asociados como la presencia de vómitos (3 o más), distensión abdominal
(incremento de 3 cm o más del perímetro abdominal), diarrea (3 o más en
24), exacerbación del dolor y se clasificó según escala análoga de dolor.
(Anexo 7)
La medición del perímetro abdominal se realizó por encima de las crestas
iliacas, y a nivel de la cicatriz umbilical, con una cinta métrica convencional.
36

Se midió previo al inicio de la intervención nutricia y 2 hrs posterior al inicio
de la misma.
11. Monitorización de glicemia capilar en el grupo de alimentación oral, se
realizó prepandial, postprandial (2 hrs posterior al inicio del alimento).12. Monitorización de glucosa en el paciente en el grupo alimentación enteral fue
cada 8 hrs.
Se efectuó la punción en la zona lateral del pulpejo del dedo elegido. La
trayectoria de la punción debe ser rectilínea. El dispositivo de punción y el
lateral del dedo formaron un ángulo de 90º. Se utilizó una aguja de insulina
(13mm), que permitiera el flujo sanguíneo; para favorecer la formación de
una gota de sangre, se pudo colocar la mano hacia abajo y presionar con su
propio pulgar sobre la base del dedo puncionado. Cuando esta gota de
sangre sea lo suficientemente grande para cubrir la zona reactiva de la tira,
bien por aplicación o por capilaridad, se aplicará sobre la misma. Se utilizaron
tiras BETACHEK. Tira reactiva para la determinación semicuantitativa de
glucosa en sangre con límites que van de 20 a 800mg/dl.
13. Posterior a 24 hrs de mantener la dieta líquidos claros y de no haber
encontrado contraindicación médica se progresó a dieta blanda baja en
grasas (Anexo 6).

Análisis estadístico.
 El análisis descriptivo para variables cualitativas categóricas se realizó mediante
frecuencias y porcentajes.
 Las variables cuantitativas se analizaron mediante medianas y rangos
independientemente de la distribución de los datos por el número de pacientes.
 Para el análisis inferencial se utilizó Chi2 para evaluar la diferencia de
proporciones.
 Se utilizó estadística inferencial con pruebas no paramétricas U de Mann Whitney
debido al número total de pacientes independientemente de la curva de distribución
de los datos.
37

 Para determinar la asociación de éxito y fracaso del tipo de intervención nutricia se
calculó riesgo relativo.
 Para calcular el efecto de los eventos adversos de la intervención nutricia se calculó
riesgo relativo.
 Se determinó el valor estadístico a través del valor de p < 0.05
 Los datos se capturaron en una base de datos construida en Excel versión 2010
para Windows.
 Los datos recabados se convirtieron para su análisis al paquete estadístico:
Statistical Package for Social Sciences para Windows (SPSS versión 20.0).
Chicago Il.
 Para la elaboración de gráficos y la presentación de los resultados se empleó el
programa Power Point.

Aspectos éticos
Este estudio se basó en la normativa internacional de investigación establecida en la
declaración de Helsinki de 1975, debido a la naturaleza del estudio se ubica en la
categoría III (riesgo mayor) y requirió consentimiento informado por parte de los
familiares responsables del menor. Así como la revisión y autorización del Comité Local
de investigación y Ética en salud de la UMAE Hospital de Pediatría, Centro Médico de
Occidente del IMSS. Con número de registro R- 2014-1302-23, Una vez autorizado se
realizó el estudio. Todo lo anterior de acuerdo con lo establecido en la Ley General de
Salud en Materia de Investigación para la Salud (publicada en el Diario Oficial de la
Federación el 07 de febrero de 1984) y se dio cumplimiento a los artículos 13 y 14, del
Título Segundo y de acuerdo al artículo 17 de la misma ley. Se cuidó la
confidencialidad de la información, la cual solo se utilizó con fines científicos y
estadísticos. Se respetó el derecho de no participación de los padres del paciente con
pancreatitis aguda leve sin que esto hubiera afectado la atención del mismo. En los
casos en que se presentaron complicaciones asociadas a la intervención nutricia tales
como: la presencia de vomito incoercible, dolor abdominal que no cede a la
38

administración de opioides, se prolongo el ayuno, y se valoró la necesidad de NPT,
eliminandose del estudio.

Recursos:
Humanos.
Tesista. Dr. José de Jesús Vargas Lares. Residente de 2 año de la Especialidad de
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica.
Director de Tesis. Dra. Ma. Del Carmen Bojórquez Ramos Jefe de Departamento
Gastroenterología. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional de Occidente.
Investigador Asociado. Dr. Juan Carlos Barrera de León. Doctor en Ciencias Médicas,
Pediatra Neonatólogo. Investigador asociado B IMSS. SNI Nivel I CONACYT. Jefe de
División de Educación en Salud. UMAE Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional
de Occidente. Belisario
Médicos gastroenterólogos pediatras adscritos al servicio, médico radiólogo, personal
de enfermería, de laboratorio, técnicos de rayos X, manejadores de alimentos,
licenciados en nutrición.
Infraestructura.
14 camas censables en el servicio de gastroenterología y nutrición pediátrica.
Equipo para procesar los estudios de laboratorio.
Equipo de Ultrasonido.
Tomógrafo
Medicamentos, y insumos hospitalarios (sondas de alimentación, equipos de
venoclisis), necesarios en el manejo de pacientes con pancreatitis aguda.

Financiamiento
Los recursos necesarios para el diagnóstico, y manejo del paciente fueron
proporcionados por la institución, ya que se siguieron protocolos de manejo
establecidos en el hospital sin que esto haya generado un gasto especial. Los
medicamentos e insumos utilizados fueron los que generalmente se utilizan en la
atención de un paciente con pancreatitis aguda.
Los recursos de papelería y tecnológicos para la captura y análisis de datos fueron a
cargo del propio investigador.

RESULTADOS
Pacientes. De marzo de 2014 a enero de 2015 se incluyeron 12 pacientes pediátricos
con diagnóstico de pancreatitis aguda leve sustentado en datos clínicos, bioquímicos y
de imagen. De acuerdo a los criterios de inclusión 8 dentro del grupo de alimentación
oral y 4 dentro del grupo de alimentación enteral.
La mediana de la edad fue de 13.5 años en el grupo oral mientras que en el enteral fue
de 12.5. En ambos grupos el 75% de los pacientes eran del sexo femenino. No
encontrando diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos (Tabla 6).

Tabla 6. Características demográficas de los pacientes con pancreatitis aguda leve con
alimentación oral y enteral.
Alimentación
oral
n = 8
Alimentación
enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Edad, mediana (rango) 13.5 (5-15) 12.5 (9-14) 0.368^
Preescolar 1 (12.5) 0 0
Escolar 1 (12.5) 2 (50)
Adolescente 6 (75) 2 (50)
Sexo
Masculino 2 (25) 1 (25)
Femenino 6 (75) 3 (75)
^ U de Mann Whitney

El estado nutricio de los pacientes, con base en el índice de masa corporal y patrón de
referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en tres cuartas partes de los
pacientes del grupo oral estaba normal al ingreso, mientras que en el grupo enteral
estaban con obesidad (Tabla 7 y Tabla 8).

Tabla 7. Peso, talla e índice de masa corporal al ingreso de los pacientes con
pancreatitis aguda leve con alimentación oral y enteral.
Alimentación oral
n= 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
Peso Kg 49.25 (17.5-62.5) 66.25 (47.5-91.5) 0.214^
Talla cm 156.5 (110-166) 157 (144-175) 0.808^
IMC percentil 46.75 (13.6-97.2) 99 (85-99) 0.016^
^U de Mann Whitney
IMC: Índice de masa corporal

Tabla 8. Estado nutricio al ingreso de los pacientes con pancreatitis aguda leve con
alimentación oral y enteral.
Alimentación oral
n= 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Estado Nutricio
Normal 6 (75) 0 0 0.030~
Sobrepeso 1 (12.5) 1 (25) 0.575~
Obesidad 1 (12.5) 3 (75) 0.066~
~Exacta de Fisher

Manifestaciones clínicas. En todos los casos estudiados (n=12) a su ingreso, se
identificó la presencia de dolor abdominal, catalogado según escala análoga de dolor
en intensidad de 5 en el grupo oral mientras que en el enteral fue de 8. Seis casos
(50%) presentaban íleo; 5 pacientes (41.6%) presentaron vómitos. En 3 pacientes
(25%) se encontró ictericia y en 2 pacientes (16.6%) distensiónabdominal. La
comparación de las frecuencias de presentación de estos síntomas entre el grupo de
alimentación oral y enteral no mostró diferencia estadística.
Los días de evolución del cuadro clínico, previo al ingreso al hospital en el grupo de
alimentación oral fueron de 3, mientras que en el enteral 2.5 sin que se encontrara
diferencia estadística entre grupos. (Tabla 9).

Tabla 9. Días de evolución y manifestaciones clínicas al ingreso de los pacientes con
pancreatitis aguda.

Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Días de evolución, mediana
(rango)
3 (1-6) 2.5 (1-4) 0.461^
Dolor 8 (100) 4 (100) 1.00~
Intensidad, mediana (rango) 5 (3-10) 8 (8-10) 0.154^
Vómitos 3 (37.5) 3 (75) 0.545~
Íleo 2 (25) 3 (75) 0.222~
Ictericia 3 (37.5) 0 0 0.491~
Distensión abdominal 0 0 2 (50) 0.091~
Irritabilidad 0 0 0 0 -
Disnea 0 0 0 0 -
Acantosis 0 0 0 0 -
^U de Mann Whitney
~Chi cuadrada

En dos terceras partes de los pacientes tenían antecedente de Diabetes Mellitus en un
familiar de primer grado; en 3 pacientes (25%) existía un familiar con litiasis vesicular
(Tabla 10).
En 8 pacientes (66%) se encontró una enfermedad asociada (litiasis vesicular, colon
irritable, obesidad, quiste de colédoco, infección de vías respiratoria superior); en 4
pacientes se encontró proceso infeccioso (gastroenteritis, endoftalmitis, infección de
vías respiratoria alta) (Tabla 11).

Tabla 10. Antecedentes heredofamiliares de los pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Diabetes Mellitus 6 (75) 2 (50) 0.547~
Litiasis vesicular 2 (25) 1 (25) 1.00~
Dislipidemia 1 (12.5) 0 0 1.00~
Pancreatitis 0 0 0 0 -
~Chi cuadrada

Tabla 11. Antecedentes personales relevantes de los pacientes con pancreatitis aguda
leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p

n % n %
Enfermedad asociada 4 (50) 4 (100) 0.208~
Proceso infeccioso 4 (50) 0 0 0.208~
Ingesta de medicamentos 0 0 0 0 -
Traumatismo 0 0 0 0 -
~Chi cuadrada

Etiología. Encontramos como factor etiológico asociado en primer lugar con frecuencia
de 6 casos (50%) la presencia de patología biliar, en segundo lugar se catalogó como
idiopática (50%), (Tabla 12).

Tabla 12. Etiología de la pancreatitis aguda leve
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Biliar 3 (37.5) 3 (75) 0.545~
Idiopática 5 (62.5) 1 (25) 0.545~
Medicamentosa 0 0 0 0 -
Multisistémica 0 0 0 0 -
Traumática 0 0 0 0 -
Infecciosa 0 0 0 0 -
Metabólica 0 0 0 0 -
Hereditaria 0 0 0 0 -
~Chi cuadrada

Estudios de imagen. En todos los casos estudiados (n=12) se realizó tomografía
computada de abdomen con contraste oral e intravenoso a partir de las 48 horas de
iniciada la sintomatología, guiados por la clasificación de Balthazar, el estadío fue
Balthazar B en 58% de los casos, y otro 42% de los casos se distribuyeron entre
Balthazar A, y C (Tabla 13).
44

Tabla 13. Estadificación tomográfica de la pancreatitis de acuerdo a la clasificación de
Balthazar.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
A 2 (25) 0 0 0.017~
B 6 (75) 1 (25) 0.017~
C 0 0 3 (75) 0.017~
~Chi cuadrada

En cuanto a los hallazgos en ultrasonografía, se reportó con mayor frecuencia litiasis
vesicular en 41.6% de los casos seguido por edema pancreático en 25% (Tabla 14).

Tabla 14. Hallazgos ultrasonográficos en pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Litiasis vesicular 2 (25) 3 (75) 0.22~
Edema pancreático 2 (25) 1 (25) 1.00~
Derrame pleural 0 0 1 (25) 0.33~
Líquido libre 0 0 1 (25) 0.33~
Quiste de colédoco 1 (25) 0 0 1.00~
Colecciones 0 0 0 0 -
Pseudoquiste 0 0 0 0 -
~Chi cuadrada

Dentro de los datos hematológicos al ingreso en los pacientes con pancreatitis aguda
leve, llama la atención que la leucocitosis fue mayor en el grupo de alimentación
enteral, no encontrando diferencia estadísticamente significativa en los otros
parámetros de la biometría hemática. (Tabla 15)

Tabla 15. Datos hematológicos a su ingreso en pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
Hemoglobina g/dl 12.95 (12.4-15.5) 14.5 (11.5-14.8) 0.57^
Hematocrito % 36.7 (35.7-42.7) 41.05 (34.7-42.9) 0.57^
Plaquetas miles/ul 284,500 (120,000-345,000) 236,500 (178,000-
355,000)
1.0^
Leucocitos miles/ul 8740 (5490-14200) 18965 (13440-21280) 0.008^
^U de Mann Whitney

Dentro de los datos bioquímicos al ingreso, la presencia de transaminasemia y
elevación de bilirrubina directa se encontró en el 83% de los pacientes con etiología
biliar. Solo se encontró diferencia estadísticamente significativa en los niveles de
glucosa y DHL entre ambos grupos, lo que nos muestra hasta cierto punto la
homogeneidad de los grupos. (Tabla 16)

Tabla 16. Datos bioquímicos a su ingreso en pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p^
Mediana Rango Mediana Rango
Sodio mmol/L 139 (134-141) 135 (127-141) 0.283
Potasio mmol/L 3.9 (3.3-5.1) 3.8 (3.3-4.7) 0.57
Calcio mg/dL 9.3 (8.4-10.1) 9.2 (7.7-10.2) 0.933
Glucosa mg/dL 81 (68-106) 130 (105-308) 0.008
Creatinina mg/dL 0.5 (0.4-0.7) 0.5 (0.4-0.6) 0.683
Urea mg/dL 19 (8-26) 15 (6-33) 0.683
Amilasa U/L 461 (177-1170) 933 (437-1200) 0.412
Lipasa UI/ml 3518 (534-6270) 7094 (2433-10000) 0.073
Albúmina g/dL 3.6 (2.5-4.1) 3.3 (2.6-4.8) 0.933
AST U/L 29 (16-328) 88 (38-150) 0.57
ALT U/L 49 (13-420) 135 (26-241) 0.808
DHL U/L 415 (379-569) 613.5 (488-842) 0.024
BD mg/dL 0.6 (0-1.7) .75 (.4-1.09) 0.808
GGT U/L 37 (13-533) 128.5 (30-281) 0.368
FA U/L 208 (61-375) 131 (82-254) 0.548
Colesterol mg/dL 134 (89-158) 119 (76-148) 0.57
Triglicéridos mg/dL 144 (50-230) 98 (59-112) 0.154
^U de Mann Whitney
AST: Aspartato amino transferasa ALT Alanino amino transferasa DHL: Deshidrogenasa láctica
BD: Bilirrubina Directa GGT: Gama glutamil transpeptidasa FA: Fosfatasa alcalina
46

En lo referente a los reactantes de fase aguda, velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva, al ingreso no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los dos grupos. (Tabla 17)
Tabla 17. Reactantes de inflamación a su ingreso en pacientes con pancreatitis aguda.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
VSG 24 (10-47) 20 (7-42) 0.571^
PCR 5.9 (3.8-46.8) 101.6 (6.6-244) 0.19 ^
^U de Mann Whitney
VSG: Velocidad de sedimentación globular PCR: Proteína C Reactiva

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les inicio la intervención nutricia de
manera temprana, es decir en las primeras 72 hrs de su ingreso. Encontrando
diferencia estadísticamente significativa entre grupos, siendo menor el tiempo en los
del grupo de alimentación oral (Tabla 18 y Tabla 19).
Tabla 18. Tiempo de inicio de la intervención nutricia en los pacientes con pancreatitis
aguda leve.
Alimentación
oral
n = 8
Alimentación
enteral
n = 4
Valor
p
Mediana Rango Mediana Rango
Días 1 1-2 3 2-3 0.016
^U de Mann Whitney

Tabla 19. Distribución de pacientes con pancreatitis aguda de acuerdo al tiempo de
inicio de la intervención nutricia.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Día 1 4 (50) 0 0 0.141~
Día 2 4 (50) 1 (25) 0.424~
Día 3 0 0 3 (75) 0.413~
~Chi cuadrada
47

Dentro de las co intervenciones realizadas durante el desarrollodel estudio en el 100%
de los pacientes se administró omeprazol; en 11 pacientes (91.6%) el aporte de
líquidos fue de 2500 ml/M2SC y se administro ketorolaco como analgésico; 6 pacientes
(50%) ameritaron la administración de cargas a 20ml/kg con solución salina 0.9%; solo
3 pacientes (25%) en el grupo de alimentación enteral se les prescribió doble esquema
antibiótico (Cefotaxima/amikacina o Cefotaxima/ampicilina) sin haber encontrado
aislamientos en hemocultivo periférico o urocultivo (Tabla 20).

Tabla 20. Co intervenciones realizadas durante el estudio en los pacientes con
pancreatitis aguda leve.
Alimentación
oral
n = 8
Alimentación
enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Omeprazol 8 (100) 4 (100) -
Líquidos 2500M2SC 7 (87.5) 4 (100) 1.00~
Ketorolaco 7 (87.5) 4 (100) 1.00~
Carga 20ml/kg 3 (37.5) 3 (75) 0.545~
Gluconato de Calcio 0 0 1 (25) 0.33~
Buprenorfina 0 0 1 (25) 0.33~
Antibiótico 0 0 3 (75) 0.018~
Insulina 0 0 1 (25) 0.33~
Ondansetron 0 0 0 0 -
Metoclopramida 0 0 0 0 -
NPT 0 0 0 0 -
~ Chi cuadrada
NPT: Nutrición Parenteral Total

En lo referente al estado nutricio con base en el índice de masa corporal de los
pacientes, no se encontraron diferencias entre el documentado a su ingreso con el del
egreso; 6 pacientes (50%) estaban con IMC normal para su edad, 2 pacientes (16.6%)
se encontraron con sobrepeso y 4 pacientes (33.4%) tenían obesidad (Tabla 21, Tabla
22, Tabla 23, Tabla 24).

Tabla 21. Peso, talla e índice de masa corporal al egreso de los pacientes con
pancreatitis aguda.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
Peso Kg 49 (18.5-62.5) 61.1 (45-87) 0.283^
Talla cm 156.5 (110-166) 157 (144-175) 0.808^
IMC, percentil 51.5 (13.6-97) 97.7 (85-99.2) 0.016^
^U de Mann Whitney

Tabla 22. Estado nutricio al egreso de los pacientes con pancreatitis aguda.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Estado Nutricio n % n %
Normal 6 (75) 0 0 0.030
Sobrepeso 1 (12.5) 1 (25) 0.575
Obesidad 1 (12.5) 3 (75) 0.066
~Chi cuadrada

Tabla 23. Comparación del estado nutricio al ingreso y egreso de los pacientes con
alimentación oral.

Prueba de Wilcoxon
IMC: Índice de masa corporal

Alimentación
Oral
Ingreso
Alimentación
Oral
Egreso
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
Peso Kg 49.25 17.5-62.5 49 18.5-62.5 1.00
Talla cm 156 110-166 156 110-166 1.00
IMC percentil 46.75 13.6-97.2 51.5 13.6-97 1.00
49

Tabla 24. Comparación del estado nutricio al ingreso y egreso de los pacientes con
alimentación enteral.

Alimentación
Enteral
Ingreso
Alimentación
Enteral
Egreso
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
Peso Kg 66.25 47.5-91.5 61.1 45-87 0.125
Talla cm 157 144-175 157 144-175 1.00
IMC percentil 99 89-99 97.7 85-99.2 0.125
Prueba de Wilcoxon
IMC: Índice de masa corporal

De los datos bioquímicos al egreso solo se encontró diferencia estadísticamente
significativa en la PCR, encontrando una mediana de 1.3 mg/L en el grupo oral contra
14.5 mg/L en el grupo enteral (Tabla 25).
Sin embargo al comparar los datos bioquímicos por grupo de intervención nutricia no
se encontraron diferencias estadísticamente significativas al ingreso y egreso. (Tabla
26 Tabla 27)

Tabla 25. Condición bioquímica al egreso de los pacientes con pancreatitis.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
PCR mg/L 1.3 (0.15-18.1) 14.5 (5.4-36) 0.024^
Amilasa U/L 187.5 (89-523) 84.5 (66-141) 0.073^
Lipasa UI/ml 1209 (326-4162) 514 (296-832) 0.073^
Albumina g/dL 3.8 (3.6-4.8) 4.5 (3.3-4.9) 0.368^
^ U de Mann Whitney

Tabla 26. Comparación de datos bioquímicos al ingreso y egreso de los pacientes con
pancreatitis aguda que se manejaron con alimentación oral.
PCR: Proteína C Reactiva
Prueba de Wilcoxon

Tabla 27. Comparación de datos bioquímicos al ingreso y egreso de los pacientes con
pancreatitis aguda que se manejaron con alimentación enteral.
Alimentación
Enteral
Ingreso
Alimentación
Enteral
Egreso
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
PCR mg/L 101.6 6.6-244 14.5 5.4-36 1.00
Amilasa U/L 933 437-1200 84.5 66-141 0.125
Lipasa UI/ml 7094 2433-10000 514 296-832 0.125
Albumina g/dL 3.3 2.6-4.8 4.5 3.3-4.90 0.125
PCR: Proteína C Reactiva
Prueba de Wilcoxon

Dentro de la evaluación de la seguridad de las intervenciones nutricionales
encontramos que todos los pacientes del grupo nutrición enteral presentaron vómitos,
uno de ellos fue con el 100% de los requerimientos nutricionales, otro con el 115% y
dos con el 130%. Así mismo en todos los pacientes de este mismo grupo se presentó
hiperglucemia al 115% de los requerimientos.
Del total de los pacientes, en una tercera parte hubo exacerbación del dolor, del grupo
de alimentación oral uno de ellos con dieta líquida y dos con dieta blanda y del grupo
de alimentación enteral, uno durante la infusión nasoyeyunal. La intensidad de la
Alimentación
Oral
Ingreso
Alimentación
Oral
Egreso
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
PCR mg/L 5.9 3.8-46.8 1.3 0.15-18.1 0.125
Amilasa U/L 461 177-1170 187.5 89-523) 0.453
Lipasa UI/ml 3518 534-6270 1209 326-4162 0.727
Albumina g/dL 3.6 2.5-4.1 3.8 3.6-4.8 1.00
51

exacerbación del dolor cedió a la administración de analgésico, pudiéndose continuar
con la intervención nutricia (Tabla 28).
Tabla 28. Variables clínicas de desenlace en los pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Vómitos 0 0 4 (100) 0.002~
Hiperglucemia 0 0 4 (100) 0.002~
Exacerbación del dolor 3 (37.5) 1 (25) 0.593~
Recurrencia de Íleo 0 0 0 0 -
Distensión abdominal 0 0 0 0 -
~Chi cuadrada

La estancia hospitalaria tuvo una mediana de 4 días en el grupo oral contra 10 días en
el grupo enteral, siendo esta estadísticamente significativa (Tabla 29).

Tabla 29. Estancia hospitalaria en los pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
Mediana Rango Mediana Rango
Estancia hospitalaria, días 4 (2-5) 10 (7-17) 0.004^
^U de Mann Whitney

En lo referente a la readmisión a 30 días del egreso, solo se presento en un paciente
(8.3%) y correspondió al grupo de alimentación oral, cabe señalar que la etiología de
este paciente fue biliar, y que no se le realizó colecistectomía previo a su egreso (Tabla
30).

Tabla 30. Readmisión a 1 mes en pacientes con pancreatitis aguda leve.
Alimentación oral
n = 8
Alimentación enteral
n = 4
Valor p
n % n %
Readmisión 1 (12.5) 0 0 1.00~
~Chi cuadrada

Para analizar el impacto clínico de las variables dependientes únicamente fue posible
realizarlo con la exacerbación del dolor, en la Tabla 31 se obtiene el riesgo relativo
resultando en 1.2.
Tabla 31. Riesgo relativo de la exacerbación del dolor con la alimentación oral
comparada con la alimentación enteral.
RR IC 95%
Riesgo Relativo 1.20 0.55-2.62
Prevalencia en alimentación oral 0.38 0.10- 0.65
Prevalencia en alimentación enteral 0.25 0.01-0.50
Reducción riesgo relativo -0.020 -1.62-0.45
Reducción absoluta de riesgo -0.13 -0.67-0.42

DISCUSION
El tratamiento de la pancreatitis aguda es fundamentalmente de soporte, ya que no hay
un tratamiento efectivo para prevenir la activación de la cascada inflamatoria y
proteolítica (41). El objetivo principal consiste en limitar la secreción exocrina del
páncreas, mantener un estado hídrico óptimo y detectar oportunamente las