Estabilidad-hemodinamica-en-cirugia-bariatrica-laparoscopica--uso-de-anestesia-mixta-anestesia-general--bloqueo-peridural-vs-anestesia-general-balanceada

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HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ” 
 
 
 
 
ESTABILIDAD HEMODINAMICA EN CIRUGIA BARIATRICA 
LAPAROSCOPICA: USO DE ANESTESIA MIXTA (ANESTESIA 
GENERAL + BLOQUEO PERIDURAL) VS ANESTESIA GENERAL 
BALANCEADA 
 
 
 
 
TESIS 
 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN: 
 
 
ANESTESIOLOGIA 
 
 
 
Presenta 
 
 
 
Dr. LEONARDO LAGUNES LUNA 
 
 
 
DRA. ROSA MARIA ZEPEDA MARVAN 
 
DR. ALEJANDRO TREJO ARTEAGA 
 
 
 
 
 
MEXICO D.F. AGOSTO 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Este trabajo fue realizado en el Hospital General Dr. Manuel Gea González y en la Sección de 
Quirófanos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Este trabajo de Tesis con No. 02-48-2012, presentado por el alumno Leonardo Lagunes Luna se 
presenta en forma con visto bueno por el Tutor principal de la Tesis Dra. Rosa María Zepeda Marvan, 
y la División de Investigación Clínica a cargo de la Dra. María de Lourdes Suarez Roa y con fecha del 
31 de julio del 2012 para su impresión final. 
 
 
 
 
 
 
 
División de Investigación Clínica Tutor principal 
Dra. María de Lourdes Suarez Roa Dra. Rosa María Zepeda Marvan 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Autorizaciones 
 
Dra. María Elisa Vega Memije 
Subdirección de Investigación 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
 
__________________________________- 
 
 
Dr. Octavio Sierra Martínez 
Director de enseñanza 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
___________________________________ 
 
 
 
Dr. Gilberto Gómez Arrieta 
Jefe de la División de Anestesiología 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
______________________________________ 
 
 
Dra. Rosa María Zepeda Marvan 
Médico adscrito de la División de Anestesiología 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
______________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESTABILIDAD HEMODINAMICA EN CIRUGIA BARIATRICA 
LAPAROSCOPICA: USO DE ANESTESIA MIXTA (ANESTESIA 
GENERAL + BLOQUEO PERIDURAL) VS ANESTESIA GENERAL 
BALANCEADA 
 
 
Colaboradores: 
 
Nombre: __Dr. Leonardo Lagunes Luna__________________ 
 
Firma: ______________________________________________ 
 
Nombre: __Dra. Rosa María Zepeda Marvan_______________ 
 
Firma: ______________________________________________ 
 
Nombre: ___Dr. Alejandro Trejo Arteaga__________________ 
 
Firma: ______________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 6 
INDICE 
 
Glosario ......................................................................................................................................................... 7 
Relación de figuras y tablas ........................................................................................................................... 9 
Resumen ....................................................................................................................................................... 10 
Abstract ........................................................................................................................................................ 11 
1. Introducción.............................................................................................................................................. 12 
2. Antecedentes ............................................................................................................................................ 13 
 2.1. Definicion de Obesidad .................................................................................................................... 18 
 2.2. Remifentanil ..................................................................................................................................... 19 
 2.3. Farmacologia .................................................................................................................................... 20 
 2.4. Anestesia Regional ........................................................................................................................... 21 
3. Justificación .............................................................................................................................................. 23 
4. Hipótesis ................................................................................................................................................... 23 
5. Objetivos .................................................................................................................................................. 24 
5.1. Objetivo General ............................................................................................................................ 24 
5.2. Objetivos Particulares..................................................................................................................... 24 
6. Material y Métodos .................................................................................................................................. 24 
6.1. Tipo de estudio ...................................................................................................................................... 24 
6.2. Ubicación temporal y espacial ............................................................................................................... 24 
6.3. Criterios de selección de la muestra ...................................................................................................... 24 
6.4. Variables ................................................................................................................................................ 25 
6.5. Tamaño de la muestra ............................................................................................................................ 26 
6.6. Procedimiento ........................................................................................................................................ 26 
6.7. Análisis estadístico ................................................................................................................................ 26 
6.8. Descripción operativa del estudio .......................................................................................................... 26 
7. Resultados ................................................................................................................................................ 28 
8. Discusión .................................................................................................................................................. 31 
9. Conclusiones ............................................................................................................................................ 33 
10. Bibliografía ............................................................................................................................................. 34 
 7 
GLOSARIO 
 
1. IMC: Medida de asociación entre el peso y la talla. Peso/tallaal 
cuadrado. 
 
2. PI (peso ideal): Dependiendo del sexo: 
a. Hombres: 50kg + 2.3kg por cada pulgada (2.55cm) por encima de 
5 pies (1.52cm) 
b. Mujeres: 45.5kg + 2.3kg por cada pulgada (2.55cm) por encima 
de 5 pies (1.52cm) 
 
3. PA (peso ajustado): Medida de peso para paciente obeso: 
 PA = PI + 0.4 (peso actual – PI) 
4. Tipo de anestesia: 
a. General: Anestesia general balanceada 
b. Mixta: Anestesia general balanceada + Bloqueo peridural 
 
5. Náusea: Sensación de malestar o de estómago revuelto junto con una 
urgencia por vomitar. 
 
6. Vómito: Forzar el contenido del estómago por medio de una contracción 
fuerte y hacia abajo del músculo del diafragma, a subir a través del 
esófago y fuera de la boca. 
 
7. EVA: Escala Visual Análoga 
 
 
 8 
8. pH: Es una medida de acidez o alcalinidad de una solución. 
 
9. PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono medida en sangre. 
 
10. PaO2: Presión arterial de oxigeno medida en sangre. 
 
11. HCO3: Concentración de bicarbonato medida en sangre. 
 
Variables que miden estabilidad: 
 
12. TAM: Tensión arterial media. Es la adición de la presión arterial 
sistólica mas dos veces la diastólica dividida entre 3, medida en 
milímetros de mercurio (PAM >65mmHg). 
 
13. TAS: Tensión arterial sistólica. Es la presión máxima ejercida sobre la 
pared de la aorta, representa la presión máxima ejercida cuando el 
corazón se contrae. Medida en milímetros de mercurio (90 – 140mmHg). 
 
14. TAD: Tensión arterial diastólica. Es la presión mínima ejercida sobre la 
pared de la aorta, representa la presión en las arterias cuando el corazón 
se encuentra en reposo. Medida en milímetros de mercu rio (50 – 
90mmHg). 
 
15. GC: Gasto Cardiaco. Volumen de sangre bombeado por minuto por cada 
ventrículo (volumen de eyección o sistólico), multiplicado por la 
frecuencia cardiaca. Medida en litros por minuto. (4 – 6 litros/min) 
 
16. IC: Índice Cardiaco. Cantidad de sangre impulsada por cada uno de los 
ventrículos del corazón, por minuto y por metro cuadrado de superficie 
corporal. Gasto cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal. 
(2.5 – 3.5 l/min/m2) 
 
17. FC: Frecuencia Cardiaca. Latidos cardiacos en un minuto. (60 – 90x’) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 9 
RELACION DE FIGURAS Y TABLAS 
 
 
Tabla no. 1: Datos Hemodinámicos comparados entre los Grupos I y II. 
Autor y 
Año 
Población Resultados 
 
 
 
Simon 
Gelman 
1990 
 
 
Obesos mórbidos con 
anestesia general. 
n = 17 
Obesos mórbidos con 
anestesia mixta. 
n = 21 
IMC: 37 +-2 
Variables 
 
Base Cirugía D. Cirugía Dolor postop. 
 I II I II I II I II 
FC 
TAM 
IC 
VS 
PaCO2 
HCO3 
CaO2 
CvO2 
DCO2 
85 
105 
3.3 
76.6 
39 
24.4 
17.2 
13.0 
4.0 
77 
105 
3.1 
83.7 
37 
23.4 
17 
12.9 
4.2 
91 
98 
2.98* 
80.5 
32* 
19.7* 
17.8 
14.8 
3.1 
82 
 88* 
2.66* 
71.4 
29* 
18.9* 
17 
12.6 
2.9* 
87 
103 
3.30 
95.4 
42 
21.1 
17.8 
13.6 
4.2 
78 
89* 
2.9* 
90.8 
39 
22.4 
16.9 
13.7 
3.4 
98* 
103 
3.78* 
91.7 
40 
21.3 
18 
14.5 
3.8 
85 
98* 
3.17 
93.7 
37 
22.2 
17.2 
12.9 
4.0 
Lo s va lor e s s e r ep r es en t an en med ia s . Ab r evi ac ion es : FC : Fr ecu en c i a ca rd i aca ( la t i d os /min ) ; TAM : 
Ten s ión a r t er i a l m ed ia (m m Hg ) ; IC : Ín d i c e ca rd i aco ( L /min /m2 ) ; VS : V o lu m en s i s t ó l i co (m l) ; PaCO2 : 
Pr es i ón a r t e r i a l d e d ióx id o d e ca rb on o (mm H g) ; HCO3 : Con cen t rac ión a r t er i a l d e b i ca rb on a to (mm Hg ) ; 
CaO2 : C on cen t rac ión a r t er i a l d e ox i g en o (m l o x ig en o/1 0 0 ml d e san g r e) ; Cv O2 : C on c en t rac ión v en o sa d e 
ox i g en o (m l o x ig en o/1 0 0 ml d e san g re ) ; DC O2 : Di f er en c i a en con t en id o a r t e r i o -v en o so d e o x ig en o (m l 
ox i g en o/1 0 0 m l d e san g r e) . 
* = p <0 .0 5 % 
 
 
 
Tabla no. 2: Cambios en los valores hemodinámicos durante Bypass gástrico laparoscópico. 
Autor y 
Año 
Población Resultados 
 
 
 
 
Dominick 
Artuso 
2005 
 
 
 
 
Obesos mórbidos con 
IMC >56kg/m2 
Anestesia general 
balanceada n:26 
Variables Inducción 
 
Insuflación Trendelemburg 
Inv. 
Desuflación 
pH 
PaCO2 
PaO2 
HCO3 
GC 
IC 
FC 
TAS 
TAD 
TAM 
7.42 
37.8 
138.8 
24.5 
9.23 
3.54 
83 
117.7 
66.07 
82.9 
7.38* 
40.9 
130.4 
24.1 
10.0 
3.84 
85 
140.6* 
83.3* 
102.6* 
7.38 
39.8 
121.9* 
23.5* 
9.74 
3.7 
86.6 
118.6 
67.6 
83.9 
7.33 
42.5 
105.0 
22.5 
10.93 
4.2 
84.6 
132.3 
77 
95.5 
Lo s va lo r es s e r ep r es en t an en m ed ia s . Ab r evi ac ion es : p H: Pot en c i a l d e h id ro g en o; PaCO2 : P r es ión 
a r t e r i a l d e d ióx id o d e ca rb on o ( mmH g) ; Pa O2 : P r es i ón a r t e r i a l d e o x ig en o (mmH g) ; HCO3 : 
Con cen t rac ión a r t e r i a l d e b i ca rb on a to (m mH g) ; GC: G as to ca rd i aco ( l i t r os /min ) ; IC : Ín d i ce ca rd i aco 
( L/ min /m2 ) ; FC: Fr ecu en c i a ca rd i aca ( la t i d os /min ) ; TAS : Ten s ión a r t er i a l s i s t ó l i ca (mmH g) , TAD : 
Ten s ión a r t e r i a l d i a s tó l i ca , TAM : Ten s ión a r t e r i a l m ed ia ( mmH g) . 
* = p <0 .0 5 % 
 10 
RESUMEN 
Hasta la fecha el protocolo anestésico que se lleva a cabo para la realización del bypass 
gástrico laparoscópico es la utilización de anestesia general balanceada. Con todas las 
complicaciones, alteraciones hemodinámicas y los eventos adversos que durante esta 
puedan ocurrir se ha mantenido vigente. Aunque es escasa la evidencia, la anestesia mixta 
realizada en este tipo de cirugías, ha demostrado tener una tendencia a mantener menos 
variabilidad en las constantes hemodinámicas para así mantener menos complicaciones 
cardiovasculares asociadas a la patología de base de los pacientes. Debido a estas 
alteraciones que se tienen en la cirugía, provocados durante los picos y valles de la 
anestesia, es primordial mantener una estabilidad hemodinámica transanestesica y 
postanestesica, para así disminuir la posibilidad de riesgo de infarto agudo de miocardio. 
OBJETIVOS 
Objetivo principal: Determinar si durante la anestesia mixta (anestesia general + bloqueo 
peridural) se mantiene una estabilidad hemodinámica transoperatoria con menor 
variabilidad comparada con la anestesia general balanceada en el bypass laparoscópico. 
Objetivo secundario: Identificar los efectos adversos presentes en ambas combinaciones. 
HIPÓTESIS 
La analgesia peridural con anestesia general balanceada (anestesia mixta) nos da estabilidad 
hemodinámica en el transoperatorio comparada con la anestesia general balanceada. 
Es un estudio comparativo, observacional, analítico, abierto, transversal, retrospectivo. 
Se incluyeron los expediente de los pacientes a los cuales se les realizo cirugía Bypass 
gástrico laparoscópico, con anestesia mixta o anestesia general balanceada, y se excluyeron 
los pacientes que hayan sufrido punción húmeda. 
DISCUSION 
Durante el transcurso quirúrgico podemos demostrar que los pacientes obesos en ambos 
grupos no tienen alteraciones significativas en el pH (grupo AGB 7.37 ± 0.04; grupo MX 
7.38 ± 0.04), paCO2 (grupo AGB 39.1 ± 2.8; grupo MX 39.4 ± 2.8), y paO2 (grupo AGB 
126.5 ± 9.3; grupo MX 130.1 ± 9.7); se encuentra con ligera tendencia a la acidosis. 
Durante la cirugía, los pacientes en ambos grupos demostraron una disminución en el 
consumo de oxigeno (grupo AGB 31%; grupo MX 39%), en el índice cardiaco (grupo AGB 
10%; grupo MX 14%). Esto sugiere que los dos tipos de anestesia proveen un similar 
decremento en los requerimientos de oxígeno que fueron acompañados por una 
disminución similar en el índice cardiaco. 
RESULTADOS 
Una disminución del gasto cardíaco,e índice cardiaco, junto con ningún cambio en los 
gases sanguíneos arterial y venoso, y concentración de bicarbonato, observado durante la 
analgesia epidural continua podría significar una disminución en la demanda de oxígeno 
total que se beneficiaría de la función cardiovascular. Niveles ligeros de anestesia general 
durante la operación, la extubación precoz, y un excelente alivio del dolor postoperatorio 
resultante, con la actividad física relativamente alta en el postoperatorio inmediato parecen 
ser las principales ventajas de la analgesia epidural torácica en pacientes con obesidad 
mórbida. En cuanto a los objetivos secundarios se refieren, no se logran a definir variables 
estadísticamente significativas, probablemente se necesite un mayor número de pacientes a 
investigar para lograr un resultado significativo. 
 
 
 11 
ABSTRACT 
 
To date the anesthetic protocol that is carried out for the performance of laparoscopic 
gastric bypass is the use of general anesthesia. With all the complications, hemodynamic 
and adverse events that may occur during this kept alive. Although there is little evidence 
on mixed anesthesia in this type of surgery, has shown a tendency to keep less 
hemodynamic variability in order to maintain constant less cardiovascular complications 
associated with the underlying pathology of patients. Because of these changes are taken 
into surgery, resulting in peaks and valleys of anesthesia, it is essential to maintain 
hemodynamic stability trans-anesthetic and post-anesthetic, thus decreasing the possibility 
of risk of myocardial infarction. 
OBJECTIVES 
Main objective: To determine whether mixed during anesthesia (general anesthesia + 
epidural block) is maintained intraoperative hemodynamic stability with less variability 
compared with general anesthesia in the laparoscopic bypass. 
Secondary objective: To identify adverse effects present in both combinations. 
HYPOTHESIS 
Epidural analgesia with general anesthesia (anesthesia mixed) gives us the intraoperative 
hemodynamic stability compared with general anesthesia. 
It is a comparative, observational, analytical, open, cross-sectional and retrospective study. 
We included records of patients who underwent laparoscopic gastric bypass surgery, with 
mixed anesthesia or general anesthesia, and excluded patients who have suffered puncture 
wet. 
DISCUSSION 
During the surgical course we can show that obese patients in both groups have no 
significant changes in pH (7.37 ± 0.04 AGB group, 7.38 ± 0.04 MX group), PaCO2 (39.1 ± 
2.8 AGB group, 39.4 ± 2.8 MX group), and paO2 (126.5 ± 9.3 AGB group, 130.1 ± 9.7 
MX group) meets a slight tendency to acidosis. During surgery, patients in both groups 
showed a decrease in oxygen consumption (31% AGB group, group MX 39%) in cardiac 
index (10% AGB group, group MX 14%). This suggests that the two types of anesthesia 
provided a similar decrease in oxygen requirements were accompanied by a similar 
decrease in cardiac index. 
RESULTS 
A decrease in cardiac output and cardiac index, with no change in arterial and venous blood 
gases, and bicarbonate concentration observed during continuous epidural analgesia could 
mean a decrease in total oxygen demand that would benefit cardiovascular function . Light 
levels of general anesthesia during surgery, early extubation and excellent postoperative 
pain relief resulting in relatively high physical activity in the immediate postoperative 
period appear to be the main advantages of thoracic epidural analgesia in patients with 
morbid obesity. As secondary objectives relate, it fails to define variables that are 
statistically significant, probably need a larger number of patients investigated to achieve a 
significant result. 
 
 
 
 12 
1. INTRODUCCION 
El óptimo manejo anestésico de los pacientes con obesidad mórbida es un 
tema muy discutible, pero las recomendaciones más frecuentemente 
utilizadas son el uso de anestesia general b alanceada con narcóticos, uso de 
los agentes inhalatorios y con relajantes musculares. Una combinación de la 
anestesia general balanceada ligera y la analgesia epidural lumbar, sin 
embargo, también ha sido exitosa. 
La analgesia epidural torácica ha sido u tilizada con éxito en pacientes no 
obesos para el alivio del dolor postoperatorio en cirugía abdominal así 
como también se ha encontrado que influye positivamente en algunas 
pruebas de función pulmonar. 
Una mejora en la motilidad gástrica e intestinal des pués de la cirugía 
abdominal también puede ser una ventaja potencial de la analgesia epidural 
torácica en comparación con el uso de narcóticos. 
 
Varios estudios hemodinámicos se han realizaron con cirugía laparoscópica 
en pacientes obesos pero no así aplic ados en cirugía bariátrica. Estos 
estudios muestran que en general, la laparoscopia puede ser realizada con 
seguridad, pero que los pacientes de alto riesgo pueden beneficiarse de la 
monitorización hemodinámica invasiva. Los frecuentes problemas 
encontrados en el manejo anestésico de los pacientes con obesidad mórbida 
se relacionan principalmente con trastornos preexistentes de las vías 
respiratorias y el aparato circulatorio, como la cardiomegalia, el aumento 
en el ventrículo izquierdo de la presión al fin al de la diástole y la 
hipertensión arterial sistémica y pulmonar. Algunos datos sugieren que la 
obesidad impone una mayor carga de trabajo en el corazón con una 
circulación que ya está comprometida. Este estudio fue diseñado para 
comparar la estabilidad hemodinámica que proporciona la anestesia mixta 
contra la anestesia general balanceada, así como los efectos secundarios que 
puedan suceder a su administración, como son nausea, vómito y el dolor . 
 
Se realizó una búsqueda retrospectiva de los archivos del Hospital General 
“Dr. Manuel Gea González” en donde se hubiera administrado una anestesia 
epidural torácica con infusión de ropivacaina 0.2%, con anestesia general 
balanceada a base de remifentanil en infusión; así también se tomaron en 
cuenta los archivos en los cuales se haya administrado solamente anestesia 
general balanceada con agentes inhalatorios. 
 
Pacientes con obesidad mórbida tienen muchas condiciones de comorbilidad 
relacionados con su obesidad, que incluyen enfermedades cardiovasculares 
y pulmonares. Hasta la fecha, hay pocos estudios que informan los cambios 
hemodinámicos encontrados durante la cirugía laparoscópica de bypass 
gástrico en los pacientes con obesidad mórbida. Se presentan los cambios 
hemodinámicos observados en el curso del proced imiento en una serie de 
estos pacientes, comparándolos en el tipo de anestesia que se les ha 
aplicado. 
 13 
2. ANTECEDENTES 
La obesidad es una condición de inflamación sistémica crónica y está 
asociada a un aumento en las comorbilidades (1). 
La obesidad se ha convertido en una patología en constante aumento, 
constituyendo un grave problema de salud pública con la consiguiente 
repercusión sobre el gasto sanitario, sobre todo en los países desarrollados 
(2). 
La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial. Cuando las 
calorías que ingresan exceden lo gastado, el exceso de calorías se acumula 
en el tejido adiposo. Si este balance neto calórico se mantiene positivo 
durante un tiempo prolongado, resulta en obesidad (3). 
Su principal rasgo es la asociación con n umerosas patologías (respiratorias, 
cardiovasculares, endocrino-metabólicas), que hace que tenga una elevada 
morbimortalidad, afectando tanto a la calidad como a la duración de la vida. 
El riesgo de enfermedades crónicas está directamente relacionado con el 
nivel de sobrepeso/obesidad de una persona (3). 
 
Un gran avance en el tratamiento de los obesos es la cirugía bariátrica. Es 
aplicable cuando han fallado otras medidas y está obteniendo resultados 
muy favorables, por lo que se trata de un arma terapéutica en constante 
auge (2). 
 
Desde el punto de vista anestésico, los obesos se sitúan en desventaja con 
respecto a la población no obesa, ya que los procedimientos están 
dificultados y se aumenta la peligrosidad. Esto hace que sea de primordial 
relevancia conocer los cambios fisiopatológicos que la obesidad produce, 
así como las implicaciones anestésicas dentro del marco de la cirugía 
bariátrica, para lograr que los resultados quirúrgicos sean lo más favorables 
posibles (2). 
 
La prevalencia de la obesidad ha aumentado de 15% a un 20% y representa 
un reto importante para el anestesiólogo en el manejo de la dosis de las 
drogas. 15% a 20% en Europa y por arriba del 22% en los EUA con una 
marcada diferencia en la distribución de acuerdo al nivel socioeconómico 
(3). 
Distribución por sexos, mujeres: hombres 3:1. En España, un 7,8% puede 
considerarse como obesa. En EE.UU, un tercio de la población adulta, la 
distribución por sexos de 31% varones y 35% de mujeres. “International 
Obesity Task Force”, concluyeron que la prevalencia de obesidad fue de 
15 a 20% en Europa. En el Reino Unido se cifra la prevalencia de la 
obesidad en 13% para los hombres y en 15% para las mujeres 6, y en 
Canadá, 14,4% en mujeres y 19,45% en varones. (2) 
 
En España, los datos del estudio Delphi cifran el coste económico de la 
obesidad en un 6,9% del gasto sanitario. 
 
 14 
La obesidad es un importante factor de riesgo para enfermedades severas, y 
está claramente demostrado que un IMC >30kg/m2 aumenta la morbilidad y 
mortalidad del obeso comparado con un no-obeso. (3). El estudio 
Framingham mostro relación directa entre la obesidad y la angina de pecho 
y la muerte súbita, así como entre la obesidad y el infarto agudo de 
miocardio. Además demostró que la mortalidad de los pacientes con 
obesidad mórbida era 3.9 veces la correspondiente a no -obesos (2). 
El riesgo perioperatorio es significativamente mayor que en el paciente no 
obeso incluyendo la probabilidad de muerte. También está aumentada la 
frecuencia de aparición de complicaciones postoperatorias (el porcentaje se 
multiplica por dos en pacientes con un exceso de peso superior al 50% del 
peso ideal), entre las cuales se pueden citar como las más frecuentes a las 
infecciones de la herida quirúrgica, las complicaciones pulmonares, 
hemodinámicas y las trombosis venosas. El hecho de que la intervención a 
la que se someta un paciente obeso tenga carácter de urgencia aumenta el 
riesgo propio de su situación. También se ha comprobado que la reducción 
de peso previo a la intervención no disminuye el riesgo p erioperatorio de 
morbimortalidad. (2) 
 
El manejo anestésico del paciente obeso, requiere de personal altamente 
calificado para poder brindar un beneficio con los mínimos efectos 
adversos. Ya que es bien conocido los riesgos que conlleva el manejo de 
estos pacientes, por lo que estamos plenamente convencidos que la pérdida 
de peso es benéfica para numerosos parámetros de las funciones 
cardiovasculares, pulmonares y para el resto de los sistemas (4). El manejo 
anestésico óptimo de los pacientes con obesidad mórbida es muy debatible 
hoy en día. 
 
Paralelamente a la ganancia de sobrepeso, hay un aumento del volumen 
sanguíneo y un aumento del consumo de oxígeno. El aumento de volumen 
sanguíneo es consecuencia del aumento de masa corporal, tejido graso y 
tejido muscular, y también del aumento de la actividad del sistema renina -
angiotensina. A pesar de la expansión de volumen, si se pone ésta en 
relación con el peso, la proporción es menor que en sujetos de peso normal 
(2). 
 
Con el aumento del peso corporal, hay un aumento del volumen sanguíneo 
proporcional a la superficie corporal . Este aumento contribuye al aumento 
de la precarga y del gasto cardiaco en reposo, el cual se alcanza al aumentar 
el llenado diastólico izquierdo y la hipertrofia ventricular izquierda (1 ). 
 
 
 
 
 
 
 15 
La respuesta del organismo viene dada por el aumento del gasto 
cardíaco a expensas del aumento del volumen sistólico (con frecuencia 
cardíaca mantenida), lo que origina a su vez un aumento de la precarga y, 
por consiguiente, la dilatación del ventrículo izquierdo y el aumento de la 
postcarga, aumentada de por sí por la hipertensión arterial (frecuentemente 
asociada a la obesidad). Todas estas modificaciones prolongadas en el 
tiempo dan lugar a una miocardiopatía hipertrófica, que se consti tu ye en 
una dificultad para la dilatación, lo que producirá insuficiencia cardíaca 
congestiva (2). 
 
Las enfermedades cardiovasculares dominan la morbimortalidad en la 
obesidad y se manifiestan en forma de enfermedad isquémica 
cardiovascular, hipertensión y falla cardiaca. Recientemente la 
Sociedad Escocesa de supervivencia encontró una prevalencia de cualquier 
enfermedad cardiovascular fue de 37% en adultos con un IMC de > 30 
Kg/m2, 21% en aquellos con un IMC de 25 a 30 Kg/m 2 y solo de 10% en 
aquellos con un IMC de < 25 kg m 2. Todos los pacientes obesos mórbidos 
que van a ser anestesiados se les debe investigar extensamente por 
complicaciones cardiovasculares en el preoperatorio y algunos 
pacientes deben ser referidos al cardiólogo para u na valoración óptima. 
 
 
Existe una relación entre la obesidad y el incremento en el riesgo de 
enfermedad coronaria, hipertensión, y trastornos cerebrovasculares. 
Diversas valoraciones estadísticas así como los exámenes de población, 
confirman una correlación positiva entre enfermedad coronaria y 
obesidad. El exceso de masa corporal produce un aumento en las 
demandas metabólicas y por lo tanto conduce a un aumento del gasto 
cardiaco. (1) 
 
Junto a estas modificaciones también hay que cit ar la hipertensión 
pulmonar, resultante del aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la 
vasoconstricción hipóxica. También contribuye al aumento de las presiones 
en el territorio pulmonar la disfunción del ventrículo izquierdo. A su vez, el 
aumento de las presiones en el territorio pulmonar desemboca en una 
disfunción del ventrículo derecho, causando hipertrofia y dilatación (2). 
 
La inducción y la intubación causan una disminución grande del índice 
cardiaco en los obesos más que en los no -obesos. El índice cardiaco puede 
disminuir de 17% al 33% en obesos contra 4% al 11% en no -obesos (1). 
Los flujos sanguíneos regionales permanecen dentro de la normalidad, con 
excepción del flujo esplácnico que se incrementa en un 20% (2). 
 
 
 
 
 16 
La hipoxia e hipercapnia produce vasoconstricción pulmonar lo que a su vez 
conlleva a una hipertensión pulmonar crónica y finalmente falla del 
ventrículo derecho. Existe también un incremento del riesgo de arritmias, 
secundario a: hipertrofia, hipoxemia, infiltración de grasa d el sistema de 
conducción cardiaco, diuréticos, aumento de incidencia de alteraciones 
coronarias, incremento de las catecolaminas, apnea del sueño (1). 
 
La cirugía laparoscópica realizada en los pacientes obesos está asociada con 
el aumento en la incidencia de intubación bronquial accidental. Este riesgo 
esta aumentado con la posición y la insuflación del abdomen con CO2. 
La insuflación abdominal con CO 2 y la cabeza hacia abajo puede llevar a 
deficiencias de la mecánica respiratoria y puede causar hipoxemia , 
retención de CO 2 y el aumento de la presión inspiratoria pico durante la 
ventilación mecánica. (7) 
 
Sin embargo, según Sprung, la posición del cuerpo no afectaba a la 
mecánica respiratoria durante la laparoscopia en pacientes con obesidad 
mórbida. En su informe la tensión arterial de oxígeno se vio afectado por 
aumento del peso corporal solamente. La mecánica respiratoria se vio 
afectada por la obesidad y el neumoperitoneo, pero varió poco con la 
posición del cuerpo. En los grupos de estudio, ningún paci ente sufrióde 
una severa hipoxemia, exceso de hipercapnia o barotrauma. (7) 
 
También se ha constatado un aumento de la mortalidad (30% con un 
sobrepeso del 10% y 50% con un sobrepeso >20%) por enfermedad primaria 
o por relación con otras entidades. Las comorbilidades mayormente 
asociadas son diabetes mellitus 2, hipertensión y enfermedad arterial 
coronaria (2). 
 
Los beneficios psicosociales de la pérdida de peso son más notorios cuando 
el sujeto no está expuesto a regímenes de emaciación o de hospitaliza ción 
prolongada para restricción calórica. Los beneficios globales de los 
procedimientos quirúrgicos para perder peso existen y todavía siguen 
estudiándose beneficios adicionales a largo plazo; además psicológicamente 
la cirugía estética como la liposucc ión y la lobectomía son muy 
importantes para que el paciente mejore su autoestima (4). 
 
La cirugía bariátrica es el tratamiento que se debe aplicar en aquellos 
pacientes en los que han fracasado las medidas médico -dietéticas y las 
conductuales. 
Con la cirugía se persiguen dos objetivos: el primero, la pérdida de peso, y 
el segundo, la mejoría de los problemas de salud relacionados con la 
obesidad (2,3). 
 
 
 
 17 
De acuerdo para proveer una anestesia segura y eficiente, el anestesiólogo 
debe de ajustar dosis de las drogas usadas para proveer la anestesia basada 
en las características del paciente, produciendo una completa protección de 
la lesión quirúrgica y con mínimos riesgos de efectos adversos. Además la 
anestesia general balanceada utiliza últimamente un trat amiento 
multifarmacologico, donde varias drogas se coadministran para cubrir los 4 
componentes de la anestesia: Hipnosis, analgesia, relajación muscular y 
protección de las respuestas simpáticas inducidas por el estrés quirúrgico. 
(3,5) 
 
La obesidad en un paciente hace que la anestesia sea más difícil y 
peligrosa, además de complicar las técnicas anestésicas. Esto coloca al 
obeso en clara desventaja con respecto al paciente normal desde todos los 
puntos de vista: médico (alteraciones fisiopatológicas), diag nóstico 
(cualquier técnica por simple que sea, radiografía, ecografía, resulta 
dificultosa y puede retrasar los diagnósticos) y práctico (traslados, 
movilizaciones precoces). Esto hace que el acto anestésico deba ser 
planificado con meticulosidad para anti ciparse a la aparición de 
complicaciones. (2) 
 
Sin embargo una defectuosa selección y evaluación del paciente implica 
riesgos de resultados desastrosos, así como también el cirujano debe 
comprender la fisiopatología del procedimiento y las técnicas anest ésicas a 
emplear; sin embargo el anestesiólogo debe comprender profundamente las 
alteraciones fisiopatológicas de la cirugía, la coordinación y comunicación 
entre los miembros del equipo es imprescindible, así como también debe 
individualizarse el manejo cauteloso de los líquidos (4). 
 
Desde el punto teórico, una opción muy atractiva es la combinación de 
anestesia general y epidural, para conseguir reducir las dosis de fármacos y 
proporcionar analgesia adecuada en el postoperatorio. (2) 
 
Las alteraciones de los pacientes obesos a nivel cardíaco son el resultado de 
la adaptación al exceso de peso y al incremento de las demandas 
metabólicas. 
Los obesos presentan también un aumento del riesgo de arritmias 
relacionadas con la muerte súbita, debido a numerosos fa ctores entre los 
que se pueden citar: hipertrofia e hipoxemia cardíacas, hipokalemia 
resultante del tratamiento con diuréticos (muy frecuente), enfermedad 
coronaria, aumento de la concentración plasmática de catecolaminas, 
bradicardia asociada al SAOS, inf iltración grasa del miocardio y del 
sistema de conducción. 
 
 
 
 
 18 
Desde el punto de vista cardiovascular, durante el período que dura el 
proceso anestésico, se producen una serie de modificaciones: disminución 
de la contractilidad del ventrículo izquierdo, ca ída de las resistencias 
periféricas (que vuelven a la normalidad en el postoperatorio) y descenso 
del índice cardíaco (que ya se produce tras la inducción y que dura hasta las 
primeras horas del postoperatorio inmediato). 
 
La analgesia epidural continua us ada en el perioperatorio para disminuir el 
dolor en pacientes obesos mórbidos, posterior a una cirugía de abdomen 
superior, disminuye ligeramente los requerimientos de oxígeno y beneficia 
la función cardiovascular lo que se ve reflejado en la disminución d el 
trabajo del ventrículo izquierdo. 
Finalmente no existe una técnica anestésica específica para el manejo de 
estos pacientes sino que debe de individualizarse cada uno de ellos (4). 
 
 
2.1. Definición de obesidad: 
La clasificación más usada es la evaluac ión del índice de masa corporal 
(IMC = peso corporal (kg) / altura(metros)
2
. (Tabla 3). 
 
 
 
 
Tabla No. 3: Clasificación de la OMS según el IMC 
 IMC 
Clase 0 – Normopeso 
Clase I – Sobrepeso 
Clase II – Obesidad I 
Clase III – Obesidad II 
Clase IV – Obesidad mórbida 
<25 
25 – 29 
30 – 34 
35 – 39 
>40 
(2) 
 
 
Otro método ampliamente utilizado para estimar la presencia y severidad de 
la obesidad es determinar el porcentaje de aumento del peso corporal real 
(PCR) del peso corporal ideal (PI). 
El peso normal oscila por lo general dentro de +-10% del peso corporal 
ideal, una persona se considera obesa cuando el peso corporal real supera el 
120% del peso corporal ideal. 
 
Determinación del peso corporal ideal se basa en los parámetros 
antropométricos de acuerdo con la siguiente fórmula: 
 
1. PI (hombres) = 49.9 kg + 0.89 kg/cm por encima de 152.4 cm altura 
2. PI (mujeres) = 45.4 kg + 0.89 kg/cm por encima de 152.4 cm altura 
 
 19 
La hipertensión arterial, como se citó anteriormente, es más frecuente en 
obesos: 50-60% presentan hipertensión moderada y 5-10% hipertensión 
severa. Esta asociación es más importante en mujeres, en pacientes con 
edad inferior a los 60 años y en aquellos con historia familiar de 
hipertensión arterial . Viene determinada por varios factores entre los que s e 
encuentran: el aumento del sistema renina -angiotensina, el aumento del 
volumen vascular y el aumento del tono simpático (causado por la 
hiperinsulimnemia). Está muy relacionada con la mortalidad de estos 
pacientes, ya que es la responsable de una serie d e cambios hemodinámicos 
culpables, a su vez, del aumento del trabajo y riesgo de fallo cardiogénico 
(2). 
 
Dominick Artuso, et al , concluyó que el bypass gástrico laparoscópico 
realizado en los obesos mórbidos conlleva a una disminución en los 
cambios hemodinámicos y respiratorios, que son más pronunciados al 
momento de la creación del neumoperitoneo. 
 
Si un paciente presenta comorbilidades cardiopulmonares significativas, el 
uso de monitoreo hemodinámico invasivo intraoperatorio del paciente obeso 
mórbido programado para bypass gástrico laparoscópico está justificado. La 
utilización de catéter venoso central , línea arterial, ecocardiograma 
transesofágico. 
 
El estudio Framingham mostró relación directa entre la obesidad y la 
angina de pecho y la muerte súbita, pero no entre la obesidad y el infarto 
agudo de miocardio. Además demostró que la mortalidad de estos pacientes 
era 3,9 veces la correspondiente a no obesos. 
 
 
2.2. Remifentanil 
El remifentanil es un nuevo congénere recientemente introducido al 
mercado. SU más interesante característ ica es que tiene la susceptibilidad 
para ser hidrolizado por la sangre y las esterasas tisulares, resultando en un 
rápido metabolismo a productos esencialmente inactivos. El remifentanil ha 
demostrado efectividad similar a sus dos congéneres moleculares, fentanil y 
alfentanil, en la prevención de cambios cardiovasculares posteriores a la 
intubación traqueal en el paciente obeso mórbido. 
 
Al evaluarse la farmacocinéticadel remifentanil se estimó que el volumen 
de distribución fue menor a lo esperado por su liposolubilidad, pero no se 
reportó diferencia entre los obesos y los no -obesos. Además el aclaramiento 
del remifentanil fue similar en los dos grupos, con una media de 3.1l/min en 
obesos y 2.7L/min en los pacientes no-obesos (5). 
 
 
 
 
 20 
Estos valores son sustancialmente más grandes que el flujo sanguíneo 
hepático, que es debido al metabolismo extra hepático generalizado. El 
estudio de Egan demostró que los parámetros farmacocinéticos del 
remifentanil están más relacionados con el peso ajustado (PA) que con el 
peso corporal real (PCR) (3). 
 
Talmage D. Egan et al, concluyo que la farmacocinética del remifentanil no 
tiene una diferencia apreciable en el obeso contra los sujetos de peso 
normal. Además de que los parámetros farma cocinéticos están más 
relacionados con el peso ideal (PI) que con el peso corporal real (PCR). 
Clínicamente esto se refiere a que los regímenes de dosificación del 
remifentanil deben estar basados en el peso ideal y no en el peso real. (5) 
 
 
2.3. Farmacología 
Las modificaciones que produce la obesidad puede afectar a la distribución, 
biotransformación o a la excreción: 
1. Las alteraciones de la distribución son consecuencia de las 
modificaciones de los compartimentos corporales: se produce un 
aumento de la masa grasa corporal en detrimento del compartimento 
celular y extracelular. Cualquier sustancia con características 
lipofílicas va a tener un volumen de distribución mayor. 
2. La biotransformación se altera por las modificaciones producidas a 
nivel hepático, afectándose el aclaramiento de las sustancias cuyo 
metabolismo dependa del flujo hepático. Las reacciones de fase I del 
metabolismo hepático (oxidación, reducción, hidrólisis) están 
aumentadas o pueden permanecer normales. En cambio, las reacc iones 
de fase II (conjugación por sulfatasa o glucuronidasa) están siempre 
aumentadas. 
3. La excreción puede alterarse por las modificaciones ocurridas en el 
flujo sanguíneo renal y en el filtrado glomerular, que se ven 
aumentados, consecuencia todo esto del aumento del volumen 
sanguíneo y del gasto cardíaco. Este es el hecho responsable de la 
proteinuria típica de los obesos. 
 
Junto a estas alteraciones de la farmacocinética, el obeso se caracteriza por 
presentar hiperlipoproteinemia, que disminuye la fracci ón libre de fármaco 
(2). 
 
Los cambios fisiológicos producidos por la obesidad pueden afectar 
marcadamente la distribución, unión y eliminación de las drogas 
anestésicas, así como eventos adversos severos pueden ocurrir fácilmente si 
la dosis de la drogas se basa solamente en el peso actual (3). 
 
 
 
 21 
Los cambios fisiológicos asociados con la obesidad provocan alteraciones 
en la distribución, disponibilidad y eliminación de muchas otras drogas. El 
efecto neto farmacológico en cualquier paciente es muchas veces incierto, 
haciendo un monitoreo del punto clínico de acción y concentración sérica 
de las drogas son mas importantes que la dosificación empírica de drogas 
basados en los datos publicados. La absorción permanece sin cambios en los 
obesos. 
 
Un incremento en el volumen de distribución puede reducir la vida media de 
eliminación si la depuración es incrementada. Con las drogas lipofíl icas 
(midazolam, fentanil) los efectos pueden persistir por mayor tiempo 
después de descontinuar su administración (4). 
 
 
2.4. Anestesia regional: 
El uso de anestesia regional en el paciente obeso provee mayor seguridad y 
analgesia postoperatoria más efectiva. Para los procedimientos torácicos y 
abdominales, la mayoría de los anestesiólogos usan la combinación de 
anestesia epidural y general (4). 
 
Si tenemos en cuenta que la anestesia peridural provee de una mejor 
analgesia transoperatoria, para así mantener el estado hemodinámico dentro 
de parámetros estables. Así también sabemos que el bloqueo epidural con 
anestesia general proporciona disminución del requerimiento de oxigeno 
miocárdico, y disminución del trabajo del ventrículo izquierdo. Además la 
anestesia regional tienen ventajas incluyendo la reducción de 
requerimientos de opiode y anestésicos inhalados, extubación traqueal 
temprana, reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias y 
brinda analgesia postoperatoria. 
 
Por otro lado tenemos conciencia que entre menos alteraciones en la 
función cardiovascular tenga un paciente al ser intervenido quirúrgicamente 
(perioperatorio), menor será la probabilidad del riesgo de tener un infarto 
agudo de miocardio, muerte súbita, así como disminuir la morbilidad y 
mortalidad del paciente con obesidad mórbida. 
Por lo tanto, nuestra conclusión por demostrar es que el bloqueo epidural 
con anestesia general en los pacientes con obesidad mórbida sometidos a 
bypass gástrico, se mantendrán con mejor estabilidad hemodinámica y así 
disminuir riesgo de morbimortalidad. 
 
 
Simon Gelman, realizó un estudio con 38 pacientes con obesidad mórbida, 
que recibieron anestesia general balanceada con relajación muscular y 
ventilación mecánica controlada. Fueron divididos en dos grupos: El grupo 
I, 17 pacientes, recibió únicamente anestesia general balanceada, mientras 
que el grupo II que incluyo los 21 pac ientes restantes, recibió una analgesia 
peridural torácica (T5). 
 22 
Se mantuvo una analgesia peridural transoperatoria con bupivacaina al 0.5% 
y la función circulatoria fue medida y calculada utilizando una línea arterial 
radial y un catéter de arteria pulmonar con termodilución de Swan-Ganz. 
 
Tanto en el grupo I como en el grupo II hubo una disminución significativa 
del índice cardiaco (10 y 14% respectivamente), en el trabajo latido del 
ventrículo izquierdo y derecho (12 a 30%) en el producto de la presión 
sistólica/frecuencia cardiaca (16% y 28% respectivamente), en la diferencia 
del contenido arterial/venoso de oxígeno y el consumo de oxigeno (31% y 
39% respectivamente). Se observó una disminución de los shunt 
intrapulmonares de 20% 2.9% antes de la anestesia hasta 15% 2.1% en 
el transanestesico en los pacientes que recibieron analgesia. 
 
La analgesia peridural postoperatoria se asocio a una disminucion del 
trabajo latido del ventriculo izquierdo (12%), del producto presion 
sistolica/frecuencia cardiaca (10%), y diferencial arteriovenoso del 
contenido de oxigeno (17%), consumo de oxigeno, comparado con los 
valores observados en los pacientes sin analgesia peridural y que tenian 
dolor. 
Concluyo que el grupo 2 que recibió analgesia epidural continua tuvo 
menos requerimientos de oxígeno y mostró beneficio en la función 
cardiovascular lo que se ve reflejado en un decremento en el trabajo latido 
del ventrículo izquierdo. (Tabla 1) 
 
Dominick Artuso tuvo la hipótesis de que se producían cambios 
hemodinámicos y respiratorios intraoperatorios significativos, durante el 
bypass gástrico por laparoscopia en pacientes con obesidad mórbida. 
Realizo un estudio de serie de casos en el Hospital universitario de tercer 
nivel de atención en el Cabrini 
Medical Center, New York, NY., En donde se tomaron datos de trece 
pacientes, 10 mujeres y 3 hombres, sometidos a bypass gástrico 
laparoscópico sin complicaciones relacionados a la obesidad mórbida. Se 
realizó la colocación de un catéter en la arteria pulmonar y una línea 
arterial, que durante la operación con el cual se pudiera monitorizar los 
parámetros hemodinámicos y respiratorios. 
Los valores de los parámetros se registraron en los puntos clave del 
procedimiento (inducción, insuflación, Trendelemburg inverso, 
desuflación), y los cambios fueron analizados estadísticamente. 
 
Los cambios hemodinámicos y respiratorios, en su mayoría desfavorables, 
se producen en la obesidad mórbida durante la creación del neumoperitoneo 
enla preparación para el bypass gástrico laparoscópico. Los cambios 
hemodinámicos son atenuadas cuando el paciente se coloca en la posición 
de Trendelemburg inversa y casi completamente corregida cuando el 
abdomen se desinfla a la finalización del procedimiento. Los cambios 
respiratorios son más persistentes. 
 
 23 
Las conclusiones que se obtienen del estudio son que la cirugía 
laparoscópica de bypass gástrico para la obesidad mórbida t iene una serie 
de cambios respiratorios y hemodinámicos, que son más pronunciadas en el 
momento de la creación del neumoperitoneo. En l a presencia de 
comorbilidades cardiopulmonares importantes, el uso de monitoreo 
hemodinámico invasivo intraoperatorio de la obesidad mórbida sometidos a 
bypass gástrico laparoscópico está justificada. (Tabla 2) 
 
 
3. JUSTIFICACION 
Hasta la fecha el protocolo anestésico que se l leva a cabo para la 
realización del bypass gástrico laparoscópico es la utilización de anestesia 
general balanceada. Con todas las complicaciones, alteraciones 
hemodinámicas y los eventos adversos que durante esta puedan ocurrir se ha 
mantenido vigente. 
 
Aunque es escasa la evidencia, la anestesia mixta realizada en este tipo de 
cirugías ha demostrado tener una tendencia a mantener menos variabilidad 
en las constantes hemodinámicas para así mantener menos complicaciones 
cardiovasculares asociadas a la patología de base de los pacientes. 
 
Debido a estas alteraciones que se tienen en la cirugía, provocados durante 
los picos y valles de la anestesia, es primordial mantener una estabil idad 
hemodinámica transanestesica y postanestesica, para así disminuir la 
posibilidad de riesgo de infarto agudo de miocardio. 
 
 
4. HIPOTESIS 
La analgesia peridural con anestesia general balanceada (anestesia mixta) 
nos da estabilidad hemodinámica en el transoperatorio comparada con la 
anestesia general balanceada. 
 
 
 
 
 
 24 
5. OBJETIVOS 
5.1. OBJETIVO GENERAL: 
Determinar si durante la anestesia mixta (anestesia general + bloqueo 
peridural) se mantiene una estabilidad hemodinámica transoperatoria con 
menor variabilidad comparada con la anestesia general balanceada en el 
bypass laparoscópico. 
 
5.2. OBJETIVOS PARTICULARES: 
Identificar los efectos adversos p resentes en ambas combinaciones: Nausea, 
vómito y dolor postoperatorio mediato. 
 
 
6. MATERIAL Y METODOS 
6.1. Tipo de Estudio 
Diseño del estudio: Comparativo, observacional, analít ico, abierto, 
transversal, retrospectivo. 
 
6.2. Ubicación Temporal y Espacial 
Todas los expedientes de pacientes que hayan sido ingresados al servicio de 
Clínica de Obesidad para realización de bypass gástrico laparoscópico del 
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 
 
6.3. Criterios de Selección de la Muestra 
Criterios de Inclusión 
1. Expedientes de pacientes que se les realizo cirugía Bypass Gástrico 
laparoscópico, con anestesia mixta o anestesia general balanceada. 
2. Hombres y mujeres mayores de 18 años. 
3. IMC >40 
4. Que tengan la información completa. 
 
 
Criterios de exclusión. 
1. Pacientes que hayan sufrido de punción húmeda. 
 
 
 
 
 25 
6.4. Variables 
VARIABLE TIPO DE VARIABLE POR 
INFLUENCIA 
INDICADOR 
Sexo Nominal Independiente Fem o Masc 
Edad Cuantitativa continua Independiente Años 
Peso Cuantitativa continua Independiente Kilogramos 
Talla Cuantitativa continua Independiente Metros 
IMC Cuantitativa continua Independiente Kg/m2 
Peso Ideal Cuantitativa continua Independiente Kilogramos 
Peso Ajustado Cuantitativa continua Independiente Kilogramos 
Tipo de anestesia Cualitativa nominal Independiente General o Mixta 
Nausea Cualitativa nominal Dependiente Si o No 
Vomito Cualitativa nominal Dependiente Si o No 
EVA Cuantitativa continua Dependiente 0 – 10 
pH Cuantitativa continua Dependiente Numérica 
PaCO2 Cuantitativa continua Dependiente mmHg 
PaO2 Cuantitativa continua Dependiente mmHg 
HCO3 Cuantitativa continua Dependiente mEq/L 
TAM Cuantitativa continua Dependiente mmHg 
TAS Cuantitativa continua Dependiente mmHg 
TAD Cuantitativa continua Dependiente mmHg 
GC Cuantitativa continua Dependiente L/min 
IC Cuantitativa continua Dependiente L/min/m2 
FC Cuantitativa continua Dependiente Latidos/min 
IMC: Ín d i ce d e ma sa co rp o ra l , EVA: Esca la v i su a l a ná lo g a , PCO2 : Pres ió n a r t e r ia l d e Dió x ido d e 
ca rb o n o , Pa O2 : Pres ió n a r t e r ia l d e o x ígen o , HCO3 : Co n cen t ra c ió n d e b i ca rbo na to , TAM: Ten s ión 
a r t e r ia l med ia , TAS : Ten s ión a r t e r ia l s i s t ó l i ca , TAD: T en s ió n a r t e r ia l d ia s tó l i ca , GC: Ga s to ca rd ia co , 
IC: Ín d i ce ca rd ia co , F C: Frecu en c ia ca rd ia ca . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
6.5. Tamaño de la Muestra 
Se utilizó la fórmula para diferencia de medias, con un nivel de confianza 
de 95%, lo que implica probabilidad de error α = 5% (0.05). 
 
Se establece un poder de estudio (1 -)      del 95%, lo que implica una 
probabilidad de error  del 5%. 
 
K(1
2
 + 2
2
) 
 (1 – 2) 
 
Dónde: 
Constante k (Z+Z )
2 
= 10.8 
1 : 4.8 2 : 5.9 
1 : 98 2 : 88 
 
Sustituyendo los datos obtenidos de Gelman y cols (12) se obtiene una n de 
7 pacientes por grupo. 
 
Números total de casos del estudio = 14. 
 
Características de los grupos: 
Grupo GB: Bajo anestesia general balanceada. 
Grupo MX: Bajo anestesia general balanceada con bloqueo peridural . 
 
6.7. Análisis Estadístico 
El análisis estadístico consistió en el análi sis de un solo sentido de la 
varianza, t-test , y análisis de correlación. Las comparaciones de las 
mediciones seriadas se realizaron utilizando pruebas t pareadas. Todos los 
cálculos se realizaron utilizando el sistema de análisis estadístico. 
 
6.8. Descripción Operativa del Estudio 
Se realizó investigación directa en bitácora de procedimientos anestésicos, 
y se incluyeron los pacientes que se sometieron a cirugía bypass gástrico 
laparoscópico. Así pues se obtuvo la información del número de expediente 
clínico, el nombre del paciente. 
 
Una vez obtenida la información, se procedió a localizar los expedientes en 
el archivo clínico del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Al 
término de encontrar los correspondientes, se procedió a tomar los datos 
necesarios de la hoja de captura de variables hemodinámicas, de la hoja 
transanestesica y de la hoja de valoración de recuperación. 
 
n= 
 27 
Se tomaran los valores que se encuentran en la hoja de captura y se realizó 
la validación de datos pertinentes. 
Los parámetros hemodinámicos y los valores de los gases arteriales y 
venosos sanguíneos, se registraron a 4 puntos de ajuste durante el 
procedimiento: 1: después de la inducción, 2: después de que el abdomen 
estaba insuflado con el paciente en decúbito supino, 3: con el paciente en 
posición de Trendelenburg inverso (60% posición vertical), y 4: después de 
la desuflacion con el paciente en decúbito supino. 
 
14 pacientes, en su totalidad mujeres, se sometieron a derivación gástrica 
laparoscópica sin complicaciones intra -operatorias entre Octubre de 2011 y 
abril de 2012. La edad promedio fue de 34 años, y las edades oscilaron 
entre 24 a 44 años. 
 
El índice de masa corporal promedio (calculado como el peso en kilogramos 
dividido por el cuadrado de la estatura en metros) fue d e 50.2 kg / m 2, 
índice de masa corporal osciló entre 38.3 y 60.2 kg / m 2. Comorbilidades 
significativas se identificaron antes de la cirugía en varios pacientes. Tres 
de los pacientes tenían asma, ocho tenían hipertensión, y ninguno tenía 
diabetes mellitus, accidente vascular cerebral o enfermedad arterial 
coronaria. Los datos demográficos relevantes y los hallazgos clínicos delos pacientes se presentan en la Tabla 4 . 
 
 
 
 
Tabla No. 4: Datos demográficos y clínicos de los pacientes 
 No. 14 
 Sexo, M:F 0:14 
 Edad (años), media ± DS 34 ± 8.08 
 Talla (metros), media ± DS 1.64 ± 0.07 
 Índice Masa Corporal (Kg/m
2
), media ± DS 50.25 ± 6.8 
 Peso ideal (kg), media ± DS 59.12 ± 5.54 
 Peso ajustado(kg), media ± DS 89.35 ± 9.44 
 
 
 28 
7. RESULTADOS 
Los valores promedio hemodinámicos y los gases sanguíneos en cada punto de tiempo se 
resumen en la Tabla No. 5 y 6. Los cambios más importantes se presentan en un formato 
gráfico en las Figuras 1 a 4. 
 
Tabla No. 5: Datos Hemodinámicos en el grupo MX (AGB + BP) 
Variables Inducción 
Media ± DS 
Insuflación 
Media ± DS 
Trendelemburg Inv. 
Media ± DS 
Desuflacion 
Media ± DS 
FR 
pH 
PaCO2 
PaO2 
HCO3 
SpaO2 
SpvO2 
GC 
IC 
FC 
TAM 
TAS 
TAD 
14 
7.42 
37.5 
138.8 
24.4 
97.4 
77.5 
9.23 
3.78 
83 
82.9 
126 
61 
± 2 
± 0.02 
± 1.7 
± 9.4 
± 1.2 
± 2.7 
± 2.0 
± 0.5 
± 0.4 
± 5.4 
± 2.1 
± 7.9 
± 4.1 
13.7 
7.38
*
 
40.1
*
 
130.8 
24.1 
97.5 
76.4 
9.84
*
 
4.02
*!
 
85 
72.1
*!
 
105.4
*!
 
55.4
*!
 
± 1.7 
± 0.03 
± 3.1 
± 11.3 
± 1.3 
± 0.9 
± 2.5 
± 0.4 
± 0.4 
± 5.4 
± 2.7 
± 6.2 
± 2.7 
15.7 
7.38 
39.2 
121.5
*
 
23.5
*
 
95.5 
75.4 
9.7 
3.97 
86 
76.1
!
 
109.2
*!
 
59.5
!
 
± 1.7 
± 0.04 
± 3.0 
± 6.0 
± 1.7 
± 1.2 
± 1.7 
± 0.2 
± 0.3 
± 3.9 
± 3.0 
± 6.1 
± 3.3 
11.5 
7.36 
42
*
 
129.5 
23.8 
97.1 
75.5 
8.8
*
 
3.6
!
 
75
!
 
69.7
*
 
100 
54.5
*
 
± 1.2 
± 0.03 
± 1.8 
± 10.1 
± 1.9 
± 1.9 
± 1.8 
± 0.3 
± 0.3 
± 4.3 
± 3.0 
± 4.6 
± 2.6 
FR: Frecu en c ia re sp i ra to r ia , Pa CO2 : Pres ió n a r t e r ia l d e Dió x id o d e ca rb o no , Pa O2 : Pres ió n a r t e r ia l de 
o x íg eno , HCO3 : Co n cen t ra c ió n d e b i ca rbo n a to , sp aO2 : S a tu ra c ió n a r t e r ia l de o x íg en o , sp vO2 : 
S a tu ra c ió n ven o sa d e o x íg eno , GC: Ga s to ca rd ia co , IC: Ín d i ce ca rd ia co , FC: Frecu enc ia ca rd ia ca , TAM: 
Ten s ió n a r t e r ia l med ia , TAS : Ten s ió n a r t e r ia l s i s t ó l ica , T AD: Ten s ió n a r t e r ia l d ia s tó l ica . 
* p <0 .0 5 Co mp a ra do s co n va lo res b a sa l e s ( t i emp o In d u cc ió n )d e a cuerd o a l t - t e s t p a ra d a to s a p a read o s 
 ! <0 .0 5 Co mp a ra do s co n e l va lo r d e l a e ta pa co rresp o ndien t e en t re e l g ru p o MX y AGB , seg ú n a l t - t e s t . 
 
 
Tabla No. 6: Datos Hemodinámicos en el grupo AGB (Anestesia General Balanceada) 
Variables Inducción 
Media ± DS 
Insuflación 
Media ± DS 
Trendelemburg Inv. 
Media ± DS 
Desuflacion 
Media ± DS 
FR 
pH 
PaCO2 
PaO2 
HCO3 
SpaO2 
SpVO2 
GC 
IC 
FC 
TAM 
TAS 
TAD 
13.5 
7.42 
37.7 
138 
24.5 
97.8 
77.8 
9.23 
3.75 
83 
83.4 
119 
65.4 
± 1.7 
± 0.04 
± 1.6 
± 5.9 
± 1.2 
± 1.6 
± 2.1 
± 0.4 
± 0.3 
± 4.9 
± 3.9 
± 9.9 
± 1.9 
15.7 
7.38 
40.8 
130.4 
24.1 
97.5 
76.5 
10 
4.05
*!
 
85 
100.3
*!
 
139
*!
 
81
*!
 
± 1.7 
± 0.04 
± 2.7 
± 8.8 
± 1.7 
± 2.3 
± 2.5 
± 0.3 
± 0.2 
± 3.2 
± 3.3 
± 4.7 
± 3.7 
11.5 
7.38 
38.8 
121.8
*
 
23.5 
97.2 
75.2 
9.74 
3.96 
86 
84.8
*!
 
118
*! 
68
*!
 
± 1.2 
± 0.04 
± 2.6 
± 8.3 
± 1.5 
± 2.0 
± 1.8 
± 0.7 
± 0.4 
± 3.9 
± 3.3 
± 9.48 
± 4.5 
15.7 
7.33 
42.4
*
 
107
*
 
22.5 
96.8 
77.8 
10.9
*
 
4.42
*!
 
84
!
 
95.5 
132
*
 
77.2 
± 2.7 
± 0.02 
± 4.8 
± 5.8 
± 2.2 
± 1.0 
± 2.4 
± 0.5 
± 0.2 
± 3.9 
± 6.7 
± 8.4 
± 7.7 
FR: Frecu en c ia re sp i ra to r ia , Pa CO2 : Pres ió n a r t e r ia l d e Dió x id o d e ca rb o no , Pa O2 : Pres ió n a r t e r ia l de 
o x íg eno , HCO3 : Co n cen t ra c ió n d e b i ca rbo n a to , sp aO2 : S a tu ra c ió n a r t e r ia l de o x íg en o , sp vO2 : 
S a tu ra c ió n ven o sa d e o x íg eno , GC: Ga s to ca rd ia co , IC: Ín d i ce ca rd ia co , FC: Frecu enc ia ca rd ia ca , TAM: 
Ten s ió n a r t e r ia l med ia , TAS : Ten s ió n a r t e r ia l s i s t ó l ica , TAD: Ten s ió n a r t e r ia l d ia s tó l ica . 
* p <0 .0 5 Co mp a ra do s co n va lo res b a sa l e s ( t i emp o In d u cc ió n )d e a cuerd o a l t - t e s t p a ra d a to s a p a read o s 
 ! <0 .0 5 Co mp a ra do s co n e l va lo r d e l a e ta pa co rresp o ndien t e en t re e l g ru p o MX y AGB, seg ú n a l t - t e s t . 
 29 
 
 
Figura 1. Cambios respiratorios significativos durante el bypass gástrico laparoscópico (Grupo MX) 
 
 
Figura 2. Cambios hemodinámicos significativos durante el bypass gástrico laparoscópico (Grupo MX) 
 30 
 
Figura 3. Cambios respiratorios significativos durante el bypass gástrico laparoscópico (Grupo AGB) 
 
 
Figura 4. Cambios hemodinámico significativos durante el bypass gástrico laparoscópico (Grupo AGB) 
 31 
 
 
 
 
Tabla No. 7: Objetivos Secundarios 
 
 
Grupo AGB Grupo MX 
 
Nausea 2/7 0/7 
 
Vomito 0/7 0/7 
 
EVA 3 ± 1 1 ± 1 
EVA: Esca la v i su a l a ná lo ga 
 
 
 
8. DISCUSION 
 
El bypass gástrico por laparoscopia está ganando cada vez mayor 
popularidad como una solución para la epidemia de obesidad mórbida en 
Mexico. Hemos tratado de determinar si el bypass gástrico laparoscópic o, 
con sus múltiples cambios de posición del paciente, tiene mejor estabilidad 
hemodinamica con la anestesia mixta contra la anestesia general 
balanceada. Nuestros resultados son consistentes con los obtenidos por 
otros investigadores que estudian los efec tos hemodinámicos de la 
laparoscopia, con algunas excepciones señaladas. 
 
Los aumentos observados en la presión arterial media, presión arterial 
sistólica, presión arterial diastolica, a la inducción se ha informado 
anteriormente. De hecho, el aumento de la presión arterial media en el 
grupo AGB de 17% entre la inducción y la insuflación es consistente con 
otros estudios, no así en el grupo MX, en donde alcontrario hubo una 
disminución de la presion arterial media del 13%. 
 
Además, a diferencia de otros es tudios, el nuestro no ve caída en el índice 
cardíaco entre la inducción y la insuflación. De hecho, el índice cardíaco 
aumentó 3.78 a 4.02 l/min/m2 entre la inducción y insuflación en el grupo 
MX, y de 3.75 a 4.05 l/min/m2 en el grupo AGB. El aumento, sin embargo, 
no fue estadísticamente significativo. 
 
La disminución del pH y el aumento de la paCO2 duarente la laparoscopia 
se informa en la literatura. El aumento de la presión intra-abdominal que 
causa aumento de la presión intratorácica es una explicación. 
 
 
 
 
 
 32 
Durante el transcurso quirúrgico podemos demostrar que los pacientes 
obesos en ambos grupos no tienen alteraciones significativas en el pH 
(grupo AGB 7.37 ± 0.04; grupo MX 7.38 ± 0.04), paCO2 (grupo AGB 39.1 
± 2.8; grupo MX 39.4 ± 2.8), y paO2 (grupo AGB 126.5 ± 9.3; grupo MX 
130.1 ± 9.7); se encuentra con ligera tendencia a la acidosis al tiempo del 
Trendelenburg inverso, tal vez relacionada a la infusión de solucion Ringer -
lactato durante la anestesia. Otro factor causal potencial podría ser la 
absorción de CO2 desde el peritoneo. 
 
Una vez que los pacientes fueron colocados en posición de Trendelenburg 
inversa, muchos de los cambios hemodinámicos que se produjeron después 
de la insuflación se invirtieron. La presión arterial media, la presión 
arterial (sistólica y diastólica), se redujo al rango observado antes de la 
insuflación, solamente en el grupo AGB, debido a que no hubo cambios 
hemodinamicos significativos a partir de la inducción en el grupo MX. 
Durante la cirugía, los pacientes en ambos grup os demostraron una 
disminucion en el consumode oxigeno (grupo AGB 31%; grupo MX 39%), 
en el indice cardiaco (grupo AGB 10%; grupo MX 14%). Esto sugiere que 
los dos t ipos de anestesia proveen un similar decremento en los 
requerimientos de oxigeno que fuero n acompañados por una disminución 
similar en el indice cardiaco. 
 
Los efectos hemodinámicos adversos de la presión intraabdominal 
aumentada han sido reportados en otras partes y podría ser especialmente 
grave en la población con obesidad mórbida. Los proce dimientos 
laparoscópicos en general, tienen menos dolor postoperatorio, en 
comparación con la cirugía tradicional a través de incisiones grandes. 
Esta disminución de dolor ha demostrado que conduce a la mejoría de la 
función pulmonar después de la cirugía laparoscópica vs la abierta. Esto es 
especialmente úti l en la población con obesidad mórbida, que a menudo 
experimentan significativa disfunción pulmonar preoperatoria. 
Los datos presentados sugieren de algunas ventajas de la analgesia epidural 
continua en términos de la función cardiovascular después de la operación. 
Una disminución del gasto cardíaco, e indice cardiaco, junto con ningún 
cambio en los gases sanguineos arterial y venoso, y concentracion de 
bicarbonato, observado durante la analgesia epidur al continua podría 
significar una disminución en la demanda de oxígeno total que se 
beneficiaría de la función cardiovascular. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
9. CONCLUSIONES 
 
La cirugía laparoscópica de bypass gástrico se asocia con cambios adversos 
significativos hemodinámicos y respiratorios, que son bien tolerados por la 
mayoría de los pacientes. 
 
Los datos aquí obtenidos indican que durante la cirugía, la anestesia general 
ligera combinada con la analgesia epidural torácica en nuestros pacientes 
con obesidad mórbida proporcionó ventajas apreciables sobre el tipo de 
anestesia en cuanto a la función cardiovascular se refiere. 
 
Sin embargo, estas ventajas son, probablemente, ligeras y no han influido 
en la morbilidad y mortalidad en nuestros pacientes (no se observaron 
complicaciones graves en ninguno de los grupos). 
 
Niveles ligeros de anestesia general durante la operación, la extubación 
precoz, y un excelente alivio del dolor postoperatorio resultante, con la 
actividad física relativamente alta en el postoperatorio inmediato parecen 
ser las principales ventajas de la analgesia epidural torácica en pacientes 
con obesidad mórbida. 
 
En cuanto a los objetivos secundarios se refieren, no se logran a definir 
variables estadísticamente significativas, probablemente se necesite un 
mayor número de pacientes a investigar para lograr un resultado 
significativo. 
 
Por lo tanto, la cuestión de si las ventajas de la anestesia epidural torácica 
son lo suficientemente importantes como para promover el uso rutinario de 
la anestesia epidural torácica en pacientes con obesidad mórbida sometidos 
a cirugía abdominal no se ha contestado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 34 
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