Evaluacion-de-errores-de-medicacion-en-el-tratamiento-de-induccion-a-la-remision-en-pacientes-pediatricos-con-leucemia-linfoblastica-aguda

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD
Epidemiología clínica

EVALUACIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN A LA
REMISIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA.

TESIS
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAESTRO EN CIENCIAS

PRESENTA
Edmundo Vázquez Cornejo

TUTOR PRINCIPAL
Dr. Juan Garduño Espinosa

MIEMBROS DEL COMITÉ TUTOR
Dra. Olga Magdala Morales Ríos
Mtro. Felipe Vázquez Estupiñán

Ciudad de México, agosto de 2019
Diana
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Hospital Infantil de México Federico Gómez
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PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD
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Índice
1. RESUMEN ........................................................................................................................................................ i
2. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................ 1
3. MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................................... 2
I. Calidad de la atención ............................................................................................................................... 2
II. Seguridad del paciente ............................................................................................................................ 3
III. Errores de medicación ............................................................................................................................ 3
IV. Medición del error de medicación ......................................................................................................... 4
V. Clasificación del error ............................................................................................................................. 4
VI. Predisposición a errores de medicación en la niñez ........................................................................... 5
VII. Leucemia linfoblástica aguda ............................................................................................................... 6
VIII. Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda ............................................................................... 7
IX. Tratamiento de inducción a la remisión ................................................................................................ 7
X. Eventos adversos en inducción a la remisión ...................................................................................... 8
XI. Epidemiología del error de medicación en pediatría ........................................................................... 8
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 11
I. Pregunta de investigación ...................................................................................................................... 11
II. Justificación............................................................................................................................................ 11
5. OBJETIVOS .................................................................................................................................................. 12
I. Objetivo general ...................................................................................................................................... 12
II. Objetivos específicos ............................................................................................................................. 12
6. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................................. 13
I. Diseño de estudio .................................................................................................................................... 13
II. Criterios de inclusión ............................................................................................................................. 13
III. Criterios de exclusión ........................................................................................................................... 13
IV. Diseño muestral y tamaño de muestra ............................................................................................... 13
V. Definición de variables .......................................................................................................................... 14
VI. Procedimientos ..................................................................................................................................... 18
X. Análisis estadístico ................................................................................................................................ 22
XI. Consideraciones éticas ........................................................................................................................ 23
7. RESULTADOS.............................................................................................................................................. 24
A. El error de medicación y sus consecuencias. ..................................................................................... 24
I. Pacientes ............................................................................................................................................. 24
II. Incidencia de error de medicación ................................................................................................... 26
III. Tipos de error de medicación .......................................................................................................... 27
IV. Consecuencias ................................................................................................................................. 29
V. Causas y previsibilidad ..................................................................................................................... 30
VI. Conocimiento nuevo ........................................................................................................................ 31
B. El evento adverso y su severidad......................................................................................................... 32
I. Clasificación del evento adverso....................................................................................................... 33
II. Conocimiento nuevo ..........................................................................................................................35
C. El error de medicación y la falla a la inducción. ................................................................................. 35
I. Estimación cruda de las asociaciones .............................................................................................. 37
II. Estimación ajustada de las asociaciones ........................................................................................ 38
8. DISCUSIÓN .................................................................................................................................................. 40
A. El error de medicación y sus consecuencias. ..................................................................................... 40
B. El evento adverso y su severidad......................................................................................................... 42
C. El error de medicación y la falla a la inducción .................................................................................. 44
9. LIMITACIONES............................................................................................................................................. 46
10. CONCLUSIONES ....................................................................................................................................... 47
11. REFERENCIAS .......................................................................................................................................... 48
Anexo 1. Cuadros suplementarios. .................................................................................................................. I
Anexo 2. Figuras suplementarias .................................................................................................................. XII
Referencias de los anexos. ........................................................................................................................... XIV

1. RESUMEN
Introducción. Los errores de medicación (EM) son el principal tipo de evento adverso prevenible en
atención médica y son indicadores de seguridad en los procesos de medicación. Los avances en
calidad de la atención permiten mejorar desenlaces clínicos de seguridad en los pacientes. Sin
embargo, la epidemiología de EM en oncología pediátrica es aún incipiente en países en desarrollo.
Dado que la fase de inducción a la remisión es crítica en el tratamiento de LLA, los objetivos de este
estudio fueron estimar la incidencia y tipos de EM, así como describir sus consecuencias en niños con
LLA en tratamiento de inducción en el Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Métodos. Se revisaron los registros clínicos durante el tratamiento de inducción a la remisión de niños
con LLA entre enero de 2015 y diciembre de 2017. Se realizó una revisión en dos fases para
identificación y verificación de EM, además de eventos adversos ocurridos durante el seguimiento.
Los eventos adversos a medicamento (EAM) relacionados a los EM fueron determinadas por acuerdo
entre los revisores.
Resultados. Se revisaron 1762 órdenes de quimioterapia pertenencientes a 181 niños. Se observaron
EM en 57.5% de los pacientes en tratamiento de inducción y en 16.9% de las órdenes de
quimioterapia. Los errores de prescripción fueron los más frecuentes en órdenes de quimioterapia
(15.8%), predominando los errores de dosificación (15.3%). Se interceptó el 3.7% de los errores de
dosificación antes de llegar al paciente. El 12.2% de los niños presentó EAM precedidos por algún
error de sobredosificación. El 92.2% de los EM pudieron haber sido prevenidos. Los EAM relacionados
a EM representan 5.6% del total de eventos adversos durante la inducción a la remisión.
Cconclusiones. Los EM fueron comunes, ocurriendo en 57.5 de cada 100 niños con LLA en
tratamiento de inducción y abarcaron 16.5% de las órdenes de quimioterapia. Además 12.2 por cada
100 niños presentaron EAM relacionados a sobredosis. Tal información debe conducir al diseño de
procesos de atención más seguros, donde las acciones individuales del equipo de salud se den en un
entorno a prueba de fallas.

2. INTRODUCCIÓN
Los errores de medicación son el principal tipo de evento adverso prevenible en la atención a la salud
y se les considera indicadores de pobre calidad y seguridad en los procesos de tratamiento del
paciente. Dichos errores de medicación se definen como: cualquier evento prevenible que puede
causar el uso inapropiado o daño al paciente mientras la medicación está bajo control del profesional
de salud, paciente o consumidor.
Aunque, la epidemiología de los errores de medicación en oncología pediátrica se ha descrito
ampliamente en países desarrollados, tal información es aún incipiente en países en desarrollo como
México. Donde las marcadas diferencias entre sistemas de atención hacen de especial interés conocer
tanto su frecuencia, tipos y consecuencias en los niños que reciben quimioterapia. Enfatizando que el
estudio de aspectos específicos de la calidad y seguridad de los procesos de atención debe producir
medidas de prevención con el potencial de mejorar los desenlaces clínicos dentro del Hospital Infantil
de México Federico Gómez.
En las últimas décadas los avances en la calidad de los procesos de atención de la leucemia
linfoblástica aguda infantil han incrementado la supervivencia en países desarrollados, alcanzando
cerca del 90% de los niños en tratamiento. Este tipo de neoplasia es la principal causa de atención
médica en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, a la vez que mantiene una mortalidad
temprana elevada, tal como en otros países en desarrollo, siendo la primera causa de mortalidad en
el hospital.
En ese sentido, la fase de inducción a la remisión es la más crítica para los niños con leucemia
linfoblástica aguda. Como etapa inicial de tratamiento, los niños reciben por primera vez quimioterapia
intensiva en un periodo breve, mientras las manifestaciones clínicas de la leucemia aún se encuentran
activas; de tal manera que, los errores de medicación adquieren particular relevancia en esta fase,
pues los niños están más susceptibles a toxicidad relacionada a la quimioterapia y puede haber
consecuencias potenciales sobre la seguridad del paciente y los objetivos terapéuticos.
Por todo lo anterior, el propósito de este estudio fue estimar la incidencia de los errores de medicación
en el tratamiento de inducción en niños con leucemia linfoblástica aguda, determinar sus tipos dentro
del sistema de medicación y describir consecuencias a corto plazo.

3. MARCO TEÓRICO
I. Calidad de la atención
La atención sanitaria es aquella compuesta por el sistema de salud y las acciones que realiza para
mejorar la salud de una población. Sin embargo, en las últimas cuatro décadas, gradualmente, se ha
prestado mayor énfasis en la evaluación del desempeño en la atención a la salud; así como los
avances en calidad de la atención, donde las acciones clínicas y de salud pública buscan mayor
beneficio que riesgo, tanto en sus aspectos técnicos como interpersonales sobre el cuidado de la
salud. El objetivo general es la conformación de un marco nacional de calidad para los sistemas de
salud.1-2
Es sabido que, el concepto de Calidad de la Atención fue propuesto por Donavedian a finales de los
años 70 del siglo pasado; no obstante, persiste una controversia sobre la definición de tal constructo,
así como sus dominios y medición: estructura, proceso y desenlaces.2-3
Un enfoque propone que los desenlaces son consecuencia de la interacción entre pacientes y el
sistema de salud; la estructura y los resultados no son componentes de la atención, sino el medio por
el cual los pacientes reciben el proceso de atención y no tienen relación lineal con los resultados.2
En ese modelo de atención, la estructura se compone de dos dominios: características físicas
(recursos y los mediospara su administración) y el personal (diferentes perfiles profesionales y el
trabajo articulado). Estos elementos estructurales permiten a las personas la oportunidad de recibir
atención, pero no la garantizan.2
Por su parte, el proceso (de la atención) involucra interacciones entre los usuarios y las estructuras de
atención sanitaria; es lo que se hace con los usuarios. Tiene dos aspectos clave: las intervenciones
clínicas (aspectos clínicos y biomédicos) y las interacciones interpersonales entre usuarios y miembros
de un sistema de salud (comunicación, capacidad para establecer relaciones de confianza,
entendimiento, empatía con el paciente).2
Desde esta propuesta se define Calidad de la Atención (a nivel individual) como el acceso de una
persona a las estructuras y procesos a través de los cuales recibe la atención requerida con eficacia.2
También, se considera que la evaluación de los procesos de atención es la manera más apropiada
para medir la Calidad de la Atención; evaluando el desempeño del proceso actual y lo que se espera
que se haga, utilizando indicadores explícitos de los procesos de atención.4-5

II. Seguridad del paciente
Cada proceso de atención clínica involucra un cierto riesgo de causar algún tipo de perjuicio al
paciente. Por lo cual, la seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención sanitaria y
es un componente de la Calidad de la Atención.6
Seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados
con la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable, el cual se refiere a nociones colectivas de los
conocimientos actuales, los recursos disponibles y el contexto en el que se presta la atención.7
Aquellos eventos no intencionados que producen daño al paciente relacionado al cuidado de la salud
se denominan eventos adversos (EA). Uno de los aspectos enfatizados con mayor frecuencia es el
uso seguro de los medicamentos; pueden presentarse eventos adversos relacionados a
medicamentos (EAM) que aparecen con el uso normalmente aceptado, denominados no prevenibles,
pero también, aquellos producidos por fallas en los procesos de medicación denominados EAM
prevenibles.8, 5
A principios de los años 90 del siglo pasado, la publicación de los resultados del Harvard Medical
Practice Study hizo notar que una cuarta parte de los EA que producían daño en pacientes
hospitalizados de Nueva York, (en 1984) ocurrieron debido a la pobre calidad de la atención médica
brindada; evidenciando que los métodos de aseguramiento de Calidad de la Atención convencionales
eran insuficientes.9-10
Así mismo, mostró que 19% de los EA se debían a complicaciones por uso de medicamentos, entre
los cuales 53% tuvieron errores por negligencia; la quimioterapia fue el segundo tipo de medicamento
frecuentemente relacionado a EAM.11
De este modo, los errores de medicación (EM) son el principal tipo de EA prevenible en la atención a
la salud, y se les considera indicadores de pobre calidad y seguridad en los procesos de
medicación.5,11
III. Errores de medicación
Los EM son definidos como cualquier evento prevenible que puede causar o conducir al uso
inapropiado o daño al paciente mientras la medicación está bajo control del profesional de salud,
paciente o consumidor.12

Un EM puede tener origen en cualquier punto del sistema de medicación (prescripción, transcripción,
dispensación, administración, documentación, entre otras). Dichas etapas no deben estudiarse de
forma aislada; debe mostrarse la interdependencia entre las etapas y la funcionalidad de cada paso
como barreras del EM. La finalidad es identificar el punto crítico en dicha secuencia de eventos;
remover el error implementando medidas de prevención o intervenciones dentro del proceso de
medicación.13-14
Es conocida la capacidad de los EM de producir EAM severos en los pacientes; está estimada entre
3.0–3.7% en países desarrollados.15, pero se desconoce si estos tienen un papel en pacientes con
tratamientos prolongados para no lograr los objetivos terapéuticos.14
IV. Medición del error de medicación
En la práctica se utilizan varios métodos para identificar EM tales como: a) la revisión retrospectiva de
registros clínicos, b) la revisión prospectiva de registros clínicos, c) reporte espontaneo y d) formatos
de auto reporte; sin embargo, tiene capacidades diferentes para identificar EM, por ejemplo: la revisión
retrospectiva identifica entre 69-81% de los EM ocurridos, mientras que la revisión prospectiva solo
36%, con el reporte espontáneo el 1% y con formatos de autoreporte el 0%.14,16
El método de revisión de registros clínicos retrospectivamente es el más adecuado para estudiar EAM
relacionados a EM.14-15 Dichos estudios se llevan a cabo en dos etapas por revisores independientes
para garantizar la validez de los resultados. Se han producido estudios en países desarrollados y en
vías en desarrollo siguiendo dicha metodología con resultados ampliamente variables.11,17-18 Dos
grandes limitantes en este tipo de metodología son: la calidad de los registros clínicos y la variación
en los diagnósticos utilizados por los médicos para referirse a EA, lo que dificulta la síntesis de
información.15
V. Clasificación del error
Se ha medido la frecuencia, tipos y severidad de los EM como un indicador entre pacientes que reciben
atención y por medicamentos prescritos. Para la medición de la frecuencia del EM, la American Society
of Health-System Pharmacists emitió una serie de criterios para identificar EM en pacientes
hospitalizados; clasificándolos por etapas del sistema de medicación (prescripción, transcripción,
administración) y subtipos que aparecen con mayor frecuencia (dosificación, omisión, orden
incompleta, paciente alérgico, frecuencia incorrecta, etc. [Cuadro 1]).19

Por otro lado, la taxonomía de la National Coordinating Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCC MERP) permite describir y contextualizar dichas fallas con la finalidad de
prevenirlas.20 Agrupa 9 categorías en función de sus consecuencias y a su vez, se dividen en dos
grupos principales: potencialmente dañinas y dañinas. Dicha taxonomía señala la necesidad de una
monitorización continua de cualquier tratamiento médico, quirúrgico o terapia de soporte vital. Para su
adecuada aplicación se debe seleccionar la categoría de mayor severidad alcanzada durante el curso
del evento (Cuadro 2).12

Cuadro 1. Definición de errores de medicación en pacientes hospitalizados.
Tipo de error Definición Subtipos de error
Prescripción
[orden]
Son fallas en el proceso de prescripción que conducen
a perjuicios o tienen el potencial de causar daños al
paciente y se cometen por profesionales autorizados
para prescribir.
Dosis equivocada
Omisión de prescripción
Orden incompleta o ilegible
Medicamento equivocado
Paciente alérgico
Trasncripción Se definen como cualquier desviación durante la
transferencia de una hoja de orden de medicación a
formas de documentación o registros de
administración de medicación.
Nombre erróneo
Dosis equivocada
Vía y frecuencia
Paciente equivocado
Administración Cualquier error que concierne a los 5 correctos de
administración.
Paciente correcto
Medicamento correcto
Dosis correcta
Vía, frecuencia y velocidad
de administración correctas.

VI. Predisposición a errores de medicación en la niñez
Los medicamentos oncológicos son considerados una categoría de alto riesgo para la seguridad de
los pacientes cuando ocurren EM durante su uso terapéutico.21 La población infantil es especialmente
susceptible a errores debido a tres factores: Primero, características intrínsecas de los niños como:
cambios rápidos de peso y talla, en edades extremas dificultades para la comunicación,
comorbilidades y evaluación de la función renal y hepática.14 Segundo, los factores profesionales para
la prescripciónfarmacológica; la complejidad para individualizar la dosis en base al peso o superficie
corporal, así como ilegibilidad de las órdenes de medicación, uso de abreviaturas y fatiga laboral.16,22
Tercero, características intrínsecas a los medicamentos utilizados en pediatría como: la dificultad de
prescripción y administración por la falta de formulaciones farmacéuticas apropiadas. También, el
margen terapéutico estrecho de los medicamentos citotóxicos, que puede conducir a toxicidad o

ineficacia terapéutica relacionadas a la dosificación. La gran mayoría de estudios han sugerido que
una diferencia de 10% de la dosis prescrita o administrada con respecto a la indicada en protocolos
representa un riesgo a la seguridad del paciente y, por lo tanto, un error de medicación.23-29

Cuadro 2. Clasificación NCCMERP de severidad de EM.
Severidad Tipoꝉ Definición
Sin daño A Circunstancias o eventos que tienen la capacidad de causar un error.
B Cuando el error ocurre, pero no alcanzó al paciente (los errores de
omisión si alcanzan al paciente).
C El error alcanza al paciente, pero no ocasiona daño (el medicamento
puede o no ser administrado).
D Alcanza al paciente y requiere una intervención para impedir el daño.
Con Daño E Resultó en un daño temporal y requirió una intervención.
F Pudo haber causado o causó daño y resultó en prolongación de la
hospitalización.
G Produjo daño permanente al paciente.
H Requirió intervención para sostenimiento de la vida.
I Pudo haber contribuido o resultó en la muerte del paciente.
ꝉSin error: A, error sin daño: B-D, error con daño: E-H, error y muerte: I. EM: error de medicación.
NCCMERP: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

VII. Leucemia linfoblástica aguda
Las leucemias son un grupo heterogéneo de cánceres hematológicos caracterizados por la
proliferación desregulada de las células precursoras de la sangre en la médula ósea; la leucemia
linfoblástica aguda (LLA) es la más común entre todas ellas y en conjunto representan el principal tipo
de cáncer infantil alrededor del mundo.30-31
En México, las leucemias representan 50% de todas las enfermedades oncológicas en la niñez y
adolescencia y su incidencia tiende a incrementar en menores de 18 años, siguiendo la dinámica que
prevalece en América Latina y otros países en desarrollo.31-32.
En las últimas décadas, progresos importantes en el tratamiento quimioterapéutico, así como manejo
de las complicaciones por EAM, soporte nutrimental y calidad de los procesos de atención han
mejorado la supervivencia a 5 años hasta de 90% de los pacientes en países desarrollados. Sin
embargo, la supervivencia a 5 años en países en desarrollo va de 51-76%.33-34
En el Hospital Infantil de México Federico Gómez (HIMFG) la principal causa de atención médica es
LLA. Esta representa el 40% de las neoplasias atendidas en este hospital35 y mantiene una mortalidad

temprana elevada, entre 5-8%, tal como en otros países en desarrollo (Anexo 1, Cuadro suplementario
1).36-38
VIII. Clasificación de la leucemia linfoblástica aguda
Al momento del diagnóstico de LLA ciertas características permiten clasificar el riesgo de mortalidad
o recaídas de los niños, dividiéndola en riesgo habitual y riesgo alto.39 Se considera la edad, conteo
de glóbulos blancos, inmunofenotipo y citogenética (donde el cromosoma Philadelphia t[9;22], y las
translocasiones t[4;11] y t[1:19] se consideran de mal pronóstico, mientras que se consideran
marcadores de buen pronóstico las traslocaciones: t[11;19] y t[12;21]).40 Riesgo habitual es definido
como edad de 1 a 9.99 años y conteo inicial de glóbulos blancos <50 x109/L. Mientras riesgo alto es
definido como edad ≥10 años y <1 año, conteo inicial de glóbulos blancos ≥50 x109/L, incluyendo
pacientes con síndrome de Down.39,41 Frecuentemente los pacientes con alto riesgo reciben protocolos
de quimioterapia más intensos o específicos. Tal es el caso de aquellos con cromosoma Philadelphia
quienes reciben imatinib, un inhibidor de la cinasa de tirosina, para complementar el tratamiento con
medicamentos dirigidos a blancos terapéuticos específicos.30
IX. Tratamiento de inducción a la remisión
En México, el tratamiento quimioterapéutico para LLA consta de 4 etapas: inducción, intensificación,
consolidación y mantenimiento. La inducción tiene una duración de 4 a 6 semanas e incluye 4
medicamentos: vincristina, daunorrubicina o doxorrubicina, L-asparaginasa y un corticosteroide
(prednisona o dexametasona). Además, incluye tratamiento profiláctico para infiltración a sistema
nervioso central (SNC) e infecciones. No obstante, algunos protocolos para paciente de alto riesgo
pueden recibir esquemas de quimioterapia más agresivos en función de la severidad de su
enfermedad.30,41
El objetivo del tratamiento de inducción es alcanzar una remisión rápida y completa de los síntomas
clínicos y hematológicos, clínicamente la remisión completa (RC) ha sido definida como: la reducción
de la carga de células leucémicas en médula ósea por debajo de niveles morfológicamente detectables
(celularidad normal <5% de blastos), con recuperación de la hematopoyesis normal (neutrófilos ≥1.5
x109/L y plaquetas >100 x109/L) y ausencia de blastos en líquido cefalorraquídeo al día 14 o 28 de la
inducción. Adicionalmente, un elemento independiente para evaluar la remisión es la medición de
enfermedad mínima residual, aunque su alto costo ha limitado su uso extensivamente.30,39

En centros especializados con procesos de alta calidad en países desarrollados se alcanzan tasas de
remisión promedio de 98%.42-44 Sin embargo, en México no se ha alcanzado una tasa tan favorable,
alcanzando 90%.45-46
X. Eventos adversos en inducción a la remisión
La etapa inicial de inducción es crítica por dos razones fundamentales: los niños experimentan por
primera vez los efectos de un tratamiento citotóxico, mientras las complicaciones clínicas de la
leucemia aún se manifiestan. Esta coincidencia inevitable favorece la presencia de EAM,
predominando aquellos eventos tromboembólicos (56-90%), infecciosos (40-48%), neuropatías (48-
78%) y metabólicos (20-58%).47-50
Dichos EAM se relacionan a la dosis toxica de la quimioterapia y constituyen causas relevantes de
mortalidad relacionada al tratamiento durante la inducción a la remisión, por ejemplo: 1-2% es
mortalidad relacionada a infecciones (abarca dos tercios de los fallecimientos),51-52 2-5% relacionada
a eventos tromboembólicos (abarca entre 10 y 50% de los fallecimientos).53-54
XI. Epidemiología del error de medicación en pediatría
La epidemiología del EM en poblaciones pediátricas es ampliamente variable en su extensión y
naturaleza entre países desarrollados y en vías en desarrollo. En lugares con sistemas de vigilancia
avanzados, se ha observado la proporción de errores entre 10-13% de las órdenes de medicación en
pediatría no oncológica.24-25 Mientras en pediatría oncológica entre 1-15% de las órdenes de
quimioterapia tienen algún tipo de EM, ocurriendo 19 errores por 100 visitas a la clínica en Estados
Unidos.28-29,55-56 Específicamente, en el tratamiento de niños con LLA la frecuencia de EM en órdenes
de quimioterapia se ha observado en 10%, afectando a 19% de los niños.27
La naturaleza de los EM en estos ámbitos desarrollados se caracteriza por prescripciones incompletas,
esto es 41-43%; mientras los errores de dosificación están en segundo lugar, 11-32%.24-25 Así mismo,
la etapa de administración suele ser más crítica que la prescripción, porque ahí se propagan errores
de dosificación.25,27
En contraste, la frecuencia de EM suele ser mayor en países en desarrollo con sistemas de vigilancia
de la medicación poco desarrollados. Un hospital de tercer nivel en México observó que 58% de los
registros clínicos de pacientes pediátricos no oncológicos, presentaban al menos 1 EM, predominandolos errores de cálculo de dosis (35%).57 Aunque, otro estudio anterior había observado 8.7% de

indicaciones con errores de prescripción en lactantes mexicanos, también señaló la dosificación como
uno de los dos errores más comunes.58 Sólo un estudio en la India describe la frecuencia de EM en
niños con LLA, 12% de las órdenes de quimioterapia tuvieron EM, alcanzando a 23% de los niños. La
etapa de administración fue la más crítica al igual que en países desarrollados.26 No obstante, en
países en vías desarrollo la etapa crítica del error de medicación es la prescripción médica, que abarca
entre 46-72% de todos los EM (Cuadro 3).26,57,59
Sin embargo, en ninguno de los estudios mencionados se evaluó el papel que tienen los EM sobre la
eficacia de los tratamientos quimioterapéuticos.26-27 Solo el estudio de Walsh et al., reportó EAM
relacionados a EM y su severidad (3%),28 pero la preponderancia del error de dosificación en países
en desarrollo podría elevar la tasa y severidad de los EAM, considerando la tasa de mortalidad tan
diferente entre ambos contextos.

Cuadro 3. Estudios de errores de medicación en pediatría oncológica y no oncológica.
Autor Muestra Diseñoꝉ Origen‡
Resultados
Frecuencia Consecuencias
Oberoi
India
Niños <14a con
LLA y Qtx oral.
D A Ordenes con error, 12.5%
(IC95%, 8.7-16.3%)
23.1% pacientes alcanzados
(IC95%, 15.6-30.6%)
Administración, 58.4%
Prescripción, 36%
Ambos, 0.6%
NR
Lavalle
México
Niños <18a no
oncológicos
A A Pacientes con error de medicación, 53%
Prescripción, 72.6%
Administración, 11.8%
Preparación, 15.6%
NR
Rendón
México
Lactantes
hospitalizados.
E A Error de prescripción, 8.7%
Pacientes con error, 4.7%.
NR
Taylor
EUA
Niños <18a con
LLA y QTx oral.
E A,B Ordenes con error 9.9%
(IC95%, 5.9-15.4%)
18.8% niños alcanzados
(IC95%, 10.4-30.1%)
Administración, 70%
Prescripción, 30%
NR
Walsh
EUA
Niños y adultos
con Qtx en el
hogar
B A,B 18.8 errores por 100 visitas pediátricas
en clínica.
Error de dosificación, 41%
Prescripción, 64%
Administración, 27%
3.4% errores
con daño

41% errores
potencialmente
dañinos
Ghaleb
Inglaterra
Niños
hospitalizados
5 hospitales de
especialidad
C A Error de prescripción, 13.2%
(IC95%,12.0-14.5%)
Error de administración, 19.1%
(IC95%,17.5-20.7%)
NR
Abreviaturas: a, años; LLA, leucemia linfoblástica aguda; IC95%, intervalo de confianza al 95%; Qtx,
quimioterapia; EUA, Estados Unidos de América; NR, no reportado. ꝉ Diseños: A, ensayo clínico; B, Cohorte;
D, transversal; E. cuasiexperimental. ‡Origen de la información terapéutica: A, registros clínicos (expediente
clínico); B, entrevistas.

4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los niños mexicanos con leucemia linfoblástica aguda que reciben el tratamiento de inducción
convencional no alcanzan una tasa de remisión completa tan alta como en algunos centros de
excelencia en el mundo, a la vez que mantienen una tasa de mortalidad temprana elevada.
Dicho tratamiento de inducción a la remisión es complejo, debido a características constitutivas de los
niños, la toxicidad de la quimioterapia y a la necesidad de ajuste individual del tratamiento. Tales
factores hacen posible la aparición de errores de medicación y pueden tener consecuencias sobre la
seguridad del paciente, propiciando la aparición de eventos adversos a la quimioterapia.
Sin embargo, en México no hay estudios que describan adecuadamente los errores de medicación
que se presentan en el tratamiento de inducción en niños con leucemia linfoblástica aguda, a la vez
que se desconoce el impacto potencial de los errores sobre los objetivos terapéuticos de la
quimioterapia.

I. Pregunta de investigación
¿Cuál es la incidencia y consecuencias a corto plazo de los errores de medicación durante el
tratamiento de inducción a la remisión en pacientes con leucemia linfoblástica aguda?

II. Justificación
Debido a su naturaleza prevenible, los estudios para la identificación de los errores de medicación
dentro del sistema de medicación permiten tomar medidas preventivas que mejoren la calidad del
proceso de atención clínica; y reducir los costos de sus efectos sobre la salud del paciente, así como
los costos económicos y de prestigio para las instituciones de salud pública.
Así mismo, los errores de medicación son indicadores que permiten evaluar el sistema de seguridad
del paciente en los procesos de Acreditación Hospitalaria en México, cuyo objetivo es lograr una
atención sanitaria de excelencia y conferir prestigio a las instituciones de salud en nuestro país.

5. OBJETIVOS
I. Objetivo general
Identificar la incidencia y consecuencias a corto plazo de los errores de medicación durante el
tratamiento de inducción a la remisión en niños con leucemia linfoblástica aguda.

II. Objetivos específicos
i. Identificar la incidencia de errores de medicación durante la inducción a la remisión.
ii. Clasificar los tipos de errores de medicación en las etapas del sistema de medicación:
prescripción, transcripción y administración.
iii. Determinar el grado de previsibilidad de los errores de medicación identificados.
iv. Identificar la proporción de eventos adversos relacionados a errores de medicación dentro del
total de eventos adversos ocurridos durante el tratamiento de inducción a la remisión.
v. Clasificar la severidad de los eventos adversos ocurridos durante el tratamiento de inducción a la
remisión.
vi. Determinar si la presencia de los errores de medicación se asocia con los desenlaces del
tratamiento de inducción a la remisión.

6. MATERIAL Y MÉTODOS
I. Diseño de estudio
I. Diseño de estudio: cohorte retrolectiva.
Población de estudio: Pacientes con leucemia linfoblástica aguda que recibieron tratamiento de
inducción a la remisión entre el 01 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017 en el HIMFG.
II. Criterios de inclusión
II. Criterios de inclusión: pacientes pediátricos hasta 18 años cumplidos, que fueron diagnosticados
con leucemia linfoblástica aguda entre el 01 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017, y que
recibieron el tratamiento completo de inducción a la remisión dentro del HIMFG.
III. Criterios de exclusión
III. Criterios de exclusión:
i. Pacientes cuyos registros clínicos no documentaron la prescripción y administración de al
menos una orden de quimioterapia del esquema de inducción,
ii. Aquellos que fueron trasladados hacia otros hospitales para iniciar o continuar esta primera
fase de quimioterapia,
iii. Pacientes con diagnóstico previo de leucemia linfoblástica aguda que acudieron por recaída
después de un periodo libre de la enfermedad,
iv. Pacientes cuyos registros clínicos no estaban disponibles para revisión.

IV. Diseño muestral y tamaño de muestra
Para la estimación por primera vez de la frecuencia del error de medicación se reunieron todos los
expedientes de pacientes que acudieron al HIMFG entre enero de 2015 y diciembre de 2017 con
diagnóstico primario de leucemia linfoblástica aguda.
Se empleó un método de muestreo no probabilístico por selección consecutiva.

V. Definición de variables
Variables en estudio
Error de medicación Definición conceptual: evento prevenible que puede causar o conducir al uso
inapropiado o daño al paciente mientras la medicación está bajo control del
profesional de salud.
Definición operacional: falla del sistema de medicación documentada en
registros clínicos en las etapas de prescripción de las órdenes de
quimioterapia, transcripción de la medicación o administración. Se
contabilizó la cantidad de errores de medicación en cada etapa del sistema
de medicación, tanto por paciente como por el total de órdenes de
quimioterapia documentadas. Se dicotomizó la variable como: con error de
medicación y sin errorde medicación.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal
Error de prescripción Definición conceptual: son fallas en el proceso de prescripción que conducen
o tienen el potencial de causar daño al paciente, y son cometidas por el
médico.19
Definición operacional: aquellas ordenes de quimioterapia redactadas
manualmente en notas de prescripción o evolución médica que fueron
ilegibles, estuvieron incompletas por ausencia de vía de administración o
pauta terapéutica (incluyendo aquellas p.r.n.) o cuyo cálculo de dosis difirió
más de 10% a la cantidad recalculada en base al peso o superficie corporal
del niño por el farmacéutico revisor,26-28 y cuando se ordenó un fármaco
contraindicado por alergia documentada. Se subcategorizaron de la
siguiente manera:
▪ dosis equivocada
▪ orden de quimioterapia incompleta (o ilegible)
▪ contraindicación (por alergia)
Se dicotomizaron los errores de cada subcategoría por paciente y por órden
de quimioterapia como: con error y sin error.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal
Error de transcripción Definición conceptual: desviaciones durante la transferencia de información
desde una orden de quimioterapia a hojas de documentación o registros de
administración de la medición.19
Definición operacional: las desviaciones de la orden de quimioterapia
prescrita por el médico en la solicitud de preparación de quimioterapia (de la
enfermera o el Centro de Mezclas Externa [CME]) hasta que las mezclas de
quimioterapia fueron entregadas para la administración al paciente. Dichas
desviaciones se evaluaron mediante la comparación entre los registros de
entrega del CME que se resguardan en la farmacia del hospital, y las
ordenes de quimioterapia prescritas, así como los registros de
administración de medicamentos que fueron transcritos por la enfermera en
el expediente del paciente. Se dicotomizó el error de transcripción por
paciente y por órden de quimioterapia como: con error y sin error.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal

Error de
administración
Definición conceptual: falta de confirmación de los 5 correctos de la
administración de medicamentos – paciente correcto, medicamento
correcto, dosis correcta, ruta de administración y pauta terapéutica correcta
– se consideran errores humanos.19
Definición operacional: se contaron aquellas dosis de medicamentos no
registradas por el turno de enfermería responsable de su administración, así
como dosis de quimioterapia que fueron administrados con intervalos
diferentes a los indicados en la prescripción, una vez que el paciente
comenzó el tratamiento de inducción. No fueron considerados errores
aquellas omisiones justificadas por exámenes o procedimientos realizados
al paciente, que estaban debidamente documentados. Se dicotomizó esta
variable considerando cada órden de medicación como con error de omisión
o pauta y sin error. el total de estos errores será considerado por número de
órdenes de quimioterapia y paciente.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal
Tipo de Evento
Adverso
Definición conceptual: aquel perjuicio no intencionado relacionado al
cuidado de la salud.5
Definición operacional: incidentes no deseables relacionados al uso de
medicamentos o procedimiento médicos (quirúrgicos y no quirúrgicos) que
fueron identificados médicamente en registros clínicos de evolución,
enfermería, interconsulta de especialidades, resultados de estudios clínicos,
paraclínicos, certificados de defunción, entre otros. Los eventos adversos se
clasificaron por tipo en tres subgrupos: toxicidad a quimioterapia, reacción
adversa a medicamentos y procedimiento médicos. Estos se analizaron
como datos de conteo discretos.
Tipo de variable: cuantitativa
Escala de variable: discreta
Severidad del Evento
Adverso
Definición conceptual: descripción en terminos clínicos del perjuicio ocurrido
a un paciente por la presencia de un Evento Adverso y que se expresa en
terminos de grado.5
Definición operacional: Los eventos adversos identificados fueron
organizados en 5 grados de severidad de acuerdo con la Common
Terminology Criteria for Adverse Events Version 5,60 de la siguiente manera:
▪ Grado 1 (insignificante): síntomas leves, sin intervención.
▪ Grado 2 (moderado): intervención mínima, local o no invasiva.
▪ Grado 3 (severo): medicamente significativo, no pone en riesgo la vida.
▪ Grado 4 (pone en riesgo la vida): requiere intervención urgente.
▪ Grado 5. Muerte relacionada al evento adverso.
Para su descripción se utilizaron como datos de conteo.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: ordinal
Evento Adverso a
Medicamento
Definición conceptual: aquel perjuicio no intencionado relacionado al
tratamiento farmacológico.5,12
Definición operacional: aquellos eventos adversos relacionados a la
administración de quimioterapia precedidos claramente por un error de
sobredosificación se consideraron consecuencias del error de medicación

durante el tratamiento de inducción. Estos se identificaron en registros
clínicos de evolución, enfermería, interconsulta de especialidades,
resultados de estudios clínicos, paraclínicos, certificados de defunción, entre
otros. Para clasificar tales eventos adversos relacionados a medicamentos
se emplearon las categorías de consecuencias de errores de medicación de
la NCCMERP; divididas en 8 subcategorías:
▪ B (error potencialmente dañino): ocurre, pero no alcanzó al paciente
▪ C (sin daño): alcanza al paciente y no produce daño
▪ D (sin daño): requiere monitorización o tratamiento preventivo
▪ E (daño): presenta manifestaciones clínicas y requiere tratamiento
▪ F (daño): requiere hospitalización o alarga la estancia hospitalaria
▪ G (daño): produce daño permanente al paciente
▪ H (daño): pone en riesgo la vida del paciente, requiere soporte vital
▪ I (daño): pudo contribuir o produjo la muerte del paciente.
Se dicotomizó por cada subcategoría la presencia de EAM tanto por
paciente como en órdenes de quimioterapia como: son EAM y sin EAM.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal
Remisión completa Definición conceptual: la reducción de la carga de células leucémicas en
médula ósea por debajo de niveles morfológicamente detectables con
recuperación de la hematopoyesis normal.30,39
Definición operacional: cuando los registros clínicos de cada paciente
documentan en el día 14 o 28 de la inducción las siguientes condiciones:
▪ Aspirado de médula ósea < 5% blastos
▪ Ausencia de blastos en líquido cefalorraquídeo
▪ Neutrófilos ≥1.5 x 109/L
▪ Plaquetas >100 109/L
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal dicotómica
Variables demográficas
Edad Definición conceptual: tiempo de vida transcurrido entre el nacimiento y el
momento del diagnóstico.
Definición operacional: se registró la fecha de nacimiento del paciente
asentado en la primera nota de registro institucional y se determinó la edad
en años y meses cumplidos, hasta la fecha en que el paciente recibió la
primera dosis del tratamiento de inducción.
Las edades en escala continua serán transformadas para su descripción en
2 categorías:
▪ 1 a 9.99 años
▪ <1 y ≥10 años
Tipo de variable: cuantitativa continua
Escala de medición de la variable: razón (años)
Sexo Definición conceptual: condición orgánica que distingue al varón de la mujer.
Definición operacional: se registrará el sexo asentado en la nota médica
inicial del expediente, como: 1=femenino y 2=masculino.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal dicotómica

Puntaje Z de índice de
masa corporal
Definición conceptual: razón entre el peso y la talla para evaluación del
crecimiento de niños y adolescentes.
Definición operacional: el índice de masa corporal (IMC), obtenido a partir
de los datosde peso, talla y edad registrados al momento del primer ingreso,
fue transformado en desviaciones estándar (DE) del puntaje z calculado con
la herramienta WHO AnthroPlus para evaluación del crecimiento de niños y
adolescentes desde 0 hasta 19 años. Para estratificar la variable se
transformaron los valores continuos tomando los siguientes puntos de corte:
▪ desnutrición < -1 DE
▪ adecuado -1≥ z ≤+1 DE
▪ sobrepeso +2≥ z >+1 DE
▪ obesidad > +2 DE
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: ordinal
Clasificación de
riesgo
Definición conceptual: clasificación de riesgo que guía la intensidad del
tratamiento de inducción a la remisión.39,41
Definición operacional: se construyó la clasificación de riesgo tomando los
siguientes criterios:
▪ riesgo estándar: edad de 1 a 9 años, conteo inicial de glóbulos blancos
< 50 x109/L
▪ riesgo alto: edad ≥10 años y <1 año, conteo inicial de glóbulos blancos
≥ 50 x109/L.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal dicotómica
Respuesta al
corticosteroide
Definición conceptual: reducción en la carga de blastos en sangre periférica.
Definición operacional: la respuesta a esteroides se evalúa en el día 8 de la
inducción. Se consignará el resultado documentado en notas de evaluación
médica como: buena o mala respuesta.
Tipo de variable: cualitativa
Escala de medición de la variable: nominal dicotómica

VI. Procedimientos
Ámbito de atención: el HIMFG es un Instituto Nacional Pediátrico de tercer nivel en México, cuenta
con 229 camas censables y tiene 7,729 egresos anuales en promedio (datos 2015-2017), de los cuales
el 26% corresponde a pacientes oncológicos. La leucemia linfoblástica aguda es la principal causa de
morbilidad, 13%; y también es el principal tipo de cáncer en la población atendida. El sistema de
medicación en el servicio de oncología consta de nueve pasos desde la elaboración manual de la
orden de quimioterapia por el médico adscrito o residente hasta que la administración de la
quimioterapia se registra en el expediente por la enfermera. Cada orden de quimioterapia se transcribe
en 4 etapas del proceso: tres por la enfermera y uno por el personal del Centro de Mezclas Externo
(CME) que prepara la quimioterapia fuera del HIMFG (Figura 1). A partir de 2016, el CME evalúa la
estabilidad y seguridad de las ordenes de quimioterapia recibidas y las observaciones son reportadas
al médico que decide si se aceptan o no.
Protocolo de tratamiento de inducción a la remisión: en el HIMFG los niños con LLA recibieron un
tratamiento de inducción estándar que comprendío: una ventana de corticosteroide durante 8 días
(dexametasona o prednisona) que continuó diariamente hasta el día 28 de inducción a la remisión, 4
ciclos semanales de vincristina (2 mg/m2), 2 ciclos de daunorrubicina (25 mg/m2) las primeras dos
semanas y 9 dosis de L-asparaginasa (10,000 UI/m2), así como tratamiento profiláctico semanal para
SNC. (Anexo 1, Cuadros suplementarios 2 y 3) Los niños menores de 1 año o con peso menor a 10
Kg reciben una dosis de vincristina ajustada al peso (0.05 mg/Kg/dosis). Cuando un paciente presenta
infecciones o efectos tóxicos que retrasan el tratamiento menos de 2 semanas, este se retoma hasta
completar el esquema, de otra manera se reinicia el tratamiento.
VII. Inicio de la cohorte
Identificación taxonómica de registros clínicos: en el departamento de bioestadística del HIMFG se
solicitó el registro electrónico de todos los pacientes que habían acudido a recibir atención médica
entre el 01 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2017 por diagnóstico primario clave C91.0 en la
Clasificación Internacional de Enfermedades (CID.10). Se recibió una lista por cada año solicitado;
sólo los casos que aparecen por primera vez entre 2015 y 2017, y que no se repetían en cualquiera
de los años anteriores, fueron considerados posibles casos nuevos de LLA. Se identificaron 235
expedientes que fueron solicitados para su revisión.

Inclusión al estudio: el diagnóstico primario de LLA en cada expediente fue confirmado en el
expediente. Se excluyeron los expedientes con un diagnóstico distinto; el resto de los criterios de
exclusión fueron aplicados durante la búsqueda de información clínica, terapéutica y demográfica.

VIII. Confiabilidad y validez
Para evaluar la validez del proceso de revisión de los registros clínicos, se realizaron dos etapas de
escrutinio. En la primera, uno de los investigadores utilizó un formato para la extracción sistemática
Figura 1. Sistema de medicación en oncología: (1) El paciente es evaluado por el médico. (2) Un
médico adscrito o residente escribe manualmente la orden de quimioterapia (QTx) en el expediente.
(3) La enfermera transcribe la orden de QTx en dos formatos: (3.1) primero en la tarjeta de QTx del
paciente, y después, (3.2) en un formato de solicitud de QTx que se envía a la Farmacia del hospital.
(4) La Farmacia asigna un folio y reenvía dicha solicitud a una estación de procesamiento de
solicitudes del Centro de Mezclas Externo (CME), la cual se ubica dentro del hospital (A). (5) Dicha
estación transcribe manualmente la solicitud de QTx elaborada por enfermería en una plataforma
electrónica y envía la solicitud a sus instalaciones externas (B), donde la QTx es preparada. (6) El
CME envía al hospital la QTx preparada. (7) La enfermera recibe la QTx y la coteja con la tarjeta
del paciente y la resguarda. (7.1) Si no es correcta, se devuelve al CME. (8) Si la QTx es correcta
se administra al paciente. (9) La enfermera registra la administración en el expediente.

de información terapéutica desde registros clínicos, elaborado en base a un método previamente
descrito.61 Luego clasificó los tipos de EM en el sistema de medicación y EAM durante el periodo de
inducción. En la etapa secundaria, en un esfuerzo por corroborar los EM identificados
en la primera etapa; otro investigador revisó independientemente los registros clínicos donde el primer
revisor había identificado EM, utilizando el criterio del segundo revisor experto como estándar de
referencia para evaluar los EM.
IX. Seguimiento
Los registros clínicos de niños con diagnóstico primario de LLA que cumplieron los criterios de
inclusión fueron revisados por EVC, quien extrajo información demográfica, clínica y terapéutica.
Descripción basal: las fechas de nacimiento e ingreso a hospitalización para diagnóstico se usaron
para determinar la edad de cada paciente; el sexo fue corroborado a través de la exploración física de
la primera nota de valoración médica y las notas de ingreso a hospitalización. En caso de no
coincidencia, se tomó la segunda exploración física como criterio de distinción. El peso y la superficie
corporal fueron actualizadas en cada nueva evaluación durante los periodos de hospitalización. Se
determinó también, el tiempo que transcurrió entre la primera manifestación clínica reconocible de
leucemia en el niño y la fecha de ingreso para estudios de diagnóstico. Esto fue tomado desde la
primera nota de evaluación médica en el HIMFG. El estado clínico al ingreso fue definido como grave
cuando el paciente ingresó a terapia intensiva Otros padecimientos distintos a LLA o sus
consecuencias fueron recogidos como comorbilidades, así como historia de alergia a medicamentos.
Información diagnóstica: todos los procedimientos, exámenes y pruebas de laboratorio fueron
revisadas en estricto orden cronológico, recogiendo los resultados de aspirados de médula ósea
(AMO) o biopsias de médula ósea más próximos al diagnóstico. Así también, el estado del SNC a
través del análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR). Además, se tomó la información de
inmunofenotipo (celulas leucémicas B, T o mixtas), morfología celular (L1, L2 o L3) y citogenética de
las células leucémicas, así como el nivel de leucocitosis en la primera biometríahemática realizada al
ingresar en el hospital. Luego se determinó la clasificación de riesgo al momento del diagnóstico por
cada paciente. Aquellos procedimientos que no fueron localizados en registros clínicos fueron
considerados “inciertos”.
Evaluación clínica durante el tratamiento de inducción: después del inicio del tratamiento de inducción,
se evaluó el porcentaje de blastos en AMO y el estado del SNC en los días 7, 14, 21 y 28 del

tratamiento de inducción a través de las hojas de resultados de laboratorio; en las mismas fechas, se
evaluó la remisión morfológica completa en las biometrías hemáticas y en el día 8 se evaluó la
respuesta a la ventana de corticosteroide mediante la biometría hemática correspondiente. Cuando
algún resultado no estaba disponible exactamente en el día señalado, se tomaron los resultados del
día previo o hasta 48 hrs posteriores a la fecha correspondiente. Cuando no hubo resultados al
respecto, se documentaron como “inciertos”.
Información terapéutica: se revisaron todos los medicamentos quimioterapéuticos documentados en
el expediente durante el tratamiento de inducción a la remisión. Cada uno de los medicamentos
quimioterapéuticos prescritos se consideró una órden de quimioterapia individual. Una órden de
quimioterapia estuvo conformada por el nombre genérico del fármaco, posología ordenada por el
médico, la dosis calculada y vía de administración, así como el peso (kg) y superficie corporal (m2) del
paciente en la fecha de elaboración de la orden de quimioterapia. A su vez, se capturaron los
medicamentos de los registros de administración de enfermería y de los registros de entrega de
quimioterapia por el CME, tomando el nombre de los medicamentos, la cantidad administrada, vía y
las fechas de administración. Así también, se extrajeron todos los eventos adversos relacionados a
medicamentos y otras intervenciones médicas documentados en el expediente durante la fase de
inducción a la remisión.
Determinación del error de medicación: para determinar la presencia de EM se utilizaron las
definiciones de error de prescripción, transcripción y administración de la American Society of Health-
System Pharmacists.19 En el proceso de prescripción, las ordenes de quimioterapia cuya cantidad de
fármaco tuvieron diferencias mayores a 10% respecto a la cantidad calculada por el revisor, se
consideraron dosis equivocadas. Para recalcular la cantidad de fármaco de cada orden de
quimioterapia, se usó la posología indicada por el médico y el peso o superficie corporal en la fecha
de elaboración. Se consideraron errores de transcripción las desviaciones de la orden de quimioterapia
prescrita por el médico ocurridas en la solicitud de preparación de quimioterapia (por la enfermera o
el CME) hasta que las mezclas de quimioterapia son entregadas para la administración al paciente.
Dichas desviaciones se evaluaron mediante la comparación entre los registros de entrega del CME,
que se resguardan en la farmacia del hospital y las ordenes de quimioterapia prescritas, así como los
registros de administración de medicamentos del paciente transcritos al expediente por la enfermera.
El error de administración se limitó a la omisión de corticosteroides durante la estancia hospitalaria.

X. Análisis estadístico
Confiabilidad de las mediciones: tomando como estándar de oro el juicio de EM del segundo revisor,
se evaluó la concordancia del juicio al identificar y clasificar el EM entre ambos revisores mediante
una prueba de Kappa ponderada (Kw), usando una muestra de registros clínicos aleatorios. El acuerdo
observado fue casi perfecto, de acuerdo a las categorías de Landis-Koch (Kw=0.91 [IC95%, 0.82 –
0.99]).
Análisis descriptivo: Para la descripción de variables categóricas se emplearon frecuencias y
porcentajes; entre ellas las variables de EM por cada subtipo fueron dicotomizadas para su análisis
descriptivo (con error y sin error), tanto por pacientes, como por orden de quimioterapia. El mismo
procedimiento de transformación se aplicó a variables de EAM y EA.
La incidencia acumulada de EM, así como de EAM, se calculó con base al número de niños con al
menos un EM por cada 100 en tratamiento de inducción a la remisión (Fórmula 1). Así también, se
estimó la incidencia de órdenes de quimioterapia con algún EM por cada 100 órdenes de quimioterapia
documentadas durante el tratamiento de inducción a la remisión (Fórmula 2). Para ambas
estimaciones se determinó el intervalo de confianza al 95%.
Fórmula 1. Incidencia acumulada por pacientes (𝑰�̂�𝒑)
IÂp=
número de EM (o EAM) durante el tratamiento de inducción a la remisión
número de niños al inicio de la cohorte

Fórmula 2. Incidencia acumulada por órdenes de quimioterapia (𝑰�̂�𝑸𝑻𝒙)
IÂQTx=
número de EM (o EAM) durante el tratamiento de inducción a la remisión
número de órdenes de quimioterapia documentadas
durante el tratamiento de inducción a la remisión

Análisis exploratorio: el análisis bivariado exploró las siguientes asociaciones: presencia de error de
dosificación, sobredosificación y subdosificación por grupos de edad, sexo, clasificación de riesgo,
estado nutrimental, y remisión morfológica completa, falla al tratamiento, muerte e “incierto” por
ausencia de datos de evaluación. La presencia del principal tipo de EM por subgrupos en la cohorte
se realizó empleando la prueba ji cuadrada cuando fuera adecuado, aceptando un ɑ de 0.05 a dos
colas.

Análisis multivariado: para ajustar la estimación de la asociación entre el error de medicación y la falla
al tratamiento de inducción, se incluyeron las variables clínicas relevantes para el desenlace: sexo,
edad, respuesta al corticosteroide y estado nutrimental. Para tal fin se empleó la prueba de regresión
logística binaria, utilizando las variables error de medicación (dicotómica), dosis equivocada
(dicotómica) y sobredosificación (dicotómica) como independientes y los distintos desenlaces al
finalizar la inducción como dependientes. Se estimaron los intervalos de confianza al 95%.
El análisis estadístico fue realizado con el software IBM SPSS Statistics 25.
XI. Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por los comités de Ética, Investigación y Bioseguridad del HIMFG con el
número de protocolo HIM 2018-018. La privacidad y anonimato de los pacientes fue asegurada en la
base de datos generada.

7. RESULTADOS
A. El error de medicación y sus consecuencias.
I. Pacientes
Se completó la revisión de 205 (99.0%) registros clínicos de casos nuevos con LLA, de los cuales 181
(87.4%) fueron incluidos (Figura 2). El rango de edad abarcó desde 17 días hasta 16.9 años.
Predominaron los pacientes clasificados con alto riesgo (65%), 51.4% presentó algún grado de
malnutrición, y la quinta parte (18.8%) llegó clínicamente grave al momento del diagnóstico. El
tratamiento de inducción tuvo una duración media de 37 días (±8.7 días). El 10.5% de los niños
presentaba uno o más comorbilidades no relacionadas a la LLA, la más frecuente fue soplo cardiaco
grado III o mayor en ocho pacientes; otras comorbilidades afectaron a dos pacientes cada una de
ellas, estos fueron: síndrome de Down, hipotiroidismo, asma y síndromes epilépticos. También, se
observó un caso con síndrome hipertensivo y otro con acidosis tubular renal, finalmente dos casos
con displasia de cadera y dos casos de madres adolescentes de 14 y 16 años en puerperio tardío.
(Cuadro 4).

Sospecha de LLA
n=235
Diagnóstico de LLA
n=207 (100%)
Incluidos
n=181 (87.4%)
Diagnóstico distinto, n=20
Recaída por diagnóstico previo, n=8
Excluidos, n=26 (12.6%)

Tratamiento en otra institución, n=15
Sin datos de Inducción a la remisión, n=9
Expediente no disponible, n=2
Figura 2. Proceso de selección de registros clínicos para la cohorte.
LLA: leucemia linfoblástica aguda.

Cuadro 4. Característicasbasales de los niños con leucemia linfoblástica aguda
Característica n=181
Sexo – n (%)
Hombre
Mujer

89 (49.2)
92 (50.8)
Edad (años) – me (RI)
Edad (años) – n (%)
1 – 9
<1 y ≥ 10
7.3 (3.7 , 11.1)

107 (59.1)
74 (40.9)
Estado nutrimental (puntaje z) – n (%)
Adecuado (-1.0≥ z ≥+1.0 DE)
Desnutrición (<-1.0 DE)
Sobrepeso (2+≤ z >+1.0 DE)
Obesidad (>+2.0 DE)

88 (48.6)
38 (21.0)
34 (18.8)
21 (11.6)
Leucocitos (109/L) – n (%)
< 50.0
≥ 50.0

141 (77.9)
40 (22.1)
Inmunofenotipo – n (%)
B
T
Mixto

167 (92.3)
11 (6.1)
3 (1.7)
Morfología celular – n (%)
L1
L2
L3

42 (23.2)
136 (75.1)
3 (1.7)
Citogenética – n (%)
Desfavorable
Favorable

23 (12.7)
11 (6.1)
Estado de SNC al diagnóstico – n (%)
Ausencia de blastos
Infiltrado
Hemorragia SNC
Punción traumática
Incierto

155 (85.6)
14 (7.7)
4 (2.2)
3 (1.7)
5 (2.8)
Clasificación de riesgo – n (%)
Estándar
Alto

64 (35.4)
117 (64.6)
Estado clínico al ingreso – n (%)
Estable
Grave

147 (81.2)
34 (18.8)
Comorbilidad – n (%)
Ninguna
≥ 1

162 (90.5)
19 (10.5)
me: mediana, RI: rango intercuartílico, DE: desviación estándar, SNC: sistema nervioso central.

II. Incidencia de error de medicación
En esta cohorte se observó una incidencia acumulada de 57.5 niños con EM por cada 100 en
tratamiento de inducción a la remisión, y 16.9 órdenes de quimioterapia con EM por cada 100
elaboradas durante esta fase de tratamiento (Cuadro 5). No obstante, las incidencias anuales por
número de órdenes de quimioterapia mostraron una tendencia decreciente con diferencias
estadísticamente significativas entre los años 2015 y 2016 (22.7% [138/470] vs 14.9% [92/526];
P<0.001); así también entre 2015 y 2017 (22.7% [138/470] vs 12.7% [68/468]; P<0.001); pero entre
2016 y 2017 esta tasa de EM tiende a equilibrarse (14.9% [92/526] vs 12.7 [68/468]; P=0.281) (Figura
3).

Cuadro 5. Incidencia de errores de medicación y eventos adversos a medicamentos.
Tipo de error
Pacientes
n=181
Ordenes de quimioterapia
n=1762
n I† IC95% n I† IC95%
Error de medicación 104 57.5 50.3 – 64.7 298 16.9 15.2 – 18.7
Evento adverso a medicamento 22 12.2 7.4 – 16.9 25 1.4 0.9 – 2.0
† Incidencia por cada 100 pacientes u ordenes de quimioterapia durante la inducción a la remisión.

22.7
14.9
12.7
0
5
10
15
20
25
30
2015 2016 2017
In
ci
d
en
ci
a
(E
M
p
o
r
10
0
ó
rd
en
es
)
Año de estudio
Figura 3. Incidencias anuales de error de medicación en órdenes de quimioterapia.
La relación entre el número de errores de medicación y el total de órdenes de quimioterapia anuales
fue como sigue: año 2015, 138/608; año 2016, 92/618; año 2017, 68/536; para una suma total de
298/1762.

El 31.6% de todos los EM ocurrieron con el corticosteroide (dexametasona 26.2%), seguido por el
25.5% con L-asparaginasa, 20.8% con vincristina y 15.8% con daunorrubicina, el 6.3% restante ocurrió
con otros medicamentos empleados en el periodo de inducción a la remisión (Figura 4).

III. Tipos de error de medicación
En el proceso de prescripción 15.8% (278) de las órdenes de quimioterapia tuvieron EM, ocurriendo
uno o más de estos en 49.2% (89) de los niños; (Cuadro 6). Los errores de dosificación fueron los más
comunes durante el seguimiento (15.3%): 8.6% (152) de las órdenes en 24.9% (45) de los niños
(24.9%) tuvieron subdosis, mientras 6.6% (117) de las órdenes en 34.3% (62) de los niños tuvieron
sobredosis. Entre tales errores de dosificación el 94.8% (255) se propagaron a través de todo el
sistema de medicación: 53.5% (144) subdosis y 41.3% (111) sobredosis. El 93.3% del total de EM
tuvo lugar en el proceso de prescripción, involucrando ya 85.5% de los niños que tuvieron algún tipo
de EM en esta cohorte.
Respecto a la magnitud del error de dosificación: 17.7% de las subdosis y 25.6% de las sobredosis
tuvieron diferencias entre 25 y 50%, mientras 1.3% de las subdosis y 11.1% de las sobredosis tuvieron
diferencias mayores a 50%. Entre estas últimas, 7 sobredosis ocurrieron en la prescripción del
Figura 4. Proporción de errores de medicación por cada fármaco. El total de errores de medicación,
n=298
26.2 25.5
20.8
15.8
5.4
3.4
1.3 0.7 0.7 0.3
0
5
10
15
20
25
30
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Fármacos

corticosteroide y 3 con vincristina. Sin embargo, una dosis de daunorrubicina 8.5 veces mayor,
originada por omisión de un punto decimal en la cantidad ordenada en la prescripción fue la más
elevada (Figura 5).

Cuadro 6. Tipo de error de medicación en líneas de quimioterapia y pacientes.
Tipo de error
Pacientes
n=181
Ordenes de quimioterapia
n=1762
n % IC95% n % IC95%
Prescripción 89 49.2 41.9 – 56.5 278 15.8 14.1 – 17.5
Dosis errónea 86 47.5 40.2 – 54.8 269 15.3 13.6 – 16.9
Orden incompleta 6 3.3 0.7 – 5.9 9 0.5 0.2 – 0.8
Transcripción† 6 3.3 0.7 – 5.9 11 0.6 0.3 – 1.0
Administración‡ 9 5.0 1.8 – 8.1 9 0.5 0.2 – 0.8
† Dosis erronea. ‡ Omisiones: incluye solo dosis omitidas de prednisona y dexametasona.

81
17.7
1.3
63.3
25.6
11.1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
10.1 a 25 25.1 a 50 > 50
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Porcentaje de diferencia en la dosis
Subdosis
Sobredosis
Figura 5. Magnitud del error de dosificación en la prescripción. Se expresa como el porcentaje de
la diferencia entre la dosis prescrita y la dosis recalculada por el farmacéutico.

IV. Consecuencias
En las 4 etapas de transcripción, se interceptó el 3.7% (11) de las órdenes de quimioterapia con dosis
equivocadas (Cuadro 7): 3% (9) en la primera transcripción por la enfermera y 0.7% (2) aparecen
corregidas hasta los registros del CME. Cinco de estos EM pudieron haber tenido consecuencias para
los pacientes: dos involucraron diferencias de -12.1% y 49.3% en la dosis de vincristina que pudieron
reducir la eficacia del tratamiento o incrementar la toxicidad de la quimioterapia (Las consecuencias
potenciales de tales EM interceptados se muestran en el Anexo 1, Cuadro suplementario 4).
De las 298 órdenes de quimioterapia con algún EM, 87.9% (262) alcanzó a 72.1% (75) de los niños
sin consecuencias aparentes. Sin embargo, 8.4% (25) de las órdenes con EM precedieron a EAM en
23 niños (Cuadro 7). Entre estas órdenes 16 tuvieron desviaciones de la dosificación entre 10.1 y 25%;
5 estuvieron entre 25.1 y 50%, y 4 fueron mayores a 50%. Entre los 23 pacientes afectados por EAM
65.2% (15) fueron niñas, 87% (20) estaban clasificados con riesgo alto y 56.5% (13) presentaban
malnutrición.
En dos fallecimientos ocurrieron EM que pudieron contribuir al proceso de muerte: uno relacionado a
una sobredosis de 59.8% con ciclofosfamida y otro con la aparición de pancreatitis tras la
administración sucesiva de corticosteroide en sobredosis (La descripción de los casos se muestra en
el Anexo 2, Cuadro suplementario 5).

Cuadro 7. Consecuencias del error de medicación.
Índice de categorías de error de
medicación
Pacientes
n=104
Ordenes de quimioterapia
n=298
n % IC95% n % IC95%
(B) No alcanzó al paciente 9 8.7 3.3 – 14.1 11 3.7 1.6 – 5.8
(C) Alcanzó al paciente sin daño 75 72.1 63.5 – 80.7 262 87.9 84.2 – 91.6
(E) Requirió tratamiento† 10 9.6 3.9 – 15.3 11 3.7 1.6 – 5.8
(F) Prolongó o causó hospitalización† 12 11.5 5.4 – 17.7 12 4.0 1.8 – 6.3
(I) El error pudo contribuir a la muerte. 2 1.9 0.0 – 4.6 2 0.7 0.0 – 1.6
Los pacientes pueden estar en mas de una categoría: †un paciente aparece en las categorías E y F
debido a EAM diferentes.

4%
32%
40%
16%
8%
Leve Moderado Severo o clínicamente significativo Pone en riesgo la vida Muerte
Las 25 manifestaciones clínicas que corresponden a los EAM relacionadosa EM durante el tratamiento
de inducción son manifestaciones de toxicidad aguda, las principales fueron fiebre neutropénica e
infección (36%) e hiperglucemias (16%) (Anexo 2, Figura suplementaria 1). La mayoría de los EAM
fueron clínicamente significativos y requirieron algún tipo de intervención médica, ya fuera en
hospitalización o tratamiento farmacológico (Figuras 6).
V. Causas y previsibilidad
Dos causas frecuentes para el error de dosificación fueron: la imprecisión en el redondeo de la
superficie corporal (SC), presente en 25.7% de las órdenes de quimioterapia con errores de
dosificación de los niños. También, cálculos de dosis completas en pacientes que requerían reducción
y que no se llevó a cabo en 4 niños menores de 1 año o con peso menor a 10 Kg. En general, solo se
juzgaron 23 (7.8%) EM como no prevenibles dentro de nuestro sistema de medicación; el resto se
originan de procesos de cálculo que se pueden estandarizar y tienen una alta probabilidad de mejorar
(Figura 7).

Figura 6. Eventos adversos relacionados a sobredosificación de quimioterapia. Estas
manifestaciones rara vez ocurrieron solas. Entre los 9 casos de fiebre neutropénica: seis veces
cursó con choque séptico confirmado, dos casos presentaron algún indicador de mielosupresión
como trombocitopenia, epistaxis o equimosis, adicionalmente un caso presentó falla orgánica
múltiple y otro más, falla renal aguda. Por otro lado, 2 casos de vómito por sobredosis de
daunorrubicina se acompañaron con náuseas, orina roja benigna y trombocitopenia. Además, 3 de
los 4 casos de hiperglucemias por corticosteroides evolucionaron a diabetes mellitus.

VI. Conocimiento nuevo
La distribución de los EM parece tener diferencias entre los grupos de niños con algún grado de
malnutrición. Particularmente al comparar las frecuencias de dosis equivocadas se observó una
diferencia de 12.9% (malnutrición 53.8% [50/93] vs adecuado 40.9% [36/88]; P=0.083). Tal tendencia
aparece principalmente entre los siguientes subgrupos de niños que presentaron errores de
sobredosificación: desnutrido vs adecuado, 13.7% (desnutrición 42.1% [16/38] vs adecuado 28.4%
[25/88]; P=0.132); sobrepeso vs adecuado, 12.8% (sobrepeso 41.2% [14/34] vs adecuado 28.4%
[25/88]; P=0.175). Sin embargo, el grupo de pacientes con obesidad no presentó tales diferencias
respecto a los niños con estado nutrimental adecuado, con frecuencias particularmente bajas de tales
errores (obesidad 33.3% [7/21] vs adecuado 28.4% [25/88]; P=0.576).

o o O o o

7.8%
23 EM
65.7%
196 EM
26.5%
79 EM
No prevenible Mejorable Prevenible
Figura 7. Previsibilidad de los errores de medicación. Los errores de medicación prevenibles
incluyen aquellos que proceden de la estimación de la superficie corporal y órdenes de
quimioterapia incompletas. En el grupo mejorable se incluyeron los errores de transcripción y
administración del corticosteroide, así como errores de cálculo aleatorios en la cantidad de fármaco
del protocolo estándar de inducción a la remisión. No se consideraron prevenibles los errores de
dosificación que provinieron de adaptaciones al protocolo de inducción o adición de citotóxicos.

B. El evento adverso y su severidad.
Una vez iniciada la atención médica en niños con LLA se observaron 3 tipos de EA; el principal tipo
fueron consecuencias de la toxicidad de la quimioterapia y representó 87.3%. Dos terceras partes de
todos los EA alcanzaron una severidad grado II o III en escala CTCAE, es decir: moderados y severos
(Figura 8 y Anexo 2, Figura suplementaria 2). Todas las muertes relacionadas al tratamiento aparecen
como consecuencia de la toxicidad de la quimioterapia; en esta cohorte representaron 5.2% (Cuadro
8)
Cuadro 8. Eventos adversos totales y severidad durante el tratamiento de inducción a la remisión.
Evento adverso n=441
Grado de severidad CTCAE‡
1 2 3 4 5
Toxicidad a quimioterapia 385 (87.3) 55 (14.3) 136 (35.3) 140 (36.4) 34 (8.8) 20 (5.2)
Reacciones adversas† 34 (7.7) 3 (8.8) 22 (64.7) 8 (23.5) 1 (2.9) 0 (0)
Procedimientos médicos 22 (5) 4 (18.2) 9 (40.9) 6 (27.3) 3 (13.6) 0 (0)
CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events. Version 5.
† No relacionadas a medicamentos del esquema quimioterapéutico de inducción.
‡ 1, leve; 2, moderado; 3, severo; 4, pone en riesgo la vida; 5, muerte.

14%
38%
35%
9%
4%
Grado de severidad CTCAE v.5
Leve Moderado Severo Pone en riesgo la vida Muerte
Figura 8. Severidad CTCAE de los eventos adversos durante el tratamiento de inducción a la
remisión. Indica la proporción global de eventos adversos por grado de severidad; predominan
aquellos moderados y severos.
CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events. Version 5.

Los EAM relacionados a EM durante el tratamiento de inducción representaron el 5.6% (25/441) del
total de EA que aparecieron en dicha fase. Así mismo, la mortalidad por tales EAM representó 10%
(2/20) del total de fallecimientos ocurridos luego de iniciar el tratamiento (Figura 9).

I. Clasificación del evento adverso
Se identificaron 88 tipos de EA distribuidos en 20 clases fisiopatológicas. Los primeros 10 tipos de EA
agrupan el 54.4% de todos ellos. Predominó la fiebre neutropénica con o sin foco infeccioso
identificado, seguida de vómitos, e hiperglucemia (Figura 10). Todos los tipos de EA se muestran en
el Anexo 1, cuadro suplementario 6. En tanto, 5 clases de fisiopatológicas abarcaron 78.1% de todos
87.3%
5.6%
7.7%
5%
Toxicidad a quimioterapia
EAM
Reacciones adversas
Procedimientos médicos
90%
10%
Mortalidad relacionada a tratamiento
Mortalidad por EAM
(A)
(B)
Figura 9. Daño al paciente relacionado al error de medicación.
(A) Muestra la fracción de EAM como un subconjunto del total de eventos adversos por toxicidad
de la quimioterapia. (B) Muestra la fracción de la mortalidad relacionada a tratamiento
quimioterapéutico que corresponde a EAM durante el tratamiento de inducción a la remisión para
leucemia linfoblástica aguda.
EAM: eventos adversos relacionados a sobredosificación en la quimioterapia.

los EA identificados; las dos más importantes por la severidad de sus complicaciones fueron:
desordenes de la sangre y sistema linfático, e infecciones e infestaciones (Cuadro 9); para ver la
totalidad de las clases y su severidad respectiva ver Anexo 1, Cuadro suplementario 7).

Cuadro 9. Clasificación fisiopatológica CTCAE por grado de severidad.
Clase fisiopatológica n=441
Grado de severidad CTCAE†
1 2 3 4 5
Sangre y sistema linfático 130 (29.5) 15 (11.5) 12 (9.2) 88 (67.7) 11 (8.5) 4 (3.1)
Gastrointestinal 91 (20.5) 21 (23.1) 44 (48.4) 15 (16.5) 5 (5.5) 6 (6.6)
Infecciones e infestaciones 38 (8.7) 2 (5.3) 12 (31.6) 13 (34.2) 7 (18.4) 4 (10.5)
Metabolismo y nutrición 32 (7.3) 7 (21.9) 13 (40.6) 12 (37.5) 0 (0) 0 (0)
Sistema Nervioso 53 (12.1) 4 (7.5) 36 (67.9) 7 (13.2) 4 (7.5) 2 (3.8)
Otras (15 clases) 96 (21.7) 13 (13.7) 47 (48.9) 18 (18.8) 11 (11.4) 4 (4.2)
CTCAE: Common Terminology Criteria for Adverse Events. Version 5.
† 1, leve; 2, moderado; 3, severo; 4, pone en riesgo la vida; 5, muerte.
19.3
7
5.7 5.4
4.1 3.6 2.7 2.3 2.3 2
0
5
10
15
20
25
P
o
rc
en
ta
je
(
%
)
Eventos adversos principales
Figura 10. Principales eventos adversos durante el tratamiento de inducción a la remisión.
Muestra el 54.4% de los eventos adversos ocurridos durante esta fase de tratamiento. En el gráfico
sólo se muestra el subtipo de neuropatía periférica sensitiva; la neuropatía periférica motora
representa el 1.4%, juntas son la quinta causa principal con 5% del total. Por su parte, fiebre
neutropénica, CID, mielosupresión y reacción transfusional son agregados de varias formas en que
tales manifestaciones clínicas aparecen.
CID: coagulación intravascular diseminada.

II. Conocimiento