Evolucion-a-corto-mediano-y-largo-plazo-de-valvuloplastia-pulmonar-en-pacientes-menores-de-un-ano-de-edad

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1	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTONOMA	
  DE	
  MEXICO	
  
INSTITUTO	
  MEXICANO	
  DEL	
  SEGURO	
  SOCIAL	
  
FACULTAD	
  DE	
  MEDICINA	
  
DIVISION	
  DE	
  ESTUDIOS	
  DE	
  POSTGRADO	
  
CENTRO	
  MEDICO	
  NACIONAL	
  LA	
  RAZA	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  “EVOLUCION	
  A	
  CORTO,	
  MEDIANO	
  	
  Y	
  LARGO	
  PLAZO	
  DE	
  VALVULOPLASTIA	
  
PULMONAR	
  EN	
  PACIENTES	
  MENORES	
  DE	
  UN	
  AÑO	
  DE	
  EDAD”	
  
	
  
TESIS	
  
	
  
PARA	
  OBTENER	
  EL	
  GRADO	
  DE	
  	
  
ESPECIALIDAD	
  EN:	
  
	
  
	
  
CARDIOLOGIA	
  PEDIATRICA	
  
	
  
	
  
PRESENTA:	
  
DR	
  CHRISTOPHER	
  OMAR	
  CAMARGO	
  ZETINA	
  
	
  
	
  
ASESOR	
  DE	
  TESIS	
  
	
  
DR	
  HUGO	
  FENNI	
  NORIA	
  MEDINA	
  
DR	
  TOMAS	
  ALDANA	
  PEREZ	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
MEXICO	
  D.F.	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  DICIEMBRE	
  2014	
  
	
  
	
  
 
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   2	
  
AGRADECIMIENTO	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
A	
  Dios	
  
Por	
  permitirme	
  vivir	
  
	
  
A	
  LA	
  UMAE	
  HG	
  CMN	
  LA	
  RAZA	
  
Cuna	
  de	
  médicos	
  brillantes	
  
	
  
A	
  LOS	
  NIÑOS	
  
Por	
  su	
  contribución	
  a	
  un	
  mejor	
  conocimiento	
  de	
  su	
  enfermedad	
  
	
  
A	
  MIS	
  MAESTROS	
  
Por	
  compartir	
  conmigo	
  su	
  experiencia	
  y	
  conocimiento	
  
	
  
A	
  LOS	
  PROFESIONALES	
  IMPLICADOS	
  
Por	
  el	
  regalo	
  de	
  su	
  tiempo	
  en	
  la	
  inclusión	
  de	
  los	
  datos,	
  por	
  su	
  
profesionalidad	
  y	
  buen	
  hacer	
  
	
  
A	
  MI	
  PADRE	
  
Por	
  confiar	
  y	
  creer	
  en	
  mi,	
  por	
  su	
  ejemplo,	
  dedicación	
  y	
  amor,	
  que	
  me	
  
impulsa	
  a	
  seguir	
  adelante,	
  quien	
  me	
  ha	
  guiado	
  por	
  el	
  mejor	
  camino	
  y	
  
me	
  ha	
  ayudado	
  a	
  construir	
  los	
  cimientos	
  de	
  mi	
  vida	
  
	
  
A	
  MI	
  MADRE	
  
Por	
  su	
  amor	
  tan	
  inmenso,	
  por	
  creer	
  y	
  confiar	
  en	
  mi,	
  por	
  su	
  ejemplo	
  de	
  
mujer	
  emprendedora,	
  de	
  trabajo	
  diario	
  y	
  lucha	
  constante	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   3	
  
EVOLUCION	
  A	
  CORTO,	
  MEDIANO	
  	
  Y	
  LARGO	
  PLAZO	
  DE	
  VALVULOPLASTIA	
  
PULMONAR	
  EN	
  PACIENTES	
  MENORES	
  DE	
  UN	
  AÑO	
  DE	
  EDAD”	
  
	
  
	
  
	
  
DRA.	
  LUZ	
  ARCELIA	
  CAMPOS	
  NAVARRO	
  
Directora	
  de	
  Educación	
  e	
  investigación	
  en	
  salud	
  
Del	
  Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Gaudencio	
  González	
  Garza”	
  UMAE	
  La	
  Raza	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
DRA.	
  ARACELI	
  NOEMI	
  GAYOSSO	
  DOMINGUEZ	
  
Profesor	
  Titular	
  del	
  Curso	
  de	
  Especialidad	
  en	
  Cardiología	
  Pediátrica	
  
Del	
  Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Gaudencio	
  González	
  Garza”	
  UMAE	
  La	
  Raza	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
DR.	
  	
  HUGO	
  FENNI	
  NORIA	
  MEDINA	
  
Medico	
  Especialista	
  en	
  Cardiología	
  Pediátrica	
  y	
  Cardiología	
  Intervencionista	
  
Del	
  Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Gaudencio	
  González	
  Garza”	
  UMAE	
  La	
  Raza	
  
Asesor	
  de	
  Tesis	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
DR	
  TOMAS	
  PEREZ	
  ALDANA	
  
Medico	
  especialista	
  en	
  Cardiología	
  intervencionista	
  
Del	
  Hospital	
  General	
  “Dr.	
  Gaudencio	
  González	
  Garza”	
  UMAE	
  La	
  Raza	
  
Asesor	
  de	
  Tesis	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
DR	
  CHRISTOPHER	
  OMAR	
  CAMARGO	
  ZETINA	
  
Medico	
  Residente	
  de	
  2do	
  año	
  	
  Cardiología	
  Pediátrica	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
 
 
	
   4	
  
 
 
	
  
	
  
 
INDICE 
 
INTRODUCCIÓN 5 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 6 
 
OBJETIVOS Y JUSTIFICACION 6 
 
 
HIPÓTESIS, MATERIAL METODOS, DISEÑO DEL ESTUDIO 7 
 
UNIVERSO DE TRABAJO 
 8 
 
CRITERIOS SELECCIÓN 8 
 
VARIABLES DE ESTUDIO 9 
 
 
 
 
 
MARCO TEORICO 11	
  
	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
 RESULTADOS 23 
 
CONCLUSIONES 35 
 
CRONOGRAMA 36 
 
 
BIBLIOGRAFIA 37 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   5	
  
EVOLUCION	
  A	
  CORTO	
  	
  MEDIANO	
  Y	
  LARGO	
  PLAZO	
  DE	
  VALVULOPLASTIA	
  
PULMONAR	
  EN	
  PACIENTES	
  MENORES	
  DE	
  UN	
  AÑO.	
  
	
  
	
  
INTRODUCCIÓN:	
  	
  
	
  
El	
   término	
   estenosis	
   pulmonar	
   comprende	
   un	
   conjunto	
   de	
   lesiones	
   de	
   origen	
  
congénito	
   o	
   excepcionalmente	
   adquirido,	
   que	
   reducen	
   el	
   calibre	
   de	
   la	
   vía	
   de	
  
salida	
  del	
  ventrículo	
  derecho.	
  Dificultando	
  su	
  eyección	
  e	
  incrementando	
  por	
  ello	
  
el	
  trabajo	
  ventricular.	
  En	
  la	
  mayor	
  parte	
  de	
  los	
  casos,	
  la	
  estenosis	
  se	
  localiza	
  en	
  la	
  
válvula	
  pulmonar.1	
  
La	
  estenosis	
  de	
   la	
  válvula	
  pulmonar	
  representa	
  en	
   forma	
  aislada	
  el	
  10%	
  de	
   las	
  
cardiopatías	
   congénitas	
   y	
   hasta	
   el	
   20%	
   cuando	
   se	
   encuentra	
   asociada	
   a	
   otra	
  
forma	
   de	
   obstrucción	
   del	
   tracto	
   de	
   salida	
   del	
   ventrículo	
   derecho.	
   La	
  
valvuloplastia	
   pulmonar	
   fue	
   la	
   primera	
   técnica	
   en	
   utilizarse	
   en	
   el	
  
intervencionismo	
  cardiaco,	
  la	
  cual	
  fue	
  realizada	
  por	
  Rubio,	
  Limón	
  y	
  cols	
  en	
  1951,	
  
11	
   sin	
   embargo	
  no	
   fue	
  hasta	
  1982	
  que	
  Kan	
  describiera	
   la	
   técnica	
  utilizando	
  un	
  
catéter	
  balón.12	
  Hoy	
  en	
  día	
  gracias	
  al	
  avance	
  técnico,	
  la	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  
es	
  el	
  procedimiento	
  de	
  elección	
  en	
  el	
  tratamiento	
  de	
  la	
  estenosis	
  pulmonar.	
  
En	
  nuestro	
  país	
  la	
  experiencia	
  se	
  inicia	
  en	
  1985,	
  en	
  CMN	
  la	
  raza	
  con	
  Ledesma	
  y	
  
col.	
   Reportes	
   subsecuentes	
   documentaron	
   la	
   seguridad	
   y	
   eficacia	
   del	
  
procedimiento,	
   por	
   lo	
   que	
   esta	
   aplicación	
   se	
   extendió	
   a	
   estenosis	
   valvular	
  
pulmonar	
   critica	
   en	
   neonatos	
   y	
   eventualmente	
   en	
   pacientes	
   con	
   atresia	
  
pulmonar	
  con	
  anatomía	
  favorable;	
  recomendando	
  un	
  seguimiento	
  de	
  mediano	
  a	
  
largo	
  plazo	
  para	
  valorar	
  su	
  eficacia	
  y	
  evaluar	
   los	
  predictores	
  de	
  éxito	
  y	
   fracaso	
  
del	
  procedimiento.	
  
La	
   evolución	
   a	
   largo	
   plazo	
   de	
   la	
   estenosis	
   pulmonar	
   valvular	
   es	
   considerada	
  
como	
  benigna	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos,	
  sobre	
  todo	
  en	
  pacientes	
  con	
  gradientes	
  
pordebajo	
  de	
  40mm	
  Hg.	
  No	
  así	
  en	
  los	
  neonatos	
  y	
  menores	
  de	
  un	
  año,	
  en	
  los	
  que	
  
se	
  registra	
  un	
  incremento	
  de	
  la	
  obstrucción,	
  lo	
  que	
  obliga	
  en	
  mas	
  de	
  la	
  mitad	
  de	
  
los	
  casos	
  a	
  practicar	
  algún	
  tipo	
  de	
  intervención.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   6	
  
PLANTEAMINETO	
  DEL	
  PROBLEMA	
  
	
  
	
  Se	
  puede	
  conocer	
  los	
  factores	
  predictivos	
  de	
  fracaso	
  en	
  pacientes	
  menores	
  de	
  un	
  
año	
  de	
  edad	
  sometidos	
  a	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  en	
  Centro	
  medico	
  Nacional	
  La	
  
Raza	
  
	
  
JUSTIFICACION	
  
	
  
La	
   estenosis	
   valvular	
   pulmonar	
   es	
   una	
   enfermedad	
   relativamente	
   común	
   se	
  
encuentra	
   en	
   aproximadamente	
   el	
   25%	
   de	
   todas	
   las	
   enfermedades	
   cardiacas	
  
congénitas.	
   Desde	
   1951	
   con	
   Rubio	
   Álvarez,	
   Limón	
   y	
   Soni	
   se	
   ha	
   intentado	
   el	
  
tratamiento	
   de	
   la	
   estenosis	
   valvular	
   pulmonar	
   por	
   cateterismo.	
   Kan	
   y	
  
colaboradores	
  reportaron	
  el	
  éxito	
  de	
  la	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  percutánea	
  en	
  el	
  
tratamiento	
  de	
   la	
   estenosis	
  valvular	
  pulmonar,	
  desde	
  entonces	
   se	
  ha	
  aprobado	
  
como	
  tratamiento	
  de	
  elección	
  en	
  la	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar	
  aislada	
  de	
  grado	
  
moderado	
   a	
   severo.	
   Subsecuentemente	
   la	
   valvuloplastia	
   pulmonar	
   se	
   ha	
  
empleado	
   en	
   numerosos	
   centros	
   hospitalarios.	
   Estudios	
   multicentricos	
   han	
  
avalado	
   el	
   procedimiento	
   como	
   seguro	
   y	
   electivo	
   en	
   el	
   tratamiento	
   de	
   la	
  
estenosis	
  valvular	
  pulmonar	
  en	
  adultos	
  y	
  niños,	
  sin	
  embargo	
  se	
  ha	
  recomendado	
  
un	
  seguimiento	
  a	
  un	
  plazo	
  intermedio	
  y	
  a	
  largo	
  plazo,	
  para	
  valorar	
  la	
  eficacia	
  real	
  
del	
  procedimiento.	
  
	
  
OBJETIVO	
  GENERAL	
  
	
  
Evaluar	
  los	
  resultados	
  inmediatos,	
   	
  a	
  mediano	
  y	
  largo	
  plazo	
  de	
  la	
  valvuloplastia	
  
pulmonar	
  en	
  pacientes	
  menores	
  de	
  un	
  año	
  de	
  edad.	
  
	
  
OBJETIVOS	
  ESPECIFICOS	
  
	
  
	
  
1. evaluar	
   el	
   gradiente	
   transvalvular	
   inicial	
   y	
   posterior	
   a	
   la	
   valvuloplastia	
  
por	
  medio	
  de	
  medición	
  hemodinámica	
  
2. Evaluar	
  el	
  gradiente	
  transvalvular	
  tres	
  meses	
  posterior	
  al	
  procedimiento	
  
de	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  por	
  medio	
  de	
  ecocardiografía	
  
3. Evaluar	
   el	
   gradiente	
   transvalvular	
   nueve	
   meses	
   posteriores	
   al	
  
procedimiento	
  de	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  por	
  estudio	
  ecocardiográfico.	
  
4. Evaluar	
   el	
   gradiente	
   transvalvular	
   un	
   año	
   posterior	
   a	
   valvuloplastia	
  
pulmonar	
  por	
  ecocardiograma	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   7	
  
HIPOTESIS	
  
	
  
La	
  edad	
  es	
  el	
  principal	
  factor	
  determinante	
  de	
  mala	
  respuesta	
  a	
  la	
  valvuloplastia	
  
pulmonar	
  en	
  pacientes	
  menores	
  de	
  un	
  año	
  de	
  edad.	
  
	
  
Material	
   y	
   Métodos	
   :	
   Retrospectivamente	
   se	
   analizaran	
   expedientes	
   de	
  
Pacientes	
   menores	
   de	
   un	
   año	
   los	
   cuales	
   fueron	
   sometidos	
   a	
   valvuloplastia	
  
pulmonar	
  observando	
  los	
  resultados	
  inmediatos,	
  así	
  como	
  a	
  los	
  3,	
  6	
  meses	
  y	
  un	
  
año	
  posteriores	
  a	
  procedimiento	
  
Se	
  utilizo	
  la	
  técnica	
  para	
  valvuloplastia	
  convencional	
  referida	
  por	
  otros	
  autores,	
  
empleando	
   como	
   vía	
   de	
   acceso	
   los	
   vasos	
   femorales,	
   se	
   realizo	
   cateterismo	
  
diagnostico	
   con	
   medición	
   de	
   gradiente	
   infundibular	
   y	
   valvular,	
   con	
   el	
  
ventriculograma	
  derecho	
  se	
  analizo	
  morfología	
  valvular.	
  La	
  medición	
  del	
  anillo	
  
pulmonar	
   se	
   realizo	
   por	
   ecocardiografía	
   y	
   por	
   angiografía,	
   en	
   base	
   al	
   anillo	
   se	
  
escogió	
  el	
  tamaño	
  del	
  globo	
  con	
  una	
  relación	
  de	
  1:2	
  a	
  1:5.	
  
La	
   morfología	
   de	
   la	
   válvula	
   pulmonar	
   se	
   dividió	
   en	
   4	
   categorías	
   :	
   	
   Típica,	
  
Displàsica,	
  Combinada,	
  Compleja.	
  
Se	
   utilizaron	
   balones	
  Mansfield,	
   para	
   valvuloplastia	
   pulmonar,	
   el	
   diámetro	
   fue	
  
elegido	
   de	
   acuerdo	
   a	
   las	
   mediciones,	
   y	
   el	
   largo	
   de	
   acuerdo	
   al	
   tamaño	
   del	
  
ventrículo	
  derecho,	
  insuflando	
  a	
  una	
  presión	
  de	
  3-­‐5	
  atmosferas.	
  
Después	
  de	
   la	
  dilatación	
  se	
  realizo	
  ECO	
  de	
  control	
  a	
   las	
  24	
  hora,	
  y	
  se	
  mantiene	
  
seguimiento	
   de	
   su	
   sintomatología,	
   exploración	
   física,	
   gradiente	
   de	
   control	
   por	
  
ecocardiografía,	
  inicialmente	
  a	
  los	
  3,	
  6,	
  y	
  12	
  meses.	
  
En	
   el	
   caso	
   de	
   que	
   sospechara	
   la	
   presencia	
   de	
   re-­‐estenosis	
   de	
   la	
   válvula	
   se	
  
sometieron	
   a	
   un	
   nuevo	
   cateterismo	
   cardiaco,	
   si	
   se	
   encontraba	
   un	
   gradiente	
  
significativo,	
   se	
   valoro	
   realizar	
   nueva	
   dilatación	
   valvular	
   de	
   acuerdo	
   a	
   las	
  
características	
  encontradas.	
  
Las	
   complicaciones	
   fueron	
   	
   divididas	
   en	
   :	
   a)	
   complicaciones	
   mayores,	
   b)	
  
complicaciones	
   menores,	
   y	
   c)	
   falla	
   del	
   procedimiento.	
   	
   Se	
   consideraron	
  
complicaciones	
   mayores	
   aquellas	
   que	
   causaron	
   la	
   muerte,	
   un	
   evento	
   de	
  
disfunción	
   permanente	
   o	
   algún	
   evento	
   que	
   curso	
   con	
   compromiso	
  
hemodinámico.	
  Se	
  definieron	
  complicaciones	
  menores	
  aquellas	
  que	
  requirieron	
  
tratamiento	
   pero	
   que	
   respondieron	
   rápidamente	
   al	
   tratamiento	
   sin	
   secuelas	
  
graves.	
   La	
   falla	
   del	
   procedimiento	
   incluye	
   abandono	
   del	
   procedimiento	
   por	
  
cuestiones	
  técnicas,	
  o	
  un	
  procedimiento	
  con	
  resultados	
  inadecuados.	
  
Se	
   realizo	
   una	
   comparación	
   entre	
   el	
   grupo	
   de	
   éxito	
   y	
   el	
   grupo	
   en	
   que	
   fallo	
   el	
  
procedimiento	
   para	
   analizar	
   las	
   variables	
   significativas	
   y	
   que	
   pudieron	
  
contribuir	
  al	
  fracaso	
  de	
  la	
  valvuloplastia.	
  También	
  se	
  comparo	
  el	
  subgrupo	
  de	
  re-­‐
estenosis	
  y	
  el	
  grupo	
  que	
  no	
  la	
  presento	
  para	
  tratar	
  de	
  dilucidar	
  su	
  causa.	
  
	
  
DISEÑO	
  
	
  
Observacional,	
  descriptivo,	
  transversal,	
  retrospectivo,	
  unicentrico	
  
	
  
	
  
Palabras	
  clave:	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar,	
  valvuloplastia	
  
	
  
	
  
	
  
	
   8	
  
UNIVERSO	
  DE	
  TRABAJO	
  
	
  
Estudio	
   retrospectivo	
   realizado	
   en	
   el	
   departamento	
   de	
   Hemodinàmia	
   del	
  
Hospital	
  General	
  Centro	
  Medico	
  La	
  Raza	
  del	
  Instituto	
  Mexicano	
  del	
  seguro	
  social	
  
(IMSS)	
   México,	
   	
   en	
   pacientes	
   menores	
   de	
   un	
   año	
   de	
   edad	
   diagnosticados	
   con	
  
estenosis	
  valvular	
  pulmonar	
  sometidos	
  a	
  valvuloplastia	
  pulmonar,	
  desde	
  el	
  inicio	
  
del	
  procedimiento	
  en	
  nuestro	
  centro	
  hospitalario	
  hasta	
  diciembre	
  2014	
  
	
  
	
  
	
  
CRITERIOS	
  DE	
  SELECCIÒN	
  
	
  
CRITERIOS	
  DE	
  INCLUSION	
  
	
  
Se	
  incluyeron	
  pacientes	
  sometidos	
  a	
  valvuloplastiapulmonar,	
  con	
  edad	
  menor	
  a	
  
un	
  año	
  de	
  edad	
  de	
  acuerdo	
  	
  a	
  las	
  siguientes	
  indicaciones:	
  
a)	
   gradiente	
   valvular	
   pulmonar	
   >	
   35mm	
   hg,	
   o	
   presión	
   sistólica	
   del	
   ventrículo	
  
derecho	
   igual	
   o	
   superior	
   a	
   70mm	
   Hg.	
   Medidos	
   por	
   	
   cateterismo	
   cardiaco	
  
predilatación.	
  
	
  
CRITERIOS	
  DE	
  EXCLUSIÒN	
  
	
  
	
  
CRITERIOS	
  DE	
  ELIMINACION	
  
	
  
1.-­‐Pacientes	
  en	
  los	
  cuales	
  se	
  descartó	
  durante	
  procedimiento	
  invasivo	
  gradiente	
  
transvalvular	
  <	
  35mm	
  hg	
  
2.-­‐	
  Pacientes	
  los	
  cuales	
  cuentan	
  con	
  antecedente	
  de	
  procedimiento	
  quirúrgico	
  de	
  
valvuloplastia	
  previo	
  a	
  procedimiento	
  hemodinámico	
  
	
  
ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  
	
  
Se	
  utilizo	
  prueba	
  de	
  T	
  de	
  student	
  pareada	
  como	
  prueba	
  paramétrica	
  en	
  variables	
  
cuantitativas	
   del	
   grupo	
   general.	
   Se	
   utilizo	
   prueba	
   de	
   T	
   de	
   student	
   no	
   pareada	
  
para	
  la	
  comparación	
  entre	
  el	
  grupo	
  de	
  éxito	
  y	
  el	
  de	
  fracaso.	
  Para	
  comparar	
  datos	
  
cualitativos	
  entre	
  los	
  2	
  grupos	
  se	
  utilizo	
  X	
  2,	
  y	
  prueba	
  exacta	
  de	
  Fisher	
  en	
  caso	
  de	
  
que	
   el	
   numero	
   de	
   una	
   de	
   las	
   casillas	
   fuera	
   menor	
   de	
   5.	
   Se	
   considero	
   valor	
  
significativo	
   con	
   una	
   P<0.05.	
   los	
   valores	
   se	
   expresan	
   en	
   media	
   +	
   desviación	
  
estándar.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   9	
  
DEFINICION	
  DE	
  VARIABLES	
  
	
  
VARIABLES	
  DEPENDIENTES	
  
	
  
RELACIÓN	
  ANILLO	
  VALVULAR/BALÓN	
  EMPLEADO	
  
DEFINICION	
   CONCEPTUAL:	
   Cociente	
   entre	
   el	
   tamaño	
   de	
   válvula	
   pulmonar	
   y	
  
balón	
  empleado	
  en	
  procedimiento	
  
TIPO	
  DE	
  VARIABLE:	
  cualitativa	
  
	
  
GRADIENTE	
  TRANSVALVULAR	
  PULMONAR	
  POSTERIOR	
  	
  A	
  PROCEDIMINETO	
  
DEFINICION	
   OPERACIONAL:	
   es	
   diferencia	
   de	
   presiones	
   previo	
   al	
   sitio	
   de	
  
obstrucción	
  y	
  posterior	
  a	
  el,	
  en	
  la	
  zona	
  valvular	
  
	
  
VARIABLE	
  INDEPENDIENTE	
  
	
  
GRADIENTE	
  TRANSVALVULAR	
  PULMONAR	
  
Medida	
  en	
  milímetros	
  de	
  mercurio	
  por	
  procedimiento	
  	
  hemodinámico.	
  	
  
Tipo	
  de	
  variable	
  :	
  cuantitativa	
  
Escala	
  de	
  medición	
  :	
  milímetros	
  de	
  mercurio	
  
	
  
EDAD	
  
DEFINICION	
  CONCEPTUAL	
  :	
   	
  Tiempo	
  en	
  que	
  una	
  persona	
  ha	
  vivido,	
  contando	
  a	
  
partir	
  del	
  nacimiento	
  
DEFINICION	
   OPERACIONAL:	
   Se	
   tomaran	
   del	
   expediente	
   y	
   se	
   contara	
   hasta	
   la	
  
captura	
  de	
  los	
  datos	
  finales	
  
ESCALA	
  DE	
  MEDICION:	
  cuantitativa	
  discreta	
  
INDICADORES:	
  días	
  y	
  meses	
  
	
  
SEXO	
  
DEFINICION	
   CONCEPTUAL:	
   clasificación	
   en	
   masculino	
   o	
   femenino	
   basada	
   en	
  
numerosos	
   criterios	
   entre	
   ellos	
   las	
   características	
   anatómicas	
   y	
   cromosómicas	
  
bien	
  definidas	
  
DEFINICION	
  OPERACIONAL:	
  Se	
  tomara	
  del	
  expediente	
  clínico	
  
ESCALA	
  DE	
  MEDICION:	
  categoría	
  nominal	
  dicotómica.	
  
	
  
TAMAÑO	
  DE	
  LA	
  VALVULA	
  PULMONAR	
  
DEFINICION	
   CONCEPTUAL	
   :	
   medida	
   en	
   centímetros	
   tomada	
   por	
   medio	
   de	
  
estudio	
  hemodinámico	
  
DEFINICION	
  OPERACIONAL:	
  se	
  tomara	
  del	
  expediente	
  clínico	
  
ESCALA	
  DE	
  MEDICION:	
  Cuantitativa	
  en	
  milímetros	
  
	
  
TIPO	
  DE	
  VALVULA	
  
	
  
TIPICA:	
   cursa	
   con	
   leve	
   a	
  moderado	
   engrosamiento	
   de	
   las	
   cúspides	
   con	
   grados	
  
variables	
  de	
  fusión	
  comisura	
  y	
  diámetro	
  del	
  anillo	
  normal	
  para	
  edad	
  
	
  
DISPLASICA:	
   engrosamiento	
   severo	
   de	
   las	
   valvas	
   con	
   mínima	
   o	
   nula	
   fusión	
  
comisural,	
  así	
  como	
  hipoplasia	
  de	
  anillo	
  valvular	
  pulmonar	
  
	
  
	
   10	
  
	
  
COMBINADA:	
   presencia	
   de	
   hallazgos	
   de	
   una	
   válvula	
   displàsica	
   con	
   fusión	
   de	
  
comisuras	
  
	
  
COMPLEJA:	
  secundarias	
  a	
  valvulotomìa	
  quirúrgica	
  y	
  formando	
  parte	
  de	
  lesione	
  s	
  
cardiacas	
  complejas.	
  
TIPO	
  DE	
  VARIABLE:	
  cualitativa	
  
	
  
	
  
CONSIDERACIONES	
  ETICAS	
  
	
  
Es	
   un	
   estudio	
   de	
   riesgo	
   mínimo	
   por	
   lo	
   que	
   no	
   es	
   necesaria	
   la	
   realización	
   de	
  
consentimiento	
  informado.	
  
	
  
PERSONAL	
  
	
  
Investigador	
  principal	
  :	
  Dr.	
  Hugo	
  Feni	
  Noria	
  Medina	
  
	
  
Investigador	
  asociado:	
  Dr.	
  Tomas	
  Aldana	
  Pérez	
  
	
  
Tesista:	
  Dr.	
  Christopher	
  Omar	
  Camargo	
  Zetina	
  
	
  
MATERIAL	
  
	
  
Equipo	
  de	
  computo,	
  impresora	
  
	
  
Eco	
  cardiógrafo	
  :	
  1	
  ecocardiógrafo	
  Phillips	
  modelo	
  iE33	
  
	
  
	
  
Hojas	
  de	
  papel	
  :	
  50	
  
	
  
Bitácora	
  de	
  registro	
  :1	
  
	
  
Expediente	
  Medico	
  :	
  	
  
	
  
	
  
RECURSOS	
  FINANCIEROS	
  
	
  
Aportados	
  por	
  investigadores	
  
	
  
UTILIZACION	
  DE	
  RESULTADOS	
  
	
  
Los	
   resultados	
   obtenidos	
   servirán	
   para	
   la	
   elaboración	
   de	
   tesis	
   para	
   obtener	
   el	
  
grado	
  de	
  especialista	
  en	
  Cardiología	
  pediátrica	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   11	
  
	
  
MARCO	
  TEORICO	
  
	
  
El	
   término	
   estenosis	
   pulmonar	
   comprende	
   un	
   conjunto	
   de	
   lesiones	
   de	
   origen	
  
congénito	
   o	
   excepcionalmente	
   adquirido,	
   que	
   reducen	
   el	
   calibre	
   de	
   la	
   vía	
   de	
  
salida	
  del	
  ventrículo	
  derecho.	
  Dificultando	
  su	
  eyección	
  e	
  incrementando	
  por	
  ello	
  
el	
  trabajo	
  ventricular.	
  En	
  la	
  mayor	
  parte	
  de	
  los	
  casos,	
  la	
  estenosis	
  se	
  localiza	
  en	
  la	
  
válvula	
  pulmonar.1	
  
Aislada	
  o	
  asociada	
  a	
  otros	
  defectos,	
  la	
  estenosis	
  pulmonar	
  se	
  presenta	
  en	
  el	
  25%	
  
de	
  las	
  cardiopatías	
  congénitas.	
  
En	
   base	
   al	
   nivel	
   de	
   obstrucción	
   puede	
   dividirse	
   en	
  medio	
   ventricular	
   derecha,	
  
infundibular,	
  valvular,	
  supravalvular,	
  estenosis	
  de	
  ramas	
  y	
  estenosis	
  periféricas.	
  	
  
Las	
  manifestaciones	
   clínicas,	
   el	
   pronostico	
   y	
   la	
   actitud	
   terapéutica	
   depende	
  no	
  
solo	
  del	
  nivel	
  de	
  obstrucción	
  sino	
  también	
  de	
  su	
  severidad,	
  lo	
  que	
  permite	
  dividir	
  
cada	
  tipo	
  anatómico	
  en	
  distintos	
  grados	
  funcionales.6	
  
	
  
ESTENOSIS	
  PULMONAR	
  VALVULAR	
  
	
  
La	
  estenosis	
  pulmonar	
  valvular	
  constituye	
  alrededor	
  del	
  25%	
  de	
  las	
  cardiopatías	
  
congénitas;	
   su	
   incidencia	
   es	
   algo	
   menor	
   si	
   el	
   grupo	
   estudiado	
   es	
   neonatal	
   y	
  
ligeramente	
  superior	
  en	
  series	
  de	
  mayor	
  edad.2	
  
En	
  su	
  forma	
  anatómica	
  habitual,	
  la	
  estenosis	
  está	
  constituida	
  por	
  la	
  fusión	
  mas	
  o	
  
menos	
  completa	
  de	
  las	
  valvas	
  en	
  las	
  comisuras.3	
  
	
  
ETIOLOGIA	
  
	
  
La	
   casi	
   totalidad	
   de	
   las	
   estenosis	
   pulmonares	
   valvulares	
   son	
   congénitas	
   y	
   de	
  
etiología	
   desconocida,	
   pues,	
   aunque	
   se	
   ha	
   sugerido	
   la	
   endocarditis	
   fetal	
   como	
  
mecanismo	
  de	
  producción,	
  nunca	
  se	
  ha	
  demostrado	
  la	
  histopatología.	
  
	
  
La	
   estenosis	
   valvular	
   pulmonar	
   se	
   ha	
   descrito	
   como	
   malformación	
   cardiaca	
  
acompañante	
   de	
   diversos	
   síndromes	
   genèticos,tales	
   como	
   Noonan,	
   Edwards	
  
(trisomía	
  18),	
  Turner,	
  rubéola	
  congénita,	
  Williams,	
  entre	
  otros.	
  6	
  
	
  
Durante	
   la	
   septaciòn	
   cardiaca,	
   los	
   cojines	
   endocàrdicos	
   que	
   tienen	
   forma	
  
helicoidal	
   protruyen	
   en	
   el	
   tronco	
   arterioso	
   embrionario	
   y	
   continúan	
   su	
  
desarrollo	
   logrando	
   la	
   separación	
   del	
   tronco	
   cono	
   de	
   las	
   dos	
   estructuras	
  
vasculares	
  (	
  aorta	
  y	
  pulmonar	
  )	
  como	
  estructuras	
  anatómicas	
  independientes.	
  
Las	
  válvulas	
  aorticas	
  y	
  pulmonares	
  	
  se	
  desarrollan	
  a	
  partir	
  de	
  estos	
  cojines;	
  cada	
  
uno	
  de	
  estos	
  da	
  origen	
  particular	
  a	
  una	
  de	
  las	
  valva	
  7	
  
	
  
Las	
  sigmoideas	
  aparecen	
  en	
  su	
  forma	
  definitiva	
  en	
  el	
  embrión	
  de	
  40mm,	
  entre	
  el	
  
segundo	
  y	
  tercer	
  mes	
  de	
  gestación,	
  por	
  lo	
  que	
  en	
  la	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar,	
  
dada	
  la	
  morfología	
  de	
  la	
  válvula	
  y	
  la	
  usencia	
  de	
  otras	
  malformaciones,	
  el	
  agente	
  
debe	
   actuar	
   en	
   una	
   fase	
   tardía	
   del	
   desarrollo.	
   Dentro	
   de	
   ella,	
   las	
   formas	
   con	
  
ventrículo	
   derecho	
   y	
   tricuspìdeo	
   hipoplàsico	
   se	
   relacionan	
   con	
   una	
   mayor	
  
precocidad	
  en	
  la	
  instauración	
  de	
  la	
  estenosis.5	
  
	
  
	
  	
  
	
   12	
  
Se	
  han	
  emitido	
  varias	
  teorías	
  para	
  explicar	
  la	
  génesis	
  de	
  la	
  estenosis	
  pulmonar.	
  
Unas	
  apuntan	
  a	
  alteración	
  embriológica,	
  otras	
  a	
  una	
  posible	
  endocarditis	
  y	
  otras	
  
a	
   una	
   posible	
   alteración	
   genética	
   que	
   se	
   ha	
   documentado	
   en	
   casos	
   de	
   lesión	
  
obstructiva	
   supravalvular	
   y	
   de	
   ramas	
   con	
   alteraciones	
   somáticas	
   asociadas	
   en	
  
varios	
  casos.	
  6	
  
	
  
ANATOMIA	
  PATOLOGICA	
  
	
  
La	
  válvula	
  pulmonar	
  rara	
  vez	
  es	
  bi	
  o	
  tetracúspide	
  y,	
  en	
  general,	
   tiene	
   forma	
  de	
  
embudo,	
   con	
   un	
   orificio	
   central	
   variablemente	
   reducido	
   y	
   en	
   ocasiones	
  
puntiforme,	
  del	
  que	
  irradian	
  tres	
  rafes	
  constituidos	
  por	
  las	
  comisuras	
  fusionadas.	
  
Las	
   valvas,	
   variablemente	
   engrosadas	
   y	
   fibrosas,	
   sobre	
   todo	
   en	
   los	
   bordes,	
  
contribuyen	
   a	
   la	
   obstrucción,	
   y	
   pueden	
   existir	
   verrugosidades	
   e	
   incluso	
  
calcificaciones	
  en	
  niños	
  mayores	
  y	
  adultos.4	
  
	
  
La	
  válvula	
  pulmonar	
  estenòtica	
  adopta	
  la	
  forma	
  de	
  un	
  domo,	
  debido	
  a	
  la	
  fusión	
  
de	
  las	
  comisuras	
  de	
  las	
  valvas,	
  y	
  protruye	
  hacia	
  el	
  tronco	
  de	
  la	
  arteria	
  pulmonar.	
  
Esta	
   fusión	
   se	
   inicia	
   en	
   las	
   comisuras	
   a	
   nivel	
   del	
   anillo	
   y	
   se	
   propaga	
   hacia	
   el	
  
centro.	
  Las	
  valvas	
  suelen	
  ser	
  cortas,	
  engrosadas	
  y	
  rígidas.	
  	
  6	
  
	
  
En	
   algunos	
   casos,	
   la	
   estenosis	
   es	
   consecuencia	
   de	
   una	
   displasia	
   valvular,	
   en	
  
donde	
   los	
   velos	
   valvulares	
   están	
   deformados	
   y	
   engrosados	
   a	
   tal	
   grado	
   que	
  
condicionan	
  una	
  importante	
  obstrucción;	
  esta	
  situación	
  se	
  observa	
  en	
  pacientes	
  
con	
  síndrome	
  de	
  Noonan.6	
  
	
  
En	
   las	
   displasia	
   valvular	
   existen	
   tres	
   comisuras	
   libres,	
   pero	
   las	
   valvas,	
  
constituidas	
   por	
   un	
   tejido	
   mixoide	
   desorganizado,	
   son	
   extraordinariamente	
  
gruesas	
  y	
  poco	
  flexibles.	
  
El	
  anillo	
  pulmonar	
  es	
  hipoplàsico,	
  lo	
  que	
  unido	
  a	
  las	
  características	
  de	
  las	
  valvas	
  
y,	
   con	
   frecuencia,	
   a	
   la	
   presencia	
   de	
   cúmulos	
   de	
   tejido	
   mixoide	
   en	
   los	
   senos	
  
valvulares	
   limita	
   el	
  movimiento	
  de	
   apertura	
   valvular,	
   pues	
   el	
   tronco	
  pulmonar	
  
rara	
  vez	
  esta	
  dilatado.5	
  
	
  
En	
  un	
  estudio	
  anatomopatològico	
  realizado	
  por	
  Gihonyo	
  y	
  colaboradores	
  sobre	
  
31	
  especímenes,	
  las	
  diferentes	
  lesiones	
  fueron	
  agrupadas	
  de	
  la	
  siguiente	
  forma	
  :	
  
1.	
  Domo	
  42%,	
  2.	
  Tricúspide	
  6%,	
  3.	
  Bicúspide	
  10%,	
  4.	
  Monocùspide	
  16%,	
  5.	
  Anillo	
  
hipoplàsico	
  6%,	
  6.	
  Displasia	
  19%.	
  8	
  
	
  
ALTERACION	
  HEMODINAMICA	
  
	
  
Es	
   una	
   entidad	
   caracterizada	
   por	
   un	
   aumento	
   en	
   la	
   postcarga	
   del	
   ventrículo	
  
derecho,	
  con	
  una	
  sobrecarga	
  sistólica	
  variable	
  de	
  acuerdo	
  con	
  la	
  severidad	
  de	
  la	
  
obstrucción.9	
  
	
  
La	
  alteración	
  hemodinámica	
  de	
   la	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar,	
  se	
  cuantifica	
  de	
  
acuerdo	
  con	
  la	
  magnitud	
  del	
  gradiente	
  de	
  presión	
  que	
  existe	
  entre	
  el	
  ventrículo	
  
derecho	
   y	
   el	
   tronco	
   de	
   la	
   arteria	
   pulmonar.	
   La	
   estenosis	
   ligera	
   cursa	
   con	
  
elevación	
  de	
   la	
  presión	
   sistólica	
   a	
  un	
  valor	
  no	
  mayor	
   al	
   50%	
  del	
  de	
   la	
  presión	
  
arterial	
  sistémica.	
  	
  
	
   13	
  
La	
   de	
   grado	
   moderado	
   esta	
   en	
   el	
   limite	
   del	
   50	
   al	
   75%,	
   y	
   la	
   grave	
   tiene	
   una	
  
presión	
  intraventricular	
  derecha	
  superior	
  al	
  75%	
  del	
  valor	
  de	
  la	
  presión	
  arterial	
  
sistémica.	
   De	
   acuerdo	
   al	
   gradiente,	
   la	
   estenosis	
   pulmonar	
   se	
   ha	
   clasificado	
   en	
  
cuatro	
  grupos	
   :	
  a)	
   trivial,	
   si	
  el	
  gradiente	
  pico	
  <	
  25	
  mm	
  hg;	
  b)	
   ligera	
   ,	
  cuando	
  el	
  
gradiente	
  se	
  ubica	
  entre	
  25	
  y	
  49	
  mm	
  hg;	
  	
  c)	
  moderada,	
  con	
  gradiente	
  entre	
  50	
  y	
  
79	
  mm	
  hg;	
  y	
  d)	
  severa,	
  >	
  80	
  mm	
  hg.	
  	
  
	
  
Si	
   la	
   estenosis	
   es	
   grave,	
   aparece	
   primero	
   la	
   hipertrofia	
   y	
   posteriormente	
   el	
  
ventrículo	
   derecho	
   se	
   dilata	
   y	
   cae	
   en	
   insuficiencia	
   contráctil.	
   En	
   estas	
  
circunstancias,	
   ya	
   no	
   se	
   mantiene	
   normal	
   el	
   gasto	
   del	
   ventrículo	
   derecho	
   y	
  
aparece	
   hipoflujo	
   pulmonar;	
   la	
   oxigenación	
   de	
   la	
   sangre,	
   en	
   reposo,	
   puede	
   ser	
  
normal	
  o	
  suficiente	
  para	
  las	
  demandas,	
  pero	
  invariablemente	
  ocurre	
  aumento	
  en	
  
la	
   extracción	
   tisular	
   de	
   oxigeno,	
   de	
   manera	
   que	
   se	
   amplia	
   su	
   diferencia	
  
arteriovenosa.	
   Con	
   el	
   esfuerzo,	
   este	
   mecanismo	
   compensador	
   resulta	
  
insuficiente	
  y	
  aparece	
  la	
  cianosis.	
  6	
  
	
  
CUADRO	
  CLINICO	
  
	
  
La	
  sintomatología	
  en	
  el	
  caso	
  de	
  nuestros	
  pacientes	
  de	
  estudio,	
  comienza	
  en	
   los	
  
primeros	
  meses	
  de	
  vida	
  y	
  en	
  casi	
  la	
  mitad	
  de	
  los	
  casos	
  antes	
  de	
  los	
  15	
  días.	
  19	
  
El	
  síntoma	
  mas	
  frecuente	
  es	
  la	
  cianosis,	
  por	
  corto	
  circuito	
  de	
  	
  derecha	
  a	
  izquierda	
  
auricular,	
   de	
   grado	
   severo	
   e	
   incluso	
   con	
   crisis	
   hipoxèmicas,	
   habitualmente	
  
acompañadas	
  de	
  insuficiencia	
  cardiaca	
  derecha.	
  
El	
   soplo	
   sistólico	
   eyectivo	
   rara	
   vez	
   se	
   acompaña	
   de	
   frémito;	
   en	
   general	
   es	
   de	
  
intensidad	
   2-­‐3/6	
   y	
   no	
   se	
   correlaciona	
   bien	
   con	
   la	
   severidad,	
   de	
   manera	
   que	
  
puede	
  sercasi	
  inaudible	
  en	
  casos	
  con	
  estenosis	
  extremas.	
  
	
  
Las	
   estenosis	
   pulmonares	
   ligeras	
   y	
   moderadas	
   cursan	
   con	
   un	
   cuadro	
   clínico	
  
distinto	
  al	
  de	
  las	
  estenosis	
  grave.	
  La	
  gran	
  	
  mayoría	
  se	
  observan	
  asintomáticas	
  y	
  el	
  
desarrollo	
  físico	
  suele	
  ser	
  normal.	
  Los	
  casos	
  pueden	
  ser	
  detectados	
  en	
  exámenes	
  
médicos	
   rutinarios	
   o	
   por	
   un	
   padecimiento	
   intercurrente,	
   al	
   realizar	
   la	
  
exploración	
  precordial.	
  
Casi	
   todos	
   los	
  casos	
  de	
  estenosis	
  discreta,	
   la	
  mayoría	
  de	
   los	
  moderados	
  y	
  unos	
  
cuantos	
   de	
   los	
   graves	
   son	
   de	
   diagnostico	
   casual.	
   Los	
  menos	
   afectados	
   pueden	
  
padecer	
   disnea	
   de	
   esfuerzo	
   y	
   se	
   cansan	
   mas	
   fácilmente	
   que	
   los	
   sanos	
   con	
   la	
  
actividad	
  física	
  habitual	
  de	
  la	
  edad.	
  
	
  
La	
   estenosis	
   pulmonar	
   critica	
   del	
   recién	
   nacido	
   tiene	
   otro	
   comportamiento	
   el	
  
compromiso	
   hemodinámico	
   es	
   importante	
   ya	
   que	
   estos	
   enfermos	
   presentan	
  
hipoxia	
  marcada	
  y	
  datos	
  de	
  insuficiencia	
  cardiaca.	
  La	
  presencia	
  de	
  foramen	
  oval	
  
permeable	
  permite	
  el	
  corto	
  circuito	
  venoarterial,	
  por	
  lo	
  que	
  en	
  estos	
  enfermos	
  la	
  
cianosis	
  es	
  precoz.	
  Algunos	
  de	
  estos	
  niños	
  no	
  desarrollan	
  signos	
  de	
  compromiso	
  
cardiaco	
   en	
   el	
   periodo	
   neonatal	
   y	
   solamente	
   hasta	
   los	
   seis	
   meses	
   de	
   edad	
   es	
  
cuando	
  aparecen	
  las	
  manifestaciones	
  clínicas	
  de	
  obstrucción	
  importante.	
  
La	
  disnea	
  en	
  reposo,	
  el	
  dolor	
  precordial	
  y	
  los	
  mareos	
  o	
  lipotimias	
  son	
  síntomas	
  
de	
   estenosis	
   de	
   grado	
   critico.	
   En	
   tales	
   enfermos,	
   el	
   ejercicio	
   intenso	
   puede	
  
provocar	
   sincope	
   y	
   muerte	
   súbita.	
   Estas	
   son	
   secundarias	
   a	
   la	
   caída	
   del	
   gasto	
  
sistémico,	
  presumiblemente	
  por	
  arritmias	
  graves;	
   tales	
   casos	
   requieren	
  de	
  una	
  
solución	
  quirúrgica	
  urgente.	
  
	
   14	
  
El	
   levantamiento	
   sistólico	
   sostenido	
   del	
   ventrículo	
   derecho	
   es	
   palpable	
   en	
   la	
  
mayoría	
  de	
  los	
  casos.	
  El	
  soplo	
  suele	
  ser	
  intenso	
  y	
  largo,	
  y	
  casi	
  invariablemente	
  se	
  
acompaña	
  de	
  frémito.	
  Ya	
  se	
  ha	
  dicho	
  que	
  el	
  soplo	
  es	
  tardío	
  en	
  la	
  sístole.	
  Siempre	
  
existe	
  un	
  soplo	
  expulsivo	
  en	
  el	
   foco	
  pulmonar,	
  que	
   termina	
  antes	
  del	
   inicio	
  del	
  
segundo	
   ruido.	
  Desde	
  hace	
   años	
   se	
   ha	
   establecido	
  que	
   en	
   las	
   formas	
   ligeras	
   el	
  
soplo	
   es	
   suave	
   y	
   corto;	
   en	
   los	
   grados	
   mas	
   importantes	
   es	
   mas	
   intenso	
   y	
  
prolongado.	
  
Es	
   importante	
   mencionar	
   que	
   aquellos	
   casos	
   con	
   estenosis	
   pulmonar	
   crítica	
  
puede	
  presentarse	
  con	
  precordio	
  silencioso,	
  dada	
  la	
  importancia	
  de	
  la	
  estrechez.	
  
	
  
ESTUDIO	
  RADIOLOGICO	
  
	
  
El	
   estudio	
   radiológico	
   tiene	
   algunas	
   particularidades	
   que	
   sugieren	
   la	
  
malformación	
   valvular.	
   En	
   las	
   formas	
   ligeras	
   de	
   estenosis	
   pulmonar	
   puede	
   no	
  
aparecer	
   alteración	
   alguna	
   en	
   la	
   silueta	
   cardiovascular,	
   o	
   bien	
   una	
   dilatación	
  
postestenòtica	
   del	
   tronco	
   y	
   rama	
   izquierda	
   de	
   la	
   arteria	
   pulmonar.	
   Este	
   signo	
  
puede	
   estar	
   ausente	
   en	
   los	
   primeros	
   meses	
   de	
   vida.	
   No	
   suele	
   haber	
  
cardiomegalia	
   en	
   tanto	
   no	
   exista	
   insuficiencia	
   ventricular	
   derecha,	
   pero	
   el	
  
contorno	
  del	
  ventrículo	
  derecho	
  en	
  la	
  proyección	
  lateral	
  en	
  la	
  proyección	
  lateral	
  
o	
   en	
   la	
   oblicua	
   anterior	
   derecha	
   	
   se	
   aprecia	
   redondeado.	
   Las	
   cavidades	
  
izquierdas	
  y	
  la	
  aorta	
  siempre	
  son	
  de	
  tamaño	
  normal.6	
  
	
  
ELECTROCARDIOGRAFIA	
  
	
  
En	
   los	
   casos	
   leves	
   de	
   lesión	
   valvular	
   no	
   suele	
   haber	
   alteraciones	
  
electrocardiográficas.	
  	
  
Algunos	
   datos	
   electrocardiográficos	
   resultan	
   particularmente	
   útiles	
   en	
   la	
  
valoración	
   de	
   la	
   importancia	
   de	
   la	
   obstrucción.	
   El	
   eje	
   de	
   QRS	
   entre	
   90	
   y	
   120	
  
grados	
  ocurre	
  con	
  igual	
  frecuencia	
  en	
  cualquier	
  grado	
  de	
  obstrucción;	
  cuando	
  se	
  
encuentra	
   más	
   allá	
   de	
   los	
   120	
   grados,	
   existe	
   una	
   correlación	
   directa	
   con	
  
gradientes	
  transvalvulares	
  de	
  80mmhg	
  o	
  mayores.	
  
En	
  los	
  niños	
  menores	
  de	
  2	
  años	
  de	
  edad,	
  el	
  eje	
  de	
  QRS	
  siempre	
  se	
  encuentra	
  mas	
  
allá	
  de	
  los	
  120	
  grados,	
  de	
  modo	
  que	
  por	
  si	
  mismo	
  no	
  nos	
  puede	
  indicar	
  el	
  grado	
  
de	
  obstrucción;	
   la	
   S	
   en	
  V1	
  o	
   la	
  T	
   invertida	
  en	
  aVF	
   solo	
  aparece	
   con	
  gradientes	
  
mayores	
   a	
   50mmHg.	
   La	
   progresión	
   de	
   la	
   inversión	
   de	
   la	
   onda	
   T	
   hacia	
   las	
  
precordiales	
  izquierdas	
  en	
  un	
  periodo	
  corto	
  es	
  de	
  real	
  pronostico	
  y	
  constituye	
  un	
  
indicador	
  de	
  la	
  necesidad	
  de	
  valvulotomìa.6	
  
	
  
	
  
METODOLOGIA	
  DIAGNOSTICA	
  
	
  
ECOCARDIOGRAFIA	
  	
  
	
  
La	
  ecocardiografía	
  	
  bidimensional	
  representa	
  el	
  método	
  ideal	
  y	
  mas	
  confiable	
  en	
  
el	
  diagnostico	
  y	
  valoración	
  de	
  la	
  estenosis	
  pulmonar	
  valvular.	
  La	
  reducción	
  en	
  la	
  
amplitud	
  de	
  las	
  cúspides	
  valvulares	
  observada	
  en	
  la	
  aproximación	
  paraesternal	
  y	
  
subcostal	
  es	
  hallazgo	
  suficiente	
  para	
  el	
  diagnostico.	
  	
  
	
  
	
   15	
  
Al	
   igual	
   que	
   se	
  observa	
   en	
   el	
   estudio	
   angiocardiogràfico,	
   los	
   ecos	
  de	
   la	
   válvula	
  
pulmonar	
  estrecha	
  se	
  caracteriza	
  por	
  mostrar	
  una	
  estructura	
  en	
  forma	
  de	
  domo,	
  
principalmente	
  en	
  la	
  aproximación	
  paraesternal	
  del	
  eje	
  corto,	
  o	
  bien	
  utilizando	
  el	
  
eje	
   longitudinal.	
   Las	
   válvulas	
   displàsicas	
   se	
   identifican	
   al	
   encontrar	
   una	
  
estructura	
   con	
   ecos	
   muy	
   densos.	
   El	
   estudio	
   se	
   complementa	
   con	
   el	
   Doppler	
  
continuo,	
  en	
  el	
  que	
  podemos	
  cuantificar	
  el	
  gradiente	
   instantáneo	
  a	
   través	
  de	
   la	
  
válvula	
  pulmonar.	
  
La	
   ecocardiografía	
   transesofàgica	
   permite	
   caracterizar	
   mejor	
   estos	
   hallazgos	
  
diagnósticos.	
  En	
  la	
  actualidad,	
  el	
  cateterismo	
  diagnostico	
  pierde	
  su	
  importancia	
  
si	
  consideramos	
  que	
  la	
  ecocardiografía	
  determina	
  con	
  seguridad	
  la	
  importancia	
  
de	
   la	
   obstrucción,	
   el	
   compromiso	
   infundibular,	
   el	
   grado	
   de	
   hipertrofia	
   del	
  
ventrículo	
  derecho,	
  la	
  función	
  ventricular	
  y	
  defectos	
  asociados.14	
  
La	
  válvula	
  pulmonar	
  puede	
  ser	
  evaluada	
  desde	
  la	
  etapa	
  prenatal	
  con	
  resultados	
  
alentadores,	
   existiendo	
   desde	
   aquí	
   algunos	
  marcadores	
   ecocardiográficos	
   para	
  
su	
  diagnostico,	
  por	
  ejemplo,	
  en	
  pacientes	
  con	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar	
  criticapodemos	
  observar	
  el	
   flujo	
  a	
   través	
  del	
  conducto	
  arterioso	
  en	
   forma	
  retrograda	
  
hacia	
   las	
   arterias	
   pulmonares;	
   inclusive	
   se	
   ha	
   propuesto	
   que	
   formas	
   leves	
   o	
  
moderadas	
   de	
   estenosis	
   valvular	
   valorada	
   en	
   etapa	
   fetal	
   pueden	
   progresar	
   a	
  
casos	
  severos	
  o	
  inclusive	
  a	
  atresia	
  valvular.	
  15,16	
  Las	
  alteraciones	
  del	
  flujo	
  a	
  través	
  
del	
  foramen	
  oval	
  deben	
  ser	
  evaluados,	
  por	
  que	
  obstrucciones	
  a	
  este	
  nivel	
  pueden	
  
condicionar	
   hidrops	
   fetal,17	
   	
   siendo	
   esto	
   un	
   dato	
   importante	
   a	
   vigilar,	
   ya	
   que	
  
recientemente	
  este	
  parámetro	
  forma	
  parte	
  del	
  score	
  de	
  perfil	
  cardiovascular	
  en	
  
los	
   defectos	
   cardiacos	
   congénitos	
   fetales	
   derechos,	
   además	
   de	
   incluir	
   la	
  
presencia	
   de	
   pulsaciones	
   en	
   la	
   vena	
   umbilical,	
   el	
   índice	
   cardiotoràcico	
   <0.2	
   o	
  
>0.5,	
   velocidad	
   aortica	
   pico	
   menor	
   a	
   1	
   m/s	
   y	
   la	
   velocidad	
   reversa	
   en	
   fin	
   de	
  
diástole	
  en	
  arteria	
  umbilical,	
  estableciendo	
  a	
  estos	
  como	
  factores	
  de	
  alto	
  riesgo	
  
para	
  mortalidad	
  fetal	
  y	
  perinatal.18	
  
	
  
	
  
HISTORIA	
  DEL	
  TRATAMINETO	
  DE	
  ESTENOSIS	
  VALVULAR	
  PULMONAR	
  
	
  
El	
  primer	
  abordaje	
  terapéutico	
  de	
  la	
  estenosis	
  pulmonar	
  fue	
  quirúrgico,	
  descrito	
  
por	
  Brock	
  en	
  1948.	
  10	
  
	
  
	
  En	
  1953	
  Rubio	
  Álvarez	
  y	
  cols.	
  describieron	
  una	
  técnica	
  no	
  quirúrgica	
  por	
  medio	
  
de	
  cateterismo	
  cardiaco	
  y	
  a	
  pesar	
  de	
  que	
  sus	
  orígenes	
  se	
  remontan	
  a	
  mas	
  de	
  50	
  
años,	
  es	
  a	
  partir	
  de	
  la	
  década	
  de	
  los	
  años	
  ochenta,	
  que	
  adquiere	
  el	
  impulso	
  actual	
  
al	
  desarrollarse	
  los	
  catéteres	
  balón.	
  Los	
  autores	
  utilizaron	
  una	
  sonda	
  uretral	
  en	
  
la	
   cual	
   adoptaron	
   en	
   su	
   porción	
   exploratoria	
   un	
   sistema	
   de	
   corte	
   de	
   hilos	
   de	
  
acero,	
  capaz	
  de	
  abrir	
  las	
  comisuras	
  fusionadas	
  de	
  la	
  válvula	
  pulmonar.	
  El	
  propio	
  
Rubio	
   Álvarez	
   considero	
   la	
   técnica	
   como	
   una	
   alternativa	
   no	
   quirúrgica,	
   sin	
  
toracotomía	
  y	
  de	
  menor	
  invasividad.11	
  
	
  
El	
   método	
   gano	
   popularidad	
   en	
   los	
   laboratorios	
   de	
   hemodinámica	
   de	
   todo	
   el	
  
mundo.	
   La	
   técnica	
   es	
  mantenida	
   en	
   su	
   versión	
  original	
   hasta	
   los	
   días	
   actuales,	
  
hubo	
  gran	
  mejoramiento	
  tecnológico	
  del	
  instrumental	
  utilizado.	
  
En	
  1982	
  Kan	
   JS	
  y	
   cols.	
   reportaron	
  exitosamente	
  el	
   empleo	
  de	
  un	
   catéter	
  balón	
  
que	
  se	
  infla	
  en	
  el	
  sitio	
  de	
  la	
  válvula	
  estenosada.	
  12	
  
	
  
	
   16	
  
En	
  nuestro	
  país	
  la	
  experiencia	
  se	
  inicia	
  en	
  1985,	
  en	
  el	
  CMN,	
  la	
  raza	
  con	
  Ledesma	
  
y	
   cols.	
   10	
   Reportes	
   subsecuentes	
   documentaron	
   la	
   seguridad	
   y	
   eficacia	
   del	
  
procedimiento,	
   por	
   lo	
   que	
   esta	
   aplicación	
   se	
   extendió	
   a	
   estenosis	
   valvular	
  
pulmonar	
  critica	
  en	
  neonatos	
  y	
  eventualmente	
  a	
  pacientes	
  con	
  atresia	
  pulmonar	
  
con	
  anatomía	
  favorable.	
  Desde	
  entonces	
  numerosos	
  informes	
  en	
  la	
  literatura	
  han	
  
acreditado	
   a	
   la	
   valvuloplastia	
   pulmonar	
   como	
   un	
   procedimiento	
   efectivo	
   y	
  
seguro	
  para	
  el	
  tratamiento	
  de	
  la	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar	
  en	
  niños	
  y	
  adultos;	
  
recomendando	
  un	
  seguimiento	
  de	
  mediano	
  a	
  largo	
  plazo	
  para	
  valorar	
  su	
  eficacia	
  
y	
  evaluar	
  los	
  predictores	
  de	
  éxito	
  y	
  fracaso	
  del	
  procedimiento.	
  13	
  
	
  
La	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  paso	
  a	
  ser	
  el	
  método	
  de	
  elección	
  en	
  el	
  tratamiento	
  de	
  
la	
   estenosis	
   pulmonar	
   valvular	
   típica.	
   En	
   las	
   estenosis	
   causadas	
   por	
   displasia	
  
valvular	
  los	
  resultados	
  efectivos	
  dependen	
  del	
  grado	
  de	
  fusión	
  comisural.	
  	
  
	
  
La	
   evolución	
   a	
   largo	
   plazo	
   de	
   la	
   estenosis	
   pulmonar	
   valvular	
   es	
   considerada	
  
como	
  benigna	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  casos,	
  sobre	
  todo	
  en	
  pacientes	
  con	
  gradientes	
  	
  
por	
   debajo	
   de	
   los	
   40mm	
  Hg.	
  No	
   así	
   en	
   los	
   neonatos,	
   en	
   los	
   que	
   se	
   registra	
   un	
  
incremento	
   de	
   la	
   obstrucción,	
   lo	
   que	
   obliga	
   en	
  mas	
   de	
   la	
  mitad	
   de	
   los	
   casos	
   a	
  
practicar	
  algún	
  tipo	
  de	
  intervención.	
  
	
  
	
  
INDICACIONES	
  DE	
  VALVULOPLASTIA	
  
	
  
La	
   indicación	
   de	
   la	
   valvuloplastia	
   pulmonar	
   es	
   similar	
   a	
   la	
   del	
   tratamiento	
  
quirúrgico,	
   o	
   sea,	
   gradiente	
   sistólico	
   pico	
   a	
   pico	
   medido	
   durante	
   el	
   estudio	
  
hemodinámico	
  de	
  50mm	
  Hg	
  o	
  el	
  gradiente	
  instantáneo	
  máximo	
  determinado	
  por	
  
ecocardiograma	
   Doppler	
   igual	
   o	
   superior	
   a	
   70mm	
   hg,	
   que	
   corresponde	
   a	
  
estenosis	
  moderada	
  o	
  graves.	
  La	
  indicación	
  es	
  independiente	
  de	
  la	
  edad	
  o	
  de	
  la	
  
presencia	
   de	
   síntomas.	
   Este	
   concepto	
   es	
   prácticamente	
   un	
   consenso	
   entre	
   los	
  
intervencionistas.	
  La	
   indicación	
   con	
  gradientes	
  por	
  debajo	
  de	
  50	
  mm	
  Hg	
  es	
  un	
  
asunto	
  polémico.	
  
La	
  historia	
  natural	
  de	
  la	
  enfermedad,	
  muestra	
  que	
  en	
  los	
  pacientes	
  con	
  estenosis	
  
muestra	
   que	
   en	
   los	
   pacientes	
   con	
   estenosis	
   pulmonar	
   moderada/grave,	
   el	
  
gradiente	
   avanza	
   con	
   el	
   correr	
   de	
   los	
   años,	
   al	
   paso	
   que	
   en	
   las	
   estenosis	
   con	
  
gradiente	
  sistólico	
  debajo	
  de	
  50	
  mm	
  Hg	
  existe	
  una	
  tendencia	
  a	
  mantenerse.	
  Son	
  
datos	
  verificados	
  por	
  Nugent	
  y	
  Col,	
  al	
  analizar	
  el	
  comportamiento	
  del	
  gradiente	
  
sistólico	
  de	
  184	
  pacientes	
  a	
  través	
  de	
  cateterismo	
  cardiaco;	
  los	
  valores	
  4	
  a	
  8	
  años	
  
después	
  del	
  estudio	
  inicial	
  permanecieron	
  inalterados,	
  en	
  su	
  gran	
  mayoría.20	
  
	
  
Rao	
   cuestionó	
   la	
   indicación	
   con	
   gradiente	
   debajo	
   de	
   50mm	
   hg.	
   Al	
   hacer	
   un	
  
análisis	
  de	
  53	
  pacientes	
  sometidos	
  a	
  valvuloplastia	
  de	
  varios	
  centros,	
  aunque	
  el	
  
gradiente	
  sistólico	
  haya	
  reducido	
  de	
  38	
  +	
  6	
  mm	
  Hg	
  para	
  20	
  +	
  11	
  mm	
  Hg	
  (p<0.01)	
  
inmediatamente	
   postdilataciòn,	
   el	
   seguimiento	
   tardío	
   mantuvo	
   la	
   caída	
   del	
  
gradiente	
  sistólico,	
  pero	
   la	
  presión	
  sistólica	
  media	
  en	
  el	
  ventrículo	
  derecho	
   fue	
  
de	
  75%	
  de	
  la	
  medida	
  prevalvuloplastia,	
  esto	
  es,	
  una	
  reducción	
  modesta.	
  
Rao	
  concluye	
  que	
  la	
  dilatación	
  no	
  debe	
  ser	
  practicada	
  en	
  pacientes	
  con	
  gradiente	
  
sistólico	
  transvalvular	
  debajo	
  de	
  50mm	
  Hg.21	
  
	
  
	
   17	
  
Existen	
  	
  ciertas	
  controversias	
  respecto	
  a	
  la	
  indicación	
  de	
  tratamiento	
  en	
  algunas	
  
formas	
  de	
  válvula	
  pulmonar,	
  como	
  en	
  el	
  caso	
  de	
  la	
  válvula	
  pulmonardisplàsica	
  y	
  
algunos	
  expertos	
  inclusive,	
  no	
  recomiendan	
  el	
  empleo	
  de	
  la	
  valvuloplastia	
  sobre	
  
todo	
   en	
   aquellos	
   casos	
   donde	
   existe	
   hipoplasia	
   de	
   anillo,	
   sin	
   embargo	
   existen	
  
reportes	
  donde	
  se	
  muestran	
  resultados	
  alentadores.22	
  
	
  
La	
  anatomía	
  de	
  la	
  válvula	
  es	
  el	
  factor	
  mas	
  importante	
  en	
  el	
  éxito,	
  así	
  como	
  de	
  la	
  
apropiada	
  relación	
  entre	
  el	
  diámetro	
  del	
  balón	
  y	
  el	
  anillo	
  pulmonar,	
  los	
  mejores	
  
resultados	
   son	
  obtenidos	
  en	
   la	
   estenosis	
   valvular	
   típica	
   con	
  el	
   anillo	
  pulmonar	
  
normalmente	
  desarrollado,	
  abertura	
  valvular	
  en	
  forma	
  de	
  cúpula	
  (cupuliforme)	
  
durante	
   la	
   sístole	
   ventricular	
   y	
   cúspides	
   flexibles.	
   Si	
   la	
   textura	
  de	
   la	
   válvula	
   se	
  
muestra	
   espesa	
   por	
   fibrosis,	
   calcificación,	
   comisuras	
   con	
   rafe	
   fibrosos,	
   etc.,	
   los	
  
resultados	
  no	
   son	
  brillantes	
   y	
   el	
   balón	
  puede	
   rasgar	
   las	
   cúspides	
   llevando	
  a	
   la	
  
insuficiencia	
  pulmonar.	
  
La	
  válvula	
  displàsica	
  en	
  general	
  se	
  acompaña	
  de	
  hipoplasia	
  de	
  anillo	
  pulmonar,	
  
que	
  es	
  la	
  causa	
  principal	
  de	
  la	
  estenosis,	
  pudiendo	
  haber	
  fusión	
  comisural	
  como	
  
respuesta	
   al	
   balón.	
   En	
   general,	
   no	
   se	
   trata	
   de	
   una	
   enfermedad	
   aislada;	
   es	
   el	
  
componente	
  de	
  un	
  síndrome.	
  
	
  
La	
  descripción	
  del	
  ultimo	
  consenso	
  publicado	
  por	
  la	
  AHA	
  en	
  el	
  2011	
  determina	
  
que	
  en	
  un	
  paciente	
  pediátrico	
  portador	
  de	
  estenosis	
  valvular	
  pulmonar,	
  debe	
  ser	
  
sometido	
  a	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  cuando	
  se	
  cumplen	
  los	
  siguientes	
  criterios:23	
  
	
  
Clase	
  I:	
  
Se	
   indica	
   para	
   un	
   paciente	
   con	
   estenosis	
   valvular	
   pulmonar	
   critica	
   (aquella	
  
presente	
   al	
   nacimiento	
   que	
   cursa	
   con	
   cianosis	
   y	
   es	
   ducto	
   dependiente	
   );	
  
estenosis	
   valvular	
   pulmonar	
   y	
   un	
   gradiente	
   pico-­‐pico	
   con	
   catéter	
   o	
   pico	
  
instantáneo	
   ecocardiográfico	
   mayor	
   de	
   40mm	
   Hg	
   o	
   en	
   presencia	
   de	
   una	
  
obstrucción	
  clínicamente	
  significativa	
  asociada	
  a	
  disfunción	
  ventricular	
  derecha.	
  
(evidencia	
  :	
  A)	
  
	
  
Clase	
  IIA:	
  
Es	
   razonable	
   realizar	
   valvuloplastia	
   pulmonar	
   en	
   un	
   paciente	
   con	
   estenosis	
  
valvular	
  pulmonar	
  que	
  cumpla	
  los	
  criterios	
  anteriores	
  tratándose	
  de	
  una	
  válvula	
  
pulmonar	
   displàsica,	
   a	
   si	
   mismo,	
   recién	
   nacidos	
   con	
   atresia	
   de	
   la	
   válvula	
  
pulmonar	
   	
   y	
   tabique	
   interventricular	
   intacto	
   que	
   tiene	
   anatomía	
   favorable,	
  
excluyendo	
   aquellos	
   con	
   circulación	
   coronaria	
   dependiente	
   del	
   ventrículo	
  
derecho	
  (Evidencia	
  :	
  C).	
  
	
  
Clase	
  IIB:	
  
La	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  puede	
  considerarse	
  como	
  un	
  procedimiento	
  paliativo	
  
en	
   un	
   paciente	
   con	
   enfermedad	
   cardiaca	
   congénita	
   cianótica	
   compleja,	
  
incluyendo	
  algunos	
  casos	
  raros	
  de	
  Tetralogía	
  de	
  Fallot	
  (	
  Evidencia	
  :	
  C	
  ).	
  
	
  
Clase	
  III:	
  
La	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  no	
  debe	
  realizarse	
  en	
  pacientes	
  con	
  atresia	
  pulmonar	
  
y	
  circulación	
  coronaria	
  dependiente	
  del	
  ventrículo	
  derecho	
  (Evidencia	
  :	
  B).	
  
	
  
	
  
	
   18	
  
TECNICA	
  INTERVENCIONISTA	
  
	
  
En	
   nuestro	
   centro	
   es	
   una	
   rutina	
   la	
   anestesia	
   general	
   con	
   ventilación	
  
endotraqueal	
  en	
  los	
  neonatos	
  y	
  niños	
  mayores;	
  en	
  los	
  adolescentes	
  y	
  adultos	
  una	
  
sedación	
  consciente	
  es	
  suficiente.	
  
Rutinariamente,	
  el	
  acceso	
  al	
  procedimiento	
  es	
  la	
  vena	
  femoral;	
  si	
  es	
  imposible	
  su	
  
acceso	
   se	
   recurre	
   a	
   otros	
   como	
   la	
   vena	
   axilar,	
   yugular	
   y	
  mas	
   recientemente	
   el	
  
acceso	
  venosos	
  transhepàtico.	
  En	
  el	
  neonato	
  puede	
  ser	
  usada	
  la	
  vena	
  umbilical.	
  
	
  
El	
  estudio	
  angiogràfico	
  debe	
  ser	
  tomado	
  en	
  las	
  incidencias	
  OAD	
  15	
  a	
  20	
  grados	
  y	
  
craneal	
  35	
  grados,	
  y	
  en	
  la	
  incidencia	
  lateral	
  izquierda,	
  en	
  equipo	
  biplano	
  o	
  en	
  2	
  
inyecciones	
   para	
   equipo	
  monoplano.	
   El	
   catéter	
   utilizado	
   frecuentemente	
   es	
   el	
  
Berman	
   angiogràfico.	
   La	
   inyección	
   de	
   contraste	
   da	
   una	
   visión	
   de	
   los	
   datos	
  
anatómicos,	
  en	
  la	
  válvula,	
  arriba	
  y	
  debajo	
  de	
  la	
  misma,	
  así	
  como	
  la	
  presencia	
  de	
  
reacción	
  infundibular	
  causada	
  por	
  la	
  hipertrofia	
  de	
  las	
  paredes	
  infundibulares,	
  y	
  
también	
  por	
  el	
  estado	
  funcional	
  de	
  la	
  válvula	
  tricúspide.	
  
	
  
La	
   técnica	
  prácticamente	
  no	
  ha	
   cambiado	
  desde	
   la	
  descrita	
   inicialmente	
  por	
   la	
  
Dra.	
   J.	
   Kan,	
   se	
   han	
   adaptado	
   otras	
   técnicas	
   para	
   disminuir	
   el	
   riesgo	
   de	
  
complicaciones	
   y	
   mejorar	
   los	
   resultados,	
   por	
   ejemplo,	
   se	
   ha	
   descrito	
   el	
  
incremento	
  secuencial	
  en	
  el	
  tamaño	
  del	
  balón,	
  sobre	
  todo	
  para	
  aquellas	
  lesiones	
  
criticas	
  observadas	
  en	
  la	
  población	
  menor	
  de	
  un	
  año	
  donde	
  el	
  perfil	
  del	
  catéter	
  
balón	
  es	
  muy	
  grande	
  para	
  realizar	
  una	
  dilatación	
  inicial,	
  por	
  lo	
  que	
  se	
  emplean	
  
balones	
   coronarios	
   aumentando	
   el	
   diámetro	
  de	
   forma	
  progresiva.	
   El	
   protocolo	
  
empleado	
  para	
  realizar	
  la	
  valvuloplastia	
  en	
  nuestro	
  hospital	
  es	
  el	
  mismo	
  descrito	
  
en	
  publicaciones	
  previas	
  y	
  similar	
  a	
   la	
  descrita	
  por	
  Kan,	
  sufriendo	
  solo	
  algunos	
  
cambios	
  respecto	
  a	
  los	
  lineamientos	
  de	
  las	
  guías	
  actuales	
  y	
  a	
  la	
  innovación	
  en	
  los	
  
materiales	
  utilizados	
  para	
  la	
  técnica.24	
  	
  	
  
	
  
Inicialmente	
  empleamos	
  un	
  catéter	
  Berman	
  en	
  RN	
  y	
   lactantes	
  o	
  un	
  catéter	
  NIH	
  
en	
   escolares	
   y	
   adultos	
   para	
   realizar	
   un	
   Pull-­‐Back	
   desde	
   el	
   tronco	
   de	
   la	
   arteria	
  
pulmonar,	
   ventrículo	
   y	
   aurícula	
   derechas,	
   cuantificando	
   gradiente	
   pido-­‐pido	
   a	
  
través	
   de	
   la	
   válvula	
   pulmonar,	
   a	
   su	
   vez	
   tomamos	
   gasometría	
   de	
   las	
   cavidades	
  
donde	
  se	
  registra	
  presión,	
  de	
  igual	
  forma	
  es	
  importante	
  tomar	
  el	
  trazo	
  de	
  retiro	
  
con	
   visualización	
   fluoroscopica	
   para	
   identificar	
   el	
   infundíbulo	
   pulmonar	
   y	
  
determinar	
   si	
   existe	
   algún	
   grado	
   de	
   reacción	
   reacción;	
   si	
   resulta	
   difícil	
   cruzar	
  
hacia	
   la	
  pulmonar	
  optamos	
  por	
  2	
   vías,	
   ya	
   sea	
  preformar	
  por	
   el	
   extremo	
   rígido	
  
una	
   guía	
   teflonàda	
   con	
   una	
   S	
   y	
   avanzarla	
   a	
   través	
   del	
   Berman,	
   o	
   cambiar	
   el	
  
catéter	
   por	
   un	
  multipropósito,	
   Judkins	
   coronario	
   derecho	
   o	
   catéter	
   cobra	
   y	
   en	
  
estas	
  situaciones	
  recomendamos	
  tomar	
  presiones	
  de	
  forma	
  separada	
  en	
  el	
  VD	
  y	
  
TAP.Una	
   vez	
   realizado	
   el	
   diagnostico	
   cuantitativo,	
   colocamos	
   el	
   catéter	
  
angiogràfico	
   en	
   posición	
   apical	
   del	
   VD	
   corroborando	
   que	
   se	
   encuentre	
   libre,	
  
posteriormente	
  se	
   lleva	
  a	
  cabo	
  una	
  ventriculografía,	
   lo	
   ideal	
  y	
  recomendable	
  es	
  
utilizar	
   una	
   sala	
   bi	
   planar,	
   ya	
   que	
   esto	
   disminuye	
   el	
   riesgo	
   de	
   exposición	
  
radiológica	
  y	
  menos	
   cantidad	
  de	
  material	
  de	
   contraste	
   al	
  paciente;	
   requerimos	
  
utilizar	
   proyecciones	
   en	
   lateral	
   izquierda	
   y	
   AP	
   con	
   angulación	
   craneal	
   de	
   30	
  
grados,	
  administrando	
  medio	
  de	
  contraste	
  a	
  razón	
  de	
  0.5-­‐1	
  ml	
  /	
  kg,	
  se	
  obtiene	
  un	
  
ciclo	
   largo	
   de	
   grabado	
   para	
   valorar	
   lesiones	
   periféricas	
   asociadas,	
   levo	
   fase	
   y	
  
presencia	
  o	
  no	
  de	
  un	
  foramen	
  oval.	
  	
  
	
   19	
  
Posteriormente	
  medimos	
  el	
  diámetro	
  del	
  anillo	
  pulmonar,	
  preferimos	
  emplear	
  la	
  
proyección	
  lateral	
  tomando	
  como	
  puntos	
  de	
  referencia	
  los	
  bordes	
  internos	
  de	
  las	
  
cúspides	
   valvulares,	
   de	
   acuerdo	
   a	
   los	
   hallazgos	
   encontrados	
   determinamos	
   el	
  
tipo	
  de	
  válvula	
  pulmonar,	
  así	
  mismo	
  podemos	
  evaluar	
  el	
  diámetro	
  infundibular	
  y	
  
si	
  existe,	
  cuantificar	
  el	
  grado	
  de	
  insuficiencia	
  pulmonar.	
  
Para	
  realizar	
  la	
  valvuloplastia	
  y	
  cruzar	
  el	
  plano	
  valvular	
  pulmonar,	
  ya	
  obtenidas	
  
todas	
   las	
   características	
   angiogràficas	
   y	
   hemodinámicas	
   utilizamos	
   un	
   catéter	
  
MPA,	
  o	
  un	
  catéter	
  Judkins	
  coronario	
  derecho	
  apoyados	
  con	
  una	
  guía	
  hidrofilica	
  o	
  
teflonada,	
  sin	
  embargo	
  en	
  pacientes	
  recién	
  nacidos	
  podríamos	
  emplear	
  catéteres	
  
con	
  guías	
  0.014”	
  con	
  punta	
  suave	
  para	
  utilizar	
  la	
  técnica	
  de	
  dilatación	
  secuencial.	
  
	
  
Una	
  vez	
  que	
  se	
  logra	
  cruzar	
  la	
  válvula	
  se	
  asciende	
  el	
  catéter	
  apoyado	
  con	
  la	
  guía	
  
hasta	
  llevarlo	
  a	
  cualquiera	
  de	
  las	
  ramas	
  pulmonares,	
  preferentemente	
  a	
  la	
  rama	
  
izquierda,	
   se	
   elige	
   una	
   guía	
   de	
   intercambio	
   con	
   un	
   diámetro	
   de	
   acuerdo	
   al	
  
tamaño	
   del	
   balón	
   que	
   se	
   decida	
   emplear	
   alojándola	
   lo	
   mas	
   distal	
   posible,	
  
recomendamos	
  usar	
  una	
  asa	
  distal	
  por	
  su	
  extremo	
  suave	
  para	
  dar	
  mejor	
  soporte.	
  
Dentro	
  de	
   las	
   características	
  del	
   balón	
   sugerimos	
   sea	
  de	
   tipo	
  no	
   complaciente,	
  
existiendo	
  una	
  amplia	
  gama	
  de	
  balones	
  para	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  fabricados	
  
por	
  muchas	
  casas	
  comerciales	
  como	
  el	
  BIB,	
  Power	
  flex,	
  Maxi	
  LD,	
  Opta	
  pro,	
  Z-­‐Med	
  
II,	
  para	
  pacientes	
  adolescentes	
  y	
  adultos;	
  en	
  tiempos	
  recientes	
  algunos	
  catéteres	
  
como	
   el	
   Tyshak	
   II	
   mejoraron	
   algunas	
   características	
   como	
   su	
   perfil	
   y	
   con	
   el	
  
advenimiento	
   del	
   mini	
   Tyshak	
   se	
   logro	
  mejorar	
   aun	
  mas,	
   ya	
   que	
   este	
   tipo	
   de	
  
catéter	
   balón	
   avanza	
   por	
   un	
   sistema	
   3	
   o	
   4	
   Fr	
   con	
   guía	
   0.014”	
   ,	
   empleándolo	
  
preferentemente	
   en	
   pacientes	
   recién	
   nacidos	
   y	
   lactantes,	
   aun	
   que	
   la	
   des	
  
insuflación	
   lenta	
   es	
   una	
   de	
   sus	
   limitaciones.	
   Es	
   importante	
   evitar	
   cualquier	
  
embolizaciòn	
  de	
  aire	
  hacia	
  el	
  balón	
  ya	
  que	
  esto	
  es	
  un	
  riesgo	
  potencial	
  de	
  ruptura,	
  
por	
   lo	
   que	
   un	
   adecuado	
   purgado	
   evita	
   este	
   tipo	
   de	
   riesgo.	
   Podemos	
   emplear	
  
presión	
  negativa	
  al	
  balón	
  sobre	
  todo	
  en	
  aquellas	
  circunstancias	
  donde	
  la	
  relación	
  
del	
   diámetro	
   del	
   balón	
   con	
   la	
   camisa	
   son	
  muy	
   estrechas	
   o	
   cuando	
   la	
   luz	
   dela	
  
lesión	
   estenòtica	
   esta	
   muy	
   acentuada.	
   De	
   igual	
   forma	
   es	
   importante	
   una	
  
adecuada	
  dilución	
  del	
  material	
  para	
  insuflar	
  el	
  balón,	
  sugerimos	
  una	
  relación	
  de	
  
1:5	
   con	
   medio	
   de	
   contraste	
   y	
   solución	
   salina,	
   ya	
   que	
   diluciones	
   menores	
  
condicionan	
  retraso	
  en	
  la	
  des	
  insuflación.	
  
	
  	
  
SELECCIÓN	
  DEL	
  BALÒN	
  
	
  
Para	
   determinar	
   el	
   diámetro	
   del	
   balón	
   inicial	
   empleamos	
   la	
   relación	
   balón	
   :	
  
anillo	
  de	
  1.2-­‐1.4:1	
  como	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  centros	
  de	
  intervencionismo.25	
  No	
  
se	
  recomienda	
  el	
  uso	
  de	
  relaciones	
  mas	
  altas	
  de	
  1.5:1	
  ya	
  que	
  pueden	
  presentarse	
  
mayor	
   numero	
   de	
   complicaciones	
   y	
   lesiones	
   al	
   tracto	
   de	
   salida	
   del	
   ventrículo	
  
derecho.	
   Rao	
   en	
   un	
   estado	
   del	
   arte,	
   recomienda	
   utilizar	
   una	
   relación	
   de	
   1.2-­‐
1.25:1	
  ya	
  que	
  observo	
  que	
  esta	
  puede	
  ayudar	
  a	
  aliviar	
  la	
  obstrucción	
  y	
  a	
  su	
  vez	
  
disminuye	
   la	
  probabilidad	
  de	
   insuficiencia	
  pulmonar	
   en	
   el	
   seguimiento	
  a	
   largo	
  
plazo.26	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   20	
  
Cuando	
  se	
  decide	
  utilizar	
   la	
   técnica	
  de	
  doble	
  balón	
   la	
   relación	
  balón	
   :	
   anillo	
   se	
  
sugiere	
  sea	
  mayor,	
  reportándose	
  hasta	
  una	
  relación	
  de	
  1.7:1.	
  27	
  Esta	
  técnica	
  de	
  
doble	
   balón	
   se	
   recomienda	
   cuando	
   tratamos	
   un	
   anillo	
   pulmonar	
   mayor	
   de	
  
20mm;	
   para	
   obtener	
   el	
   diámetro	
   efectivo	
   de	
   ambos	
   balones	
   y	
   conseguir	
   una	
  
relación	
  balón/anillo	
  adecuada	
  utilizamos	
  la	
  siguiente	
  formula	
  :	
  	
  
Def	
   	
   	
   =0.82(D1+D2)	
   (	
   donde	
   D1	
   y	
   D2	
   son	
   los	
   diámetros	
   de	
   los	
   balones	
   a	
  
emplear).28	
  	
  
	
  
Se	
  ha	
  observado	
  que	
  la	
  técnica	
  con	
  doble	
  balón	
  tiene	
  algunas	
  ventajas,	
  tal	
  como	
  
en	
   la	
   valvuloplastia	
   aortica,	
   debido	
   a	
   que	
   se	
   utilizan	
   camisas	
  mas	
  pequeñas,	
   la	
  
aposición	
  de	
  los	
  balones	
  al	
  anillo	
  no	
  es	
  completa	
  y	
  esto	
  permite	
  el	
  flujo	
  de	
  sangre	
  
anterógrada	
   entre	
   ellos,	
  mejorando	
   la	
   circulación	
   coronaria	
   y	
  no	
   comprometer	
  
demasiado	
   el	
   gasto	
   sistémico	
   durante	
   la	
   insuflación.	
   Aun	
   así,	
   sobre	
   el	
   lado	
  
derecho	
  es	
  especulativo	
  y	
  podríamos	
  pensar	
  que	
  en	
  pacientes	
   con	
   repercusión	
  
importante	
  como	
  la	
  disfunción	
  ventricular	
  derecha,	
  el	
  mantener	
  flujo	
  a	
  través	
  de	
  
la	
   válvula	
   pulmonar	
   al	
  momento	
   de	
   la	
   insuflación	
   es	
   de	
   vital	
   importancia;	
   sin	
  
embargo	
   al	
   emplear	
   esta	
   técnica,	
   implica	
   contar	
   con	
   mas	
   operadores	
   para	
   la	
  
insuflación	
  simultanea	
  de	
  ambos	
  balones	
  además	
  de	
  contar	
  con	
  dos	
  vías	
  venosas,	
  
aun	
   así	
   al	
   comparar	
   ambas	
   técnicas	
   no	
   demuestran	
   ser	
   superior	
   una	
   sobre	
   la	
  
otra.	
  
Respecto	
   a	
   la	
   longitud	
  del	
   balón	
   y	
   para	
  disminuir	
   lesiones	
   como	
   la	
   ruptura	
  de	
  
músculos	
   papilaresde	
   la	
   válvula	
   tricúspide	
   o	
   el	
   bloqueo	
   cardiaco	
   como	
   lo	
  
señalan	
  algunos	
  estudios,	
  consideramos	
  que	
  para	
  los	
  recién	
  nacidos	
  es	
  suficiente	
  
una	
   longitud	
   de	
   20mm,	
   para	
   los	
   lactantes	
   y	
   pre	
   escolares	
   de	
   30mm	
   y	
  
adolescentes	
  hasta	
  los	
  adultos	
  de	
  40mm.	
  
	
  
COMPLICACIONES	
  
	
  
El	
   procedimiento	
   es	
   muy	
   seguro	
   gracias	
   a	
   que	
   el	
   canal	
   arterial	
   se	
   mantiene	
  
abierto	
   por	
   la	
   infusión	
   de	
   prostaglandinas	
   manteniendo	
   la	
   circulación	
   y	
   flujo	
  
pulmonar	
  así	
  el	
  catéter	
  interrumpa	
  el	
  flujo	
  anterógrado.	
  
Las	
  complicaciones	
  son	
  inherentes	
  a	
  todo	
  procedimiento	
  medico	
  invasivo.	
  Según	
  
Stnger,	
  basado	
  en	
   la	
  VACA	
  Registry,	
  analizando	
  784	
  valvuloplastia,	
   las	
  mayores	
  
complicaciones	
   están	
   representadas	
   por	
   2	
   muertes	
   (0.2%);	
   taponamiento	
  
cardiaco,	
   un	
   caso	
   (0.1%)	
   y	
   2	
   insuficiencias	
   tricúspides	
   (0.2%).	
   Ocurrieron	
  
menores	
   complicaciones	
   en	
  11	
   casos	
   (1.3%)	
  y	
  21	
  otros	
   incidentes	
   (2.6%).	
   Son	
  
aun	
  complicaciones	
  importantes	
  la	
  rotura	
  de	
  musculo	
  papilar,	
  accidente	
  vascular	
  
cerebral,	
  perforación	
  de	
  la	
  vía	
  de	
  salida	
  del	
  ventrículo	
  derecho	
  y	
  paro	
  cardiaco.	
  
Durante	
  la	
  insuflación	
  del	
  balón	
  puede	
  ocurrir	
  bradicardia	
  transitoria,	
  arritmias,	
  
bajo	
   gasto	
   sistémico,	
   pudiendo	
   desarrollar	
   perdida	
   de	
   la	
   conciencia	
   y	
  
convulsiones.	
   Sangrados	
   venosos,	
   oclusión	
   venosa	
   y	
   ruptura	
   de	
   balón	
   son	
  
complicaciones	
  no	
  preocupantes.17	
  
Existen	
   algunos	
   casos	
   donde	
   se	
   puede	
   presentar	
   reacción	
   infundibular	
   o	
   el	
  
fenómeno	
   de	
   ventrículo	
   derecho	
   suicida	
   post-­‐plastia,	
   observada	
   mas	
  
frecuentemente	
   en	
   aquellos	
   pacientes	
   que	
   cursan	
   con	
   presión	
   sistólica	
   del	
   VD	
  
supra	
   sistémica	
   y	
   en	
   edades	
   avanzadas,	
   en	
   estas	
   circunstancias	
   se	
   sugiere	
   la	
  
administración	
  de	
  b-­‐bloqueador.	
  	
  
	
   21	
  
Pedra	
  define	
  obstrucción	
  infundibular	
  significativa	
  cuando	
  se	
  presenta	
  un	
  índice	
  
de	
   presión	
   sistólica	
   del	
   ventrículo	
   derecho/presión	
   sistólica	
   aortica	
   mayor	
   de	
  
2/3,	
  en	
  ausencia	
  de	
  un	
  gradiente	
  valvular	
  mayor	
  de	
  20mmhg.	
  
Este	
   fenómeno	
  ha	
   sido	
   atribuido	
   a	
   una	
   contracción	
   exagerada	
  del	
  musculo	
   del	
  
ventrículo	
  derecho	
  subvalvular	
  hipertrófico,	
  reportándose	
  	
  hasta	
  en	
  un	
  30%.	
  	
  
	
  
En	
  estudios	
  realizados	
  en	
  CMN	
  la	
  Raza	
  con	
  un	
  total	
  de	
  109	
  pacientes	
  sometidos	
  a	
  
procedimiento	
  de	
  valvuloplastia	
  pulmonar	
  encontraron	
  que	
  la	
  media	
  de	
  edad	
  al	
  
momento	
   de	
   la	
   plastia	
   fue	
   de	
   7.04	
   años.	
   Respecto	
   al	
   gradiente	
   se	
   obtuvieron	
  
buenos	
  resultados	
  observando	
  una	
  caída	
  del	
  gradiente	
   transvalvular	
  de	
  89.53+	
  
37.23	
  a	
  20.8	
  +	
  19.41	
  pos	
  valvuloplastia.	
  La	
  Valvuloplastia	
  se	
  realizo	
  en	
  estenosis	
  
pulmonar	
   aislada	
   en	
   72	
   pacientes	
   (66.1%),	
   los	
   otros	
   37	
   pacientes	
   (33.9%),	
  
presentaban	
  una	
  o	
  mas	
  lesiones	
  asociadas,	
  de	
  las	
  cuales	
  la	
  mas	
  frecuente	
  fueron	
  
CIA	
  en	
  9,	
  PCA	
  en	
  7,	
  CIV	
  en	
  7.	
  El	
  éxito	
  inicial	
  se	
  determino	
  en	
  86.2%	
  del	
  total	
  de	
  
los	
  pacientes,	
  con	
  resultados	
  muy	
  similares	
  a	
  lo	
  reportado	
  por	
  otros	
  autores.	
  	
  
	
  
Una	
   de	
   las	
   preocupaciones	
   tras	
   la	
   valvuloplastia	
   pulmonar	
   es	
   el	
   curso	
   de	
   los	
  
pacientes	
   que	
   presentan	
   algún	
   grado	
   de	
   insuficiencia	
   pulmonar,	
   la	
   cual	
   se	
  
reporta	
   entre	
   un	
   75	
   a	
   87%.	
   Al	
   comparar	
   la	
   cirugía	
   y	
   el	
   cateterismo,	
   se	
   ha	
  
encontrado	
   que	
   la	
   insuficiencia	
   pulmonar	
   se	
   presenta	
   en	
   porcentajes	
   muy	
  
similares.	
   Existen	
   algunos	
   factores	
   de	
   riesgo	
   que	
   pueden	
   condicionar	
   el	
  
desarrollo	
  de	
  insuficiencia	
  pulmonar	
  tal	
  como	
  la	
  relación	
  balón	
  anillo	
  >1.4:1	
  así	
  
como	
   edad	
   corta	
   al	
   momento	
   del	
   procedimiento	
   aun	
   así,	
   varios	
   estudios	
  
encontraron	
   en	
   su	
   seguimiento	
   a	
   largo	
   plazo,	
   que	
   a	
   pesar	
   del	
   porcentaje	
   de	
  
insuficiencia	
   no	
   hubo	
   datos	
   de	
   disfunción	
   ventricular	
   derecha	
   severa	
   ni	
  
indicación	
  de	
  recambio	
  valvular	
  pulmonar	
  de	
  forma	
  significativa.	
  
	
  
RESPUESTA	
  A	
  LA	
  VALVULOPLASTIA	
  PULMONAR	
  
	
  
Luego	
  de	
  la	
  valvuloplastia	
  se	
  observa	
  una	
  caída	
  	
  dramática	
  del	
  gradiente	
  sistólico	
  
transvalvular,	
  muchas	
  veces	
  con	
  desaparición	
  total	
  de	
  este,	
  pero	
  en	
  la	
  mayoría	
  de	
  
los	
  casos	
  	
  siempre	
  queda	
  un	
  gradiente	
  residual.	
   	
  Se	
  considera	
  resultado	
  exitoso,	
  
cuando	
  el	
  gradiente	
  residual	
  es	
  igual	
  o	
  inferior	
  a	
  30mm	
  Hg.	
  
En	
  la	
  experiencia	
  del	
  instituto	
  Dante	
  Pazzanese	
  de	
  Mayo	
  1983	
  a	
  mayo	
  del	
  2008,	
  
800	
   pacientes	
   portadores	
   de	
   estenosis	
   valvular	
   pulmonar	
   fueron	
   sometidos	
   a	
  
dilatación	
  por	
  catéter	
  balón.	
  La	
  edad	
  vario	
  de	
  1	
  día	
  a	
  95.09	
  +	
  	
  123.35	
  meses.	
  La	
  
estenosis	
  pulmonar	
  critica	
  estuvo	
  presente	
  en	
  52	
  neonatos,	
  o	
  sea	
  un	
  65%.	
  
En	
  la	
  experiencia	
  global	
  el	
  gradiente	
  sistólico	
  medio	
  de	
  87.0	
  +	
  35.2	
  mm	
  Hg	
  en	
  la	
  
predilatación	
  para	
  10.6	
  +	
  	
  9.7mm	
  Hg	
  postprocedimiento	
  (p<0.01),	
  el	
  surgimiento	
  
del	
  gradiente	
  sistólico	
  infundibular	
  no	
  existe	
  en	
  la	
  predilatación	
  vario	
  de	
  36.8	
  +	
  
32.2mm	
  Hg.	
  
Si	
   tomamos	
   la	
   presión	
   sistólica	
  media	
   del	
   ventrículo	
   derecho,	
   la	
   variación	
   del	
  
gradiente	
  sistólico	
  fue	
  de	
  108.9	
  +	
  11.0	
  mm	
  Hg	
  postdilataciòn	
  (p<0.01).	
  
En	
   los	
  pacientes	
   con	
  presión	
   suprasistémica	
  en	
  ventrículo	
  derecho,	
   en	
  numero	
  
de	
   250,	
   o	
   sea,	
   el	
   31.2%	
   la	
   caída	
   del	
   gradiente	
   sistólico	
   medio	
   fue	
   aun	
   mas	
  
dramática.	
  El	
  gradiente	
  sistólico	
  medio	
  vario	
  de	
  112.9	
  +	
  36.5mm	
  de	
  Hg	
  antes	
  de	
  
la	
  valvuloplastia	
  para	
  11.5	
  +	
  10.7mm	
  Hg	
  inmediatamente	
  tras	
   la	
  valvuloplastia;	
  
el	
   surgimiento	
   del	
   gradiente	
   sistólico	
   infundibular	
   fue	
   la	
   regla,	
   vario	
   de	
   10	
   a	
  
140mm	
  Hg.	
  
	
   22	
  
El	
  uso	
  de	
  doble-­‐balón	
  que	
  representa	
  la	
  relación	
  balón/anillo-­‐pulmonar	
  superior	
  
a	
  20mm	
  de	
  diámetro,	
  en	
  numero	
  de	
  95(11.8%)	
  pacientes,	
  el	
  gradiente	
  sistólico	
  
medio	
  vario	
  de	
  80.2	
  +	
  28.3mm	
  Hg	
  antes	
  de	
  la	
  valvuloplastia	
  para	
  7.6	
  +	
  7.5	
  mm	
  
Hg	
  postdilataciòn.	
  
La	
   insuficiencia	
   pulmonar	
   evaluada	
   a	
   través	
   del	
   ecocardiograma	
   24	
   horas	
  
postprocedimiento,fue	
  registrada	
  en	
  88%	
  de	
  los	
  casos,	
  de	
  grado	
  leve.	
  
La	
  experiencia	
  reportada	
  por	
  el	
  Instituto	
  Dante	
  Pazzanese	
  utilizando	
  la	
  relación	
  
anillo	
   	
   de	
   1:1	
   tuvo	
   una	
   tasa	
   de	
   reestenosis	
   del	
   25%	
   en	
   los	
   primeros	
   20	
   casos	
  
dilatados	
   los	
   cuales	
  necesitaron	
  de	
   redilatación.	
   En	
   este	
   grupo	
  de	
  pacientes,	
   el	
  
gradiente	
   sistólico	
   en	
   el	
   momento	
   de	
   la	
   dilatación	
   fue	
   reducido	
   de	
   113.60	
   +	
  
13.16mm	
  Hg	
  postprocedimiento,	
  fácil	
  de	
  notar	
  que	
  el	
  gradiente	
  sistólico	
  residual	
  
medio	
   estuvo	
   por	
   encima	
   del	
   recomendado,	
   siendo	
   factor	
   predictivo	
   de	
  
reestenosis.22	
  
Con	
   el	
   cambio	
   de	
   relación	
   balón/anillo-­‐pulmonar	
   para	
   1.2	
   a	
   1.4:1,	
   en	
   los	
  
primeros	
  100	
  casos	
  publicados	
  por	
  fuentes	
  y	
  cols,	
  la	
  tasa	
  de	
  redilatación	
  debido	
  
a	
  la	
  reestenosis	
  fue	
  reducida	
  al	
  7%.	
  La	
  relación	
  1.2	
  a	
  1.4	
  veces	
  el	
  anillo	
  pulmonar	
  
paso	
   a	
   ser	
   rutina	
   en	
   la	
   literatura	
   y	
   es	
   la	
   preferida	
   por	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
  
intervencionistas.	
  
Radtke	
   y	
   Rao	
   ponderan	
   esta	
   relación	
   preocupándose	
   con	
   la	
   alta	
   incidencia	
   de	
  
insuficiencia	
  pulmonar,	
  razón	
  por	
  la	
  cual	
  prefiere	
  la	
  relación	
  1.2:1	
  o	
  1.25:1.23	
  
	
  
	
  
CUIDADOS	
  POSTPLASTIA	
  
	
  
Generalmente	
  los	
  pacientes	
  al	
  terminar	
  el	
  procedimiento	
  son	
  llevados	
  a	
  piso	
  de	
  
cardiología	
   pediátrica,	
   donde	
   monitorizamos	
   frecuencia	
   cardiaca,	
   presión	
  
arterial,	
   oximetría	
   de	
   pulso;	
   a	
   excepción	
   de	
   aquellos	
   que	
   presentan	
   estenosis	
  
pulmonar	
   critica	
   del	
   RN	
   o	
   disfunción	
   del	
   ventrículo	
   derecho,	
   estos	
   son	
  
trasladados	
  a	
  la	
  unidad	
  de	
  cuidados	
  intensivos.	
  En	
  el	
  seguimiento	
  inmediato	
  y	
  a	
  
largo	
   plazo	
   sugerimos	
   realizar	
   ecocardiograma	
   pos	
   plastia	
   a	
   las	
   24horas	
   del	
  
procedimiento,	
   dando	
   seguimiento	
   a	
   los	
   3,	
   6	
   ,	
   12	
   meses	
   pos	
   plastia	
   con	
  
electrocardiograma	
  y	
  tele	
  de	
  tòrax	
  para	
  posteriormente	
  continuar	
  su	
  revisión	
  de	
  
forma	
  anual.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   23	
  
RESULTADOS	
  
CUADRO	
  1.	
  ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  POR	
  SEXO.	
  
 
 
SEXO 
N 
Válidos 50 
Perdidos 1 
Media 1,58 
Mediana 2,00 
Moda 2 
Desv. típ. ,499 
Varianza ,249 
Rango 1 
Mínimo 1 
Máximo 2 
Suma 79 
Percentiles 
25 1,00 
50 2,00 
75 2,00 
 
SEXO 
 Frecuencia Porcentaje Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
Válidos 
1 21 41,2 42,0 42,0 
2 29 56,9 58,0 100,0 
Total 50 98,0 100,0 
Perdidos Sistema 1 2,0 
Total 51 100,0 
	
  
CUADRO	
  1.	
  ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  POR	
  SEXO.	
  
En	
  el	
  presente	
  cuadro	
  se	
  realiza	
  en	
  análisis	
  estadístico	
  asignando	
  el	
  numero	
  1	
  
para	
  hombres	
  y	
  2	
  mujeres.	
  
Destacando	
  una	
  media	
  de	
  1.58,	
  mediana	
  de	
  2.	
  
21	
  casos	
  corresponde	
  a	
  sexo	
  masculino	
  y	
  29	
  casos	
  sexo	
  femenino	
  lo	
  cual	
  
corresponde	
  a	
  un	
  41%	
  y	
  56%	
  
 
 
 
 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
   24	
  
CUADRO	
  2.	
  ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  POR	
  EDAD	
  
 
EDAD 
N 
Válidos 50 
Perdidos 1 
Media 5,8800 
Mediana 5,0000 
Moda 11,00 
Desv. típ. 3,57794 
Varianza 12,802 
Curtosis -1,299 
Error típ. de curtosis ,662 
Rango 10,00 
Mínimo 1,00 
Máximo 11,00 
Percentiles 
25 2,7500 
75 9,5000 
	
  
En	
  el	
  presente	
  cuadro	
  de	
  análisis	
  por	
  edad	
  se	
  observa	
  una	
  media	
  de	
  5.8	
  meses	
  
con	
  una	
  moda	
  de	
  11	
  meses	
  
observamos	
  que	
  en	
  mayor	
  porcentaje	
  de	
  pacientes	
  se	
  encontraba	
  dentro	
  de	
  los	
  
11	
  meses	
  correspondiente	
  a	
  un	
  21%,	
  el	
  segundo	
  mayor	
  porcentaje	
  en	
  2	
  y	
  4	
  
meses	
  que	
  corresponde	
  a	
  un	
  7.8%	
  reflejado	
  en	
  la	
  grafica	
  de	
  barras.	
  
	
  
 
	
  
	
   25	
  
CUADRO	
  3.	
  ANALISIS	
  POR	
  PESO 
En	
  el	
  presente	
  cuadro	
  se	
  observa	
  una	
  media	
  de	
  5.9kg	
  con	
  una	
  moda	
  de	
  3.0	
  y	
  un	
  
rango	
  que	
  va	
  de	
  3	
  a	
  9kg	
  
 
 
PESO 
N 
Válidos 14 
Perdidos 37 
Media 5,929 
Mediana 5,500 
Moda 3,0a 
Desv. típ. 2,3685 
Varianza 5,610 
Rango 6,0 
Mínimo 3,0 
Máximo 9,0 
Percentiles 
25 3,750 
75 8,250 
a. Existen varias modas. Se mostrará 
el menor de los valores. 
 
 
 
	
   26	
  
CUADRO 4.ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  POR	
  TALLA	
  
 
 
TALLA 
N 
Válidos 49 
Perdidos 2 
Media 64,80 
Mediana 63,00 
Moda 80 
Desv. típ. 11,651 
Varianza 135,749 
Rango 51 
Mínimo 47 
Máximo 98 
Percentiles 
25 55,00 
75 74,00 
 
En	
  el	
  presente	
  cuadro	
  se	
  observa	
  una	
  media	
  de	
  64cm	
  	
  con	
  una	
  moda	
  de	
  80cm,	
  
con	
  un	
  rango	
  que	
  va	
  de	
  47cm	
  a	
  98cm,	
  encontrándose	
  en	
  el	
  percentil	
  25	
  :	
  55cm	
  y	
  
en	
  el	
  75:	
  74cm	
  
 
 
 
	
  
	
  
	
   27	
  
CUADRO	
  5.ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  DE	
  TIPO	
  DE	
  VALVULA	
  
En	
  el	
  presente	
  cuadro	
  se	
  realiza	
  en	
  análisis	
  estadístico	
  de	
  tipo	
  de	
  válvula	
  
asignando	
  el	
  valor	
  1	
  :	
  válvula	
  típica,	
  2:displàsica,	
  3:mixta,	
  4:critica	
  
 
 
TIPO DE VALVALVULA 
N 
Válidos 51 
Perdidos 0 
Media 1,627 
Mediana 1,000 
Moda 1,0 
Desv. típ. 1,0385 
Varianza 1,078 
Rango 3,0 
Mínimo 1,0 
Máximo 4,0 
Percentiles 
25 1,000 
75 2,000 
	
  
	
  
En	
  la	
  presente	
  grafica	
  se	
  observa	
  la	
  mayor	
  prevalencia	
  para	
  el	
  tipo	
  de	
  	
  
Válvula	
  Típica	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   28	
  
6.ANALISIS	
  ESTADISTICO	
  DE	
  GRADIENTE	
  TRANSVALVULAR	
  INICIAR	
  POR	
  
ECOCARDIOGRAMA	
  
	
  
 
 
GRADIENTE PREVALVULOPLASTIA 
N 
Válidos 45 
Perdidos 6 
Media 81,02 
Mediana 80,00 
Moda 40a 
Desv. típ. 33,922 
Varianza 1150,704 
Curtosis ,910 
Error típ. de curtosis ,695 
Rango 158 
Mínimo 30 
Máximo 188 
Suma 3646 
Percentiles 
25 53,00 
50 80,00 
75 100,00 
a. Existen varias modas. Se mostrará 
el menor de los valores. 
 
En	
  el	
  estudio	
  inicial	
  previo	
  a	
  cateterismo	
  se	
  toman	
  valores	
  de	
  gradiente	
  
transvalvular	
  por	
  medio	
  de	
  ecocardiografía	
  y	
  al	
  realizar	
  el	
  análisis	
  estadístico	
  se	
  
observa	
  una	
  media	
  de	
  80mmhg	
  con	
  una	
  	
  moda	
  de	
  40mmhg,	
  con	
  un	
  rango	
  que	
  va	
  
de	
  30	
  a	
  188mmhg 
 
 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   29	
  
CUADRO	
  8.	
  GRADIENTE	
  POSTVALVULOPLASTIA	
  
 
 
GRAD POSTVALVULOPLASTIA 
N 
Válidos 38 
Perdidos 13 
Media 25,47 
Mediana 20,00 
Moda 20 
Desv. típ. 19,043 
Varianza 362,634 
Curtosis 6,081 
Error típ. de curtosis ,750 
Rango 98 
Mínimo 2 
Máximo 100 
Suma 968 
Percentiles 
25 12,00 
50 20,00 
75 30,50 
 
Se	
  observa	
  una	
  media	
  de	
  25mmhg	
  con	
  una	
  moda	
  de	
  20mmhg,	
  que	
  representa	
  el	
  
20%	
  de	
  los	
  pacientes	
  dilatados,	
  con	
  un	
  rango	
  reportado	
  de	
  2	
  a	
  100mmhg,	
  dentro	
  
de	
  los	
  cuales	
  se	
  requirió	
  una	
  segunda	
  valvuloplastia.	
  
	
  
	
  
	
  
	
   30	
  
	
  
 
 
 
	
  
	
   31	
  
 
ANALISIS	
  DE	
  CORRELACION	
  
	
  
CUADRO	
  10.	
  CORRELACION	
  ENTRE	
  TIPO	
  DE	
  VALVULA	
  Y	
  GRADIENTE	
  
POSTVALVULOPLASTIA	
  
	
  
Entre	
  el	
  gradiente	
  Post	
  valvuloplastia