Experiencia-quirurgica-en-el-manejo-de-pacientes-con-quiste-de-coledoco-en-el-Hospital-de-Pediatra-del-Centro-Medico-Nacional-Siglo-XXI--analisis-de-10-anos

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1	
  
	
  
	
  
UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTÓNOMA	
  DE	
  MÉXICO	
  
Facultad	
  de	
  Medicina	
  
DIVISIÓN	
  DE	
  ESTUDIOS	
  DE	
  POSGRADO	
  
INSTITUTO	
  MEXICANO	
  DEL	
  SEGURO	
  SOCIAL	
  
UNIDAD	
  MÉDICA	
  DE	
  ALTA	
  ESPECIALIDAD	
  HOSPITAL	
  DE	
  PEDIATRIA	
  	
  
CENTRO	
  MEDICO	
  NACIONAL	
  SIGLO	
  XXI	
  
	
  
Experiencia	
  quirúrgica	
  en	
  el	
  manejo	
  de	
  pacientes	
  con	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  en	
  el	
  Hospital	
  de	
  
Pediatría	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  Análisis	
  de	
  10	
  años.	
  
	
  
Tesista	
  
Dra.	
  Isis	
  Beatriz	
  Medel	
  Morales	
  1	
  
Tutores	
  	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
Dr.	
  Roberto	
  Carlos	
  Ortíz	
  Galván2	
  
Dr.	
  Edgar	
  Fernando	
  Oliver	
  García	
  3	
   	
   	
   	
   	
   	
   	
  
Asesor	
  metodológico	
  	
  
Dr	
  Miguel	
  Angel	
  Villasís	
  Keever4	
  
1	
  Residente	
  de	
  sexto	
  año	
  de	
  Cirugía	
  Pediátrica	
  en	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  Pediatría	
  Centro	
  Médico	
  
Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  Email:	
  dra.medel@gmail.com	
   	
  
2	
  Jefe	
  del	
  Servicio	
  de	
  Trasplantes,	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  Pediatría	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  
Email:	
  drrcog@hotmail.com	
  
3	
  Cirujano	
  Pediatra	
  adscrito	
  al	
  servicio	
  de	
  Cirugía	
  de	
  Trasplantes	
  en	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  Pediatría	
  
Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  oliverio11973@yahooo.com.mx	
  
4	
  Médico	
  Pediatra	
  Investigador,	
  adscrito	
  a	
  Unidad	
  de	
  Epidemiología	
  Clínica,	
  UMAE	
  Hospital	
  de	
  
Pediatría	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  Email.	
  miguel.villasis@imss.gob.mx	
  
	
  
MARZO	
  2014	
  
 
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2	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
3	
  
	
  
	
  
4	
  
	
  
ÍNDICE	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
PORTADA…………………………………………………………………………………………….….	
  01	
  
CARTA	
  DICTAMEN………………………………………………………………………………….	
   02	
  
RESUMEN……………………………………………………….……………………………………...	
  05	
  
ANTECEDENTES……………………………………………………..……………………………….	
  06	
  
Generalidades……………………………………………………………………………..	
  06	
  
Etiología………………………………………………………………………………………	
  06	
  
Clasificación………………………………………………………………………………..	
  07	
  
	
   Cuadro	
  clínico……….……………………………………..……………………………..	
  09	
  
	
   Diagnóstico……………………………….…………………………………………………	
  10	
  
	
   Tratamiento…………………………………………………………………………………	
  12	
  
	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
   Complicaciones	
  previas	
  al	
  evento	
  quirúrgico………………………………	
   13	
  
	
   Cuidados	
  y	
  complicaciones	
  en	
  periodo	
  trans	
  y	
  posoperatorio……..	
  14	
  
	
   Evaluación	
  en	
  el	
  periodo	
  posoperatorio…………..…………………….……	
  16	
  
PLANTEAMIENTO	
  DEL	
  PROBLEMA………………………………………………………….	
   18	
  
Preguntas	
  de	
  investigación……………………………..…………………………..	
  18	
  
HIPÓTESIS……………………………………………………………………………………………….	
  19	
  
OBJETIVO	
  GENERAL………………………………………………………………………………..	
  20	
  
	
   Objetivos	
  específicos……………………………………………………………………	
  20	
  
JUSTIFICACIÓN………………………………………………….…………………………………….	
  21	
  
PACIENTES,	
  MATERIALES	
  Y	
  MÉTODOS	
  …………………………………………………..	
   22	
  
	
   Criterios	
  de	
  selección…………………………..……………………………………..	
  22	
  
TAMAÑO	
  DE	
  MUESTRA…………………………………………………………………………..	
  22	
  
VARIABLES………………………………………………………………………………………………	
  23	
  
DESCRIPCIÓN	
  GENERAL	
  DEL	
  ESTUDIO…………………………………………………….	
  25	
  
ANÁLISIS	
  ESTADÍSTICO…………………………………………………………………………….	
  26	
  
ASPECTOS	
  ÉTICOS…………………………………………………………………………………..	
  26	
  	
  
RESULTADOS…………………………………………………………………………………………..	
  27	
  
DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………	
  36	
  
CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………......	
  42	
  
ANEXO	
  1	
  (Técnica	
  derivación	
  hepatoyeyunal	
  en	
  Y	
  de	
  Roux	
  ……………………	
  43	
  
ANEXO	
  2	
  Hoja	
  de	
  Recolección	
  de	
  datos………………………………………………….	
   45	
  
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………..…..…..	
  46	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
5	
  
	
  
RESUMEN	
  
	
  
Título:	
  Experiencia	
  quirúrgica	
  en	
  el	
  manejo	
  de	
  pacientes	
  con	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  en	
  el	
  Hospital	
  
de	
  Pediatría	
  del	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  Análisis	
  de	
  10	
  años.	
  
Autores:	
  Dra.	
   Isis	
  Beatriz	
  Medel	
  Morales,	
  Dr.	
  Roberto	
  Carlos	
  Ortíz	
  Galván,	
  Dr.	
  Edgar	
  Fernando	
  
Oliver,	
  Dr.	
  Miguel	
  Angel	
  Villasís	
  Keever.	
  
Adscripción:	
   Servicio	
  de	
  Trasplantes,	
  Unidad	
  de	
   Investigación	
  en	
  Epidemiología	
  Clínica,	
  UMAE	
  
Hospital	
  de	
  Pediatría,	
  CMN	
  Siglo	
  XXI.	
  
Objetivos:	
  1)	
  Describir	
  la	
  presentación	
  clínica	
  de	
  los	
  pacientes	
  con	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  previa	
  a	
  
su	
  resección.	
  2)	
  Describir	
   las	
  características	
  del	
  manejo	
  transoperatorio	
  y	
  posoperatorio	
  en	
  los	
  
pacientes	
   operados	
   de	
   resección	
   quiste	
   de	
   colédoco.	
   3)	
   Describir	
   el	
   tipo	
   y	
   frecuencia	
   de	
  
complicaciones	
   en	
   el	
   periodo	
   transoperatorio	
   y	
   posoperatorio	
   en	
   pacientes	
   operados	
   de	
  
resección	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  	
  
Metodología.	
   Estudio:	
   observacional,	
   transversal,	
   retrospectivo	
   y	
   descriptivo	
   (serie	
   de	
   casos).	
  
Criterios	
  de	
  selección:	
  se	
  revisaron	
  los	
  expedientes	
  pacientes	
  menores	
  de	
  17	
  años,	
  ambos	
  sexos,	
  
en	
  quienes	
  se	
  resecó	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  en	
  este	
  Hospital.	
  No	
  se	
  incluyeron	
  pacientes	
  operados	
  
en	
   otra	
   unidad.	
   Variables	
   de	
   estudio:	
   edad,	
   sexo	
   así	
   como	
   signos	
   y	
   síntomas	
   el	
   periodo	
  
preoperatorio.	
   Del	
   transoperatorio:	
   tipo	
   de	
   intervención	
   quirúrgica,	
   anestesia,	
   tiempo	
  
quirúrgico	
  y	
  complicaciones.	
  Del	
  postoperatorio:	
  tiempo	
  de	
  ayuno,	
  uso	
  de	
  NPT,	
  tipo	
  y	
  tiempo	
  de	
  
analgesia,	
   complicaciones	
   relacionadas	
   con	
   el	
   evento	
   quirúrgico,	
   tiempo	
   de	
   estancia	
  
hospitalaria.	
  El	
  análisis	
  estadístico	
  fue	
  de	
  tipo	
  descriptivo,	
  de	
  acuerdo	
  con	
  la	
  escala	
  de	
  medición	
  
de	
  las	
  variables.	
  
Resultados	
  
Se	
   localizaron	
   42	
   expedientes	
   que	
   cumplen	
   criterios	
   de	
   inclusión.	
   La	
   relación	
   encontrada	
   de	
  
acuerdo	
  al	
   sexo	
  3.5:1	
   (mujeres:varones),	
  el	
  paciente	
  de	
  menor	
  edad	
  que	
  se	
   sometió	
  a	
  cirugía	
  
fue	
  de	
  un	
  mes	
  y	
  el	
  de	
  mayor	
  edad	
  14	
  años,	
  siendo	
  casi	
  la	
  mitad	
  de	
  nuestros	
  pacientes	
  lactantes.	
  
Sólo	
   2	
   pacientes	
   presentaron	
   la	
   triada	
   clínica	
   descrita	
   como	
   característica	
   (ictericia,	
   masa	
   y	
  
dolor).	
  El	
  estudiode	
  gabinete	
  mayormente	
  empleado	
  para	
  diagnóstico	
  fue	
  ultrasonido	
  hepático	
  
y	
  de	
  vía	
  biliar,	
  en	
  15	
  de	
  los	
  16	
  pacientes	
  a	
  quienes	
  se	
  realizó	
  tomografía.	
  El	
  94%	
  de	
  los	
  pacientes	
  
presentaron	
  quiste	
   tipo	
   I	
   de	
   la	
   clasificación	
  de	
   Todani.	
  No	
  encontramos	
   complicaciones	
   en	
   el	
  
transquirúrgico	
  y	
  el	
  mayor	
  tiempo	
  quirúrgico	
  se	
  presentó	
  en	
  3	
  pacientes.	
  	
  
El	
  único	
  paciente	
  en	
  quien	
  se	
  registró	
  absceso	
  referido	
  en	
  expediente	
  como	
  subhepático,	
  recibió	
  
manejo	
   conservador.	
   En	
   total	
   3	
   pacientes	
   ameritan	
   un	
   segundo	
   evento	
   quirúrgico,	
   uno	
   por	
  
colangitis	
  recurrente,	
  segundo	
  por	
  sospecha	
  de	
  dehiscencia	
  de	
  anastomosis	
  hepatoentérica	
  (en	
  
quien	
   se	
   encontrara	
   áscaris	
   lumbricoides	
   en	
   anastomosis)	
   y	
   tercero	
   paciente	
   que	
   presenta	
  
oclusión	
  intestinal	
  secundaria	
  a	
  adherencias.	
  	
  
Conclusiones	
  
En	
   la	
  UMAE	
  Hospital	
   de	
  Pediatría	
  Dr.	
   Silvestre	
   Frenk	
   Freund,	
   la	
  mayoría	
  de	
   los	
  pacientes	
   con	
  
quiste	
  de	
  colédoco	
  son	
  sometidos	
  a	
  resección	
  total	
  del	
  quiste	
  y	
  hepatoyeyunoanastomosis.	
  	
  En	
  
general,	
   la	
  evolución	
  en	
  el	
  transoperatorio	
  posoperatorio	
  es	
  buena,	
  con	
  mínima	
  frecuencia	
  de	
  
complicaciones.	
  
	
  
6	
  
	
  
ANTECEDENTES	
  
Abraham	
  Vater	
  es	
  a	
  quien	
  se	
  acredita	
  como	
  el	
  primero	
  en	
  identificar	
  un	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  en	
  
1723,	
  poco	
  después	
  de	
  haber	
  reconocido	
  la	
  unión	
  de	
  los	
  conductos	
  biliar	
  y	
  pancreático	
  hacia	
  la	
  
ámpula	
  que	
  ahora	
  lleva	
  su	
  nombre.	
  Aunque	
  la	
  enfermedad	
  quística	
  de	
  la	
  vía	
  biliar	
  se	
  describió	
  
desde	
  1723,	
  gran	
  parte	
  de	
  la	
  etiología,	
  fisiopatología,	
  historia	
  natural	
  y	
  tratamiento	
  permanece	
  
en	
  debate;	
  1	
  sin	
  embargo,	
  a	
  casi	
  300	
  años	
  es	
  tema	
  de	
  interés	
  para	
  gastroenterólogos,	
  cirujanos	
  y	
  
radiólogos,	
  buscando	
  optimizar	
  recursos	
  y	
  funciones	
  en	
  el	
  manejo	
  de	
  esta	
  patología.	
  	
  
La	
  palabra	
  quiste	
  deriva	
  del	
   latin	
  medieval	
  y	
  el	
  griego	
  (κύστισ	
  kústis)	
  y	
  significa	
  vejiga,	
   implica	
  
adjetivos	
   como	
   esférica,	
   globular	
   y	
   así	
   sucesivamente,	
   en	
   la	
   actualidad	
   algunas	
   referencias	
  
hablan	
   de	
   dilatación	
   congénita	
   del	
   colédoco	
   y	
   hacen	
   énfasis	
   en	
   la	
   descripción	
   y	
   no	
   tanto	
  
tipificación.	
  	
  
En	
  el	
  paciente	
  pediátrico,	
  el	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  es	
  la	
  malformación	
  quística	
  más	
  frecuente	
  de	
  las	
  
vías	
  biliares.	
  Aún	
  cuando	
  se	
  presenta	
  en	
  adolescentes	
  y	
  adultos	
  jóvenes,	
  en	
  el	
  	
  80%	
  de	
  los	
  casos	
  
afecta	
  a	
  niños	
  menores	
  de	
  10	
  años.	
  En	
   la	
  actualidad,	
  el	
  número	
  de	
  casos	
  en	
  población	
  adulta	
  
pareciera	
  que	
  tiene	
  una	
  tendencia	
  a	
   la	
  disminución,	
  gracias	
  a	
   la	
  detección	
  mediante	
  ecografía	
  
en	
  el	
  niño,	
  lo	
  cual	
  ocurre	
  cada	
  vez	
  con	
  mayor	
  frecuencia	
  antes	
  del	
  nacimiento.	
  Es	
  probable	
  que	
  
las	
   formas	
  raras	
  que	
  aún	
  se	
  observan	
  en	
  el	
  adulto	
  correspondan	
  a	
  casos	
  cuya	
  patología	
  se	
  ha	
  
tolerado	
  durante	
  la	
  infancia.	
  2	
  	
  
El	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   se	
   considera	
   como	
   una	
   anomalía	
   rara,	
   observada	
   en	
   1	
   caso	
   por	
   cada	
  
100,000	
  a	
  200,000	
  recién	
  nacidos	
  vivos;	
  sin	
  embargo,	
  en	
  países	
  de	
  Asia	
  alcanza	
   incidencias	
  de	
  
hasta	
  2	
  o	
  3	
  casos	
  por	
  cada	
  100	
  nacidos	
  vivos;3	
  suele	
  ser	
  más	
  frecuente	
  en	
  el	
  sexo	
  femenino	
  con	
  
una	
  relación	
  que	
  varía	
  	
  desde	
  2	
  y	
  hasta	
  10	
  niñas	
  por	
  cada	
  niño.4	
  	
  
Etiología	
  
La	
  disposición	
  normal	
  del	
  ámpula	
  de	
  Vater	
  como	
  extremo	
  distal	
  de	
  la	
  vía	
  biliar	
  y	
  los	
  conductos	
  
pancreáticos	
   es	
   de	
   una	
   abertura	
   independiente	
   en	
   una	
   única	
   ampolla,	
   con	
   los	
   orificios	
  
controlados	
  por	
  tres	
  esfínteres.	
  Lo	
  cual,	
  por	
  lo	
  tanto,	
  separa	
  la	
  bilis	
  del	
  jugo	
  pancreático	
  hasta	
  la	
  
luz	
   duodenal.	
   Sin	
   embargo	
   en	
   la	
   vida	
   fetal,	
   el	
   conducto	
   biliar	
   es	
   una	
   rama	
   del	
   conducto	
  
7	
  
	
  
pancreático	
   ventral	
   y	
   sigue	
   la	
   rotación	
   de	
   los	
   esbozos	
   del	
   páncreas	
   detrás	
   del	
   duodeno	
   a	
  
incrustarse	
   en	
   lo	
   que	
   se	
   convertirá	
   en	
   la	
   cabeza	
   del	
   páncreas.	
   Aunque	
   los	
   primeros	
   estudios	
  
sugirieron	
  una	
  fase	
  sólida	
  en	
  el	
  desarrollo	
  del	
  conducto	
  biliar,	
  se	
  ha	
  demostrado	
  que	
  durante	
  la	
  
etapa	
  fetal	
  siempre	
  hay	
  comunicación	
  con	
  el	
  lúmen	
  duodenal.	
  El	
  estadio	
  final	
  del	
  desarrollo	
  del	
  
conducto	
   es	
   la	
   absorción	
   del	
   conducto	
   ventral	
   común	
   hepatopancreático	
   en	
   la	
   pared	
   del	
  
duodeno,	
  para	
  lograr	
   la	
  separación	
  funcional	
  (semana	
  10	
  de	
  desarrollo	
  embriológico).	
  Su	
  falla,	
  
condicionará	
  un	
  canal	
  común	
  con	
  diferentes	
  variantes	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco.5	
  
Es	
   interesante	
   que	
   sea	
   muy	
   raro	
   observar	
   otras	
   malformaciones	
   abdominales	
   o	
  
extraabdominales	
  asociadas	
  con	
  quistes	
  de	
  colédoco,	
  sólo	
  se	
  ha	
  descrito	
  un	
  caso	
  de	
  ausencia	
  de	
  
vena	
  porta	
  pero	
  en	
  general	
  los	
  pacientes	
  no	
  presentan	
  otra	
  alteración	
  en	
  ningún	
  nivel.6	
  
Continuando	
   con	
   la	
   etiología,	
   D.	
   Babbitt	
   propuso	
   en	
   1969	
   como	
   posible	
   origen,	
   una	
   relación	
  
anómala	
  entre	
  el	
  colédoco	
  y	
  el	
  conducto	
  pancreático;	
  el	
  trayecto	
  común	
  de	
  ambos	
  presenta	
  una	
  
longitud	
  máxima	
  de	
  15mm	
  con	
  un	
  grosor	
  de	
  3-­‐5	
  mm,	
  considerándose	
  un	
  canal	
  más	
  largo	
  o	
  más	
  
grueso	
  como	
  anómalo.	
  Una	
   longitud	
  anómala,	
   junto	
  con	
  una	
  desembocadura	
  en	
  ángulo	
  recto	
  
impediría	
   el	
   funcionamiento	
   del	
   sistema	
   esfinteriano,	
   aumentando	
   la	
   presión	
   del	
   conducto	
  
pancreático	
   y	
   propiciando	
   el	
   reflujo	
   pancreático	
   en	
   el	
   colédoco,	
   lesionándolo	
   y	
   creando	
   una	
  
estenosis	
   distal,	
   con	
   lo	
   que	
   se	
   produciría	
   la	
   dilatación	
   del	
   colédoco.	
   La	
   mezcla	
   de	
   enzimas	
  
pancreáticas,	
  específicamente	
  la	
  tripsina	
  del	
  jugo	
  pancreático	
  activada	
  por	
  ácidos	
  biliares,	
  sería	
  
la	
   responsable	
   de	
   la	
   erosión	
   de	
   la	
   mucosa	
   y	
   de	
   la	
   dilatación	
   secundaria	
   de	
   la	
   pared	
   de	
   un	
  
conducto	
  pancreático	
  y	
  biliar	
  común	
  (mayor	
  a	
  3	
  mm	
  en	
  un	
  menor	
  de	
  1	
  año	
  es	
  patológico).7	
  En	
  
estudios	
  recientes	
  se	
  ha	
  encontrado	
  una	
  relación	
   inversa	
  entre	
  reflujo	
  biliar	
  y	
   la	
  presión	
  en	
  el	
  
colédoco,	
  tambiénse	
  describe	
  la	
  relación	
  entre	
  amilasa	
  y	
  la	
  presión	
  en	
  el	
  colédoco	
  encontrando	
  
que	
  a	
  mayor	
  presión	
  en	
  el	
  colédoco	
  menor	
  el	
  nivel	
  de	
  amilasa,	
  con	
  reportes	
  histopatológicos	
  de	
  
mayor	
  daño	
  con	
  mayor	
  presión,	
  que	
  contrapone	
  parte	
  de	
  la	
  hipótesis	
  de	
  Babbitt.8	
  
Clasificación	
  de	
  los	
  quistes	
  de	
  colédoco	
  	
  
La	
  primera	
  clasificación	
  de	
  los	
  quistes	
  de	
  colédoco	
  fue	
  propuesta	
  por	
  Alonso-­‐Lej	
  y	
  cols.	
  en	
  1959,	
  
en	
  la	
  cual	
  describían	
  tres	
  tipos	
  de	
  dilatación	
  del	
  conducto	
  biliar.9	
  La	
  segunda	
  clasificación,	
  que	
  es	
  
la	
  más	
   utilizada,	
   se	
   publicó	
   en	
   1978	
   	
   y	
   fue	
   realizada	
   por	
   Todani	
   y	
   cols.	
   en	
   la	
   que	
   incluye	
   la	
  
8	
  
	
  
posibilidad	
   de	
   múltiples	
   quistes	
   intrahepáticos,	
   sin	
   embargo	
   en	
   1997	
   sufre	
   modificación	
   al	
  
subclasificar	
  el	
  tipo	
  1	
  en	
  3.	
  Esta	
  clasificación	
  es	
  la	
  siguiente:	
  
IA:	
   Marcada	
   dilatación	
   quística	
   en	
   la	
   vía	
   biliar	
   extrahepática	
   con	
   preservación	
   de	
  
conductos	
  intrahepáticos,	
  el	
  conducto	
  cístico	
  y	
  la	
  vesícula	
  biliar	
  surgen	
  de	
  conducto	
  biliar	
  
común	
  dilatado.	
  
IB:	
  Dilatación	
  focal	
  del	
  conducto	
  biliar	
  extrahepático,	
  aunque	
  puede	
  surgir	
  de	
  cualquier	
  
parte	
  de	
   la	
  vía	
  biliar	
  extrahepática;	
  suele	
  ser	
  más	
  frecuente	
  en	
  porción	
  distal,	
  presenta	
  
un	
  conducto	
  cístico	
  y	
  ramificación	
  normal	
  del	
  conducto	
  biliar	
  común.	
  	
  
IC:	
   Quistes	
   fusiformes	
   de	
   la	
   vía	
   biliar	
   extrahepática	
   en	
   todo	
   el	
   trayecto	
   del	
   conducto,	
  
generalmente	
  se	
  extiende	
  desde	
  la	
  unión	
  pancreatobiliar	
  a	
  árbol	
  biliar	
  intrahepático.	
  	
  
II:	
  Quistes	
  diverticulares	
  del	
  colédoco.	
  
III:	
  Coledococele,	
  el	
  cual	
  consiste	
  en	
   la	
  dilatación	
  de	
   la	
  porción	
  distal	
  del	
  colédoco	
  que	
  
limita	
  con	
  la	
  pared	
  del	
  duodeno	
  y	
  con	
  frecuencia	
  presenta	
  protuberancia	
  hacia	
  la	
  luz	
  del	
  
mismo.	
  Aunque	
  el	
   revestimiento	
  exterior	
  del	
  quiste	
  está	
   siempre	
   revestido	
  de	
  mucosa	
  
doudenal,	
   el	
   revestimiento	
   interior	
   puede	
   ser	
   epitelio	
   duodenal	
   o	
   biliar.	
   Sarris	
   y	
   cols.	
  
subdividen	
  el	
  coledococele	
  en	
  5	
  tipos,	
  basados	
  en	
  las	
  relaciones	
  del	
  quiste	
  con	
  el	
  ámpula	
  
de	
  Vater	
  y	
  el	
  conducto	
  pancreático.	
  	
  
IV:	
  Múltiples	
  quistes	
  y	
  se	
  subdivide	
  en:	
  
IVA:	
   Quistes	
   múltiples	
   intrahepáticos	
   y	
   extrahepáticos.	
   La	
   dilatación	
   del	
   conducto	
  
intrahepático	
  puede	
  ser	
  quística,	
  fusiforme	
  o	
  irregular.	
  	
  
IVB:	
   Dilataciones	
   múltiples	
   del	
   árbol	
   biliar	
   extrahepático	
   única	
   que	
   se	
   describe	
  
radiográficamente	
  como	
  “collar	
  de	
  perlas”	
  o	
  “racimo	
  de	
  uvas”.	
  	
  
V:	
  Enfermedad	
  de	
  Caroli,	
   también	
  conocida	
  como	
  comunicación	
  cavernosa,	
  se	
  trata	
  de	
  
dilataciones	
  saculares	
  o	
  quísticas	
  múltiples	
  de	
  los	
  conductos	
  biliares	
  intrahepáticos	
  (esta	
  
condición	
   es	
   diferente	
  del	
   síndrome	
  de	
  Caroli,	
   en	
   el	
   cual	
   se	
  presenta	
   fibrosis	
   hepática	
  
congénita).1	
  
9	
  
	
  
Visser	
   y	
   cols.	
   sugieren	
  que	
   tipo	
   I	
   y	
   IVA	
   son	
  variaciones	
  del	
  mismo	
  cuadro;	
  de	
  acuerdo	
   con	
   su	
  
experiencia,	
  todos	
  los	
  casos	
  tipo	
  I	
  tenían	
  algún	
  elemento	
  de	
  dilatación	
  intrahepática,	
  por	
  tanto	
  
sugieren	
  una	
  nomenclatura	
  descriptiva	
  en	
  lugar	
  de	
  la	
  tradicional	
  numérica.10	
  
La	
  dilatación	
  intrahepática	
  importante	
  correspondiente	
  a	
  los	
  tipos	
  IV	
  y	
  V	
  es	
  desigual;	
  a	
  veces	
  es	
  
segmentaria	
  y	
  predomina	
  claramente	
  en	
  lóbulo	
  izquierdo.	
  Cuando	
  la	
  dilatación	
  es	
  importante	
  la	
  
regresión	
  posoperatoria	
  no	
  es	
  constante.11	
  
Es	
   importante	
  distinguir	
  entre	
  estas	
   formas	
  quísticas	
  de	
  dilatación	
   congénita	
  de	
   la	
   vía	
  biliar	
   y	
  
una	
  forma	
  particular	
  de	
  atresia	
  de	
  vía	
  biliares.	
  Se	
  trata	
  de	
  casos	
  de	
  atresia,	
  asociada	
  de	
  manera	
  
poco	
   frecuente	
   (1	
  en	
   cada	
  20),	
   a	
  una	
   formación	
  quística	
   situada	
  en	
  el	
  hilio.	
   Ésta	
   suele	
   ser	
  de	
  
tamaño	
   pequeño	
   y	
   no	
   presenta	
   comunicación	
   con	
   el	
   duodeno.	
   En	
   realidad	
   representa	
   la	
  
enquistación	
  de	
  una	
  extravasación	
  local	
  de	
  bilis	
  y	
  su	
  patogenia	
  es	
  completamente	
  diferente	
  a	
  la	
  
de	
  dilatación	
  congénita	
  de	
  vía	
  biliar.	
  Sin	
  embargo,	
  en	
  algunos	
  artículos	
  la	
  describen	
  como	
  quiste	
  
de	
  colédoco.12	
  
Cuadro	
  clínico	
  
Hacia	
   1975	
   Flanagan	
   describe	
   una	
   serie	
   de	
   955	
   casos,	
   para	
   entonces,	
   las	
   características	
  
principales	
   de	
   la	
   patología	
   ya	
   se	
   habían	
   establecido:	
   es	
   una	
   malformación	
   que	
   afecta	
  
principalmente	
   a	
   niñas	
   (4:1)	
   y	
   aproximadamente	
   80%	
   se	
   vuelven	
   sintomáticos	
   durante	
   la	
  
infancia.	
  Los	
  niños	
  más	
  pequeños	
  y	
  de	
  vez	
  en	
  cuando	
  los	
  bebés	
  presentan	
  dolor	
  e	
  ictericia,	
  los	
  
niños	
   mayores	
   presentan	
   dolor	
   abdominal	
   recurrente	
   debido	
   a	
   pancreatitis	
   aguda.	
   La	
  
transformación	
  maligna	
  puede	
  ocurrir	
  casi	
  invariablemente	
  a	
  adultos.13	
  
La	
  triada	
  clásica	
  de	
  dolor,	
  ictericia	
  y	
  masa	
  abdominal	
  palpable	
  indican	
  la	
  posibilidad	
  de	
  quiste	
  de	
  
colédoco;	
   sin	
  embargo,	
   los	
   síntomas	
  pueden	
  variar	
  de	
  acuerdo	
  a	
   la	
  edad	
  de	
  presentación.	
  En	
  	
  
pacientes	
   preescolares	
   es	
   más	
   frecuente	
   documentar	
   la	
   triada	
   clásica,	
   mientras	
   que	
   en	
   el	
  
periodo	
  neonatal	
  puede	
  ocurrir	
  ictericia,	
  evacuaciones	
  acólicas,	
  vómito,	
  distensión	
  abdominal	
  e	
  
irritabilidad.	
  Los	
  adolescentes	
  o	
  adultos	
  a	
  menudo	
  debutan	
  con	
  pancreatitis	
  o	
  colangitis.	
  	
  
Algunos	
  autores	
  describen	
  como	
  posibilidad	
  dos	
  entidades	
  distintas	
  de	
  acuerdo	
  a	
  la	
  morfología	
  
que	
  presentan	
  los	
  quistes	
  de	
  colédoco,	
  una	
  dilatación	
  de	
  la	
  vía	
  biliar	
  con	
  estenosis	
  del	
  conducto	
  
10	
  
	
  
biliar	
  común	
  y	
  la	
  segunda	
  sin	
  estenosis	
  del	
  mismo,	
  encontrando	
  que	
  las	
  manifestaciones	
  clínicas	
  
en	
  el	
   primer	
   grupo	
   son	
   tempranas,	
   al	
   igual	
  que	
  es	
  mayor	
  el	
   daño	
  hepático	
  que	
  presentan,	
   el	
  
segundo	
  grupo	
  se	
  manifestará	
  principalmente	
  con	
  formación	
  de	
  litos	
  y	
  pancreatitis.14	
  
Tras	
   realizar	
   estudios	
   de	
   extensión	
   se	
   puede	
   observar	
   la	
   presencia	
   de	
   un	
   conducto	
   biliar	
  
pancreático	
   sin	
  dilatación	
  de	
   la	
  vía	
  biliar	
  pero	
  con	
   reacción	
  pancreática,	
  puesta	
  de	
  manifiesto	
  
por	
   la	
   existencia	
   de	
   crisis	
   dedolor	
   abdominal	
   sin	
   ictericia,	
   en	
   adultos	
   está	
   descrito	
   que	
   un	
  
tamaño	
  mayor	
  a	
  5	
  cm	
  de	
  diámetro	
  en	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  condicionará	
  pancreatitis	
  crónica.15	
  16	
  	
  
El	
   cuadro	
   clínico	
   atípico	
   en	
   neonatos	
   y	
   lactantes	
   incluye	
   sangrado,	
   intususcepción	
   duodenal,	
  
obstrucción	
  gástrica	
  e	
  hipertensión	
  portal;	
  en	
  pacientes	
  preescolares,	
  escolares	
  y	
  adolescentes	
  
pueden	
  debutar	
  con	
  signos	
  y	
  síntomas	
  inespecíficos	
  como	
  fiebre,	
  pérdida	
  de	
  peso	
  y	
  escalofríos	
  
como	
   manifestación	
   de	
   pancreatitis	
   y	
   colelitiasis,	
   y	
   a	
   los	
   diagnósticos	
   previos	
   síntomas	
  
agregados	
  como	
  prurito,	
  náuseas,	
  vómitos	
  y	
  sangrado	
  digestivo.	
  	
  
Tratándose	
  de	
  adultos	
  alguna	
  enfermedad	
  hepatobiliar	
   (colecistitis,	
  colangitis,	
  estenosis	
  biliar,	
  
coledocolitiasis,	
  pancreatitis	
  aguda	
  recurrente)	
  puede	
  ser	
  secundaria	
  a	
  quiste	
  de	
  colédoco,	
  se	
  ha	
  
descrito	
   hasta	
   en	
   el	
   80%	
   de	
   los	
   pacientes.	
   Aunado	
   a	
   lo	
   anterior	
   el	
   potencial	
   maligno	
   que	
  
presentan	
   los	
   quistes	
   de	
   colédoco	
   pueden	
   llevar	
   a	
   que	
   la	
   primera	
   manifestación	
   sea	
   como	
  
carcinoma	
  de	
  vía	
  biliar.17	
  	
  	
  
La	
   colangitis	
   aguda	
   asociada	
   a	
   quistes	
   de	
   colédoco,	
   se	
   divide	
   en	
   dos	
   tipos:	
   colangitis	
   como	
  
manifestación	
  primaria	
  de	
  una	
  dilatación	
  congénita	
  de	
  la	
  vía	
  biliar	
  y	
  la	
  colangitis	
  posquirúrgica.18	
  
Diagnóstico	
  
El	
   diagnóstico	
  de	
   los	
   quistes	
   de	
   colédoco	
   es	
   vital	
   para	
   evitar	
   las	
   complicaciones	
   derivadas	
   de	
  
estos,	
  y	
  se	
  basa	
  en	
  la	
  presencia	
  de	
  pruebas	
  de	
  imagen	
  de	
  una	
  dilatación	
  desproporcionada	
  de	
  
áreas	
   del	
   árbol	
   biliar	
   intra	
   o	
   extrahepático,	
   tras	
   excluir	
   la	
   posibilidad	
   de	
   tumor,	
   litiasis	
   o	
  
inflamación	
  como	
  causa	
  de	
  esa	
  dilatación.19	
  
El	
  ultrasonido	
  es	
  el	
  estudio	
  que	
  se	
  utiliza	
  de	
  primera	
  intención	
  para	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  quiste	
  de	
  
colédoco;	
  en	
  niños	
  se	
  ha	
  reportado	
  hasta	
  con	
  sensibilidad	
  del	
  97%,20	
  sin	
  embargo	
  no	
  permite	
  
identificar	
   claramente	
   la	
   anatomía,	
   ni	
   clasificar	
   el	
   tipo	
   de	
   quiste;	
   así	
   pues	
   el	
   ultrasonido	
   se	
  
11	
  
	
  
realiza	
  buscando	
  dilatación	
  de	
  conducto	
  pancreático	
  o	
  vía	
  biliar,	
   lesiones	
  quísticas	
  múltiples	
  o	
  
única.	
  
La	
  tomografía	
  puede	
  ser	
  útil	
  hasta	
  en	
  un	
  75%	
  de	
  los	
  casos,	
  pero	
  también	
  puede	
  no	
  identificar	
  
estas	
   lesiones,	
   sin	
   embargo,	
   en	
   el	
   periodo	
   posquirúrgico	
   podría	
   ser	
   útil	
   intentando	
   visualizar	
  
anastomosis	
  y	
  posible	
  estenosis	
  de	
  las	
  mismas.17	
  
La	
  gammagrafía	
  tiene	
  una	
  sensibilidad	
  del	
  100%	
  en	
  quistes	
  de	
  colédoco	
  tipo	
  I	
  pero	
  sólo	
  puede	
  
detectar	
   el	
   66%	
   de	
   los	
   quistes	
   tipo	
   IV;	
   se	
   puede	
   observar	
   la	
   captación	
   de	
   radiotrazador	
   sin	
  
eliminación	
  del	
  radiofármaco	
  hacia	
  el	
  duodeno	
  secundario	
  al	
  proceso	
  obstructivo	
  generado	
  por	
  
el	
  quiste.	
  	
  
Colangiopancreatografía	
   retrógrada	
   endoscópica,	
   permite	
   una	
   visión	
   de	
   la	
   anatomía	
  
biliopancreática	
  y	
  brinda	
  100%	
  de	
  concordancia	
  con	
  la	
  colangiografía	
  intraoperatoria	
  por	
  lo	
  que	
  
en	
   ocasiones	
   se	
   sugiere	
   su	
   uso	
   previo	
   a	
   la	
   cirugía	
   en	
   caso	
   de	
   pacientes	
   adultos,	
   como	
  
desventaja,	
  en	
  los	
  casos	
  de	
  quistes	
  grandes	
  y	
  redundantes,	
  no	
  permite	
  visualizar	
  el	
  árbol	
  biliar	
  al	
  
acumular	
  el	
  contraste	
  en	
  el	
  propio	
  quiste.	
  	
  
Colangioresonancia	
  magnética,	
  actualmente	
  se	
  considera	
  el	
  estándar	
  de	
  oro	
  para	
  diagnóstico	
  de	
  
quiste	
  de	
   colédoco	
  en	
  adultos,	
  no	
  es	
   invasiva	
   y	
  permite	
  evaluar	
   la	
   vía	
  biliar	
   tanto	
   intra	
   como	
  
extrahepática,	
   no	
   produce	
   morbilidad,	
   a	
   diferencia	
   de	
   la	
   colangiopancreatografía	
   retrógrada	
  
endoscópica.	
  Sin	
  embargo	
  su	
  sensibilidad	
  disminuye	
  en	
  casos	
  pediátricos	
  por	
  lo	
  que	
  en	
  pediatría	
  
el	
  estándar	
  de	
  oro	
  es	
  el	
  USG.20	
  21	
  22	
  
La	
  colangiografía	
  transhepática	
  percutánea	
  parece	
  ser	
  la	
  exploración	
  más	
  útil,	
  incluso	
  a	
  pesar	
  de	
  
que	
   no	
   siempre	
   puede	
   proporcionar	
   una	
   imagen	
   completa	
   del	
   conducto	
   biliopancreático.	
  
Además	
  de	
  aportar	
  datos	
  morfológicos	
  del	
   conjunto	
  de	
   las	
  vías	
  biliares	
  y	
  especialmente	
  de	
   la	
  
ubicación	
  de	
  la	
  futura	
  anastomosis	
  biliodigestiva,	
  esta	
  exploración	
  permite,	
  mediante	
  obtención	
  
de	
   una	
   muestra	
   de	
   bilis,	
   determinar	
   las	
   secreciones	
   pancreáticas	
   y	
   realizar	
   un	
   estudio	
  
bacteriológico.	
  De	
  esta	
  forma	
  es	
  posible	
  prescindir	
  del	
  tiempo	
  radiológico	
  intraoperatorio	
  y	
  de	
  
sus	
   inconvenientes,	
  sin	
  riesgo	
  alguno	
  ya	
  que	
  el	
  producto	
  de	
  contraste	
  es	
  evacuado	
  durante	
   la	
  
operación.22	
  
12	
  
	
  
La	
  exploración	
  intraoperatoria	
  con	
  opacificación	
  de	
  las	
  vías	
  biliares	
  sólo	
  es	
  necesaria	
  cuando	
  no	
  
ha	
  sido	
  posible	
  realizarla	
  antes	
  de	
  la	
  intervención.	
  Sin	
  embargo,	
  no	
  se	
  recomienda	
  si	
  se	
  trata	
  de	
  
una	
  situación	
  aguda,	
  con	
  bilis	
  infectada,	
  en	
  la	
  que	
  la	
  inyección	
  bajo	
  presión	
  generaría	
  un	
  riesgo	
  
de	
  bacteremia.	
  
En	
   1980	
   se	
   diagnosticó	
   prenatalmente,	
   por	
   Dewbury	
   en	
   Estados	
   Unidos,	
   por	
   primera	
   vez	
   un	
  
quiste	
  de	
  colédoco,	
  desde	
  entonces	
  hasta	
  el	
  15%	
  de	
  los	
  quistes	
  de	
  colédoco	
  en	
  el	
  Reino	
  Unido	
  
se	
   diagnostican	
   antes	
   del	
   parto	
   y	
   son	
   invariablemente	
   tipo	
   1C	
   o	
   enfermedad	
   de	
   Caroli.23	
   En	
  
Estados	
   Unidos	
   la	
   modalidad	
   diagnóstica	
   suele	
   ser	
   post	
   natal	
   lo	
   que	
   permite	
   mediciones	
  
precisas	
  del	
  conducto	
  intra	
  y	
  extrahepático	
  y	
  la	
  identificación	
  de	
  lodo	
  biliar	
  o	
  litos.23	
  
Tratamiento	
  del	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  
El	
   tratamiento	
  del	
   quiste	
  de	
   colédoco	
  es	
  quirúrgico,	
   el	
   cual	
   se	
  ha	
  modificado	
  a	
   lo	
   largo	
  de	
   la	
  
historia,	
   desde	
   la	
  marsupialización	
   de	
   los	
   quistes	
   con	
   alta	
  mortalidad,	
   hasta	
   las	
   derivaciones	
  
hepatoentéricas	
  y	
  el	
  uso	
  de	
  sustitutos	
  biológicos	
  del	
  colédoco.	
  En	
  la	
  mayoría	
  de	
  los	
  centros,	
  la	
  
cirugía	
  abierta	
  aún	
  es	
  el	
  estándar,24	
  y	
  consiste	
  en	
  la	
  escisión	
  de	
  la	
  parte	
  dilatada	
  del	
  árbol	
  biliar	
  
extrahepático	
  con	
  extracción	
  de	
  cualquier	
  lito	
  de	
  conducto	
  biliar	
  intrahepático	
  por	
  aclaramiento	
  
con	
   colangiografía	
   transquirúrgica(esfinteroplastía	
   transduodenal)	
   y	
   anastomosis	
  
hepaticoyeyunal	
  con	
  Y	
  de	
  Roux	
   larga	
   (40	
  a	
  50cm).25	
   	
  Aunado	
  a	
   la	
  exéresis	
   total	
  del	
  quiste	
  con	
  
derivación	
  bilioentérica	
  se	
  realiza	
  colecistectomía.	
  	
  
Algunos	
   autores	
   propusieron	
   la	
   década	
   pasada,	
   la	
   dilatación	
   y	
   papilotomía	
   endoscópica	
  
mediante	
   CPRE	
   no	
   sólo	
   como	
   método	
   diagnóstico,	
   sino	
   como	
   primer	
   escalón	
   terapéutico	
   a	
  
realizar	
  en	
  estos	
  niños,	
   la	
  experiencia	
  al	
  respecto	
  es	
  escasa	
  y	
  con	
  resultados	
  controvertidos.	
  A	
  
partir	
  de	
  la	
  malunión	
  pancreatobiliar,	
  defienden	
  que	
  la	
  esfinterotomía	
  endoscópica	
  del	
  esfínter	
  
de	
  Oddi	
  descomprimiría	
  el	
  canal	
  común	
  obstructivo	
  y	
  disminuiría	
  el	
  reflujo	
  pancreático	
  a	
  la	
  vía	
  
biliar.	
  Se	
  produce	
  así	
  un	
  descenso	
  en	
  la	
  presión	
  intraluminal	
  y	
  un	
  descenso	
  en	
  la	
  éstasis	
  biliar,	
  
facilitando	
  drenaje	
  bacteriano,	
   factor	
   implicado	
  en	
   la	
  carcinogénesis	
  de	
   los	
   tumores	
  biliares	
   26	
  
posponiendo	
  tratamiento	
  quirúrgico	
  hasta	
  la	
  adultez	
  y	
  sólo	
  resección	
  del	
  quiste	
  en	
  quienes	
  no	
  
se	
  consiguiera	
  mejoría	
  clínica	
  o	
  disminución	
  de	
  la	
  dilatación	
  de	
  la	
  vía	
  biliar	
  e	
  inclusive	
  al	
  llegar	
  a	
  
la	
  edad	
  adulta	
  sólo	
  realizar	
  colecistectomía.27	
  
13	
  
	
  
De	
  acuerdo	
  a	
   lo	
   reportado	
  por	
   Japón	
  el	
  éxito	
  del	
   tratamiento	
   (evitar	
  malignización)	
   radica	
  en	
  
retirar	
  la	
  mucosa	
  del	
  quiste	
  porque	
  es	
  allí	
  donde	
  ocurre	
  la	
  transformación	
  maligna,	
  motivo	
  por	
  
el	
  que	
  cuando	
  resulta	
  muy	
  difícil	
  la	
  disección	
  del	
  quiste	
  se	
  debe	
  realizar	
  mucocectomía	
  de	
  lo	
  que	
  
quede	
  del	
  quiste	
  o	
  de	
  todo	
  el	
  quiste.28	
  
Un	
   caso	
  muy	
   particular	
   son	
   los	
   recién	
   nacidos	
   en	
   quienes	
   se	
   realizó	
   el	
   diagnóstico	
  mediante	
  
ecografía	
  prenatal.	
  La	
  elección	
  del	
  mejor	
  momento	
  para	
   la	
   intervención	
  debe	
  tener	
  en	
  cuenta	
  
las	
   condiciones	
   clínicas	
   particulares	
   del	
   niño	
   durante	
   los	
   primeros	
   días	
   de	
   vida	
   ante	
   toda	
  
agresión	
   quirúrgica	
   y	
   anestésica	
   por	
   una	
   parte,	
   y	
   por	
   otra	
   parte	
   la	
   noción	
   frecuentemente	
  
comprobada	
  de	
  la	
  repercusión	
  hepática	
  precoz	
  de	
  la	
  retención	
  biliar	
  por	
  proceso	
  obstructivo,	
  en	
  
la	
  práctica	
  la	
  intervención	
  debe	
  practicarse	
  al	
  cumplirse	
  el	
  primer	
  mes	
  de	
  vida,	
  existen	
  reportes	
  
de	
  asociación	
  entre	
  datos	
  de	
  fibrosis	
  hepática	
  y	
  tiempo	
  al	
  que	
  se	
  realiza	
  la	
  cirugía	
  teniendo	
  en	
  
cuenta	
   cuadro	
   clínico	
   concluyendo	
   relación	
   directa	
   entre	
   dichos	
   factores;	
   las	
   complicaciones	
  
técnicas	
  en	
  pacientes	
  neonatos	
  se	
  reportan	
  en	
  anastomosis	
  con	
  diámetros	
  menores	
  a	
  1cm.23	
  
La	
  técnica	
  quirúrgica	
  se	
  describe	
  en	
  el	
  Anexo	
  1,	
  pero	
  se	
  puede	
  sintetizar	
  en	
  los	
  siguientes	
  pasos:	
  
1)	
  Incisión	
  transversal.	
  2)	
  Después	
  de	
  despegar	
  la	
  vesícula	
  que	
  a	
  continuación	
  se	
  emplea	
  como	
  
elemento	
  de	
   tracción,	
   se	
  practica	
  una	
   incisión	
  en	
   la	
  pared	
  anterior	
  del	
  quiste	
  para	
   guía	
  de	
   la	
  
disección.	
  3)	
  Se	
  reseca	
  el	
  quiste	
   tanto	
  como	
  sea	
  posible,	
  en	
  porción	
  distal	
  y	
  hasta	
  el	
  hepático	
  
común	
   en	
   porción	
   proximal,	
   separándolo	
   del	
   plano	
   vascular	
   posterointerno.	
   4)	
   Anastomosis	
  
hepáticoyeyunal	
   termino-­‐lateral	
   sobre	
   asa	
   en	
   Y,	
   ascendida	
   hasta	
   la	
   zona	
   subhepática	
   por	
   vía	
  
transmesocólica.3	
  	
  
Complicaciones	
  antes	
  del	
  evento	
  quirúrgico	
  
La	
  colangitis	
  es	
  la	
  complicación	
  principal	
  del	
  quiste	
  de	
  colédoco,	
  y	
  puede	
  ocurrir	
  antes	
  o	
  después	
  
del	
   evento	
   quirúrgico.	
   Resulta	
   de	
   la	
   obstrucción	
   a	
   nivel	
   de	
   colédoco	
   y	
   la	
   mayoría	
   de	
   los	
  
pacientes	
   responden	
  con	
   líquidos	
  y	
  antibióticos.	
   La	
  cirugía	
  definitiva	
  se	
   realiza	
  alrededor	
  de	
  6	
  
semanas	
  del	
   evento	
  agudo.	
   Se	
  ha	
   sugerido	
  previo	
  a	
   la	
   cirugía	
   se	
  puede	
   implantar	
  un	
   stent	
   al	
  
momento	
  de	
  confirmar	
  diagnóstico	
  para	
  mejorar	
  el	
  flujo	
  de	
  bilis.	
  	
  
14	
  
	
  
Otra	
  de	
  las	
  complicaciones	
  frecuentes	
  es	
   la	
  pancreatitis	
  aguda	
  recurrente,	
   la	
  cual	
  puede	
  ser	
   la	
  
primera	
  manifestación	
  del	
  quiste	
  de	
  colédoco;	
  esta	
  complicación	
  es	
  secundaria	
  a	
  un	
  conducto	
  
pancreatobiliar	
  anómalo.27	
  
Una	
  complicación	
  grave	
  de	
  obstrucción	
  biliar	
  prolongada	
  secundaria	
  a	
  quistes	
  de	
  colédoco	
  es	
  el	
  
desarrollo	
  de	
  cirrosis	
  biliar	
  secundaria	
  e	
  hipertensión	
  portal.	
  Se	
  desconoce	
  etilogía	
  exacta	
  pero	
  
puede	
  estar	
  relacionada	
  a	
  la	
  compresión	
  de	
  la	
  vena	
  porta	
  por	
  la	
  cirrosis	
  secundaria	
  y	
  colangitis	
  
recurrente	
  o	
  trombosis	
  venosa	
  portal.29	
  La	
  perforación	
  espontánea	
  es	
  una	
  complicación	
  rara;	
  se	
  
requiere	
  de	
  una	
  intervención	
  quirúrgica	
  de	
  urgencia.30	
  	
  
Cuidados	
  preoperatorios	
  y	
  complicaciones	
  relacionadas	
  con	
  la	
  cirugía	
  
En	
   los	
   pacientes	
   que	
   serán	
   sometidos	
   a	
   resección	
   del	
   quiste	
   de	
   colédoco,	
   se	
   recomienda	
   un	
  
ayuno	
   horas	
   antes	
   del	
   procedimiento,	
   así	
   como	
   la	
   administración	
   de	
   una	
   cefalosporina	
   de	
  
primera	
   generación	
   como	
   tratamiento	
   profiláctico,	
   ya	
   que	
   se	
   trata	
   de	
   una	
   cirugía	
   limpia	
  
contaminada.	
   En	
   la	
   bibliografía	
   consultada,	
   en	
   los	
   estudios	
   donde	
   se	
   describe	
   la	
   experiencia	
  
quirúrgica	
   en	
   este	
   tipo	
   de	
   pacientes	
   no	
   se	
   informa	
   sobre	
   la	
   duración	
   del	
   evento	
   quirúrgico.	
  
Tampoco	
   sobre	
   el	
   tipo	
   de	
   anestesia	
   utilizada;	
   sólo	
   se	
   sugiere	
   que	
   de	
   practicar	
   exploración	
  
radiológica	
   con	
   opacificación	
   de	
   la	
   vía	
   biliar,	
   se	
   realice	
   con	
   la	
   misma	
   anestesia	
   para	
   la	
  
intervención	
  quirúrgica.2	
  3	
  26	
  31	
  	
  
Anteriormente	
  se	
  reportaban	
  complicaciones	
  como	
   la	
  estenosis	
  de	
   la	
  anastomosis	
  y	
  colangitis	
  
recurrentes,	
  secundarias	
  a	
  translocación	
  bacteriana	
  a	
  través	
  de	
  la	
  anastomosis	
  y	
  favorecida	
  por	
  
estasis	
  biliar.	
  También	
  se	
  ha	
  descrito	
  la	
  presencia	
  de	
  litiasis,	
  ya	
  que	
  la	
  dilatación	
  de	
  la	
  vía	
  biliar	
  
intrahepática	
  no	
  siempre	
  desaparece	
   totalmente	
  y	
  suele	
  ser	
   segmentaria	
  con	
  zonas	
  estrechas	
  
que	
  se	
  interponen	
  en	
  zonas	
  dilatadas	
  constituyendo	
  factor	
  de	
  estasis	
  y	
  obstáculo	
  para	
  migración	
  
de	
  posibles	
  cálculos.	
  Para	
  establecer	
  este	
  diagnósticoson	
  necesarios	
  estudios	
  de	
  imagen	
  (USG	
  o	
  
tomografía)	
   y	
   para	
   el	
   tratamiento	
   se	
   recomienda	
   lavados	
   por	
   vía	
   percutánea,	
   litotricia	
  
extracorpórea	
  o	
  exéresis	
  hepática.	
  En	
   la	
  serie	
  publicada	
  en	
  1995	
  de	
  pacientes	
  pediátricos	
  con	
  
quiste	
   de	
   colédoco	
   a	
   quienes	
   se	
   realizó	
   anastomosis	
   hepatoentérica	
   (41	
   anastomosis),	
   9	
  
pacientes	
   presentaron	
   litiasis	
   hepatoentérica,	
   la	
   mayoría	
   con	
   carácter	
   transitorio	
   y	
   no	
  
recidivante.	
  32	
  
15	
  
	
  
Complicaciones	
   pancréaticas,	
   como	
   pancreatitis	
   crónica	
   posquirúrgica,	
   que	
   se	
  manifiesta	
   por	
  
dolor	
  persistente,	
  son	
  secundarias	
  a	
   lesiones	
  por	
  dilatación	
  de	
   los	
  conductos	
  pancreáticos	
  con	
  
residuos	
  proteicos;	
  en	
  un	
  estudio	
  japonés	
  realizado	
  en	
  38	
  pacientes	
  adultos	
  con	
  diagnóstico	
  de	
  
quiste	
  de	
  colédoco	
  que	
  aún	
  presentaban	
  dolor	
  o	
  alteración	
  en	
  pruebas	
  de	
  laboratorio	
  posterior	
  
a	
  evento	
  quirúrgico	
  se	
  demostró	
  existencia	
  de	
  dilatación	
  residual	
  en	
  34	
  pacientes.	
  	
  De	
  todas	
  las	
  
complicaciones,	
   la	
   más	
   temida,	
   por	
   el	
   pobre	
   pronóstico	
   que	
   ofrece	
   es	
   la	
   malignización	
   en	
  
colangiocarcinoma	
  que	
   se	
  desarrolla	
   en	
   la	
   vía	
  biliar	
   extra	
  o	
   intrahepática.	
   En	
  1987	
   se	
  publicó	
  
que	
  de	
  105	
  operaciones	
  para	
  resección	
  de	
  afección	
  hepática	
  y	
  ganglionar	
  por	
  colangiocarcioma	
  	
  
sólo	
  dos	
  pacientes	
  sobrevivían	
  a	
  6	
  años.2	
  33	
  	
  
En	
   la	
   actualidad	
   la	
   complicación	
  más	
   común	
   es	
   la	
   estenosis	
   en	
   anastomosis,	
   los	
   estudios	
   de	
  
seguimiento	
  han	
  llegado	
  hasta	
  17	
  años	
  posteriores	
  a	
  la	
  cirugía,	
  algunos	
  autores	
  consideran	
  que	
  
procedimientos	
   antiguos	
   como	
   cistoyeyunosanastomosis	
   latero	
   terminal	
   o	
  
cistoduodenoanastomosis	
   suelen	
   retraer	
   y	
   provocar	
   estenosis,	
   infección	
   y	
   litiasis.3	
   Todani	
  
encontró	
   estenosis	
   en	
   9/22	
   pacientes	
   a	
   quienes	
   se	
   realizó	
   coledocoyeyunoanastomosis	
  
comparado	
   con	
   1/82	
   casos	
   con	
   hepatoyeyunoanastomosis	
   como	
   tratamiento	
   a	
   quiste	
   de	
  
colédoco;	
   en	
   este	
   estudio	
   no	
   se	
   especifica	
   edad	
   en	
   la	
   población	
   de	
   estudio.34	
   Tratándose	
   de	
  
hepatoduodenoanastomosis	
   en	
   comparación	
   con	
   la	
   hepatoyeyunoanastomosis,	
   aún	
   existe	
  
controversia;	
   por	
   un	
   lado	
   algunos	
   autores	
   afirman	
   que	
   el	
   reflujo	
   biliar	
   mayor	
   en	
   la	
  
hepatoyeyunoanastomosis	
   puede	
   ser	
   el	
   factor	
   que	
   favorece	
   la	
   estenosis	
   en	
   la	
   anastomosis.	
  
Mientras	
   que	
   en	
   estudios	
   recientes	
   donde	
   se	
   ha	
   realizado	
   hepatoduodenoanastomosis,	
  
consideran	
  que	
  el	
  riesgo	
  de	
  estenosis	
  es	
  similar	
  a	
  la	
  hepatoyeyunoanastomosis.2	
  26	
  35	
  	
  
Sundeep	
   y	
   col.	
   analizaron	
   las	
   complicaciones	
   en	
   el	
   manejo	
   de	
   132	
   pacientes	
   con	
   quiste	
   de	
  
colédoco;	
   del	
   total,	
   solo	
   12	
   fueron	
   pacientes	
   pediátricos.	
   La	
   cistolitiasis	
   fue	
   la	
  más	
   frecuente	
  
(49%),	
   seguida	
   de	
   colangitis	
   (32%),	
   pancreatitis	
   aguda	
   (10%),	
   hepatolitiasis	
   (7%)	
   y	
  
colangiocarcinoma	
  (3%).	
  Asimismo,	
  hubo	
  casos	
  con	
  hipertensión	
  portal,	
  atribuida	
  a	
  compresión	
  
de	
   la	
   vena	
   portal	
   por	
   el	
   quiste,	
   en	
   una	
   frecuencia	
   del	
   2%;	
   con	
   esta	
   misma	
   frecuencia	
   se	
  
observaron	
  casos	
  de	
  pancreatitis	
  crónica.	
  En	
  el	
  estudio	
  no	
  se	
  describen	
   las	
  complicaciones	
  de	
  
los	
  pacientes	
  pediátricos.15	
  	
  
16	
  
	
  
Evaluación	
  y	
  cuidados	
  en	
  el	
  periodo	
  postoperatorio	
  
Habitualmente	
  el	
  paciente	
  después	
  de	
  la	
  resección	
  de	
  un	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  egresa	
  de	
  la	
  sala	
  de	
  
quirófano	
   con	
   sonda	
   nasogástrica	
   u	
   orogástrica	
   tipo	
   Levin,	
   para	
   descompresión	
   de	
   cámara	
  
gástrica	
  con	
  el	
  propósito	
  de	
  disminuir,	
  tanto	
  la	
  distensión	
  secundaria	
  a	
   íleo	
  posquirúrgico	
  (por	
  
manipulación),	
   como	
   la	
   tensión	
   del	
   sitio	
   de	
   anastomosis	
   entero-­‐entérica,	
   para	
   prevenir	
   su	
  
dehiscencia.	
  Este	
  drenaje	
  se	
  retira	
  aproximadamente	
  a	
  los	
  5	
  días	
  del	
  evento	
  quirúrgico	
  una	
  vez	
  
que	
  se	
  ha	
  reestablecido	
  un	
  tránsito	
  intestinal	
  normal.	
  Al	
  retirar	
  sonda	
  nasogástrica	
  u	
  orogástrica	
  
de	
   no	
   presentar	
   distensión	
   abdominal	
   o	
   datos	
   de	
   irritación	
   peritoneal,	
   teniendo	
   peristalsis	
  
adecuada,	
   se	
   reinicia	
   la	
   vía	
   oral	
   y	
   se	
   progresa	
   de	
   acuerdo	
   a	
   tolerancia,	
   se	
   describen	
   casos	
  
aislados	
  en	
  que	
  el	
  inicio	
  de	
  la	
  vía	
  oral	
  ocurre	
  a	
  72	
  horas	
  del	
  evento	
  quirúrgico.36	
  
Por	
  otro	
  lado,	
  en	
  los	
  casos	
  de	
  pacientes	
  donde	
  el	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  se	
  encuentra	
  muy	
  adherido	
  
al	
   páncreas,	
   o	
   bien,	
   	
   en	
   quienes	
   se	
   detecta	
   abundante	
   líquido	
   ascítico	
   (secundario	
   a	
   daño	
  
hepático	
  crónico),	
   se	
   colocan	
  drenajes	
   tipo	
  Penrose	
  en	
  número	
  variable	
   (de	
  1	
  a	
  3)	
  dirigidos	
  a	
  
corredera	
  parietocólica,	
   hueco	
  pélvico	
   y	
   sitio	
  de	
  anastomosis	
  hepato-­‐entérica.	
   La	
   cantidad	
  de	
  
gasto	
   que	
   se	
   presenta	
   por	
   dichos	
   drenajes	
   orienta	
   para	
   identificar	
   complicaciones,	
   como	
  
trastornos	
  hidroelectrolíticos,	
  en	
  casos	
  de	
  ser	
  un	
  gasto	
  abundante	
  (>	
  2ml/kg/h);31	
  o	
  bien,	
  si	
  se	
  
determinan	
   niveles	
   elevados	
   de	
   amilasa	
   y	
   pH	
   alcalino,	
   puede	
   inferirse	
   la	
   presencia	
   de	
   fístula	
  
pancreato-­‐cutánea.37	
  
El	
   manejo	
   posquirúrgico	
   deberá	
   cubrir	
   una	
   nutrición	
   óptima,	
   en	
   busca	
   de	
   una	
   cicatrización	
  
adecuada	
  y	
  disminución	
  en	
  complicaciones	
  quirúrgicas,	
  sin	
  embargo,	
  dado	
  el	
  tipo	
  de	
  cirugía	
  se	
  
requiere,	
   de	
   al	
  menos,	
   ayuno	
  por	
   cinco	
  días.	
   	
   El	
   periodo	
  de	
   ayuno	
  en	
  pacientes	
  operados	
  de	
  
quiste	
  de	
  colédoco	
  puede	
  ser	
  mayor	
  a	
   lo	
  esperado,	
  por	
   lo	
  que	
  en	
  estos	
  casos	
  es	
  necesaria	
   la	
  
utilización	
  de	
  nutrición	
  parenteral,	
  a	
  fin	
  de	
  evitar	
  disminución	
  de	
  los	
  niveles	
  de	
  albúmina	
  que	
  se	
  
asocian	
   a	
   fracasos	
   en	
   cirugía	
   por	
   dehiscencia	
   de	
   anastomosis.38	
   Para	
   administrar	
   nutrición	
  
parenteral	
   se	
  debe	
  colocar	
   catéter	
   venoso	
   central,	
   lo	
   cual	
   implica	
  una	
  mayor	
  probabilidad	
  de	
  
complicaciones,	
   relacionados	
   con	
   su	
   colocación	
   	
   (hemotórax,	
   neumotórax,	
   hematoma)	
  o	
   a	
   su	
  
manejo	
   (infección	
   y	
   dehiscencia	
   de	
   herida,	
   trombosis,	
   endocarditis,	
   disfunción	
   o	
   colonización	
  
17bacteriana	
   del	
   catéter);	
   las	
   cuales,	
   aún	
   cuando	
   no	
   son	
   complicaciones	
   directas	
   del	
  
procedimiento	
  quirúrgico	
  pueden	
  prolongar	
  la	
  estancia	
  hospitalaria	
  de	
  estos	
  pacientes.39	
  	
  
Por	
   otro	
   lado,	
   la	
   existencia	
   de	
   dolor	
   en	
   el	
   postoperatorio	
   inmediato	
   facilita	
   la	
   aparición	
   de	
  
complicaciones	
  y	
  una	
  peor	
  recuperación	
  y	
  evolución	
  de	
  los	
  pacientes.	
  La	
  población	
  pediátrica	
  es	
  
especialmente	
   susceptible	
   a	
   experimentar	
   un	
   dolor	
   posquirúrgico	
   innecesario	
   porque	
   en	
  
muchas	
  ocasiones	
  no	
  se	
  identifica	
  apropiadamente.	
  Para	
  prevenirlo,	
  se	
  debe	
  ofrecer	
  analgesia	
  
eficaz	
   y	
   segura.40	
   En	
   la	
   bibliografía	
   consultada	
  no	
   se	
   especifica	
   los	
   analgésicos	
  utilizados	
  ni	
   el	
  
tiempo	
  de	
  utilización	
  en	
  pacientes	
  operados	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  	
  
El	
  egreso	
  del	
  paciente	
   se	
  efectúa	
  al	
   tener	
  una	
   tolerancia	
  a	
   la	
  vía	
  oral	
  adecuada,	
  no	
  presentar	
  
datos	
   de	
   síndrome	
   de	
   respuesta	
   inflamatoria	
   sistémica,	
   evacuaciones	
   de	
   características	
  
normales,	
  herida	
  quirúrgica	
  en	
  proceso	
  de	
  cicatrización	
  sin	
  datos	
  de	
  infección	
  y	
  sin	
  ningún	
  tipo	
  
de	
   drenaje.	
   Dentro	
   de	
   la	
   bibliografía	
   consultada	
   tampoco	
   se	
   menciona	
   el	
   tratamiento	
  
antimicrobiano	
  profiláctico	
  específico	
  para	
  pacientes	
  operados	
  de	
  derivación	
  hepato-­‐entérica.41	
  	
  	
  
Posteriormente,	
   el	
   control	
   ambulatorio	
   debe	
   incluir	
   seguimiento	
   a	
   los	
   15,	
   30	
   y	
   90	
   días	
  
posteriores	
  al	
  evento	
  quirúrgico.	
  En	
  cada	
  una	
  de	
  estas	
  visitas	
  se	
  buscan	
  signos	
  funcionales	
  tales	
  
como,	
  dolor	
  abdominal	
   (que	
  puede	
  ser	
  secundario	
  a	
  colecciones	
  abdominales)	
  o	
  decoloración	
  
ocasional	
  de	
   las	
  heces,	
   como	
  dato	
  de	
  obstrucción	
  biliar.	
   Se	
   solicitan	
  exámenes	
  de	
   laboratorio	
  
para	
  detectar	
  colestasis	
  o	
  complicaciones.	
  De	
  acuerdo	
  con	
  los	
  hallazgos	
  clínicos	
  o	
  de	
  laboratorio	
  
se	
  determina	
  la	
  necesidad	
  de	
  hacer	
  otros	
  estudios,	
  como	
  radiografía	
  USG	
  de	
  abdomen.	
  
	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
18	
  
	
  
PLANTEAMIENTO	
  DEL	
  PROBLEMA	
  
Pese	
   a	
   ser	
   una	
   patología	
   poco	
   frecuente	
   el	
   diagnóstico,	
   tratamiento	
   y	
   seguimiento	
   de	
   los	
  
pacientes	
   con	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   continua	
   siendo	
   tema	
   de	
   discusión	
   entre	
   pediatras,	
  
gastroenterólogos	
   pediatras	
   y	
   cirujanos	
   pediatras,	
   ya	
   que	
   si	
   bien	
   es	
   cierto	
   la	
   evolución	
   de	
  
acuerdo	
  a	
   las	
  múltiples	
  series	
  de	
  casos	
  es	
  a	
   la	
  mejoría,	
  una	
  evolución	
  desfavorable	
  condiciona	
  
procesos	
  infecciosos	
  y	
  desarrollo	
  de	
  carcinoma	
  biliar	
  y	
  hepático.	
  	
  
El	
   tratamiento	
   quirúrgico	
   del	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   en	
   el	
   paciente	
   pediátrico	
   se	
   basa	
   en	
   una	
  
técnica	
  sencilla,	
  sin	
  embargo	
  debe	
  efectuarse	
  metódicamente.	
  Las	
  correcciones	
  propuestas	
  para	
  
restablecer	
  el	
  circuito	
  biliodigestivo	
  no	
  son	
  las	
  de	
  una	
  anatomía	
  normal	
  y	
  el	
  seguimiento	
  a	
  largo	
  
plazo	
   se	
   realiza	
   para	
   detectar	
   precozmente	
   el	
   eventual	
   desarrollo	
   de	
   cáncer	
   hepatobiliar	
   y	
  
eventos	
   de	
   colangitis.	
   Tras	
   la	
   revisión	
   bibliográfica	
   del	
   tema	
   no	
   se	
   encontró	
   información	
  
específica	
  en	
  pacientes	
  pediátricos	
  sobre	
  los	
  aspectos	
  quirúrgicos	
  del	
  quiste	
  de	
  colédoco,	
  como	
  
el	
   tipo	
   de	
   abordaje,	
   la	
   evolución	
   en	
   el	
   posquirúrgico	
   inmediato	
   o	
   sobre	
   las	
   complicaciones	
  
posoperatorias,	
  por	
  lo	
  que	
  surgen	
  las	
  siguientes:	
  	
  
	
  
Preguntas	
  de	
  investigación	
  
1. ¿Cuáles	
   son	
   las	
   características	
   clínicas	
   en	
   el	
   periodo	
   preoperatorio	
   de	
   los	
   pacientes	
  
pediátricos	
  sometidos	
  a	
  resección	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco?	
  
2. ¿Cuál	
   es	
   el	
   tipo	
   de	
   intervención	
   quirúrgica,	
   la	
   duración	
   del	
   evento	
   quirúrgico,	
   los	
  
hallazgos	
   más	
   frecuentes	
   y	
   el	
   manejo	
   postoperatorio	
   inmediato	
   de	
   los	
   pediátricos	
  
sometidos	
  a	
  resección	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco?	
  
3. ¿Cuáles	
   son	
   las	
   complicaciones	
   transoperatorias	
   y	
   postoperatorias	
   de	
   los	
   pacientes	
  
pediátricos	
  sometidos	
  a	
  resección	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco?	
  
	
  
	
  
	
  
19	
  
	
  
HIPÓTESIS	
   	
  
1. La	
   mayoría	
   de	
   los	
   pacientes	
   pediátricos	
   con	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   en	
   el	
   periodo	
  
preoperatorio	
   se	
   presentan	
   con	
   ictericia,	
   dolor	
   abdominal	
   y	
   masa	
   abdominal	
   en	
  
cuadrante	
  superior	
  derecho.	
  	
  
2. La	
   hepatoyeyunoanastomosis	
   es	
   la	
   cirugía	
   que	
   se	
   realiza	
   más	
   frecuentemente	
   en	
  
pacientes	
   con	
   quiste	
   de	
   colédoco;	
   el	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   tipo	
   I	
   será	
   el	
   hallazgo	
  
transoperatorio	
   más	
   habitual;	
   mientras	
   que	
   el	
   manejo	
   postoperatorio	
   más	
   frecuente	
  
consistirá	
   en	
   ayuno	
  durante	
   5	
   días,	
   colocación	
  de	
   sonda	
  orogástrica	
   y	
   de	
  drenaje	
   tipo	
  
penrose,	
   así	
   como	
   el	
   uso	
   de	
   antimicrobianos	
   profilácticos	
   y	
   analgésicos	
   no	
   esteroideo	
  
para	
  el	
  dolor.	
  
3. Las	
  complicaciones	
  más	
  frecuentes	
  que	
  se	
  presentan	
  en	
  pacientes	
  pediátricos	
  sometidos	
  
a	
  resección	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  en	
  el	
  periodo	
  transoperatorio	
  son:	
  sangrado	
  mayor	
  a	
  
lo	
   esperado	
   y	
   ruptura	
   del	
   quiste.	
   En	
   cuanto	
   a	
   las	
   de	
   periodo	
   posoperatorio:	
   las	
   más	
  
frecuentes	
   serán	
   desequilibrio	
   hidroelectrolítico,	
   dehiscencia	
   de	
   herida	
   quirúrgica,	
  
dehiscencia	
  de	
  anastomosis	
  e	
  íleo	
  posquirúrgico,	
  y	
  en	
  	
  periodo	
  posoperatorio	
  colangitis.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
20	
  
	
  
OBJETIVO	
  GENERAL	
  
Describir	
  la	
  experiencia	
  quirúrgica,	
  en	
  cuanto	
  al	
  manejo	
  pre,	
  trans	
  y	
  posoperatorio	
  de	
  los	
  
pacientes	
   pediátricos	
   con	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   atendidos	
   en	
   el	
   Hospital	
   de	
   Pediatría	
  
Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  
	
  
OBJETIVOS	
  ESPECÍFICOS	
  
	
  
1) Describir	
   la	
   presentación	
   clínica	
   de	
   los	
   pacientes	
   con	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   previa	
   a	
   su	
  
resección.	
  	
  
2) Describir	
  las	
  características	
  del	
  manejo	
  transoperatorio	
  y	
  posoperatorio	
  en	
  los	
  pacientes	
  
operados	
  de	
  de	
  resección	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  	
  
3) Describir	
   el	
   tipo	
   y	
   frecuencia	
   de	
   complicaciones	
   en	
   el	
   periodo	
   transoperatorio	
   y	
  
posoperatorio	
  en	
  pacientes	
  operados	
  de	
  resección	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
21	
  
	
  
JUSTIFICACIÓNEl	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  es	
  una	
  patología	
  poco	
  frecuente;	
  en	
  la	
  literatura	
  latinoamericana	
  sólo	
  se	
  
mencionan	
  casos	
  aislados	
  o	
   series	
  cortas	
  en	
   largo	
  plazo.	
  En	
  México	
   la	
  mayor	
  serie	
   reporta	
  25	
  
casos	
   en	
  24	
   años	
  o	
  bien,	
   12	
   casos	
   en	
  10	
   años.43	
   44	
   En	
  nuestro	
  país,	
   el	
   Instituto	
  Mexicano	
  del	
  
Seguro	
  Social	
  atiende	
  a	
  más	
  del	
  30%	
  de	
  la	
  población	
  mexicana,	
  por	
  lo	
  que	
  los	
  resultados	
  de	
  la	
  
evaluación	
  de	
  la	
  experiencia	
  en	
  el	
  manejo	
  quirúrgico	
  de	
  los	
  pacientes	
  pediátricos	
  con	
  quiste	
  de	
  
colédoco,	
  podrían	
  coadyuvar	
  a	
  la	
  elaboración	
  de	
  guías	
  clínicas	
  para	
  su	
  manejo.	
  	
  
En	
   este	
   estudio	
   se	
   pretendía	
   determinar,	
   tanto	
   el	
   tipo	
   de	
   tratamiento	
   brindado	
   para	
   los	
  
pacientes	
  que	
  se	
  les	
  realiza	
  resección	
  del	
  quiste	
  de	
  colédoco,	
  como	
  las	
  complicaciones	
  que	
  han	
  
sucedido	
  en	
  estos	
  pacientes,	
  a	
  fin	
  de	
  identificar	
  factores	
  que	
  se	
  puedan	
  modificar	
  para	
  tratar	
  de	
  
disminuir	
  su	
  morbilidad	
  y	
  el	
  tiempo	
  de	
  estancia	
  intrahospitalaria.	
  	
  
Por	
  otro	
  lado,	
  aún	
  cuando	
  el	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  es	
  una	
  patología	
  rara,	
  desde	
  el	
  punto	
  de	
  vista	
  
clínico,	
  no	
  son	
  raros	
   los	
  episodios	
  de	
  colangiopancreatitis	
  que	
  a	
  largo	
  plazo	
  pueden	
  degenerar	
  
en	
  procesos	
  neoplásicos	
  de	
   la	
   vía	
  biliar.41	
   42	
   Se	
  desconoce	
   frecuencia	
  de	
  estas	
   complicaciones	
  
quirúrgicas	
   en	
   la	
   población	
   pediátrica	
   mexicana,	
   por	
   lo	
   que	
   el	
   trabajo	
   propuesto	
   será	
   de	
  	
  
utilidad	
  para	
  el	
  manejo	
  de	
  pacientes	
  con	
  esta	
  enfermedad.	
  	
  
	
  
	
  
22	
  
	
  
PACIENTES,	
  MATERIALES	
  Y	
  MÉTODOS	
  
Lugar	
   del	
   estudio:	
   Servicio	
   de	
   Trasplantes	
   de	
   la	
   UMAE	
   Hospital	
   de	
   Pediatría,	
   Centro	
  Médico	
  
Nacional	
  Siglo	
  XXI,	
  del	
  Instituto	
  Mexicano	
  del	
  Seguro	
  Social.	
  	
  	
  
Diseño:	
  Estudio	
  observacional	
  descriptivo,	
  retrospectivo	
  y	
  transversal.	
  
Universo	
  de	
  estudio:	
  Niños	
  con	
  diagnóstico	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  que	
  fueron	
  operados	
  en	
  el	
  
Hospital	
  de	
  Pediatría	
  CMN	
  Siglo	
  XXI	
  en	
  el	
  periodo	
  comprendido	
  entre	
  enero	
  2013	
  y	
  diciembre	
  
2013.	
  	
  
Criterios	
  de	
  selección	
  
Criterios	
  de	
  inclusión:	
  	
  
-­‐ Pacientes	
  menores	
  de	
  16	
  años.	
  	
  
-­‐ Ambos	
  sexos.	
  
-­‐ Sometidos	
  a	
  resección	
  quirúrgica	
  de	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  
Criterio	
  de	
  exclusión	
  
-­‐ Pacientes	
  operados	
  en	
  otro	
  hospital.	
  
-­‐ Pacientes	
  con	
  expediente	
  clínico	
  incompleto.	
  	
  
-­‐ Pacientes	
  a	
  quienes	
  no	
  se	
  dio	
  seguimiento	
  en	
  esta	
  Unidad	
  
	
  
TAMAÑO	
  DE	
  MUESTRA	
  
No	
   se	
   hizo	
   un	
   cálculo	
   de	
   tamaño	
   de	
   muestra;	
   se	
   incluyeron	
   a	
   todos	
   los	
   pacientes	
   con	
  
diagnóstico	
   de	
   quiste	
   de	
   colédoco	
   que	
   fueron	
   operados	
   en	
   Hospital	
   de	
   Pediatría	
   del	
   Centro	
  
Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI	
  en	
  periodo	
  de	
  enero	
  2003	
  –	
  diciembre	
  2013.	
  Se	
  estimaban	
  al	
  menos	
  
25	
  pacientes.	
  
Tipo	
  de	
  muestro:	
  casos	
  consecutivos.	
  
	
  
23	
  
	
  
	
  VARIABLES	
  
VARIABLES	
   DEFINICIÓN	
  CONCEPTUAL	
   DEFINICIÓN	
  
OPERACIONAL	
  
ESCALA	
  DE	
  
MEDICIÓN	
  
UNIDADES	
  O	
  
CATEGORÍAS	
  
Edad	
  al	
  momento	
  de	
  
la	
  cirugía	
  
Tiempo	
  transcurrido	
  desde	
  
el	
  momento	
  del	
  
nacimiento	
  hasta	
  la	
  
detección	
  de	
  la	
  patología	
  y	
  
momento	
  de	
  la	
  cirugía.	
  	
  
Edad	
  cuantificada	
  en	
  
años	
  y	
  meses	
  cumplidos	
  
al	
  ingreso	
  consignado	
  
en	
  expediente	
  clínico.	
  	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  
	
  
Años	
  y	
  meses	
  
Sexo	
  	
   Diferenciación	
  dada	
  
cromosómicamente.	
  	
  
Identificación	
  por	
  
exploración	
  física	
  de	
  
acuerdo	
  a	
  genitales	
  
consignado	
  en	
  
expediente	
  clínico	
  	
  
Cualitativa	
  
nominal,	
  
dicotómica	
  	
  
-­‐ Femenino	
  
-­‐ Masculino	
  
Signos	
  y	
  síntomas	
  al	
  
antes	
  de	
  la	
  cirugía	
  	
  
Cualquier	
  manifestación	
  
objetivable	
  consecuente	
  a	
  
una	
  enfermedad	
  o	
  
alteración	
  de	
  la	
  salud	
  y	
  
síntoma	
  es	
  la	
  referencia	
  
subjetiva	
  que	
  da	
  un	
  
enfermo	
  por	
  un	
  cambio	
  
que	
  se	
  reconoce	
  como	
  
anómalo	
  
Signos	
  y	
  síntomas	
  
referidos	
  en	
  la	
  nota	
  de	
  
ingreso,	
  previo	
  a	
  la	
  
cirugía.	
  
Cualitativa	
  	
  
nominal	
  	
  
-­‐ Ictericia	
  	
  
-­‐ Dolor	
  abdominal	
  
-­‐ Masa	
  abdominal	
  
-­‐	
  	
  	
  Fiebre	
  
	
  
	
  
Tipo	
  de	
  cirugía	
   Derivación	
  hepatoentérica	
  
como	
  técnica	
  descrita	
  para	
  
drenaje	
  de	
  vía	
  biliar	
  tras	
  
resección	
  de	
  quiste	
  de	
  
colédoco	
  
Técnica	
  quirúrgica	
  
descrita	
  en	
  la	
  nota	
  
posoperatoria.	
  
Cualitativa	
  
dicotómica	
  
-­‐ Hepatoyeyuno-­‐
astomosis	
  
-­‐ Hepatoduodeno-­‐
anastomosis	
  
Duración	
  del	
  acto	
  
quirúrgico	
  
Tiempo	
  marcado	
  que	
  va	
  
de	
  incisión	
  a	
  colocación	
  de	
  
parche	
  en	
  herida	
  
quirúrgica,	
  excluyendo	
  
tiempo	
  anestésico	
  
Tiempo	
  en	
  minutos	
  del	
  
evento	
  quirúrgico	
  
registrado	
  en	
  hoja	
  de	
  
enfermería	
  en	
  
quirófano	
  	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  	
  
Minutos	
  	
  
Sangrado	
  
transquirúrgico	
  
Sangrado	
  que	
  se	
  presenta	
  
secundario	
  al	
  evento	
  
quirúrgico	
  durante	
  el	
  
mismo.	
  
Volumen	
  en	
  mililitros	
  	
  
registrado	
  en	
  hoja	
  de	
  
anestesiología	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  	
  
Mililitros	
  
Complicaciones	
  en	
  
el	
  periodo	
  
transoperatorio	
  
Eventos	
  no	
  esperados	
  que	
  
ocurren	
  durante	
  la	
  
intervención	
  quirúrgica	
  
De	
  acuerdo	
  con	
  lo	
  
señalado	
  en	
  la	
  nota	
  
postoperatoria	
  y	
  de	
  
anestesia	
  
Cualitativa	
  
nominal	
  
-­‐ Sangrado	
  
-­‐ Lesión	
  de	
  víscera	
  
(duodeno,	
  colon)	
  
-­‐ Lesión	
  vascular	
  
(cava,	
  arteria	
  
hepática,	
  etc)	
  
-­‐ Ruptura	
  del	
  quiste	
  
-­‐ etc.	
  
Tiempo	
  de	
  ayuno	
  
posoperatorio	
  
Periodo	
  de	
  tiempo	
  en	
  que	
  
se	
  dejó	
  sin	
  ingerir	
  algún	
  
tipo	
  de	
  alimento	
  
Tiempo	
  transcurrido	
  
desde	
  evento	
  quirúrgico	
  
hasta	
  el	
  momento	
  del	
  
reinicio	
  	
  de	
  la	
  vía	
  oral,	
  
registrado	
  en	
  notas	
  de	
  
indicaciones	
  médicas.	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  
Horas,	
  días	
  
24	
  
	
  
VARIABLES	
   DEFINICIÓN	
  CONCEPTUAL	
   DEFINICIÓN	
  
OPERACIONAL	
  
ESCALA	
  DE	
  
MEDICIÓN	
  
UNIDADES	
  O	
  
CATEGORÍAS	
  
Colocación	
  de	
  
drenaje	
  en	
  
posoperatorio	
  
Tubos	
  de	
  plástico	
  o	
  caucho	
  
blando	
  que	
  se	
  introduce	
  a	
  
través	
  de	
  nariz	
  o	
  boca	
  
(sonda	
  nasogástrica	
  levin)	
  
o	
  por	
  contrabertura	
  
(penrose)	
  para	
  drenaje	
  de	
  
material	
  gastrointestinal	
  
en	
  el	
  primer	
  caso	
  y	
  
drenaje	
  de	
  líquido	
  
peritoneal	
  o	
  de	
  reacción	
  
en	
  el	
  caso	
  de	
  penrose.	
  	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  identificar	
  
el	
  tipo	
  de	
  drenajes	
  que	
  
dejóposterior	
  a	
  evento	
  
quirúrgico.	
  	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  
-­‐ Sonda	
  nasogástrica	
  
-­‐ Sonda	
  orogástrica	
  
-­‐ Penrose	
  
Días	
  de	
  
permanencia	
  de	
  
drenaje	
  en	
  
posoperatorioi	
  
Tiempo	
  transcurrido	
  desde	
  
la	
  colocación	
  de	
  algún	
  
drenaje	
  hasta	
  su	
  retiro	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  registrar	
  el	
  
tiempo	
  de	
  permanencia	
  
de	
  los	
  drenajes	
  que	
  se	
  
dejaron	
  posteriores	
  a	
  
evento	
  quirúrgico.	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  
-­‐ Días	
  
Tipo	
  de	
  analgesia	
  
posoperatoria	
  
Tipo	
  de	
  analgésicos	
  para	
  
controlar	
  el	
  dolor	
  
posoperatorio	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  registrar	
  el	
  
tipo	
  de	
  analgésicos	
  que	
  
se	
  indicaron	
  posteriores	
  
a	
  evento	
  quirúrgico.	
  
Cualitativa	
  
nominal	
  
-­‐ Metamizol	
  
-­‐ Bupremorfina	
  
-­‐ Otros	
  
Días	
  de	
  analgesia	
  
posoperatoria	
  
Tiempo	
  transcurrido	
  desde	
  
la	
  cirugía	
  hasta	
  el	
  retiro	
  de	
  
los	
  analgésicos	
  para	
  el	
  
control	
  del	
  dolor	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  registrar	
  el	
  
tiempo	
  que	
  se	
  
administraron	
  los	
  
analgésicos	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  
-­‐ Días	
  
Utilización	
  de	
  
antimicrobiano	
  
profiláctico	
  para	
  
cirugía	
  
	
  
Uso	
  de	
  medicamentos	
  con	
  
efecto	
  antimicrobiano	
  
(antibacterianos,	
  
antimicóticos,	
  
antiparasitarios	
  y	
  
antivirales)	
  con	
  el	
  objetivo	
  
de	
  prevenir	
  el	
  desarrollo	
  
de	
  una	
  infección	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  registrar	
  si	
  
se	
  utilizaron	
  	
  
antimicrobianos	
  
profilácticos	
  
Cualitativa	
  
nominal	
  
-­‐ Si	
  
-­‐ No	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Tipo	
  de	
  
antimicrobiano	
  
profiláctico	
  para	
  
cirugía	
  
	
  
	
  
Uso	
  de	
  medicamentos	
  con	
  
efecto	
  antimicrobiano	
  
(antibacterianos,	
  
antimicóticos,	
  
antiparasitarios	
  y	
  
antivirales)	
  con	
  el	
  objetivo	
  
de	
  prevenir	
  el	
  desarrollo	
  
de	
  una	
  infección.	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  registrar	
  el	
  
tipo	
  de	
  antimicrobianos	
  
utilizados	
  como	
  
profilácticos	
  
Cualitativa	
  
nominal	
  
-­‐ Trimetoprim/SMZ	
  
-­‐ Aminoglucósidos	
  
-­‐ Cefalosporinas	
  
-­‐ Otros	
  
Uso	
  nutrición	
  
parenteral	
  en	
  
posoperatorio	
  
Suministro	
  de	
  nutrientes	
  
(carbohidratos,	
  proteínas,	
  
grasas,	
  vitaminas,	
  etc.)	
  por	
  
vía	
  intravenosa,	
  cuando	
  no	
  
es	
  posible	
  utilizar	
  las	
  vías	
  
digestivas	
  normales.	
  
Se	
  revisará	
  expediente	
  
clínico	
  para	
  registrar	
  si	
  
después	
  de	
  la	
  resección	
  
del	
  quiste	
  se	
  utilizó	
  
nutrición	
  parenteral.	
  	
  
Cualitativa	
  
nominal,	
  
dicotómica	
  
-­‐ Si	
  
-­‐ No	
  
25	
  
	
  
VARIABLES	
   DEFINICIÓN	
  CONCEPTUAL	
   DEFINICIÓN	
  
OPERACIONAL	
  
ESCALA	
  DE	
  
MEDICIÓN	
  
UNIDADES	
  O	
  
CATEGORÍAS	
  
Complicaciones	
  
postoperatorias	
  
Patología	
  agregada	
  como	
  
complicación,	
  durante	
  
estancia	
  hospitalaria	
  que	
  
no	
  es	
  esperada	
  como	
  
consecuencia	
  del	
  quiste	
  de	
  
colédoco	
  	
  o	
  bien	
  de	
  
acuerdo	
  a	
  las	
  descritas	
  en	
  
la	
  evolución	
  de	
  pacientes	
  
con	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  	
  
De	
  acuerdo	
  a	
  las	
  notas	
  
del	
  expediente	
  clínico,	
  
se	
  registrarán	
  las	
  
complicaciones	
  que	
  
desarrolló	
  	
  el	
  paciente	
  
después	
  de	
  resección	
  
de	
  quiste	
  de	
  colédoco.	
  
Cualitativa	
  
nominal	
  
-­‐ Hemotórax	
  	
  
-­‐ Neumotórax	
  	
  
-­‐ Bacteremia	
  
asociada	
  a	
  catéter.	
  
-­‐ Infección	
  de	
  herida	
  
-­‐ Dehiscencia	
  de	
  
herida	
  	
  
-­‐ Colección/absceso	
  
abdominal	
  
-­‐ Hernia	
  
posincisional	
  	
  
-­‐ Colangitis	
  
-­‐ Otras	
  
(colecistolitiasis,	
  
pancreatitis,	
  
hipertensión	
  
portal,	
  etc.)	
  
Días	
  de	
  estancia	
  
intrahospitalaria	
  
resultado	
  de	
  
resección	
  quiste	
  
colédoco	
  
Tiempo	
  de	
  permanencia	
  
de	
  un	
  paciente	
  dentro	
  de	
  
un	
  hospital.	
  
Duración	
  en	
  días	
  que	
  
permanece	
  el	
  niño,	
  
relacionado	
  con	
  la	
  
resección	
  de	
  quiste	
  de	
  
colédoco	
  tomando	
  en	
  
cuenta	
  fecha	
  de	
  ingreso	
  
y	
  egreso	
  registradas	
  en	
  
expediente	
  clínico	
  
Cuantitativa	
  
continua	
  
Días	
  
	
  
DESCRIPCIÓN	
  GENERAL	
  DEL	
  ESTUDIO	
  
1. Antes	
  del	
  inicio	
  del	
  estudio,	
  se	
  solicitó	
  autorización	
  por	
  el	
  Comité	
  Local	
  de	
  Investigación	
  y	
  
Ética	
  en	
  Salud.	
  
2. Los	
   expedientes	
   de	
   los	
   pacientes	
   que	
   fueron	
   operados	
   de	
   resección	
   de	
   quiste	
   de	
  
colédoco	
  se	
  identificaron	
  a	
  partir	
  de	
  los	
  registros	
  de	
  cirugía	
  y	
  de	
  la	
  consulta	
  del	
  servicio	
  
de	
  Trasplante,	
  entre	
  2003	
  y	
  2013.	
  
3. Se	
  solicitaron	
  los	
  expedientes	
  clínicos	
  físicos	
  y	
  electrónicos	
  para	
  determinar	
  si	
  cumplían	
  
con	
  los	
  criterios	
  de	
  selección.	
  
4. A	
  partir	
  de	
  los	
  expedientes	
  seleccionados,	
  en	
  una	
  Hoja	
  de	
  Recolección	
  de	
  Datos	
  (Anexo	
  
2),	
   se	
   vació	
   la	
   información	
   a	
   partir	
   de	
   lo	
   registrado	
   en	
   las	
   notas	
   de	
   ingreso,	
   notas	
   de	
  
26	
  
	
  
evolución,	
   notas	
   quirúrgicas,	
   reporte	
   de	
   anestesiología,	
   así	
   como	
   en	
   los	
   reportes	
   de	
  
enfermería.	
  	
  
5. La	
  información	
  de	
  las	
  hojas	
  de	
  recolección	
  se	
  pasó	
  a	
  una	
  base	
  de	
  datos	
  electrónica,	
  para	
  
realizar	
  el	
  análisis	
  correspondiente.	
  
6. Finalmente,	
  se	
  procedió	
  a	
  la	
  redacción	
  de	
  las	
  tesis.	
  
	
  
ANALISIS	
  ESTADÍSTICO	
  
Fue	
   de	
   tipo	
   descriptivo	
   de	
   acuerdo	
   con	
   la	
   escala	
   de	
   medición	
   de	
   las	
   variables,	
   calculando	
  
medidas	
  de	
  tendencia	
  central	
  y	
  de	
  dispersión.	
  Para	
  las	
  variables	
  con	
  escala	
  cualitativa,	
  los	
  datos	
  
se	
   presentarán	
   como	
   porcentajes	
   y	
   valores	
   absolutos.	
   Mientras	
   que	
   para	
   las	
   variables	
  
cuantitativas,	
   como	
   medida	
   de	
   tendencia	
   central	
   se	
   utilizó	
   mediana	
   y,	
   valores	
   mínimos	
   y	
  
máximo	
  como	
  medida	
  de	
  dispersión.	
  	
  
ASPECTOS	
  ÉTICOS	
  
De	
  acuerdo	
  a	
  lo	
  estipulado	
  en	
  el	
  Reglamento	
  en	
  Materia	
  de	
  Investigación	
  para	
  la	
  Salud	
  de	
  la	
  Ley	
  
General	
  de	
  Salud,	
  de	
  acuerdo	
  con	
  el	
  artículo	
  17	
  por	
  tratarse	
  de	
  un	
  estudio	
  retrospectivo,	
  ya	
  que	
  
no	
  se	
  realizó	
  alguna	
  intervención	
  en	
  los	
  pacientes,	
  se	
  considera	
  una	
  investigación	
  sin	
  riesgo	
  por	
  
lo	
   cual	
   no	
   requirió	
   de	
   carta	
   de	
   consentimiento	
   informado.	
   La	
   información	
   se	
   mantendrá	
   de	
  
manera	
  confidencial.	
  
Antes	
  del	
  inicio	
  del	
  estudio	
  se	
  solicitó	
  la	
  autorización	
  por	
  el	
  Comité	
  Local	
  de	
  Investigación	
  y	
  Ética	
  
en	
  Salud.	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
27	
  
	
  
RESULTADOS	
  
Después	
  de	
  la	
  revisión	
  de	
  los	
  registros	
  de	
  todas	
  las	
  cirugías	
  realizadas	
  de	
  2007	
  a	
  2013,	
  la	
  libreta	
  
de	
   ingresos	
   al	
   servicio	
   de	
   gastroenterología	
   pediátrica	
   en	
   el	
   mismo	
   periodo	
   y	
   la	
   libreta	
   de	
  
patología	
   de	
   los	
   últimos	
   10años,	
   se	
   encontraron	
   52	
   pacientes	
   con	
   diagnóstico	
   de	
   quiste	
   de	
  
colédoco,	
   sin	
   embargo	
   al	
   revisar	
   en	
   archivo	
   clínico	
   sólo	
   se	
   localizaron	
   42	
   expedientes	
   que	
  
cumplen	
  criterios	
  de	
  inclusión.	
  	
  
En	
  los	
  42	
  expedientes	
  revisados	
  en	
  el	
  último	
  año	
  se	
  encuentran	
  6	
  pacientes	
  hasta	
  julio	
  de	
  2013	
  
siendo	
   la	
   fecha	
   más	
   antigua	
   de	
   cirugía	
   el	
   11	
   de	
   febrero	
   de	
   2003.	
   En	
   los	
   últimos	
   5	
   años	
   el	
  
promedio	
  de	
  pacientes	
  intervenidos	
  con	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  es	
  de	
  6.8	
  por	
  año.	
  	
  	
  	
  
En	
  la	
  gráfica	
  1	
  se	
  muestra	
  el	
  número	
  de	
  pacientes	
  operados	
  por	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  por	
  año	
  y	
  se	
  
aprecia	
  gran	
  variabilidad	
  en	
  el	
  número	
  de	
  casos	
  por	
  año	
  
	
  
Gráfica	
   1.	
   Relación	
   de	
   pacientes	
   con	
   diagnóstico	
   de	
   colédoco	
   y	
   operados	
   en	
   Hospital	
   de	
  
Pediatría	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI	
  por	
  año.	
  	
  
	
  
0
2
4
6
8
10
12
2003 2004 2006 2007 2009 2010 2011 2012 2013
Pacientes	
  operados	
  por	
  quiste	
  
de	
  colédoco	
  por	
  año.	
  
Pacientes	
  con	
  diagnóstico	
  de
quiste	
  de	
  colédoco
	
  
	
  
El	
   siguiente	
   cuadro	
   enumera	
   las	
   características	
   demográficas	
   y	
   del	
   cuadro	
   clínico	
   de	
   los	
  
pacientes	
  que	
  conformaron	
  nuestra	
  población	
  de	
  estudio.	
  
28	
  
	
  
Cuadro	
  1.	
  Características	
  generales	
  de	
  los	
  42	
  pacientes	
  pediátricos	
  con	
  diagnóstico	
  de	
  quiste	
  de	
  
colédoco	
  operados	
  en	
  Hospital	
  de	
  Pediatría	
  Centro	
  Médico	
  Nacional	
  Siglo	
  XXI.	
  	
  
Variable	
   	
   N	
  (%)	
  
Edad	
  	
  
	
  
Lactantes	
  
Preescolares	
  
Escolares	
  
20	
  (47.6)	
  
11	
  (26.1)	
  
11	
  (26.1)	
  
Sexo	
  
	
  
Femenino	
  
Masculino	
  
33	
  (78.5)	
  
9	
  (21.4)	
  
Síntomas	
  previos	
  a	
  la	
  
cirugía	
  
Dolor	
  abdominal	
  
Fiebre	
  
28	
  (66.6)	
  
7	
  (16.6)	
  
Signos	
  clínicos	
  previos	
  
a	
  la	
  cirugía	
  	
  
Ictericia	
  
Masa	
  abdominal	
  	
  
Hepatomegalia	
  
31	
  (73.8)	
  
7	
  (16.6)	
  
9	
  (21.4)	
  
Estudios	
  de	
  gabinete	
  
utilizados	
  para	
  
diagnóstico	
  antes	
  de	
  
cirugía	
  
Ultrasonido	
  	
  
Tomografía	
  
Gamagrama	
  
Resonancia	
  magnética	
  
38	
  (90.4)	
  
16	
  (38.0)	
  
4	
  (9.5)	
  
2	
  (4.7)	
  
Resultados	
  de	
  
laboratorio	
  
prequirúrgicos	
  con	
  
alteración	
  
	
  
Albúmina	
  
(menor	
  a	
  3.5	
  mg/dl)	
  
Bilirrubinas	
  totales	
  
(mayor	
  a	
  1.0	
  mg/dl)	
  
(mayor	
  a	
  2.5	
  mg/dl)	
  
GGT	
  	
  
(mayor	
  a	
  51	
  UI/L)	
  
(mayor	
  a	
  250	
  UI/L)	
  	
  
INR	
  (mayor	
  a	
  1.2)	
  
Tiempo	
  parcial	
  de	
  tromboplastina	
  
prolongado	
  	
  
Tiempo	
  de	
  protrombina	
  prolongado	
  
	
  
21	
  (52.5)*	
  
	
  
21	
  (65.6)**	
  
17	
  (53.1)**	
  
	
  
16	
  (94.1)***	
  
12	
  (70.5)***	
  
4	
  (16.6)****	
  
	
  
8	
  (19.0)	
  
1	
  (2.3)	
  
Tipo	
  de	
  cirugía	
  
	
  
Hepatoyeyunoanastomosis	
  
Duodenoyeyunoanastomosis	
  
40	
  (95.2)	
  
2	
  (4.7)	
  
GGT	
  gamaglutamiltransferasa	
  INR	
  International	
  Normalized	
  Ratio	
  	
  
	
  
*Valor	
  de	
  Albúmina	
  de	
  40	
  pacientes	
  (N=40)	
  porcentaje	
  en	
  función	
  al	
  número	
  de	
  pacientes	
  con	
  resultado	
  
**Valor	
  de	
  Bilirrubinas	
  de	
  32	
  pacientes	
  (N=32)	
  porcentaje	
  en	
  función	
  al	
  número	
  de	
  pacientes	
  con	
  resultado	
  
***	
  Valor	
  de	
  Gamaglutamiltransferasa	
  en	
  17	
  pacientes	
  (N=17)	
  porcentaje	
  en	
  función	
  al	
  número	
  de	
  pacientes	
  con	
  
resultado	
  
****Valor	
  de	
  INR	
  en	
  24	
  expedientes	
  (N=24)	
  porcentaje	
  en	
  función	
  al	
  número	
  de	
  pacientes	
  con	
  resultado.	
  	
  
	
  
La	
  relación	
  encontrada	
  de	
  acuerdo	
  al	
  sexo	
  3.5:1	
  (mujeres:	
  varones),	
  el	
  paciente	
  de	
  menor	
  edad	
  
que	
   se	
   sometió	
  a	
   cirugía	
   fue	
  de	
  un	
  mes	
  y	
  el	
  de	
  mayor	
  edad	
  14	
  años,	
   siendo	
  casi	
   la	
  mitad	
  de	
  
nuestros	
  pacientes	
  lactantes	
  al	
  momento	
  de	
  la	
  cirugía.	
  
29	
  
	
  
El	
  paciente	
  de	
  1	
  mes	
  de	
  edad	
  se	
  tenía	
  sospecha	
  diagnóstica	
  desde	
  el	
  ultrasonido	
  prenatal,	
  como	
  
hallazgo	
  una	
  lesión	
  quística	
  abdominal	
  y	
  al	
  nacimiento	
  se	
  realizó	
  ultrasonograma	
  hepático	
  y	
  de	
  
vía	
  biliar	
  que	
  confirmó	
  el	
  diagnóstico,	
  al	
  momento	
  de	
  la	
  cirugía	
  presentaba	
  solamente	
  ictericia	
  y	
  
hepatomegalia.	
  
El	
  signo	
  que	
  se	
  presentó	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía	
  con	
  mayor	
  frecuencia	
  fue	
  ictericia	
  y	
  el	
  síntoma	
  fue	
  
dolor;	
   en	
   el	
   40.5%	
   (17	
   pacientes)	
   se	
   presentaron	
   ambos	
   datos	
   clínicos.	
   Del	
   total,	
   hubo	
   9	
  
pacientes	
  con	
   ictericia	
  y	
  hepatomegalia;	
   con	
  dolor	
  y	
   fiebre	
  o	
  bien,	
   ictericia	
  y	
  masa	
  abdominal	
  
fueron	
  5	
  de	
  cada	
  uno.	
  Con	
  masa	
  abdominal	
  y	
  dolor	
  o	
  ictericia	
  y	
  fiebre	
  hubo	
  4,	
  mientras	
  que	
  2	
  
con	
   hepatomegalia	
   y	
   fiebre.	
   Cabe	
   destacar	
   que	
   solamente	
   2	
   (4.8%)	
   de	
   nuestros	
   pacientes	
  
presentaron	
  la	
  triada	
  clínica	
  descrita	
  como	
  característica	
  en	
  quiste	
  de	
  colédoco	
  (ictericia,	
  masa	
  y	
  
dolor).	
  Además,	
  se	
  detectó	
  la	
  combinación	
  de	
  ictericia,	
  hepatomegalia	
  y	
  fiebre,	
  así	
  como	
  fiebre,	
  
ictericia	
  y	
  dolor	
  en	
  2	
  pacientes	
  en	
  cada	
  una.	
  	
  
El	
  estudio	
  de	
  gabinete	
  mayormente	
  empleado	
  que	
  se	
  llevó	
  a	
  cabo	
  antes	
  de	
  la	
  cirugía,	
  solicitado	
  
para	
  establecer	
  el	
  diagnóstico	
  de	
  certeza	
  fue	
  ultrasonido	
  hepático	
  y	
  de	
  vía	
  biliar,	
  en	
  15	
  de	
  los	
  16	
  
pacientes	
   a	
   quienes	
   se	
   realizó	
   tomografía,	
   ésta	
   fue	
   como	
   complemento	
   al	
   ultrasonido	
   ya	
  
realizado.	
   Sólo	
   en	
   una	
   paciente	
   se	
   realizó	
   como	
   estudio	
   inicial	
   y	
   único	
   una	
   tomografía,	
  
corresponde	
  a	
  una	
  paciente	
  de	
  3	
  años	
  con	
  ictericia	
  y	
  dolor	
  abdominal;	
  en	
  otra	
  paciente	
  su	
  único	
  
estudio	
  de	
  gabinete	
  fue	
  un	
  gamagrama,	
  femenina	
  de	
  10	
  años	
  con	
  ictericia	
  y	
  dolor	
  abdominal	
  al	
  
evidenciarse	
   falta	
   de	
   paso	
   a	
   duodeno	
   de	
   radiotrazador	
   se	
   decidió	
   exploración	
   quirúrgica.	
   Las	
  
pacientes	
   a	
   quienes	
   se	
   realizó	
   resonancia	
   magnética	
   de	
   2	
   y	
   11	
   años	
   el	
   cuadro	
   clínico	
   en	
   la	
  
primera	
  era	
  masa	
  abdominal	
  y	
  dolor	
  y	
  en	
  la	
  segunda	
  ictericia	
  y	
  dolor.	
  	
  
Antes	
  de	
  la	
  cirugía,	
  la	
  solicitud	
  de	
  estudios	
  de	
  laboratorio	
  fue	
  variable.	
  En	
  albúmina	
  40	
  pacientes	
  
había	
  el	
  registro	
  de	
  albúmina,	
  de	
  los	
  cuales	
  la	
  mitad	
  presentaron	
  hipoalbuminemia;	
  sin	
  embargo	
  
no	
  se	
  reportaron	
  casos	
  de	
  complicaciones	
  relacionadas	
  a	
  alteración	
  en	
  cicatrización	
  secundaria	
  
a	
  hipoalbuminemia.	
  	
  
Encontramos	
  reporte	
  de	
  bilirrubinas	
  en	
  32	
  de	
  los	
  42	
  pacientes.	
  En	
  estos	
  resultados	
  poco	
  más	
  de	
  
la	
  mitad	
  se	
  registran	
  con	
  bilirrubina	
  total