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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O. D. 
 
EXPERIENCIA TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON ACTINOMICETOMA 
POR Actinomadura madurae EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO. 
REPORTE DE 27 AÑOS. 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN DERMATOLOGÍA 
PRESENTA: 
DRA. DENISSE VÁZQUEZ GONZÁLEZ 
 
 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: M. en C. ALEXANDRO BONIFAZ TRUJILLO 
JEFE DE SERVICIO: DRA. ROSA MARÍA PONCE OLIVERA 
 
 
MÉXICO, D.F. 2009 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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EXPERIENCIA TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON ACTINOMICETOMA 
POR Actinomadura madurae EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO. 
REPORTE DE 27 AÑOS. 
 
 
 
 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
_______________________ 
Dr. José Francisco González Martínez 
Hospital General de México, O.D. 
 
 
 
 
TUTOR DE TESIS 
 
 
 
 
________________________ 
M. en C. Alexandro Bonifaz Trujillo 
Jefe del Departamento de Micología 
Servicio de Dermatología 
Hospital General de México O.D. 
 
 
 
 
PROFESOR TITULAR 
 
 
 
 
________________________ 
Dra. Rosa María Ponce Olivera 
Jefe del Servicio de Dermatología 
Hospital General de México O.D. 
 
 
Dedicatoria 
 
A mis padres y a mi hermano con amor, porque son mi fuente perene e incondicional de cariño, 
confianza, paciencia y apoyo de la que siempre podré beber. 
 
 
A mis abuelos, pilar de mi familia, y a todos mis tíos y primos, por su cariño y apoyo sincero. 
 
 
A mi amor y mi paz, Germain; por tu amor, infinita paciencia y comprensión, y por compartir 
este único ensayo que es la vida, cargo mío. 
 
 
Con admiración, respeto y cariño al Maestro Amado Saúl y al Dr. Enrique Peyro, por sus 
enseñanzas y por cada minuto compartido. 
 
 
Con cariño a mi maestra, Dra. Amelia Peniche, por su confianza, su consejo siempre juicioso y 
las horas compartidas. 
 
 
A mis profesoras Dra. Rosa María Ponce y Dra. Ivonne Arellano, por su dedicación y apoyo. 
 
 
A la Dra. Patricia Mercadillo y todo su equipo de Dermatopatología por su apoyo y enseñanzas; 
y a la Dra. Gladys León por compartir su experiencia y conocimientos. 
 
 
Con afecto y agradecimiento a todos los médicos del servicio, en especial al Dr. José Antonio 
Sanabria y Dra. Griselda Montes de Oca por su tiempo, dedicación y experiencia compartidas. 
 
 
A Pau y Ale, por su cariño, su amistad franca y su apoyo cuando no veíamos lo duro, sino lo 
tupido… 
 
 
A Lilus a la distancia, por la amistad y su historia, sin caminos ni palabras… 
 
 
Al Hospital General de México, mi segunda casa, y a todos sus pacientes, mi eterno e 
impagable agradecimiento. 
 
 
Con afecto a Marquito y a Javi, por su amistad y ayuda siempre dispuesta. 
 
 
 
 
 
Y en particular, a mi maestro, amigo y mejor crítico 
Alexandro Bonifaz; por el trabajo y el tiempo compartidos, 
enseñanzas e inagotable apoyo, con mi cariño siempre. 
INDICE 
I. Resumen 5 
II. Antecedentes 6 
III. Marco Teórico 8 
1. Introducción 8 
2. Historia 10 
3. Epidemiología 11 
4. Etiopatogenia 18 
5. Cuadro clínico 22 
6. Diagnóstico 25 
7. Diagnóstico diferencial 28 
8. Tratamiento 29 
9. Pronóstico 32 
IV. Desarrollo del estudio 32 
Justificación 
Objetivos 
Diseño 
Material y Métodos 
Procedimiento 
V. Resultados 35 
VI. Discusión 43 
VII. Conclusiones 48 
VIII. Bibliografía 50 
 
 
EXPERIENCIA TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON ACTINOMICETOMA 
POR Actinomadura madurae EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO. 
REPORTE DE 27 AÑOS. 
 
I. RESUMEN 
 
En México, los actinomicetomas causados por Actinomadura madurae son la 
segunda causa de micetoma y su tratamiento es difícil debido a la cronicidad del 
padecimiento y la resistencia a los tratamientos convencionales para otro tipo de 
actinomicetomas como los producidos por Nocardia brasiliensis. Este reporte 
pretende dar a conocer la experiencia en un centro de concentración como el 
Hospital General de México, indicando el tipo de tratamiento utilizado, y la 
respuesta al mismo con respecto a la literatura mundial. 
Objetivo Primario: Dar a conocer la experiencia en el manejo de 
actinomicetomas por A. madurae a lo largo de 27 años de registro en el 
departamento de Micología del servicio de Dermatología del Hospital General de 
México. 
Diseño: Retrospectivo, descriptivo y transversal. 
Material y métodos: Se incluyeron todos los expedientes clínicos completos del 
departamento de Micología de pacientes con diagnóstico de actinomicetoma por 
A. madurae, corroborado por examen directo, cultivo y/o estudio histopatológico; 
los cuales recibieron tratamiento completo, y seguimiento por parte del 
departamento de Micología durante el periodo de 1982-2009 (27 años). Se 
registraron variables demográficas, aspectos clínicos, tipo y respuesta a 
tratamientos y efectos adversos. Los resultados se presentan en forma de tablas 
y gráficas. 
Resultados: Se analizaron 35 expedientes de pacientes con actinomicetomas 
por A. madurae, los cuales corresponden al 9.17% de todos los actinomicetos 
estudiados en el mismo periodo de tiempo en el departamento de Micología. La 
opción terapéutica con mayor número de casos curados y con mejoría fue la 
combinación de estreptomicina con diaminodifenilsulfona y/o trimetoprim con 
sulfametoxazol y la posterior adición de un fármaco de segunda línea como 
terapia de mantenimiento, (31.4% de los casos), los pacientes sin respuesta a 
tratamiento fueron 5.7% y los que presentaron empeoramiento con diseminación 
de la enfermedad correspondieron al 14.28%. 
Conclusiones: A. madurae representa el segundo agente etiológico causante 
de actinomicetomas en México (9.17%) de los casos, la afección que produce 
representa un problema de salud por la cronicidad y discapacidad que genera y 
su tratamiento continua siendo un reto por la resistencia del agente a los 
tratamientos convencionales, sin embargo, los esquemas terapéuticos a base de 
estreptomicina y sulfas como el trimetoprim con sulfametoxazol y la 
diaminodifenilsulfona continúan siendo la mejor opción para estos pacientes; el 
desarrollo de nuevas vías de administración de fármacos de segunda línea y 
adyuvantes será de utilidad en el tratamiento de este tipo de actinomicetomas. 
 
II. ANTECEDENTES 
 
El micetoma es un síndrome anatomo-clínico crónico de tipo inflamatorio que 
afecta la piel, tejido celular subcutáneo y puede extenderse hasta planos 
profundos afectando músculo, huesos, e incluso diversos órganos dependiendo 
de su topografía. Está constituido por aumento de volumen, deformación de la 
región afectada y lesiones de aspecto nodular y fistulizadas de las cuales drena 
exudado purulento de aspecto filante y que contiene las formas parasitarias del 
agente causal: Los granos. La etiología puede ser bacteriana (actinomicetoma) o 
por hongos verdaderos (eumicetoma)1,2. 
 
En México el micetoma es una entidad frecuente, y aunque por número 
de casos no constituye un problema de salud pública, adquiere trascendencia 
principalmente entre la población rural del país al generar discapacidad e 
invalidez, dependiendo la topografía que ocupe1. A diferencia deotros países 
donde A. madurae ocupa los primeros lugares como agente causal de 
actinomicetomas;1,3,4,5 en nuestro país, ocupa el segundo lugar (10%), precedido 
sólo por aquellos causados por N. brasiliensis (85%); y restando sólo un 5% para 
los eumicetomas. 
 
 El tratamiento de los actinomicetomas por A. madurae presenta diversas 
dificultades, entre ellas una larga duración y pobre respuesta terapéutica con los 
diversos esquemas disponibles actualmente; la dificultad para el seguimiento de 
los pacientes que en su mayoría proceden de las zonas rurales del país y las 
repercusiones en el nivel socioeconómico de la población afectada1,5,6,7. 
Históricamente las sulfonas han sido algunos de los primeros fármacos 
empleados en el tratamiento de los actinomicetomas. Algunos autores como 
González-Ochoa4 administraban dosis de hasta 200mg de diaminodifenilsulfona 
(DDS o dapsona) diarios en periodos de alrededor de 6 meses, obteniéndose con 
esta monoterapia curación en la mayor parte de los pacientes, sin embargo, el 
resto presentaban resistencia y falta de respuesta clínica, observándose que la 
mayoría de los casos curados correspondían a actinomicetomas causados por N. 
brasiliensis, mientras que en los causados por A. madurae la respuesta era pobre 
generándose resistencia al fármaco. A partir de 1969 con la introducción en el 
tratamiento de los actinomicetomas del sulfametoxazol combinado con 
trimetoprim se dejó paulatinamente la monoterapia de lado optándose por el 
tratamiento combinado; específicamente para A. madurae, la combinación de 
diaminodifenilsulfona y estreptomicina dio buenos resultados2. Otras opciones 
terapéuticas empleadas específicamente en casos resistentes han sido el uso de 
amikacina en pulsos, fosfomicina, rifampicina y la terapia combinada con beta-
lactámicos del tipo de amoxiclina con ácido clavulánico1. Finalmente y debido a la 
resistencia a los tratamientos convencionales continúan realizándose ensayos 
terapéuticos con nuevos antimicrobianos, como las oxazolidinonas y las 
quinolonas contra los actinomicetomas por A. madurae2. 
 
III. MARCO TEÓRICO 
 
1. Introducción 
 
El micetoma es una infección subcutánea de carácter crónico y progresivo, en 
la mayor parte de los casos discapacitante, y aunque de forma infrecuente, 
bajo determinadas condiciones mortal. El término micetoma comprende en 
forma global a dos síndromes anatomo-clínicos con la misma fisiopatología y 
diferente etiología; aquellos micetomas causados por actinomicetos (bacterias 
filamentosas), se denominan de forma específica actinomicetomas, mientras 
que los causados por diversas especies de hialohifomicetos y hongos 
dematiáceos son llamados eumicetomas. 
 
En general, la distribución mundial de ambos tipos de micetoma se ciñe 
a una franja geo-climática e incluso económica más o menos específica, 
situada entre los trópicos de Cáncer y de Capricornio, correspondiendo a 
países pobres o en vías de desarrollo y con climas tropical y subtropical; sin 
embargo, casos esporádicos fuera de estas regiones se han reportado 
prácticamente en todo el mundo1. Los continentes africano y asiático son las 
áreas endémicas más importantes a nivel mundial, tanto por el número de 
casos como por la cantidad y diversidad de agentes etiológicos reportados, 
sobresaliendo países como la India, Sudan, Senegal, Níger y Chad; en Europa 
son pocos los países donde se ha reportado la entidad, por ejemplo Bulgaria y 
Rumania. Finalmente en América, los países más afectados en orden 
decreciente son México, Venezuela, Colombia, Brasil, Argentina, Guatemala y 
El Salvador1,2,3. 
 
A través del tiempo, diversos investigadores mexicanos como Cicero, 
González-Ochoa4, Lavalle5 y López-Martínez6 han aportado datos importantes 
respecto de la etiología, epidemiología y la clínica del micetoma en nuestro 
país, dado que representa la micosis subcutánea más frecuente, y aunque por 
número de casos no constituye un problema de salud pública, adquiere 
relevancia por su cronicidad y la discapacidad que genera, afectando 
principalmente a la población rural en edad económicamente activa1,2. En 
México, el mayor número de casos es de origen actinomicético, y de éstos 
aproximadamente un 10% es causado por A. madurae, lo que plantea un reto 
adicional al tratamiento de la entidad, debido al comportamiento biológico y 
clínico particular de éste agente etiológico, especialmente la pobre respuesta a 
las terapias convencionales en comparación con la mayoría de 
actinomicetomas causados por N. brasiliensis, primer agente causal en nuestro 
país1,2. 
 
2. Historia 
 
Las primeras descripciones del micetoma se remontan a la India, país 
donde la entidad es tan frecuente que incluso existen algunos términos 
populares para designarla, como “slipada o slipatham” que significa “pata de 
elefante”, haciendo alusión a su carácter inflamatorio y deformante1. Gill en 
1832 y posteriormente Colebrook en 1842 realizaron las primeras 
descripciones refiriéndose al micetoma como un tumor del pie, sin aportar 
datos acerca de su probable etiología. En 1860, Vandyke Carter denominó por 
primera vez la entidad como “micetoma” señalando así su etiología fúngica; 
aunque la palabra micetoma (“tumor por hongos”) no es del todo correcta, 
sigue siendo hasta la actualidad la más empleada para identificar el 
padecimiento y dar una idea acerca de su etiología. Entre 1902 y 1913, gracias 
a los estudios de Lameran, Brumpt y Pinoy se identificaron los dos grupos de 
micetomas existentes, los actinomicetomas y los eumicetomas1,2. 
 
 En México el primer caso descrito fue en 1902 por Cicero. Posteriormente, 
investigadores mexicanos como González-Ochoa, Lavalle, Magaña, Novales, 
Sandoval, Orozco-Victoria, Latapí, Ortiz y Saúl han contribuido ampliamente en 
los aspectos etiológicos, clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos del estudio de los 
micetomas1,2. 
 
Actinomadura madurae fue aislado por primera vez por Vincent en 1894 
en un micetoma africano procedente de Algeria, llamándolo inicialmente 
Streptothrix madurae3. Blanchard en 1896 lo considero como integrante del 
género Nocardia (N. madurae), y hasta 1970, gracias a los estudios de 
Lechevalier y Lechevalier se crea el género Actinomadura, donde finalmente se 
incluye como A. madurae. En México, Lavalle en 1949 estudió y publicó el 
primer caso de actinomicetoma causado por A. madurae, a la par que 
González-Ochoa precisaba el papel de Nocardia brasiliensis como principal 
agente etiológico de los actinomicetomas en el país5,7. 
 
3. Epidemiología 
 
El micetoma en conjunto representa a la micosis subcutánea más 
frecuente en México (65%), lo cual es relevante por la discapacidad que 
produce y cuando se presenta en localizaciones torácica, abdominal o craneal 
genera severas complicaciones e incluso la muerte. Hasta un 95% de los 
micetomas en México corresponde a actinomicetomas, el 5% restante son 
producidos por diversos hongos dematiáceos (4%) y algunos hialohifomicetos 
(1%)1,2. 
 
De los actinomicetos productores de micetoma, encabeza la lista en 
México N. brasiliensis, como causante del 85% de los casos, mientras que en 
segundo lugar se encuentra A. madurae con 10% aproximadamente de los 
casos restantes, lo cual es importante debido a que este actinomiceto en 
particular presenta características que salen del patrón habitual de 
comportamiento de la mayoría de los actinomicetos, lo que hace su abordaje 
clínico y terapéutico difícil, generando cuadros de importante cronicidad y 
discapacidad1,2,6. La última casuística reportada en el país corresponde a la de 
López-Martínez y cols., donde se recopilaron 2631 casos de micetoma (2.48 
por 100,000 habitantes) en el periodo de 1956 a 2002, en diferentes centros de 
concentración. Cabe señalar que, pese a no ser ésta una cifra 
considerablemente alta, está muy por debajo de la realidad, ya queel 
micetoma en México no es una enfermedad infecciosa de reporte obligatorio, y 
es difícil incluso llegar al diagnóstico en las áreas rurales donde es endémico, 
por desconocimiento de la entidad y falta de recursos6. 
 
Respecto de los actinomicetomas por A. madurae, la revisión de casos 
más importante hasta el momento es la publicada en el año 2000 por Lavalle y 
cols., en la que se dan a conocer los datos epidemiológicos de 732 micetomas 
registrados en el Centro Dermatológico “Ladislao de la Pascua” en un período 
de 42 años (1956-1998), de los cuales 71 casos (9.6%) fueron causados por 
A. madurae5. TABLA 1. 
TABLA 1. Micetomas por Actinomadura madurae 
Total de micetomas 732 100% 
Por A. madurae 71 9.6% 
Lavalle P, et al. Rev Cent Dermatol Pascua 2000. 
3.1 Sexo 
De acuerdo a los datos de López-Martínez y cols., de los 2631 casos, 
hasta tres cuartas partes de los mismos correspondieron a pacientes del sexo 
masculino y el resto a mujeres, permaneciendo una relación aproximada 
hombre-mujer de 4:1. TABLA 2. 
Respecto del reporte epidemiológico previo del mismo autor (1996), 
hubo un aumento de 526 casos en 6 años (87.6 casos nuevos por año)6,8. 
 
TABLA 2. Frecuencia del micetoma por sexo 
Sexo Número % 
Masculino 1983 75.37 
Femenino 648 24.63 
TOTAL 2631 100.00 
López-Martínez, et al. Monogr Dermatol 2006. 
En relación a la frecuencia por sexo, los actinomicetomas causados por 
A. madurae predominan en mujeres, lo cual se ha explicado por la afinidad de 
éste hacia las hormonas femeninas, a diferencia por ejemplo de N. brasiliensis 
y otros actinomicetos, los cuales se presentan con mayor frecuencia en 
varones. De los 71 casos registrados por Lavalle y cols., 43 pertenecieron al 
sexo femenino (60.5%) y 28 al masculino (39.4%), invirtiéndose la relación 
mujer-hombre a 2:15,7. 
 
3.2 Edad 
 
El grupo de edad más frecuentemente afectado va de la segunda a la 
cuarta décadas de la vida; la frecuencia máxima se encuentra en el grupo de 
16 a 30 años, lo cual corresponde de forma directa a la edad económicamente 
activa, especialmente entre la población rural, y disminuye conforme se 
aproxima a los extremos de la vida6. Aunque infrecuente, el micetoma en la 
edad pediátrica se llega a observar desde el 4.12 al 10.7%, de acuerdo a la 
serie analizada,1,6,9,10 debido a la participación de los niños y adolescentes 
desde edades muy tempranas en la actividades del campo, sin embargo, la 
baja frecuencia se debe primordialmente a que el factor hormonal, 
determinante para el desarrollo de la enfermedad, se encuentra disminuido. 
TABLA 3. 
TABLA 3. Frecuencia del micetoma por edad 
Grupos de edad Número % 
0-15 88 4.12 
16-30 732 34.35 
31-40 463 21.75 
41-50 392 18.39 
51-60 253 11.87 
61-80 203 9.52 
TOTAL 2131 100.00 
López-Martínez, et al. Monogr Dermatol 2006. 
 
Respecto de la edad, no existe ninguna diferencia ente los 
actinomicetomas causados por A. madurae y el resto de actinomicetos, los 
grupos de edad afectados son prácticamente los mismos, siendo más frecuente 
entre los 31 a 45 años con un 49.2% (35 casos); menos frecuente en 60 y 
mayores con 7%, (5 casos) y nulo antes de los 15 años de edad5. 
 
3.3 Ocupación 
 
Para los micetomas en general, el grupo laboral con más riesgo de 
adquirir micetoma son los campesinos (55.5%), debido principalmente al 
contacto directo con los agentes etiológicos que habitan en la tierra y detritus 
vegetales; el segundo grupo en frecuencia lo constituyen las amas de casa 
(21.7%), sin embargo esto se explica porque las mujeres realizan también 
labores del campo. El resto de casos se presenta en otros grupos laborales que 
pueden estar en contacto con los agentes etiológicos, aunque en menor 
proporción, al trabajar sin protección y presentar traumatismos frecuentes.1,6 
TABLA 4. 
 
TABLA 4. Ocupación de los pacientes con micetoma 
Ocupación Número % 
Campesino 1048 55.5 
Hogar 410 21.7 
Obrero 97 5.1 
Estudiante 90 4.8 
Albañil 65 3.4 
Empleado 47 2.5 
Comerciante 38 2.0 
Cargador 25 1.3 
Chofer 16 0.8 
Profesionista 7 0.4 
Pescador 4 0.2 
Jardinero 2 0.1 
Vidriero 2 0.1 
Otras actividades 27 1.5 
Desempleado 12 0.6 
TOTAL 1890 100.0 
López-Martínez, et al. Monogr Dermatol 2006. 
 
En el caso concreto de los actinomicetomas por A. madurae, la relación 
respecto de la ocupación se invierte nuevamente, ya que de acuerdo a Lavalle 
y cols., las ocupaciones del hogar representaron el 50.7% de los casos (36), 
mientras que el campo un 33.8% (24 casos) y otras actividades el 15.4% 
restante (11 casos), lo que confirma el predominio del sexo femenino en este 
tipo específico de actinomicetoma5. 
 
3.4 Distribución geográfica 
 
Tradicionalmente se ha dicho que en México las zonas geográficas donde 
se observan la mayor parte de casos son cuatro: Guerrero-Morelos; Norte de 
Veracruz; San Luis Potosí, Sur de Nuevo León, y Sur de Sinaloa. El clima influye 
tanto en el número de casos como en los tipos de agentes etiológicos; en México 
y Venezuela, son más frecuentes los actinomicetomas, porque ambos países 
quedan comprendidos en el clima subtropical, con un rango de temperatura 
menor (20-35°C) y una precipitación pluvial anual entre 500-100mm1. En la 
estadística de López-Martínez y cols. los estados con mayor casuística son en 
orden de frecuencia: Jalisco con 543 casos, Nuevo León 205 casos, Morelos 183 
casos, San Luis Potosí 160 casos, Guerrero 132 casos y Guanajuato 117 
casos.6 TABLA 5. 
 
En los estados de la República donde la incidencia es baja como 
Chiapas (3 casos) o no se han reportado casos por ejemplo Tlaxcala, más que 
la ausencia de micetoma se debe tal vez a la falta de personal capacitado para 
el diagnóstico, ya que no existe una razón biológica para que en estos estados 
rodeados de áreas endémicas no se encuentren los agentes etiológicos y sean 
susceptibles de infectar al hombre6. 
TABLA 5. Distribución por entidad federativa de 2170 casos de micetoma 
Entidad Número Entidad Número 
Jalisco 543 Zacatecas 49 
Nuevo León 205 Hidalgo 45 
Morelos 183 Distrito Federal 43 
San Luis Potosí 160 Estado de México 41 
Guerrero 132 Sinaloa 33 
Guanajuato 117 Coahuila 31 
Veracruz 111 Nayarit 21 
Michoacán 101 Querétaro 13 
Yucatán 93 Campeche 8 
Oaxaca 86 Tabasco 6 
Puebla 85 Colima 4 
Tamaulipas 57 Chiapas 3 
López-Martínez, et al. Monogr Dermatol 2006. 
En México, los actinomicetomas por A. madurae presentan una 
frecuencia similar a algunos países africanos; por su parte, la India y Venezuela 
son los que presentan las incidencias más altas (30.90% y 14.80% 
respectivamente).5,11 TABLA 6. 
 
TABLA 6. Distribución geográfica comparativa de micetomas y agentes 
etiológicos 
País Senegal Somalia Rumania India Venezuela México 
Autor Rey Destombes Avram Desai Albornoz Lavalle 
Casos 205 92 24 249 61 468 
Nocardia spp (3 
especies) 
3.90% 2.20% 20.80% 22.10% 39.30% 86.60% 
A. madurae 7.80% 4.40% 8.30% 30.90% 14.80% 9.20% 
A. pelletieri 22.40% 3.30% 0.00% 6.00% 1.60% 0.20% 
S. somaliensis 9.30% 26.10% 0.00% 6.00% 4.90% 1.70% 
Actinomicetomas 43.50% 36.00% 29.20% 65.00% 59.00% 97.70% 
Eumicetomas 56.50% 64.00% 70.80% 35.00% 41.00% 2.30% 
Lavalle P, et al. Rev Cent Dermatol Pascua 2000. 
 
La distribución en nuestro país presenta 3 focos principales: Centro-
occidental: sur de Guanajuato, norte de Michoacán, parte de Jalisco y 
Querétaro; y centro-meridional: sur de Puebla, norte de Oaxaca y Guerrero; así 
como el occidente de Hidalgo, probablemente existan otros focos no bien 
estudiados en el norte del país.5,6 TABLA 7. 
TABLA 7. Micetomas por A. madurae: Distribución por Estados 
Estado Número % 
Guanajuato 23 32.3% 
Puebla 9 12.6% 
Oaxaca 8 11.2% 
Michoacán 7 9.8% 
Hidalgo 6 8.4% 
Querétaro 3 4.2% 
Jalisco3 4.2% 
Coahuila 2 2.8% 
Sinaloa 2 2.8% 
Guerrero 2 2.8% 
Estado de México 1 1.4% 
Ags, Chis, DF, Dgo, NL, Ver, Zac 7 9.8% 
TOTAL 71 100.0 
Lavalle P, et al. Rev Cent Dermatol Pascua 2000. 
3.5 Región corporal afectada 
 
La topografía clínica principalmente afectada para los micetomas en 
general son las extremidades inferiores (59.83%), debido a que son las 
regiones corporales más expuestas a los traumatismos en el medio rural, 
favorecido especialmente por el uso de calzado abierto (huaraches), le siguen 
en orden de frecuencia el tronco, extremidades superiores, cabeza y cuello; la 
presencia de dos o más sitios anatómicos es poco frecuente (4.33%)6. Para los 
actinomicetomas por A. madurae, la frecuencia de presentación en las distintas 
topografías es similar, siendo el pie en la región plantar y bordes laterales las 
áreas más comúnmente afectadas; incluso se sugieren ciertas diferencias 
clínicas sutiles a este respecto en comparación con los actinomicetomas por N. 
brasiliensis, donde son el dorso y la región perimaleolar de los pies las áreas 
más afectadas.5 TABLA 8. 
 
TABLA 8. Topografía clínica de actinomicetomas por A. madurae 
Localización Número % 
Pie 66 92.9% 
Tronco posterior 2 2.8% 
Otros (brazo, nalga) 2 2.8% 
Doble localización (pie e 
ingle) 
1 1.4% 
TOTAL 71 100.0% 
Lavalle P, et al. Rev Cent Dermatol Pascua 2000. 
 
4. Etiopatogenia 
 
De acuerdo a su etiología, el micetoma en general se divide en dos 
grupos: Los actinomicetomas, causados por actinomicetos (bacterias 
filamentosas) y los eumicetomas causados por hongos verdaderos 
(dematiáceos y hialohifomicetos). Como en otras partes de América, en México 
el predominio es de actinomicetomas, siendo el principal agente causal N. 
brasiliensis (85%), mientras que A. madurae ocupa el segundo lugar 
presentándose del 8.5 al 10% dependiendo de la serie analizada.5,6 TABLAS 1 
y 9. 
TABLA 9. Agentes etiológicos bacterianos aislados en México 
Agente Número % 
Nocardia brasiliensis 1553 61.03 
Actinomadura madurae 210 8.25 
Streptomyces somaliensis 23 0.87 
Nocardia asteroides 19 0.76 
Actinomadura pelletieri 8 0.32 
Nocardia otitidiscaviarum 4 0.17 
Nocardia transvalensis 1 0.04 
Rothia rutgeri 1 0.04 
Rhodococcus 1 0.04 
Nocardia spp 368 14.46 
Actinomiceto 357 14.02 
TOTAL 2545 100.00 
López-Martínez, et al. Monogr Dermatol 2006. 
 
En una serie previa de López-Martínez8 de 1560 casos en que se realizó 
la tipificación de género y especie, A. madurae alcanzó el 10.2% de los casos 
(159). 
 
Los agentes causales de los actinomicetomas pertenecen al orden 
Actinomycetales, y corresponden a bacterias filamentosas microsifonadas, 
grampositivas, algunas aerobias y otras microaerofílicas y parcialmente o no 
ácido-alcohol resistentes. Originalmente fueron confundidas con hongos por la 
formación de filamentos que en ocasiones dan un aspecto semejante al micelio 
aéreo característico de los hongos1. 
 
4.1 Actinomadura madurae (Lechevalier, 1968) 
 
Se clasifica dentro de la familia Thermomonosporaceae, orden 
Actinomycetales y al igual que otros actinomicetos comprende bacterias 
grampositivas, quicio-organotróficas, aerobias, no ácido-alcohol resistentes. 
Para primo-aislamiento, se debe sembrar en medios ricos como Lowenstein-
Jensen o BHI agar e incubar a 37°C; a nivel microscópico está constituida por 
un micelio microsifonado ramificado, septado y que raramente se fragmenta, 
presentando formas bacilares y cocoides1,7. 
 
El hidrolizado de células completas contiene madurosa (3-o-metil-d-
galactosa) lo que permite incluir a este género dentro del grupo de los 
maduromicetos. La presencia de este azúcar así como de los aminoácidos 
característicos de su pared celular como el acido diaminopimélico permiten 
clasificar a los actinomicetos en diferentes quimiotipos7,12. 
 
Hasta la fecha existen 29 especies del género Actinomadura y sus 
diferencias se basan en las características del quimiotipo, la morfología 
distintiva de su hifa aérea, falta de crecimiento en lisozima y ausencia de 
ácidos micólicos por cromatografía de líquidos de alta resolución7,12. 
 
4.1.1 Características del grano 
 
La forma parasitaria (grano) en los actinomicetomas producidos por A. 
madurae posee ciertas características particulares que lo distingue de otros 
actinomicetos. Los granos de A. madurae son macroscópicos, es decir grandes 
y por lo tanto identificables a simple vista, llegando a medir desde 1 a 20 mm 
de diámetro, de color blanco y consistencia blanda. Al examen directo se 
observan lobulados, y en algunas partes de su periferia tienen pseudoclavas o 
flecos1,7 (Fig. 1). 
 
Fig. 1. Grano de A. madurae al examen directo con KOH al 10%. (Cortesía Bonifaz A.) 
En los cortes histológicos de actinomicetomas por A. madurae, el grano se 
observa multilobulado, con bordes cartográficos; es intensamente basófilo, con 
disminución de la captación del colorante hacia el centro del mismo debido a su 
gran tamaño, y es posible observar los flecos eosinófilos en la periferia. 
Habitualmente se le encuentra rodeado por un intenso infiltrado linfocitario y de 
polimorfonucleares13 (Fig. 2 y 3). 
 
Fig. 2 y 3. Biopsia de piel con grano de A. madurae. Tinción hematoxilina-eosina. (Cortesía Dra. Patricia 
Mercadillo). 
4.1.2 Características del cultivo 
 
A. madurae crece de forma lenta en el medio tradicional de Sabouraud 
sin antibióticos a 37°C en 30 días, o bien se puede aislar, como hemos 
mencionado, de primocontacto en medios especiales como Lowenstein-Jensen 
y BHI agar a 37°C en 20 a 40 días. Las colonias son pequeñas, limitadas, de 
color blanco amarillento (raras veces toman una tonalidad rosa), húmedas, de 
consistencia suave, ligeramente acuminadas y cerebriformes. No producen 
pigmentos1,5,7. 
 
5. Cuadro clínico 
 
La topografía clínica más frecuente son los miembros inferiores (70%), 
por su mayor exposición a sufrir traumatismos. El pie es el sitio más 
comúnmente afectado (hasta 50%)1; especialmente los casos de A. madurae, 
afectan la planta y los bordes, a diferencia de los actinomicetomas por 
Nocardia spp que generalmente lo hacen en el tercio inferior de la pierna y la 
articulación tibio-tarsiana. Las localizaciones extrapodales de los 
actinomicetomas por A. madurae son raras, sin embargo es posible 
encontrarlos en extremidades superiores y tronco5,7. La infección puede ser, de 
hecho, en cualquier parte donde la inoculación ocurra1,2. 
 
Morfológicamente, la mayoría de los micetomas cursan con aumento de 
volumen y deformidad de la región afectada, además de la presencia de 
lesiones de aspecto nodular, con bordes mamelonados y trayectos fistulosos 
de los cuales drena un material seropurulento, de aspecto filante y que 
contiene las unidades parasitarias (granos); sin embargo, los actinomicetomas 
por A. madurae poseen ciertas particularidades clínicas que los distinguen y 
orientan hacia su posible etiología, en términos generales tienen mayor 
similitud con los eumicetomas que con el resto de actinomicetomas, son más 
voluminosos o gibosos, de consistencia leñosa, con escasas fístulas y pueden 
semejar procesos tumorales de otro origen, en las pocas fístulas que se 
observan se pueden identificar a simple vista los granos macroscópicos 
blancos de consistencia blanda (Fig. 4, 5 y 6).1,5 
 
Fig 4. Actinomicetoma por A. madurae con gran aumento de volumen y deformidad. (Cortesía Bonifaz A.) 
 
 
 Fig. 5 y 6. Actinomicetoma por A. madurae y grano macroscópico. 
El cuadro es de evolución crónica, por lo que no es posible determinar 
un periodo de incubación preciso. Su establecimiento es insidioso, siendo en la 
mayor parte de los casos el primer signo de la enfermedad una neoformaciónde aspecto nodular, no fija a planos profundos, la piel que la recubre es 
eritematosa y adelgazada, puede presentar prurito especialmente alrededor de 
las fístulas que se forman y se abren. El dolor es variable, sobre todo en casos 
crónicos cuando la deformidad es importante y hay francos datos de osteólisis 
o infecciones bacterianas agregadas, acompañándose incluso de fiebre y 
adenopatías1. 
 
Los fenómenos osteolíticos dependen del agente etiológico, por lo 
regular invaden y destruyen preferentemente huesos pequeños como falanges, 
metatarsianos, huesos del carpo, rótulas y vértebras. El ataque al hueso 
depende de tres circunstancias: El estado inmune del huésped, la cronicidad 
del padecimiento y el agente etiológico. A. madurae pertenece a los agentes 
más osteolíticos productores de micetoma, cuando el padecimiento avanza a 
planos profundos, ataca el periostio y el hueso, las lesiones más frecuentes 
son: periostitis (periostio engrosado e irregular), osteítis, osteofibrosis y 
osteólisis (formación de geodos y cavidades), si el proceso continúa, es posible 
generar una lisis completa del hueso; esto cobra importancia por provocar 
invalidez del miembro afectado y en localizaciones como tronco, puede afectar 
las vértebras provocando su destrucción y compresión medular, con las 
consecuentes alteraciones neurológicas1. 
 
La complicación más frecuente en los micetomas es por sobreinfección 
bacteriana, la cual puede ser responsable de la fiebre y adenopatías, así como 
del deterioro general del enfermo. En localizaciones torácicas, abdominales y 
craneales, el involucro visceral o a los grandes vasos puede generar 
complicaciones importantes, como hemorragia, perforación intestinal, 
neumotótax y daño neurológico, siendo progresivo hasta la muerte, 
afortunadamente estas últimas complicaciones son raras1,2. 
 
6. Diagnóstico 
 
El diagnóstico es básicamente clínico, dado lo característico del cuadro y 
tratándose México de un país con gran cantidad de micetomas, es obligado en 
pacientes con el antecedente de traumatismo y procedentes de las áreas 
endémicas, sospechar el diagnóstico. Lo anterior resulta cierto en los casos 
clásicos de micetomas localizados en extremidades inferiores, especialmente 
para aquellos donde los elementos parasitarios son macroscópicos.1,2 
 
En los actinomicetomas por A. madurae, el diagnóstico diferencial con 
los eumicetomas por hialohifomicetos se resuelve mediante el examen directo. 
En las localizaciones extrapodales poco frecuentes el diagnóstico es más 
complejo y se requiere forzosamente de auxiliares como la biopsia en caso de 
no encontrarse evidencia de granos en los trayectos fistulosos1,14. 
 
6.1 Diagnóstico de laboratorio 
 
6.1.1 Examen directo 
 
En casos de actinomicetomas por A. madurae y eumicetomas por 
hialohifomicetos o por hongos dematiáceos, la extracción de los granos es 
sencilla, porque se encuentran frecuentemente a simple vista en los trayectos 
fistulosos; en los actinomicetomas por Nocardia spp, los granos son 
microscópicos y se deben buscar en el exudado filante de las fístulas. Cuando 
no hay fístulas activas, el material se obtiene por punción directa de una de las 
lesiones de aspecto nodular o por aspiración con aguja fina; en casos donde el 
padecimiento compromete pulmones, es útil la expectoración o el lavado 
bronquial. El material recolectado se coloca entre un portaobjetos y 
cubreobjetos con solución salina, lugol o hidróxido de potasio (KOH) al 10%. La 
observación y características particulares de cada grano habitualmente son 
suficientes para establecer el diagnóstico1. 
 
6.1.2 Cultivos 
 
Se realizan en general en medio de Sabouraud sin antibióticos, sin 
embargo, se pueden utilizar de primoaislamiento para A. madurae los medios 
de Lowenstein-Jensen, BHI y agar medio de coco, obteniéndose colonias de 
características ya descritas en 20-40 días a 37°C1,2. 
 
6.1.3 Histopatología 
 
En los micetomas poco activos o en los casos de duda diagnóstica con un 
cuadro altamente sugestivo, es de gran utilidad la biopsia. La muestra debe ser 
obtenida mediante huso profundo. La imagen histopatológica es prácticamente 
igual sin importar el agente causal; en los estadios iniciales se encuentran 
células linfoides y plasmáticas, histiocitos y fibroblastos; en los tardíos 
predominan los fibroblastos14,15. En general se trata de un granuloma crónico 
supurativo, eventualmente se puede observar imagen de granuloma 
tuberculoide y en ocasiones de tipo cuerpo extraño. Se observa hiperqueratosis 
variable, acantosis marcada irregular formando incluso hiperplasia 
pseudoepiteliomatosa. En la dermis superficial y profunda se presenta un 
infiltrado granulomatoso con microabscesos de polimorfonucleares, 
acompañado de macrófagos, plasmocitos y linfocitos. Los granos presentan 
características morfológicas y de afinidad tintorial de acuerdo a cada agente 
etiológico. Los granos de los actinomicetomas también se pueden teñir con 
PAS y metenamina de plata. Las características a la histopatología de los 
granos de A. madurae ya se han descrito con anterioridad13. 
 
6.1.4 Exámenes de laboratorio y gabinete 
 
 Algunos pacientes pueden presentar en el hemograma leucocitosis y 
aumento de la velocidad de sedimentación globular, así como elevación de IgA 
identificadas por inmunodifusión radial. Las pruebas serológicas, 
intradermorreacciones, capacidad fagocítica, determinación de linfocitos B y T y la 
función leucocitaria, (quimiotaxis y quimioluminiscencia) investigadas hasta el 
momento carecen de importancia diagnóstica, entre otras cosas porque se 
requiere de una gran cantidad de antígenos, además de los innumerables cruces 
inmunológicos que presentan.1,17 Salinas-Carmona y cols. han estandarizado una 
prueba serológica enzimática para N. brasiliensis que presenta una alta 
especificidad; tiene gran utilidad sobre todo en casos donde sea difícil encontrar 
granos, y también para la correlación clínico-terapéutica1,18. 
 
 Las radiografías simples son indispensables para indicar el grado de 
afección ósea, donde se observan cambios en la densidad de los tejidos blandos, 
periostitis, osteólisis, osteoporosis y cavidades en el hueso (geodos)1. El 
ultrasonido de partes blandas es otro auxiliar diagnóstico que puede demostrar 
lesiones tempranas osteoesclerosas y no osteolíticas; en los actinomicetomas los 
ecos son finos, más cercanamente agregados y situados de manera común en 
las bases de las cavidades16. Más recientemente se ha empleado con éxito la 
tomografía helicoidal computada que permite la medición de áreas de afección y 
localización de daño especifico (visceral y vascular).1,19 
 
7. Diagnóstico diferencial 
 
Se hace diagnóstico diferencial con otras patologías de tipo infeccioso que 
producen granos: actinomicosis y botriomicosis, por algunos autores agrupados 
con el nombre de paramicetomas2, de los pseudomicetomas, enfermedades 
fistulosas sin granos de origen diverso: tuberculosis colicuativa, osteomielitis, mal 
perforante plantar, esporotricosis micetomatoide, coccidioidomicosis, 
hidrosadenitis, furunculosis, calcinosis cutis, tofos gotosos, micobacteriosis 
atípica, granulomas a cuerpo extraño y diversos tumores benignos o 
malignos1,2,16. 
 
8. Tratamiento 
 
 El tratamiento del micetoma depende de diversos factores: El agente 
etiológico, la cronicidad del proceso y las condiciones del paciente (estado 
inmunológico, topografía clínica, extensión del cuadro y riesgo de recidiva y 
diseminación). Afortunadamente en México, el 95% de los micetomas son 
actinomicéticos, lo cual permite disponer de múltiples antibióticos para su 
tratamiento, generalmente a base de sulfonamidas. 
 
8.1 Actinomicetomas 
 
 El tratamiento es siempre con quimioterapia antibacteriana por tiempo 
prolongado, en general hasta la curación clínica y microbiológica, el tratamientoquirúrgico (amputación) está absolutamente contraindicado en los 
actinomicetomas, por el riesgo de generar diseminación linfática y hematógena1. 
El esquema más empleado en casos producidos por N. brasiliensis en la 
topografía habitual y sin complicaciones es con diaminodifenilsulfona (DDS), a 
dosis de 100-200mg/día, más trimetoprim-sulfametoxazol (TSM) a la dosis de 80-
400 a 160-800mg por día respectivamente1,2,4. 
 
 En los casos de localizaciones torácicas, abdominales o cefálicas, de mal 
pronóstico o resistentes a la terapia convencional, Welsh y cols. han comunicado 
un esquema terapéutico de primera línea a base de amikacina (aminoglucósido), 
vía intramuscular o intravenosa a dosis de 15mg/Kg/día durante períodos de 15-
21 días, con descansos de igual tiempo, se debe monitorizar la función renal por 
ser un medicamento neurotóxico y continuar con la terapia de sulfonamidas.1,20 
 
 Otros esquemas que actualmente han sido satisfactorios en el tratamiento 
de los actinomicetomas, no como primera línea, sino como terapia de rescate en 
casos con pobre respuesta, es la combinación de amoxicilina (875mg) + ácido 
clavulánico (125mg), dos veces al día (presentación 12h), por periodos de 3-6 
meses.1,16,21 Otro medicamento que se ha empleado (Arenas, y cols.), como 
terapia de rescate en actinomicetomas por Nocardia sp, es el imipenem, sólo o 
combinado2. La dosis recomendada es de 500mg cada 8 hrs. El inconveniente de 
este fármaco es su alto costo para una terapia de largo plazo. Por diversos 
estudios in vitro, se sabe que medicamentos como moxifloxacino, gatifloxacino y 
sobre todo el linezolid, tienen una excelente acción frente a cepas de Nocardia 
spp, sin embargo en la actualidad, hay pocos reportes de su empleo1,2. 
 
8.1.2 Actinomicetomas por Actinomadura madurae 
 
 El tratamiento de los micetomas causados por A. madurae es un reto, y 
adquiere importancia, porque hasta un 10% de todos los actinomicetomas son 
causados por este agente etiológico, el cual frecuentemente es resistente o 
insensible a la mayoría de las terapias; algunos autores como Mahgoub, sugieren 
que el tratamiento de elección debe ser combinado, a base de estreptomicina 
(1g/día) más TSM (160-800mg/día) o DDS (100-200mg/día)3,7,22,23. La dosis 
acumulada de estreptomicina debe ser de 50gr y durante el tratamiento debe 
monitorizarse audiométricamente a los pacientes; sin embargo, a pesar de usar 
este y otros esquemas terapéuticos, un buen número de casos no responden. 
Otros fármacos que se han empleado con éxito relativo son kanamicina más 
TSM5. La fosfomicina a dosis de 500mg/día más TSM y/o DDS a las dosis 
habituales, ha mostrado resultados satisfactorios; el inconveniente de esta terapia 
radica en el alto costo, así como algunos efectos colaterales que genera la 
fosfomicina, particularmente de tipo gástrico1. 
 
8.2 Eumicetomas 
 En general para los eumicetomas se emplean antimicóticos, los mejores 
resultados se han obtenido con anfotericina B a dosis de 5 a 30mg cada tercer 
día, con los inconvenientes de la toxicidad de éste fármaco. También se han 
obtenido buenos resultados con terbinafina, azoles sistémicos (ketoconazol, 
itraconazol, fluconazol y recientemente voriconazol y posaconazol). Dependiendo 
de su localización y extensión, aunado al tratamiento antimicótico los 
eumicetomas se pueden tratar quirúrgicamente. El tiempo de terapia es 
prolongado y en el caso de los azoles sistémicos más recientes, de costo 
elevado1,2,23. 
 
 En última instancia, pero no menos importante, se debe recomendar la 
profilaxis a los grupos de riesgo, para evitar los traumatismos e insistir en 
medidas sencillas como el uso cotidiano de calzado cerrado en campesinos, 
obreros, etc1,24,25. 
 
9. Pronóstico 
 
El pronóstico del micetoma depende de diversos factores, principalmente 
del agente etiológico, las condiciones de huésped (estado inmunológico, 
nutricional y comorbilidades), localización, extensión y cronicidad del 
padecimiento1. En general, los actinomicetomas por Nocardia spp, de 
localización en pie, sin afección ósea ni otras complicaciones tienen buen 
pronóstico con el tratamiento adecuado. En cambio, las localizaciones 
abdominal, torácica y craneal son de mal pronóstico, por el riesgo de afección 
visceral, así como en general los eumicetomas y los actinomicetomas por A. 
madurae, resistentes al tratamiento, los cuales generan importante 
discapacidad, además del aislamiento social y en la calidad de vida de los 
pacientes1. 
 
 
IV. DESARROLLO DEL ESTUDIO 
 
Justificación 
 
El tratamiento del micetoma en general es complejo, ya que depende de 
diversos factores, en especial el agente etiológico causante además de la 
localización, extensión y cronicidad del padecimiento, y las condiciones 
generales del paciente. La mayoría de actinomicetos causantes de micetoma 
en México son sensibles a las terapias antimicrobianas convencionales, sin 
embargo hasta el 10% de los actinomicetomas en nuestro país son causados 
por A. madurare, constituyéndose como el segundo agente causal, el cual a 
diferencia el resto de actinomicetos, es resistente a los antimicrobianos 
comúnmente utilizados, convirtiéndose en un reto terapéutico y un problema de 
salud por la cronicidad y la incapacidad que produce. Los esquemas 
empleados en casos de actinomicetomas por A. madurae son estreptomicina 
1g/día IM hasta una dosis acumulada de 50g más DDS 100-200mg cada 24hrs 
o TSM 160/800mg cada 24hrs. Se considera de interés reportar la experiencia 
en un centro de concentración como el Hospital General de México a lo largo 
de 27 años, señalando el tipo de tratamiento utilizado, y la respuesta al mismo 
con respecto a la literatura mundial. 
 
Objetivos 
 
Primario: Dar a conocer la experiencia en el manejo de actinomicetomas por A. 
madurae a lo largo de 27 años de registro en el departamento de Micología del 
servicio de Dermatología del Hospital General de México. 
 
Secundarios: Presentar aspectos generales, clínicos y epidemiológicos, así 
como los resultados de diversos esquemas terapéuticos, y conocer el esquema 
terapéutico más adecuado para pacientes con actinomicetoma por A. madurae. 
 
Diseño 
 
Retrospectivo, descriptivo y transversal. 
 
Material y Métodos 
 
Población y muestra: 
 
Se incluyeron todos los expedientes clínicos completos del 
departamento de Micología de pacientes con diagnóstico de actinomicetoma 
por A. madurae, corroborado por examen directo, cultivo y/o estudio 
histopatológico; los cuales recibieron tratamiento completo, y seguimiento por 
parte del departamento de Micología durante el periodo de 1982-2009 (27 
años). 
 
Variables: 
 
Variable principal: 
• Tipos de tratamiento utilizados en actinomicetomas por A. madurae. 
 
Variables secundarias: 
• Respuesta a los tipos de tratamiento. (Clínica y microbiológica): 
o Empeoramiento. 
o Sin respuesta. 
o Mejoría. 
o Curación. 
 
Variables demográficas: 
• Edad. 
• Género. 
• Ocupación. 
• Lugar de origen. 
 
Variables clínicas: 
• Topografía clínica. 
• Morfología clínica. 
• Efectos adversos 
Variables microbiológicas: 
• Identificación y aislamiento del agente causal (A. madurae). 
 
Procedimiento 
De los expedientes incluidos se registraron las variables predeterminadas y se 
analizaron utilizando estadística descriptiva mediante medidas de tendencia 
central y dispersión, resumiéndose en tablas y gráficos. 
 
 
V. RESULTADOS 
 
Población y muestra 
 
 En el periodo establecido se recopilaron 38 expedientes con diagnóstico 
de actinomicetoma por A. madurae, de los cuales se excluyeron tres, uno por 
hallarse incompleto, y dos por abandono de tratamiento. 
 
Género. De los 35 expedientes analizados, 23 (65.7%) correspondieron a 
pacientes del sexo femenino y el resto a pacientes masculinos. TABLA 10 y 
GRÁFICA 1. 
 
TABLA 10. Distribución por sexo de losactinomicetomas 
por A. madurae 
 Número % 
Sexo 
Femenino 23 65.7 
Masculino 12 34.3 
TOTAL 35 100.0 
 
 
 
GRÁFICA 1. Distribución por sexo de los 
actinomicetomas por A. madurae
23
12
0
5
10
15
20
25
Femenino Masculino
Sexo
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
 
 
Edad. El grupo etáreo más afectado fue de los 31 a 45 años, con 20 casos 
(57.1%), mientras que no se encontró ningún caso en menores de 15 años de 
edad. TABLA 11 y GRÁFICA 2. 
TABLA 11. Distribución por edad de los actinomicetomas por A. madurae 
Edad Número % 
0-15 0 0.0 
16-30 1 2.9 
31-45 20 57.1 
46-60 11 31.5 
61 o más 3 8.5 
TOTAL 35 100.0 
 
 
 
GRÁFICA 2. Distribución por edad de los actinomicetomas 
por A. madurae
0
1
20
11
3
0
5
10
15
20
25
0-15 16-30 31-45 46-60 61 o más
Grupos de edad
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
 
 
Ocupación. El grupo laboral más afectado fueron las amas de casa 23 casos 
(65.7%) y en segundo lugar los campesinos y comerciantes, con 7 y 2 casos 
respectivamente (20% y 5.6%). TABLA 12 y GRÁFICA 3. 
 
TABLA 12. Distribución por ocupación de los actinomicetomas 
por A. madurae 
 Número % 
Ocupación 
Ama de casa 23 65.7 
Campesino 7 20.0 
Comerciante 2 5.6 
Obrero 1 2.9 
Carpintero 1 2.9 
Albañil 1 2.9 
TOTAL 35 100.0 
 
 
GRÁFICA 3. Ocupación en los casos de actinomicetoma por 
A. madurae
23
7
2
1 1 1
0
5
10
15
20
25
Ama de casa Campesino Comerciante Obrero Carpintero Albañil
Ocupaciones
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
 
 
Topografía clínica. Las regiones corporales más afectadas por los 
actinomicetomas por A. madurae fueron las extremidades inferiores, (85% de 
los casos), sólo en un caso hubo afección de extremidad superior (mano), uno 
en cuello y otro más que presentó dos sitios anatómicos afectados. TABLA 13 
y GRÁFICA 4. 
 
TABLA 13. Topografía clínica de los actinomicetomas por A. madurae 
Topografía Número % 
Extremidades inferiores (pierna y/o pie en 
planta y bordes laterales) 
30 85.6 
Tronco (abdomen) 2 5.7 
Extremidad superior (mano) 1 2.9 
Cuello 1 2.9 
Dos localizaciones (abdomen y pierna 
derecha) 
 1 2.9 
TOTAL 35 100.0 
 
 
GRÁFICA 4. Topografía clínica de los actinomicetomas por A. 
madurae
30
2
1 1 1
0
5
10
15
20
25
30
35
Extremidad
inferior (pie y/o
pierna)
Tronco
(abdomen)
Extremidad
superior
Cuello Dos
localizaciones
(abdomen y
pierna)
Topografía clínica
N
ú
m
e
ro
 d
e
 c
a
s
o
s
 
 
Morfología clínica. Las características morfológicas fueron prácticamente las 
mismas para todos los casos, presentando aumento de volumen de la región 
afectada, de consistencia leñosa, lesiones de aspecto nodular, escasos 
trayectos fistulosos y exudado sero-purulento filante, encontrándose en todos 
los casos las estructuras parasitarias al examen directo y cultivo, 
corroborándose la etiología por A. madurae. 
 
Distribución geográfica. Las entidades federativas con mayor número de 
casos fueron el Estado de México y Guanajuato, con 10 casos cada uno 
(28.6%). TABLA 14 y GRÁFICA 5. 
 
TABLA 14. Distribución geográfica de los 
actinomicetomas por A. madurae 
Estado Número % 
Estado de México 10 28.6 
Guanajuato 10 28.6 
Hidalgo 4 11.5 
Aguascalientes 2 5.6 
Michoacán 2 5.6 
Oaxaca 2 5.6 
Distrito Federal 1 2.9 
Morelos 1 2.9 
Sinaloa 1 2.9 
Veracruz 1 2.9 
Zacatecas 1 2.9 
TOTAL 35 100.0 
 
 
GRÁFICA 5. Distribución geográfica de los actinomicetomas 
por A. madurae
10 10
4
2 2 2
1
0
2
4
6
8
10
12
Es
ta
do
 d
e 
M
éx
ic
o
G
ua
na
ju
at
o
H
id
al
go
Ag
ua
sc
al
ie
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es
M
ic
ho
ac
án
O
ax
ac
a
O
tro
s
Estados
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
 
 
El tiempo promedio de tratamiento fue de 67.97 semanas, registrándose la 
mayoría de casos de curación a las 52 semanas de tratamiento. 
 
Tipo de tratamiento. Debido a lo heterogéneo de los tratamientos utilizados en 
la mayoría de los casos, se agruparon en tres categorías: El primer grupo 
incluye los fármacos de elección: estreptomicina (E), trimetoprim con 
sulfametoxazol (TSM) y diamnodifenilsulfona (D) administrados en diferentes 
combinaciones en 14 pacientes (40%), el segundo grupo incluye los tres 
fármacos de elección más otro medicamento empleado como terapia de 
rescate o adyuvante al tratamiento: fosfomicina, rifampicina, etambutol y 
minociclina, 14 pacientes (40%) de los cuales uno presentó actinomicetoma de 
doble etiología (A. madurae y N. brasiliensis resistente a tratamiento), por lo 
que el tratamiento combinado con estreptomicina fue con amoxicilina más 
clavulanato. Finalmente el tercer grupo, que incluye sólo fármacos de segunda 
línea de tratamiento en diferentes combinaciones: Fosfomicina, amikacina y 
minociclina, 7 casos (20%) correspondiendo a pacientes a los que no se les 
administró estreptomicina (en 5 de ellos no se especifica la causa en el 
expediente; los dos restantes por presentar alteraciones óticas previas, uno con 
hipoacusia mixta superficial y otro con sordera izquierda secundaria a 
sarampión). De éstos últimos siete casos, uno recibió además tratamiento 
quirúrgico adyuvante por lesión residual. 
 
Respuesta a tratamiento. La respuesta a tratamiento se consideró bajo los 
siguientes parámetros: Empeoramiento, si existió exacerbación del 
padecimiento o diseminación con persistencia de estructuras parasitarias; sin 
respuesta, cuando el cuadro clínico no se modificó luego del tratamiento, con 
persistencia de granos; mejoría, cuando se evidenció resolución parcial del 
cuadro, con disminución de las manifestaciones clínicas, y ausencia de 
estructuras parasitarias, y curación cuando hubo resolución completa clínica y 
microbiológica del padecimiento. (Fig. 7 y 8). 
 
 
Fig. 7 y 8. Caso de curación clínica y microbiológica de actinomicetoma por A. madurae con 
estreptomicina más DDS y TSM. 
 
De los 35 casos analizados 16 presentaron curación total (45.8%), 12 mejoría 
(34.3%), dos no presentaron cambios en el cuadro clínico con persistencia de 
granos, (5.7%) y 5 empeoramiento con exacerbación de la enfermedad 
(14.2%). TABLA 15 y GRÁFICA 6. 
 
TABLA 15. Modalidades de tratamiento y respuesta en pacientes con actinomicetoma por 
A. madurae 
Tipo de 
Tratamiento 
Empeoramiento Sin 
respuesta 
Mejoría Curación TOTAL % 
 1 1 2 5.8 
1 1 3 5 14.2 
E/TSM 
E/D 
E/D/TSM 2 5 7 20.0 
E/TSM/D/otro 
fármaco 
2 1 6 5 14 40.0 
Fármacos de 
segunda línea 
2 1 2 2 7 20.0 
TOTAL 5 2 12 16 35 100.0 
E = Estreptomicina; TSM = Trimetoprim Sulfametoxazol; D = Diaminodifenilsulfona 
 
 
 
GRÁFICA 6. Respuesta terapéutica de actinomicetomas por 
A. madurae
5
2
12
16
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Empeoramiento Sin respuesta Mejoría Curación
Respuesta
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
 
Efectos adversos. De los 35 casos, sólo dos pacientes que recibieron 
tratamiento con estreptomicina presentaron como efecto adverso hipoacusia 
leve (5.7%). 
 
VI. DISCUSIÓN 
 
En un período de 27 años en el servicio de Dermatología del Hospital 
General de México (1982-2009) se tiene registro de 414 actinomicetomas, de 
los cuales 38 (9.17%) correspondieron a aquellos causados por A. madurae, 
esto resulta semejante a la incidencia reportada en la literatura en México en 
diversas series1,5,6,7,32, lo que confirma el importante papel de A. madurae como 
segundo agente causal de actinomicetomas en nuestro país. 
 
Respecto a la distribución por género, observamos que la incidencia en 
mujeres es predominante, conservándose la relación 2 a 1 (mujer/hombre), 
acorde a lo reportado en la literatura para este tipo de actinomicetomas. Esto 
probablemente se halle relacionado a la afinidad de los distintos actinomicetos 
a diferentes hormonas, tanto femeninas como masculinas; por ejemplo, 
algunos autores reportan inhibiciónin vitro del crecimiento de N. brasiliensis por 
la progesterona y la testosterona; sin embargo, in vivo (modelos murinos), el 
contacto del agente con estas hormonas promueve su crecimiento y 
diseminación32. En general, N. brasiliensis se observa con mayor frecuencia en 
el género masculino (relación hombre/mujer hasta 4 a 1); por el contrario, A. 
madurae, presenta una mayor afinidad por las hormonas femeninas1,33,34. Lo 
anterior va de la mano con la distribución respecto a la ocupación de los 
pacientes con actinomicetoma por A. madurae, dado que la mayor prevalencia 
es en mujeres, son las actividades del hogar la ocupación reportada en la 
mayoría de los casos; debemos recordar que en nuestro país, las mujeres, 
además del trabajo doméstico, habitualmente realizan labores en el campo, lo 
que las expone directamente con los agentes causales del micetoma. En 
nuestra serie, el resto de ocupaciones (campesino, comerciante, obrero, 
carpintero y albañil) correspondieron a los 12 casos masculinos reportados, lo 
cual es semejante en otras series para este tipo e actinomicetomas5,7. 
 
El grupo etáreo mayormente afectado se situó entre los 31 a 45 años de 
edad, disminuyendo conforme avanza la edad, lo cual se debe principalmente a 
la disminución de los factores hormonales imprescindibles para el desarrollo de 
la enfermedad y también a la menor participación de las personas mayores de 
60 años en las actividades de riesgo para su adquisición, esencialmente, las 
labores del campo. Llama la atención que no se presentó ningún caso en 
menores de 15 años, pese a la participación de los niños y adolescentes de 
ambos sexos en las actividades del campo y que el micetoma en niños alcanza 
cifras de hasta 10%1,6,9,10. Esto es similar a lo reportado por Lavalle en la serie 
más amplia en México de actinomicetomas por A. madurae (71 casos)5; 
mientras que Bonifaz9 lo menciona como agente causal en 2 de 36 casos 
(5.5%) en un par de adolescentes mujeres, lo cual reafirma la preponderancia 
de los factores hormonal y ocupacional en la presentación y desarrollo de la 
enfermedad. 
 
Más de la mitad (57.2%) de los actinomicetomas por A. madurae 
reportados en nuestra serie fueron procedentes de los estados de México y 
Guanajuato, (28.6%) respectivamente. Llama la atención este número de casos 
provenientes del Estado de México, entidad que previamente había reportado 
tan sólo un 1.4%, en la frecuencia de este tipo de actinomicetomas5. Siete de 
los casos proceden de municipios colindantes con estados donde la frecuencia 
de actinomicetomas por A. madurae es alta, como Hidalgo y Puebla5, por lo 
que es posible sean originarios de dichas entidades y con posterior 
asentamiento en el Estado de México. Los tres restantes habitan en municipios 
de la zona metropolitana. El 28.3% de los casos correspondió a los estados de 
Hidalgo, Michoacán, Aguascalientes y Oaxaca, los cuales han sido reportados 
con anterioridad como entidades productoras de este tipo de actinomicetomas, 
el 14.5% restante de los casos se presentó en estados como Veracruz, 
Morelos, Zacatecas, Sinaloa y el Distrito Federal. Es probable que fenómenos 
como la desertificación de determinadas áreas geográficas expanda 
paulatinamente la distribución de A. madurae, y lo lleve a presentarse como 
agente causal de actinomicetomas en estados donde no se reportaba 
previamente. 
 
 Respecto de las manifestaciones clínicas, las extremidades inferiores 
fueron, al igual que lo reportado en la literatura, la topografía clínica más 
frecuentemente afectada (85.6%), predominando en la planta y bordes laterales 
de los pies, lo que hace una distinción sutil, pero clínicamente útil con lo casos 
causados por N. brasiliensis, donde la afección es principalmente en dorso de 
pie y perimaleolar. De las localizaciones extrapodales, las cuales por sí mismas 
son poco frecuentes para A. madurae, nuestra serie presenta dos casos en 
sitios excepcionales: mano y cuello, respectivamente, así como un tercer caso 
infrecuente con dos sitios anatómicos involucrados (abdomen y pierna). La 
morfología de la mayoría de los casos fue la misma, presentando aumento de 
volumen, deformidad del área afectada, consistencia leñosa y escasas lesiones 
de aspecto nodular con trayectos fistulosos y exudado sero-purulento filante 
con granos macroscópicos blancos, de consistencia blanda; es importante 
remarcar que estos casos son indistinguibles de los eumicetomas por 
hialohifomicetos. Dos casos llamaron la atención por sus manifestaciones 
clínicas, uno de ellos con una lesión en planta de aspecto nodular bien 
circunscrita, ertiemato-violácea prácticamente sin trayectos fistulosos, ni salida 
de material filante, confundida inicialmente con un tumor de partes blandas, en 
donde el estudio histopatológico confirmó el diagnóstico; y un caso excepcional 
de doble etiología (A. madurae y N. brasiliensis) con afección torácica y 
abdominal el cual presentaba un aspecto considerablemente más inflamatorio, 
con abundantes trayectos fistulosos, lesiones de aspecto nodular con bordes 
mamelonados y salida de abundante exudado, donde se observaron a la par 
las estructuras parasitarias de ambos agentes etiológicos. 
 
 El tratamiento de los actinomicetomas por A. madurae es complejo 
desde diversos puntos de vista. Se ha documentado que en términos generales 
presentan pobre respuesta a los tratamientos convencionales habitualmente 
utilizados para otro tipo de actinomicetomas, como los causados por N. 
brasiliensis, (los más frecuentes en nuestro medio)1, probablemente por una 
resistencia intrínseca del microorganismo a las combinaciones de fármacos 
utilizadas en éstos, aunado a ciertas características clínicas y microbiológicas 
particulares: Similar a lo que ocurre con los eumicetomas, el gran tamaño de 
los granos formados por A. madurae impide la penetración de los fármacos en 
su estructura, lo que perpetúa su permanencia en el tejido a la espera de su 
eliminación transepidérmica; de igual forma, clínicamente las lesiones 
presentan importante fibrosis y consistencia “leñosa”, lo que dificulta la difusión 
del fármaco en el tejido afectado. Por otra parte, A. madurae tiene un tiempo de 
crecimiento de 20-40 días, lo cual es lento en comparación con N. brasiliensis 
(8-10 días), lo que hace el padecimiento más insidioso y obliga a prolongar el 
tiempo de terapia. 
 
De ahí que en 27 años de tratamiento y estudio de pacientes en nuestro 
servicio con este tipo de actinomicetomas se hayan puesto en práctica una 
serie de combinaciones de diversos fármacos considerados los más adecuados 
para el tratamiento de éstos. La estreptomicina en combinación con DDS y/o 
TSM, por un periodo prolongado (52-104 semanas) más el uso de otro fármaco 
adyuvante resulta la terapia con mejores resultados en nuestra serie (31.4% de 
casos con mejoría y curación). Esto es similar a lo reportado en la literatura, 
donde el tratamiento de elección es justamente la combinación de 
estreptomicina con sulfas como la DDS y TSM22. La adición de un fármaco de 
segunda línea luego de la conclusión de una primera fase de tratamiento con 
estreptomicina (30-50g) más sulfa, permitió en esta serie alcanzar porcentajes 
de mejoría y curación más altos. 
 
Entre los fármacos adyuvantes para el control del padecimiento que han 
presentado buena respuesta, se encuentran la fosfomicina, kanamicina, 
amikacina, ciprofloxacina y algunos antifímicos como la rifampicina y el 
etambutol1,23,35. Lavalle y cols., presentan su experiencia en el uso de 
kanamicina a dosis de 15mg/kg/día más TMS durante 14 días, alternando con 
un periodo igual de descanso, en el cual se administra DDS 100mg/día más 
TMS, constituyendo un ciclo de 4 semanas, con lo que han obtenido resultados 
satisfactorios5. Dado el riesgo elevado de nefro y ototoxicidad, la kanamicina es 
un fármaco que no hemos empleado de formarutinaria en nuestro servicio en 
el tratamiento de este tipo de actinomicetomas, sin embargo, actualmente se 
encuentran en desarrollo nuevas tecnologías para la aplicación de éste 
medicamento, a través de parches transepidérmicos como adyuvantes y 
terapia de sostén en los actinomicetomas por A. madurae36, los cuales sin 
embargo, no han sido probados en pacientes y probablemente la fibrosis y el 
desarrollo de la tumoración del actinomicetoma difícilmente puedan permitir 
una adecuada penetración hasta aponeurosis y huesos. 
 
Los casos sin respuesta al tratamiento (5.7%) o con empeoramiento (14.28%) 
en esta serie, se debieron principalmente a resistencia del agente causal, luego 
de un tiempo de tratamiento adecuado (más de 52 semanas en promedio), o 
bien a falla en el apego al tratamiento por parte de los pacientes. En todos los 
casos se siguió audiométricamente a los enfermos, encontrándose sólo dos 
casos de hipoacusia leve secundaria al uso de estreptomicina, suspendiéndose 
su administración y cambiando la terapéutica por fármacos de segunda línea, 
con lo que uno alcanzó la mejoría y otro la curación. 
VII. CONCLUSIONES 
 
1. Se presentó una serie de 35 casos de actinomicetomas por A. madurae 
y la experiencia terapéutica de los mismos en el departamento de 
micología del servicio de Dermatología del Hospital General de México 
en el periodo de 1982-2009. 
2. A. madurae prevalece como el segundo agente etiológico de 
actinomicetomas en México con un 9.17% de los casos reportados. 
3. Dos terceras partes de los casos correspondieron a mujeres, de 
ocupación amas de casa; el grupo etáreo principalmente afectado sigue 
siendo entre los 31-45 años de edad y la topografía clínica de 
predilección son los miembros inferiores, especialmente pie en planta y 
bordes laterales (85.6%). 
4. En México, los estados con mayor índice de actinomicetomas por A. 
madurae son Guanajuato y el Estado de México, considerando se pueda 
tratar de casos procedentes de estados aledaños a éste último, con alta 
incidencia de este tipo de micetomas y posterior migración en esta 
importante zona conurbada. 
5. El comportamiento clínico insidioso, la formación de grandes granos, la 
fibrosis de las lesiones y la resistencia intrínseca de A. madurae 
continúan representando dificultades en el tratamiento de este tipo de 
actinomicetomas. 
6. El tratamiento de elección es la estreptomicina en combinación con 
diaminodifenilsulfota y/o trimetoprim con sulfametoxazol hasta alcanzar 
una dosis acumulada para la estreptomicina de 50g, y la adición de un 
fármaco adyuvante para continuar el tratamiento. 
7. La terapia de los actinomicetomas por A. madurae debe ser en promedio 
de 52-104 semanas empleando las terapias de elección en combinación 
con fármacos de segunda línea. 
8. Los cambios climáticos y la desertificación son factores que pueden 
influir en la distribución geográfica de A. madurae en un futuro, pudiendo 
incrementarse de forma global su incidencia. 
9. Los actinomicetomas por A. madurae siguen representando un reto 
terapéutico y eventualmente un problema de salud pública, dada su 
cronicidad y la discapacidad que generan en la población afectada. 
 
VIII. BIBLIOGRAFÍA 
 
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	Portada
	Índice
	I. Resumen
	II. Antecedentes
	III. Marco Teórico
	IV. Desarrollo del Estudio
	V. Resultados
	VI. Discusión
	VII. Conclusiones
	VIII. Bibliografía