Expresion-del-gen-k-ras-en-los-diferentes-grados-histologicos-y-variedades-de-adenocarcinoma-colorrectal-metastasico-o-en-estadio-avanzado

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
 CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
 
 ISSSTE 
 EXPRESIÓN DEL GEN K-RAS EN LOS DIFERENTES GRADOS 
 HISTOLÓGICOS Y VARIEDADES DE ADENOCARCINOMA 
 COLORRECTAL METASTÁSICO O EN ESTADIO AVANZADO. 
 
 TESIS DE POSGRADO 
 PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA ESPECIALIDAD MÉDICA DE: 
 ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
 PRESENTA: 
 DR. RAMÓN SEGURA VILLALPANDO 
 
 ASESOR DE TESIS 
 DR. MOISÉS SALAMANCA GARCÍA 
 
 
 MÉXICO DF 2014 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
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AUTORIZACION DE TESIS 
 
EXPRESIÓN DEL GEN K-RAS, EN LOS DIFERENTES GRADOS HISTOLÓGICOS Y 
VARIEDADES DE ADENOCARCINOMA COLORRECTAL METASTÁSICO O EN 
ESTADIO AVANZADO. 
 
Registro de protocolo de investigación número: 142.2014 
 
 
DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLÍS 
Subdirector de Enseñanza e Investigación 
 
 
DRA. MARÍA TERESA GORRÁEZ DE LA MORA 
Profesor titular de la especialidad 
Jefa del servicio de Anatomía Patológica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre 
 
 
DR. MOISÉS SALAMANCA GARCÍA 
Asesor de tesis 
Médico adscrito al servicio de Anatomía Patológica del Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre 
 
 
DR. RAMÓN SEGURA VILLALPANDO 
Tesista 
 
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AGRADECIMIENTOS: 
 
Al personal del Servicio de Patología del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” por 
recibirme en su casa y brindarme apoyo durante estos tres años. 
 
A los Doctores: 
Dra. María Teresa Gorráez de la Mora 
Dr. Moisés Salamanca García 
Dra. María Antonieta González Cosío Sánchez 
Dra. Olivia Bieletto Trejo 
Dra. Claudia Shoup Fierro 
Dra. María Edith Salgado Alday 
Dr. Aureliano Placido Méndez 
Dr. Juan Armando Espinosa Soberanes 
Dra. Violeta Ordoñez Espinosa 
 
Al Personal Técnico de Laboratorio 
Alma Rosa Espinosa Ramírez 
Juan Francisco Pacheco Muñoz 
Martha Angulo Sánchez 
Jeannette Montoya 
Mario Navarrete R. 
Ofelia Luna Moreno 
 
Al personal de Citopatología 
Luis E. Rodríguez Hernández 
 
Al personal Técnico de autopsias 
Silvestre Cordero Sánchez 
Rafael Pérez Martell 
Tereso González Campos 
Ricardo Reyes Hernández 
Karla Paola Nieto Heras 
 
Al personal Administrativo 
Cristian Leonardo Velazco Navarrete 
Jaqueline Martínez Espinosa 
Alejandra Barreto Vázquez 
 
 
 
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DEDICATORIA 
 
 
 
A la Dra. María Teresa Gorraez De La Mora, al Dr. Moisés Salamanca García, y a la Dra. 
Olivia Elvira Bieletto Trejo 
 
Por sus enseñanzas, consejos y apoyo en mi formación como residente tanto en el ámbito 
académico, como en el profesional y personal. 
Siempre les estaré agradecido y les recordare con respeto y cariño. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
 
Agradecimientos………………………………………………………………………………3 
Dedicatoria………………………………………………………………………………………4 
Índice……………………………………………………………………………………………….5 
Resumen……………………………………………………………………………………….6-7 
Introducción………………………………………………………………………………..8-15 
Justificación……………………………………………………………………………………16 
Hipótesis…………………………………………………………………………………………17 
Objetivos………………………………………………………………………………………..18 
Metodología……………………………………………………………………………...19-20 
Análisis estadístico………………………………………………………………………….21 
Resultados…………………………………………………………………………………22-28 
Fotos…….…………………………………………………………………………………..29-31 
Discusión……………………………………………………………………………………32-33 
Conclusiones…………………………………………………………………………………..34 
 
 
 
 
 
 
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RESUMEN 
INTRODUCCIÓN 
 
El Adenocarcinoma colorrectal generalmente aparece de un pólipo adenomatoso pre-
existente en el colon de inicio suele ser benigno y que posteriormente adquieren 
características malignas. 
 
La OMS clasifica el adenocarcinoma colorrectal en: 
1-Tipo convencional que a su vez se divide en tres grados según su diferenciación: 
carcinoma bien diferenciado, moderadamente diferenciado y poco diferenciado. 
2- Tipo no convencional con cinco variedades histológicas más frecuentes: carcinoma 
mucinoso, células en anillo de sello, adenoescamoso, medular e indiferenciado. 
El carcinoma poco diferenciado y las variantes no convencionales se relacionan con peor 
pronóstico. 
En cuanto a su etiología se piensa que se producen como resultado de múltiples pasos 
secuenciales con la acumulación de alteraciones genéticas como por ejemplo, mutaciones, 
amplificaciones de los genes y cambios epigenéticos. La expresión del gen K-RAS supone 
una importante alteración genética relacionada con la patogenia del tumor. K-RAS se 
encuadra dentro de la familia de genes Ras. Estos genes codifican una proteína G la cual 
está relacionada con el acoplamiento de señales de transducción de receptores de 
superficie. En este sentido es importante mencionar al receptor del factor de crecimiento 
epidérmico (EGFR) pues está incluido en los procesos de angiogénesis, proliferación, 
migración y adhesión celular. Por este motivo, el tratamiento del adenocarcinoma se ha 
centrado en gran medida en la vía de señalización del factor de crecimiento epidérmico, 
de tal modo, que se utilizan anticuerpos monoclonales anti EGFR. Sin embargo, 
expresiones en dicha vía de señalización suponen un problema con respecto a la eficacia 
de las terapias destinadas a bloquearla ya que se induce la activación de reguladores de la 
misma (K-RAS). De este hecho, deriva la afirmación de que expresiones del gen K-RAS 
suponen un factor predictivo negativo de respuesta a la terapia con anti-EGFR. 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 Se recabaron biopsias de colón, recto y/o productos de colectomías (parciales o totales), 
en el periodo de tiempo comprendido entre Enero a Diciembre del año 2012, con 
diagnósticos de adenocarcinoma colorrectal metastásico o en estadio avanzado, y con 
estudios genéticos de K-RAS, con base en los criterios de exclusión y eliminación se 
seleccionaron 35 pacientes para realizar la correlación de la expresión del gen K RAS en los 
http://es.wikipedia.org/wiki/Rashttp://es.wikipedia.org/wiki/Prote%C3%ADna_G
http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_del_factor_de_crecimiento_epid%C3%A9rmico
http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_del_factor_de_crecimiento_epid%C3%A9rmico
http://es.wikipedia.org/wiki/Angiog%C3%A9nesis
http://es.wikipedia.org/wiki/Factor_de_crecimiento_epid%C3%A9rmico
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diferentes grados histológicos y variedades del adenocarcinoma colorrectal metastásico o 
en estadio avanzado. 
Análisis estadístico: 
Se realizó la prueba de x2, se consideró significancia estadística con p < 0.05. 
 
RESULTADOS 
 
Lo que respecta a la expresión del gen K-RAS en los diferentes grados y en la variedad 
mucinosa de adenocarcinoma se encontró lo siguiente: Los tumores bien diferenciados 6 
casos (40 %) expresaron K-RAS, 9 casos (60 %) no lo expresaron. Los tumores 
moderadamente diferenciados 7 casos (58.5 %) expresaron K-RAS, 5 casos (41.6 %) no lo 
expresaron. Los tumores poco diferenciados 3 casos (75 %) expresaron K-RAS, 1 caso (25 
%) no lo expreso. 
Los tumores de patrón no convencional (mucinoso) 1 caso (25 %) expreso K-RAS, 3 casos 
(75 %) no lo expresaron. 
 
DISCUSIÓN 
 
No se encontró diferencia significativa en cuanto al número de casos con expresión y sin 
expresión del gen K-RAS en los adenocarcinomas poco diferenciados y de tipo mucinosos, 
ya que el 50% expreso el gen (4 casos) y el 50% restante (4 casos) no o expreso. 
 
CONCLUSIÓN 
 
 El Gen K-RAS no se expresó con mayor frecuencia en los adenocarcinomas poco 
diferenciados y/o de variante no convencional (mucinoso), tampoco se encontró 
diferencia significativa en los grados bien y moderadamente diferenciados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUCCIÓN 
 
1- Generalidades 
Al Adenocarcinoma Colorrectal la Organización Mundial de la Salud lo define como 
neoplasia epitelial la cual se considera maligna solo si invade la muscular de la mucosa o la 
submucosa. Se trata de una patología que crece exponencialmente en México y el mundo 
debido a la adopción de malos hábitos dietéticos, así mientras en 1940 las patologías 
neoplásicas no figuraban dentro de las 10 primeras cusas de muerte, concretamente el 
cáncer colorrectal pasó de ser un padecimiento poco frecuente a ser la tercera 
enfermedad neoplásica más frecuente a nivel mundial y la de mayor incidencia en el 
sistema digestivo, pero no solo eso ya que antes la mayor incidencia se ubicaba entre 60 y 
65 años de edad, actualmente se han descubierto casos en personas de 40, 30 y hasta 20 
años. 
2- Epidemiología 
A nivel mundial ocupa el tercer lugar en frecuencia pero en países desarrollados llega a ser 
el segundo lugar. La mortalidad por esta neoplasia presenta un claro patrón ascendente. 
En el 2012 se registraron 1, 360, 302 casos nuevos y 693, 881 defunciones por cáncer 
colorrectal, ubicándose como la tercera causa de muerta por neoplasias. La incidencia 
estandarizada por edad (casos por 100 000 habitantes) varía enormemente en todo el 
mundo, con una tasa 20 veces mayor en los países desarrollados de Europa, Norte 
América, Australia / Nueva Zelanda, y Asia, en comparación con lugares de baja incidencia 
(países en vías de desarrollo) como Malasia, polinesia y África. En lo que respecta al 
género hombres y mujeres tienen la misma incidencia (5). 
 
En México, en el 2012, se registraron un total de 108,064 casos nuevos con diagnóstico 
histopatológico de cáncer; del total de estos, 3,791 (3.5%) correspondieron a cáncer 
colorrectal, situación que motivó que esta neoplasia se ubique como cuarto lugar en 
frecuencia y la séptima causa de muerte por neoplasias malignas. Por grupo de edad, se 
observó una relación directamente proporcional con la edad; casi la mitad de los casos 
nuevos se presentan en la población de 60 años y más. 
Con relación en la distribución geográfica, se observó que las entidades federativas con 
mayores tasas de mortalidad, de acuerdo con el estado de residencia, correspondieron a: 
Distrito Federal (3.8), Chihuahua (3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja California Sur 
(2.6), Nuevo León (2.6), Sonora (2.4), Zacatecas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2). 
 
 
 
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3- Etiología: 
 
Algunos de los factores que se han relacionado con cáncer de colorrectal son: 
1-Edad (60 y 70 años). 2- Pólipos (adenomatosos). 3-Herencia: Poliposis adenomatosa 
familiar conlleva casi al 100% de riesgo de contraer cáncer colorrectal a los 40 años si no 
ha sido tratado. Síndrome de Lynch o cáncer colorrectal hereditario no asociado a 
poliposis. 4- Colitis ulcerativa crónica o enfermedad de Crohn: aproximadamente el 30% 
de los pacientes con colitis ulcerativa crónica desarrollan cáncer de colon a los 25 años. 
4-Tabaco: Los fumadores masculinos tienen un riesgo 30% mayor de morir de esta 
enfermedad que sus homólogos no fumadores. (5,6). 
 
4- Patología molecular del cáncer colorrectal 
 
En el cáncer de colorrectal, como en la mayoría de los tumores, la acumulación de 
alteraciones oncogénicas se produce de manera progresiva, desde lesiones iniciales 
hiperplásicas, con displasia, hasta la formación de adenomas, de carcinomas 
intraepiteliales, de carcinomas infiltrantes y finalmente de metástasis ganglionares y/o a 
distancia. Todo este proceso de cambios histopatológicos requiere la acumulación de 
numerosas alteraciones moleculares que puede conllevar más de 10 años. 
Molecularmente, se pueden distinguir 2 grandes tipos de neoplasias colorrectales, con un 
origen genético diferente. El primero de ellos y más frecuente (85%) se encuentra 
asociado a inestabilidad cromosómica, mientras que el otro grupo está asociado a la 
presencia de inestabilidad de microsatélites o a alteración de genes específicos de 
reparación del ADN (alrededor del 8-12%). Las alteraciones más frecuentes son la pérdida 
de función de gen APC y las alteraciones en la ruta de WNT, incluso previas a las 
alteraciones morfológicas. Posteriormente y en fases de adenomas de pequeño tamaño es 
frecuente detectar mutaciones del oncogén K-RAS o B-RAF, y en adenomas grandes se 
pueden observar alteraciones de SMAD4 o DCC. En los carcinomas pueden coexistir 
mutaciones de p53 con otras alteraciones genéticas. 
 
5- Cuadro Clínico 
 
El cáncer colorrectal no suele dar síntomas hasta fases avanzadas. Cuando aparecen estos 
son variables e inespecíficos. Los síntomas principales son dolor abdominal, síndrome 
anémico, masa abdominal a la palpación, en etapas avanzadas cambian las características 
de las evacuaciones y se puede presentar rectoragía. El crecimiento del tumor puede 
ocluir la luz intestinal provocando un cuadro de obstrucción intestinal (7). 
https://es.wikipedia.org/wiki/Poliposis_adenomatosa_familiar
https://es.wikipedia.org/wiki/Poliposis_adenomatosa_familiar
https://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADndrome_de_Lynch
https://es.wikipedia.org/wiki/Colitis_ulcerosa
https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Crohn
https://es.wikipedia.org/wiki/Anemia
https://es.wikipedia.org/wiki/Anemia
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 6-Diagnóstico 
Después de realizar una buena historia clínica, se realizaran estudios de laboratorio como 
la prueba de sangre oculta en las heces (PSOH) y gabinete colonoscopia, enema baritado 
con doble contraste, colonoscopia virtual, Tomografía axial computarizada (TAC), 
Resonancia magnética nuclear (RMN), Tomografía por emisión de positrones (PET), otras 
pruebas con marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 
19-9 (8, 9, 10). 
 7-Histopatología 
Imagen macroscópica 
Los carcinomas del colon distal tienden a ser anulares que producen constricción en 
servilletero y estenosis luminal, aveces hasta el puntoque se produce obstrucción (10, 
11). 
Características microscópicas 
La mayoría de los tumores están formados por células cilíndricas altas que se parecen a las 
del epitelio displásico encontradas en los adenomas. El componente invasivo de estos 
tumores provoca una respuesta desmoplásica (formada por fibroblastos) importante en el 
estroma que es responsable de la consistencia firme. El carcinoma in situ se caracteriza 
por una proliferación dentro de la cripta y la membrana basal que rodea la glándula está 
indemne. Si la lesión se extiende más allá de la membrana basal y dentro de la lámina 
propia de la mucosa se denomina carcinoma intramucoso; ambos tipos de carcinomas no 
tienen potencial metastásico pues no hay linfáticos por encima de la muscular mucosa. El 
carcinoma invasor es aquel en que las células neoplásicas se extienden hasta la muscular 
de la mucosa (11, 12). 
La Organización Mundial de la Salud clasifica a los adenocarcinomas colorrectales en tres 
grupos de acuerdo al grado de diferenciación (formación de glándulas y características 
citológicas). 
 Carcinomas bien diferenciados: formación de glándulas en más del 95 % de la 
totalidad del tumor, las glándulas están bien formadas semejan a las glándulas de 
los adenomas, las células presentan pleomorfismo moderado y los núcleos 
mantienen la polaridad. 
 Carcinomas poco diferenciados: formación de glándulas en menos del 50%, 
generalmente son tumores sólidos, con células pleomorfas, núcleos pleomorfos y 
con pérdida de la polaridad. En ocasiones se identifican células gigantes 
multinucleadas, o son completamente anaplasicos. 
 Carcinomas moderadamente diferenciados: formación de glándulas en un 95-50%, 
tumores que se encuentran entre los dos extremos con pleomorfismo celular y 
nuclear moderado, o con porciones de tumor con características de poco 
diferenciado y otras porciones de bien diferenciado. 
https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_cl%C3%ADnica
https://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_axial_computarizada
https://es.wikipedia.org/wiki/Resonancia_magn%C3%A9tica_nuclear
https://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_por_emisi%C3%B3n_de_positrones
https://es.wikipedia.org/wiki/Ant%C3%ADgeno_carcinoembrionario
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Variedades histológicas 
Existen cinco variedades histológicas más frecuentes las cuales son: 
1-Carcinoma mucinoso: La mucina es un componente que vamos encontrar junto con las 
células tumorales, el componente mucinoso debe representar más del 50% el tumor para 
clasificarlos como tal. 
Representan el 10-15% de los carcinomas colorrectales y el 33% de los carcinomas 
localizados en recto. 
2- Carcinoma con células en anillo de sello (la mucina es intracelular). Se deben de 
encontrar más del 50 % de células en anillo de sello para clasificarlo como tal. La mucina 
corresponde a mucopolisacaridos positivos a las tinciones de ácido peryodico de Schiff, 
mucicarmin o azul alciano. 
3- Carcinoma Adenoescamoso: Es una variante inusual en la cual vamos a encontrar los 
dos componentes un componente de carcinoma escamoso y el componente de 
adenocarcinoma. 
4- Carcinoma Medular: Es una variante rara caracterizada por sabanas de células malignas 
con núcleo vesicular, nucléolo aparente y citoplasma abundante, entre las cuales se 
identifica un abundante infiltrado linfoplasmocitario. 
5- Carcinoma Indiferenciado: Es una rara variante la cual pierde la diferenciación epitelial 
y adopta diferentes patrones (12, 13, 14). 
Inmunohistoquímica 
El patrón más común de inmunomarcación es CK20 positivo, CK 7 negativo, CDX2 positivo 
antígeno carcinoembrionario usualmente positivo, MUC 1 y 3 positivos (15, 16, 17, 18). 
 8- Tratamiento 
A) Cirugía: Pacientes en estadio 0 se puede tratar extirpando el tumor, lo cual se hace 
mediante una colonoscopia. Para estadios I, II y III, es necesario realizar colectomía. 
 
B) Quimioterapia: Todos los pacientes en estadio III deben recibir quimioterapia después 
de la cirugía durante 6 a 8 meses, lo cual se denomina quimioterapia complementaria. 
También se utiliza para mejorar los síntomas y prolongar la supervivencia en pacientes con 
cáncer de colon en estadio IV. 
 Se han empleado anticuerpos monoclonales como cetuximab, panitumumab, 
bevacizumab y otros fármacos solos o en combinación de quimioterapia. 
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C) Radiación; Por lo regular se emplea en combinación con quimioterapia para los 
pacientes en estadio III (19, 20, 21, 22). 
 9- Metástasis 
El cáncer colorrectal puede diseminarse de tres formas diferentes: 
1. Directa: por continuidad a la pared intestinal y a través de ella, a las estructuras 
adyacentes. En el caso del colon izquierdo, el lugar más frecuente de propagación 
directa es el uréter ipsilateral. 
2. Linfática: es el tipo de diseminación más importante porque se trata de uno de los 
criterios fundamentales a la hora de decidir la amplitud de exéresis quirúrgica. 
3. Hemática: Metástasis hemáticas son frecuentes y se localizan fundamentalmente 
en hígado (a través de la vena mesentérica y la porta) y pulmón; también puede 
localizarse en las suprarrenales, huesos, riñones, cerebro. 
 
 10- TNM del Adenocarcinoma Colorrectal 
Tx: no es posible determinar la extensión del tumor. 
Tis: Limitado la mucosa. 
T1: Se extiende hasta la submucosa. 
T2: Se extiende hasta la muscular propia. 
 
T3: Más allá de la muscular propia e invade tejidos peri-rectales. 
T4a: Perfora la serosa (peritoneo visceral). 
T4b: Invade a los tejidos u órganos adyacentes. 
 
N0: Sin metástasis a ganglios linfáticos. 
N1: Uno a tres ganglios linfáticos con metástasis. 
N2: Cuatro o más ganglios linfáticos con metástasis. 
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M0: Sin metástasis a distancia. 
M1: Metástasis confinada a un órgano (pulmón, hígado, ovario). 
M2: Metástasis en uno o más de un órgano y/o peritoneo. 
La etapa temprana incluye del Tis al T2, N0, M0. 
La etapa localmente avanzada incluye del T3, N0, M0 al T4b, N2, M0. 
La etapa avanzada incluye M1a y M2, cualquier T y N. 
 11- Adenocarcinoma colorrectal y el gen K-RAS. 
El gen K-RAS (v-Ki-RAS2 homólogo del oncogén viral del sarcoma de la rata Kirsten) se 
encuadra dentro de la familia de genes Ras . Estos genes codifican una proteína G la cual 
está relacionada con el acoplamiento de señales de transducción de receptores de 
superficie. En este sentido es importante mencionar al receptor del factor de crecimiento 
epidérmico (EGFR) pues está incluido en procesos como angiogénesis, proliferación, 
migración y adhesión celular es un oncogén conocido que por lo general funciona en la vía 
del EGFR. 
 Dentro de la familia de genes RAS, se conocen los 3 miembros H-RAS, N-RAS y K-RAS, 
siendo este último el que presenta mutaciones con mayor frecuencia en el cáncer 
colorrectal. Estos genes codifican, en condiciones normales, una serie de proteínas RAS, 
las cuales transmiten la señalización producida mediante la activación de los receptores 
de membrana. La proteína RAS inactiva está unida al guanosín difosfato (GDP) y al 
estimularse un factor intercambiador de nucleótidos de guanina (GEF) favorece la 
formación del complejo guanosín trifosfato (GTP)-RAS, que es la forma activa de la 
proteína. De forma breve dicho GTP es hidrolizado a GDP por la actividad de una GTPasa 
intrínseca de las proteínas RAS, inactivándose. Sin embargo, cuando existen mutaciones 
de K-RAS la actividad GTPasa queda bloqueada y la proteína RAS permanece 
constitutivamente activada y unida a GTP. Dichas mutaciones suelen ocurrir en los 
codones 12 y 13 y con menos frecuencia en el codón 61. 
 
 La detección de la expresión del gen K-RAS se ha convertido en estudio de rutina en los 
pacientes con adenocarcinoma colorrectal metastásico o en estadio avanzado y se ha 
demostrado que los tumores que albergan dicha expresión no respondena las terapias 
anti-EGFR, la expresión se encuentra presente en un 30-40% de todos los 
adenocarcinomas colorrectales. (23, 24, 25). 
http://es.wikipedia.org/wiki/Ras
http://es.wikipedia.org/wiki/Prote%C3%ADna_G
http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_del_factor_de_crecimiento_epid%C3%A9rmico
http://es.wikipedia.org/wiki/Receptor_del_factor_de_crecimiento_epid%C3%A9rmico
http://es.wikipedia.org/wiki/Angiog%C3%A9nesis
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Estudio genético 
El estudio genético de K-RAS se realiza en el bloque de parafina, este puede ser el de la 
biopsia por trucut o el de la tumorectomia (colectomia), por lo que la determinación de la 
expresión del gen K-RAS no supone una intervención adicional para el paciente. 
Un patólogo se encarga de analizar la muestra de tejido para confirmar si presenta células 
neoplásicas. A continuación se purifica el ADN tumoral de la muestra y se prepara para la 
realizar dicha prueba. El siguiente paso consiste en la realización de un test de alta 
sensibilidad de K-RAS, existen diferentes técnicas disponibles como: PCR en tiempo real, 
Secuenciación directa, Técnicas de enriquecimiento del alelo mutado PNA-LNA PCR clamp, 
COLD-PCR (CO-amplification at Lower Denaturation temperatura, PCR-RFLP (análisis de 
polimorfismos de fragmentos de restricción), HRM 1 (High Resolution Melting). 
 
Desde que la muestra de tejido tumoral llega al servicio de anatomía patológica hasta que 
se emite el informe de resultados, se pueden establecer 3 fases que agrupan todos los 
procesos que se llevan a cabo, denominadas: 
1) Fase pre-analítica: Incluye la fijación y el procesamiento de la muestra. Las muestras 
endoscópicas deben fijarse una vez extraídas en formaldehído amortiguado al 10%, 
durante un tiempo no superior a 24 horas de forma previa a su inclusión en parafina. Es 
conveniente que las piezas de colectomía por tumor se remitan en fresco al servicio de 
anatomía patológica en el menor tiempo posible desde la extracción, a ser posible en 
menos de 30 minutos, de esta manera se garantiza la integridad de los ácidos nucleicos, 
evitando su degradación por parte de las enzimas ribonucleasas (ARNasas). Se procederá 
entonces a la criopreservación del tejido tumoral y no tumoral para poder incluirlo en el 
banco de tumores y realizar los estudios moleculares necesarios, garantizando en todo 
momento el correcto manejo de la pieza quirúrgica. El tumor se fija en formaldehído 
amortiguado al 10% durante 24-48 horas y posteriormente se corta en secciones 
representativas del tumor que se incluyen en parafina. Para que el resultado de las 
técnicas de biología molecular sea considerado válido, es imprescindible realizar una 
selección correcta de la muestra tumoral, para ello es necesario que participe el patólogo. 
En cualquier caso, hay que tener en cuenta una serie de requerimientos indispensables, 
como que: a) Es mejor extraer el ADN del tumor de la pieza de resección que de la biopsia 
endoscópica; b) Se deben evitar las áreas con necrosis y con abundante inflamación, y c) 
Se debe intentar microdisecar de forma manual la mayor porción posible de tumor, con la 
menor cantidad posible de tejido sano, para asegurar que la mayoría del ADN extraído 
pertenece a las células tumorales. 
 2) Fase analítica: Incluye la selección de la muestra y la técnica molecular más adecuada 
con sus controles correspondientes. Se recomienda realizar el diagnóstico en bloques 
representativos con un mínimo de 6 a 10 cortes de unas 5 micras cada uno. En este 
sentido se recomienda seleccionar el bloque con mayor porcentaje tumoral y/o marcar 
con un rotulador las áreas de mayor concentración tumoral viable, reflejar el porcentaje 
de necrosis observado en la muestra elegida y realizar posteriormente si fuera necesario 
una macrodisección de las secciones completas con una aguja histológica y/o un bisturí. 
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Los métodos y técnicas moleculares que se utilizan con mayor frecuencia para determinar 
las mutaciones de K-RAS son basados en la PCR cuantitativa a tiempo real, en la que hay 
diversos protocolos y aproximaciones metodológicas. En primer lugar, la técnica de 
TaqmanPCR, que es un método ideal para detectar mutaciones específicas y con una alta 
sensibilidad, en torno al 5-10% del ADN mutado. También basado en la PCR cuantitativa a 
tiempo real, el método de Scorpions-ARMS detecta solo mutaciones específicas, con una 
alta sensibilidad, incluso menor del 1% del ADN mutado. 
3) Fase pos analítica: La interpretación de los resultados y la emisión de un informe de 
diagnóstico molecular los resultados emitidos deberán contener los datos histológicos 
necesarios para establecer el TNM del tumor y aportar los datos moleculares que 
condicionan el tratamiento (26.27). 
 
Recomendaciones internacionales 
Se debe realizar el estudio genético del gen K-RAS en todos los pacientes con cáncer 
colorrectal metastásico o en estadio avanzado que sean candidatos a recibir un 
tratamiento basado en anticuerpos anti-EGFR, ya que es un factor predictivo de la 
respuesta al tratamiento. Los pacientes con tumores K-RAS no expresado presentan una 
mejor tasa de respuesta y una mayor supervivencia libre de progresión (Opinión Clínica de 
la Sociedad Americana de Oncología Médica ¨ASCO¨) (27). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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JUSTIFICACIÓN 
 
El adecarcinoma colorrectal es una neoplasia cuya frecuencia aumenta con los años sobre 
todo en los países desarrollados, debido en gran parte a la detección temprana a través de 
estudios serológicos como el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9 , los 
estudios de imagen (resonancia magnética y tomografía computarizada) y al 
perfeccionamiento de la biopsia por medio de la rectosigmoidoscopía, actualmente se han 
desarrollado muchas estrategias para su tratamiento dentro de las cuales se han incluido 
tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia y recientemente medicamentos anti 
factor de crecimiento epidérmico, por lo cual el estudio genético de K-RAS juega un papel 
preponderante para la elección del tratamiento más adecuado del carcinoma colorrectal. 
 
El papel del patólogo no solo está limitado al diagnóstico de esta neoplasia, si no que a 
partir que se implementaron los estudios moleculares en tejidos conservados en parafina, 
juega también un papel importante indirectamente para la elección del tratamiento de 
esta neoplasia, ya que es el responsable del procesamiento adecuado de las biopsias o 
piezas quirúrgicas desde que llegan al laboratorio de patología y de la elección del bloque 
con el tejido neoplásico más representativo para realizar los estudios genéticos (como el 
K-RAS), además del diagnóstico también juega un papel importante en la gradificación y 
estadificación de la neoplasia. 
 
Desde que se implementaron medicamentos anti-EGFR como terapias blanco en el 
adenocarcinoma colorrectal, el estudio genético de K-RAS ha jugado un papel importante 
para la elección de dicho tratamiento ya que la expresión del gen supone un factor 
predictivo negativo de respuesta a la terapia con anti-EGFR. 
 
Dicha prueba genética se realizó a los pacientes con adenocarcinoma colorrectal 
metastásico o en estadio avanzado del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (de 
manera subrogada) desde el año 2010. 
 
Por lo anterior consideramos que la información obtenida en este estudio será de utilidad 
para identificar si el gen K-RAS se expresa o no en los diferentes grados histológicos y 
variedades histológicas del adenocarcinoma colorrectal metastásico o en estadio 
avanzado, ya que en la literatura consultada no se ha hecho una correlación con estas 
variables, en otros tumores como el cáncer de pulmón se ha encontrado la expresión sin 
embargo no cuenta con terapia blanco y es excluyente por las pruebas de EGFR, por lo 
cual tampoco se ha realizado correlación histológica. 
Creemos que la correlación de estas variablesserá de utilidad como factor pronóstico y 
probablemente predictor a mediano y largo plazo de estos pacientes. 
 
 
 
https://es.wikipedia.org/wiki/Ant%C3%ADgeno_carcinoembrionario
- 17 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HIPÓTESIS 
 
El gen K-RAS se expresara con mayor frecuencia en los adenocarcinomas colorrectales 
poco diferenciados y de patrón no convencional (como el mucinoso). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 18 - 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
 
Correlacionar la expresión del gen K-RAS con los grados y/o variedades histológicas del 
adenocarcinoma colorrectal metastásico o en estadio avanzada, en el periodo de enero a 
Diciembre del 2012, en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
 
1) Conocer el número de pacientes con adenocarcinoma colorrectal metastásico 
o en estadio avanzado a los que se les realizo estudio genético de K-RAS en los 
meses de Enero a Diciembre del año 2012. 
 
2) Identificar la variedad y/o grado histológico de Adenocarcinoma colorrectal 
metastásico o en estadio avanzado que presento con mayor frecuencia 
expresión del gen K-RAS. 
 
3) Identificar la variedad y/o grado histológico de Adenocarcinoma colorrectal 
metastásico o en estadio avanzado que presento con menor frecuencia 
expresión del gen K-RAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 19 - 
 
 
 
METODOLOGÍA 
 
Se revisaron expedientes de los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma colorrectal 
metastásico o en estadio avanzado que además se les realizo estudio genético de K-RAS, 
del archivo del servicio de Anatomía Patológica del Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre en el periodo comprendido de Enero a Diciembre del año 2012, dicha prueba 
genética fue efectuada por el laboratorio Nanopharma, con la técnica conocida como PCR 
en tiempo real, el cual detecta la expresión codones 12 y 13, los resultados de la prueba 
fueron K-RAS expresado y K-RAS no expresado, el resultado fue valorado por el 
espectrofotómetro el cual cuenta con software este toma como expresado cuando se 
identifica un valor exponencial mayor de uno. 
Se buscaron las laminillas teñidas con Hematoxilina-Eosina de los adenocarcinomas 
correspondientes a biopsias o productos de colectomìa, tomadas durante el proceso 
quirúrgico. 
Los casos en los que no se encontraron las laminillas, se buscaron los bloques de parafina 
correspondientes y se realizaron nuevamente tinciones de histoquímica (hematoxilina y 
eosina). 
Evaluación de muestras: 
Las muestras con tinción de hematoxilina y eosina fueron evaluadas por un 
anatomopatólogo experto en el área y un médico residente de tercer año de la 
especialidad de anatomía patológica en microscopio de luz marca Carl Zeiss, de múltiples 
cabezas, modelo Axioskop, quienes reclasificaron el grado histológico de los 
adenocarcinomas. 
 
De acuerdo a los resultados, cada paciente se dividió en cuatro grupos: 
- Adenocarcinoma de patrón convencional bien diferenciado. 
- Adenocarcinoma de patrón convencional moderadamente diferenciado. 
- Adenocarcinoma de patrón convencional poco diferenciado. 
- Adenocarcinoma de patrón no convencional (tipo mucinoso). 
 
Del expediente clínico de cada paciente se registraron las siguientes variables: edad, 
Y género. 
 
En los casos de los pacientes con dos o más biopsias, una biopsia y productos de 
colectomìa (parcial o total), se buscó todo el material el cual fue evaluado de la siguiente 
manera (según las recomendaciones de la ASCO): 
 
- 20 - 
 
1- Dos o más biopsias con grados histológicos diferentes: se tomó en cuenta la 
biopsia con el grado histológico más alto. 
 
2- Una o más biopsias más producto de colectomía: el grado histológico fue tomado 
de la pieza de colectomía. 
 
3- En los casos que se encontraron biopsias colorrectales y/o productos de 
colectomía mas ganglios linfáticos positivos o biopsias de metástasis a distancia 
(hígado). Los sitios de metástasis fueron evaluados pero no tomados en cuenta 
para gradificar los adenocarcinomas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 21 - 
 
 
 
 
ANALISIS ESTADISTICO 
 
 
1. Calculo del tamaño de la muestra: 
 
El cálculo del tamaño de la muestra se realizó asumiendo una correlación deseada al 
menos del 70%, con un poder del estudio de 0.80. 
 
Se realizó la prueba de x2 
 
 
 “x2 = Σ((o-e)2/e)” 
 
Dónde: 
Σ: Sigma 
o: Valor observado 
e: Valor esperado 
 
 
 
2. Análisis de la información: 
 
Se utilizó la tabla de distribución de chi-cuadrado para aproximar el valor 
Y se consideró significancia estadística con p < 0.05 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 22 - 
 
 
RESULTADOS 
 
En total se recabaron 41 casos con biopsias colorrectales y/o producto de colectomía 
(parcial o total) de pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma colorrectal metastásico 
o en estadio avanzado, que además se les realizo estudio genético de K-RAS. 
No se excluyeron casos 
Se eliminaron: 
- Dos casos por no tener vigencia en el expediente. 
- Cuatro casos en los cuales no de encontró la laminillas ni bloques de parafina en el 
archivo de patología. 
 
En total se seleccionaron 35 casos. La edad media fue de 55.5 años (edad mínima 30 
años-edad máxima 86 años). 
 
Del total de casos 17 casos expresaron el Gen K-RAS, y 18 casos no lo expresaron, 
representando un porcentaje del 48.5 % Vs un 51. 4 % de los expresados y no expresados 
respectivamente (tabla y grafica 1). 
 
En lo correspondiente al género de los pacientes 22 casos correspondieron al género 
masculino y 13 al género femenino, de los cuales se encontró la expresión de gen en 13 y 
4 casos respectivamente. Representado un porcentaje del 59.1 % casos con expresión 
para el género masculino y 30.7 % casos con expresión para el género femenino (tabla 2 y 
grafica 3). 
 
En lo correspondiente a las variantes la mayoría presentaron patrón convencional 31 
casos y solo se identificaron 4 casos de patrón mucinoso (no convencional). La mayoría de 
los casos con variante convencional fueron bien diferenciados 15 casos y moderadamente 
diferenciados 12 casos, encontrando solo 4 casos poco diferenciados (tabla 3). 
 
En relación a la expresión del gen K-RAS en los diferentes grados y en la variedad 
mucinosa de adenocarcinoma se encontró lo siguiente: Los tumores bien diferenciados 6 
casos (40 %) expresaron K-RAS, 9 casos (60 %) no lo expresaron. Los tumores 
moderadamente diferenciados 7 casos (58.5 %) expresaron K-RAS, 5 casos (41.6 %) no lo 
expresaron. Los tumores poco diferenciados 3 casos (75 %) expresaron K-RAS, 1 caso (25 
%) no lo expreso. 
Los tumores de patrón no convencional (mucinoso) 1 caso (25 %) expreso K-RAS, 3 casos 
(75 %) no lo expresaron (tabla 3/Grafica 4). 
 
 
 
 
 
 
- 23 - 
 
Tabla 1 número de casos con expresión de K-RAS. 
 
 
Casos 
 
Numero 
 
Porcentaje 
 
Total de casos 
 
35 
 
100% 
 
Casos con expresión del 
gen K-RAS 
 
17 
 
48.5 % 
Casos sin expresión del 
gen 
 K-RAS 
 
18 
 
51.4% 
 
Tabla 2 número de casos con expresión de K-RAS, en ambos géneros. 
 
 
 
 
 
 
Genero 
 
Masculino 
 
Femenino 
 
Total 
Número de casos 
a los cuales se les 
realizo la prueba 
genética K-RAS 
 
22 
 
13 
 
35 
Número de casos 
con expresión del 
gen K-RAS 
 
13 
 
4 
 
17 
Porcentaje de 
casos con 
expresión del gen 
K-RAS 
 
59.2 % 
 
30.8 % 
 
48.5 % 
- 24 - 
 
Tabla 3 número de casos con expresión de K-RAS, en las diferentes variedades y grados 
de adenocarcinoma. 
 
 
 
Variante y grado 
de diferenciación 
 
Total de 
casos 
Total de 
casos con 
expresión 
del gen K-
RAS 
Porcentaje 
con 
expresión 
del gen K-
RAS 
Total de 
casos sin 
expresión 
de gen K-
RAS 
Porcentaje 
sin 
expresión 
del gen K-
RAS 
 
Convencional bien 
diferenciado 
 
15 
 
6 
 
40 % 
 
9 
 
60 % 
 
Convencional 
moderadamentediferenciado 
 
 
12 
 
 
7 
 
 
58.5 % 
 
 
5 
 
 
41.6 % 
 
Convencional 
poco diferenciado 
 
4 
 
3 
 
75 % 
 
1 
 
25 % 
 
No Convencional 
(mucinoso) 
 
4 
 
 
 
1 
 
25 % 
 
3 
 
75 % 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 25 - 
 
Graficas 
 
 Grafica 1. 
 
 
 
 Grafica 2. 
 
 
 
Casos con Expresión del gen K-RAS
Casos con expresión 17
Casos sin expresión 18
Total de casos 35
Relación genero con el numero de casos con 
estudio gentico de K-RAS
Hombres 22
Mujeres 13
Total de casos 35
- 26 - 
 
 
 
Grafica 3. 
Relación género con el número de casos que 
expresaron de K-RAS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
5
10
15
20
25
Masculino
Femenino
N. total de casos
Con expresión
Sin expresión
- 27 - 
 
Grafica 4. 
Relación grado y variedad histológica de 
adenocarcinoma con la expresión de K-RAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sin Expresión
Con Expresión
Total de casos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Sin Expresión
Con Expresión
Total de casos
- 28 - 
 
 
Significancia estadística 
 
 
 
 
 
 
 “x2 = Σ((o-e)2/e)” 
 
Dónde: 
Σ: Sigma 
o: Corresponde a 4 casos (de un total de 8). 
e: Corresponde a 6 casos (de un total de 8). 
 
 
 
x2 = Σ((4-6)2/6) 
 
 
x2 =0.666 
 
Al correlacionar con la tabla de distribución de chi-cuadrada se obtiene una P de 0.25 (no 
estadísticamente significativa). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 29 - 
 
FOTOS 
 
 
Adenocarcinoma bien diferenciado. 
 
 
 
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado 
- 30 - 
 
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado (necrosis). 
 
 
 
Adenocarcinoma poco diferenciado. 
- 31 - 
 
 
Adenocarcinoma tipo mucinoso. 
 
 
Adenocarcinoma tipo mucinoso (azul alciano). 
 
 
 
- 32 - 
 
 
 
DISCUSIÓN 
 
 
Tomando en cuenta que los adenocarcinomas con expresión del Gen K-RAS no responden 
a las terapias anti-EGFR, se planteó que los tumores poco diferenciados y las variedades 
histológicas no convencionales en este caso de tipo mucinoso (que se menciona en la 
literatura su mal pronóstico en relación con los bien y moderadamente diferenciados), 
expresarían con mayor frecuencia el gen K-RAS, comparado con los bien y 
moderadamente diferenciados. 
 
En base en los resultados anteriores no se encontró diferencia significativa en cuanto al 
número de casos con expresión y sin expresión del gen K-RAS en los adenocarcinomas 
poco diferenciados y de tipo mucinoso, ya que el 50% expresaron el gen (4 casos) y el 50% 
restante (4 casos) no lo expresaron (ver tabla 3). Con una P de 0.25 (no estadísticamente 
significativa). Por lo que no se puede sustentar nuestra hipótesis planteada. 
 
En lo que respecta a los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados tampoco 
se encontró una diferencia significativa en el número de casos con y sin expresión del gen 
K-RAS, ya que el 40% y 58.5 % de los bien y moderadamente diferenciados lo expresaron 
respectivamente y el 60 % y 41.6 % de los bien y moderadamente diferenciados no lo 
expresaron respectivamente (ver tabla 3). En conjunto el 48.2 % de los bien y 
moderadamente diferenciados presentaron la expresión del gen y el y el 51.8 % no lo 
expresaron. 
 
Tomando en cuenta los resultados obtenidos y lo mencionado en la literatura con 
respecto a la respuesta al tratamiento anti-EGFR que los tumores con la expresión del gen 
K-RAS no responden a la terapia blanco molecular, podemos deducir que no hay relación 
entre el grado histológico o variedad histológica (tipo mucinoso) y la respuesta al 
tratamiento. 
 
Con respecto a lo publicado en la literatura donde se menciona que la expresión se 
encuentra presente en un 30-40% de todos los adenocarcinomas colorrectales. Nosotros 
encontramos un porcentaje ligeramente mayor de casos con expresión el 48.7 % del total 
de casos estudiados. 
 
Otra variable tomada en el estudio fue el género de los pacientes encontrando que el 59.2 
% del género masculino y el 30.8 % del género femenino presentaron la expresión del gen 
respectivamente. 
 
 
 
 
- 33 - 
 
 
 
A pesar de que el año 2012 no fue el primer año que se realizó la prueba genética de K-
RAS, en los pacientes con adenocarcinoma del CMN 20 de Noviembre, pero fue la única 
base de datos con la que se contaba al iniciar la tesis, debido a esto solo obtuvimos 35 
casos (seleccionados), y no se encontró una diferencia significativa en cuanto a la 
expresión del gen K-RAS, en los grados y variedades de adenocarcinoma. 
 
Por lo que se plantea que probablemente teniendo una (n) mayor quizás (analizándolos 
estudios de 3 años o más), se pueda encontrar diferencia significativa en la expresión del 
gen en los adenocarcinomas poco diferenciados y de variante mucinosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 34 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
 El Gen K-RAS no se expresó con mayor frecuencia en los adenocarcinomas poco 
diferenciados y/o de variante no convencional (mucinoso) presentando la expresión en el 
50% de los casos y no presentándola en el 50% restante. 
 
La expresión del en los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados fue similar 
a los tumores poco diferenciados y de variante mucinosa, encontrando que el 48.2 % de 
los tumores bien y moderadamente diferenciados expresaron K-RAS y el 51.8 % no lo 
expresaron (Ver Tabla 3/Grafica 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 35 - 
 
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