Relacion-de-la-longitud-perineal-con-desgarro-del-piso-pelvico-durante-el-trabajo-de-parto-en-pacientes-atendidas-en-el-Hospital-de-la-Mujer

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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

8/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

SECRETARÍA DE SALUD DE MICHOACÁN
HOSPITAL DE LA MUJER

“RELACIÓN DE LA LONGITUD PERINEAL CON DESGARRO DEL PISO PÉLVICO DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DE LA MUJER”
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

PRESENTA
DRA. MARÍA DE JESÚS GARIBAY CERVANTES

ASESOR DE TESIS
DR. VICTOR LLANOS ARRIAGA
DRA. MA. DEL ROCÍO SANTÍN CAMPUZANO

MORELIA, MICHOACAN JULIO 2013

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

SECRETARÍA DE SALUD DE MICHOACÁN

DR. RAFAEL DÍAZ RODRÍGUEZ
SECRETARIO DE SALUD

DR. RAFAEL VILLA BARAJAS
JEFE DE ENSEÑANZA ESTATAL

DRA. YARA H. PINEDA MARQUEZ
DIRECTORA DEL HOSPITAL DE LA MUJER

DR. BERNARDINO ALCARAZ LÓPEZ
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

DR. ALEJANDRO MUÑOZLEDO VARGAS
JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

DR. MA. DEL ROCÍO SANTÍN CAMPUZANO
PROFESOR TITULAR DE LA RESIDENCIA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Este trabajo se realizó en las aulas del Hospital de la Mujer de la Secretaria de Salud de Michoacán
en la ciudad de Morelia, Michoacán México.

DR. VICTOR LLANOS ARRIAGA
ASESOR DE TESIS

DRA. MA. DEL ROCÍO SANTÍN CAMPUZANO
COASESOR

M. EN C. ALEJANDRO MENDOZA AMARO
ASESOR METODOLÓGICO Y ESTADÍSTICO

COLABORADORES

DR. EFRAÍN RAMÍREZ ORNELAS.
DRA. TALIA ITZEL HUITZACHE MARTINEZ.
DRA. LESLIE PAOLA ORTÍZ MORELOS.
DRA. FRANCISCA ALEJANDRA ALVARADO RUBIO.

AGRADECIMIENTOS

Al que es el centro de mi vida le agradezco infinitamente haberme hecho este sueño realidad, a Dios.

A mis padres por su esfuerzo, amor y dedicación constante, por enseñarme a luchar, por que hicieron
posible la realización de mis metas.

A mis hermanas Besita, Mimí, Saraí y María por todo el apoyo que siempre me han brindado.

Al amor que día a día me motiva a seguir adelante, por su ejemplo de vida, mi Esposo.

Por supuesto a mi hija, porque dudé concluir esta etapa y fuiste el pilar más importante para lograrlo,
gracias Camila.

A mis suegros, por su apoyo incondicional.

A mis maestros, por guiarme en mi formación.

A todos ustedes dedico este logro.

“todo lo que vívidamente imaginemos, ardientemente deseemos, sinceramente creamos y con
entusiasmo emprendamos, inevitablemente sucederá”

Índice

Contenido Páginas
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
XIV
XV
XVI
XVII
XVIII
XIX
XX
XXI
XXII
XXIII
XXIV
Índice de figuras y cuadros……………………………………………………………………………………..7
Resumen……………………………………………..………………………………………………….……………..8
Abstract…………………………………………………………………………………………………………………9
Abreviaturas………………………………………………………………………………………………………….10
Glosario…………………………………………………………………………………………………………………11
Introducción………………………………………………………………………………………………………….13
Antecedentes………………………………………………………………………………………………………..14
Justificación……………………………………………………………………………………………….............21
Planteamiento del problema…………………………………………………………………………………22
Pregunta de investigación…………………………………………………………………………………….23
Hipótesis………………………………………………………………………………………………………………24
Objetivos……………………………………………………………………………………………………………..25
Material y métodos……………………………………………………………………………………………..26
Criterios de selección…………………………………………………………………………………………..27
Descripción de variables………………………………………………………………………………………28
Metodología………………………………………………………………………………………………………..30
Análisis estadístico………………………………………………………………………………………………31
Consideraciones éticas………………………………………………………………………………………..32
Resultados…………………………………………………………………………………………………………..33
Discusión……………………………………………………………………………………………………………..38
Conclusiones………………………………………………………………………………………………………..40
Limitaciones…………………………………………………………………………………………………………41
Bibliografía………………………………………………………………………………………………………….42
Anexos………………………………………………………………………………………………………………..46

Total de Páginas: 48
7

I. Índice de figuras y cuadros

Contenido Páginas
Gráfica 1
Gráfica 2
Gráfica 3
Grafica 4
Gráfica 5
34
35
35
36
36
Cuadro 1 33

II. Resumen
Objetivos: General. Medir la longitud perineal para determinar a partir de cuantos centímetros se
presenta desgarro del piso pélvico durante el trabajo de parto en mujeres atendidas en el Hospital de
la Mujer de Morelia. Específicos. A) Establecer un punto de cohorte en la longitud perineal como
factor de riesgo para presentar desgarros del piso pélvico. B) Evaluar si el grado académico del
personal de salud que atiende partos predispone al desgarro del piso pélvico. C) Determinar el peso
neonatal como asociación o variante para los desgarros. D) Conocer la incidencia de desgarros
perineales en las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital de la Mujer durante el trabajo de
parto. E) Determinar si la talla materna es un factor asociado al desgarro del piso pélvico.
Material y métodos: Se realizó un estudio analítico, prospectivo, de cohorte, observacional. En donde
se estudiaron las pacientes atendidas en el Hospital de la Mujer en un periodo de tiempo
comprendido de un semestre, que ingresaron con trabajo de parto y que se atendieron vía vaginal. Se
utilizó estadística analítica, las variables consideradas en el estudio fueron analizadas con las pruebas
razón de momios OR y Chi 2.
Resultados: se estudiaron un total de 298 pacientes, la incidencia de desgarros fue del 20%,
predominando los desgarros de 1er grado en primigestas; con una media de longitud perineal de 3
cm, sin relación estadística entre la longitud perineal y la presencia de desgarros; la mayor cantidad
de pacientes en trabajo de parto son atendidas por médicos internos de pregrado (67%) seguidos por
el médico residente de 1er año de la especialidad de ginecología y obstetricia (30%).
Conclusiones: no hay relación estadísticamente significativa entra la longitud perineal y la presencia
de desgarros perineales. El riesgo de desgarro se incrementa hasta 14.9 veces (OR) en relación a la
inexperiencia del personal de salud con un valor p de 0.9 (sin significancia), sin embargo por la
trascendencia clínica lo podemos interpretar de la siguiente manera: 1 de cada 10 pacientes
atendidas por profesionales de la salud con bajo grado académico tienen un alto riesgo de desgarro
por lo que sería importante y trascendente poner atención y vigilar estrechamente al personal de
salud en preparación. Se encontró como factor de riesgo el recién nacido macrosómico para la
presencia de desgarro perineal. Tanto la talla materna, peso materno, tipo de episiotomía y número
de gestaciones, no arrojaron resultados significativos lo que nos indica que debemos de centrar
nuestra atención clínica en los factores de riesgo ya detectados.
Palabras clave: desgarro, periné, macrosómico, episiotomía, grado académico del personal de salud.
9III. Abstract
Objectives: General. Measure length to determine perineal few inches from tear occurs pelvic floor
during labor among women attending of the Hospitalde la Mujer of Morelia (Women?s Hospital).
Specific. A) Establish a perineal length cohort point as a risk factor for pelvic floor presenting tears. B)
Assess whether the degree of health personnel attending births predisposes to tearing of the pelvic
floor. C) Determine the neonatal weight as an association for tears. D) Establish the incidence of
perineal tears in pregnant patients treated at the Hospital de la Mujer during labor. E) To determine
whether maternal height is a factor associated with pelvic floor tear.
Materials and methods: We performed an analytical prospective, cohort and observational study.
Where is studied patients treated at the Hospital del a Mujer in a time period of one semester,
admitted in labor and vaginal delivery were met. Analytical statistics were used, the variables
considered in the study were analized with odds ratio OR and Chi 2 like statistics test.
Results: A total of 298 patients, the incidence of tears was 20%, predominantly 1st degree tears in
primiparous. The average of perineal length 3 cm, no found statistical relationship between the
length and the presence of perineal tears, the largest number of patients in labor are attended by
medical students (67%) followed by the 1st year resident physician in the specialty of obstetrics and
gynecology (30%).
Conclusion: There no found statistically significant relationship between perineal length and the
presence of perineal tears. The risk of tearing is increased to 14.9 times (OR) in relation to the health
staff inexperience with a p-value of 0.9 (not significant), but the clinical significance of what we
interpret as follows: 1 in 10 patients attended by health professionals with low degree have a high
risk of tearing; it would be important and significant to pay attention and watch closely to health
personnel in preparation. It was found as a risk factor macrosomic newborns for presence of perineal
tear. Ther?s no have significant results in maternal heigh and weight, type of episiotomy and number
of pregnancies, foregoing indicates that we should focus our clinical care and risk factors detected.
Keyword: laceration, perineum, macrosomia, episiotomy, degree of health.
10

IV. Abreviaturas
ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists, Colegio Americano de Ginecólogos y
Obstetras
cm: centímetros
DCP: desproporción cefalopélvica
DM2: diabetes mellitus 2
DE. desviación estándar
IC: intérvalo de confianza
kg. Kilogramos
MIP: médico interno de pregrado
PreMIP. estudiante de medicina
RN: recién nacido
R1GYO: residente de 1er año de ginecología y obstetricia
SDG: semanas de gestación
SNC: sistema nervioso central
11

V. Glosario
Episiotomía: es una intervención quirúrgica del periné que pretende facilitar la expulsión del feto
ampliando el canal blando del parto.
Episiorrafia: reparación de la episiotomía. Reparación quirúrgica del periné, bien por presencia de
episiotomía o por desgarro perineal.
Periné: es el conjunto de partes blandas, músculos y aponeurosis que cierran por la parte inferior la
cavidad pelviana; es la región anatómica correspondiente al piso de la pelvis.
Trabajo de parto: es el proceso por el cual el feto es expulsado del útero. Requiere de contracciones
efectivas y regulares que llevan a la dilatación y borramiento del cérvix.
Edad gestacional. se refiere a la duración de la gestación, se mide a partir del primer día del último
período menstrual normal. Se expresa en días o semanas completas.
Embarazo pretérmino. Edad de la gestación entre 28 y las 36 semanas de gestación completas.
Embarazo de término: edad de la gestación entre 37 y 40 semanas de gestación completas.
Desgarro perineal: presencia de laceración o disrupción de la mucosa vaginal o de los tejidos de la
región pudenda como consecuencia del parto, que requirió reparación quirúrgica.
Fórceps: Instrumento que tiene como finalidad sujetar, rotar y traccionar la cabeza fetal para la
extracción de un feto vivo por vía vaginal.
Vacum extractor: es el sistema de extracción fetal (presión negativa-vacío) basado en la aplicación de
un artefacto con forma de copa o campana (cazoleta), sobre la presentación fetal.
Dolor pélvico crónico: se le denomina a aquel dolor localizado en el área de la pelvis con duración de
de 6 meses o más y puede interferir con el trabajo, la actividad física, las relaciones sexuales, el sueño
y la vida familiar, y también afectar a la salud física y mental de una mujer.
Dispareunia: es el coito doloroso.
Incontinencia urinaria: La incapacidad para retener la orina.
12

Incontinencia fecal: es la incapacidad de controlar las evacuaciones del intestino, esto provoca una
pérdida involuntaria de heces o gases del recto.

VI. Introducción
La reparación del periné después de una episiotomía o desgarro es una de las prácticas quirúrgicas
más frecuentes en la obstetricia. Durante el trabajo de parto la mujer embarazada está expuesta a
una serie de riesgos, dentro de los cuales encontramos el trauma obstétrico. La episiotomía se realiza
como coadyuvante de la cirugía obstétrica (durante el 3er período del trabajo de parto, con mayor
indicación si se usan fórceps o vacum) y en determinadas indicaciones maternas y fetales. Sin
embargo, la realización sistemática de la episiotomía es hoy un tema de controversia, sobre si hay
clínicamente potenciales efectos benéficos para la madre (como prevención de complicaciones como
desgarros.)29
No existe una norma para realizar o no episiotomía. A pesar del dolor experimentado por miles de
mujeres a nivel mundial, y la disponibilidad de guías basadas en evidencia sobre manejo postnatal, la
identificación y el manejo de la morbilidad perineal a largo plazo tales como dolor pélvico crónico,
dispareunia, incontinencia urinaria y fecal, infección de la herida y hematoma, no han sido una
prioridad en la práctica o las investigaciones. (2)
El presente trabajo está basado en medir la longitud perineal para determinar a partir de cuantos
centímetros se incrementa el riesgo de desgarro del piso pélvico, durante el trabajo de parto.
La implementación de estas prácticas de evaluación perineal basadas en evidencia puede conducir
hacia a una mejoría significativa de la salud física y psicológica para las mujeres tratadas en el Hospital
de la Mujer.

VII. Antecedentes
La episiotomía se considera un fenómeno relativamente nuevo. Fue sugerida por primera vez por Sir
Fielding Ould en 1742 para partos difíciles. En 1878 Brooa Malí lo introdujo de forma rutinaria como
preventivo de rupturas perineales. Durante el siglo XIX había mucho interés en prevenir el trauma
perineal intraparto.4
Fue posible con el método llamado escarificación (múltiples incisiones superficiales en vagina) e
introdujo una nueva técnica para protección del periné. No fue hasta 1920 que DeLee y Pomeroy
comenzaron el uso de la episiotomía rutinaria, lo que obligo a movilizar las embarazadas en trabajo
de parto de la casa al hospital y cambiar las parteras por médicos. 31
Los desgarros perineales se consideran una de las principales causas de morbilidad en la mujer
durante la atención del parto 2
Los tejidos del periné contribuyen generalmente a impedir o disminuir la agresión que sufren las
estructuras musculoaponeuróticas y fasciales durante el trabajo de parto y parto por el paso del feto
a través del canal del parto; sin embargo, en algunas ocasiones esto no siempre es posible, como por
ejemplo, al dar parto vaginal a un feto macrosómico se causa una marcada sobredistensión del piso
pélvico que inevitablemente conlleva al desgarro del mismo; En el feto en presentación podálica, se
impone la extracciónrápida de la cabeza fetal sin tener en cuenta prácticamente al suelo pélvico con
riesgo de asfixia fetal, causando entonces una rápida y forzada distensión del periné. Igualmente
debe tenerse en cuenta que hay pacientes que constitucionalmente presentan unos genitales poco
elásticos y rígidos lo que los hace extraordinariamente frágiles. Un arco subpúbico estrecho que
obliga a la presentación a irse muy abajo al periné alejándola del pubis, favoreciendo a la aparición
de estas lesiones. A pesar de ello, una buena episiotomía correctamente seleccionada y
oportunamente ejecutada logra muchas veces disminuir el grado del daño. 22
Durante el primer período del trabajo de parto debe reconocerse y tratar oportunamente las
hiperdinamias, evitando el parto precipitado; y de la misma manera se manejarán las hipodinamias.
Se evitará que la paciente puje antes de completar la dilatación total, procurando siempre un
progreso normal del descenso que permita a los músculos pélvicos una lenta distensión que gracias a
su elasticidad se acomoda poco a poco al paso fetal. 31
15

Durante el segundo periodo se evitarán las hipodinamias y el expulsivo prolongado. De requerirse
solo se aceptan las aplicaciones bajas del fórceps. El nacimiento en ningún momento debe forzarse.
De comprobarse un descenso muy rápido se invitará la paciente a no pujar durante las contracciones
y siempre deberá procurarse el nacimiento de la cabeza fetal en flexión forzada, la deflexión ulterior
se guiará para que se dé lentamente. Durante el momento mismo del desprendimiento de la cabeza
fetal, la paciente debe evitar el pujo, mientras que el obstetra protegiendo el periné, conduce con
suavidad la deflexión de la misma. 1
El nacimiento de los hombros debe hacerse en el diámetro anteroposterior, y el periné, se protegerá
al paso del hombro posterior, de la misma forma que se hizo para el polo cefálico. La ejecución de
una adecuada y oportuna episiotomía es de capital importancia para lograr finalmente una
protección del piso pélvico exitosa. 1
El propósito fundamental de la episiotomía es impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo-vagino-
perineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duración del período expulsivo, y, disminuir la
compresión de la cabeza del feto durante el expulsivo.31
Indicaciones de episiotomía
Podemos dividir las indicaciones en maternas y fetales.
Maternas37
a). Inminencia de desgarro vulvo-vagino-perineal. Nótese que a propósito no se hace referencia
estricta a la paridad de la paciente, pues sí es cierto que existen multíparas que no la ameritarían y,
por el contrario, en algunas nulíparas es preciso realizarla. Un arco subpúbico alto y estrecho casi
siempre obliga a su realización. No se aconseja su realización rutinaria sino selectiva.
b) Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada),
importante en las siguientes patologías maternas: pre-eclampsia-eclampsia, hipertensión arterial,
hipertensión endocraneana y patologías vasculares del S.N.C., hipertensión ocular, cardiopatías,
neumopatías.
c) Parto vaginal Instrumentado. Utilización de fórceps o vacum.
16

Fetales
Macrosomía, prematurez, feto con restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal agudo,
en el segundo período del trabajo de parto, presentación pélvica, presentaciones cefálicas en
variedades deflexionadas, presentación cefálica-vértice en variedad posterior.
Contraindicaciones:
Relajación y flaccidez del piso pélvico, piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el
desprendimiento, enfermedades granulomatosas activas, condilomatosis con extenso compromiso
vulvoperineal, fístulas recto-perineales, antecedentes de perineoplastia, cáncer ano-rectal.
Tipos de episiotomías:
Medio-lateral (derecha o Izquierda, de acuerdo a la destreza del cirujano) y la media.
La incisión media se inicia en la horquilla vulvar posterior y en dirección medial corta el rafé medio
extendiéndose normalmente hasta las fibras más externas del esfínter del ano; pudiéndose
prolongar, incidiendo las mismas en el caso que aún a pesar de la longitud del corte, se haga probable
un desgarro del mismo.
La medio-lateral se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido
de la incisión (a la derecha o a la Izquierda, de acuerdo a la destreza del operador), en ángulo de 45°
en relación con el rafé medio, extendiéndose su límite inferior hasta la intersección formada con una
línea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutáneo del ano. Para ambas, el vértice
superior (vaginal) se extiende normalmente hasta más o menos 3 ó 4 cm por detrás del himen.
El momento oportuno para realizar la incisión es muy importante, pues, si se realiza
"tempranamente", la pérdida sanguínea puede ser importante, sobre todo en caso de la medio
lateral, y por el contrario, si se realiza "tardíamente", la distensión de los músculos perineales ha
podido ser tal que no puede evitarse su desgarro, propósito capital de la técnica.
Este momento se reconoce objetivamente, observando que la presentación apoyada ya en el piso
pélvico en estación de +2, al final o inicio de una contracción distiende y adelgaza la cuña perineal,
entreabriendo el ano y la horquilla vulvar a través de la cual se visualiza un diámetro de 3 ó 4 cm de la
17

presentación fetal. Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contracción siguiente de
manera que las manos estén libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el periné y
el desprendimiento de la presentación fetal; además si la incisión es realizada en el momento de la
contracción, llegaría a ser prolongada por la presión de la presentación al distender la cuña perineal.
Complicaciones:28/37
Inmediatas:
Desgarros y prolongaciones, sangrado, hematomas y dolor.
Desgarros y prolongaciones:
La prolongación se entiende como el aumento de la extensión tanto en sus vértices como en la
profundidad de la incisión pero siguiendo siempre la misma orientación de la línea de corte; lo que la
diferencia de los desgarros. Hacia el extremo vaginal se reconoce cuando el vértice supera los 4 cms
en relación con los bordes himeneales, casi siempre llegando hasta el tercio medio alto de la pared
vaginal anterior o lateral de acuerdo al tipo de Episiotomía. En casos muy raros comprometería hasta
el tercio superior. En estos casos el compromiso tanto del transverso profundo como del elevador del
ano es manifiesto y obliga a su reparación preferiblemente individualizada. La prolongación del
extremo perineal, en caso de la media compromete al esfínter externo del ano y en algunos casos
hasta al recto.22
En el caso de la medio lateral la extensión es hacia los planos profundos donde el compromiso del
elevador es mayor, imponiendo una reparación muy cuidadosa.22
Si bien la fuerza de expulsión que se realiza durante el parto se ejerce principalmente sobre el periné,
que es el que con más frecuencia se lesiona, la incidencia de los desgarros de la pared anterior no son
raros, en especial si la vejiga está llena y en el momento del periodo expulsivo no se protege
adecuadamente. 22
Los desgarros perineales se clasifican de acuerdo a la ACOG en:37
1º grado Lesión de piel perineal.
2º grado Lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal.
3º grado: El desgarro de 3er grado se subdivide en 3 categorías.
3a Lesión del esfínter externo <50%
18

3b Lesión del esfínter >50% lesión del esfínter anal
3c Lesión de esfínter externo e interno
4º grado Lesión del esfínter anal y la mucosa rectal
La reconstrucción se realiza en orden inverso al grado. Los desgarros grado I generalmente no se
suturan, pues casi nunca sangran y porque sus bordes quedan en aposición facilitando su ulterior
cicatrización espontanea. 37

MediolateralMedia27
Esta clasificación aporta un valor pronóstico del desgarro. Los desgarros de grado 3c presentan el
doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los
3a. En el caso de tener dudas con respecto al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción
más grave.36
Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación. Puede detectarse una lesión de la
mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es importante reparar
correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como fístulas recto-vaginales.
Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de primer y segundo
grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los desgarros de tercer y cuarto grado.6

Sangrado
Se presenta en caso de medio laterales que se practican precozmente y/o que se prolongan; debe
considerarse la posibilidad de pinzar y ligar directamente los vasos grandes que sangran cuando el
nacimiento de la cabeza tarda, o de iniciar su reparación parcial aún antes del alumbramiento.

Hematomas
Asociados casi siempre a las medio laterales con prolongación. Su aparición es temprana y la
sintomatología que la acompaña es característica: dolor perineal intenso y masa subyacente de
crecimiento rápido. Todo hematoma que compromete la episiotomía debe drenarse de inmediato y
su reparación ulterior seguirá las mismas pautas que la de los hematomas vulvoperineales por
desgarros.
Dolor
Cuando no está asociado a hematomas, casi siempre es de intensidad moderada a leve. Cede con
analgésicos suaves.
Mediatas:
Infección, dehiscencia, granulomas.
Infección:
Aparece entre las 48 a 72 horas siguientes, su presentación usualmente es de una celulitis altamente
sintomática que obliga a consultar rápidamente a la paciente. En pocos casos evoluciona hacia la
formación de abscesos que amerita el drenaje y cierre por segunda intención. Los antibióticos deben
cubrir gérmenes gram negativos y estafilococos. Se vigila el cierre por segunda intención y se evalúan
sus resultados estéticos y funcionales finales antes de decidir si es necesaria otra cirugía.
Dehiscencia:
Actualmente en su mayor parte asociada a la infección de la herida. El mejoramiento constante en la
calidad de las suturas ha hecho de infrecuente a aislado.

Granulomas:
Se presentan con más frecuencia en el extremo vaginal. Deben extirparse y su base se cauteriza con
ácido tricloroacético o electrocauterio.
Tardías:
Fibrosis, fístulas.
Fibrosis:
De incidencia más frecuente con medios laterales sobre todo aquellas que se prolongan y cuando se
utiliza material de sutura inadecuado o en cantidad exagerada. Puede llegar a producir dispareunia.
Fístulas:
Aparecen como resultado de una episiotomía mediana prolongada hasta la luz rectal, en su momento
inadvertida o cuya reparación fue inadecuada, o por infección secundaria.
El periné provee una resistencia y soporte importante a la mitad distal de la vagina, pared anterior del
recto y de la uretra. La longitud del periné al proveer soporte a las vísceras del hueco pélvico también
ha sido evaluada por la Sociedad Internacional de Continencia y ha sido incluida en la estandarización
de conceptos acerca del prolapso pélvico. 25

VIII. Justificación
La morbilidad que generan los desgarros perineales son frecuentes, y es un tema de poco interés
probablemente porque las complicaciones de estos desgarros se reflejan en las mujeres a largo plazo
principalmente en etapa de la postmenopausia, además existe escasa literatura que describa este
tipo de complicaciones en mujeres mexicanas; a partir de esta investigación se podrán crear
recomendaciones de acuerdo a la longitud perineal en mujeres en trabajo de parto para la realización
de episiotomía media o medio lateral y evitar en lo posible desgarros de 1ero, 2do, 3ero (3ª,3b, 3c) y
4to grado los cuales producen complicaciones a corto como a largo plazo como: dispareunia, dolor
pélvico crónico, incontinencia, fístulas, entre otros, utilizando los resultados como evidencia para
beneficio de las pacientes.
Por las razones previamente mencionadas y en ausencia de un abordaje estandarizado o un programa
de formación reconocido formalmente para el manejo perineal, considerando que hay necesidad de
hacer mejor la formación del médico, pueden contribuir significativamente en disminuir la morbilidad
materna.
No existen estudios en el hospital de la Mujer que ofrezcan datos consistentes sobre la relación de la
longitud perineal y la recurrencia de desgarro perineal, por lo que propongo conocer cuáles son los
factores obstétricos y asistenciales que influyen en el desgarro del piso pélvico durante el trabajo de
parto, si la medición perineal tiene relación con ello y si medir el periné, además de otros factores
como el peso del feto, la talla materna, el grado académico del personal de salud que lo atiende
puede disminuir la incidencia de esta complicación en futuras pacientes atendidas en nuestro hospital
y así poder mejorar la calidad de vida en nuestras pacientes. Siendo el presente trabajo, una iniciativa
de mejora de la calidad clínica para la evaluación y manejo del trauma perineal.

IX. Planteamiento del problema
Debido a que los desgarros perineales constituyen un problema serio en materia de salud y origina un
impacto importante en las personas involucradas, es muy significativo poder identificar los factores
de riesgo durante el trabajo de parto.22 Por lo tanto se planeó realizar este estudio para evaluar los
factores de riesgo obstétricos que incrementan la morbilidad materna en la población que acude al
Hospital de la Mujer de Morelia Michoacán, para que una vez detectados puedan ser de utilidad para
disminuir la morbilidad en futuras atenciones.
En los años de arduo labor en este hospital de la Mujer, se tienen documentada la incidencia de
desgarros perineales en incremento, lo cual va en relación al incremento de pacientes atendidas en
nuestro hospital, esto ha llevado a mayor atención hacia las pacientes para evitar las complicaciones
derivadas del trauma perineal.
El trauma perineal constituye un problema serio en materia de salud y origina un impacto muy
importante en las pacientes involucradas, por lo que es significativo poder identificar factores de
riesgo durante el trabajo de parto. Existe un uso indiscriminado de la episiotomía, sin embargo esta
substituye una laceración por una incisión quirúrgica limpia que es más fácil de reparar y cicatriza
mejor que un desgarro, además acorta el segundo período del trabajo de parto, previene un trauma
perineal serio, y previene trauma en la cabeza fetal o traumatismos en los músculos del suelo pélvico,
y así evitan la aparición de complicaciones. Sin embargo no existe evidencia plausible en mujeres
michoacanas de acuerdo a la longitud perineal y que el uso indiscriminado de la episiotomía tenga
efectos benéficos o dañinos que al realizarla se produzca daño secundario. Por lo tanto se planeó
realizar este estudio para evaluar los factores de riesgo obstétrico que incrementan la morbilidad en
la población que acude al Hospital de la Mujer de Morelia Michoacán, para que una vez detectados
puedan ser de utilidad y disminuir la morbilidad en futuras atenciones obstétricas.

X. Pregunta de Investigación
De acuerdo con lo presentado cabe realizar la siguiente pregunta de investigación ¿Cuál es la relación
entre la longitud perineal y el desgarro del piso pélvico en las mujeres atendidas en el Hospital de la
Mujer de Morelia durante el trabajo de parto?

XI. Hipótesis
Conocer los factores de riesgo que convergen en el desgarro del piso pélvico durante el trabajo de
parto en el Hospital de la Mujer en elperíodo de octubre 2012 a abril 2013.

XII. Objetivos
Objetivo general:
Medir la longitud perineal para determinar a partir de cuantos centímetros se presenta desgarro del
piso pélvico, durante el trabajo de parto en mujeres atendidas en el Hospital de la Mujer de Morelia.

Objetivos específicos:
Establecer un punto de cohorte en la longitud perineal como factor de riesgo para presentar
desgarros del piso pélvico.
Evaluar si el grado académico del personal de salud que atiende partos predispone al desgarro del
piso pélvico.
Determinar el peso neonatal como asociación o variante para los desgarros.
Conocer la incidencia de desgarros perineales en las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital
de la Mujer durante el trabajo de parto.
Determinar si la talla materna es un factor asociado al desgarro del piso pélvico.

XIII. Material y métodos
Tipo de estudio:
Estudio analítico, de cohorte, prospectivo y observacional.

Población de estudio:
Pacientes con embarazo mayor a 37 SDG en trabajo de parto que se hayan resuelto en el Hospital de
la Mujer de Morelia durante el período comprendido entre octubre de 2012 a abril de 2013.

Tamaño de la muestra:
Por conveniencia, que fue constituida por el total de los partos atendidos en un período de tiempo
determinado los cuales fueron 298 casos que correspondieron a embarazos mayores a 37 SDG.

Muestreo:
No probabilístico.

XIV. Criterios de selección
Criterios de inclusión:
Pacientes atendidas en el Hospital de la Mujer cuyos embarazos concluyeron con trabajo de parto en
el período comprendido de Octubre de 2012 a Abril de 2013.

Criterios de exclusión:
Aquellos casos en los que las pacientes se encontraban en trabajo de parto y por indicación materna
o fetal concluyeron en cesárea.
Pacientes con embarazos menores a 37 SDG.

Criterios de eliminación:
Pacientes a las que no se concluyó en la cédula el registro de todos los datos necesarios.

XV. Descripción de variables
Variables independientes:
Diabetes mellitus, obesidad materna, parto precipitado, grado académico del personal de salud,
distocia de partes blandas. Son variables cualitativas nominales y su nivel de medición es: presente o
ausente.
Variables dependientes:
Talla materna, peso fetal, primigestas, fórceps. Es una variable cuantitativa y su nivel de medición es:
Presente o ausente.
Operacionalización de las variables:
Diabetes mellitus: paciente con alteración en el metabolismo energético, causado por la deficiencia
absoluta o relativa de la acción de la insulina a nivel celular que origina complicaciones
microvasculares específicas, enfermedades macrovascular por ateroesclerosis acelerada y diversas
complicaciones secundarias, conceptualizada como diabetes mellitus tipo 1, 2 o gestacional de
cualquier clasificación de White.
Obesidad materna: enfermedad crónica, incontinua y multifactorial, es una acumulación anormal o
excesiva de tejido adiposo, a un nivel que deteriora la salud.
Parto precipitado: es aquel trabajo de parto que es relativamente corto, puede durar hasta 3 hrs
desde que inicia el trabajo de parto hasta que concluye con la expulsión del feto.
Grado académico del personal de salud: va en relación del grado de preparación del personal de salud
en capacitación como lo es estudiante de medicina, médico interno de pregrado, médico residente de
ginecología y obstetricia, médico general y médico especialista de GyO.
Distocia de partes blandas: cuando el parto o alumbramiento procede de manera anormal o difícil.
Puede ser el resultado de contracciones uterinas incoordinadas, de una posición anormal del feto, de
una desproporción cefalopélvica relativa o absoluta o por anormalidades que afectan el canal blando
del parto.
29

Talla materna baja: es aceptada como un indicador antropométrico de riesgo de complicaciones
obstétricas, DCP, trabajo de parto y disfuncional; la causa radicaría en la relación directa entre talla e
índice pélvico
Peso fetal: es la primera medida del recién nacido hecha después del nacimiento.
Primigestas:es aquella mujer que cursa por primeras vez un embarazo.
Fórceps: pinza obstétrica, instrumento que es utilizado para hacer prensa de la cabeza fetal y ayudar
a su extracción desde el canal de parto al exterior.

XVI. Metodología
Pacientes que ingresaron con trabajo de parto en fase activa en el período comprendido de octubre 2012
a abril 2013.
El total de las pacientes que se recibieron en la unidad de tococirugía en dicho período fueron 3400
exclusivamente nacimientos por vía vaginal. De dicha población se incluyeron en el estudio 298 pacientes
de forma aleatoria. La información fue capturada por 7 médicos.
Se realizó una cédula para obtener información precisa donde los elementos tomados fueron desde el
nombre de la paciente, edad, talla y peso materno, número de gestas de los cuales cuantos fueron partos,
cesáreas y abortos, sexo del RN, longitud del periné, peso fetal, si fue o no macrosómico, tipo de
episiotomía, si presentó o no desgarro perineal y el grado académico del personal de salud. Además se
firmó un consentimiento por parte de la paciente.
Secuencia de pasos que se siguieron para obtener la información:
1. Me presenté con la paciente.
2. Se le informó de qué trataba el proyecto.
3. Se firmó consentimiento informado.
4. Se tomó el peso y talla materna previo a su ingreso a tococirugía.
5. Se interrogó a la paciente sobre su edad y antecedentes obstétricos.
6. Se midió el periné.
7. Al concluir el segundo período del trabajo de parto se pasó a sala de expulsión y se atendió el
parto, se registró si se realizó episiotomía, que tipo, si presentó o no desgarro perineal, se registró
el peso y sexo fetal, y el grado del personal que atendió el parto.
8. Si presentó desgarro se dieron indicaciones especiales y se le dio cita a consulta externa.

XVII. Análisis estadístico
Los estudios de casos-controles pueden detectar la ausencia o presencia de una variable y describen
los antecedentes de cada sujeto con el fin de considerar uno o más de estos antecedentes como
variables causales. Si el sujeto de estudio presenta la variable de interés en el presente (por ejemplo,
una enfermedad específica) se le denomina “caso”; si, por el contrario, no presenta la variable de
interés, se le considera “control”
La estrategia de este diseño consiste en establecer una relación significativa entre el pasado y el
presente en dos grupos similares que sólo difieren por la presencia o no de una enfermedad. Así se
establece una relación causal entre un antecedente de importancia, como riesgo o protección contra
una enfermedad. Los estudios de casos-controles suelen ser exploratorios o descriptivos y se aplican
para determinar factores etiológicos o de riesgo, y a pesar de que la mayor parte de ellos están
orientados al pasado (denominados retrospectivos), también pueden efectuarse mediante una
encuesta en el presente (transversales).
Se elaboró una base de datos incluyendo las variables anteriormente enumerada utilizando una hoja
de cálculo de Excel Microsoft 2013, utilizando la estadística descriptiva (media, moda, mediana y
desviación estándar) según aplique a cada caso.
La comparación con otras variables numéricas consideradas en el estudio se compararon con la
prueba Chi2 y razón de momios. Los datos fueron analizados con el software Statistical Product and
Service Solutions antes denominado Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 19, con
un nivel de significancia de α=0.05.

XVIII. Consideraciones éticas

La presente investigación se rigió por las declaraciones de la Asociación Médica Mundial de
Helsinki (1964), con las modificaciones de Tokio (1975), Venecia (1983, Hong Kong (1989),Somerset
West (1996) y de acuerdo a las Normas Internacionales para la Investigación Biomédica en Sujetos
Humanos en Ginebra (2002) del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
perteneciente a la Organización Mundial de la Salud. Por lo que apegado a los documentos previos se
mantuvo total discreción con respecto a los datos generales y los resultados obtenidos en este
trabajo así como durante todo el tiempo de la investigación se contemplaron las normas del
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
Por lo que ningún participante hasta el término del estudio sufrió daño físico ni moral durante
el desarrollo de la investigación. Y en caso de ser publicados los resultados se mantendrá el
anonimato.
33

XIX. Resultados
En el período comprendido de octubre de 2012 a abril de 2013 se atendieron 4012 nacimientos en el
Hospital de la Mujer de Morelia, información otorgada por el servicio de estadística de la institución.
Se obtuvo la información aquí registrada con las siguientes gráficas y cuadros de aquellas pacientes
con diagnóstico de trabajo de parto en fase activa, que corresponde 340 nacimientos vía vaginal en
este período, de los cuales se incluyeron en el presente estudio a 298 pacientes que sí reunieron los
criterios de inclusión.
Para la ejecución de este trabajo se eligieron las variables que pueden considerarse como las más
representativas para la evaluación de los resultados maternos del trauma obstétrico, ya que
representan a los componentes más importantes. De acuerdo a los datos obtenidos observamos que:

Cuadro 1. Medidas de tendencia central de la población estudiada
Edad Peso Talla Gesta Partos
Longitud
perineal
Peso recién
nacido
Media
Mediana
23.60 68.41 1.58 1.99 1.76 2.93 3087
22.00 66.00 1.58 1.00 1.00 3.00 3050
Moda 20 60 2 1 1 3.00 2900
Mínimo 13 41 1 1 1 1.50 1355
Máximo 43 113 2 10 8 5.00 4060

De acuerdo a las medidas de tendencia central la media, mejor conocida como el promedio
aritmético, que se obtuvo de los 298 pacientes, fueron una edad de 23.60 años, con peso materno de
68.41 kg, talla de 1.58 cm, gestas 1.99, con 1.76 partos, 0.11 cesárea, 0.11 abortos, destacando la
longitud perineal de 2.9 cm y con un peso de 3087 gr.
34

Gráfica 1: Porcentaje de desgarros.

En la gráfica número 1 se representan la frecuencia y el porcentaje de las 298 pacientes atendidas en
el Hospital de la Mujer de Morelia, de las cuales se presentaron desgarros de 4to grado el 0.2%, y 13
de 3er grado con el 2%, 15 de 2do grado lo cual no está en relación con la longitud perineal.
Cuadro 2. Longitud perineal

80%
11%
5% 4% 0%
SIN DESGARRO
1ERO
2DO
3ERO
4TO

Longitud en cm. Frecuencia Porcentaje válido
Porcentaje
acumulado
1.50 1 .3 .3
2.00 20 6.7 7.0
2.50 92 30.9 37.9
3.00 125 41.9 79.9
3.50 27 9.1 88.9
4.00 29 9.7 98.7
4.50 3 1.0 99.7
500 1 .3 100.0
Total 298 100.0

Total 593
35

Gráfica 2. Longitud perineal

Se agruparon a las pacientes de acuerdo a la longitud perineal y esta gráfica nos muestra las
longitudes obtenidas desde 1.5 cm (0.2%) hasta 5 cm (0.3%), siendo 3 cm el 41.9 %, seguido de 2.5 cm
representando el 30.9 %.
Gráfica 3: Grado académico.

PREMIP
0%
MIP
67%
MEDICO
GENERAL
2%
R1
30%
R2
1%
R3
0%
R4
0%
36

Se puede observar que la mayor cantidad de pacientes en trabajo de parto son atendidas por médicos
internos de pregrado seguidos por el médico residente de 1er año de la especialidad de ginecología y
obstetricia.
Gráfica 4: Tipo de episiotomía

Podemos ver que los dos abordajes de episiotomía tienen prácticamente el mismo número de
eventos.
Grafica 5: Número de gestas.

1
54%
2
22%
3
12%
4
6%
5
4%
6
2%
7
0%
9
0%
10
0%

0%
37

La mitad de las embarazadas de la población estudiada en el Hospital de la Mujer resueltas por vía
vaginal son primigestas y es de destacar que por lo tanto es la población del estudio en quienes más
se presentaron desgarros.

XX. Discusión
Los datos encontrados en el estudio arrojan resultados estadísticos de baja significancia (OR 6.5, Chi 2
de 7.1 valor p de 0.16) nos indica que no es una constante en la presencia de desgarro que un
producto sea macrosómico, estos resultados podemos explicarlos en dos sentidos, el primero que la
muestra es pequeña y que podemos inferir que serían significativos si se incrementara la misma, el
segundo que debido a que los productos macrosómicos se resuelven en su mayoría por vía
abdominal, el análisis estadístico no tuvo la sensibilidad sin embargo clínicamente no deja de ser un
factor de riesgo

La tabla representa a la frecuencia de desgarros que se comparó con el grado académico del personal
de salud que atiende el parto de las pacientes en el Hospital de la Mujer de Morelia y con base a la
razón de momios calculada de 14.9 con un valor p de 0.92 podemos concluir que el riesgo de
desgarro se incrementa hasta 14.9 veces en relación a la inexperiencia del personal de salud. A pesar
de que el valor p es de una baja significancia nos indica que cerca del 10% de los pacientes atendidos
por profesionales con bajo grado académico tienen un alto riesgo de desgarro. Dada la gravedad de la
condición médica resultante podemos señalar que es un aspecto de sensibilidad profesional que debe
de corregirse en la práctica hospitalaria.
En virtud de que los médicos internos de pregrado tienen una rotación al servicio de ginecología y
obstetricia cada 2 meses, una forma de disminuir la incidencia de desgarros en la pacientes atendidas
en el Hospital de la Mujer de Morelia es supervisar estrechamente la atención durante su rotación ya
sea por el médico residente de grado más avanzado o por el médico adscrito, desde el inicio hasta el
final de la atención de nuestras pacientes, y así contribuir a disminuir las complicaciones de los
Desgarro-Grado Académico
Pruebas de chi-cuadrado
Valor p
Chi-cuadrado de Pearson 19.529a .723
Razón de momios 14.901 .924

desgarros como: sangrado, dolor, hematomas, infección, dehiscencias, granulomas, fibrosis, fístulas,
etc.
Varios estudios han evaluado la relación que existe entre la longitud perineal y el riesgo de desgarros,
ningún estudio ha dado un número exacto que se tome como punto base acerca de la medida del
periné en mujeres en la primera fase del parto.
Green JR, Soohoo SL reportaron factores de riesgo asociados con lesión rectal (incluyendo desgarro
de 3er y 4º grado) asociado con parto espontáneo. Este fue el primer estudio en el que se reporta una
probable diferencia de acuerdo a la raza de presentar lesión rectal y concluyó que este riesgo
aumentado en las mujeres chinas fue porque ellas tienen un periné pequeño. Sin embargo, no hubo
datos cuantitativos para respaldar estas conclusiones. Hopkins y colaboradores mencionaron las
diferencias étnicas y raciales en los desgarros y lesiones perineales, vaginales y cervicales, reportaron
un amplio rango en el riesgo de laceración perineal de tercer y cuarto grado de acuerdo a la raza,
siendo las de mayor riesgo las mujeres chinas, filipinas y asiáticas. Hopkins y colaboradores
concluyeron que la variación anatómica puede ser un factor contribuyente para la diferencia de
incidencia del trauma en diferentes grupos étnicos.22
Una posibilidad fue que a menor longitud perineal se presentarían más desgarros, sin embargo con el
presente trabajo se demuestra que no existe tal relación, y que sería recomendable hacer énfasis en
virtud del peso fetal y del grado académico del personal de salud que atiende los partos para así
disminuir esta complicación.

XXI Conclusiones
De lo anteriormente citado, producto del análisisestadístico de la información obtenida en el Hospital
de la Mujer se pueden realizar las siguientes conclusiones:
En nuestro estudio se pudo demostrar que no hay diferencia significativa entre la longitud del periné
y el grado de desgarros durante la atención del parto, en las mujeres atendidas en el Hospital de la
Mujer, y puede estar relacionado probablemente al grado de elasticidad de los tejidos, por cuestiones
histológicas del tejido en las pacientes lo cual podría ser motivo de investigación en el futuro.
Tanto la talla materna, peso materno, tipo de episiotomía y número de gestaciones, no arrojaron
resultados significativos lo que nos indica que debemos de centrar nuestra atención clínica en los
factores de riesgo ya detectados, salvo que estudios posteriores demuestren lo contrario.
El riesgo de desgarro se incrementa hasta 14.9 veces en relación a la inexperiencia del personal de
salud, esto es a menor grado académico del personal de salud.
Se encontró que no es una constante que un producto macrosómico presente desgarro perineal, sin
embargo los datos fueron de muy baja significancia probablemente sea porque la mayoría de los
fetos macrosómicos se interrumpen vía abdominal y esto impide un resultado real.
Finalmente la incidencia de desgarros fue del 20%, sin importar el tipo de episiotomía realizada, y es
de destacar que el grado de desgarro que predominó fue el de 1er grado que es el de mejor
pronóstico.

XXII. Limitaciones
Algunos de los resultados estadísticos tuvieron baja significancia podemos inferir que una mayor
muestra proporcionaría certeza estadística. Se recomienda realizar una segunda etapa de
investigación para incrementar la población estudiada para reducir este factor de incertidumbre.

XXIII. Referencias bibliográficas:
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46

XXIV. Anexos
Anexo 1.-Consentimiento informado.
Carta de consentimiento informado
Lugar y fecha:_________________________________
Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de investigación titulado:
“RELACIÓN DE LA LONGITUD PERINEAL CON DESGARRO DEL PISO PÉLVICO DURANTE EL TRABAJO
DE PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DE LA MUJER”
El objetivo del estudio medir la longitud perineal para determinar a partir de cuantos centímetros se
presenta desgarro del piso pélvico, durante el trabajo de parto en mujeres atendidas en el Hospital de
la Mujer de Morelia.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en que se registre la longitud perineal durante el
trabajo de parto a la llegada a la sala de labor previo a su ingreso tomar peso y talla materna y
posteriormente durante la atención de trabajo de parto, valorar si se realizó o no episiotomía, qué
tipo, si presentó desgarros y qué grado, peso del recién nacido y sexo del mismo.
Declaro que me ha sido informado ampliamente sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias
y beneficios, derivados de mi participación en el estudio y son los correspondientes a la atención del
parto: dolor, hemorragia, entre otros.
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre cualquier
procedimiento alternativo que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como a responder
cualquier pregunta y aclarar alguna duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevaron
a cabo, los riesgos, los beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o
tratamiento.
47

Entendiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que considere
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo del Hospital de la Mujer de Morelia
Michoacán.
El investigador principal me ha dado la seguridad de que no se me identificará en las presentaciones o
publicaciones que se deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán
manejados en forma confidencial.

Nombre y firma del paciente. nombre y firma del aplicador.

4
8

C
éd
u
la
d
e
co
n
ce
n
tr
ad
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d
e
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s.

GESTAS PARTOS CESAREAS ABORTOS
LONGITUD
DEL PERINE
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
NOMBRE DE LA PACIENTE EDAD PESO TALLA
PESO
FETAL
SEXO
TIPO DE
EPISIOTOMIA
DESGARROS
GRADO
ACADEMICO
Portada
Contenido
I. Índice de Figuras y Cuadros
II. Resumen
III. Abstract
IV. Abreviaturas
V. Glosario
VI. Introducción
VII. Antecedentes
VIII. Justificación
IX. Planteamiento del Problema
X. Pregunta de Investigación
XI. Hipótesis
XII. Objetivos
XIII. Material y Métodos
XIV. Criterios de Selección
XV. Descripción de Variables
XVI. Metodología
XVII. Análisis Estadístico
XVIII. Consideraciones Éticas
XIX. Resultados
XX. Discusión
XXI. Conclusiones
XXII. Limitaciones
XXIII. Referencias Bibliográficas
XXIV. Anexos